Infermeria enllac 2008

37
LA INFERMERIA D’ENLLAÇ A L’HOSPITAL CLÍNIC

Transcript of Infermeria enllac 2008

Page 1: Infermeria enllac 2008

LA INFERMERIA D’ENLLAÇ A L’HOSPITAL CLÍNIC

Page 2: Infermeria enllac 2008

MISSIÓ

1. Transmetre als equips d’atenció primària, la informació necessària per proveir a la població una atenció integrada, contínua i de qualitat, en totes les altes que es produeixen a l’hospital a través de la figura de la infermera d’enllaç, assumint un desplegament progressiu a les unitats hospitalàries.

2. Afavorir una coordinació eficaç entre l’Hospital Clínic de Barcelona i l’atenció primària de referència, a través del contacte entre professionals i enfocada a la resolució dels problemes del pacient a l’alta.

3. Afavorir la creació d’un model de continuïtat assistencial a la SAP Esquerra de Barcelona que doni resposta a les expectatives de la població i dels agents sanitaris implicats.

Page 3: Infermeria enllac 2008

GRUPS D’INTERÈS

Hospital Clínic SAP Esquerra de l’Eixample (ICS) CAPSE GesClínic S.A. Clínica Plató

Page 4: Infermeria enllac 2008

HISTÒRIA

S’inicia el projecte amb una infermera d’enllaç del CAPSE i una de l’ICS al novembre de 2006.

Al mes de Març de 2007 es planteja la incorporació de tres infermeres d’enllaç noves.

Les persones referents a l’hospital són les coordinadores de les unitats.

Des d’aleshores fins l’actualitat s’hi ha anat incorporant més infermeres fins a arribar a 2 infermeres del CAPSE, 1 infermera de GesClínic, 4 infermeres de l’ICS i 2 infermeres de l’Hospital Clínic (??)

Page 5: Infermeria enllac 2008

RECURSOS

Unitat Responsables Infermera d’Enllaç

Traumatologia Maribel Baños i Teresa Pascual Eva Martínez

(CAPSE)Otorrinolaringologia  

Pròtesi de genoll Teresa FauraNeus Blancas (ICS)Neurologia Núria Pau

Neurocirurgia Carmen Navarro

Medicina Interna Dolors Estrada i Fàtima Mota

Mireia Lopez (GesClínic)

Cirurgia cardiovascular Ana Alicante Rosa Segarra

(CAPSE)

Cirurgia Digestiva Rosa Yrurzun Lidia Fumado (ICS)

Page 6: Infermeria enllac 2008

POBLACIÓ DIANA

Tots els pacients ingressats a la zona de referència de l'Hospital Clínic i que es poden desglossar en els següents grups:

Pacients fràgils

Pacients amb malalties cròniques

Pacients que necessiten cures a l’alta relacionades amb l’episodi de l’ingrés

Pacients amb un alt consum de recursos sanitaris.

Pacients terminals

Pacients sense cap dels criteris anteriors dels quals només s’informarà a l’atenció primària del fet de l’ingrés i el diagnòstic corresponent.

Page 7: Infermeria enllac 2008

CRITERIS D’INCLUSIÓ

1. Pacient ingressat que es dóna d’alta a un domicili ubicat a la zona de referència encara que transitòriament vagi a un domicili de fora zona per a ser cuidat per familiars.

2. Pacient que es dóna d’alta i ingressa en un centre sociosanitari i es preveu la tornada al domicili.

3. El pacient ha d’acceptar que la informació referida al seu procés sigui transmesa per tercers al seu equip d’atenció primària (consentiment informat verbal).

