Infecciosas amir

ISBN DE LA OBRAISBN-13: 978-84-611-2176-2

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA (3ª edición)ISBN-13: 978-84-612-6342-5

DEPÓSITO LEGALM-39975-2006

ACADEMIA DE ESTUDIOS MIR, S.L. (AMIR)[email protected]

MAQUETACIÓN E ILUSTRACIONESIceberg Visual

IMPRESIÓNGrafinter, S.L.

La protección de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccionalde la publicación como al diseño, ilustraciones y fotografías de la misma, por loque queda prohibida su reproducción total o parcial sin el permiso del propietariode los derechos de autor.

I n f e c c i o s a s y M i c r o b i o l o g í a

3] AUTORES [

INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGÍA

Dirección editorialBORJA RUIZ MATEOS

JAIME CAMPOS PAVÓNJAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO

AIDA SUAREZ BARRIENTOSÓSCAR CANO VALDERRAMA

Autores principalesLUIS BUZÓN MARTÍN

MIRIAM ESTÉBANEZ MUÑOZBORJA RUIZ MATEOS

JUAN MIGUEL ANTÓN SANTOSDAVID BERNAL BELLO

ÓSCAR CANO VALDERRAMAJAVIER ALONSO GARCÍA-POZUELO

Relación de autores

A U T O R E S

Hospital Universitario Clínico San Carlos. MadridHospital Universitario 12 de Octubre. MadridHospital Universitario de La Princesa. MadridHospital Universitario Clínico San Carlos. MadridHospital Universitario Clínico San Carlos. Madrid

Hospital General de Móstoles. MadridHospital Universitario La Paz. MadridHospital Universitario Clínico San Carlos. MadridHospital Universitario de Getafe. MadridHospital Universitario de GuadalajaraHospital Universitario Clínico San Carlos. MadridHospital Universitario de La Princesa. Madrid

AIDA SUÁREZ BARRIENTOSALBERTO TOUZA FERNÁNDEZ

ALFONSO JURADO ROMÁNALICIA JULVE SAN MARTÍN

ALONSO BAU GONZÁLEZÁLVARO GONZÁLEZ ROCAFORT

ANA DELGADO LAGUNAANA GÓMEZ ZAMORA

ANA MARÍA VALVERDE VILLARBORJA RUIZ MATEOSBORJA VARGAS ROJOCARMEN VERA BELLA

CLARA MARCUELLO FONCILLASCRISTIAN IBORRA CUEVAS

CRISTINA IGUALADA BLÁZQUEZCRISTINA VIRGINIA TORRES DÍAZ

DAVID BUENO SÁNCHEZEDUARDO FORCADA MELERO

ELISEO VAÑÓ GALVÁNENRIQUE JOSÉ BALBACID DOMINGO

ESTELA LORENZO HERNANDOFERNANDO CARCELLER LECHÓN

FERNANDO MORA MÍNGUEZFRANCISCO ARNALICH MONTIELGONZALO BARTOLOMÉ GARCÍA

GUILLERMO SCHOENDORFF RODRÍGUEZINMACULADA GARCÍA CANO

JAIME CAMPOS PAVÓNJORGE ADEVA ALFONSO

JORGE ASO VIZÁNJOSÉ MANUEL GONZÁLEZ LEITEJOSÉ MANUEL MARTÍNEZ DIEZJUAN JOSÉ GONZÁLEZ FERRER

JUAN PEDRO ABAD MONTESKAZUHIRO TAJIMA POZO

(11)(14)(10)(10)(14)(11)(10)(19)(19)(11)(5)(19)(11)(19)(18)(2)(19)(10)(11)(11)(10)(7)(6)(22)(18)(1)(10)(10)(18)(10)(18)(19)(11)(18)(11)

LAIA CANAL DE LA IGLESIALUIS MANUEL MANSO SÁNCHEZ

MANUEL GÓMEZ SERRANOMANUEL GONZÁLEZ LEYTE

MANUEL LEOPOLDO RODADOMARCO SALES SANZ

MARÍA ASENJO MARTÍNEZMARÍA DE LAS MERCEDES SIGÜENZA SANZ

MARÍA DEL PILAR ANTÓN MARTINMARÍA LUISA GANDÍA GONZÁLEZ

MARÍA MOLINA VILLARMARÍA TERESA RIVES FERREIRO

MARÍA TERESA TRUCHUELO DÍEZMARTA MORADO ARIAS

MERCEDES SERRANO GIMAREMONCEF BELAOUCHI

OLGA NIETO VELASCOPABLO DÁVILA GONZÁLEZ

PABLO SOLÍS MUÑOZPALOMA IGLESIAS BOLAÑOS

PATRICIO GONZÁLEZ PIZARROPAULA MARTÍNEZ SANTOS

RICARDO SALGADO ARANDAROBERTO MOLINA ESCUDERO

ROCÍO CASADO PICÓNRODRIGO FERNÁNDEZ JIMÉNEZ

RUTH LÓPEZ GONZÁLEZSARA BORDES GALVÁN

SARA ELENA GARCÍA VIDALSILVIA PÉREZ TRIGO

SUSANA GARCÍA MUÑOZGURENSUSANA PERUCHO MARTÍNEZTERESA BASTANTE VALIENTE

VERÓNICA SANZ SANTIAGO

(12)(10)(11)(18)(23)(22)(2)(21)(14)(19)(9)(19)(22)(19)(8)(4)(10)(11)(10)(14)(19)(17)(10)(18)(10)(11)(11)(11)(11)(11)(3)(13)(10)(7)

(1)(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)(10)(11)(12)

(13)(14)(15)(16)(17)(18)(19)(20)(21)(22)(23)

Clínica Universitaria de Navarra. NavarraFundación Jiménez Díaz. Madrid

Hospital de Ciudad RealHospital de la Santa Creu i San Pau. Barcelona

Hospital General de Móstoles. MadridHospital Infanta Leonor. Madrid

Hospital Niño Jesús. MadridHospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Hospital Severo Ochoa de Leganés. MadridHospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Hospital Universitario Clínico San Carlos. MadridHospital Universitario de Bellvitge. Barcelona

Hospital Universitario de Fuenlabrada. MadridHospital Universitario de Getafe. Madrid

Hospital Universitario de GuadalajaraHospital Universitario de La Princesa. MadridHospital Universitario Fundación de Alcorcón

Hospital Universitario Gregorio Marañón. MadridHospital Universitario La Paz. Madrid

Hospital Universitario Príncipe de Asturias. MadridHospital Universitario Puerta de Hierro. Madrid

Hospital Universitario Ramón y Cajal. MadridHospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla

5] ORIENTACIÓN MIR [


7

• TEMA 1 GENERALIDADES ........................................................................................9 1.1. ESTRUCTURA BACTERIANA Y FACTORES DE PATOGENICIDAD ..................................91.2. ANTIBIÓTICOS............................................................................................................101.3. GENERALIDADES SOBRE EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DE LAS

ENFERMEDADES INFECCIOSAS...................................................................................14 • TEMA 2. SÍNDROMES CLÍNICOS................................................................................14

2.1. ENDOCARDITIS INFECCIOSA ......................................................................................14 2.2. INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO ......................................................................17 2.3. INFECCIONES RESPIRATORIAS ....................................................................................22 2.4. INFECCIONES ABDOMINALES Y DEL TRACTO DIGESTIVO...........................................25 2.5. INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL....................................................................26 2.6. INFECCIONES DE PARTES BLANDAS ...........................................................................27 2.7. OSTEOMIELITIS...........................................................................................................28 2.8. BACTERIEMIA Y SEPSIS ..............................................................................................28 2.9. INFECCIONES NOSOCOMIALES ..................................................................................29 2.10. INFECCIONES EN INMUNODEPRIMIDOS Y TRASPLANTADOS ......................................30 2.11. FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (FOD)...................................................................31

• TEMA 3. INFECCIONES POR BACTERIAS...................................................................32 3.1. COCOS GRAMPOSITIVOS...........................................................................................33 3.2. BACILOS GRAMPOSITIVOS.........................................................................................37 3.3. COCOS GRAMNEGATIVOS (NEISSERIA)......................................................................40 3.4. BACILOS Y COCOBACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................42 3.5. BACILOS GRAMNEGATIVOS ENTÉRICOS ....................................................................44 3.6. OTROS BACILOS GRAMNEGATIVOS...........................................................................48 3.7. OTRAS INFECCIONES BACTERIANAS ..........................................................................50 3.8. TUBERCULOSIS Y OTRAS INFECCIONES POR MICOBACTERIAS ...................................51 3.9. ESPIROQUETAS ..........................................................................................................58 3.10. INFECCIONES POR RICKETTSIACEAE ..........................................................................63 3.11. INFECCIONES POR MYCOPLASMA .............................................................................663.12. INFECCIONES POR CHLAMYDIAS SPP.........................................................................67

• TEMA 4. INFECCIONES POR VIRUS ..........................................................................68 4.1. GENERALIDADES Y TERAPIA ANTIVÍRICA ...................................................................68 4.2. INFECCIONES POR VIRUS ADN ...................................................................................70 4.3. INFECCIONES POR VIRUS RESPIRATORIOS (ADN Y ARN) .............................................73 4.4. GASTROENTERITIS VÍRICAS ........................................................................................75 4.5. INFECCION POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA Y

SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA ......................................................76 4.6. INFECCIONES POR OTROS VIRUS ARN........................................................................87

• TEMA 5. INFECCIONES POR HONGOS ......................................................................91 5.1. MICOLOGÍA BÁSICA ..................................................................................................915.2. TERAPIA ANTIFÚNGICA..............................................................................................91 5.3. INFECCIONES POR LEVADURAS..................................................................................92 5.4. INFECCIONES POR HONGOS FILAMENTOSOS.............................................................925.5. INFECCIONES POR HONGOS DIMÓRFICO...................................................................93

• TEMA 6. PARASITOLOGIA.........................................................................................93 6.1. INFECCIONES POR PROTOZOOS .................................................................................93 6.2. INFECCIONES POR HELMINTOS ..................................................................................97

• TEMA 7. BIOTERRORISMO MICROBIANO ................................................................99 7.1. CLASIFICACIÓN .........................................................................................................99 7.2. AGENTES DE CATEGORÍAS A .....................................................................................1007.3. AGENTES DE CATEGORÍAS B Y C...............................................................................100

] ÍNDICE [

Í N D I C E


9] GENERALIDADES [

1.1.- Estructura bacteriana y factores de patogenicidad

Estructura bacteriana Elementos constantes1. Pared celular Presente en todas las bacterias, excepto las pertenecientes algénero Mycoplasma. Compuesta principalmente por peptido-glicano (PG) (son términos sinónimos mureína, glicopéptido ymucopéptido), una sustancia química exclusiva del mundo bac-teriano. Es una cubierta rígida que da forma y consistencia a lacélula y la protege en medios hipotónicos. Su pérdida originalas denominadas "formas L" (protoplastos y esferoplastos). Lapared celular determina las propiedades tintoriales de la bacte-ria, permitiendo clasificarlas como Gram positivas o Gram nega-tivas.Las paredes de las bacterias grampositivas son gruesas, com-pactas y formadas casi exclusivamente por PG. Muchas contie-nen ácidos teicoicos (polímeros de ribitol-fosfato), unidoscovalentemente a los residuos N-acetil-murámico del PG, conpropiedades antigénicas y que pueden actuar como factores devirulencia (MIR 07, 227). Todas las bacterias grampositivas con-tienen ácido lipoteicoico (polímeros de glicerol-fosfato), unidocovalentemente a la membrana plasmática. Algunas bacteriasgrampositivas tienen, además, proteínas de superficie unidascovalentemente a la membrana plasmática o al PG, que puedenactuar como factores de virulencia o servir para propósitos declasificación.Las paredes de las bacterias gramnegativas son más delga-das, menos compactas, y de composición química más com-pleja. Están formadas por una membrana externa (bicapafosfolipídica que contiene porinas (cuya principal función espermitir la entrada de nutrientes), otras proteínas, y el lipopo-lisacárido (MIR 05, 227), (con actividad de endotoxina que de-pende sobre todo de la porción denominada lípido A), unida auna fina capa de PG mediante las lipoproteínas. El espacio de-limitado por las dos membranas (plasmática y externa) consti-tuye el espacio periplásmico. Las uniones de Bayer sonconexiones entre membrana plasmática y membrana externa através de la pared celular. 2. Membrana plasmática Envoltura lipoproteica (40% fosfolípidos, 60% proteínas, no es-teroles). Barrera selectiva de permeabilidad. Las bacterias Gramnegativas poseen además una membrana externa, que contieneel lipopolisacárido y las porinas. Varios procesos metabólicosbiosintéticos mediados por enzimas, así como el transporte deelectrones y la fosforilación oxidativa ocurren en la membranaplasmática. Los mesosomas son invaginaciones de la membrana plasmáticaque tienen importancia en el proceso de división bacteriana. 3. Ribosomas Se localizan en el citoplasma. Son el lugar donde se realiza lasíntesis proteica. Son más pequeños que los ribosomas de lascélulas eucarióticas (70s, con dos subunidades, una de 50s yotra de 30s). Compuestos por proteínas y ARN ribosómico(ARNr). 4. Núcleo bacteriano = nucleoide = cromosoma Sin membrana nuclear. Se trata de una sola molécula circularde ADN bicatenario, recubierto de ARN y proteínas (polimerasas,

no hay histonas).

Elementos facultativos1. Cápsula Compuesta generalmente por polisacáridos (excepto género Ba-cillus, peptídica). Es una estructura mucoide bien definida querecubre externamente la pared celular de algunas bacterias.Puede demostrarse mediante tinción negativa con tinta china.Algunas cápsulas de consistencia laxa reciben el nombre de gli-cocálix. Propiedades antifagocitarias (confiere virulencia,p.ej. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae yNeisseria meningitidis). Sus propiedades antigénicas permitenla preparación de algunas vacunas compuestas por polisacáridoscapsulares, así como la realización de ciertas técnicas de diag-nóstico rápido utilizando anticuerpos específicos anti-capsulares. 2. Orgánulos exteriores

- Flagelos: apéndices de considerable longitud, muy finos, ori-ginados en el cuerpo basal a nivel de la membrana citoplás-mica de algunos bacilos, vibrios y espirilos. Confierenmovilidad, y pueden facilitar la invasividad de la bacteria. Dis-posición polar, en uno o ambos extremos (mono/lofotrica, an-fitrica) o peritrica (rodeando completamente a la bacteria).Compuestos por una proteína (flagelina),antigénica. Las espi-roquetas poseen un tipo especial de flagelos, también de na-turaleza proteica, localizados en el espacio periplásmico(flagelos periplásmicos, endoflagelos, filamentos axiales).- Fimbrias (pili): se encuentran principalmente en bacteriasgramnegativas. Compuestos por una proteína denominada pi-lina. Hay dos tipos de pili:

• Pili sexuales: número escaso (1-4 por bacteria), intervie-nen en la transferencia de material genético entre bacteriaspor conjugación. • Pili comunes: abundantes (hasta 200 por bacteria), distri-buidos regularmente en la superficie celular, intervienen enla adherencia a las superficies mucosas del huésped.

3. Inclusiones citoplásmicas Son reservas energéticas. Hay distintas variedades: gránulos depolifosfatos (“gránulos metacromásicos”, “volutina”), poli-β-OH-butirato (se tiñe con negro Sudán), glucógeno, azufre,otros. 4. Esporas (endosporas) Producidas por algunas bacterias Gram positivas (Bacillus y Clos-tridium). Son formas de resistencia, capaces de sobrevivir al calory agentes químicos, que pueden persistir viables durante mu-chos años en el medio ambiente. Se forman tras una divisiónnuclear. Bajo contenido en agua. Contienen dipicolinato cálcico.Se forman en condiciones desfavorables para la bacteria (espo-rulación), y pueden transformarse nuevamente en una célula

TEMA 1 GENERALIDADES

Este capítulo puede considerarse, por número de preguntas,poco rentable, especialmente en los últimos años. Hay que fi-jarse sobre todo en la parte de antibióticos (indicaciones, efec-tos adversos), donde hay muchos datos e ideas quemanejaremos en las infecciones específicas.

ENFOQUE MIR

Figura 1. Estructura bacteriana.

Flagelo

Fimbria

Cromosoma

PlásmidosRibosomas

Mesosoma

Inclusiones dereserva

Membranaplasmática

Pared celular

Manual A Mir

10 ] GENERALIDADES [

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bacteriana vegetativa (germinación) cuando las condiciones me-dioambientales vuelven a ser adecuadas. 5. ADN extracromosómico = plásmidos Moléculas adicionales de ADN circular, que algunas bacteriaspueden poseer en número variable. Muy importantes en distin-tos aspectos de la función bacteriana, especialmente relevantesen cuanto a que son mediadores frecuentes de resistencia bac-teriana a diversos antibióticos.

Mecanismos de daño tisular y enfermedad Toxinas bacterianasLa producción de toxinas (exotoxinas) es uno de los mecanismospatogénicos mejor caracterizados. Ejemplos de enfermedadesinfecciosas mediadas por toxinas son difteria, tétanos, botu-lismo; diarreas enterotóxicas por E. coli, Staphylococcus aureus,Bacillus cereus, Clostridium perfringens, V. cholerae; citotoxinasde Shigella dysenteriae, E. coli enterohemorrágico, Clostridiumdifficile; síndrome del shock tóxico estafilocócico y estreptocó-cico, tosferina…

EndotoxinaEl lípido A, que forma parte de la estructura del lipopolisacárido(LPS) de la membrana externa de las bacterias gramnegativas,tiene potentes acciones biológicas que causan muchas de lasmanifestaciones clínicas de la sepsis por gramnegativos. Actúainduciendo la síntesis de potentes citoquinas, particularmenteel TNF-α.

InvasiónMuchas bacterias tienen capacidad para invadir en profundi-dad los tejidos y multiplicarse en ellos, por ejemplo el neumo-coco, meningococo, H. influenzae b, E. coli K1 (en estos casosla invasividad se relaciona claramente con la cápsula antifago-citaria característica de estas bacterias).

Respuesta inflamatoriaParticipa en mayor o menor medida en la destrucción tisular yla aparición de los signos y síntomas de la enfermedad infec-ciosa, por producción de citoquinas y liberación de productostóxicos por las células inflamatorias activadas, capaces de dañarlos tejidos.

Mecanismos de evitación de los sistemas de defensa Variación antigénicaMuchos microorganismos tienen potencial de variación antigé-nica por mutación o recombinación y han desarrollado múl-tiples variantes (serotipos, cepas). El ejemplo más característicoes el virus de la gripe. Otros microorganismos poseen un mecanismo de reordena-miento génico programado que hace variar periódicamentelas proteínas antigénicas de la superficie. Es el caso de Trypano-soma brucei y Borrelia recurrentis. Mecanismos parecidos se handescrito también en Salmonella typhimurium y Neisseria gonor-rhoeae.

Evitación de la destrucción por fagocitosis- Reconocimiento y opsonización:

• Cápsula (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningiti-dis, Haemophilus influenzae b).• Proteína A (Staphylococcus aureus); proteína M (Strepto-coccus pyogenes).• IgA proteasas (Neisseria).• Inhibición de la fijación del complemento (Ag O del LPS).

- Inhibición quimiotaxis y destrucción de las células fagocíticas:leucocidina de Panton Valentine (Staphylococcus aureus).- Inhibición fusión lisosoma-fagosoma (Mycobacterium tuber-culosis, Legionella, Chlamydia).- Resistencia a las enzimas lisosómicas (Salmonella, Coxiella,

Ehrlichia, Mycobacterium leprae, Leishmania).- Multiplicación en el citoplasma (Listeria, Shigella, Francisella,Rickettsia).

Mecanismos propios de los virusAlgunos virus pueden detener la replicación y permanecer enestado de latencia hasta que la respuesta inmune disminuye,entonces pueden reactivarse (Herpes virus). Muchos virus producen moléculas que inhiben distintos meca-nismos de la respuesta inmune (complemento, citoquinas, mo-léculas de adhesión, expresión de MHC, procesamientoantigénico, etc.). Otros dificultan la presentación de antígenos y la activación decélulas T al infectar las células dendríticas (virus del sarampión). Otro mecanismo es la infección directa de las células inmuno-competentes (linfocitos). Es el caso, por supuesto, del VIH. Las bacterias pueden ser infectadas por virus específicos de lasbacterias denominados bacteriófagos (MIR 07,229).

1.2.- Antibióticos

Antibióticos β-lactámicos Mecanismo de acciónBactericidas. Inhiben la síntesis de la pared celular. Se unen a

ANTIBIÓTICO EXCRECIÓNNIVEL DE PRECAUCIÓN

AzitromicinaLinezolid

MetronidazolNafcilina

Quinupristina/dalfopristina

No necesita ajuste BiliarMetabolismo

BiliarBiliar

Metabolismo

CeftriaxonaCiprofloxacinaClaritromicina

TMP-SMXPiperacilinaPenicilina G

Mínima reducción eninsuficiencia renal severa

Sólo en insuficienciarenal severa

Renal/biliarRenal/biliarRenal/biliarRenal/biliar

RenalRenal

EritromicinaAminoglucósidos

CefazolinaCefepima

Ceftazidima

Sólo con ClCr<40 mL/min

Sí (cuando se administraiv en altas dosis)

BiliarRenalRenalRenalRenal

LevofloxacinaTicarcilina

Vancomicina

Sí RenalRenalRenal

ANTIBIÓTICO TOXICIDADGRUPO DE

RIESGO

Cloranfenicol

AminoglucósidosFluorquinolonas

ErtapenemImipenem/cilastatina

LinezolidMeropenemMetronidazol

Quinupristina/dalfopristinaVancomicina

Precaucióna término

Precaución

Síndrome gris en recién nacido

Toxicidad 8º nervio cranealArtropatía en animales inmaduros

Bajo peso en animalesToxicidad en animales

Toxicidad embrionaria y fetal en ratasDesconocida

Carcinógeno en ratasDesconocidaDesconocida

NitrofurantoínaSulfamidas

Precaución,contra-

indicado atérmino

Anemia hemolítica en recién nacidosHemólisis en recién nacido con déficit

de G6PD, kernicterus

ClaritromicinaEritromicina (estolato)

Tetraciclinas

Contra-indicado

Teratogenicidad en animalesHepatitis colestásica

Discoloración dental, inhibición creci-miento óseo fetal, hepatotoxicidad

Tabla 2. Antibióticos en el embarazo.

Tabla 1. Ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal.


11] GENERALIDADES [

las proteínas fijadoras de penicilina (PBPs) que son las enzimasencargadas de generar los enlaces peptídicos cruzados entre lascadenas lineales del peptidoglicano de la pared celular.

ClasificaciónPenicilinasTodas las penicilinas, excepto las penicilinas penicilinasa-resis-tentes antiestafilocócicas, son hidrolizadas por β-lactamasas yno son efectivas frente a bacterias productoras de estas enzimas.La penicilina G es el antibiótico de elección en sífilis y otras tre-panomatosis, leptospirosis, estreptococos grupos A y B, actino-micosis, infecciones orales y periodontales, meningitismeningocócica y meningococcemia, endocarditis por estrepto-cocos viridans, mionecrosis por clostridium, carbunco, fiebre pormordedura de rata, Pasteurella multocida y erisipeloide. Ampicilina y amoxicilina amplían el espectro de la penicilinaG a algunos bacilos gramnegativos. Cuando se combinan conun inhibidor de β-lactamasas (ácido clavulánico, sulbactam) pue-den ser eficaces frente a bacterias productoras de β-lactamasas.Ampicilina/amoxicilina son de elección en otitis media aguda,infecciones por Hemophilus influenzae no tipables, meningitispor Listeria, infecciones urinarias por organismos susceptibles(incluyendo enterococos). Penicilinas penicilinasa-resistentes (cloxacilina): su única in-dicación es el tratamiento de infecciones por estafilococos me-ticilinsensibles, pero en la actualidad cerca de 40% deaislamientos de S. aureus y >70% de estafilococos coagulasa-negativos en hospitales de EEUU son meticilin-resistentes. Penicilinas anti-Pseudomonas: amplían el espectro de la am-picilina a Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos enté-ricos(Proteus, Enterobacter, Klebsiella, Providencia, Serratia…). Seutilizan siempre en combinación con inhibidores de β-lacta-masas (ticarcilina/clavulánico, piperacilina/tazobactam). Estascombinaciones también son efectivas frente a estafilococos me-ticilinsensibles y anaerobios. CefalosporinasLas cefalosporinas de 1º generación tienen un espectro queincluye los estafilococos meticilina-sensibles, estreptococos sen-sibles a penicilina y la mayoría de cepas de E. coli, Klebsiella yProteus mirabilis, y están entre los fármacos de elección paratratamiento presuntivo de infecciones urinarias no complicadasadquiridas en la comunidad. Las cefalosporinas parenterales de segunda generación(cefuroxima, cefoxitina, cefotetán) incluyen más bacterias gram-negativas en su espectro, pero pierden efectividad frente agrampositivos. Cefoxitina es la cefalosporina con mayor acti-vidad frente a anaerobios, incluyendo Bacteroides. Las cefalosporinas orales de segunda y tercera generación(cefixima, cefuroxima axetilo, cefditoren cefpodoxima…) son ac-tivas frente a cocos grampositivos y H. influenzae y se utilizanmucho en el tratamiento ambulatorio de otitis media, sinusitis,e infecciones respiratorias bajas. Las cefalosporinas parenterales de tercera generación (ce-fotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, ceftazidima, cefepima) tie-nen amplio espectro incluyendo bacilos entéricos gram-negativos, aunque son en general menos activas frente a cocosgrampositivos. Ceftazidima es el fármaco del grupo con menoractividad anti-estafilocócica. La ceftriaxona se ha convertido en uno de los fármacos de elec-ción para tratamiento empírico de meningitis bacterianas (ex-cepto Listeria y neumococos con resistencia de alto nivel apenicilina), infecciones gonocócicas, salmonelosis y fiebre tifoi-dea. Ceftazidima y cefepima son activas frente a Pseudomonas.La cefepima es más resistente a las β-lactamasas cromosómicasproducidas por Enterobacter spp. en comparación con otras ce-falosporinas de 3º generación, y es más activa frente a S. aureusmeticilin-sensible.

CarbapenemsImipenem y meropenem son los β-lactámicos de más amplio es-pectro, pero no son eficaces frente a Stenotrophomonas, esta-filococos meticilin-resistentes y E. faecium. Aproximadamenteun 20% de P. aeruginosa aisladas en infecciones nosocomialesson resistentes. AztreonamAztreonam tiene un espectro similar a ceftazidima, igualmen-te eficaz frente a Pseudomonas. Como ventajas, respeta la floragrampositiva y no produce reacción alérgica cruzada con el restode β-lactámicos.

Mecanismos de resistencia1. β-Lactamasas Es el mecanismo más frecuente. Penicilinasas y cefalosporinasas son enzimas que hidrolizan elanillo β-lactámico. Habitualmente están codificadas en plásmi-dos o transposones (resistencia extracromosómica). En algunoscasos, la producción de penicilinasas y cefalosporinasas está me-diada por genes cromosómicos. Las bacterias gramnegativas concentran las β-lactamasas en elespacio periplásmico. Las bacterias grampositivas excretan lasenzimas al medio extracelular. Algunos β-lactámicos de “generación avanzada”, como ceftria-xona y ceftazidima, son estables en presencia de β-lactamasasplasmídicas y son activas frente a bacterias resistentes a β-lac-támicos de generaciones anteriores. Sin embargo, algunas β-lactamasas codificadas por plásmidos o transposones (Klebsiella,Escherichia) o cromosómicas (Enterobacter) tienen un espectromuy amplio y son capaces de hidrolizar prácticamente todas laspenicilinas y cefalosporinas. El ácido clavulánico es un inhibidor de β-lactamasas, por ellopotencia la actividad de los antibióticos β-lactámicos cuando seadministra junto a amoxicilina (MIR 97, 17). Otras combinacio-nes con inhibidores de β-lactamasas utilizados en clínica sonampicilina/sulbactam y piperacilina/tazobactam. De todas for-mas, estos inhibidores no se unen a todas las β-lactamasas (es-pecialmente las cromosómicas de Enterobacter). 2. Alteración de las PBPs Las PBPs (proteínas fijadoras de penicilina, “penicillin-bindingproteins”) son las enzimas de la pared celular encargadas de losúltimos pasos de la síntesis del peptidoglicano. Este mecanismo se da en los estafilococos meticilin-resistentesy en los neumococos. Otras bacterias que desarrollan resisten-cia por este mecanismo son Enterococcus faecium y los estrep-tococos viridans. Puede deberse a mutaciones cromosómicas que disminuyen laafinidad de las propias PBPs por el fármaco, pero es más fre-cuente la adquisición de nuevos genes que codifican PBPs “nue-vas” con menor afinidad por los antibióticos β-lactámicos. 3. Modificación de la permeabilidad Es un tercer mecanismo, de menor importancia que los ante-riores. Sólo se da en bacterias gramnegativas. Se debe a la modificación de alguna porina específica o adqui-sición de algún sistema de bombeo activo del antibiótico al ex-terior de la célula bacteriana. Estos mecanismos se han descrito para Pseudomonas aerugi-nosa y enterobacterias.

Efectos adversosEl efecto adverso a β-lactámicos más temido es la reacción alér-gica. Ocurre en 1-4% de los tratamientos, y en 0,4-0,15% enforma de anafilaxia. Sólo 10-20% de los pacientes que dicenser alérgicos tienen prueba cutánea positiva, y los pacientes conprueba negativa rara vez reaccionan en sucesivos tratamientos. Una pequeña proporción (<2%) de pacientes alérgicos a peni-cilina reaccionan también con cefalosporinas o carbapenems. Elaztreonam es seguro en estos casos.

Manual A Mir

12 ] GENERALIDADES [

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Otros efectos menos importantes son intolerancia gastrointes-tinal, diarrea (incluyendo colitis por C. difficile). Rara vez se pro-ducen convulsiones (altas dosis de penicilina G, imipenem).

