INFERTILIDAD MASCULINA

E.M. Hugo Ernesto Mejía

Dr. Luis Octavio Jiménez Durán

Definición• La infertilidad es la incapacidad

para concebir después de un año de relaciones sexuales sin protección.

• Afecta aproximadamente al 15 % de las parejas:

-40% factor masculino -40% factor femenino -20% involucra a ambos sexos.

• La evaluación de la infertilidad masculina se inicia metódicamente para reunir distintos tipos de información.

FISIOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN MASCULINA

• Eje hipotálamo-hipófisis-testículo

Se encarga de-Desarrollo del género fenotípico en la embriogénesis.-Maduración sexual en la pubertad-Función endocrina testicular (producción de testosterona).-Función exocrina testicular (producción de espermatozoides)

• Espermatogénesis

Es el proceso complejo por el cual las células madre totipotenciales se dividen para renovarse y producir espermatozoides al madurar. Ocurre dentro del los túbulos seminíferos. 90% del volumen testicular depende de túbulos seminíferos y las células germinales

• Células de Sertoli

Forman la barrera hemato-testicular, además de que nutren a las células germinales en su desarrollo y las fagocitan . Tienen receptores a FSH para producir la proteína fijadora de andrógenos y así, poder madurar los túbulos.

CAUSAS DE INFERTILIDAD• Nivel pretesticular• Nivel testicular• Nivel postesticular

Nivel pretesticular

Las causas de infertilidad a nivel pretesticular suelen ser de naturaleza hormonal.

• Síndrome de KallmannTrastorno en migración neural de placoda olfatoria, resultando en

ausencia de GnRH. Hay atrofia testicular, testosterona baja y retraso en desarrollo puberal. Se trata con LH y FSH y para virilizar se usa testosterona y GCH.

• Deficiencia aislada de LH o eunuco fértilDeficiencia parcial de gonadotrofinas, ya que hay suficiente LH para la producción de testosterona, pero no para la virilización. Hay aspecto corporal eunucoide con tamaño normal de testículos, pero eyaculación pobre en espermatozoides.

• Deficiencia aislada de FSHHay virilización, testículos y testosterona normales. LA cuenta de espermatozoides va de oligospermia a azoospermia.

• Síndromes hipogonadotróficos congénitos

• Hiperprolactinemia.

• Hormonas exógenasEstrógenos/andrógenos: El desequilibrio altera calidad del semen y puede inhibir la secreción de GnRHGlucocoticoides: Espermatogénesis disminuídaH. tiroidea: Alteran espermatogénesis a nivel hipofisario y testicular

Nivel testicular

• Causas cromosómicas

Hay una incidencia global de aproximadamente 6.2% de casos de anormalidades cromosómicas, las cuales tenían recuentos anormales de espermatozoides.

Por esta razón deben tenerse en cuenta los cariotipos de anomalías autosómicas y de los cromosomas sexuales en hombres con oligospermia grave y azoospermia.

Anormalidad genética Descripción Características

Sx. de Klinefelter (XXY) Causa más común de azoospermia (14%), 1:500 H. Común tumores extragonadales y CA de mama.

Triada: Testículos pequeños y firmes,ginecomastia y azoospermia

Sx. masculino XX Variante de Klinefelter. Hay estatura baja e hipospadias con genitales masculinos normales.

Ginecomastia puberal y azoospermia en edad adulta; ausencia de espermatogénesis

Sx. XYY Variante de Klinefelter. Hombres altos, agresivos y antisociales

FSH elevada, testosterona y LH normal. Oligospermia-azoospermia

Microdeleciones del cromosoma Y

Alteraciones en el brazo largo del cromosoma Y

Cuentas bajas de espermatozoides y espermatogénesis defectuosa.

Sx. de Noonan (mosaico X/XY)

Similar a Turner (cuello alado, estatura corta, trastornos cardiovasculares).

75% presenta criptorquidia. Valores de FSH y LH dependen de testículo funcional.

