INFILTRATS PULMONARS EN UN MALALT TRANSPLANTAT RENAL · • Els agents triazólics ( fluconazol ,...
32
Hospital de Mataró INFILTRATS PULMONARS EN UN MALALT TRANSPLANTAT RENAL [email protected] Dra. SOULTANA RACHIDA UNITAT DE MALALTIES INFECCIOSES SERVEI DE MEDICINA INTERNA email: [email protected]
Transcript of INFILTRATS PULMONARS EN UN MALALT TRANSPLANTAT RENAL · • Els agents triazólics ( fluconazol ,...
Hospital de Mataró
INFILTRATS PULMONARS EN UN MALALT
TRANSPLANTAT RENAL
TRANSPLANTAT RENAL
Dra. SOULTANA RACHIDA
UNITAT DE MALALTIES INFECCIOSES
SERVEI DE MEDICINA INTERNA
email: [email protected]
Hospital de Mataró
Malalt de 62 anys d’edat, fumador fins fa 40 anys i no bevedor, sense al·lèrgies medicamentoses
ANTECEDENTS PATOLÒGICS
•HTA actualment en tractament amb telmisartan, furosemida i amlodipino
•Dislipèmia que tracta amb atorvastatina
•Hiperuricèmia que tracta amb al·luporinol
•Hèrnia discal lumbar intervinguda l'octubre de 2012, efectuant-se laminectomia i fixació
•Faquectomia bilateral fa 4 anys
Hospital de Mataró
• Nefropatia IgG amb insuficiència renal crònica pel que va precisar diàlisi peritoneal i finalment s'efectuà un transplantament renal el 2002. Les xifres actuals de creatinina oscil·len al voltant de 2 mg/dl . Segueix tractament amb ferro oral i tractament immunosupressor amb:
tractament immunosupressor amb:
1. Prednisona 5 mg
2. Micofenolato mofetil (Cellcept ) 500 mg 2-2
Hospital de Mataró
MOTIU D’INGRÉS
Clínica de 2 setmanes d’evolució de febrícula, cefalea, tos, expectoració mucosa, nàusees amb vòmits biliosos i emissió de 3-4
amb vòmits biliosos i emissió de 3-4 deposicions al dia, líquides, sense productes patològics
Hospital de Mataró
EXPLORACIÓ FÍSICA
•TA 131/75mmHg. FC 88 x’. FR 16 x’. Ta axil·lar 37.7ºC
•Normohidratat i normocolorejat. No adenopaties
•NRL : no dèficits focals neurològics
•AR: MVC amb estertors crepitants a camp superior
•AR: MVC amb estertors crepitants a camp superior de l’hemitòrax esquerre i a la base dreta
•COR: tons cardíacs rítmics sense bufs
•Abdomen: tou i depressible, no dolorós a la palpació. Massa al flanc dret que correspon al ronyó trasplantat
Hospital de Mataró
PROVES COMPLEMENTÀRIES
• Analítica: creatinina 1.86, Na 133, K 5.2, PCR 8.38, Hb 11.4, VCM 91.2, 3320 leucòcits (S87, L8, M5), plaquetes 291000, Bil·lirrubina T 0.3, GOT 21, GPT 29, GGT 66, FA 110, PT 4.5, albúmina 3
29, GGT 66, FA 110, PT 4.5, albúmina 3
• SO2 basal: 89%
• GA amb FiO2 28%: pH 7.49, pCO2 29, pO2 67, Bic 23, EB -0.3, SO2 95%
Hospital de Mataró
ORIENTACIÓ DIAGNÒSTICA
1. Pneumònia bilateral probablement bacteriana FINE IV
2. Insuficiència respiratòria aguda
S’inicià tractament antibiòtic empíric amb:
� Cefepime 2 g/8 hores
� Levofloxacino 500 mg IV
Hospital de Mataró
EXPLORACIONS COMPLEMENTARIES
• Antigenúria pneumocòccica i de legionel·la: negatives
• Coprocultiu: negatiu
• Toxina i antigen per C. difficile: negatius
Hospital de Mataró
EVOLUCIÓ (Dia 3)
• Persisteix febril 38ºC, FR 24X’, bon estat general
• SO2 90% FiO2 35%
• Rx Tòrax sense canvis
• Hemocultius negatius
• PCR de virus respiratoris en secrecions nasofaríngies: positiu per grip A H1N1 (2009) i coronavirus
�Oseltamivir 75 mg / 12 hores
�Cefepima
�Levofloxacino
Hospital de Mataró
EVOLUCIÓ (Dia 4)
• T 38ºC, empitjorament de la dispnea
• Estertors crepitants bibasals
• Insuficiència respiratòria progressiva
� SO2 87% FiO2 40%
SO2 87% FiO2 40%
�GA FiO2 60%: pH 7.35, pCO2 23, pO2 95, EB -13, Bic 12.5, SO2 97%
• Creatinina 3.3 mg/dl, Na 135, K 5.7
• AST 43, ALT 54, GGT 191, FA 138.7, bilirubina 0.26
• Hb 9.2, 17340 leucòcits ( S 90.6, L 3.9, M 5.4 ), plaquetes 458000
Hospital de Mataró
DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL• Distrès respiratori per virus de la Grip A H1N1 (2009)
• Pneumònia per P. jirovecii
• Pneumonitis viral per CMV
• Infecció fúngica invasora
• TA 151/68. FC 91x'. FR 22 x'. SO2 93% amb FiO2 60%
• S’afegeix tractament amb Cotrimoxazol IV a dosis elevades
• Metilprednisolona 40 mg / 12 hores
• ↑ Dosi d’oseltamivir a 150 mg/12 hores
• PCR per CMV
• Trasllat a UCI per ventilació mecànica no invasiva
Hospital de Mataró
?