GlucopéptidosEl principal antibiótico de este grupo es la vancomicina.Bactericida. Inhibe la síntesis de peptidoglicano de la pared ce-lular, uniéndose al extremo D-alanina del pentapéptido, blo-queando la adición de nuevas unidades a las cadenas lineales. La vancomicina es el fármaco de elección en infecciones por es-tafilococos meticilin-resistentes, Corynebacterium jeikeium, e in-fecciones serias por bacterias grampositivas en pacientesalérgicos a penicilina. Por vía oral es de segunda elección (trasmetronidazol) en la colitis por C. difficile. No es activo frente a bacterias gramnegativas (MIR 96, 155). La resistencia se debe a enzimas, codificadas por plásmidos, quesustituyen la D-alanina por D-lactato en el pentapéptido delpeptidoglicano. Con ello se impide la unión del fármaco. Estemecanismo se describió inicialmente en enterococos en 1988, ypermaneció confinado a éstos hasta 2002, en que se describie-ron varias cepas de S. aureus y S. epidermidis resistentes a van-comicina por un mecanismo similar. El efecto adverso más frecuente de la vancomicina es el “sín-drome del hombre rojo”, debida a liberación de histamina. Ha-bitualmente es leve y se previene aumentando el tiempo deinfusión y administrando antihistamínicos. Tiende a disminuiren dosis sucesivas. La nefrotoxicidad es rara y leve, y la ototoxicidad es rara si seajusta la dosis en pacientes con insuficiencia renal. La teicoplanina es otro glucopéptido usado en la práctica clí-nica.

AminoglucósidosInhiben la síntesis proteica bacteriana (MIR). Tienen efecto bac-tericida uniéndose de forma irreversible a la subunidad 30s delribosoma bacteriano bloqueando el inicio de la síntesis proteica.La entrada de los aminoglucósidos en la bacteria depende deun mecanismo aeróbico que requiere energía, lo que explica lainefectividad de los aminoglucósidos frente a bacterias anaero-bias. Los aminoglucósidos son antibióticos de elección (generalmen-te en combinación sinérgica con un β-lactámico) en el trata-miento de infecciones severas por gramnegativos (exceptuandolas del SNC) (MIR 05, 228). La tobramicina es ligeramente más activa que otros aminoglu-cósidos frente a Pseudomonas aeruginosa, y la amikacina esmenos sensible a las enzimas modificantes de los aminoglucó-sidos, por lo que sigue siendo eficaz frente a muchas bacteriasresistentes a los otros aminoglucósidos. La estreptomicina es aún fármaco de elección en tularemia,peste, muermo y brucelosis, y es un fármaco de segunda líneaen la tuberculosis. La resistencia se debe a inactivación del antibiótico por enzimasmodificantes generalmente codificadas por plásmidos. Los efectos adversos más frecuentes de los aminoglucósidos sonnefrotoxicidad (rara con estreptomicina) y la ototoxicidad (audi-tiva o vestibular), que puede ser irreversible. También puedencausar depresión neuromuscular por interferir en la unión neu-romuscular, que rara vez puede causar problemas respiratorios(MIR).

MacrólidosBacteriostáticos (MIR 97, 17). Inhiben la síntesis proteica bacte-riana, uniéndose a la subunidad 50s del ribosoma, inhibiendo laelongación de la cadena peptídica (MIR).Son tratamiento de elección en infecciones por Legionella,Campylobacter y Mycoplasma, y están entre los antibióticos deelección en las neumonías extrahospitalarias, en la faringoamig-

dalitis estreptocócica en pacientes alérgicos a penicilina. Tam-bién son de elección en la angiomatosis bacilar (Bartonella hen-selae). La resistencia se debe a la modificación de algún componentedel ribosoma. Lo más frecuente es que, por la acción de unametilasa, codificada por un plásmido, se altere el ARN ribosó-mico. Las bacterias resistentes a eritromicina lo son también a clari-tromicina y azitromicina. Los efectos adversos más frecuentes de los macrólidos son gas-trointestinales (hasta en 50% de los pacientes). Azitromicina yclaritromicina son mejor tolerados que eritromicina. Menos fre-cuentes son hepatotoxicidad (eritromicina estolato) y ototoxici-dad (altas dosis iv), ligera y reversible.

CetólidosFamilia estructuralmente muy cercana a los macrólidos de 14carbonos. El principal integrante de esta familia es la telitromi-cina, introducida en el mercado a comienzos del siglo XXI. Elprincipal interés radica en que es una buena opción de trata-miento para neumonías adquiridas en la comunidad en pacientesin patología de base significativa, puesto que casi todos losagentes etiológicos causantes de estas (S. pneumoniae, L. pneu-mophila, M.pneumoniae, C.pneumoniae, C.burnetii…) son sis-temáticamente sensibles a telitromicina. Aunque determinadosgram negativos (Neisseria, Moraxella, Legionella…) son sensi-bles, no lo son las Enterobacterias ni los bacilos gramnegativosno fermentadores, por lo que no es una buena opción paraneumonías nosocomiales. Presentan buen espectro frente aanaerobios pero B.fragilis es resistente. Se administra por víaoral y el principal problema es la aparición desde su introducciónde un número significativo de fracasos hepáticos agudos idiosin-crásicos en relación con su uso.

LincosamidasLa única en uso actualmente es la clindamicina.El mecanismo de acción y de resistencia es idéntico a los ma-crólidos.La clindamicina se utiliza en el tratamiento de infecciones poranaerobios y también en infecciones invasivas por estreptococos del grupo A.Los efectos adversos más frecuentes de la clindamicina son gas-trointestinales, destaca la inducción de colitis pseudomembra-nosa por C. difficile.

CloramfenicolBacteriostático. Inhibe la síntesis proteica bacteriana uniéndosea la subunidad 50s en un sitio distinto a macrólidos y lincosamidas.El cloramfenicol sigue siendo uno de los fármacos de elección enfiebre tifoidea y peste, y sigue siendo útil en brucelosis y menin-gitis neumocócica y meningocócica en pacientes alérgicos a pe-nicilina. El cloramfenicol causa dos tipos de supresión medular, uno dosisdependiente y reversible (frecuente a dosis altas), y otro idiosin-crásico e irreversible (1:25000 a 40000 tratamientos), descritoincluso tras gotas oculares, y que puede aparecer meses despuésde suspender el tratamiento. En neonatos prematuros causa elsíndrome gris (cianosis, hipotensión y muerte).

TetraciclinasBacteriostáticas. Inhiben la síntesis proteica bacteriana unién-dose de forma reversible a la subunidad 30s del ribosoma bac-teriano. Las tetraciclinas están entre los fármacos de elección para lasexacerbaciones de bronquitis crónica, granuloma inguinal, bru-celosis (+estreptomicina), tularemia, muermo, melioidosis, bo-rreliosis (Lyme, fiebre recurrente: doxiciclina), Vibrio vulnificus,Aeromonas, Stenotrophomonas (minociclina), Mycobacterium


13] GENERALIDADES [

marinum (minociclina). El mecanismo de resistencia más frecuente es un mecanismo debombeo activo del fármaco al exterior de la célula bacteriana,codificado por un plásmido. Efectos adversos: el más frecuente, gastrointestinal. Tambiénpuede producir fototoxicidad (sobre todo doxiciclina). Contrain-dicadas en niños <8 años por discoloración de los dientes(menos con doxiciclina).

Sulfamidas y trimetoprimInterfieren con la síntesis de ácido fólico en las bacterias. Las sulfamidas (cotrimoxazol) son de elección para nocardiosis,lepra (dapsona), toxoplasmosis (sulfadiazina), infecciones urina-rias no complicadas (aunque hay resistencias), infecciones respi-ratorias altas…En infecciones hospitalarias por Stenotrophomonas,el cotrimoxazol es el tratamiento de elección.El mecanismo de resistencia se basa en la adquisición de plás-midos que codifican una enzima (dihidrofolato reductasa paratrimetoprim, dihidropteroato sintetasa para sulfamidas) sin afi-nidad por el fármaco. Efectos adversos de las sulfamidas: reacciones cutáneas (espe-cialmente frecuentes en VIH+), hiperpotasemia en VIH+, ane-mia hemolítica en déficit G6PD, neutropenia en VIH+,insuficiencia renal, kernicterus en recién nacidos.

FluorquinolonasInhiben la síntesis de ADN bacteriano uniéndose a la ADN girasay topoisomerasa IV. Efecto bactericida, en general. Las fluorquinolonas son los fármacos de administración oral conmayor actividad frente a Pseudomonas aeruginosa. Están entrelos fármacos de elección para infecciones urinarias, gastroente-ritis bacterianas, neumonía extrahospitalaria, fiebre entérica…No son efectivos, en general, frente a bacterias anaerobias (MIR99, 121; MIR 97, 14), siendo la única excepción el Moxifloxa-cino.La resistencia se debe a mutaciones cromosómicas que produ-cen bien la modificación de la DNA-girasa, bien la disminuciónde la entrada del fármaco o un mecanismo de expulsión activa. Efectos adversos: más frecuentes (<5%) los gastrointestinales ySNC (insomnio, mareos). Fototoxicidad. Contraindicadas en <18años por evidencia de daño en cartílago en articulaciones endesarrollo en animales. Contraindicadas en el embarazo.

RifampicinaInhibe la síntesis de ARN (transcripción) uniéndose a la ARN po-limerasa ADN dependiente bacteriana. Su indicación principales el tratamiento de la tuberculosis, pero también es activa

frente a muchas otras bacterias. Se utiliza en combinación conotros antibióticos en las infecciones estafilocócicas sobre mate-rial protésico y en infecciones graves por Legionella, y como qui-mioprofilaxis de la meningitis meningocócica (verTuberculosis).

MetronidazolProduce daños en el ADN, pero sólo cuando se activa por unmecanismo dependiente de un sistema energético de transportede electrones que solo actúa en condiciones de anaerobiosis. El metronidazol es uno de los antibióticos de elección en cual-quier absceso en que se sospecha la presencia de anaerobiosestrictos (pulmonar, cerebral, intraabdominal). Es tratamientode elección en la vaginosis bacteriana y la colitis pseudomem-branosa por C. difficile. También se utiliza en algunas infeccio-nes por protozoos (tricomoniasis, amebiasis, giardiasis). La resistencia es poco frecuente y los mecanismos son mal co-nocidos. Los efectos adversos son poco frecuentes y leves (gastrointesti-nales, percepción de sabor metálico, ocasionalmente glositis/es-tomatitis). La polineuropatía de miembros inferiores depredominio sensitivo es frecuente tras tratamientos prolongados.

LinezolidInhibe la síntesis proteica uniéndose a la subunidad 50s del ri-bosoma bacteriano. Linezolid es activo sólo frente a grampositivos. Es uno de los fár-macos de elección en el tratamiento de infecciones por entero-cocos vancomicina-resistentes. Al ser bacteriostático, su utilidaden infecciones complicadas por S. aureus es limitada. Una granventaja es que además de por vía iv, se puede administrar porvía oral.La resistencia se debe a una mutación en el componente 23sdel ARN ribosómico. El efecto adverso más temido del linezolid es una mielosupresiónreversible relacionada con la duración del tratamiento (>1 sema-na), manifestada principalmente por trombocitopenia. Se hancomunicado igualmente un número significativo de casos de re-tinopatía reversible tras la retirada del fármaco.

EstreptograminasQuinupristina (estreptogramina B) / dalfopristina (estreptogra-mina A). Inhiben la síntesis proteica uniéndose a la subunidad50s del ribosoma bacteriano, de la misma forma que macrólidosy lincosamidas. Las estreptograminas tienen espectro similar a linezolid, aunqueE. faecalis es intrínsecamente resistente. Son de elección en in-

Figura 2. Cocos gram positivos aerobios (o facultativos).

Catalasa

+-

Neumococo(Sen. a optoquina)

α Hemolíticos Estafiloβ Hemolíticos γ Hemolíticos

S. Viridans (Res. a optoquina)

Sen. a bacitracina:S. pyogenes

Res. a bacitracina:S. agalactiae

Res. bilis y ClNa:Enterococo

Res. bilis, NOClNa: No entero Coagulasa

+ S. aureus

- S. epidermidis,

S. saprophyticus,S. lugdunensis …

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14 ] SÍNDROMES CLÍNICOS [

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fecciones por E. faecium vancomicina-resistente. Su utilidad eninfecciones estafilocócicas es limitada porque 80% de S. aureusy S. epidermidis meticilina-resistentes y 20-40% de estafilococosmeticilina-sensibles son resistentes a dalfopristina. El mecanismo de resistencia es similar a macrólidos y lincosamidas.Efectos adversos: las estreptograminas son bastante tóxicas. Par-ticularmente, irritación venosa que obliga con frecuencia a uti-lizar una vía central para completar el tratamiento. Artralgias ymialgias. Rash, hiperbilirrubinemia, molestias gastrointestinales.

1.3.- Generalidades sobre el diagnóstico microbioló-gico de las enfermedades infecciosas

Diagnóstico directo (detección del agente causal)Examen microscópico directoExamen en fresco Diagnóstico de parasitosis y micosis, fundamentalmente.Examen tras tinción

- Gram. - Ziehl-Nielsen (Micobacterias). - Azul de toluidina (Protozoos). - Giemsa (Protozoos, Hongos). - PAS, Hematoxilina-eosina (Hongos, Protozoos). - Tinciones fluorescentes: naranja de acridina (Bacterias), aura-mina-rodamina (Micobacterias), blanco de calcoflúor (Hongos).

Examen microscópico con técnicas inmunológicas - Inmunofluorescencia directa e indirecta (IFD, IFI) : Legionella,Bordetella pertussis, Chlamydia, Giardia, Cryptosporidium,Pneumocystis, Trichomonas, Citomegalovirus, Herpes simple,Varicela-zóster, Virus respiratorio sincitial, Adenovirus, In-fluenza virus, Parainfluenza virus. - Técnicas inmunoenzimáticas.

Microscopía electrónica (virus) (En la práctica no se utiliza)

Cultivo y aislamientoCultivos en medios inertes

1. Métodos convencionales. 2. Métodos no convencionales: detección precoz del creci-miento microbiano por radiometría, microcalorimetría, espec-trofotometría, impedanciometría, bioluminiscencia, nefelo-metría, densitometría óptica.

Cultivos celulares Aislamiento y tipificación de parásitos intracelulares obligados(virus, Chlamydia, Rickettsia) (MIR 06, 230). Detección de efecto citopático Detección de antígenos microbianos específicos en células delcultivo por técnicas inmunológicas (inmunofluorescencia, mé-todos inmunoenzimáticos).

Detección de productos o moléculas microbianasDetección de sustancias químicas específicasEn productos biológicos por técnicas cromatográficas (ej. detec-ción de ácidos grasos en infecciones por anaerobios no esporu-lados). Detección de antígenos específicos

En productos biológicos (suero, LCR, orina, etc.) por técnicasde:

- Aglutinación por látex.- Coaglutinación (antígenos capsulares de Haemophilus in-fluenzae, Neisseria meningitidis y Streptococcus pneumoniaeen LCR, sangre y orina).- Enzimoinmunoanálisis (Rotavirus en heces, Antígeno mananode Candida albicans en sangre y orina).- Radioinmunoanálisis.- Contrainmunoelectroforesis.- Inmunoblotting (Western-blotting).

Hibridación de ácidos nucleicosDetección de fragmentos específicos de ADN o ARN microbia-no en muestras biológicas mediante el uso de sondas específi-cas de ácido nucleico. Utilizando técnicas de amplificación deADN (reacción en cadena de la polimerasa, PCR), se hanconvertido en los métodos de diagnóstico más sensibles, y soncada vez más utilizados (MIR 98F, 198).

Diagnóstico indirecto (serología) Pone de manifiesto la respuesta inmunitaria específica que elorganismo desarrolla frente a un determinado agente pató-geno. Se basa en la detección de anticuerpos específicos para elmicroorganismo en el suero del paciente. Para diferenciar entreuna infección aguda y una antigua a veces es posible determinaranticuerpos de clase IgM. Otras veces es necesario hacer dosdeterminaciones en muestras diferentes extraídas con 2-3 se-manas de intervalo. Si en la segunda muestra los títulos son almenos 4 veces superiores, (seroconversión) demuestra infecciónaguda. Otra modalidad de diagnóstico indirecto es la demostración derespuesta inmune celular específica mediante prueba cutánea(p.ej. prueba de PPD en la infección tuberculosa).

2.1. Endocarditis infecciosa

1. Betalactámicos

2. Metronidazol

3. Clindamicina

4. Moxifloxacino

Penicilina GAmoxicilina - clavulánico, Piperacilina/Tazobactam Ticarcilina/ClavulánicoCefoxitinaCarbapenem

Tabla 3. MIR y anaerobios.

TEMA 2 SÍNDROMESCLÍNICOS

Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido elnúmero de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados conmicroorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-ganismo causal sospechado o confirmado.

ENFOQUE MIR

Figura 1. Imagen ecográfica y A.P. de endocarditis.


15] SÍNDROMES CLÍNICOS [

Etiología- Endocarditis de válvula nativa adquirida en la comunidad: S.aureus, estreptococos (incluye viridans, S. bovis y otros),enterococos, estafilococos coagulasa-, otros (HACEK, bacilosgram-, neumococo, Candida…).- Endocarditis de válvula nativa nosocomial: S. aureus, ente-rococos, estafilococos coagulasa-, estreptococos, otros (bacilosgram-, Candida…).- Endocarditis sobre válvula protésica

• Implantada hace <2 meses: Estafilococos coagulasa-, S.aureus, bacilos gram-, otros (enterococos, difteroides, Can-dida…) (MIR 96,149).• Implantada hace >12 meses: Estreptococos, S. aureus,estafilococos coagulasa-, enterococos, otros (HACEK, bacilosgram-, difteroides, Candida…).

- En pacientes ADVP (adictos a drogas por vía parenteral), laválvula más frecuentemente afecta es la tricúspide, y la in-mensa mayoría de casos es por S. aureus sensible a meticilina.La afectación de cavidades izquierdas es por microorganismossimilares a la de los pacientes no ADVP, aunque quizás los ba-cilos gramnegativos son más frecuentes en pacientes adictos.La infección por VIH en este grupo poblacional no tiene un im-pacto significativo sobre la etiologia de la endocarditis.

Entre 5 y 15% de pacientes con endocarditis tienen hemocul-tivos negativos. La primera causa de endocarditis con hemocul-tivos negativos es la toma de antibióticos previa a la extracciónde estos. El resto, se deben a microorganismos exigentes (Abio-trophia, HACEK, Bartonella henselae, B. quintana, Coxiella bur-netii) (MIR 02, 130).

Manifestaciones clínicas Desde el punto de vista clínico, las endocarditis se han clasifi-cado tradicionalmente en agudas, cuyo ejemplo típico es la en-docarditis por S. aureus, en las cuales predomina fiebre alta,sepsis, destrucción valvular precoz sin tratamiento y fenómenosembólicos frecuentes (manchas de Roth retinianas, nódulos deOsler y hemorragias ungueales en astilla) (MIR 07, 133), y enendocarditis subagudas, caracterizadas por cuadros más larva-dos con febrícula, astenia, hiporexia y pérdida de peso, acom-pañada de sintomatología y semiología derivada de la activaciónpersistente del sistema inmune: esplenomegalia, hipocomple-mentemia, glomerulonefritis (microhematuria en el sedimento),elevación de factor reumatoide, y cuyo ejemplo paradigmáticoes la endocarditis por estreptococos del grupo viridans (S. mitis,sanguis, oralis…). Los enterococos pueden provocar endocardi-tis agudas y subagudas con igual frecuencia. Por su parte, lasendocarditis por C.burnetii y Bartonella son muy indolentes.Habrá que pensar siempre en endocarditis por Bartonella, habi-tualmente B.quintana, en endocarditis con hemocultivos nega-tivos en indigentes.En casi 50% de los casos de endocarditis en pacientes ADVPsólo se afecta la válvula tricúspide (la causa es habitualmente S.aureus, que previamente ha colonizado la piel) (MIR). Se pre-senta típicamente como fiebre alta (a veces es la única manifes-tación), aspecto clínico tóxico, dolor torácico pleurítico y esputopurulento (a veces hemoptoico). La RX revela lesiones circularespequeñas en campos periféricos que pueden cavitarse (MIR 07,121; MIR 05, 47). Los pacientes no suelen tener historia de val-vulopatía previa (MIR). La afectación tricuspidea suele tener mí-nima repercusión hemodinámica por lo que el pronóstico deestas endocarditis, correctamente tratadas, es bueno.

En las endocarditis de válvula protésica, tanto en las formas tem-pranas como tardías, la infección perivalvular es frecuente ysuele producir dehiscencia valvular parcial, soplos de regurgita-ción, insuficiencia cardíaca congestiva, o disrupción del sistemade conducción (MIR). La infección perivalvular ocurre en 10-15% de casos sobre vál-vula nativa y 45-60% de casos sobre prótesis valvular. Hay que sospecharla ante la persistencia inexplicada de fiebre apesar de tratamiento apropiado, aparición de nuevas alteracio-nes de la conducción en el ECG, o pericarditis. Esta complicación es más frecuente en la endocarditis de válvulaaórtica. La ecocardiografía transesofágica con Doppler color es la téc-nica de elección para detectar la infección perivalvular (sensibi-lidad 85%). Aunque ocasionalmente algunos casos se resuelven con trata-miento médico, la cirugía está indicada si persiste la fiebre, sedesarrollan fístulas, hay deshiscencia o inestabilidad valvular. En algunos casos es necesario implantar marcapasos.

Endocarditis por S. aureusLa incidencia de endocarditis por S. aureus ha aumentado enlos últimos 20 años. Dependiendo de las series, S. aureus es lacausa actualmente de 25-35% de todos los casos de endocar-ditis bacteriana. En ausencia de tratamiento antibiótico previo, los hemocultivosson prácticamente siempre positivos. S. aureus es una de las causas más frecuentes de endocarditissobre válvula protésica (la segunda tras S. epidermidis). Esta in-fección es especialmente fulminante en el postoperatorio tem-prano y se asocia a una alta tasa de mortalidad. En la mayoríade los casos no basta con tratamiento médico y se requiere re-emplazo valvular urgente. El aumento de la frecuencia de endocarditis nosocomial (15-30% de los casos, dependiendo de las series) refleja en parte elaumento de la utilización de dispositivos intravasculares. Lacausa más frecuente de esta forma de endocarditis es S. aureus(ver Staphylococcus aureus).

Endocarditis por CandidaAfecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular ola contaminación de los utensilios utilizados para la inyecciónintravenosa de drogas ilegales. Suele haber un intervalo de se-manas o incluso meses desde que se produce la candidemiahasta que se diagnostica la endocarditis. Son características las

Globalmente, la causa más frecuente de endocarditis es,en la actualidad, S. aureus (MIR 03, 88).

RECUERDA

Figura 2. Signos de endocarditis infecciosa.

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embolias en grandes arterias, como la ilíaca o femoral. La endocarditis por Candida habitualmente recurre a menos quese efectúe recambio valvular (MIR). Se ha utilizado la adminis-tración de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrenciatras el recambio valvular (ver Candidiasis).

Otras(Ver HACEK, Coxiella burnetii, Brucella).

DiagnósticoCriterios de Duke (MIR 00, 218)Criterios mayores

1. Dos hemocultivos positivos con: • Aislamiento de S.viridans, S.bovis o gérmenes del grupoHACEK, o S. aureus o • Enterococo adquirido en la comunidad y en ausencia deun foco primario, o • Hemocultivos positivos persistentes para gérmenes asocia-dos a E.I. o • Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título deAcs IgG de fase I >1:800.

2. Evidencia ecocardiográfica de afección del endocardio: ve-getación oscilante, absceso (MIR 08, 26), dehiscencia parcialo aparición de nueva regurgitación valvular (no es suficiente elcambio o aumento de un soplo preexistente).

Criterios menores1. Cardiopatía predisponente o ADVP. 2. Fiebre ≥38ºC.3. Fenómenos vasculares: aneurismas micóticos, infartos sép-ticos pulmonares, embolia arterial, hemorragia intracraneal oconjuntival, manchas de Janeway.4. Fenómenos inmunológicos: nódulos de Osler, manchas deRoth, Glomerulonefritis, FR+.5. Evidencia microbiológica: hemocultivos positivos que nocumplan criterios mayores, o serología positiva significativa deinfección activa por un microorganismo consistente con En-

docarditis Infecciosa .Así, el diagnóstico se establece por la presencia de:

- 2 criterios mayores o - 1 mayor y 3 menores o - 5 menores.

HemocultivoLa extracción de la muestra de sangre es independiente del picofebril, ya que la bacteriemia es continua.

EcocardiografíaLa ecocardiografía transtorácica es muy específica pero no de-tecta vegetaciones <2 mm, por lo que su sensibilidad no superael 65% (MIR 06, 130). No es una técnica adecuada para el es-tudio de válvulas protésicas ni para la detección de complica-ciones intracardíacas (infección perivalvular). La ecocardiografía transesofágica es mucho más sensible(>90%) y es la técnica óptima para la endocarditis de válvulaprotésica y para la detección de infección perivalvular.

TratamientoTratamiento antimicrobianoSe requiere un efecto bactericida, debe administrarse duranteun período prolongado (>4 semanas), se utiliza la vía parente-ral y deben alcanzarse altos niveles séricos que aseguren que,por difusión pasiva, se alcance una concentración efectiva en lazona profunda de las vegetaciones. Sin embargo, la endocarditis por S. aureus sensible a meticili-na, no complicada y limitada a la válvula tricúspide (situaciónque se ve casi exclusivamente en ADVPs) podría tratarse con tansólo 2 semanas de cloxacilina y gentamicina (MIR 05, 121). Respecto a la instauración de tratamiento empírico antes de dis-poner de confirmación microbiológica, en general se acepta queno se debe administrar tratamiento antibiótico empírico iniciala pacientes con endocarditis subaguda hemodinámicamente es-tables, sobre todo a los que hubieran recibido tratamiento an-tibiótico en las dos semanas previas (MIR 05,121). Pero los pacientes con endocarditis aguda y/o deterioro hemo-dinámico deben ser tratados de forma empírica inmediatamentedespués de extraer los 3 hemocultivos iniciales. En las tablas se muestran las pautas de elección según el micro-organismo causal.

FiebreSoplo cardíaco*

Escalofríos y sudoraciónAstenia, anorexia, adelgazamiento

Émbolos arterialesEsplenomegalia

Insuficiencia cardíacaManifestaciones neurológicas

(principalmente por embolias cerebrales)Petequias

ArtromialgiasAcropaquias (“clubbing”)

Manifestaciones periféricas (nódulos deOsler, hemorragias subungueales, lesiones

de Janeway, manchas de Roth)**

Datos de laboratorioAumento VSG

AnemiaInmunocomplejos circulantes

Factor reumatoideMicrohematuria

LeucocitosisHipocomplementemia

80-9080-8540-7525-5020-5015-5030-4020-40

10-4015-3010-202-15

>9070-9065-1005030-5020-305-40

CARACTERÍSTICAS FRECUENCIA (%)

* El soplo es de nueva aparición o cambiante sólo en 10-40%.** Son las manifestaciones clásicas, no supurativas, de la endocartitis infecciosa,debidas a depósito de inmunocomplejos. Actualmente son infrecuentes debidoal diagnóstico más temprano y al tratamiento antibiótico eficaz.

Tabla 1. Características clínicas y de laboratorio de la endocarditis infecciosa.

ETIOLOGÍA ANTIBIÓTICOS

EstafilococosMeticilina sensibles, válvula nativa

Meticilina sensibles, válvula protésica

Meticilina resistentes, válvula nativaMeticilina resistentes, válvula protésica

Cloxacilina (+gentamicina)Cefazolina (+gentamicina)Vancomicina (en alérgicos)Cloxacilina+gentamicina+rifampicina*Vancomicina + gentamicina +rifampicina (en alérgicos)VancomicinaVancomicina + gentamicina + rifampicina

EstreptococosSensibles a penicilina, S. bovis

Estreptococos con resistencia interme-dia a penicilina

Penicilina G (+gentamicina)CeftriaxonaVancomicina (en alérgicos)Penicilina G + gentamicina

Enterococos Penicilina G + gentamicinaAmpicilina + gentamicinaVancomicina + gentamicina(en alérgicos)

HACEK CeftriaxonaAmpicilina + gentamicina

* La rifampicina es esencial en el tratamiento de una endocarditis estafilocócicasobre válvula protésica, ya que destruye los estafilococos adheridos al materialextraño.

Tabla 2. Tratamiento antibiótico de la endocarditis infecciosa (MIR).



Tratamiento quirúrgico

PronósticoSon factores de mal pronóstico la edad avanzada, enferme-dades graves concomitantes, retraso en el diagnóstico, válvulaprotésica, válvula aórtica, ciertos microorganismos: S. aureus(por su agresividad), P. aeruginosa y hongos (por su resistenciaal tratamiento antimicrobiano), complicaciones intracardíacas eictus embólico severo. La causa principal de muerte es la insuficiencia cardíaca (MIR).El pronóstico de la endocarditis sobre válvula nativa por S. au-reus es mejor en ADVPs (sobreviven 85-90%) que en los que nose inyectan droga (sobreviven 55-70%) (MIR).

ProfilaxisEl régimen estándar de profilaxis de endocarditis infecciosa pre-vio a un procedimento en cavidad oral, tracto respiratorio o esó-fago es amoxicilina 2 g v.o. en dosis única 1 h antes de laintervención. En alérgicos a penicilina se puede usar claritromi-cina o clindamicina (MIR).Previo a un procedimiento genitourinario o gastrointestinal, enpacientes de alto riesgo ampicilina (vancomicina en alérgicos) + gentamicina iv o im, 30 m antes y ampicilina 6 h después dela intervención; en pacientes de riesgo moderado amoxicilina 2g v.o. 1 h antes (vancomicina en alérgicos) (MIR).

2.2.- Infecciones del sistema nervioso

- Insuficiencia cardíaca congestiva moderada a severa debida a disfunción valvular- Válvula protésica inestable con dehiscencia parcial- Bacteriemia persistente a pesar de antibioterapia óptima- No disponibilidad de terapia antimicrobiana microbicida efectiva

(p.ej. endocarditis fúngica o por Brucella)- Endocarditis de válvula protésica por S. aureus con complicación intracardíaca- Recidiva de endocarditis de válvula protésica tras antibioterapia óptima

LA CIRUGÍA ES NECESARIA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO

LA CIRUGÍA DEBE SER CONSIDERADA PARA UN PRONÓSTICO ÓPTIMO

- Extensión perivalvular de la infección- Endocarditis aórtica o mitral por S. aureus con mala respuesta a antibioterapia- Vegetaciones grandes (>10 mm) móviles con riesgo aumentado de embolismo- Fiebre persistente inexplicada (10 días) en un paciente con endocarditis

con cultivos negativos- Endocarditis por enterococos con alto grado de resistencia o bacilos

gramnegativos, con mala respuesta a antibioterapia o recidiva

Tabla 3. Indicaciones de tratamiento quirúrgico en pacientes con endocarditis in-fecciosa.