• GONADOTOXINAS

a) RadiaciónLos efectos de la radioterapia sobre la espermatogénesis están bien demostrados. Las espermatogonias son las células más sensibles a la radiación.

b) Fármacos• Calcio bloqueantes• Cimetidina• Sulfasalacina• Ácido valproico• Espirinolactona• Colchicina• Alopurinol• α-bloqueadores• Nitrifurantoína• Litio• Antidepresivos tricíclicos• Antipsicóticos

• Enfermedad sistémica

Insuficiencia renal: Uremia. LTH, FSH y LH aumentadas con testosterona baja (hipogonadismo). Hay exceso de estrógenos.

Cirrosis hepática: Se asocia a atrofia testicular, disfunción eréctil y ginecomastia; hay incremento de estrógenos por la conversión de aromatasas y hay [ ] disminuidas de LH y FSH.

Enfermedad de células falciformes: Causa disfunción hipotalamica por sedimentación eritrocitario y microinfartos. Puede ocurrir lo mismo en testículo

• Actividad defectuosa de andrógenos

a) Deficiencia de 5α-reductasaSe han descrito 29 mutaciones implicadas. Produce desarrollo normal de testículos y estructuras del conducto de Wolff, pero con genitales externos ambiguos; no hay conversión a DHT en próstata, vesículas seminales y genitales externos.

b) Deficiencia del receptor de andrógenosTrastorno ligado al cromosoma X con resistencia a los andrógenos, resultando en falta de fijación de testosterona y DHT en órganos blanco. Hay testículos intraabdominales.

• Lesión testicular

-Orquitis bacteriana o viral-Torsión testicular-Traumatismo-Criptorquidia-Varicocele

• Infertilidad idiopática• 25-50% de los casos de infertilidad masculina no tienen causa

identificable

Nivel postesticular

Obstrucción del sistema reproductor• Bloqueos congénitos -Ausencia congénita del conducto deferente -Sx de Young.- Sinusitis crónica, bronquiectasia y azoospermia -Obstrucción idiopática de epidídimo -Obstruccióin del conducto eyaculador• Bloqueos adquiridos -Vasectomía -Cirugía inguinal -Infección• Bloqueos funcionales -Lesión simpática -Farmacológico

Trastornos de la función y motilidad de los espermatozoides• Síndromes de cilios inmóviles• Defectos de maduración• Infertilidad inmunológica• Infección

Trastornos del coito• Disfunción eréctil• Hipospadias• Duración y frecuencia

DIAGNÓSTICO

Biopsia testicular

• Historia médica-Fiebre-Enfermedad sistémica: DM, CA, infecciones-Enfermedades genéticas: Klinefelter, fibrosis quística

• Quirúrgicos-Orquipexia, hernioplastía.-Traumatismo, torsión-Cirugía pélvica o retroperitoneal

• FertilidadEmbarazos anteriores (actual, con otras parejas), tratamientos. Valoración femenina

Anamnesis

• Historia sexualErecciones, duración y frecuencia de coito y uso de lubricantes

• Medicamentos y sustanciasEnfermedades concomitantes, de la infancia; exposición a dietilestilbestrol. Consumo de alcohol, tabaco drogas y esteroides.

• Ocupación-Exposición a radiación ionizante-Exposición crónica al calor-Tintes de alanina-Insecticidas-Metales pesados

• Buscar signos de adecuada virilización.

• Palpación de escroto y contenido, determinación del tamaño y consistencia del testículo.

• Palpación del epidídimo.

• Evaluación de congestión venosa escrotal en posición de pie (posible varicocele).

• Anormalidades del pene (hipospadias, epispadias, fimosis, parafimosis, etc.).

• Tacto rectal (HPB, prostatitis, Ca prostático, vesículas grandes por obstrucción).

Exploración física

Laboratorio• EGO• Análisis de semen (seminograma)• Evaluación hormonal• Estudios cromosómicos

MOVILIDAD ESPERMATICA

A. Movilidad progresiva, rápida y lineal.

B. Movilidad lineal o no lineal lenta o perezosa.

C. Movilidad no progresiva.

D. Inmóvil.

OligozoospermiaConcentración de los espermatozoides menor de 20 millones / ml hasta 1 millón/ml.

ClasificaciónLeve 10 a 20 millones/mlModerada 5 a 9 millones/mlSevera 1-4 millones/mlCriptozoospermia <1 millón/ml

AzoospermiaAusencia de espermatozoides y de células espermáticas inmaduras en el eyaculado y el centrifugado del mismo.