Page 8: Infermeria enllac 2008

CRITERIS D’EXCLUSSIÓ

1. Alta permanent a un domicili no ubicat a la zona de referència de l’Hospital Clínic de Barcelona.

2. Pacient donat d’alta de forma permanent a un centre residencial o sociosanitari.

3. No acceptació de la intervenció.

Page 9: Infermeria enllac 2008

La Coordinadora de la Unitat identifica els pacientes ingressats que pertanyen a la SAP Esquerra

Hi Pertanyen No hi Pertanyen

L’infermera d’enllaç demana el consentiment informat al pacient

Circuit Prealt

Sí hi consenteix No hi consenteix

ALGORISME (I)

Page 10: Infermeria enllac 2008

ALGORISME (II)

Si consenteix

Registre a l’història clínica de l’intervenció per part de la infermera d’enllaç

Informació a l’EAP de referència a través d’e-mail

La infermera d’enllaç valora l’estat del pacient, la capacitat del cuidador i les condicions del domicili per acollir al pacient a l’alta

Necessitat de recursos a l’alta

No necessitat de recursos

Page 11: Infermeria enllac 2008

L’equip hospitalari fa la previsió de l’alta

Necessitat de recursos a l’alta No necessitat de recursos

ALGORISME (III)

Informar la coordinadora de la unitat

Activació de TS , Fisioteràpia, Medicina…

Activació del recurs corresponent

L’infermera d’enllaç traspassa la informació a l’EAP per afavorir l’acollida a la comunitat

Page 12: Infermeria enllac 2008

ACTIVITAT INFERMERIA D’ENLLAÇ ANY 2007

SERVEI Nº PACIENTS

CIRURGIA ORTOPÈDICA I TRAUMATOLOGIA 653

CARDIOLOGIA 292

MEDICINA INTERNA 191

CIRURGIA VASCULAR 176

TOTAL 1.312

Page 13: Infermeria enllac 2008

SERVEIS AMB INFERMERIA D'ENLLAÇ CGI  CCV CAR COI T NRL NRC MDI TOTALS

             

TOTAL ALTES VALORADES 2007  272 176 292 1169 416 337 383 3253

             

ALTA ATDOM  14 28 45 315 23 14 121 627

             

ALTA SENSE CONTINUITAT DE CURES 73  102 211 264 201 201 157 1358

             

ALTA A CSS 7  10 4 198 110 77 26 437

             

EXITUS 1  4 7 8 7 5 25 57

             

ALTA FORA ZONA 4  5 4 42 14 7 7 86

             

ALTA A MÚTUA 2  2 2 20 3 4 0 36

             

RESIDÈNCIA 4  5 1 50 8 3 21 96

             

TRASLLAT ALTRES SERVEIS 2  20 18 47 11 14 15 133

             

ALTES ENLLAÇADES PER UNITAT HOSPITALÀRIA I DESTÍ ANY 2007

Page 14: Infermeria enllac 2008

ESTALVIS AL HCP CIR. VASCULAR CARDIOLOGIA CO I T MEDICINA INTERNA TOTALS

INR FETS A PRIMÀRIA 15 24 25 21 109

CURES I RETIRADA DE GRAPES

46 36 165 13 271

ALTRES TÈCNIQUES 13 3 32 15 140

HEM REDUÏT DIES D’ESTÀNCIA HEM REDUÏT VISITES A CCEEESTALVIEM TRANSPORT

SANITARIASUMIM MAJOR COMPLEXITAT

EFICIÈNCIA

Page 15: Infermeria enllac 2008

ICMD ICNU ICEMEQInsitut Clínic malaties Digestives i Institut Clínic de Nefrologia i Urologia Institut d'Especialitats Mèdiques i Qirúr.Metabòliques Altes 2007 Altes enllaçades Altes 2007 Altes enllaçades 1169Altes 2007 Altes enllaçades 272 Urologia 935 CO i T 1190Cirurgia Digestiva 970 Nefro. i trans.Renal 288 Traumatologia 1144Cirurgia Gastrointestinal 633 Cir.plàstica i Maxi. 359Dietètica i Endocrinologia 59 59 ICOF EstomatologiaGastroeneterologia 695 Institut Clínic Oftalmologia ORL 222Hepatologia 573 Altes 2007 Altes enllaçades RehabilitacióCir. Biliopancreática 434 Oftalmologia 2113 Reumatologia 68Cir. Curta estada 208ICN DIRECCIÓ MÈDICA ICMiDInstitut Clínic de Neurociències Anestèsia Institut Clínic de Medicina i DermatologiaAltes 2007 953 Altes enllaçades 753 Salut Internacional Altes 2007 Altes enllaçades 383Neurocirurgia 344 Medicina Preventiva Dermatologia 84Neurologia 609 Farmàcia Malaties infeccioses 358Psiquiatria infantojuvenil Evaluació i suport Metodològic Malaties Autoimmunes 108Psicologia HDOM 308 Medicina Interna 1859Psiquiatria infantojuvenil