FUERTE EVIDENCIAAPOYANDO CIRUGÍA

Insuficiencia aórtica agudacon cierre precoz de

válvula mitralAbsceso del seno devalsalva roto haciacavidades derechas

Rotura hacia saco pericárdico

Urgente(mismo día)

EVIDENCIA CONFLICTIVA,PERO EN GENERAL

ACEPTADA

INDICACIÓN PARA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA

Obstrucción valvularpor vegetación

Válvula protésica inestable(dehiscencia)

Insuficiencia aórtica o mitralaguda con

insuficiencia cardíaca(NYHA III-IV)

Perforación septalExtensión perivalvular de la

infección con o sinnuevos cambios

ECG en sistema de conducción

Urgente(1-2 días)

Embolia importante +vegetación grande (>10 mm)

persistente

Ausencia de tratamientoantibiótico eficaz

Regurgitación paravalvularprogresiva en válvula

protésicaDisfunción valvular +

infección persistente tras7-10 días de tratamiento

antimicrobianoEndocarditis por hongos

Electiva(lo antesposible)

Endocarditis estafilocócicasobre válvula protésica

Endocarditis precoz(<2 meses) sobre válvula

protésicaEndocarditis por hongos(Candida spp.) (MIR)

Microorganismo resistente aantibióticos

Tabla 4. Indicaciones y cronología de la cirugía en pacientes con endocarditisinfecciosa.

Odontológicos en general (extracción, amigdalectomía)

Respiratorio:Operaciones sobre la mucosaBroncoscopia con broncoscopio rígido

Genitourinarios:Dilatación uretral, cirugía prostática o uretralCistoscopia

Nota: en la intubación no está indicado.

Tabla 5. Procedimientos en que está indicada profilaxis antibiótica en pacientescon riesgo alto o moderado de endocarditis infecciosa.

RIESGO MODERADORIESGO BAJO

(NO INDICADA PROFILAXIS)ALTO RIESGO

- Malformacionescongénitas (salvo las deriesgo alto o bajo), p.ej.

comunicacióninterventricular, válvula

aórtica bicúspide- Valvulopatía adquirida

mitral y/o aórtica- Cardiomiopatía

hipertrófica (hipertrofiaseptal asimétrica)

- Prolapso valvular mi-tral con regurgitación

valvular y/o valvasengrosadas

- Válvulas protésicas- Endocarditis

infecciosa previa- Cardiopatía congénita

cianótica compleja,otras cardiopatías

congénitas complejastras corrección

- Conducto arteriosopersistente

- Coartación aórtica- Shunts sistémico-

pulmonares construidosquirúrgicamente

- Comunicacióninterauricular aislada,tipo ostium secundum

(MIR)- Comunicacióninterauricular,comunicación

interventricular,conducto arterioso

persistente (reparadas,sin defecto residual, >6

meses tras cirugía)- Cirugía de revasculari-zación coronaria previa

- Prolapso valvularmitral sin regurgitación

valvular ni valvasengrosadas

- Soplo fisiológicoo funcional

- Enfermedad deKawasaki previa o

fiebre reumática agudasin disfunción valvular

- Marcapasos odesfibriladoresimplantados

Tabla 6. Lesiones cardíacas preexistentes y riesgo de endocarditis infecciosa(MIR).

Lo más importante en este apartado es, sin duda, la meningitisbacteriana. No hay que dejar de lado, sin embargo, las infeccio-nes víricas del SNC, especialmente la encefalitis vírica, y las me-ningitis subagudas (tuberculosa, criptocócica).

ENFOQUE MIR

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Meningitis bacteriana aguda

EtiologíaActualmente, los microorganismos más frecuentes causantes demeningitis bacteriana adquirida en la comunidad son Strepto-coccus pneumoniae (50%), N. meningitidis (25%), estreptoco-cos de grupo B (15%) y Listeria monocytogenes (10%). H.influenzae es en la actualidad causa de <10% de los casos(MIR).

- S. pneumoniae es la causa más frecuente de meningitis enadultos >20 años y niños <2 años (excepto recién nacidos).Son factores predisponentes principalmente la neumonía neu-mocócica. Otros son otitis media o sinusitis neumocócicaaguda o crónica, alcoholismo, diabetes, esplenectomía, hipo-gammaglobulinemia, traumatismo craneal con fractura de labase del cráneo y rinolicuorrea (MIR 01F, 102, MIR). - N. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis enniños y jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202). Eldéficit de la vía terminal del complemento se asocia a menin-gitis por meningococo, y puede manifestarse a cualquier edad(MIR 03, 206). - Los estreptococos de grupo B (junto con E. coli K1) se consi-deran la causa más frecuente de meningitis en recién nacidos,pero actualmente han aumentado su frecuencia en personas>50 años, especialmente aquellos con enfermedades subya-centes.- Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cadavez más frecuente de meningitis en neonatos, mujeres emba-razadas, personas >60 años, transplantados, tratamiento concorticoides e inmunocomprometidos de todas las edades (MIR97F, 01). Se transmite a través de alimentos contaminados(MIR 03, 155; MIR 02, 129; MIR 01, 99; MIR 98F, 162). - Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasa- son causa

importante de meningitis tras procedimientos invasivos neuro-quirúrgicos, especialmente derivaciones en hidrocefalia o re-servorios para quimioterapia intratecal. Los bacilos entéricosgram negativos también pueden causar meningitis tras proce-dimientos neuroquirúrgicos, especialmente craneotomía.

ClínicaLa tríada clásica de la meningitis es fiebre, cefalea y rigidez denuca, que aparece en >90% de los pacientes. Hay alteracióndel nivel de conciencia en >75% y son frecuentes también náu-seas, vómitos y fotofobia. Hay convulsiones en 20-40% de lospacientes. La presión intracraneal está elevada (>180 mmH2O en más del90% y >400 mmH2O en el 20%). Puede manifestarse por dis-minución del nivel de conciencia, papiledema, pupilas dilatadas poco reactivas, parálisis del VI par, postura de descerebración yreflejo de Cushing (bradicardia, hipertensión y respiración irre-gular). En casos severos puede producirse herniación cerebral. El dato clínico más importante para orientar la etiología es elrash de la meningococcemia, que comienza como un exantemamaculopapular difuso simulando un exantema vírico y rápida-mente se convierte en petequial. Las lesiones cutáneas, si estánpresentes, deben biopsiarse porque contienen microorganis-mos, y el diagnóstico puede confirmarse mediante Gram y cul-tivo del material de biopsia cutánea.

DiagnósticoA todos los pacientes que han tenido recientemente un trau-matismo craneal, están inmunodeprimidos, padecen algún tipode cancer o un tumor cerebral, o tienen focalidad neurológica,papiledema o depresión del nivel de conciencia, se les debe re-alizar TC o RM cerebral previa a la punción lumbar (PL). En estoscasos, la terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse antes derealizar las pruebas de neuroimagen y la PL.

En un paciente inmunocompetente sin historia conocida detraumatismo craneal reciente, nivel normal de conciencia, sinpapiledema ni focalidad neurológica, es seguro realizar punciónlumbar sin estudios previos de neuroimagen.Características del LCR (MIR 01F, 69)Pleocitosis con 10-10000 células/µL (>100 en 90% de casos),predominio de polimorfonucleares neutrófilos.Glucosa <40 mg/dL con cociente glucosa LCR/glucosa suero<0,4.Aumento de proteínas >45 mg/dL.Aumento presión de salida >180 mmH2O.Cultivo + en >80%; tinción de Gram demuestra bacterias en>60%.Recordemos que el LCR en meningitis/encefalitis víricas se carac-teriza por pleocitosis linfocitaria y glucosa normal. Un cociente de glucosa LCR/suero <0,4 es altamente sugestivo demeningitis bacteriana, pero puede verse también en otras situacio-nes, como meningitis fúngica, tuberculosa o carcinomatosa.

Tema muy importante. Hay que estudiarlo “al completo”, conespecial atención a la etiología, clínica, diagnóstico y trata-miento empírico según el microorganismo más probable encada situación clínica. Se complementa con el estudio del capí-tulo dedicado al meningococo, sin olvidar los otros patógenosespecíficos.

ENFOQUE MIR

La causa más frecuente en general de meningitis es elneumococo, por delante del meningococo. H. influenzae erauna causa importante en niños pequeños, pero gracias a la

vacunación obligatoria ha disminuido mucho.

RECUERDA

Tabla 7. Etiología de las Meningitis Bacterianas Agudas (MBA).

Recién nacidos

<2 años (salvo recién nacidos)

2-20 años

> 20 años

Fracturas de base de cráneo

PostNeuroQX- TCE

Alcohólicos, recién nacidos,inmunodeprimidos, ancianos …

Inmunodeprimidos

1º: S. agalactiae2º: E. coli serotipo K1

S. pneumoniae

Neisseria meningitidis

S. pneumoniae

S. pneumoniae

S. aureus, P. aeruginosa

Listeria monocytogenes

Pseudomonas aeruginosa

Figura 3. Punción lumbar.

Espacio epidural

Duramadre

Espacio subaracnoideo



Otras pruebas microbiológicas, aparte del Gram y cultivo delLCR son las siguientes: Pruebas de aglutinación con látex para detección de antíge-nos de S. pneumoniae, N. meningitidis, H. influenzae tipo b, es-treptococos de grupo B y E. coli K1: altamente específicas peromenos sensibles. Prueba del lisado de amebocitos de Limulus: detecta endo-toxina y es una prueba muy sensible para diagnosticar una me-ningitis por bacterias gramnegativas. PCR en LCR: no ha demostrado ser hasta el momento actualuna técnica útil en el diagnóstico de la meningitis bacteriana,recordemos que esta es una prueba esencial en las infeccionesvíricas (meningitis, encefalitis) del SNC.Pruebas de neuroimagen: su principal utilidad es descartar unalesión masa intracraneal previo a la PL.

TratamientoLa meningitis bacteriana es una verdadera urgencia médica, y eltratamiento debe iniciarse lo antes posible, en la primera horadesde la llegada del paciente al hospital. Por ello el tratamientose inicia antes de conocer los resultados del Gram y cultivo delLCR (MIR 00, 2; MIR 98, 45). Teniendo en cuenta la etiología más frecuente en los distintosgrupos de edad y de riesgo, la terapia empírica de un pacientecon sospecha de meningitis bacteriana se muestra en la tabla si-guiente (MIR 99F, 00, 03) (MIR 00F, 112; MIR 99, 65; MIR98F, 157):

Cefotaxima o ceftriaxona son activas frente a S. pneumoniaesensible a β-lactámicos, estreptococos de grupo B, H. influenzaey N. meningitidis. El aumento de la prevalencia de cepas de S. pneumoniae resis-tentes a β-lactámicos justifica la adición de vancomicina. La ampicilina se utiliza para cubrir Listeria monocytogenes enpacientes de <3 meses, >55 años, o de cualquier edad en casode inmunodeficiencia celular o enfermedad crónica (MIR 04,258, MIR 01, 62).

Debe utilizarse ceftazidima en vez de cefotaxima o ceftriaxonaen pacientes neuroquirúrgicos y en neutropénicos, ya que la cef-tazidima es la única cefalosporina con actividad adecuada enuna infección del SNC por P. aeruginosa.

La duración del tratamiento es de 2-3 semanas. GlucocorticoidesEl tratamiento adyuvante con dexametasona es eficaz en las me-ningitis bacterianas (reduce las secuelas) pero debe adminis-trarse de forma óptima 20 minutos antes de la primera dosis deantibiótico, o al menos junto con ella. No es eficaz si se inicia >6horas tras comienzo de la antibioterapia. La dexametasona dis-minuye la penetración de la vancomicina en el LCR, dato a teneren cuenta en el tratamiento de una meningitis neumocócica.

PronósticoLa mortalidad es 3-7% en la meningitis por H. influenzae, N. me-ningitidis y estreptococos de grupo B; 15% en la debida a L. mo-nocytogenes; y 20% en la neumocócica. En aproximadamente el25% de los supervivientes hay secuelas moderadas o severas.

Patógenos específicos- Neisseria meningitidis- Streptococcus pneumoniae- Haemophilus influenzae- Listeria monocytogenes- Escherichia coli- Streptococcus agalactiae

(Ver tema correspondiente).

Meningitis subaguda Manifestaciones clínicasLos pacientes tienen un cuadro de cefalea persistente, rigidez denuca, fiebre de bajo grado y somnolencia de varios días a variassemanas de evolución.

EtiologíaMycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans, otroshongos (H. capsulatum, C. immitis) y Treponema pallidum.

Meningitis tuberculosasLa tuberculosis del SNC supone 5% de los casos de tuberculosisextrapulmonar. Es más frecuente en niños pequeños, pero tam-bién ocurre en adultos, especialmente en VIH+. Se debe a siem-bra hematógena en el curso de enfermedad primaria opostprimaria.Puede presentarse de forma aguda, pero típicamente evolucio-na a lo largo de 1-2 semanas, un curso más prolongado com-parado con las meningitis bacterianas. Es frecuente la afectaciónde pares craneales (oculares) y la hidrocefalia.La combinación de cefalea persistente, rigidez de nuca, astenia,sudoración nocturna y fiebre con pleocitosis linfocitaria y glu-cosa ligeramente disminuida en el LCR es altamente sugestivade meningitis tuberculosa (MIR 06,132; MIR 01F, 96; MIR99,102; MIR 97F,113).

↑ Linfocitos↓ Glucosa

↑ PMN↓ Glucosa

↑ LinfocitosGlucosa N

Behçet

TBCHongosListeria

(¡¡más frecuentes PMNa pesar del nombre!!)

LeptospiraAlgunos virus

Bacteriana agudaViral o TBC en fase precoz

Carcinomatosis meníngeaSarcoidosis meníngea

ViralLyme

Parasitos (toxo,triquinosis, cisticerc.)Inf. parameningeas(otitis, mastoiditis)

Enferm. desmielin.

LCR

Tabla 8. LCR en las meningitis (MIR 06, 134).

<3 meses de edad

>3 meses, <55 años,inmunocompetentes

>55 años o adultos de cualquieredad alcohólicos o con

enfermedades debilitantes

Meningitis nosocomial, postraumáticao post-neurocirugía, neutropénicos

o inmunodeficiencia celular

INDICACIÓN

Ampicilina + cefotaxima o ceftriaxona

Cefotaxima o ceftriaxona+ vancomicina

Ampicilina + cefotaximao ceftriaxona + vancomicina

Ampicilina + ceftazidima+ vancomicina

ANTIBIÓTICOS

Tabla 9. Antibióticos utilizados en el tratamiento empírico de la meningitis bac-teriana (MIR 07, 128).

Meningitis por BGN o mayor de 55 años oinmunocomprometido hay que añadir ampicilina al

tratamiento empírico.

RECUERDA

Ante la sospecha de meningitis bacteriana, lo primerotratamiento antibiótico empírico. Después, el TC y la PL.

RECUERDA

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LCRPresión de salida aumentada.Pleocitosis linfocitaria (10-500 células/µL).Proteínas elevadas (100-500 mg/dL).Glucosa disminuida (20-40 mg/dL).La baciloscopia en LCR es positiva sólo en el 20%, pero el cul-tivo es positivo hasta en el 80% de los casos.En la meningitis tuberculosa, el tratamiento adyuvante (juntocon el tratamiento antituberculoso estándar) con glucocorticoi-des aumenta la supervivencia y disminuye la frecuencia de se-cuelas neurológicas (MIR 06, 132) (ver Tuberculosis).

Meningitis por Cryptococcus neoformansEl factor predisponente más frecuente en todo el mundo parapadecer criptococosis es el SIDA, con recuento de CD4 <200/µL. Cryptococcus neoformans es la causa más frecuente de me-ningitis en pacientes con SIDA, ocurre generalmente con CD4<100 /µL. C. neoformans se encuentra en heces de paloma y en el limo al-rededor de árboles Eucalyptus. La infección por Cryptococcusse piensa que se adquiere por inhalación. La infección pulmonartiende a la resolución espontánea y muchas veces es asintomá-tica. La criptococosis en los pacientes con SIDA destaca por la re-lativa escasez de síntomas y signos, incluso en enfermedadsevera. En un 10% aparecen lesiones cutáneas del tipo moluscocontagioso. Los niveles de glucosa en LCR están reducidos en la mitad de loscasos, las proteínas están generalmente elevadas y habitual-mente se encuentra pleocitosis linfocitaria. Estas anomalías sonmenos pronunciadas en pacientes con SIDA, pero la tinción continta china y el test para detección de antígeno son más fre-cuentemente positivos. Aproximadamente 90% de los pacien-tes con meningoencefalitis criptocócica, y casi todos lospacientes con SIDA, tienen antígeno capsular detectable en LCRo suero por aglutinación con látex o ELISA. El tratamiento es anfotericina B durante un mínimo de 2 sema-nas, seguido por fluconazol de forma indefinida. No se reco-mienda la profilaxis primaria (ver Cryptococcus neoformansy SIDA).

Meningitis vírica aguda EtiologíaEnterovirusLos enterovirus son la causa del 75-90% de los casos de menin-gitis aséptica en la mayoría de las series y de hasta el 90% de loscasos en niños y adultos jóvenes (MIR). Debe pensarse en pri-mer lugar en enterovirus ante una meningitis vírica, especial-mente si ocurre en un niño <15 años, en los meses de verano(ver Enterovirus).Virus Herpes SimpleCasi todos los casos de meningitis por VHS se deben al VHS-2,aunque raros casos debidos a VHS-1 han sido comunicados. La meningitis por VHS-2 ocurre en un 25% de mujeres y 11%de varones coincidiendo con un primer episodio de herpes ge-nital. De ellos, el 20% continuarán teniendo ataques recurrentesde meningitis. En algunas series, el VHS-2 ha sido la causa más importante demeningitis aséptica en adultos, especialmente en mujeres, y glo-balmente es probablemente la segunda causa, sólo superadopor los enterovirus. La mayoría de los casos de meningitis linfocitaria recurrente be-nigna, incluyendo los casos previamente diagnosticados como“meningitis de Mollaret” (MIR 02, 128), parecen deberse alVHS. Puede que no existan lesiones genitales, y la mayoría de lospacientes no refieren historia de herpes genital. La PCR es posi-tiva en LCR durante los ataques, pero no durante los intervalosasintomáticos.

Virus Varicela-Zóster Debe sospecharse VVZ en un paciente con meningitis coinci-dente con varicela o herpes zóster, aunque en algunas serieshasta el 40% de los casos ocurrieron en ausencia de lesionescutáneas. Además de meningitis, el VVZ también puede producir encefa-litis y ataxia cerebelosa aguda (esta última ocurre especialmenteen niños). Virus de Epstein-Barr El VEB puede causar meningitis, con o sin síntomas concomi-tantes de mononucleosis infecciosa.VIH La meningitis aséptica es una manifestación frecuente de la pri-moinfección por VIH (5-10% de los casos). La serología puedeser negativa pero se puede confirmar por PCR o detección dep24. Las parálisis de nervios craneales (especialmente V, VII yVIII) son más frecuentes en la meningitis por VIH que en las de-bidas a otros virus. Parotiditis Rara desde la generalización de la vacunación. Sólo en 50% delos casos hay parotiditis asociada. Confiere inmunidad de porvida. La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano yotoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de laparotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera.

DiagnósticoCaracterísticas del LCR (MIR 98, 46)Pleocitosis linfocitaria (25-500 células/µL).Proteínas normales o ligeramente elevadas (20-80 mg/dL).Glucosa normal.Presión de salida normal o ligeramente elevada (100-350mmH2O).Rara vez pueden predominar los PMN en las primeras 48 h, es-pecialmente en Echovirus 9, algunos arbovirus, y el virus de laparotiditis. La glucosa es típicamente normal en las meningitis víricas, peropuede estar disminuida en 10-30% de casos, debidos a paroti-ditis o Virus de la Coriomeningitis Linfocitaria.PCR en LCRLa PCR se ha convertido en la prueba diagnóstica más impor-tante en las infecciones víricas del SNC (prueba de elección paraenterovirus, VHS, CMV, EBV y VVZ).SerologíaSigue siendo importante en el diagnóstico de algunos arbovirus,pero ha sido superada por la PCR en la mayoría de casos.

Diagnóstico diferencialEs importante excluir causas no víricas que producen un sín-drome meníngeo, principalmente meningitis bacteriana. Hayque considerar también infecciones parameníngeas, meningitisfúngica, tuberculosa, parasitaria o sifilítica, carcinomatosis me-níngea y meningitis secundaria enfermedades inflamatorias noinfecciosas (sarcoidosis, enfermedad de Behçet, síndromes uve-omeningíticos).

TratamientoEn general, el tratamiento es sintomático y no requiere hospi-talización. El aciclovir oral o iv puede ser beneficioso en pacientes con me-ningitis causadas por VHS-1 o VHS-2 y en casos severos por VEBo VVZ, aunque carecemos de datos sobre su verdadera eficacia. Los pacientes con meningitis por VIH deben recibir tratamientoantirretroviral. El pleconaril, administrado por vía oral, es un nuevo fármacoque se une a la cápside de los enterovirus, y ha demostradocierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.



PronósticoEn adultos, el pronóstico de las meningitis víricas es excelente,la norma es la recuperación total. En los lactantes y neonatos(<1 año) el pronóstico es más incierto y se han comunicado se-cuelas en algunos estudios.

Encefalitis vírica EtiologíaLos virus más importantes como causa de encefalitis esporádi-ca en adultos inmunocompetentes son VHS-1, VVZ y, menosfrecuentemente, enterovirus (ver VHS y enterovirus).

Manifestaciones clínicasAdemás de fiebre y signos meníngeos, la afectación del parén-quima cerebral produce confusión, alteraciones del comporta-miento y del nivel de conciencia y, con frecuencia, síntomas ysignos de focalidad neurológica, convulsiones… Debe sospecharse encefalitis por VHS cuando existan manifes-taciones clínicas que sugieran la afectación de las regiones fron-totemporales inferomediales del cerebro, incluyendoalucinaciones olfatorias o gustativas, anosmia, alteraciones de lapersonalidad o del comportamiento anormales o llamativas, yalteraciones de la memoria.

DiagnósticoCaracterísticas del LCR En las encefalitis víricas el patrón de anomalías del LCR es indis-tinguible del de las meningitis víricas. Es raro que las célulassuperen los 500/µL. Hasta en el 20% de los pacientes puedenencontrarse eritrocitos (>500/µL) en una punción no traumática. PCR en LCRComo dijimos en las meningitis víricas, la PCR es la prueba diag-nóstica de elección en las infecciones víricas del SNC. Estudiosrecientes en encefalitis por VHS indican que la sensibilidad(98%) y la especificidad (94%) de la PCR en LCR iguala o superaa la biopsia cerebral.Estudios de neuroimagen, EEG El hallazgo de alteraciones focales con RM (TC es menos sensi-ble) en un paciente con encefalitis sugiere encefalitis herpética. Cerca del 90% tiene anomalías en el lóbulo temporal. Dos ter-cios de los pacientes tiene alteraciones electroencefalográficastípicas (complejos periódicos en lóbulos temporales) (MIR).Biopsia cerebral Previamente considerada la prueba de elección para confirmarla etiología de una encefalitis, actualmente se reserva para loscasos en que la PCR del LCR no da un diagnóstico específico.

TratamientoEl aciclovir (10 mg/kg/8 h IV durante al menos 14 días) es eficazen la encefalitis herpética y debe instaurarse empíricamente entodo paciente con sospecha de encefalitis vírica en espera delos estudios virológicos de confirmación.

PronósticoEs variable dependiendo de la etiología. En la encefalitis herpé-tica, a pesar del tratamiento con aciclovir, la mortalidad roza el20%, y más del 50% de los que sobreviven sufren secuelas mo-deradas o severas (MIR 05, 122).

Encefalitis crónica En esta categoría se engloban:

1. Leucoencefalopatía Multifocal Progresiva, causada porel virus JC (Papovaviridae), que ocurre exclusivamente en pa-cientes severamente inmunodeprimidos, principalmente conSIDA. 2. Panencefalitis esclerosante subaguda, causada por elvirus del sarampión.3. Panencefalitis progresiva de la rubéola congénita, tras-torno extremadamente raro clínicamente indistinguible de lapanencefalitis esclerosante subaguda.

Absceso cerebral EtiopatogeniaLos abscesos cerebrales se originan fundamentalmente por unode los 3 mecanismos que a continuación se describen:

- Por extensión directa por contigüidad: hasta un tercio delos abscesos cerebrales se asocian a otitis media y/o mastoidi-tis, suelen ser únicos y se localizan en lóbulo temporal o cere-belo. Aproximadamente un 10% suceden como complicaciónde sinusitis paranasales, sobre todo en pacientes jóvenes, y selocalizan,obviamente,en el lóbulo frontal. Un porcentaje altode los abscesos antes considerados criptogenéticos parece quepodrían explicarse por contigüidad a partir de infecciones den-tarias; se localizan fundamentalmente en el lóbulo frontal.- En otros casos, los abscesos aparecen por diseminación he-matógena a partir de otros territorios. Suponen aproximada-mente una cuarta parte del total y tienden a ser múltiples ycon mayor frecuencia se distribuyen por territorios dependien-tes de la arteria cerebral media, aunque pueden aparecer vir-tualmente en cualquier lugar. Pueden aparecer en relación conpatología pleuropulmonar como empiemas, abscesos pulmo-nares y fístulas arteriovenosas, o cardiológica como cardiopa-tías congénitas cianosantes. Es poco frecuente que sucedanen al contexto de endocarditis. Pueden aparecer virtualmenteen el contexto de cualquier infección que curse con bacterie-mia (pielonefritis,…).- Tras traumatismo craneoencefálico abierto o Neuroci-rugía.

En la etiología de los abscesos cerebrales los anaerobios jueganun papel muy relevante; si se usasen técnicas microbiológicascorrectas podrían recuperarse desde casi un 85% de abscesos.En función del mecanismo patogénico la etiología tiene particu-laridades propias; así, en el caso de abscesos en relación con in-fecciones pulmonares, son frecuentes estreptococos yestafilococos. En el caso de abscesos tras diseminación hemató-gena procedente de foco urinario, Enterobacterias y Pseudomo-nas aeruginosa; en el caso de TCE abierto o tras neurocirugía,siempre hay que esperar la posibilidad de que S. aureus o Pseu-domonas aeruginosa estén implicados como causantes.

La causa más frecuente de:- meningitis aguda: enterovirus

- encefalitis aguda: VHS-1

RECUERDA

Figura 4. Absceso cerebral.

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Clínica- Cefalea (>75%).- Déficit focal: hemiparesia, afasia, defectos campo visual(>60%).- Fiebre (<50%).- Convulsiones (15-35%).

DiagnósticoEl diagnóstico microbiológico del absceso cerebral se basa en lapunción aspiración estereotáxica (también terapéutica). En la TCse observa un área focal hipodensa rodeada por un anillo quecapta contraste. La RM se considera superior a la TC. La PL no está indicada, no aporta nada y hay riesgo de hernia-ción.

TratamientoAparte del drenaje diagnóstico-terapéutico, se administra anti-bioterapia.El tratamiento empírico de un absceso cerebral adquirido en lacomunidad en un paciente inmunocompetente incluye una ce-falosporina de 3º generación (cefotaxima o ceftriaxona) y metro-nidazol. En pacientes con traumatismo craneal penetrante o neurociru-gía reciente, el tratamiento del absceso cerebral debe incluir cef-tazidima (o meropenem) por la posibilidad de Pseudomonas yvancomicina para cubrir estafilococos. Los glucocorticoides no deben administrarse rutinariamente alos pacientes con absceso cerebral. Se reservan para aquelloscasos con edema circundante sustancial y efecto masa y hay queprocurar reducir rápidamente la dosis, ya que retrasan la forma-ción de la cápsula (MIR 97F, 70).

Otras infecciones del SNC NeurocisticercosisLesiones focales causadas por las larvas (cisticercos) de Tenia so-lium.

Empiema subduralColección purulenta situada entre la duramadre y la aracnoides.

Suele ser secundaria a sinusitis.

Absceso epiduralLa colección purulenta se situa entre el hueso craneal (tabla in-terna) y la duramadre. Suele ser secundario a craneotomía ofractura craneal. También puede deberse a sinusitis, otitis mediao mastoiditis.

Tromboflebitis supurativaEs una trombosis venosa séptica de las venas y senos corticales.Puede ocurrir como complicación de una meningitis bacteriana,empiema subdural o infecciones de la cara, sinusitis, otitis omastoiditis.

2.3.- Infecciones respiratorias

NeumoníaVías de entrada

- Con diferencia, la vía de entrada más frecuente en la neu-monía bacteriana es la microaspiración de las secreciones oro-faríngeas colonizadas por microorganismos patógenos(Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae) (MIR98F, 115).- La vía hematógena ocurre en las neumonías en el contextode endocarditis e infecciones de catéteres endovenosos,ADVPs (S. aureus) e infecciones del tracto urinario (E. coli). - La aerosolización es la vía de entrada a los pulmones paraM. tuberculosis, Legionella, Coxiella burnetii y muchos virusrespiratorios (MIR 01, 91).