Condición T FSH LH PRL

Normal NL NL NL NL

Insuficiencia testicular primaria

↓ ↑ NL / ↑ NL

Hipogonadismo hipogonadotrópico

↓ ↓ ↓ NL

Hiperprolactinemia ↓ ↓ / NL ↓ ↑

Resistencia a andrógenos

↑ ↑ ↑ NL

• Perfiles endocrinológicos característicos de hombres infértiles

Pruebas radiológicas• Ultrasonido escrotal• Venografía• Ultrasonido transrectal• TAC / RM de pelvis

Biopsia testicular• Proporciona un diagnóstico más preciso de la infertilidad• Identifica anormalidades estructurales en túbulos seminíferos y

celularidad testicular.

• Indicada en paciente con azospermia, testículos asimétricos y si hay riesgo elevado de neoplasia intratubular de células germinales.

Mapeo por aspiración de aguja fina• Se obtienen muestras de 5-10 mg y se tiñen por patólogo. Es útil

para saber si hay azoospermia no obstructiva (60%) y realizar pruebas de FIV posteriormente.

Vs

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO• Pretende revertir los procesos fisiopatológicos específicos de la

infertilidad masculina y así facilitar la concepción en casa más que en un laboratorio

• Es útil el surgimiento de la microcirugía

• Varicocele-La finalidad es evitar el reflujo de la sangre venosa a través de las venas espermáticas. Se puede usar ligadura, embolización percutánea o laparoscopía.-Hay mejoría del semen hasta en un 70% y recurrencia del 5-25%

• Vasovasostomía• Reversión de vasectomía. La causa más común es un nuevo

matrimonio y desear más hijos.• Después de la cirugía, aproximadamente el 65% de los hombres

tienen espermatozoides en el eyaculado.• La cirugía fallida puede deberse a trastornos de la pareja, calidad

del semen anormal o estenosis postquirúrgica.

• Electroeyaculación por sonda rectal• Indicada en pacientes con aneyaculación tras cirugía o lesión

espinal con lesión simpática.• El semen recogido requiere técnicas de reproducción asistida

• Aspiración de espermatozoides• Indicado cuando el transporte de espermatozoides no es posible

por que no existen conductos o no pueden ser reconstruidos quirúrgicamente.

• Se pueden aspirar espermatozoides del conducto deferente, epidídimo o del testículo (similar a biopsa)

• Orquiopexia

• Ablación de hipófisis (prolactinoma)

TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO

a) Piospermia• Se debe principalmente a infección subclínica o aumento de

especies reactivas al oxígeno• Tx con antibióticos de amplio espectro como doxiciclina y

trimetoprim con sulfametoxazol, así como antioxidantes.

b) Terapia coital• Asesoría en periodicidad de coito y la frecuencia. El uso de

antidepresivos tricíclicos ayuda en la eyaculación retrógrada.

c) Infertilidad inmunológica• Aumento de la tasa de embarazo con uso de prednisolona

d) Tx de enfermedades añadidas

Citrato de clomifeno• Antiestrógeno que actúa a nivel de hipófisis e hipotálamo -12.5-50mg/d contínua con descanso de 5 días cada mes• Hay aumento en secreción de GnRH, FSH y LH, vigilar en suero

cada 2 a 4 semanas

Tamoxifeno• Útil en oligospermia idiopática. Se usa en CA met de mama. -10-15 mg dos veces al día por 3-6 meses

Antioxidantes• Vitamina E 400-1200 U/día

Hormona del crecimiento

TRATAMIENTO EMPÍRICO

Espermatograma cada 3 meses posterior a tratamiento. Si no hay concepción posterior al tratamiento: considerar

reproducción asistida.

Seguimiento…

TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

a) Inseminación intrauterina (IIU)b) Fertilización in vitro e inyección intracitoplásmica de

espermatozoides (IICE)

BIBLIOGRAFÍA

• Gary D. Grossfeld MD y Peter R. Carroll MD. Urología general de Smith. 13 a. edición. México: Editorial El Manual Moderno. 2005. Páginas 661-692