Fibrobroncoscòpia: secreció mucopurulenta lleu. No lesions endobronquials
Hospital de Mataró
• PCR CMV en sang i BAL: negatives
• Citologia del BAS i del BAL: negatives per a cèl·lules malignes
• Ziehl i auramina del BAS i BAL: negatius
• Metenamina de plata del BAS i BAL: no s’observen
• Metenamina de plata del BAS i BAL: no s’observen P. jirovecii
Gram del BAS i BAL: presència de fongs amb formes levaduriformes, hifes i pseudohifes
Hospital de Mataró
• Tractament empíric amb Caspofungina
Cultiu del catèter telescopat, BAS i BAL positiu per
Trichosporon asahii
Trichosporon asahii
• Tractament definitiu amb fluconazol, essent l’evolució clínica favorable
?
Hospital de Mataró
Trichosporon asahii
• Llevat amb colònies blanques d’aspecte cerebriforme que es caracteritza per la formació d’artro-conídies, blastoconídies, hifes i pseudohifes
Hospital de Mataró
CARACTERISTIQUES
• Hi ha diferents espècies patògenes de Trichosporon: T.
ovoides, T. inkin, T. asahii, T. asteroides, T. cutaneum i T.
mucoides
• Àmpliament distribuït en el medi ambient, especialment en el terra, l’aigua estancada i les excrecions animals
el terra, l’aigua estancada i les excrecions animals
• Pot formar part de la flora normal de la pell i del aparell respiratori
• T. asahii es el responsable dels cassos disseminats, que afecta sobre tot a individus severament inmunodeprimit
Hospital de Mataró
• Responsable tant de micosis superficials com sistèmiques en els malats inmunodeprimits.
• Els hemocultius són positius en el 50-100% dels
Trichosporon asahii
• Els hemocultius són positius en el 50-100% dels cassos amb malaltia disseminada.
• La mortalitat és molt elevada (40%), sobretot en els malats amb neutropènia (fins al 70%).
Hospital de Mataró
Entre el 10-50% dels cassos apareixen lesions cutànies:
� Pàpules i nòduls
T. asahii. Malaltia cutània
� Pàpules i nòduls purpúrics i necròtics
� Exantema maculo papulós difús a tronc i extremitats
Hospital de Mataró
FACTORS DE RISC
• Neutropènia ( particularment neoplàsies hematològiques)
• Inmunosupressors i/o quimioteràpia
• Trasplantats
• Solucions de continuïtat: catèters, diàlisi peritoneal i sonda
• Solucions de continuïtat: catèters, diàlisi peritoneal i sonda vesical
• Antibioticoteràpia sistèmica
• Ventilació mecànica
• Hemocromatosis es un factor de risc per la infecció per T. asahii perquè creix amb més facilitat en medis amb suplements de ferro
Hospital de Mataró
CLÍNICA
• En individus no neutropènics, la pneumònia es la infecció més freqüent i pot afectar també altres òrgans com:
� Ronyó
� Fetge
� Melsa
� Melsa
• En cas de neutropènia severa, és habitual la disseminació que progressa ràpidament a fallida multi orgànica
• Creix amb facilitat en un cultiu convencional ( 2-4 dies) i en diferents mostres clíniques com sang, orina, LCR, líquid pleural, ascites, ...
Hospital de Mataró
TRACTAMENT
• El tractament és encara controvertit donada la baixa prevalença de la infecció.
• T. asahii es relativament resistent a la amfotericina B
• La caspofungina té una activitat més baixa in vitro però el
• La caspofungina té una activitat més baixa in vitro però el seu efecte és major combinada amb amfotericina B
• Els agents triazólics ( fluconazol , itraconazol i voriconazol) són més efectius. El fluconazol és el més utilitzat i el voriconazol és el més actiu amb una CMI més baixa
• Es recomana pel tractament inicial l’administració de teràpies combinades amb efecte sinèrgic.
Hospital de Mataró
• Les equinocandines (caspofungina , micafungina) combinades amb l’amfotericina B presenta in vitro el més alt percentatge de sinèrgia ( 89%), molt més intensa que en altres combinacions.
• Indicat en malaltia disseminada
• Redueix significativament la carrega fúngica en diferents òrgans (fetge, ronyó, melsa...)
• Millora la supervivència
Hospital de Mataró
• El mecanisme de sinèrgia no està clar encara que les equinocandines podrien millorar la penetració de la anfotericina B en la membrana cel·lular augmentant la seva activitat.
• La combinació de voriconazol amb caspofungina o anfotericina B no han mostrat sinèrgia in vitro
• Cal mantenir una teràpia supressiva crònica si persisteix la immunosupressió