Neumonía adquirida en la comunidadEtiologíaIndependientemente del perfil del paciente (sano, inmunode-primido, anciano,…) el agente etiológico más frecuentementeaislado es Streptococcus pneumoniae. La única excepción a estopodría ser la franja de edad entre los 5 y 18 años, donde Myco-plasma pneumoniae parece ser ligeramente más prevalente yen menores de 6 meses, donde parece serlo C. trachomatis y elVRS. De igual manera, independientemente del perfil del pa-ciente, hay otra serie de microorganismos que son etiología fre-cuente de las NAC como Legionella pneumophila, Coxiellaburnetii, C.pneumoniae,…En función de las características propias del paciente y de su en-torno epidemiológico, debemos pensar en determinados agen-tes etiológicos aparte de los citados:

- En niños de 5 a 18 años y en gente que vive en un régimencerrado en un espacio pequeño (militares, campamentos…)pensar siempre en M.pneumoniae y Adenovirus ante la apari-ción de un acúmulo de casos.- En ancianos, diabéticos, pacientes con enfermedad pulmonarobstructiva crónica en tratamiento frecuentemente con ciclosde esteroides y antibioterapia durante las reagudizaciones,pensar siempre en Enterobacterias, Pseudomonas y S. aureuscomo posibles agentes etiológicos.- Habrá que pensar en C. psitacci en pacientes con una NACque hayan tenido contacto con loros.- Habrá que pensar en C.burnetii cuando se asocie cierto gradode hipertransaminasemia y exista contacto con ganado (si bienen más de un 50% de casos este no se da y se diagnosticanen medios urbanos).

Figura 5. RM de absceso cerebral.

La causa más frecuente de absceso cerebral en pacientescon SIDA es el Toxoplasma.

RECUERDA

La PL está contraindicada en el absceso cerebral.

RECUERDA

El tema estrella dentro de este apartado es el dedicado a lasneumonías. Hay que estudiarlo “al completo”, complementán-dolo con los capítulos de patógenos específicos, especialmenteneumococo y Legionella.

ENFOQUE MIR



- En acúmulos de casos en hoteles, balnearios, edificios…pen-sar siempre en Legionella pneumophila.

Clínica y pronósticoClásicamente se han clasificado las neumonías en su presenta-ción clínica como “típicas”, refiriéndose a aquellas que se pre-sentaban como cuadro agudo recortado con fiebre, dolorpleurítico, tos productiva purulenta, infiltrado segmentario olobar alveolar y disnea, cuyo ejemplo arquetípico sería la neumo-nía neumocócica frente a las “atípicas”, en las que no se dabauna clínica tan florida como la descrita, predominando infiltra-dos pulmonares intersticiales, tos seca, cuadros más subagudoy cuyo ejemplo prototípico sería la neumonía por Mycoplasma.En la realidad, la mayoría de bacterias, por ejemplo Legionellapneumophila, pueden dar cuadros clasificables en uno u otrogrupo.El signo clínico aislado más útil para valorar la severidad de unaneumonía es una frecuencia respiratoria >30/min en una per-sona sin enfermedad pulmonar subyacente.La tasa de mortalidad es más alta en la neumonía por P. aeru-ginosa (>50%), seguida por Klebsiella, E. coli, S. aureus y Aci-netobacter (30-35%). La mortalidad en la legionelosis adquirida en la comunidad enpacientes inmunocompetentes con tratamiento antibióticoapropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sin tratamiento, lacifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmunodeprimidossin tratamiento precoz adecuado la mortalidad alcanza el 80%.

DiagnósticoRX tóraxEl patrón típico de neumonía lobar, con broncograma aéreo su-giere S. pneumoniae, aunque en muchos casos no se observa.Infiltrados tenues intersticiales bilaterales (neumonía atípica) soncaracterísticos de Mycoplasma, Chlamydia pneumoniae, Coxie-lla, etc. Ocasionalmente, la RX de tórax da otras pistas sobre la etiolo-gía de la neumonía, por ejemplo, una lesión cavitada en lóbu-lo superior sugiere tuberculosis, la presencia de neumatocelessugiere S. aureus, el abombamiento de cisuras se considera tí-pico de Klebsiella, un nivel hidroaéreo sugiere absceso pul-monar. En un paciente inmunocomprometido, el signo de lamedia luna (crescent) sugiere aspergillosis.Pruebas de laboratorio Gasometría arterial, para valorar la severidad de la neumonía(MIR 99, 107).

Diagnóstico microbiológico - Hemocultivo (es una prueba poco rentable porque las NACno cursan habitualmente con bacteriemia, pero deben ex-traerse siempre al ser una técnica barata, muy poco agresiva,y que potencialmente puede ser de gran importancia diagnós-tica. La neumonía neumocócica es bacteriémica en menos deun 20% de casos, pero la presencia de esta empeora el pro-nóstico del paciente).

- Edad>65 años- Taquicardia (>140/min)- Taquipnea (>30/min)- Presión arterial sistólica <90 mmHg- Enfermedad subyacente (renal, cardíaca o pulmonar, diabetes,

neoplasia,inmunodepresión, VIH)- Presencia de otros criterios de gravedad- Complicaciones supurativas: empiema, artritis, meningitis, endocarditis- Fracaso del tratamiento ambulatorio a las 48-72 h- Imposibilidad de tratamiento oral

CLÍNICOS

ANALÍTICOS

- Leucopenia (<5000 leucos)- Insuficiencia respiratoria (pO2 <60 mmHg)

ETIOLÓGICOS

- Sospecha de S. aureus, anaerobios o bacilos gramnegativos (posibilidad de cavitación y complicaciones locales)

Tabla 10. Criterios de gravedad que aconsejan ingreso hospitalario en un pa-ciente con neumonía extrahospitalaria.

Figura 6. Neumonía lobar.

Figura 7. Neumonía por Legionella.

Figura 8. Neumonía por virus parainfluenzae.

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- Gram y cultivo de esputo.- Detección de antígenos en orina:

• La prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Le-gionella es la detección de antígeno en orina, que sólo es po-sitiva para el serogrupo 1 de L. pneumophila. • La detección de antígeno de S. pneumoniae en orina porELISA tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad del97-100% en pacientes con neumonía neumocócica bacte-riémica.

- Serología: los siguientes agentes etiológicos de neumoníason frecuentemente diagnosticados por serología: M. pneu-moniae, C. pneumoniae, Chlamydia psittaci, Legionella, C.burnetii, adenovirus, virus parainfluenza e influenza A.

Tratamiento (MIR 02, 134; MIR 01F, 28; MIR 97F, 107)En la mayoría de ocasiones, el tratamiento de una NAC se rea-liza de forma empírica (a posteriori, si tenemos confirmaciónetiológica a partir de esputos, antigenuria, hemocultivos omuestras obtenidas por BAL, se hará tratamiento dirigido parauna etiología concreta). Cualquier tratamiento establecido em-píricamente frente a una NAC debe ser potencialmente activofrente a S. pneumoniae. Los antibióticos habitualmente emple-ados en este sentido son:

- Betalactámicos (amoxicilina, ceftriaxona…). El problema esla resistencia creciente a ellos por parte de S.pneumoiae (verS. pneumoniae).- Macrólidos; idéntica consideración que con betalactámicosen el tema de las resistencias.- Quinolonas de actividad potenciada frente a S. pneumoniae(Levo, Moxi y Gatifloxacino). Apenas hay resistencias descritaspor parte de S. pneumoniae.- Cetólidos: la telitromicina es activa sistemáticamente frentea S. pneumoniae, aún no se han descrito resistencias.- Vancomicina, bastante menos empleada con este propósito.

C. burnetii, L. pneumophila, C. psitacci y M. pneumoniae sonsistemáticamente resistentes a betalactámicos por lo que anteuna NAC con mala evolución en monoterapia con ellos hay queconsiderarlos como posibles agentes etiológicos. Los macrólidosson activos frente a todos estos agentes etiológicos por lo quepueden usarse en monoterapia en NAC sin criterios de ingreso,aunque la posibilidad de resistencia a macrólidos del neumo-coco siempre genere inquietud. Las quinolonas citadas y la teli-tromicina son activas sin que apenas se hayan descritoresistencias frente a estas bacterias así como frente al neumo-coco, por lo que son buenas opciones en monoterapia para unaNAC sin criterios de ingreso.En el tratamiento empírico de una NAC con criterios de ingreso,las pautas recomiendan la asociación de estos 4 fármacos en te-rapia combinada: Ceftriaxona más macrólido (MIR 08, 126),Ceftriaxona más quinolona,…Por último en el tratamiento empírico de una NAC en pacientescon patología o circunstancias epidemiológicas de base quehagan sospechar etiología concreta, deberá atacarse esta posi-bilidad específicamente: el ejemplo más relevante es el de lospacientes con EPOC/neumopatía estructural que reciben habi-tualmente esteroides y antibioterapia; en ellos, P. aeruginosa esfrecuente y debe pensarse en ella a la hora de plantear un tra-tamiento empírico.ComplicacionesAproximadamente 40% de pacientes hospitalizados por neu-monía comunitaria presentan derrame pleural demostrable portécnicas de imagen. Si el tamaño es >1 cm debe hacerse pun-ción, y si el líquido obtenido tiene pH <7, glucosa <2.2 mmol/Ly LDH >1000 U, y es positivo el Gram o cultivo, debe ser dre-nado (MIR).El empiema es la complicación más frecuente de la neumoníaneumocócica, ocurre en 2% de los casos. La persistencia de fie-bre (incluso de bajo grado) y leucocitosis tras 4-5 días de trata-miento antibiótico apropiado en una neumonía neumocócica

sugiere empiema (MIR 05, 126).

Neumonía adquirida en el hospitalEs la 2ª infección nosocomial más frecuente (30%), tras la infec-ción urinaria, pero la de mayor morbilidad y mortalidad (30-70%). Es especialmente frecuente en pacientes ingresados enUCI sometidos a ventilación mecánica (ver Infecciones Noso-comiales).EtiologíaLos patógenos más frecuentes en las neumonías nosocomialesson, por este orden, S. aureus y bacilos gramnegativos (P. aeru-ginosa, Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobac-ter) (MIR 99, 108).En los pacientes ingresados en sala sin factores de riesgo parapatógenos específicos, los microorganismos más frecuentescomo causa de neumonía nosocomial son S. pneumoniae, H.influenzae, S. aureus y bacilos entéricos gram- (E. coli, Klebsiella,Proteus y Serratia marcescens).Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por labacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos.

Patógenos específicos- Streptococcus pneumoniae.- Legionella pneumophila.- Haemophilus influenzae.- Staphylococcus aureus.- Bacilos gramnegativos. - Mycoplasma pneumoniae.- Chlamydia pneumoniae.- Chlamydia psittaci.

Absceso pulmonar La mayoría de los abscesos pulmonares secundarios a aspira-ción se deben a una combinación de bacterias aerobias y anae-robias (MIR 00, 7), con una media de 6-7 especies identificadasen cada caso individual.

La presentación clínica es habitualmente insidiosa, con pérdidade peso, quebrantamiento general, sudoración nocturna, fie-bre y tos productiva. Es típica una intensa halitosis, y hay acro-paquias en el 10% de casos. El tratamiento antibiótico (debe cubrir anaerobios, p.ej. con me-tronidazol (MIR 98F, 120; MIR 97, 14), clindamicina) de un abs-ceso pulmonar requiere duración prolongada (6-8 semanas). No

La falta de mejoría de una neumonía comunitaria obliga adescartar un foco piógeno sin drenar o metastásico

(empiema, absceso encefálico, endocarditis, abscesoesplénico u osteomielitis).

RECUERDA

Bacteroides fragilisBacteroides gracilis

Prevotella intermediaPrevotella denticola

Prevotella melaninogenicusPrevotella oralis

Fusobacterium nucleatumPeptostreptococcus micros

Peptostreptococcus anaerobiusPeptostreptococcus magnus

ANAEROBIAS

Streptococcus milleriS. aureus

S. pneumoniaeH. influenzaeP. aeruginosa

E. coliKlebsiella pneumoniae

AEROBIAS

Tabla 11. Bacterias implicadas en abscesos pulmonares.



es recomendable, pudiendo usar clindamicina, el uso de metro-nidazol, puesto que pese a que es igualmente activo frente aanaerobios, muestra menor actividad frente a los estreptococosmicroaerófilos presentes en cavidad oral e implicados habitual-mente en la patogenia de los abscesos pulmonares. El trata-miento médico falla en un 10% de casos. Entonces hay queconsiderar drenaje percutáneo o lobectomía.

2.4.- Infecciones abdominales y del tracto digestivo

Infecciones intraabdominales Abscesos intraperitonealesSe forman en la evolución de una peritonitis secundaria, la etio-logía es la misma, destacando Bacteroides fragilis. El diagnóstico se basa en técnicas de imagen, ecografía (espe-cialmente útil en cuadrante superior derecho) y TC (más sensible). El tratamiento consiste en antibioterapia y drenaje percutáneodel absceso. Si no se resuelve, cirugía.

Abscesos visceralesAbscesos hepáticos El hígado es la localización más frecuente de los abscesos in-traabdominales viscerales. Suelen desarrollarse en relación con enfermedad coexistente delas vías biliares, y la fiebre puede ser su única manifestación(MIR). El dato de laboratorio aislado más fiable es la elevación de fos-fatasa alcalina (ocurre en el 70% de los casos). En los abscesos hepáticos de origen biliar las bacterias más fre-cuentes son bacilos entéricos gramnegativos aerobios y entero-cocos, los anaerobios son poco frecuentes (aunque en losabscesos de otro origen pueden predominar, especialmente B.fragilis) (MIR). La base del tratamiento es el drenaje percutáneo o quirúrgico,aunque existe interés creciente en el tratamiento exclusiva-mente médico. La mortalidad, incluso con tratamiento, es apre-ciable (15%).

Abscesos esplénicos Son poco frecuentes (0,14-0,7% del total de abscesos intraab-dominales). Se deben principalmente a diseminación hemató-gena. La infección primaria responsable es generalmente unaendocarditis bacteriana. La mortalidad es muy alta. Las bacterias más frecuentemente aisladas de los abscesos es-plénicos son estreptococos y S. aureus. Está aumentando la fre-cuencia de los bacilos gramnegativos aerobios (generalmentede origen en una infección urinaria). Salmonella se aisla con re-lativa frecuencia, especialmente en pacientes con drepanocito-sis. Los anaerobios suponen únicamente el 5% de losaislamientos. El tratamiento de elección es la esplenectomía junto con antibio-terapia, aunque el drenaje percutáneo ha sido eficaz en algunoscasos. Abscesos renales y perirrenales Son poco frecuentes (<0,2% del total de abscesos intraabdomi-nales). Se deben principalmente a infección urinaria (pielonefri-tis) previa. Entre el 20-60% de los pacientes tienen cálculosrenales. Las bacterias más frecuentemente aisladas de abscesos renalesy perirrenales son E. coli, Proteus y Klebsiella. Son generalmen-te monomicrobianos. Abscesos del psoas Es frecuente la osteomielitis vertebral asociada (por extensióndirecta desde el hueso al músculo o viceversa). Las causas más frecuentes en la actualidad son S. aureus (por di-seminación hematógena o por extensión directa desde una os-teomielitis vertebral) e infección polimicrobiana por bacilosgramnegativos aerobios y anaerobios (origen a partir de un focointraabdominal o pélvico).

Diarreas infecciosas agudas e intoxicaciones alimentarias Mecanismos patogénicosDosis infectivaLa dosis infectiva es baja (10-100 microorganismos) para Shige-lla, E. coli enterohemorrágica, Giardia lamblia y Entamoeba. 105-108 es la dosis infectiva para V. cholerae, y para Salmonella esmuy variable. Producción de toxinas

- Enterotoxinas: producen diarrea no inflamatoria, interfirien-do en los procesos de reabsorción y secreción de los entero-citos. El ejemplo más típico es la toxina colérica. Otras bacteriasproductoras de enterotoxinas son las cepas enterotoxigénicasde E. coli, S. aureus, Clostridium perfringens y Bacillus cereus.Las enterotoxinas de S. aureus y Bacillus cereus actúan sobreel centro del vómito y por ello pueden ser consideradas comoneurotoxinas (MIR).- Citotoxinas: destruyen las células epiteliales de la mucosa in-

Figura 9. Absceso pulmonar.

Lo más preguntado en este apartado son las diarreas o gastro-enteritis agudas. Revisar también las peritonitis. Se comple-menta con los patógenos específicos listados al final,especialmente Salmonella y Clostridium difficile.

ENFOQUE MIR

Figura 10. Absceso hepático.

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testinal y producen diarrea inflamatoria o disentería. Las bac-terias productoras de citotoxinas son Shigella dysenteriae tipoI, la cepa enterohemorrágica (O157:H7) de E. coli, Vibrio pa-rahaemolyticus y Clostridium difficile.

Invasión sin producción de toxinas: Shigella (excepto S.dysenteriae tipo I), las cepas enteroinvasivas de E. coli, Salmone-lla y Campylobacter (MIR). Producen también diarrea inflama-toria o disentería.

EpidemiologíaEn todas las zonas, E. coli enterotoxigénica es la causa más fre-cuente de la diarrea del viajero (MIR 02, 126).Las diarreas infecciosas son especialmente frecuentes en lasguarderías. Además de los rotavirus, otros agentes etiológicosde diarrea más frecuentes en niños que en adultos son E. colienterohemorrágico, enteropatogénico y enterotoxigénico;Campylobacter jejuni y Giardia lamblia. C. difficile es la causa más frecuente de diarrea nosocomial enadultos.

Enfoque diagnósticoHay que diferenciar entre diarreas inflamatorias y no inflamato-rias. La diarrea inflamatoria se caracteriza por la presencia deleucocitos en las heces, a veces se pueden observar macroscó-picamente restos de sangre, moco o pus, y suele haber fiebre ydolor abdominal. La detección de lactoferrina en heces, comomarcador de leucocitos en heces, es una prueba más sensibleque estos para diferenciar una diarrea inflamatoria de una no in-flamatoria. En todos los pacientes con fiebre y diarrea inflamatoria adqui-rida fuera del hospital debería realizarse coprocultivo para Sal-monella, Shigella y Campylobacter.

TratamientoLa base del tratamiento de las diarreas agudas es la rehidrata-ción, si es posible se prefiere la vía oral (solución con 3.5 g deNaCl, 2.5 g de HCO3-, 1.5 g de KCl, y 20 g de glucosa o 40 gde sucrosa por litro de agua) (MIR). Si la ingesta oral es difícil ola deshidratación es severa se utilizan soluciones intravenosascomo Ringer-Lactato. En las diarreas secretoras se puede asociar subsalicilato de bis-muto o agentes antiperistálticos como loperamida. En las dia-rreas inflamatorias severas puede estar indicado el tratamientoantibiótico, de elección en general una fluorquinolona. No se

recomienda el tratamiento antibiótico en las infecciones por E.coli enterohemorrágico en niños. Nota: la loperamida no se debe administrar a pacientes con fie-bre o disentería, por riesgo de prolongar el cuadro.

Patógenos específicos- Salmonella.- Campylobacter.- Shigella.- Escherichia coli.- Staphylococcus aureus.- Clostridium difficile.- Vibrio.- Yersinia.- Bacillus cereus. - Gastroenteritis víricas.- Amebiasis.- Diarreas protozoarias.


2.5.- Enfermedades de transmisión sexual

Síndromes clínicosSíndrome uretral de la mujerSe define como disuria “interna” (generalmente sin polaquiuriaasociada) y piuria, con urocultivo negativo para E. coli u otrosuropatógenos habituales. Está causada por C. trachomatis, N.gonorrhoeae y, ocasionalmente, VHS.

Cervicitis mucopurulentaEs la inflamación del epitelio endocervical, que con frecuencia esdirectamente visible en la colposcopia (ectopia cervical). Se con-sidera la “contrapartida silente” de la uretritis del varón, es cau-sada por los mismos microorganismos (C. trachomatis, N.

1 A 6 HORAS

BACTERIA

Staphylococcus aureus (MIR 05, 127)

>16 HORAS(MIR 06, 128)

SÍNTOMAS ALIMENTOS FRECUENTEMENTE IMPLICADOS

Náuseas, vómitos, diarrea Jamón cocido, aves, ensalada de patata ohuevo, mayonesa, pasteles de crema

Bacillus cereus (síndrome emético) Náuseas, vómitos, diarrea Arroz frito

Clostridium perfringens Dolor abdominal, diarrea (raro vómito) Vacuno, aves, legumbres, jugo (de carne)

Dolor abdominal, diarrea (raro vómito)Bacillus cereus (síndrome diarreico) Carnes, verduras, judías secas, cereales8 A 16 HORAS

Diarrea acuosaVibrio cholerae Marisco

Diarrea acuosaE. coli enterotoxigénico Ensaladas, queso, carnes, agua

Diarrea sanguinolentaE. coli enterohemorrágico (O157:H7) Vacuno (hamburguesas), salami, leche nohigienizada, verduras, zumo de manzana

Diarrea inflamatoriaSalmonella spp. Vacuno, aves, huevos, lácteos

Diarrea inflamatoriaCampylobacter jejuni Aves, leche no higienizada

DisenteríaShigella spp. Ensalada de patata o huevo,lechuga y otras verduras

DisenteríaVibrio parahaemolyticus Moluscos, crustáceos

Tabla 12. Intoxicaciones y toxiinfecciones alimentarias.

Aquí tenemos una visión global de los distintos síndromes clí-nicos de transmisión sexual. Hay que recordar cuáles son susagentes etiológicos más frecuentes y sus características clínicasprincipales. Hay que complementarlo con el estudio de los pa-tógenos específicos, de los cuales el más importante es T. palli-dum (sífilis).

ENFOQUE MIR



gonorrhoeae, micoplasmas genitales…) pero es habitualmenteasintomática, y puede preceder o asociarse a infección del trac-to genital superior.

Enfermedad inflamatoria pélvicaSe denomina así a la infección que asciende desde la vagina ycérvix afectando al endometrio y/o trompas de Falopio, pudien-do extenderse más allá causando peritonitis pélvica, peritonitisgeneralizada, perihepatitis o absceso pélvico. La etiología es la misma que en la cervicitis mucopurulenta.También se encuentran con relativa frecuencia bacterias anae-robias o facultativas, como Prevotella, Peptostreptococcus, E.coli, H. influenzae y estreptococos de grupo B (ver manual deGinecología y Obstetricia).

Lesiones genitales ulceradasLa causa más frecuente de úlceras genitales es el herpes geni-tal (MIR). En segundo lugar se sitúan el chancro sifilítico (Trepo-nema pallidum) y el chancroide (Haemophilus ducreyi). Otrascausas a considerar son el linfogranuloma venéreo (Chlamydiatrachomatis) y la donovanosis o granuloma inguinal (Calymma-tobacterium granulomatis). Estas últimas rara vez ocurren enpaíses desarrollados. En el diagnóstico diferencial de las úlcerasgenitales hay que considerar también algunas dermatosis gene-ralizadas con afectación genital, el síndrome de Stevens-Johnsony la enfermedad de Behçet.

Proctitis, proctocolitis, enterocolitis y enteritisLa mayoría de proctitis infecciosas se deben a la transmisión de

N. gonorrhoeae, VHS o C. trachomatis en una relación sexualanal receptiva. La sífilis primaria y secundaria también puedeproducir lesiones anales o anorrectales.En varones homosexuales sin infección VIH se ha descrito conrelativa frecuencia enteritis o enterocolitis por Giardia lamblia. Laproctocolitis de transmisión sexual se debe más frecuentementea Campylobacter o Shigella.

Patógenos específicos- Neisseria gonorrhoeae.- Chlamydia trachomatis.- Mycoplasmas genitales.- Treponema pallidum.- Haemophilus ducreyi.- VHS.


2.6.- Infecciones de partes blandas

Síndromes clínicosCelulitis y erisipelaLas celulitis se caracteriza por dolor, tumefacción, eritema y calorlocalizados en un área cutánea, y se debe más frecuentementea Staphylococcus aureus o Streptococcus pyogenes. Otras bac-terias que pueden producirla son los estreptococos del grupo B(en ancianos, diabéticos o pacientes con enfermedad vascularperiférica), Haemophilus influenzae (celulitis periorbitaria enniños), Pseudomonas aeruginosa (tras heridas punzantes), Ery-sipelothrix rhusiopatiae (en carniceros y manipuladores de pes-cado).

Cepodoxima 400 mg vo, oCeftriaxona 125 mg im, o

Fluorquinolona (p. ej., ciprofloxacino 500 mg)

más

TRATAMIENTO DE LA GONORREA (SALVO QUE HAYA SIDO DESCARTADA)

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR CLAMIDIAS

Azitromicina 1 g vo, oDoxiciclina, 100 mg 2 veces al día durante 7 días

Tabla 13. Tratamiento inicial de los pacientes y sus parejas (MIR 05, 134).

HERPES

2-7 días

SÍFILIS CHANCROIDE

P. INCUBACIÓN 1-14 días9-90 días

VesículaLESIÓN INICIAL PápulaPápula

Múltiples,pueden confluirNÚMERO Múltiples,

pueden confluirHabitualmente una

1-2 mmDIÁMETRO Variable5-15 mm

EritematososBORDES Desflecados,irregulares

Bien delimitados,elevados formaredonda u oval

SuperficialPROFUNDIDAD ExcavadaSuperficial oprofunda

Serosa,eritematosaBASE Purulenta, sangra

con facilidadLisa, no purulenta

NoINDURACIÓN BlandaDura

FrecuenteDOLOR Generalmentemuy dolorosaPoco frecuente

Firme, dolorosa,frecuentemente

bilateral(primer episodio)

LINFADENO-PATÍA

Dolorosa, puedesupurar, lobulada,

generalmenteunilateral

Firme, no dolorosa,bilateral

Tabla 14. Características clínicas de las principales causas de úlcera genital.

Figura 11. Herpes genital.

Figura 12. Chancro sifilítico.

Han salido muy pocas preguntas de este apartado. Conocer losagentes etiológicos más frecuentes de las infecciones de piel ytejidos blandos (celulitis, fascitis necrotizante, gangrena gaseosa).

ENFOQUE MIR

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Celulitis secundaria a mordeduras:Pasteurella multocida (tras mordeduras de gato o, menos fre-cuentemente, de perro). Staphylococcus intermedius, Capnocytophaga canimorsus (mor-dedura de perro). La erisipela está causada por Streptococcus pyogenes y es unavariedad superficial de celulitis, caracterizada por afectar la cara o las extremidades, y tener un color rojo intenso y bordesmuy bien delimitados.

Fascitis necrotizantePuede ocurrir en 3 situaciones diferentes:

1. Infecciones polimicrobianas por bacterias aerobias y anaero-bias: debida a lesiones previas en la mucosa gastrointestinal ogenitourinaria en relación con neoplasias, divertículos, hemo-rroides, fisuras anales o uretrales. Son factores predisponentesvasculopatía periférica, diabetes mellitus, cirugía previa y trau-matismos abdominales penetrantes. La afectación de la zonaperineal se conoce como gangrena de Fournier. 2. Infección por Streptococcus pyogenes: es un cuadro grave,con toxicidad sistémica importante, afectación renal y shock(síndrome de shock tóxico estreptocócico). Suele asociar mio-sitis, con importante elevación de CK sérica. 3. En el contexto de la gangrena gaseosa por Clostridium per-fringens.

En la fase temprana puede ser difícil el diagnóstico, ya quepuede manifestarse únicamente por dolor localizado y fiebre in-explicada. Posteriormente se desarrolla edema, aparecen am-pollas llenas de un líquido azulado o purpúrico, y la piel adquiereun color violáceo-negruzco y se vuelve friable. Se precisa exploración quirúrgica lo más precoz posible y exci-sión del tejido necrótico.

Miosistis / MionecrosisAlgunas infecciones víricas (gripe, dengue, coxackievirus B) y pa-rasitarias (triquinosis, cisticercosis, toxoplasmosis) pueden pro-ducir miositis. La mionecrosis forma parte del cuadro denominado gangrenagaseosa, causado por Clostridium perfringens y otras especiesde Clostridium, que ocurre generalmente como consecuenciade traumatismos penetrantes severos.

Patógenos específicos - Streptococcus pyogenes.- Staphylococcus aureus.- Clostridium perfringens.- Infecciones polimicrobianas por anaerobios.


2.7.- Osteomielitis

La osteomielitis es la infección supurada del hueso. Es un pro-ceso grave que puede dejar graves secuelas en los pacientes eincluso matarlos por lo que el tratamiento debe ser lo más pre-coz posible para evitarlo. Es más frecuente antes de los veinteaños y su localización más frecuente es la metáfisis de los huesoslargos (zona con mayor irrigación), aunque en adultos es másfrecuente en la columna vertebral. El agente causal más frecuen-temente implicado es el S. aureus aunque casi cualquier germenpuede estar implicado. El germen suele llegar por vía hemató-gena aunque también puede ser que la infección se deba a unacontaminación directa (fractura abierta), a un procedimientomédico o a la extensión de un proceso contiguo.En cuanto a la clínica se debe tener en cuenta que la osteomie-litis presenta tanto síntomas locales (dolor selectivo a punta dededo) como síntomas generales propios de un proceso infec-cioso grave (fiebre, mal estado general…).El diagnóstico se basa en la clínica ya que las radiografías tar-dan demasiado tiempo en mostrar signos de la lesión. La RMN,sin embargo, se altera de forma mucho más precoz y es laprueba diagnóstica de elección (MIR 08, 124).El tratamiento se basa en dar un antibiótico de forma precozdurante un tiempo adecuado (no inferior a tres semanas por víaintravenosa y otras tres por vía oral). En caso de que se formeun absceso, este debe ser drenado mediante cirugía ya que elantibiótico por si solo resulta insuficiente.

2.8.- Bacteriemia y sepsis

Figura 13. Erisipela.

PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAENTIDAD

Amoxicilina/clavulánico (VO)

Mordedura (profilaxis oinfección temprana) Doxiciclina (VO)

Ampicilina/sulbactam (IV)

Mordedura(infección establecida)

Clindamicina +ciprofloxacino (IV)

Cefoxitina (IV)Doxiciclina (VO)

Cloxacilina (IV)Celulitis (estafilocócica oestreptocócica)

Cefazolina (IV)Ampicilina/sulbactam (IV)

Eritromicina (IV)

Clindamicina +Penicilina G (IV)

Fascitis necrotizante(estreptococo grupo A)

Clindamicina +cefalosporina 1º o 2º (IV)

Ampicilina +clindamicina +

ciprofloxacino (IV)

Fascitis necrotizante(infección polimicrobiana)

Vancomicina +metronidazol +

ciprofloxacino (IV)

Clindamicina +Penicilina G (IV)Gangrena gaseosa Clindamicina +

cefoxitina (IV)

Tabla 15. Tratamiento de las infecciones de tejidos blandos.