ICGON ICMHOInstitut Clínic de Ginecologia, obstetricia Institut Clínic de Malaties Oncològiques i

ICT i Neonatologia HematològiquesInstitut Clínic del Tòrax Altes 2007 Altes enllaçades Altes 2007 Altes enllaçadesAltes 2007 Altes enllaçades 468 Ginecologia 1189 Hematologia 404Cirurgia Cardiovascular 584 Medicina Materno-fetal Oncologia 438Cirurgia Toràcica 155 Neonatologia Oncologia i RadioteràpiaCardiologia 1436 ONCO ORL 74Pneumologia 854

CDB CDICentre de Diagnòstic Biomèdic Centre de Diagnòstic per la imatge

I EL FUTUR...

Page 16: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Des de la fundació del CAPSE l’any 2001 es desenvolupa un Programa d’Atenció Domiciliària (Atdom) gestionat per infermeres amb dedicació exclusiva.

El Programa Atdom ofereix atenxió sanitària integral i multidisciplianr a la residència habitual de la persona amb un problema agut, crònic o irreversible de salut, que li genera dependència i no li permet desplaçar-se al centre assistencial de forma permanent o transitòria.

L’àrea d’influència del centre es troba dividida en sectors, i cadascun té una infermera assignada.

L’atenció domiciliària mèdica programada (pacients crònics) la realitza el metge als pacients que té assignats en una jornada laboral exclusivament dedicada a aquest fi, juntament amb l’atenció domiciliària aguda dels pacients de l’àrea independentment del metge que tenen assignat.

Presten també serveis a domicili una treballadora social per cada ABS i un fisioterapeuta per ambdues

Page 17: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 18: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

El criteri d’inclusió principal en el programa Atdom és la impossibilitat de poder-se traslladar a l’ABS per una condició mèdica, social o mental, durant un període superior a 6 mesos.

En base al criteri d’inclusió i les necessitats dels pacients s’estableix una classificació del tipus de pacient inclòs al programa en: Atdom: el criteri esmentat Atdom transitori: pacients que es preveu que seran atesos al domicili

per un període inferior a 6 mesos, o el “pacient oreneta” que per condicions familiars canvia periòdicament de domicili)

Atdom preventives: pacients amb l’assistència mèdica coberta però que necessiten l’atenció d’infermeria d’atdom per a tècniques puntuals, com p.e. la vacunació antigripal

Atdom residència: pacients ingressats a les residències geriàtriques de l’àrea d’influència

Page 19: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

S’estima que a Espanya entre el 5,9 – 9,1 % dels pacients >= 65 anys estan inclosos en un Programa Atdom.

El nº de visites per pacient i any oscil.len entre 4,3 – 6,8, de les quals de 2 a 4 són visites del metge i de 4 a 6 són de la infermera.

A Catalunya s’estima que entre un 7,8 – 8,1 % de la població >=65 anys i un 13,6 % de >= 75 anys formen part d’un programa atdom, i que són visitats pel seu metge una mitjana de 3,2 vegades a l’any.

La Societat Catalana de Medicina de Família recomana que el metge realitzi 2 – 3 visites anuals a domicili i la infermera 4 – 6.

Page 20: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Controvèrsies actuals:

Utilitat en quant a resultats de salut (mortalitat, ingressos hospitalaris, estat funcional de salut…)

Nombre adient de visites control

Nombre adient de visites “preventives” (per iniciativa del metge o infermera)

Page 21: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

La valoració geriàtrica global (VGG) permet la valoració global del pacient des del punt de vista biomèdic, funcional, mental i social.