Aunque hay muy pocas preguntas dirigidas estrictamente a estetema, es importante conocer, aunque no sea en todo detalle,las definiciones de sepsis, SRIS, shock séptico y las principalescausas de sepsis severa, y que nos suenen algunas de las pautasde tratamiento antibiótico empírico más empleadas.

ENFOQUE MIR



No es preciso el paso de una gran cantidad de bacterias paradesencadenar una sepsis grave o un shock séptico: es la res-puesta inmune descontrolada frente a determinados antígenosbacterianos o fúngicos la que lleva a una situación lesiva para elpropio individuo mediada por citoquinas y mediadores inflama-torios.Los hemocultivos, herramienta diagnóstica fundamental para eldiagnóstico de una bacteriemia o funguemia, deben ser extraí-dos en un número mínimo de dos (se debate si el número mí-nimo debería ser 3) con intervalos entre cada uno de media horay en sitios de punción diferentes. La interpretación del creci-miento en un hemocultivo de bacterias que constituyen parte dela flora cutánea habitual (estafilococos coagulasa negativo, co-rinebacterias, propionibacterium,…) debe ser interpretado concautela pues a menudo se trata de contaminantes. En estoscasos, el contexto clínico es determinante (MIR 00,137). Los he-mocultivos muestran crecimiento en aproximadamente el 30-40% de casos de sepsis severa y en un 70% de los casos deshock séptico.Las características microbiológicas de los aislamientos en un casode sepsis depende del contexto epidemiológico del que hable-mos. Así, se distingue entre:

- Bacteriemia/sepsis de adquisición comunitaria: los microor-ganismos más frecuentemente aislados son bacilos gramne-gativos, y de ellos más frecuentemente E. coli, siendo el origenmás frecuente el urinario (paciente prototipo, mujer con bac-teriemia de origen urinario por E. coli en el contexto de unapielonefritis).- Bacteriemia/sepsis en pacientes que reciben “cuidados cró-nicos” (pacientes institucionalizados en residencias, portado-res de sondas vesicales crónicas…).Es muy similar a la deadquisición comunitaria pero el Staphylococcus aureus metici-lín-resistente se aísla con mucha más frecuencia en este grupo,aproximadamente en un 20% de los casos.- Bacteriemia/sepsis de adquisición nosocomial: los gérmenesmás frecuentemente aislados son los estafilococos coagulasanegativos y su origen más frecuente, catéteres venosos perifé-ricos o centrales. La incidencia de SAMR es variable y dependede las características de cada centro.

Por tanto, el tratamiento empírico de un paciente con sospecha

de sepsis/shock séptico dependerá de en qué grupo se encuadre.La aparición de determinado tipo de lesiones cutáneas puedehacernos sospechar una etiología concreta.

- Lesiones petequiales/equimóticas: N. meningitidis.- Ectima gangrenoso, P. aeruginosa.- Lesiones ampollosas/hemorrágicas en paciente hepatópatacon sobrecarga férrica con antecedentes de consumo de ma-risco o herida cutánea en agua salvaje: Vibrio vulnificus.- Lesiones similares a las del Vibrio pero tras mordedura deperro, preferentemente en esplenectomizados: Capnocyto-phaga canimorsus.- Eritrodermia generalizada en paciente con shock séptico: S.aureus o S. pyogenes.- Hemólisis en el contexto de un shock séptico: sospechar he-mólisis por C. septicum, más aún si existe infección de partesblandas rapidamente progresiva asociada.

2.9.- Infecciones nosocomiales

Mecanismos de transmisión de patógenos nosocomiales 1. Transmisión indirecta de unos pacientes a otros a través delas manos del personal sanitario (prevención: lavado cuidadosode las manos tras el contacto con cada enfermo) (MIR). 2. Autoinoculación (p.ej. aspiración a partir de la flora orofa-ríngea a través de un tubo endotraqueal, introducción de es-tafilococos de la flora cutánea a través de un catéterendovenoso).3. Transmisión por vía aérea (gotitas) en relación con tos, es-tornudos… (estreptococos de grupo A, virus respiratorios).4. Fuente de infección común (conducciones de agua conta-minadas con Legionella, antisépticos contaminados con Pseu-domonas) (MIR 02, 38).

Síndromes clínicos Infecciones urinariasLas infecciones del tracto urinario (ITU) suponen el 40-45% delas infecciones nosocomiales (MIR 97F, 115) y hasta el 3% delos pacientes con bacteriuria desarrollan bacteriemia. Casi todaslas ITUs nosocomiales se asocian a instrumentación previa o acatéteres intravesicales. Los patógenos más frecuentes en las ITUs nosocomiales son Es-cherichia coli, bacilos gramnegativos nosocomiales, entero-cocos y Candida. S. aureus no es una causa frecuente de ITU, y su aislamiento enla orina puede deberse a siembra hematógena e indicar una in-fección sistémica oculta. Candida es actualmente el patógeno más frecuente en las ITUsnosocomiales en pacientes ingresados en cuidados intensivos,pero no está claro que la candiduria en un paciente sin signosde pielonefritis, obstrucción, neutropenia o inmnosupresión jus-tifique el tratamiento.

NeumoníasLas neumonías nosocomiales suponen el 15-20% de las infec-ciones nosocomiales, ocupando el 2º ó 3º lugar en frecuencia(tras infecciones urinarias y de herida quirúrgica) pero son lasque más muertes causan (MIR 03, 38).Casi todos los casos de neumonía nosocomial se deben a aspi-ración de flora orofaríngea (y ocasionalmente gástrica) endó-

Bacteriemia

Septicemia

Sindrome de RespuestaInflamatoria Sistémica

(SRIS)

Sepsis

Sepsis severa (MIR 98F, 148)

Shock séptico

Shock sépticorefractario

Síndrome de disfunciónmultiorgánica

Presencia de bacterias en sangre, demostrada porhemocultivos positivos

Presencia en sangre de microorganismos o sus toxinas

≥2 de los siguientes:1. Fiebre (>38ºC) o hipotermia (<36ºC)2. Taquipnea (>24 rpm)3. Taquicardia (>90 lpm)4. Leucocitosis (>12000/µL) o leucopenia(<4000/µL) o >10% de cayadosPuede ser de etiología no infecciosa

SRIS de causa infecciosa (sospechada o demostrada)

Sepsis + al menos 1 de los siguientes:1. Hipotensión2. Oliguria3. Hipoxemia4. Trombocitopenia5. Acidosis metabólica inexplicada6. Respuesta adecuada a fluidoterapia

Sepsis con hipotensión que no revierte tras 1 h defluidoterapia adecuada o requiere la administra-ción de fármacos vasopresores

Shock séptico que no revierte tras 1 h de fluidote-rapia y tratamiento con fármacos vasopresores

Disfunción de uno o más órganos, requiriendointervención para mantener la homeostasia

Tabla 16. Definiciones bacteriemia y sepsis.

Aunque han salido pocas preguntas, conviene conocer los sín-dromes clínicos de infección nosocomial más frecuentes y losmicroorganismos más frecuentemente implicados. Revisar tam-bién el capítulo de neumonías en relación con la neumonía no-socomial.

ENFOQUE MIR

Manual A Mir


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gena o adquirida en el hospital. Los patógenos más frecuentesen las neumonías nosocomiales son S. aureus, P. aeruginosa,Enterobacter spp., Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter (MIR98, 165).

Infecciones de heridas quirúrgicasLas infecciones de heridas quirúrgicas suponen hasta el 20-30%de las infecciones nosocomiales, aunque su incidencia es difícilde evaluar, ya que en muchos casos el período de incubación(media 5-7 días) es más largo que la estancia postoperatoria. Entre las medidas de prevención de las infecciones de heridaquirúrgica está el uso de profilaxis antibiótica al inicio de la ci-rugía en intervenciones de alto riesgo, y no rasurar la zona conantelación, hay que esperar hasta el momento de la cirugía(MIR). Los patógenos más frecuentes en las infecciones de herida qui-rúrgica proceden de la flora microbiana cutánea y mucosa delpaciente o del personal sanitario del quirófano: S. aureus, esta-filococos coagulasa negativos, bacterias entéricas y anaerobios(MIR 08, 121; MIR 97, 7). En los casos de infección postopera-toria rápidamente progresiva (24-48 h tras la intervención), el ín-dice de sospecha de infecciones por estreptococos de grupo Ao Clostridium debe ser alto.

Infecciones de catéteres intravascularesLas infecciones relacionadas con catéteres intravasculares soncausa de hasta el 50% de las bacteriemias, y en el 80-90% decasos, se trata de catéteres vasculares centrales (MIR 02, 257).Los patógenos más frecuentes en las infecciones relacionadascon dispositivos intravasculares son estafilococos coagulasa-ne-gativos, S. aureus (con hasta el 50% de los aislamientos resistentesa meticilina) (MIR 97, 12), enterococos, bacilos gramnegativos no-socomiales y Candida.En un estudio, aproximadamente el 25% de los pacientes conbacteriemia por S. aureus asociada a catéter intravenoso, la eco-grafía transesofágica demostró la presencia de endocarditis. El riesgo de infección por Candida y candidemia aumenta enpacientes con nutrición parenteral total con suplementación li-pídica.

2.10.- Infecciones en inmunodeprimidos y trasplan-tados

Infecciones en pacientes esplenectomizados El bazo juega un papel fundamental en el funcionamiento delsistema inmune, y especialmente, en la eliminación de bacteriasencapsuladas circulantes: estas, tras ser opsonizadas por com-plemento e Ig´s (el déficit de estos componentes también predis-pone a la infección por encapsulados) son fagocitadas pormacrófagos del bazo que exponen en superficie receptoresfrente a la Fc de las inmunoglobulinas que están opsonizando alas bacterias. Los pacientes esplenectomizados, ya sea una es-plenectomía “física” (esplenectomía quirúrgica) o funcional(drepanocitosis,…) están expuestos a infecciones gravísimas conalta tasa de mortalidad por encapsulados (MIR 08, 18), siendolos más relevantes: S. pneumoniae, Neisseria spp., Capnocyto-phaga canimorsus y H. influenzae (frente a los cuales deben va-cunarse) asi como por Babesia microtii.

Infecciones en pacientes neutropénicos Manifestaciones clínicas característicasLas infecciones en neutropénicos cursan a menudo como fiebresin focalidad guía, debido a la ausencia de polimorfonuclearescapaces de mediar lesión tisular (con la sintomatología asociadaque nos orienta en el diagnóstico) durante la respuesta inflama-toria.Bacteriemia: en el neutropénico, a día de hoy, es más frecuenteel aislamiento de cocos gram positivos. La aparición en un pa-ciente neutropénico febril de lesiones cutáneas maculares o pa-pulares aparentemente “inocentes” pueden ser el primer signode una sepsis bacteriana o fúngica devastadora. La aparición delesiones sugestivas de estima gangrenoso deben hacernos pen-sar en P. aeruginosa como etiología (MIR).

Los pacientes neutropénicos pueden padecer fácilmente celu-litis (las causas habituales son estreptococos de grupo A o S. au-reus, pero hay que tener en cuenta otros microorganismosmenos frecuentes, como E. coli, Pseudomonas y hongos).Aparato digestivo

- Pueden ocurrir infecciones orales graves (cancrum oris,noma) por bacterias de la flora normal (Bacteroides, Fusobac-terium…). - La candidiasis hepatoesplénica, mejor denominada candi-diasis crónica diseminada ocurre en pacientes con leucemia yneutropenia profunda. Se origina a partir de la siembra intes-tinal de la circulación portal y venosa. El diagnóstico es suge-rido por fiebre, moderada elevación de la fosfatasa alcalinasérica, y múltiples abscesos pequeños (visibles por TC y RM)en hígado, bazo o riñones. - Tiflitis: denominada también colitis necrotizante o colitisneutropénica. Causada por bacilos gramnegativos y anaero-bios. Se manifiesta por fiebre y dolor en fosa ilíaca derecha. Las

Han salido bastantes preguntas sobre infecciones en esplenec-tomizados, diabéticos (mucormicosis, otitis externa maligna…)y, sobre todo, en neutropénicos. Hay que estar familiarizadocon los microorganismos que causan infecciones en pacientescon neutropenia.

ENFOQUE MIR

Figura 14. Ectima gangrenoso.

BACILOS GRAM-

Escherichia coliKlebsiella spp.Pseudomonas

aeruginosaPseudomonas spp.no aeruginosa*

Enterobacter spp.Serratia spp.

Acinetobacterspp.

Citrobacter spp.

BACILOS GRAM+ HONGOS

DifteroidesBacilo JK*

Candida spp.Aspergillus spp.

COCOS GRAM+

Staphylococcusepidermidis

Staphylococcusaureus

Streptococcusviridans

Enterococcusfaecalis

Streptococcuspneumoniae

*Frecuentemente asociados a catéteres intravenosos (MIR 04, 83).

Tabla 17. Microorganismos que causan infecciones en pacientes neutropénicos.



pruebas de imagen muestran engrosamiento de la pared delciego. Puede resolverse con antibioterapia, sin ser necesaria laintervención quirúrgica (ver Infecciones por Anaerobios).- Infecciones perianales: frecuentes en pacientes neutropénicos,a veces son la causa en una fiebre de origen desconocido (MIR).

TratamientoTradicionalmente se pensaba que una pauta empírica óptimadebía ser activa frente a P.aeruginosa y S. aureus, por lo que seempleaban combinaciones de fármacos antipseudomonas (ami-noglicósidos, cefalosporinas...) con glucopéptidos. La experien-cia acumulada a día de hoy apunta a que, de entrada, lamonoterapia con un carbapenem o con una cefalosporina an-tipseudomonas (cefepima) es igual de efectiva que si se añadiesea dichos fármacos un glucopéptido, y genera menos efectos ad-versos. La adición de un glucopéptido estará justificada cuandoun aislamiento determinado así lo indique.Pautas empíricas habituales:

1. Imipenem-cilastatina o meropenem o cefepima.2. Ticarcilina/clavulánico o piperacilina/tazobactam + tobrami-cina (+vancomicina) (MIR 99, 111; MIR 97, 23).

Desde hace décadas es práctica clínica común añadir anfoteri-cina B (el fluconazol no es eficaz frente a Aspergillus y algunasespecies de Candida no-albicans) al tratamiento antibiótico enun paciente neutropénico que continúe con fiebre tras 4-7 díasde tratamiento con fármacos antibacterianos (MIR 05, 135).

ProfilaxisNo hay consenso sobre el uso de profilaxis antibiótica en los pa-cientes neutropénicos sin fiebre u otros signos de infección. Seha utilizado habitualmente el cotrimoxazol, pero dada la prolon-gación de la neutropenia asociada al uso de este fármaco, muchosrecomiendan utilizar una fluorquinolona, como levofloxacino. Las citoquinas G-CSF y GM-CSF disminuyen la gravedad y du-ración de la neutropenia, aunque su uso rutinario como trata-miento acompañante de las pautas de quimioterapia agresivaes un tema de discusión. Las transfusiones de granulocitos son eficaces en el trata-miento de infecciones refractarias, pero no han demostrado suutilidad como profilaxis.

Infecciones en pacientes trasplantados En las tablas 21 y 22 se enumeran los microorganismos que másfrecuentemente causan infección dependiendo del tiempotranscurrido desde el trasplante.

2.11.- Fiebre de Origen Desconocido (FOD)

Definición y clasificación

Lesiones hematológicasmalignas, quimioterapia citotóxica,anemia aplásica, infección por VIH, neutropenia y fiebre

1. Cubrir P. auruginosa y S. aureus: β-láctamico +/- vancomicina

2. Cubrir Aspergillus, Candida + Anfotericina B

Fiebre persistente

Figura 15. Tratamiento empírico en paciente neutropénico.

TEMPRANO(<1 MES)

MEDIO(1-4 MESES)

TARDÍO(>6 MESES)

Bacterias(E. coli, Klebsiella,

Pseudomonas,S. aureus, estafilo-cocos coagulasa

negativos)

DISEMINADA

Bacterias capsuladas(S. pneumoniae,H. influenzae,

N. meningitidis)

Bacterias(Nocardia,

Actinomyces)Hongos

(Candida,Aspergillus)

VHSPIEL YMUCOSAS VVZVHH-6

VHSPULMONES

Virus (CMV, VHH-6)Parásitos

(Toxoplasma gondii)Hongos

(Pneumocystis)

RIÑONES Virus (BK)

CEREBRO Parásitos (T. gondii)Virus (JC)

PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE

Tabla 18. Infecciones tras trasplante de médula ósea.

TEMPRANO(<1 MES)

MEDIO(1-4 MESES)

TARDÍO(>6 MESES)

Bacterias (E. coli,Klebsiella, Entero-

bacteraceae,Pseudomonas,Enterococcus)

asociadas a bacte-riemia y pielonefri-

tis, Candida

TRACTOURINARIO

BacteriasInfecciones tardías

generalmenteno asociadas a

bacteriemia

CMV (es frecuentefiebre aislada)

Bacterias(Legionella)PULMONES

CMV (neumonitisintersticial difusa),

Pneumocystis,Aspergillus,Legionella

SISTEMANERVIOSOCENTRAL

CMV (retinitis),Listeria (meningitis),

meningitiscriptocócica,Aspergillus,

Nocardia

PERÍODO TRAS EL TRASPLANTE

Nocardia,Aspergillus, Mucor

Listeria(meningitis),

CMV (encefalitis),T. gondii

Tabla 19. Infecciones tras trasplante renal.

Hospitalizado,no infección

conocidaal ingreso

Neutrófilos<500/µL

(o se esperaalcanzar esa

cifra en 1-2 días)

Paciente VIHpositivo

confirmado

CLÁSICA

Otrospacientes con

fiebre de≥ 3 semanas

SITUACIÓNDEL PACIENTE

NOSOCOMIAL EN NEUTRO-PÉNICOS EN VIH

3 días 3 días

3 días(o 3 visitasen consulta

externa)

DURACIÓNDE LA FIEBREMIENTRAS SEREALIZA ELESTUDIO

Tromboflebitisséptica,sinusitis,colitis por

Clostridiumdifficile, fiebremedicamentosa

Infecciónperianal,

aspergilosis,candidemia

Infecciones,neoplasias,

enfermedadesinflamatorias,

fiebremedicamentosa

EJEMPLOSDE CAUSAS

3 días(o 4 semanasen pacientes

ambulatorios)

Infección porMycobacte-rium avium,tuberculosis,

linfoma, fiebremedicamentosa

Tabla 20. Clasificación de la fiebre de origen desconocido (MIR).

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32 ] INFECCIONES POR BACTERIAS [

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Causas de FOD clásicaLas infecciones, especialmente la tuberculosis extrapulmonar,siguen siendo la principal causa diagnosticable de FOD. Otrasinfecciones son síndrome mononucleósico prolongado por VEB,CMV, o VIH; abscesos intraabdominales; malacoplakia renal; os-teomielitis; endocarditis infecciosa (HACEK, Bartonella, Legio-nella, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci y hongos); prostatitis,abscesos dentales, sinusitis y colangitis; infecciones fúngicas(Histoplasma, Cryptococcus); malaria y babesiasis. En ancianos, la causa más frecuente de FOD es la arteritis de cé-lulas gigantes / polimialgia reumática. La tuberculosis es la infec-ción más frecuente y el cáncer de colon es una causa importantede FOD maligna en este grupo de edad. Una causa medicamentosa debe considerarse siempre en todafiebre prolongada. Eosinofilia y/o erupción cutánea están pre-sentes sólo en un 20% de los pacientes con fiebre medicamen-tosa, que generalmente comienza 1-3 semanas tras el inicio delfármaco y cede 2-3 días tras suspenderlo. Causas particularmente frecuentes de fiebre medicamentosason antimicrobianos (especialmente β-lactámicos), fármacos car-diovasculares (p.ej. quinidina), fármacos antineoplásicos y fár-macos que actúan sobre el SNC (p.ej. fenitoína).

Conforme aumenta la duración de la fiebre, la posibilidad deuna infección disminuye (MIR 98F, 148).

Causas de FOD nosocomialMás del 50% de los pacientes con FOD nosocomial padecenuna infección, 25% tienen fiebre de causa no infecciosa, y 20%quedan sin diagnosticar a pesar de todos los estudios realizados.

Causas de FOD en neutropénicosLos pacientes neutropénicos son susceptibles a infecciones bac-terianas y fúngicas (Candida y Aspergillus) focales, a infeccionesbacteriémicas, a infecciones en relación con catéteres (inclu-yendo tromboflebitis séptica) y a infecciones perianales. 50-60%de los pacientes neutropénicos con fiebre sufren una infeccióny 20% padecen bacteriemia, hay que plantearse tratamientoempírico con vancomicina + ceftazidima, cefepima o un carba-penem, con o sin un aminoglucósido.

Causas de FOD en pacientes VIHMás del 80% de pacientes VIH con FOD están infectados, pero lafiebre medicamentosa y el linfoma deben también considerarse.

+-

Exploración física

FOD clásica

Anamnesis exhaustiva

Estudios iniciales de laboratorioHemograma, bioquímica de rutina, VSG, orina, enzimas musculares,serología (VDRL, VIH, CMV), ANA, FR, electroforesis del suero, PPD,multitest cutáneo de control, Fe, transferrina, CTFH, vitamina B12

Gammagrafía 67Ga,111In-pmn

Orientación diagnóstica No orientación diagnóstica

Estudios dirigidos TC toracoabdominopélvicocon contraste, colonoscopia

Biopsias, pruebasinvasivas

+-

+-

No diagnóstico Diagnóstico

Tto. específicoTto. empírico Observación

Tratamientoantituberculoso,antimicrobiano

Colchicina, AINEsCorticoides

Figura 16. Protocolo de FOD.

TEMA 3 INFECCIONES POR BACTERIAS

Alfa hemólisis:- Sensible a Optoquina: Neumococo.- Resistente a Optoquina: S.viridans.

Figura 1. Alfa hemólisis.

Bacitracina:- Sensible: S. pyogenes- Resistente: S. agalactiae

Figura 2. Beta hemólisis.


33] INFECCIONES POR BACTERIAS [

3.1.- Cocos Grampositivos

Infecciones estafilocócicas

Staphylococcus aureusEpidemiología Forma parte de la flora normal (narinas, piel, vagina, orofaringe).Es una de las principales causas de infección nosocomial (heridaquirúrgica, bacteriemia, neumonía…).Grupos de riesgo son los diabéticos, las personas con alteraciónnumérica o funcional de los neutrófilos (pacientes neutropénicosen tratamiento quimioterápico, enfermedad granulomatosa cró-nica, síndrome de Job…), pacientes con eccema y pacientes por-tadores de prótesis.La mayoría de las infecciones son endógenas (a partir de las bac-terias que se encuentran en la flora normal) aunque tambiénpueden deberse a transmisión a partir de otras personas o desdeel medio ambiente.Síndromes clínicosInfecciones de piel y tejidos blandos Foliculitis, forúnculo, celulitis, impétigo, mastitis, infección deherida quirúrgica, hidradenitis supurativa (ver Partes Blandas).Infecciones del sistema musculoesquelético

- Osteomielitis (ver tema 2.7).- Artritis séptica: S. aureus es la causa más frecuente de artritisséptica en niños y adultos de edad media-avanzada, inclu-yendo ADVPs (MIR). En adultos jóvenes es la segunda causa,tras Neisseria gonorrhoeae. - Otras: piomiositis, absceso del psoas (MIR).

Infecciones respiratorias - S. aureus es una causa frecuente de infecciones respiratoriasseveras en recién nacidos y lactantes. La RX de tórax puede re-velar neumatoceles. - En adultos, las infecciones pulmonares nosocomiales por S.aureus ocurren frecuentemente en pacientes intubados en uni-dades de cuidados intensivos.(Ver Neumonías).

- Las neumonías por S. aureus adquiridas en la comunidadaparecen más frecuentemente tras infección vírica (especial-mente gripe), o como resultado de émbolos pulmonares sép-ticos en pacientes ADVP.

Bacteriemia, sepsis y endocarditis infecciosa

Infecciones relacionadas con dispositivos protésicos Nos referimos a catéteres intravasculares, válvulas protésicas,dispositivos ortopédicos, catéteres intraperitoneales, catéteresintraventriculares (LCR), y prótesis vasculares. S. aureus es la se-gunda causa más frecuente de infección de estos dispositivos,tras los estafilococos coagulasa-negativos.

Enfermedades mediadas por toxinas Síndrome del shock tóxico estafilocócico (SSTE) A principios de la década de 1980 se llamó la atención sobreuna acumulación de casos en mujeres jóvenes, debidos a tam-pones contaminados. La causa es la toxina TSST-1 en la mayoría de casos asociados amenstruación, mientras que en en un porcentaje significativode los casos no relacionados con la menstruación puede debersea una enterotoxina. En ambos casos el mecanismo patogénicose relaciona con la capacidad de TSST-1 y enterotoxinas estafi-locócicas para actuar como superantígenos (MIR 03, 78; MIR97, 10).El tratamiento del SSTE se basa en las medidas de soporte, en-caminadas principalmente a revertir la hipotensión. El papel delos antibióticos no está claramente establecido, aunque se harecomendado la combinación de clindamicina y cloxacilina. Laclindamicina, al ser un inhibidor de la síntesis proteica bacte-riana, disminuiría la síntesis de toxina in vivo, mientras que lacloxacilina eliminaría la infección o colonización estafilocócica.

Tema importante, aunque en los últimos años ha disminuido elnúmero de preguntas. Conviene estudiarlo “al completo”. Es-pecial atención a la etiología y datos clínicos relacionados conmicroorganismos específicos. No olvidar las indicaciones de pro-filaxis y el tratamiento antibiótico en relación con el microor-ganismo causal sospechado o confirmado.

ENFOQUE MIR

Figura 1. Cocos grampositivos aerobios (o facultativos).

Catalasa

+-

Neumococo(Sen. a optoquina)

α Hemolíticos Estafiloβ Hemolíticos γ Hemolíticos

S. Viridans (Res. a optoquina)

Sen. a bacitracina:S. pyogenes

Res. a bacitracina:S. agalactiae

Res. bilis y ClNa:Enterococo

Res. bilis, NOClNa: No entero Coagulasa

+ S. aureus

- S. epidermidis,

S. saprophyticus,S. lugdunensis …

Actualmente, S. aureus es considerado la causa más frecuentede endocarditis infecciosa (ver Endocarditis, Bacteriemia).

RECUERDA

S. aureus es rara vez causa de infección urinaria. La presenciade S. aureus en la orina sugiere diseminación hematógena

desde otro foco primario, o bacteriemia primaria.

RECUERDA

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

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Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

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Intoxicación alimentaria S. aureus es una de las causas más frecuentes de brotes epidé-micos de gastroenteritis aguda de origen alimentario. El alimen-to responsable se contamina con S. aureus productor deenterotoxina (a partir de un manipulador de alimentos coloni-zado), la bacteria se multiplica en el alimento y produce entero-toxina, que se acumula. La enterotoxina es termoestable y puederesistir la cocción del alimento. Es característico un período de in-cubación muy corto (1-6 h) (MIR). La duración de la enfermedades también corta (8-10 h) y no precisa tratamiento (ver Diarreas).Síndrome de la piel escaldada estafilocócico Se debe a la toxina exfoliativa. Afecta recién nacidos y niños. Esraro en adultos (ver manual de Dermatología).

Estafilococos coagulasa-negativosSon la causa más frecuente de infección de dispositivos pro-tésicos, incluyendo catéteres intravasculares (MIR 03, 88; MIR97, 16). La especie más frecuente es S. epidermidis, que formaparte de la flora normal cutánea (de hecho, es la bacteria másabundante en la piel), orofaríngea y vaginal.Son considerablemente menos virulentos que S. aureus.S. saprophyticus causa infecciones urinarias en mujeres jóvenes. DiagnósticoSe basa en la tinción de Gram y el cultivo de las muestras clíni-cas. La serología no es útil. Hay que tener en cuenta la dificultadpara la interpretación de un hemocultivo positivo para estafilo-cocos coagulasa-negati-vos, ya que frecuentemente se deben acontaminación a partir de la flora cutánea. Se ha estimado quesolamente 10-25% de los hemocultivos positivos para estafilo-cocos coagulasa-negati-vos reflejan bacteriemia verdadera. TratamientoEl tratamiento de elección de las cepas meticilina-sensibles es lacloxacilina. También son eficaces las cefalosporinas y el imipenem. La vancomicina es el tratamiento de elección para las cepas re-sistentes a meticilina (MIR). El problema de las resistencias: en los últimos 15 años ha habidoun aumento espectacular de los aislamientos que sólo son sus-ceptibles a vancomicina. Esta tendencia es más acusada para losestafilococos coagulasa-negativos: 80% de los aislamientos no-socomiales son resistentes a meticilina. En el caso de S. aureus,el porcentaje es de 40-50%. Muchas cepas resistentes a meti-cilina lo son también a otras familias de antimicrobianos (amino-glucósidos, fluorquinolonas, macrólidos) (MIR). En 1997 se comenzó a informar cepas de S. aureus con resis-tencia intermedia a vancomicina (VISA). En 2002, fue informado el primer aislamiento clínico de S. au-

reus totalmente resistente a vancomicina. En este caso y en otroposterior el mecanismo era debido a la presencia del gen vanA,supuestamente procedente de una cepa de Enterococcus faeca-lis resistente a vancomicina. Alternativas a la vancomicina son las quinolonas (resistencia cre-ciente, especialmente en cepas meticilina resistentes), minociclina,cotrimoxazol, quinupristina/dalfopristina (parenteral, bactericida,excepto frente a cepas resistentes a clindamicina o eritromicina,en que es bacteriostático), linezolid (bacteriostático, posibilidad deadministración oral) y, más recientemente, daptomicina y oritavan-cina (un nuevo glicopéptido) están en período de ensayos clínicos.

Infecciones por estreptococos y enterococos

Estreptococos del grupo A (S. pyogenes)Síndromes clínicosFaringoamigdalitisS. pyogenes es la causa bacteriana más frecuente de faringitis.Afecta habitualmente a niños, generalmente mayores de 3años. El diagnóstico se basa en el cultivo del frotis faríngeo. Haytests rápidos de detección de antígenos (aglutinación de látex,ELISA), pero son menos sensibles. Complicaciones no supurativas: el tratamiento con penicilina delas faringitis estreptocócicas ha demostrado reducir la frecuenciade fiebre reumática, pero no la de glomerulonefritis postestrep-tocócica (MIR 06, 127) (ver Infecciones Respiratorias Supe-riores).EscarlatinaEs una infección estreptocócica, habitualmente faríngea, acom-pañada de una erupción cutánea característica, debida a la ac-ción de las toxinas pirógenas estreptocócicas A, B y C(previamente denominadas toxinas eritrogénicas o toxinas de laescarlatina). Por razones que no están claras, la escarlatina ha disminuido sufrecuencia, aunque las cepas productoras de exotoxinas piró-genas siguen siendo prevalentes. Infecciones de piel y tejidos blandosImpétigoEs una infección superficial de la piel, con clínica muy caracte-rística (ver manual de Dermatología). También puede de-berse a S. aureus, especialmente la variante ampollosa. Erisipela, celulitis, fascitis necrotizanteLa celulitis estreptocócica tiende a producirse en zonas anató-micas donde se ha interrumpido el drenaje linfático normal, porejemplo, en el miembro superior tras un vaciamiento ganglionaraxilar (MIR 00, 02). Los estreptococos de grupo A están entre los pocos patógenosque producen signos de infección de herida quirúrgica y celulitiscircundante en las primeras 24 h tras la cirugía. Los estreptococos de grupo A están implicados en aproxima-damente el 60% de los casos de fascitis necrotizante (ver Infec-ciones Tejidos Blandos).Neumonía y empiema Los estreptococos del grupo A son causa ocasional de neumo-nía, generalmente en individuos previamente sanos. Se com-plica con empiema en la mitad de los casos (proporción muchomayor que en la neumonía neumocócica).

1. Fiebre ≥38.9ºC2. Hipotensión3. Rash difuso macular con descamación posterior en 1-2 semanas

(incluyendo palmas y plantas)4. Afectación multisistémica

- Hepática (transaminasas ≥2x)- Hematológica (trombopenia ≤100.000/µL)- Renal (BUN o creatinina ≥2x)- Membranas mucosas (hiperemia vaginal, orofaríngea o conjuntival)- Gastrointestinal (vómitos o diarrea al inicio)- Muscular (mialgias severas o CK ≥2x)- SNC: desorientación o alteración nivel conciencia, sin focalidad, fiebre o

hipotensión5. Negatividad de pruebas serológicas o de otro tipo para sarampión,

leptospirosis y rickettsiasis, hemocultivos y LCR negativos paramicroorganismos diferentes a S. aureus

Fijaos en que no se requiere evidencia clínica ni microbiológica de una in-fección estafilocócica previa o concomitante para el diagnóstico de SSTE

Tabla 2. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estafilocócico (MIR04, 78).

Mucho menos preguntados que los estafilococos, además al-gunas de las preguntas vienen del bloque de Pediatría, en rela-ción con faringoamigdalitis, escarlatina… Recordad sobre todola faringoamigdalitis, su relación con fiebre reumática y glome-rulonefritis (Cardiología y Nefrología) y las infecciones de piel ytejidos blandos.

ENFOQUE MIR



BacteriemiaOcurre en el contexto de una infección estreptocócica localiza-da identificable, especialmente en la fascitis necrotizante. Oca-sionalmente son causa de sepsis puerperal (la causa másfrecuente son los estreptococos del grupo B, ver más adelante).Síndrome del shock tóxico estreptocócico A diferencia de los pacientes con síndrome de shock tóxico es-tafilocócico, la mayoría de los pacientes con síndrome de shocktóxico estreptocócico tienen bacteriemia. La infección asociadamás frecuente es la infección de tejidos blandos (fascitis necro-tizante, miositis o celulitis).

DiagnósticoSe basa en el cultivo de las muestras clínicas. La elevación de los títulos de ASLO y otros anticuerpos anti-es-treptocócicos es muy inespecífica, y sólo indica infección estrep-tocócica reciente (MIR).TratamientoEl tratamiento de elección es la penicilina.

Estreptococos del grupo B (S. agalactiae)Son la causa más frecuente de sepsis y meningitis en recién na-cidos, y una causa importante de endometritis y fiebre en puér-peras (MIR 02, 178; MIR 02, 186) (ver Meningitis Bacterianas).

La prevención se basa en identificar a las gestantes colonizadastomando muestras de vagina y recto en la semana 35-37. Laadministración profiláctica de penicilina durante el parto reduceel riesgo de infección en el recién nacido. Está indicada también,independientemente del resultado del cultivo, en los siguientescasos: historia de parto previo de un bebé que sufrió infecciónpor estreptococo B, bacteriuria por estreptococo B durante elembarazo, trabajo de parto prematuro (<37 semanas), roturade membranas de >18 h de evolución, o que tienen fiebre du-rante el parto (MIR) (ver manual de Ginecología y Obstetricia).Los resultados de estudios clínicos de fase 1 con una vacunamultivalente conjugada de polisacárido capsular de S. agalactiaesugieren que es segura y altamente inmunogénica. Esta vacunase administraría a las mujeres durante el embarazo o antes.

Estreptococos viridansForman parte de la flora normal de la boca.Han sido considerados hasta hace pocos años la causa más fre-cuente de endocarditis bacteriana (actualmente parecen habersido superados por S. aureus). En pacientes neutropénicos es relativamente frecuente la bacte-riemia por estreptococos viridans. El tratamiento de elección es la penicilina, excepto en los pa-cientes neutropénicos, en que se utiliza inicialmente la vancomi-cina por la posibilidad de resistencias.

Estreptococos del grupo DEn este grupo se incluían los enterococos, que ahora se clasifi-can en un género separado. La única especie (no-enterococo) del grupo con relativa impor-tancia es S. bovis, que produce endocarditis en pacientes concarcinoma de colon (MIR). El tratamiento de elección es la pe-nicilina.

EnterococosEpidemiología y clínicaForman parte de la flora digestiva.Producen con frecuencia infecciones urinarias en pacientesdebilitados y con instrumentación previa. Son una causa frecuente de bacteriemia nosocomial en pa-cientes con catéteres intravasculares. Son una de las principales causas de endocarditis (10-20% detodos los casos de endocarditis tanto sobre válvula nativa comoprotésica) (ver Endocarditis).TratamientoEs dificultado por las frecuentes resistencias. En general, se utiliza un betalactámico (penicilina, ampicilina)en combinación con un aminoglucósido. Si hay resistencia a pe-nicilina se utiliza la vancomicina.Para los enterococos resistentes a betalactámicos y a vancomi-cina no existe terapia bactericida. Quinupristina/dalfopristina esbacteriostático frente a E. faecium, pero ineficaz frente a E. fae-calis. Linezolid es bacteriostático frente a prácticamente todoslos enterococos. ResistenciasLos enterococos son resistentes a todas las cefalosporinas, portanto este grupo de antibióticos no debe utilizarse en el trata-miento de estas infecciones. La mayoría de enterococos son re-sistentes a eritromicina. La resistencia de alto nivel a gentamicinaes menos frecuente pero va en aumento.Los enterococos pueden ser resistentes a la penicilina por dos-mecanismos: producción de β-lactamasas y alteración de lasPBPs.Los enterococos resistentes a vancomicina (VRE), descritosinicialmente a finales de la década de 1980, son ahora frecuen-tes en muchos hospitales. Se han descrito tres fenotipos princi-pales de resistencia: VanA (resistencia de alto nivel avancomicina y teicoplanina), VanB y VanC (resistencia solo avancomicina).

1. Aislamiento de Streptococcus pyogenesA. A partir de un sitio normalmente estéril (sangre, LCR, líquido pleural o

peritoneal, biopsia de tejido, herida quirúrgica)B. A partir de un sitio no estéril (faringe, esputo, vagina, lesión cutánea

superficial)2. Signos clínicos de severidad

A. Hipotensión yB. Dos o más de los siguientes:

- Alteración renal (creatinina ≥2 mg/dL o ≥2x)- Coagulopatía (trombopenia ≤100000/µL o CID)- Alteración hepática (transaminasas o bilirrubina total ≥2x)- Síndrome de distress respiratorio del adulto o edema generalizado o

derrame pleural o peritoneal con hipoalbuminemia- Rash eritematoso macular generalizado que puede descamar- Necrosis de tejidos blandos (fascitis necrotizante, miositis o gangrena)

Cuando se cumplen los criterios 1A, 2A y 2B se clasifica como caso definido.Cuando se cumplen 1B, 2A y 2B se clasifica como caso probable, si no se encuen-tra otra etiología que explique el cuadro.

Tabla 3. Definición de caso de síndrome de shock tóxico estreptocócico.

Penicilina G benzatina 1.2 mU IM dosis única(MIR 04, 113)

Penicilina V 250 mg /8-12 h 10 días VOFARINGITIS E IMPÉTIGO

SÍNDROME DEL SHOCKTÓXICO ESTREPTOCÓCICO

Penicilina G 2-4 mU /4h IV +clindamicina 600-900 mg/8 h +

inmunoglobulina IV 2 g dosis única

TRATAMIENTO

ERISIPELA Y CELULITIS Severa: Penicilina G 1-2 mU/4 h IVModerada: Penicilina procaína 1.2 mU/12 h IM

FASCITIS NECROTIZANTE Desbridamiento quirúrgico + penicilina G 2-4mU / 4h IV + clindamicina 600-900 mg/8 h

NEUMONÍA Penicilina G 1-2 mU/4 h IV +drenaje del empiema

Tabla 4. Tratamiento de las infecciones por S. pyogenes.

A diferencia del SST estafilocócico, aquí sí que se exige el aislamiento de la bacteria para el diagnóstico.

RECUERDA

Manual A Mir


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Infecciones por Streptococcus pneumoniae (neumococo)

EpidemiologíaS. pneumoniae puede colonizar la nasofaringe del 5-10% deadultos y 20-40% de niños sanos.

Síndromes clínicosOtitis media y sinusitis S. pneumoniae es la primera (o segunda, tras H. influenzae notipable) causa de otitis media y sinusitis.NeumoníaS. pneumoniae es la causa más frecuente de neumonía adqui-rida en la comunidad. La gran mayoría de adultos con neumonía neumocócica tienealgún factor o enfermedad predisponente, como infección viricarespiratoria previa, alcoholismo, malnutrición, enfermedad pul-monar crónica de cualquier tipo, tabaquismo, infección por elVIH, diabetes mellitus, cirrosis hepática, anemia, hospitalizaciónprevia por cualquier causa, insuficiencia renal y cardiopatía is-quémica.

La clínica es la de una neumonía “típica”, de presentaciónabrupta con fiebre alta, tos productiva y demostración de un in-filtrado lobar en la RX de tórax (el típico broncograma aéreosólo se observa en menos de la mitad de casos). El herpes labial, considerado un signo clásicamente asociado ala neumonía neumocócica, aparece en un porcentaje bajo delos casos. El empiema es la complicación más frecuente de la neumoníaneumocócica, ocurre en alrededor del 2% de los casos (MIR 05,126). Cuando por toracocentesis se obtiene líquido franca-

mente purulento, o es positiva la tinción de Gram, o el pH es≤7.1 está indicado el drenaje. El diagnóstico se basa en el examen microscópico del esputo(abundantes leucocitos PMN y cocos grampositivos en pares ycadenas) y el cultivo. El hemocultivo es positivo en alrededor del25% de casos (MIR) (ver Neumonías).MeningitisS. pneumoniae es actualmente la causa más frecuente de me-ningitis en adultos y, desde que se introdujo la vacuna conju-gada para Haemophilus influenzae b, también en niños demenos de 2 años (excepto en recién nacidos) (ver Meningitis). Otros (poco frecuentes) Endocarditis, pericarditis, artritis séptica, osteomielitis, peritoni-tis, celulitis, conjuntivitis.

TratamientoEl problema de las resistencias del neumococo: alrededor del20% de los aislamientos de neumococo en EEUU presentan sus-ceptibilidad intermedia a penicilina (CMI 0.1-1.0 µg/mL), y 15%son resistentes (CMI ≥2.0 µg/mL).El mecanismo no es la producción de β-lactamasas, sino la alte-ración de la estructura de las proteínas fijadoras de penicilina(PBPs) de la pared celular. Este mecanismo de resistencia afectatambién a otros β-lactámicos. Las cepas de susceptibilidad inter-media a penicilina suelen ser resistentes a la mayoría de cefalos-porinas de 1ª y 2ª generación, pero sensibles a las de 3ª. Lamitad de las cepas con resistencia de alto nivel a penicilina sontambién resistentes a las cefalosporinas de 3ª. Hay que tener encuenta que las definiciones de sensibilidad intermedia o resisten-cia se hacen en base a las concentraciones alcanzables en LCR,por lo que no es lo mismo el tratamiento de una neumonía -eneste caso es probable que respondan a penicilinas y cefalospo-rinas- que el tratamiento de una meningitis, en la que hay que aso-ciar necesariamente vancomicina hasta disponer del antibiograma.Aproximadamente la cuarta parte de los aislamientos de neu-mococo en EEUU son resistentes a la eritromicina y los nuevosmacrólidos, y un porcentaje similar son resistentes a doxiciclina.Un tercio tienen susceptibilidad reducida a cotrimoxazol. Las nuevas fluorquinolonas siguen siendo altamente eficacesfrente al neumococo. Los ketólidos (telitromicina) y la vancomi-cina son uniformemente eficaces. Pautas de tratamientoLa amoxicilina (1 g/8 h) trata eficazmente todos los casos ambu-latorios de neumonía neumocócica, excepto aquellos debidos alas cepas con mayor grado de resistencia a penicilina. La eritromicina se ha utilizado mucho, pero el porcentaje actualde resistencias parece desaconsejar su uso rutinario. En los pacientes ingresados con neumonía neumocócica son tra-tamientos adecuados ceftriaxona o cefotaxima, ampicilina, qui-nolonas y vancomicina (cepas de alta resistencia a penicilina).

La infección por el VIH es un factor predisponente tanimportante que algunas autoridades recomiendan quecualquier adulto joven con neumonía neumocócica sea

testado para VIH.

La persistencia de fiebre (incluso de bajo grado) y leucocitosistras 4-5 días de tratamiento antibiótico apropiado en una

neumonía neumocócica sugiere empiema.

RECUERDA

Figura 3. Toracocentesis.

Es un tema importante, que hay que complementar con los deneumonías y meningitis bacterianas, en ambos síndromes, elneumococo es la causa más frecuente. Ojo con el problema delas resistencias que ha dificultado el tratamiento en los últimosaños.

ENFOQUE MIR

Figura 4. Empiema.



La meningitis neumocócica debe tratarse con ceftriaxona (1-2g/12 h) + vancomicina (500 mg/6 h o 1 g/12 h) (MIR 00F, 112;MIR 99, 65; MIR 98F, 157).

ProfilaxisVacuna neumocócica polivalente (23 serotipos, no conjugada):indicada a partir de los 2 años de edad, en pacientes de riesgo,especialmente los esplenectomizados, mayores de 65 años, pa-cientes con enfermedades crónicas debilitantes (diabetes, alco-holismo, insufienciencia renal…), inmunocomprometidos,incluyendo infección VIH (MIR 03, 44; MIR 97, 134).Las vacunas neumocócicas conjugadas (7 serotipos) están indi-cadas en niños <2 años, pero no parecen ofrecer ninguna ven-taja sobre la vacuna no conjugada en adultos.

3.2.- Bacilos Grampositivos

Listeria monocytogenes EpidemiologíaLa transmisión por alimentos contaminados parece ser el meca-nismo principal tanto en los casos esporádicos como en los bro-tes epidémicos de listeriosis, aunque el largo período deincubación (2-6 semanas) dificulta la detección de alimentos es-pecíficos implicados (MIR 01, 99). L. monocytogenes puede encontrarse formando parte de laflora gastrointestinal en individuos sanos (MIR 03, 155). Algu-nos acúmulos de casos de listeriosis neonatal de inicio tardío su-gieren transmisión nosocomial de L. monocytogenes.

Manifestaciones clínicasListeriosis en embarazada y neonatoListeriosis en la embarazada Suele diagnosticarse en el 3er trimestre. Es una enfermedad leve,con fiebre, mialgias y astenia. El problema principal es la trans-misión transplacentaria que puede resultar en aborto o enfer-medad neonatal. Listeriosis neonatalLos casos de inicio temprano se manifiestan por sepsis y, en losmás severos, por el cuadro denominado granulomatosis in-fantiséptica, caracterizada por abscesos viscerales diseminados.

Los casos de inicio tardío se manifiestan más frecuentementecomo meningitis.

Listeriosis no asociada con embarazo y período neonatal Las condiciones predisponentes más frecuentes en pacientesadultos (salvo embarazadas con listeriosis) son el tratamientocrónico con glucocorticoides, neoplasias hematológicas o tumo-res sólidos (particularmente los pacientes tratados con fludara-bina), diabetes mellitus, hepatopatía, nefropatía y SIDA. SepsisLa infección bacteriémica sin foco evidente es la manifestación clí-nica más frecuente de la listeriosis en pacientes inmunodeprimidos.Infección del SNC Es la segunda manifestación más frecuente, tras la sepsis sinfoco aparente. Listeria monocytogenes se ha convertido en una causa cada vezmás frecuente de meningitis en personas >60 años e inmuno-comprometidos de todas las edades (MIR 02, 129; MIR 98F,162; MIR 97F, 01).La meningitis por L. monocytogenes puede presentarse deforma aguda o (menos frecuentemente) de forma subaguda. ElLCR muestra pleocitosis, aumento de proteínas y glucosa nor-mal, aunque pueden encontrarse otros patrones. La tinción deGram es positiva solamente en el 25% de los casos, pero el cul-tivo suele ser positivo. A pesar de su nombre, L. monocytogenes rara vez produce mo-nocitosis, ni en sangre ni en LCR (MIR) (ver Meningitis).Además de la meningitis, menos frecuentemente puede pro-ducirse meningoencefalitis y abscesos. Un cuadro raro es la rom-bencefalitis, caracterizada por parálisis asimétricas de nervioscraneales, alteración de la conciencia, signos cerebelosos y dé-ficits sensitivomotores. Otras (poco frecuentes)Endocarditis, infecciones focales de diversa localización, gastro-enteritis.

DiagnósticoEl diagnóstico de listeriosis invasiva se basa en el cultivo del mi-croorganismo a partir de una muestra que es normalmente es-téril (LCR, sangre, líquido amniótico…).

En este apartado encontramos temas importantes, como la lis-teriosis (complementar con las meningitis bacterianas), tétanos(sobre todo la profilaxis) y botulismo (sobre todo el diagnósticoclínico, complementar con Neurología), y la colitis por C. difficile.De todos ellos han salido un número significativo de preguntas.

ENFOQUE MIR

Figura 5. Transmisión de Listeria monocytogenes.

Figura 6. Sepsis neonatal por L. monocytogenes.

Recordemos que los estreptococos del grupo B y Escherichiacoli son más frecuentes que L. monocytogenes como causa de

meningitis y sepsis en el período neonatal.

RECUERDA

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TratamientoEl tratamiento de elección de la listeriosis es la administración in-travenosa de ampicilina. L. monocytogenes no es sensible a las cefalosporinas. Hay que considerar la adición de un aminoglucósido (gentami-cina) en la infección neonatal. El cotrimoxazol es una alternativa en alérgicos a penicilina.

Infecciones por BacillusJunto con Clostridium, son los únicos dos géneros de bacteriasde interés médico productoras de esporas. Bacillus tiene meta-bolismo aerobio, Clostridium es anaerobio estricto.

Bacillus anthracis (Carbunco)Es una zoonosis que afecta sobre todo al ganado vacuno, cabrasy ovejas. La infección se adquiere por contacto con animales in-fectados o a partir de esporas que pueden sobrevivir durantedécadas en el suelo. La dispersión de esporas por vía aéreapuede causar infección de forma natural (cardadores de la lana,manipulación de heno), pero actualmente es la forma en que seproducirían las infecciones en caso de ataque bioterrorista (verBioterrorismo).Hay tres formas clínicas, la más frecuente es la cutánea (pústu-la maligna), cuya mortalidad sin tratamiento no supera el 20%,y con tratamiento antibiótico se reduce prácticamente a 0. Laforma gastrointestinal es rara. La forma inhalatoria es la más grave. Se manifiesta por engro-samiento mediastínico, derrame pleural, tos, disnea, infiltradospulmonares y diseminación hematógena. La mortalidad es alta. El diagnóstico se basa en el examen microscópico y cultivo de lasmuestras clínicas. El tratamiento se hace con penicilina (aunque se teme la posi-bilidad de que, por ingeniería genética, las cepas utilizadas enataques terroristas sean resistentes a penicilina), ciprofloxacina o doxiciclina. Existe una vacuna compuesta por las toxinas de B. anthracis ob-tenidas a partir de cultivos bacterianos, aunque su eficacia y se-guridad no ha sido bien caracterizada (MIR).

Otras especies de BacillusLa única especie de importancia clínica, exceptuando B. anthra-cis, es B. cereus. Esta bacteria es una causa relativamente fre-cuente de gastroenteritis mediada por enterotoxinas (síndromeemético, muy similar al causado por S. aureus, y síndrome dia-rreico) (ver Diarreas).

Infecciones por ClostridiumTétanosPatogeniaLa contaminación de heridas por esporas de C. tetani es pro-bablemente muy frecuente, pero sólo se produce germinacióny producción de toxina en las heridas con bajo potencial redox,como ocurre en presencia de tejido desvitalizado, cuerpos extra-ños o infección activa (MIR). La toxina penetra en el sistema nervioso a través de las termi-nales presinápticas de las sinapsis neuromusculares. En el téta-nos local, sólo se afectan los nervios que inervan los músculosde la zona de la herida. El tétanos generalizado (forma más fre-cuente) ocurre cuando la toxina liberada en la herida entra enlos linfáticos y vasos sanguíneos y es transportada a distanciahacia las terminales nerviosas. La barrera hematoencefálica im-pide la entrada directa al SNC. La toxina tetánica, también llamada tetanospasmina, llega alsoma de la neurona motora por transporte axónico y pasa a tra-vés de las sinapsis para bloquear la liberación de neurotransmi-sores inhibidores a nivel de las terminales presinápticas queconectan con las neuronas motoras.

Manifestaciones clínicas El tétanos se caracteriza por aumento del tono muscular y es-pasmos generalizados. El período de incubación medio es de 1 semana. El signo másprecoz es el “trismus” (hipertonía de los músculos maseteros).Otro signo típico, por contracción mantenida de los músculosfaciales, es la “risa sardónica”. La contractura de los músculosde la espalda produce “opistótonos”. En algunos pacientes seproducen convulsiones generalizadas que pueden causar com-promiso respiratorio. El estado mental y la conciencia no se al-teran. En casos severos hay disfunción autonómica,caracterizada por hipertensión, taquicardia, disritmia, hiperpire-xia, sudoración profusa, vasoconstricción periférica, y aumentode los niveles de catecolaminas.

El tétanos neonatal ocurre en recién nacidos de madres no in-munizadas, en relación con infección del muñón del cordón um-bilical. Se manifiesta en las 2 primeras semanas de vida y es fatalsin tratamiento. DiagnósticoEl diagnóstico de tétanos se basa totalmente en los hallazgosclínicos. C. tetani puede aislarse a partir de heridas de pacien-tes sin tétanos, y con frecuencia no se consigue aislar de heri-das de pacientes con tétanos.

El hombre padece la enfermedad pero no la transmite.

RECUERDA

Figura 8. Patogenia de la toxina tetánica.

Trasporte retrógrado de toxina tetánica

Placa motora

Bloqueo de interneuronas inhibitorias

Puede haber fiebre porque la contracción muscular producecalor y por la disfunción autonómica.

RECUERDA

Figura 7. Gram de Listeria.



TratamientoAntibióticos Se prefiere el metronidazol a la penicilina porque esta últimamuestra actividad antagonista del GABA y, teóricamente, podríaempeorar las contracturas y convulsiones. Antitoxina (inmunoglobulina humana antitetánica) Aunque no neutraliza la toxina que ya ha penetrado en las ter-minales nerviosas, su administración ha demostrado disminuir lamortalidad. Debe administrarse lo antes posible. Medidas de soporte Para el control de los espasmos musculares se prefiere el dia-zepam. En casos severos puede ser necesario el uso de blo-queantes neuromusculares y ventilación mecánica. PronósticoLa duración del tétanos es 4-6 semanas. La mortalidad con ma-nejo adecuado es de alrededor del 10%.Los pacientes deben vacunarse tras su recuperación, ya que lainfección natural no genera inmunidad.

BotulismoPatogeniaEl botulismo se debe a la acción de la toxina botulínica (hay 8tipos diferentes, las más frecuentes A, B y E) sobre las termina-ciones nerviosas colinérgicas (donde llega por vía sanguínea)bloqueando la liberación de acetilcolina. Esto incluye las sinapsisneuromusculares y las sinapsis colinérgicas del SN vegetativo. La toxina alcanza el torrente circulatorio por ingestión (botulis-mo clásico), por producción en el tubo digestivo (botulismo in-fantil) o en una herida colonizada por la bacteria (botulismo deheridas). La inhalación es otra vía potencial, en relación con po-sibles ataques bioterroristas (ver Bioterrorismo).Manifestaciones clínicasBotulismo alimentario (clásico) Actualmente la mayor parte de casos de botulismo clásico se re-lacionan con conservas vegetales de preparación casera quecontienen toxina botulínica preformada (la toxina es termolá-bil, pero las esporas de C. botulinum son muy resistentes alcalor, germinan durante el período de almacenamiento y acu-mulan toxina en el alimento). El período de incubación es habitualmente de 18-36 h.

Los síntomas iniciales suelen ser diplopia, disartria, disfonía y/odisfagia, seguido de parálisis simétrica descendente que puedeproducir compromiso respiratorio. Puede acompañarse de náu-sas, vómitos y dolor abdominal. Hay también signos de bloqueocolinérgico vegetativo (visión borrosa, mareos, sequedad de mu-cosas, pupilas dilatadas, estreñimiento e incluso íleo paralítico yretención urinaria). No hay alteraciones sensitivas, ni fiebre, ni al-teración del nivel de conciencia. Botulismo de heridas El botulismo de heridas semeja clínicamente al clásico, salvo queel período de incubación es más largo (media de 10 días) y estánausentes los síntomas gastrointestinales. La herida puede tenerun aspecto inocente. Botulismo infantil También denominado botulismo intestinal. Se produce por in-gestión de esporas (p. ej. en la miel) que germinan en el tubo di-gestivo del lactante y proliferan (facilitado por la inmadurez dela flora intestinal) produciendo toxina in situ. La gravedad es va-riable. Se ha sugerido que puede ser la causa de algunos casosde muerte súbita del lactante. El botulismo intestinal en adultos es muy raro.Diagnóstico

La confirmación definitiva se obtiene demostrando la toxina enla sangre del paciente por inoculación en ratones. La demostra-ción de toxina en vómito, fluido gástrico o heces es altamentesugestiva, ya que la bacteria no suele encontrarse en la floranormal. TratamientoMedidas de soporte vital, incuyendo intubación y ventilaciónmecánica en casos de fracaso respiratorio. Antitoxina (origen equino) para neutralizar la toxina circulante.Eméticos, laxantes, enemas (eliminar la toxina que pueda que-dar en el tubo digestivo). Antibióticos (penicilina, sólo se recomienda en el botulismo deheridas, aunque su utilidad real no ha sido demostrada). PronósticoLa mortalidad con un tratamiento adecuado se ha reducidomucho, es actualmente próxima al 7,5%. En algunos casos, per-siste debilidad muscular y disfunción del SN autónomo desdevarios meses a 1 año. ProfilaxisLo más importante es tomar medidas que aseguren la destruc-ción de las esporas durante el procesamiento de los alimentospara conservas. En el caso de las conservas caseras, hervirlaspoco antes de consumirlas (10 min a 100ºC) garantiza la des-trucción de la toxina que pudieran contener. En lactantes se desaconseja la ingesta de miel. Existe una vacuna pentavalente (A-E) que no se utiliza habitual-mente.

Gangrena gaseosa y otras infecciones por ClostridiumMás de 30 especies del género Clostridium colonizan habitual-mente la mucosa del colon, de ellas la más abundante es C. ra-

Figura 9. Tétanos infantil.

No, sólosi última

dosis hace>10 años

HERIDA PEQUEÑA, LIMPIA

Desconocida o<3 dosis Sí

INDICACIONES DEL TOXOIDE TETÁNICO E INMUNOGLOBULINA ANTITETÁNICA

VACUNACIÓNPREVIA

OTRAS HERIDAS

TOXOIDE IG TOXOIDE IG

No Sí Sí

≥3 dosis

No, sólosi última

dosis hace>5 años

No No

Tabla 5. Profilaxis antitetánica (MIR).

Debe considerarse el diagnóstico de botulismo en pacientescon parálisis simétrica descendente, afebriles y mentalmente

intactos. No hay alteraciones sensitivas y, al principio, losreflejos tendinosos permanecen normales.

RECUERDA

Tanto en el tétanos como en el botulismo es normal elnivel de conciencia y el LCR.

RECUERDA

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mosum, seguida por C. perfringens. Las especies más frecuen-temente aisladas en infecciones humanas son C. perfrin-gens,C. novy y C. septicum.

Cuadros clínicosInfecciones de la piel y tejidos blandos En muchos casos las heridas pueden contaminarse con esporasde Clostridium, sin signos de infección. En otros casos se produce una infección localizada (celulitisanaeróbica) sin signos sistémicos. En casos más severos la celulitis progresa y se produce fascitisnecrotizante, cuando se afecta el tejido muscular tenemos elcuadro completo de gangrena gaseosa. La afectación sisté-mica en estos casos es severa y el desenlace es frecuentementefatal (ver Partes Blandas).Infecciones intestinales Toxiinfección alimentaria:Causada por la enterotoxina de C. perfringens tipo A. Es unade las causas más frecuentes de gastroenteritis aguda (junto conSalmonella, Campylobacter, S. aureus…) (ver Diarreas).Enteritis necrotizante:Causada por la toxina‚ de C. perfringens tipo C. Se caracteriza-por dolor abdominal agudo, diarrea sanguinolenta, vómitos,shock y peritonitis, la mortalidad es del 40%.Infecciones profundas supurativas Con frecuencia se aislan clostridia, junto con otros anaerobiosy aerobios facultativos en abscesos intraabdominales y de otraslocalizaciones, empiemas y otras infecciones. Se han relaciona-do las infecciones por C. septicum con algunas neoplasias ma-lignas, especialmente de colon. Bacteriemia y sepsis Con frecuencia la bacteriemia es transitoria, en relación con in-fecciones en tracto digestivo, vía biliar o útero. En raras ocasio-nes se desarrolla sepsis con desenlace fatal, más frecuentementecomo complicación de infección uterina tras aborto séptico. TratamientoPenicilina + clindamicina. En la gangrena gaseosa es fundamen-tal el desbridamiento quirúrgico y la excisión de tejido necrótico.Se discute la utilidad real del oxígeno hiperbárico.