L’àrea biomèdica s’explora mitjançant anàmnesi, exploració física i valoració de l’equilibri amb el test Timed Up and Go.

Altres tests utilitzats: Barthel: nivell funcional del pacient; puntua la dependència de

l’individu per a les activitats bàsiques de la vida diària Lawton i Brody: dependència per a activitats instrumentals de la vida

diària Pfeiffer / Mini Mental test: deteriorament cognitiu Yesavage: sospita de depressió en l’ancià Gijón: risc sòcio – familiar del pacient Zarit: sobrecàrrega del cuidador

Un cop realitzada la valoració, s’estableix un pla de cures individualitzat en funció de les necessitats del pacient.

Page 22: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 23: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 24: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 25: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

El protocol d’abordatge al pacient terminal inclou: valoració dels símptomes més freqüents, especialment en fase

d’agonia escala de Karnofsky de valoració de la qualitat de vida escala visual analògica per a valoració del dolor registre de la medicació utilitzada grau d’informació del diagnòstic i pronòstic tant del pacient com

del cuidador voluntats anticipades grau de control dels símptomes expectativa de vida seguiment del dol

Page 26: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 27: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 28: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 29: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

Page 30: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

PACIENTS ATDOM AMB PROTOCOL A HISTORIA CLINICA >= 1 COP / ANY

2002 2003 2004 2005 2006

Nº PACIENTS AMB PROTOCOL 70 361 569 642 671

Nº PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157

% PACIENTS AMB PROTOCOL 9,3 32,4 56,7 53,7 58,0

Page 31: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

COBERTURA POBLACIONAL ASSIGNADA ≥ 65 ANYS

2002 2003 2004 2005 2006

POBLACIÓ ASSIGNADA ≥ 65

ANYS13.952 14.156 14.825 14.935 14.976

Nº PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157

% ≥ 65 ASSIGNADA 5,4 7,9 6,8 8,0 7,7

Page 32: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

COBERTURA POBLACIONAL ATESA ≥ 65 ANYS

  2002 2003 2004 2005 2006

POBLACIÓ ATESA ≥ 65 ANYS 12.085 13.017 13.256 13.546 12.234

PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157

% ≥65 ATESA 6,2 8,6 7,6 8,8 9,5

Page 33: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

COBERTURA POBLACIÓ

≥ 65 ANYS

4,0

5,0

6,0

7,0

8,0

9,0

10,0

2002 2003 2004 2005 2006

%

ASSIGNADA

ATESA

ANY

Page 34: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

INTENSIDAD DE VISITES ATDOM METGE

  2002 2003 2004 2005 2006

Nº TOTAL PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157

Nº VISITES METGE TOTALS 1.059 1.340 1.824 2.131 2.075

MITJANA VISITES ANY PACIENT 1,4 1,2 1,8 1,8 1,8

MITJANA VISITES ANY METGE 35,3 44,7 52,1 59,2 57,6

MEDIANA VISITES ANY METGE 27,5 39,5 42 56 66

NOMBRE DE METGES 30 30 35 36 36

Page 35: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

ACTIVITAT DOMICILIARIA URGENT PACIENTS ATDOM

  2002 2003 2004 2005 2006

Nº TOTAL VISITES URGENTS 662 894 934 1055 1081

Nº PACIENTS ATDOM 754 1.115 1.004 1.196 1.157

MITJANA VISITES ANY PER PACIENT 0,9 0,8 0,9 0,9 0,9

Page 36: Infermeria enllac 2008

ATENCIÓ DOMICILIÀRIA

TIPUS DE VISITES

0

500

1000

1500

2000

2500

2002 2003 2004 2005 2006

ANY

Nº V

ISIT

ES

Nº VISITES URGENTS

Nº VISITES PROGRAMADES

Page 37: Infermeria enllac 2008

Aquí van los créditos (Cuerpo 17)

Moltes gràcies!

[email protected]