Colitis por Clostridium difficileC.difficile es la causa más frecuente de diarrea infecciosa aso-ciada al uso de antibióticos (MIR 03, 149; MIR 98F, 151), su-cede habitualmente en el ámbito hospitalario o en pacientesinsitucionalizados en centros donde reciben cuidados crónicos(residencias,...) y adopta en su forma más severa el aspecto ma-croscópico de colitis con pseudomembranas sobre la mucosacolónica. La presencia de éstas no es patognomónica pero sí al-tamente sugestiva de esta entidad. El antibiótico con mayor po-tencial para inducirlo es la clindamicina y las cefalosporinas y

betalactámicos son los responsables del mayor número de casosdebido a su uso masivo.La enfermedad sucede cuando C.difficile coloniza la mucosa co-lónica y, en el paso de esporas a estado vegetativo, produce lastoxinas A y B (C.difficile no invade la mucosa).El espectro clínico de la enfermedad varía desde formas levesde diarrea acuosa autolimitada hasta formas de megacolon tó-xico, íleo, sepsis e incluso perforación de víscera hueca con altamortalidad, no siendo habitual la presencia de hematoquecia. El diagnóstico se basa en la detección de las toxinas en heces(MIR 01, 93; MIR 00, 138; MIR 98, 25).Los factores de mal pronóstico son: la edad avanzada (>65), hi-poalbuminemia, leucocitosis e incremento de la creatinina sérica.TratamientoTradicionalmente se ha asumido el metronidazol por vía oralcomo fármaco de primera elección y de una potencial primerarecidiva por supuestas ventajas en cuanto a la selección de en-terococos resistentes a vancomicina. Sin embargo, a día de hoy,la evidencia de que se dispone permite afirmar que:

- La vancomicina por vía oral ha demostrado ser superior (encuanto a morbimortalidad) al metronidazol en los casos gra-ves, por lo que es el tratamiento de elección en estos casos.- En los casos leve-moderados, vancomicina parece ser igual-mente superior, aunque en estos casos sigue recomendándosemetronidazol. Incluso en casos leves, podría no ser ni siquieranecesario el uso de antibioterapia.- No está claro que el uso de metronidazol frente a vancomi-cina suponga una ventaja en cuanto a la selección de entero-cocos resistentes a vancomicina.- La tasa de recidivas es similar con ambos. - La mayor ventaja del metronidazol es su precio.

3.3.- Cocos gramnegativos (Neisseria)

Infecciones por Neisseria meningitidis (meningococo) Clasificación

- Serogrupo A, epidemias en África subsahariana y otros paísesen desarrollo. - Serogrupo B, casos esporádicos en países industrializados. - Serogrupo C, brotes epidémicos en países industrializados. - Serogrupos Y y W-135 más frecuentes en pacientes con neu-monía.

Síndromes clínicosMeningitisN. meningitidis es la causa más frecuente de meningitis en niñosy jóvenes entre 2 y 20 años de edad (MIR 03, 202) (ver Menin-gitis Bacterianas).MeningococcemiaLo más frecuente es que coexistan meningococcemia y meningi-tis, pero el 30% de pacientes con enfermedad meningocócicatienen meningococcemia sin meningitis clínicamente aparente.El LCR puede ser normal y el cultivo del LCR negativo. El dato clínico más característico es el rash, que comienza comoun exantema maculopapular difuso simulando un exantema ví-rico y rápidamente se convierte en petequial.

El meningococo hay que estudiarlo conjuntamente con el temade meningitis bacterianas y el gonococo con las ETS. Han salidobastantes preguntas sobre la profilaxis antibiótica de la menin-gitis meningocócica y las alteraciones del sistema del comple-mento relacionadas con estas infecciones.

ENFOQUE MIR

Figura 10. Clostridium.



Otras (menos frecuentes) Infección respiratoria superior, artritis, neumonía, conjuntivitis…

Relación con deficiencias del sistema del complementoLas deficiencias de componentes tardíos del complemento (C5a C9), se asocian a enfermedad meningocócica frecuente peromenos severa (MIR 02, 206), a edad más tardía y con serogru-pos infrecuentes, en algunos casos recurrente. El déficit de un factor de la vía alterna del complemento, la pro-perdina (ligado a X), se asocia a enfermedad meningocócica ful-minante.

DiagnósticoSe basa en la demostración (cultivo, detección de antígenos oADN) de N. meningitidis a partir de LCR, sangre u otra muestrahabitualmente estéril. La tinción de Gram en el LCR es positivaen un 85% de los casos de meningitis meningocócica. La detec-ción de polisacárido capsular por aglutinación de látex es menossensible. La PCR es la técnica con mayor sensibilidad.

TratamientoEl antibiótico de elección es cefotaxima o ceftriaxona.Clásicamente se recomendaba la penicilina G, una vez confir-mada la etiología, pero han aumentado las cepas parcialmenteresistentes a este antibiótico, lo cual limita su uso.

ProfilaxisQuimioprofilaxis en contactos de un caso con enfermedadmeningocócica: rifampicina (2 días); ciprofloxacina, ofloxacina,ceftriaxona, azitromicina (dosis única). La rifampicina no se re-comienda en mujeres embarazadas (en este caso, se administra

espiramicina (MIR 00, 237; MIR 00F, 112). VacunasNo existen para serogrupo B.Vacuna tetravalente (A, C, W-135, Y).Nuevas vacunas conjugadas (C; A, C; A, C, W-135,Y).AislamientoSe recomienda que los pacientes hospitalizados con enfermedadmeningocócica permanezcan en aislamiento respiratorio las pri-meras 24 h (MIR).

Infecciones por Neisseria gonorrhoeae (gonococo) Cuadros clínicosInfección genital La infección gonocócica produce las mismas manifestaciones(uretritis, epididimitis en el varón; cervicitis mucopurulenta, en-dometritis, enfermedad inflamatoria pélvica en la mujer) que lainfección genital por Chlamydia trachomatis, y aunque las in-fecciones gonocócicas suelen ser más sintomáticas, es impo-sible diferenciarlas clínicamente. En el 40% de los casos coexiste la infección con N. gonorrhoeaey C. trachomatis (ver ETS).Otras infecciones en mucosas Por contacto directo, en relación con determinadas prácticas se-xuales, se puede producir infección anorrectal o faríngea. Tam-bién puede producirse infección conjuntival en adultos,generalmente por autoinoculación a partir de una infección genital. Infección en embarazadas y neonatos La gonorrea en el embarazo puede tener consecuencias adver-sas para el mismo (rotura prematura de membranas, parto pre-maturo, corioamnionitis…). La infección neonatal (adquirida en el canal del parto) se mani-fiesta por oftalmia neonatorum (se previene mediante colirio opomada oftálmica de eritromicina o tetraciclina en el momen-to del nacimiento). También es posible la infección de otras mu-cosas (vaginal, rectal, respiratoria), generalmente asintomática,y la infección gonocócica diseminada (artritis séptica). Artritis gonocócica (Infección Gonocócica Diseminada -IGD) Las cepas productoras de IGD resisten la acción bactericida delsuero y generalmente no producen inflamación en la mucosagenital. Con frecuencia son de serotipo Por1A, altamente sus-ceptibles a la penicilina, y tienen requerimientos nutricionalesespeciales (auxotipo AHU) que los hacen más exigentes y másdifíciles de cultivar. La IGD es más frecuente en mujeres (dos tercios del total). Hasta el 13% de los pacientes con IGD tienen déficit del com-plemento. Clásicamente, la IGD se ha clasificado en dos fases: una primerafase bacteriémica (no siempre evidente), caracterizada por fie-bre, lesiones cutáneas (pápulas, pústulas) y poliartralgias / teno-sinovitis (MIR), y una segunda fase localizada (artritis séptica). La artritis gonocócica suele afectar una o dos articulaciones, enorden de frecuencia rodillas, muñecas, tobillos y codos. El gonococo es considerado la causa más frecuente de artritisséptica en adultos jóvenes.

DiagnósticoEn la uretritis gonocócica del varón, la tinción de Gram del exu-dado uretral (se observan diplococos gramnegativos intracelula-res, es decir, en el interior de los neutrófilos) es diagnóstica (MIR

La ausencia de meningitis en un paciente conmeningococcemia es un signo de mal pronóstico.

RECUERDA

Figura 11. Meningococcemia.

Hay que descartar deficiencia de componentes delcomplemento en pacientes con historia familiar de

enfermedad diseminada meningocócica o gonocócica, o conenfermedad recurrente, en aquellos >15 años o infectados

con serogrupos distintos al A, B o C, y en familiares depacientes con déficit conocido del complemento (MIR).

RECUERDA

En la mayoría de los casos de artritis gonocócica no haypoliartralgias ni lesiones cutáneas previas, lo cual hace

imposible distinguir clínicamente la artritis gonocócica de laartritis séptica de otra etiología (MIR).

RECUERDA

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00, 139; MIR 98F, 186). En la mujer, el examen microscópico no es definitivo, y se pre-cisa el cultivo (medio de Thayer-Martin o equivalente). Se dispone de pruebas de PCR, muy sensibles y específicas, quepueden aplicarse incluso a muestras de orina, evitando la nece-sidad de utilizar torunda uretral o endocervical. Se han comer-cializado kits que detectan simultáneamente ADN de N.gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis. En la IGD deben obtenerse hemocultivos y cultivo de líquido si-novial. En caso de haber lesiones cutáneas, el cultivo de las mis-mas es poco rentable (se aíslan gonococos en menos del 5%de los casos).

TratamientoInfección local no complicadaDe elección: Ceftriaxona 125 mg IM dosis única.Alternativas:Quinolonas (Ciprofloxacina 500 mg, ofloxacina 400 mg, levo-floxacina 250 mg) VO dosis única.Cefixima 400 mg VO dosis única.Espectinomicina 2 g IM dosis única.Si no se ha descartado infección por Chlamydia, asociar a lo an-terior azitromicina 1 g VO dosis única o doxiciclina 100 mg/12VO 7 días (MIR 01, 92).Infección diseminadaCeftriaxona 1 g IM o IV/24 h.En alérgicos a penicilina, quinolonas (ciprofloxacina 500 mg,ofloxacina 400 mg o levofloxacina 500 mg) IV/12 h o especti-nomicina 2 g IM/12 h (MIR 05, 134).

3.4.- Bacilos y cocobacilos gramnegativos

Moraxella catarrhalisEs un cocobacilo gramnegativo de la flora normal respiratoria.Se considera la tercera causa más frecuente de otitis media, trasStreptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae no tipa-ble. También es una causa frecuente de sinusitis (ver Infeccio-nes Respiratorias).Es una causa frecuente de exacerbaciones en pacientes con en-fermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), puede causartraqueobronquitis purulenta y neumonía en estos pacientes. Responde bien al tratamiento con amoxicilina/clavulánico.

HaemophilusHaemophilus influenzaeClasificación y cuadros clínicos Hay que distinguir entre las cepas capsuladas (tipables), entrelas que destaca el tipo b, que producen infecciones (meningitis,epiglotitis) en niños menores de 6 años (MIR); y cepas no cap-suladas (no tipables), que producen infecciones respiratorias(neumonía en adultos, exacerbaciones en EPOC, otitis media enla infancia y sinusitis en niños y adultos) y también pueden sercausa de sepsis puerperal y bacteriemia neonatal (MIR 01, 97). EpidemiologíaLa introducción de la vacunación infantil obligatoria (vacunaconjugada) con polisacárido capsular de H. influenzae tipo b(Hib) ha supuesto una drástica disminución de la frecuencia deinfecciones por Hib (meningitis y epiglotitis en niños pequeños)(MIR 03, 86).

DiagnósticoSe basa en el cultivo (LCR, otras muestras habitualmente esté-riles). La detección de polisacárido capsular por aglutinación delátex, coaglutinación o ELISA es otra posibilidad, especialmenteútil en pacientes que han recibido ya antibióticos y en los que elcultivo puede ser negativo. TratamientoMeningitis y epiglotitis por Hib:Ceftriaxona o cefotaxima.Otitis media, sinusitis, neumonía, exacerbaciones de EPOC: Distintas opciones (amoxicilina/clavulánico, cotrimoxazol, cefa-losporinas 2º, azitromicina, claritromicina, quinolonas).ProfilaxisVacuna conjugada Hib, en calendario vacunal, 3 dosis a los 2, 4y 6 meses, otra dosis a los 12-15 meses.Quimioprofilaxis con ri-fampicina en contactos (innecesaria si todos los niños <4 añospotencialmente expuestos están correctamente vacunados) (verMeningitis Bacterianas y Neumonías).

Otras especies de HaemophilusH. influenzae biogrupo aegyptiusProduce conjuntivitis y un cuadro potencialmente severo deno-minado fiebre purpúrica brasileña. H. ducreyiProduce el chancroide o chancro blando (MIR). Es una causa frecuente de úlceras genitales en países en des-arrollo. Se trata con azitromicina 1 g VO dosis única. Alternativas sonceftriaxona, ciprofloxacina o eritromicina (ver ETS).OtrasIncluidas en grupo HACEK.

Grupo HACEK Son bacilos gramnegativos difíciles de cultivar, que habitan enla cavidad oral y pueden causar infección localizada pero tam-bién infecciones sistémicas severas, especialmente endocardi-tis. Las endocarditis por HACEK se caracterizan por altafrecuencia de complicaciones embólicas, aneurismas micóticose insuficiencia cardíaca (ver Endocarditis Infecciosa). El grupo está formado por:

- Haemophilus (H. aphrophilus, H. parainfluenzae, H. paraph-rophilus). Son la principal causa de endocarditis por HACEK. - Actinobacillus actinomycetemcomitans. Causa infección pe-riodontal y ocasionalmente endocarditis. - Cardiobacterium hominis. Afecta más frecuentemente la vál-vula aórtica. - Eikenella corrodens. Relacionada con mordeduras humanas(MIR 00, 6). - Kingella kingae. Causa osteomielitis y artritis séptica en niños<2 años, y endocarditis en niños mayores y adultos.

El tratamiento, en general, es la ceftriaxona.

LegionellaEpidemiologíaLa aspiración es el modo predominante de entrada, pero no estáclaro si Legionella llega al pulmón vía colonización orofaríngeao directamente al beber agua contaminada. La aerosolización apartir de contenedores de agua, incluyendo nebulizadores y hu-midificadores también ha sido implicada. Muchos estudios han situado a Legionella entre el “top-4” decausas de neumonía extrahospitalaria (por detrás de S. pneu-moniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae). Legionella es responsable del 10-50% de neumonías nosoco-miales si el sistema de agua del hospital está colonizado por labacteria. Debe sospecharse Legionella como causa de una neu-monía si el paciente ha estado hospitalizado en los días previos(MIR 99, 246). Los factores de riesgo más comunes para la neu-monía por Legionella son el tabaco, enfermedad pulmonar cró-

En este apartado destaca principalmente la Legionella, que hayque estudiar con atención, conjuntamente con el tema de neu-monías. No olvidar Haemophilus, aunque ha perdido importan-cia clínica gracias a la vacuna Hib (ahora son más frecuenteslas infecciones por cepas no capsuladas, no tipables).

ENFOQUE MIR



nica, edad avanzada e inmunosupresión (incluyendo trata-miento con glucocorticoides) (MIR).

Manifestaciones clínicasNeumonía (enfermedad de los legionarios) (Ver Neumonías) (MIR 06, 129).Aunque incluída en el diagnóstico diferencial de la denomina-da “neumonía atípica” (junto con Chlamydia pneumoniae, C.psittaci, Mycoplasma pneumoniae, Coxiella burnetii y algunosvirus), la neumonía por legionella es habitualmente más severay con frecuencia requiere hospitalización y cuidados intensivos. El período de incubación es de 2-10 días.

Fiebre de Pontiac Es un cuadro agudo pseudogripal autolimitado, caracterizadopor fiebre y mialgias. No precisa tratamiento antibiótico. El diag-nóstico se confirma por serología, demostrando seroconversión. Legionelosis extrapulmonar La localización extrapulmonar más frecuente es el corazón (mio-carditis, pericarditis, endocarditis sobre válvula protésica).

DiagnósticoLa prueba diagnóstica más utilizada actualmente para Legionellaes la detección de antígeno en orina, que sólo es positivapara el serogrupo 1 de L. pneumophila (MIR), el cual constituyeel 70% de las neumonías por Legionella.La tinción de Gram del esputo muestra abundantes neutrófilospero no se ven bacterias. La tinción con anticuerpos fluorescen-tes es específica pero poco sensible. El método definitivo es elcultivo en medio BCYE (MIR 07,230).La serología es útil con fines epidemiológicos, ya que da eldiagnóstico con carácter retrospectivo (pueden ser necesarias12 semanas entre la 1ª y la 2ª muestra para demostrar serocon-versión). Un título >1:128 en una única determinación en unpaciente con neumonía es sugestivo (pero no confirmatorio).

TratamientoLos nuevos macrólidos (especialmente la azitromicina) y lasquinolonas “respiratorias” (levofloxacina, moxifloxacina) sonen la actualidad los antibióticos de elección en el tratamientode las infecciones por Legionella y son eficaces en monoterapia(MIR, 07,126; MIR 07, 128; MIR).La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de lasinfecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchaspreguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina,por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tam-poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99, 109; MIR 98F, 195;MIR 97F, 24).Las quinolonas son el fármaco preferido en los pacientes tras-plantados con infección por Legionella, dado que tanto los ma-crólidos como la rifampicina interactúan farmacológicamentecon ciclosporina y tacrolimus. Antes de la aparición de las quinolonas activas frente a Legione-lla, se usaba en los casos graves la asociación de macrólido másrifampicina. Hoy en día, en estos casos graves se asocia quino-lona más macrólido (preferentemente azitromicina), y debe evi-tarse asociar rifampicina a quinolonas tipo Levo o Moxifloxacino,porque la rifampicina potencia el metabolismo de éstas.

PronósticoLa mortalidad en la enfermedad de los legionarios adquirida enla comunidad en pacientes inmunocompetentes con trata-miento antibiótico apropiado y precoz oscila entre 0 y 11%. Sintratamiento, la cifra puede alcanzar el 31%. En pacientes inmu-nodeprimidos sin tratamiento precoz adecuado la mortalidadalcanza el 80%.

ProfilaxisSe recomienda hacer periódicamente cultivos para Legionellaen el suministro de agua de los hospitales. La desinfección del agua puede hacerse por distintas técnicas,la más sencilla es el sobrecalentamiento del agua (70-80ºC enel punto de salida) dejando correr el agua a través de los grifosdurante 30 minutos (MIR 01F, 199).

La eritromicina ha quedado obsoleta en el tratamiento de lasinfecciones por Legionella, sin embargo encontraréis muchaspreguntas MIR anteriores en que la respuesta es eritromicina,por supuesto no está la azitromicina como otra opción, y tam-

poco las quinolonas (MIR 99F, 28; MIR 99, 109;MIR 98F, 195; MIR 97F, 24).

RECUERDA

Figura 13. Inmunofluorescencia de Legionella.

Figura 12. Legionella.

- Diarrea- Alteraciones neurológicas (cefalea, confusión, letargia)- Fiebre alta (>40ºC)- Neutrófilos abundantes en las secreciones respiratorias con tinción de

Gram negativa- Hiponatremia (Na <131 meq/L)- Ausencia de respuesta a antibióticos β-lactámicos (penicilinas ocefalosporinas) y aminoglucósidos

- Contaminación conocida por Legionella del agua potable de la zona- Inicio de síntomas en los 10 días posteriores al alta hospitalaria

Tabla 6. Datos que orientan al diagnóstico de neumonía por Legionella.

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3.5.- Bacilos gramnegativos entericos

Infecciones por enterobacteriasLa familia Enterobacteriaceae hace referencia a un conjunto degéneros de bacilos gramnegativos que se caracterizan por:

- No formar esporas.- Son anaerobios facultativos.- Fermentan glucosa y otros azúcares.- Reducen nitratos a nitritos.- Producen catalasa pero no oxidasa.- La inmensa mayoría son móviles (flagelos).

Dentro de esta familia están los siguientes géneros y sus respec-tivas especies: Citrobacter, Enterobacter, Edwarsiella, Escheri-chia, Klebsiella, Morganella, Proteus, Providencia, Salmonella,Serratia, Shigella y Yersinia (así como otros de mucho menos in-terés como Plesiomonas, Pantoea y Hafnia). Hay que destacarque el género Pseudomonas no pertenece a la familia de lasenterobacterias.El término de Enterobacterias es un término antiguo y quepuede inducir al error por muchos motivos: muchas de las espe-cies de esta familia nunca son flora intestinal (ejemplo, S. dysen-teriae). Además, muchos patógenos intestinales como losintegrantes, por ejemplo, del género Vibrio o Pseudomonas, sedenominan a veces “bacilos entéricos”; otro punto de confu-sión, por último, es que en muchas ocasiones especies de estafamilia Enterobacteriaceae pueden encontrarse en el medio am-biente sin relación alguna con el tubo digestivo de los humanos.Los bacilos gramnegativos, ya sean Enterobacterias o bacilosgramnegativos no fermentadores, se sitúan a la cabeza en lalista de etiología de neumonías nosocomiales en la mayoría delas series (MIR 2007,125).

Infecciones intestinales por Escherichia coli(Ver Diarreas).Se han descrito 6 “patotipos” diferentes de E. coli causantes deinfecciones intestinales. E. coli productor de toxina Shiga (ECTS) = E. coli entero-hemorrágico (ECEH) Causa colitis hemorrágica y síndrome urémico-hemolítico.O157:H7 es el serotipo más frecuente, aunque otros serotipostambién han sido implicados. Las cepas O157 son la cuarta causa identificada más frecuentede diarrea bacteriana en EEUU (tras Campylobacter, Salmonellay Shigella).La colitis hemorágica por ECTS se caracteriza por diarrea sangui-nolenta (90%), dolor abdominal y leucocitos en heces (70%).Habitualmente no hay fiebre. Es generalmente autolimitada (5-10 días). Puede complicarse con síndrome urémico-hemolítico(SUH), 2-14 días tras la diarrea, en 2-8% de los casos, afectandomás frecuentemente a niños pequeños y ancianos. Se estimaque >50% de los casos de SUH en EEUU están causados porECTS. Debe evitarse el tratamiento antibiótico en las infecciones porECTS, ya que los antibióticos pueden aumentar la incidencia deSUH (posiblemente por aumento de la liberación de toxinaShiga). E. coli enterotoxigénico (ECET) Es la causa más frecuente de la “diarrea del viajero” (MIR 02,126). La diarrea se debe a la acción de dos enterotoxinas, ter-molábil (activa adenilciclasa) y termoestable (activa guanilatoci-

clasa) sobre los enterocitos. E. coli enteropatogénico (ECEP) Es una causa importante de diarreas en niños pequeños en paí-ses en desarrollo. E. coli enteroinvasivo (ECEI) Es una causa rara de diarrea, clínica y patogénicamente muy si-milar a la causada por Shigella. E. coli enteroagregantes (ECEA) y difusamente adheren-tes (ECDA) Descritas en países en desarrollo, producen diarreas en niños, ytambién son causa de diarrea del viajero.

Infecciones extraintestinales por E. coliE. coli es el bacilo gramnegativo, que con más frecuencia causainfecciones extraintestinales tanto a nivel ambulatorio como enhospitales y centros de cuidados crónicos. Infecciones urinariasE. coli es el patógeno más prevalente en todos los síndromes deinfección del tracto urinario en todo tipo de pacientes (MIR 06,227; MIR 98, 215).La progresión a pielonefritis es frecuente en mujeres embaraza-das con cistitis. Infecciones abdominopélvicasLas infecciones abdominales / pélvicas por E. coli son las segun-das en frecuencia (tras las infecciones urinarias) puede manifes-tarse como peritonitis primaria y secundaria, peritonitis asociadaa diálisis peritoneal, diverticulitis, apendicitis, abscesos, colangi-tis/colecistitis… NeumoníaE. coli no es una causa frecuente de neumonía. En las neumo-nías nosocomiales por bacilos gramnegativos, E. coli es la 3ª ó4ª especie más frecuentemente aislada. Meningitis E. coli es una de las dos causas principales de meningitis neo-natal (junto a Streptococcus de grupo B), la mayoría por cepascon antígeno capsular K1 (ver Meningitis Bacterianas).Bacteriemia y sepsisA pesar de ser una de las causas más frecuentes de bacterie-mia, E. coli rara vez produce endocarditis o infecciones de aneu-rismas o injertos vasculares. E. coli y Staphylococcus aureus son las bacterias más frecuente-mente aisladas en hemocultivos con significación clínica. En elcaso de E. coli, su presencia en sangre se acompaña típicamen-te del síndrome de sepsis. El tracto urinario es el origen más fre-cuente de la bacteriemia por E. coli. El abdomen es el segundo,seguido de tejidos blandos, hueso e infecciones pulmonares. Infecciones de piel, tejidos blandos y sistema musculoes-queléticoE. coli participa frecuentemente en las infecciones polimicro-bianas de úlceras de decúbito, o de úlceras diabéticas; ocasio-nalmente causa celulitis secundaria a quemaduras o heridasquirúrgicas, osteomielitis, artritis séptica…(ver Bacteriemia ySepsis).TratamientoHasta hace relativamente poco, E. coli era susceptible a muchosantibióticos y su tratamiento era sencillo. Ahora, el aumento deresistencia a ampicilina desaconseja su uso empírico, incluso eninfecciones adquiridas en la comunidad. Los niveles de resistencia a cefalosporinas de 1ª generación ycotrimoxazol están aumentando (10-40%). El cotrimoxazol hasido tratamiento empírico de elección en las cistitis no compli-cadas, su eficacia es previsible que disminuya. También se ha detectado resistencia creciente (30-40%) a amo-xicilina/clavulánico y piperacilina. Afortunadamente, las tasas de resistencia a cefalosporinas (2ª,3ª y 4ª generación), quinolonas, aztreonam, carbapenems (imi-penem) y aminoglucósidos son generalmente <10%.

De este importante y amplio grupo de bacterias, las más pre-guntadas son, con diferencia, Salmonella y Pseudomonas. Aten-ción especial a la fiebre tifoidea y a las infecciones máscaracterísticas de Pseudomonas aeruginosa y su tratamiento.

ENFOQUE MIR



Infecciones extraintestinalesKlebsiellaClásicamente Klebsiella pneumoniae ha sido asociada con neu-monía adquirida en la comunidad, principalmente en alcohóli-cos. Actualmente, la mayoría de casos ocurren en hospitales yresidencias de ancianos. La neumonía por Klebsiella afecta a alcohólicos, diabéticos ypersonas con enfermedad pulmonar crónica. La presentaciónclásica es infiltrado lobar con abombamiento de cisura. Las tasas de resistencia son aún bajas para quinolonas, cefepimey amikacina (ver Neumonías).ProteusLas especies del género Proteus presentan la peculiaridad deproducir ureasa. Ésta es capaz de escindir la urea produciendoamonio, que, al alcalinizarse la orina, precipita en forma de es-truvita (fosfato amónicomagnésico), y forma los cálculos corali-formes, asociados típicamente a historia de infecciones urinariasmás o menos complicadas por Proteus (MIR 2007,100).El 90% de las infecciones por bacterias de este género son cau-sadas por P. mirabilis, solo un 10% por P. vulgaris, habitual-mente más resistente a los antibióticos.

Infecciones por SalmonellaClasificación y patogeniaEl género Salmonella contiene más de 2300 serotipos que sedenominan como si fueran especies. S. typhi y S. paratyphi tienen reservorio estrictamente humanoy causan fiebre entérica (MIR 02, 122). El resto de serotipos sonzoonóticos y causan gastroenteritis agudas. La dosis infectiva de Salmonella varía entre 103 y 106 bacterias.El antígeno Vi está restringido a S. typhi y S. paraptyphi C. Fiebre entérica (=fiebre tifoidea)EpidemiologíaLa transmisión es habitualmente por alimentos o agua conta-minada, aunque es posible la transmisión directa de persona apersona. La fiebre entérica es endémica en muchos países endesarrollo y muchos de los casos que se diagnostican en paisesdesarrollados son importados (inmigración, personas que viajana zonas endémicas). Manifestaciones clínicas Fiebre alta prolongada, dolor abdominal (sólo 20-40% al ini-cio), diarrea o estreñimiento, hepatoesplenomegalia, epistaxis,bradicardia relativa, roséola. La roséola es evidente en un 30% de pacientes al final de la 1ºsemana y desaparece en 2-5 días sin dejar rastro. En casos no tratados, en la 3ª-4ª semana de evolución puedenaparecer las complicaciones severas (perforación intestinal, he-morragia digestiva).Aproximadamente 1-5% de los pacientes se convierten en por-tadores crónicos (porcentaje mayor en mujeres y personas conanomalías biliares -cálculos, carcinoma-). Diagnóstico

En 15-35% de casos hay leucopenia con neutropenia, en la ma-yoría de casos el recuento leucocitario es normal a pesar de lafiebre elevada, pero puede haber leucocitosis. El hemocultivo es positivo en 90% de los casos en la 1ª semana,pero sólo en el 50% en la 3ª semana (MIR). Otras muestras quepueden cultivarse son heces (mayor rendimiento a partir de la 3ªsemana), orina, biopsia de lesiones cutáneas, médula ósea (ren-dimiento alto, incluso con tratamiento antibiótico) y secreciones

intestinales (obtenidas de forma no invasiva, por “string test”).Las pruebas de aglutinación (Widal) no tienen utilidad clínica. TratamientoTratamiento de elección: ciprofloxacina o ceftriaxona. Alterna-tiva para cepas resistentes a quinolonas, azitromicina (MIR 97F,117).En pacientes sin anomalías estructurales de la vía biliar las fluor-quinolonas consiguen erradicar el estado de portador en casi el100% de los casos; sin embargo, la presencia de alteracionesanatómicas de la vía biliar, hace que en un 25% de los pacientestratados haya que recurrir a la cirugía para conseguir dicho ob-jetivo.Salmonelosis no tifoideaLa gastroenteritis aguda es indistinguible de la causada por otrospatógenos intestinales (ver Diarreas).La morbimortalidad por Salmonella es más alta en ancianos, lac-tantes e inmunocomprometidos, incluyendo pacientes con he-moglobinopatías, infección por VIH o por patógenos que causanbloqueo del sistema retículoendotelial (p.ej. bartonelosis, mala-ria, esquistosomiasis, histoplasmosis). Puede verse osteomielitis y artritis séptica por Salmonella en pa-cientes con drepanocitosis y otras hemoglobinopatías, o enfer-medad ósea previa (p.ej. fracturas) (MIR). No se recomienda tratamiento antibiótico en la gastroenteritispor Salmonella no complicada (MIR). Debe considerarse tratamiento antibiótico en los pacientes conriesgo aumentado de infección metastásica: neonatos (<3meses), personas >50 años (por el riesgo de placa de ateromao aneurisma), trasplantados, síndromes linfoproliferativos, in-fección VIH, prótesis articulares, prótesis vasculares, artropatías,o drepanocitosis.

Infecciones por ShigellaEpidemiologíaLa shigelosis es más frecuente en países en desarrollo y en niños<5 años. Ocurre en forma de brotes epidémicos (MIR). La shigelosis tiene una alta tasa de transmisión secundaria, hasta40% de los niños y 20% de los adultos que conviven con uncaso (generalmente un niño preescolar que asiste a guardería)contraen la infección. El estado de portador prolongado es in-frecuente (MIR). Manifestaciones clínicasAunque frecuentemente denominada “disentería bacilar”, mu-chos pacientes (la mayoría de infecciones por S. sonnei) tienensolamente diarrea acuosa y no desarrollan en ningún momentosíntomas disentéricos. La disentería severa habitualmente se debe a infección por S.dysenteriae tipo I, y puede progresar a dilatación tóxica delcolon y perforación. La artritis reactiva es una complicación poco frecuente, habi-tualmente asociada a infección por S. flexneri en pacientes conHLA-B27.

Diagnóstico diferencialEl diagnóstico diferencial de la shigelosis incluye colitis inflama-toria debida a otros microorganismos (ECTS, ECEI, C. jejuni, Sal-monella enteritidis, Y. enterocolitica, C. difficile y Entamoebahistolytica) y también colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn

El diagnóstico de fiebre tifoidea debe considerarse encualquier paciente con fiebre y un viaje reciente a un país

en desarrollo (especialmente India, Filipinas, Latinoamérica).

RECUERDA

La artritis reactiva aparece tras infección entérica por especiesde Shigella (especialmente S. flexneri), Salmonella, Yersinia

enterocolitica y Campylobacter jejuni, y tras infección genitalpor Chlamydia trachomatis. Otras probables causas son Y. pseudotuberculosis, Clostridium difficile y Ureaplasma

urealyticum.

RECUERDA

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(MIR). Todas las infecciones citadas, excepto E. histolytica, secaracterizan por abundantes leucocitos en heces. En EEUU, la mayoría de los pacientes con diarrea sanguinolentatienen infección por E. coli productora de toxina Shiga o Campy-lobacter jejuni.TratamientoOpciones para tratamiento antibiótico oral de la shigelosis son:ampicilina, cotrimoxazol, ciprofloxacina, azitromicina y cefixima.En países en desarrollo las cepas aisladas son frecuentemente re-sistentes a ampicilina y cotrimoxazol y se utiliza ácido nalidíxico. No está indicado tratamiento antibiótico para los portadoresasintomáticos de Shigella (ver Diarreas).

Infecciones por YersiniaY. pestisLa peste es una enfermedad zoonótica muy severa, potencial-mente letal. Es una de las tres enfermedades de declaración obli-gatoria internacional, junto con cólera y fiebre amarilla. Sigue existiendo en focos aislados en Asia, África y América.Además, actualmente Y. pestis es considerada un importanteagente potencial de terrorismo biológico (ver Bioterrorismo).Se presenta en tres formas clínicas típicas: peste bubónica, pestesepticémica y peste neumónica. El tratamiento de elección es la estreptomicina. Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosisEpidemiologíaFactores de riesgo para septicemia y infecciones focales metas-tásicas por Y. enterocolitica: hepatopatía crónica, alcoholismo,sobrecarga férrica, anemias hemolíticas (incluyendo talasemias),diabetes mellitus, edad avanzada, malnutrición. Y. enterocolitica es una causa rara pero frecuentemente letal desepticemia transfusional. La explicación es que los donantes desangre pueden tener bacteriemia transitoria oculta por Y. ente-rocolitica, y este microorganismo puede multiplicarse y alcanzaraltas concentraciones en la sangre refrigerada almacenada almenos durante 10 días. Las infecciones por Y. pseudotuberculosis son mucho menosfrecuentes. Manifestaciones clínicas Lo más frecuente es diarrea aguda (enteritis, enterocolitis) porY. enterocolitica, que puede ser prolongada y complicarse conun cuadro febril que recuerda la fiebre tifoidea, con posibilidadde complicaciones severas como hemorragia digestiva y perfo-ración intestinal. Y. enterocolitica también puede causar adenitis mesentérica eileitis terminal, que puede confundirse fácilmente con apendicitis. Otros cuadros son faringitis y faringoamigdalitis, septicemia einfecciones metastásicas focales. La presentación clínica habitual de las infecciones por Y. pseu-dotuberculosis es la adenitis mesentérica. La diarrea es menosfrecuente. Y. enterocolitica y Y. pseudotuberculosis son causa de artritisreactiva. TratamientoNo está bien establecido. Son opciones aminoglucósidos, quino-lonas, tetraciclinas, cotrimoxazol (ver Diarreas).

Infecciones por CampylobacterLa principal especie productora de diarrea (y la causante de 80-90% de las infecciones por Campylobacter) es C. jejuni. La prin-cipal especie productora de enfermedad extraintestinal es C.fetus (especialmente en pacientes inmunocomprometidos:SIDA, hipogammaglobulinemia).

EpidemiologíaLa ingestión de carne de aves contaminada y no suficiente-mente cocinada es la forma más frecuente de adquisición de lasinfecciones por Campylobacter.

Algunos estudios indican que, en EEUU, la diarrea por Campy-lobacter es más frecuente que las debidas a Salmonella y Shige-lla conjuntamente.

Manifestaciones clínicasDiarrea inflamatoria, generalmente autolimitada (ver Diarreas).Infecciones extraintestinales C. fetus tiene tropismo por el sistema cardiovascular; puede cau-sar endocarditis, aneurisma micótico y tromboflebitis séptica. Debe sospecharse infección por Campylobacter en el contextode un aborto séptico, y específicamente por C. fetus en el casode tromboflebitis séptica.

Complicaciones postinfecciosasPuede ocurrir artritis reactiva varias semanas tras la infección porCampylobacter, especialmente en personas con HLA-B27. El síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir tras la infección porCampylobacter infrecuentemente (1:1000-2000 casos, 1:100-200 para ciertos serotipos). Dada la alta incidencia de estas in-fecciones, se estima que Campylobacter puede desencadenarentre 20 y 40% de todos los casos de síndrome de Guillain-Barré. Aproximadamente el 75% de los casos de síndrome de Guillain-Barré (SGB) son precedidos 1-3 semanas antes por un procesoinfeccioso agudo, generalmente respiratorio o gastrointestinal.20-30% de casos en Norteamérica, Europa y Australia se rela-cionan con Campylobacter jejuni. Una proporción similar sonprecedidos por una infección por un herpesvirus (CMV o VEB).Otros virus y Mycoplasma pneumoniae también han sido impli-cados en algunos casos. También algunas vacunas (gripe, rabia).El SGB también ocurre con mayor frecuencia en pacientes conlinfoma, infección por VIH, y LES.

Diagnóstico diferencialClínicamente la diarrea por Campylobacter puede ser indistin-guible de otras diarreas inflamatorias (Shigella, Salmonella, E.coli enteroinvasiva…).

TratamientoDiarrea: Eritromicina (MIR).Infecciones extraintestinales: Gentamicina, imipenem o cloran-fenicol.

Infecciones por VibrioCóleraLa ingesta de agua contaminada con heces humanas es la formamás frecuente de adquisición del cólera. Por razones no explicadas, la susceptibilidad al cólera dependesignificativamente del grupo sanguíneo ABO, el grupo O con-fiere el mayor riesgo, el grupo AB el menor. La toxina colérica actúa sobre el enterocito activando la adenil-ciclasa, lo que produce inhibición de la reabsorción de Na y ac-tivación de la secreción de Cl, la consecuencia es una diarreaacuosa muy abundante que puede causar rápidamente la des-hidratación del paciente (MIR 01F, 106). El diagnóstico se basa en la identificación de V. cholerae en lasheces, para lo que se requieren medios selectivos específicos(TCBS).

Es importante reiterar que la infección intestinal porCampylobacter puede simular colitis ulcerosa o enfermedad

de Crohn, y que la enteritis por Campylobacter es mucho másfrecuente, especialmente en adultos jóvenes. Puede que la

biopsia no sea capaz de diferenciarlas.

RECUERDA



El tratamiento incluye la rehidratación (oral o intravenosa) y laadministración de antibióticos (tetraciclina o doxiciclina, cipro-floxacina, eritromicina). La profilaxis del cólera se basa sobre todo en medidas sanita-rias (control de agua y alimentos, evitar contaminación fecal,aislar a los enfermos…). Ante un brote epidémico, quimiopro-filaxis antibiótica en la población expuesta. Existen vacunas in-activadas y atenuadas que hasta ahora no han demostrado granutilidad (MIR).

Vibrio parahaemolyticusProduce un cuadro de diarrea inflamatoria, generalmente auto-limitada.V. parahaemolyticus debe considerarse como causa probablede cualquier caso de diarrea que pueda relacionarse epidemio-lógicamente con el consumo de pescado o marisco o con el marpropiamente dicho (ver Diarreas).

Vibrio vulnificusV. vulnificus es la causa más frecuente de infección severa porVibrio en EEUU. La virulencia de V. vulnificus (y también Yersinia enterocolitica)aumenta considerablemente en condiciones de sobrecarga fé-rrica, ello concuerda con la predisposición de los pacientes conhemocromatosis a padecer estas infecciones. La sepsis primaria por V. vulnificus afecta más frecuentementea pacientes con cirrosis o hemocromatosis, se acompaña de le-siones cutáneas ampollosas, y la bacteria puede cultivarse a par-tir de la sangre o de las lesiones cutáneas. La mortalidad seacerca al 50%. Se trata con ciprofloxacina o minociclina + ce-fotaxima. V. vulnificus puede producir infección de heridas en contacto conagua de mar, en pacientes con o sin enfermedad subyacente.

Infecciones por PseudomonasEpidemiologíaP. aeruginosa ocasionalmente coloniza la piel, oído externo,tracto respiratorio superior o intestino grueso de personas sanas,pero la tasa de portadores es relativamente baja. La mayoría de infecciones por P. aeruginosa se adquieren en elhospital, especialmente en las unidades de cuidados intensivos.

Manifestaciones clínicasInfecciones respiratorias P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada aventilación mecánica, ocurre principalmente en pacientes conenfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca congesti-va o SIDA. La neumonía bacteriémica ocurre típicamente en neutropénicos,es una enfermedad fulminante. Las cepas mucoides productoras de alginato producen frecuen-temente infección bronquial crónica en pacientes con fibrosisquística (MIR). Bacteriemia y sepsis P. aeruginosa sigue siendo una causa importante de bacteriemiay sepsis en pacientes inmunocomprometidos, especialmenteaquellos con neoplasias hematológicas complicadas con neu-tropenia. El origen de la bacteriemia es con frecuencia yatrogé-nico. Endocarditis P. aeruginosa produce infección de válvulas cardíacas nativas dedrogadictos intravenosos, así como de válvulas protésicas. Lafuente de P. aeruginosa que infecta a drogadictos se localiza enel agua que contamina los útiles (cucharillas, jeringuillas) paraadministrarse la droga. Infecciones del SNC Las infecciones del SNC por P. aeruginosa (meningitis, abscesocerebral) ocurren casi exclusivamente en pacientes con compro-miso de los mecanismos inmunes de defensa locales o sistémi-cos, y la mortalidad es alta. OtitisP. aeruginosa es el patógeno predominante en las otitis exter-nas, de curso usualmente benigno, y es la causa de práctica-mente todos los casos de otitis externa maligna, típica deancianos diabéticos. Infecciones oculares Queratitis, úlceras corneales (en relación con heridas o abrasio-nes corneales), endoftalmitis (complicando traumatismos pene-trantes).Infecciones óseas y articulares La artritis séptica esternoclavicular causada por P. aeruginosa esfrecuentemente una complicación del abuso de drogas intra-venosas, y rara vez se asocia a endocarditis por P. aeruginosa. La infección de la sínfisis púbica por P. aeruginosa se asocia a ci-rugía pélvica y a uso de drogas intravenosas. P. aeruginosa es la causa más frecuente de osteocondritis delpie secundaria a heridas plantares punzantes, es una infecciónpropia de la infancia. La osteomielitis vertebral por P. aeruginosa se asocia a infeccio-nes urinarias complicadas, instrumentación o cirugía genitouri-naria y uso de drogas intravenosas (MIR). Infecciones urinarias P. aeruginosa es una de las causas más frecuentes de infeccio-nes urinarias complicadas y nosocomiales. Factores predispo-nentes son sondaje, instrumentación, cirugía urológica yobstrucción (litiasis, estenosis) (MIR).Infecciones de piel y tejidos blandos La sepsis por P. aeruginosa suele acompañarse de lesiones cutá-neas secundarias, la más característica es el ectima gangrenoso. P. aeruginosa puede producir infección de heridas quirúrgicas otraumáticas, úlceras vasculares o de decúbito. Las infecciones por P. aeruginosa de quemaduras extensas de 3er

grado típicamente ocurren 1-2 semanas después de la quema-dura. P. aeruginosa produce con relativa frecuencia erupciones cutá-neas maculopapulares o vesiculopustulosas pruriginosas en re-lación con conducciones de agua caliente contaminadas(hidromasajes, jacuzzis, saunas, piscinas climatizadas).

Figura 14. Cultivo de V. cholerae.

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Infecciones en pacientes con SIDA Las infecciones por P. aeruginosa en pacientes con SIDA ocurrenen su mayoría en pacientes con enfermedad avanzada, con CD4<100/µL (frecuentemente <50 µL). Las manifestaciones clínicas más frecuente son neumonía y sepsis. La neumonía por P. aeruginosa en pacientes con SIDA se pre-senta habitualmente como una infección necrotizante, con ca-vitación.

TratamientoAntibióticos activos frente a Pseudomonas:

- Penicilinas antipseudomonas (piperacilina±tazobactam, mez-locilina, ticarcilina±clavulánico).- Cefalosporinas antipseudomonas (ceftazidima, cefopera-zona, cefepima).- Carbapenems (Imipenem/cilastatina, meropenem).- Monobactams (aztreonam).- Aminoglucósidos (tobramicina, gentamicina, amikacina).- Fluorquinolonas (ciprofloxacina, levofloxacina).- Otros (polimixina B, colistina).

Las penicilinas antipseudomonas no deben utilizarse en mono-terapia en infecciones severas (se asocian a un aminoglucósido o ciprofloxacina). La cefepima tiene actividad equivalente a la ceftazidima, peromenor potencial para inducir β-lactamasas. La tobramicina tiene mayor actividad in vitro frente a Pseudomo-nas aeruginosa que la gentamicina, pero la eficacia clínica deambos fármacos es similar. Algunas cepas resistentes a tobrami-cina y gentamicina pueden ser sensibles a amikacina. Excepto eninfecciones urinarias, los aminoglucósidos no deben utilizarseen monoterapia. El meropenem es ligeramente más activo in vitro frente a P. ae-ruginosa que el imipenem.

Infecciones por bacterias relacionadasBurkholderia cepacia y Stenotrophomonas maltophilia Estas especies producen infecciones similares a P. aeruginosa,principalmente en pacientes hospitalizados. El tratamiento de elección de Burkholderia cepacia es cotrimo-xazol. El tratamiento de elección de Stenotrophomonas maltophilia escotrimoxazol. Esta bacteria es resistente a aminoglucósidos ycarbapenems.OtrasB. mallei (muermo) y B. pseudomallei (melioidosis).

3.6.- Otros bacilos gramnegativos

BrucelosisLas 4 especies fundamentales de este género son B. melitensis,B. suis, B. canis y B. abortus. Se trata de una zoonosis transmi-tida directamente al ser humano a partir de animales enfermoso bien de sus productos, ya sea por entrada directa a través delesiones cutáneas, ingesta de productos lácteos no pausteriza-dos, y menos frecuentemente por aerosolización de células deBrucella procedentes de placentas u otros tejidos infectados porinhalación o por inóculo directo en la conjuntiva.Sin embargo, no hay datos que permitan afirmar que existatransmisión interpersonal ni postransfusional. La incidencia enpacientes VIH y la severidad de la infección tampoco parece sermayor.

Manifestaciones clínicasB. melitensis suele tener una presentación más aguda y agresi-va que las otras especies; B. suis tiene mayor tendencia a pro-ducir abscesos focales.

La afectación focal más frecuente en la brucelosis es musculo-esquelética (40% de los casos), en forma de osteomielitis verte-bral y artritis séptica, el principal diagnóstico diferencial es latuberculosis. Un 25% de los pacientes tiene tos seca, con RX de tórax ano-dina, otro 25% tiene hepatoesplenomegalia, y 10-20% adeno-patías. Hasta 10% de los varones con brucelosis tienen epididimoor-quitis aguda. La afectación neurológica es frecuente (letargia, depresión). Unapequeña proporción de pacientes desarrollan meningoencefali-tis linfocitaria parecida a la tuberculosa. En un 1% de casos hay endocarditis, que afecta más frecuen-temente la válvula aórtica (nativa o protésica) (MIR 02, 130)(ver Endocarditis).

DiagnósticoExploraciones complementariasLa analítica de rutina suele estar normal, puede haber elevaciónde transaminasas y bilirrubina, el recuento leucocitario es normalo disminuido, con linfocitosis relativa, puede haber anemia ligera.En líquidos corporales, como LCR y líquido sinovial, la norma eslinfocitosis y glucosa disminuida. Las anomalías radiológicas de la enfermedad osteoarticular sonmás sutiles y aparecen más tardíamente que en la tuberculosisy artritis sépticas de otra etiología, con menor destrucción oste-oarticular. MicrobiologíaAunque las especies de Brucella crecen bien en medios especí-ficos (medio de Ruiz-Castañeda), y en aproximadamente un 50-

La presentación clínica de la brucelosis suele seruna de las tres siguientes:

1. Enfermedad febril que recuerda la fiebre tifoidea,aunque menos severa

2. Fiebre y monoartritis aguda (cadera o rodilla) en un niño3. Fiebre prolongada, quebrantamiento general y dolor

lumbar o de cadera en un hombre mayor.

RECUERDA

Figura 15. Ectima gangrenoso.

Especial atención a la presentación clínica de la brucelosis,saber identificarla en una pregunta de tipo caso clínico.

ENFOQUE MIR



70% de los casos se rescata la bacteria desde diversos tejidos(sangre, M. ósea, …) habitualmente, ante un alto índice de sos-pecha, se puede hacer un test de screening con el test de Rosade Bengala ( consiste en una prueba que usa como antígeno, enuna suspensión bacteriana, el colorante Rosa de Bengala; altí-sima especificidad y sensibilidad, los falsos negativos se limitana casos con muy pocos días de evolución o aquellos muy evolu-cionados; Puede existir falso negativo por efecto Prozona). Encaso de Rosa de Bengala positivo, deberá confirmarse por Testde aglutinación de suero o aislamiento directo si es posible, aun-que en un paciente con un cuadro clínico compatible, un Rosade Bengala positivo es suficiente para iniciar tratamiento.

TratamientoEl tratamiento clásico es la combinación estreptomicina (2-3 se-manas) + doxiciclina (6 semanas), que sigue siendo la terapiamás efectiva. Actualmente se utiliza la pauta alternativa (recomendada por laOMS) rifampicina + doxiciclina (6 semanas). Cuando no sepuede emplear doxiciclina, ésta se sustituye por cotrimoxazol(MIR). Se requiere la cirugía en la mayoría de los casos de endocardi-tis sobre válvula protésica e infecciones de prótesis articularespor Brucella.

PronósticoMenos del 1% de los pacientes mueren de brucelosis. La causamás frecuente de muerte es la afectación cardíaca; en segundolugar, la enfermedad neurológica severa.

TularemiaEs una zoonosis causada por Francisella tularensis. Afecta a ani-males salvajes y domésticos y se transmite por mordedura delanimal o picadura de garrapatas o tábanos. También es posiblela transmisión por contacto directo con animales infectados, porvía oral (agua contaminada) o por inhalación (actualmente seconsidera un agente potencial de terrorismo microbiológico)(MIR 00, 8) (ver Bioterrorismo).La forma clínica más frecuente es una lesión ulcerada en el sitiode inoculación acompañada de adenopatía regional y linfade-nitis. Pueden haber manifestaciones sistémicas (neumonía, cua-dro similar a fiebre tifoidea, fiebre sin signos localizadores) (verPartes Blandas).El diagnóstico se hace habitualmente por serología. El cultivo esdifícil. El tratamiento de elección es la estreptomicina, como alterna-tiva, la gentamicina.

Infecciones por BartonellaEl género Bartonella perteneció hasta 1993 a la familia Rickett-siaceae; en dicho año, se sacó de dicha familia y dada la gran si-milaridad genotípica y fenotípica con Brucella la estudiamos acontinuación de ésta (ver Rickettsias).El estudio de las infecciones por Bartonella puede ser confuso,si no se tiene en cuenta que un mismo cuadro clínico puedeestar causado por diversas especies, y que una misma especiepuede dar lugar a cuadros clínicos diversos (ver tabla de Patolo-gía por Bartonella).

Bartonella bacilliformis (fiebre de Oroya, verruga pe-ruana)Se trata de una infección regional de algunas regiones del alti-plano sudamericano, transmitida por la picadura de moscas delgénero Phlebotomus. La fiebre de Oroya se caracteriza por fie-bre, anemia severa y, sin tratamiento, gran mortalidad. Las lesiones de verruga peruana aparecen en la fase de conva-lecencia tras la fiebre de Oroya aguda, o en casos de infeccióncrónica por B. bacilliformis, y se parecen mucho a la angioma-tosis bacilar y al sarcoma de Kaposi. Se trata con cloramfenicol, ampicilina o cefalexina. En la verrugaperuana se ha utilizado también rifampicina y ciprofloxacina.

Enfermedad por arañazo de gato (MIR 02, 232)La enfermedad por arañazo de gato es una infección causadapor B. henselae. La mayoría de pacientes son niños (casi dos ter-ceras partes), y el cuadro clínico típico es el del desarrollo, en laregión del arañazo, de una lesión papulosa que generalmenteacaba desarrollando una costra, seguido de la aparición de ade-nopatía regional a los diez o quince días.Fuera de este cuadro arquetípico, pueden aparecer múltiplescomplicaciones o presentaciones atípicas: encefalitis, hepatitis,neurorretinitis, neumonía atípica con adenopatías hiliares, con-juntivitis granulomatosa con adenopatía preauricular regionalcuando el arañazo es en la cara (esto último se conoce comosíndrome de Parinaud).Ante un cuadro clínico de sospecha, el diagnóstico suele reali-zarse con la visualización en tejidos afectos, típicamente gan-glios, de microorganismos con la tinción argéntica deWarthin-Starry. Las técnicas de PCR cada vez están más enboga; el cultivo no es utilizado en la práctica clínica habitual.El tratamiento se realiza habitualmente con Doxiciclina o Azi-tromicina; la Rifampicina también es útil.

Angiomatosis bacilarLa angiomatosis bacilar es otra de las entidades asociadas a in-fección por especies del género Bartonella, en este caso tantopor B. henselae (en relación con la pulga del gato) o B. quintana(por lo general en indigentes o bajo nivel socioeconómico, trans-mitida por el piojo humano).Consiste en lesiones papulonodulares o a veces incluso de as-pecto tumoral vascular, que pueden simular ser angiomas, o unsarcoma de Kaposi.Una variante de esta enfermedad, es la denominada peliosishepática, que en realidad es la misma entidad pero con lesionesrestringidas únicamente al hígado, y que es producida exclusi-vamente por B. henselae.Con respecto al diagnóstico y tratamiento, es válido lo comen-tado en el apartado de enfermedad por arañazo de gato.

Otras infecciones por BartonellaB. quintana es la causa de la fiebre de las trincheras, transmiti-

Infecciones donde se usa la estreptomicina:- Brucella

- Tularemia- Peste

- Tuberculosis- Muermo

RECUERDA

Bartonella spp(Bacilos G – No son parásitos Intracel. obligados)

Pulga del gato(B. henselae)Piojo humano(B. quintana)

Fiebre de Oroya (verruga peruana)

Bartonella henselaeBartonella quintana

Bartonellabaciliformis

No reservoriosvertebradosque no seanhumanos

Lutzomiyia(Phlebotomus)

Figura 16. Principales especies de Bartonella.

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da por piojos. Bartonella (más frecuentemente B. quintana) hasido establecida como causa de algunos casos de endocarditispreviamente clasificados como de causa desconocida.

3.7.- Otras infecciones bacterianas

NocardiosisLas bacterias del género Nocardia son actinomicetos aerobiosde distribución ubicua, se encuentran en el suelo. La especie más frecuente en la nocardiosis invasiva es N. aste-roides.

Manifestaciones clínicasLa nocardiosis pulmonar y diseminada se debe a inhalación delmicroorganismo y ocurre con mayor frecuencia en pacientes in-munodeprimidos, especialmente pacientes con linfoma, tras-plantados, en tratamiento con glucocorticoides, o con SIDA(habitualmente con CD4 <250/µL). Enfermedad pulmonarNeumonía de presentación subaguda. Hallazgos radiológicos tí-picos: Nódulos únicos o múltiples, a veces sugiriendo metástasistumorales. Tienden a cavitarse. Hay empiema en 1/3 de casos. Enfermedad extrapulmonarOcurre en la mitad de los casos. La localización más frecuentees cerebral (abscesos). Rara vez ocurre endocarditis. Por inoculación transcutánea se puede producir celulitis, linfa-denitis que recuerda a la esporotricosis y actinomicetoma. Estoscuadros son debidos más frecuentemente a N. braziliensis. DiagnósticoEl primer paso en el diagnóstico de la nocardiosis es el examenmicroscópico del esputo, en busca de filamentos retorcidos, ra-mificados, grampositivos, de 1 µm de grosor y hasta 50 µm delongitud, ácido-alcohol resistentes cuando se usa una decolo-ración débil (Ziehl-Nielsen y Kinyoun modificados, Fite-Faraco). Cultivo: crecimiento lento.

TratamientoLas sulfamidas (sulfadiazina, sulfisoxazol) son el tratamiento deelección de la nocardiosis. El cotrimoxazol es probablementeequivalente a las sulfamidas, y algunos expertos creen que lacombinación puede ser, realmente, más eficaz. La minociclina esel tratamiento alternativo más aceptado, otras tetraciclinas sonhabitualmente ineficaces.

ActinomicosisEpidemiología y patogeniaLas especies del género Actinomyces son miembros de la floranormal de la boca, tracto respiratorio, intestinal y genital.

La mayoría, si no todas, las infecciones actinomicóticas son po-limicrobianas (se aislan frecuentemente Actinobacillus acti-nomycetemcomitans, Eikenella corrodens, Enterobacterias,Fusobacterium, Bacteroides, Capnocytophaga, Staphylococcusy Streptococcus). La contribución de estas otras especies a la pa-togenia de la actinomicosis es incierta. La actinomicosis se caracteriza por su curso crónico, indolente,con masas pseudotumorales induradas que pueden confundirsecon neoplasias malignas, y trayectos fistulosos que a veces dre-nan material purulento con los característicos “granos de azufre”.

Manifestaciones clínicasLa forma más frecuente es la oral-cervicofacial (MIR 07, 120).La actinomicosis torácica puede presentarse como neumonía ocomo lesión masa, sospechándose inicialmente una neoplasia.Rara vez se afecta el mediastino.La actinomicosis abdominal puede simular una neoplasia o unaenfermedad inflamatoria crónica intestinal. Es rara la afectación del SNC, en este caso se manifiesta comoabsceso cerebral (único o múltiple) La actinomicosis es la causa más frecuente de infección óseapor anaerobios.

DiagnósticoCon demasiada frecuencia, la primera mención de actinomico-sis la hace el patólogo tras haberse realizado un procedimientoquirúrgico agresivo con un diagnóstico inicial erróneo de neo-plasia maligna. El diagnóstico puede confirmarse mediante la visualización degranos de azufre y su examen microscópico. El cultivo es fre-cuentemente negativo si el paciente ha tomado previamenteantibióticos.

TratamientoHay que intentar inicialmente la curación con tratamiento mé-dico solamente, incluso en casos de enfermedad extensa. En lamayoría de casos la cirugía puede evitarse o puede hacerse unaintervención menos agresiva. Múltiples antibióticos se han demostrado efectivos. Los más uti-lizados han sido penicilina, amoxicilina, eritromicina, tetraciclinasy clindamicina.

Infecciones polimicrobianas por anaerobios MicrobiologíaLos anaerobios no esporulados son bacterias abundantes en la

Figura 17. Actinomicosis cervicofacial.

La actinomicosis pélvica ocurre con mayor frecuencia en mu-jeres portadoras de dispositivos anticonceptivos intrauterinos

RECUERDA

Lo más importante de este apartado es el tratamiento de lasinfecciones por anaerobios; recordad cuáles son los antibióticosmás eficaces.

ENFOQUE MIR

Tabla 7. Patología por Bartonella Spp.

1. Fiebre de Oroya / verruga peruana

2. Angiomatosis bacilar

3. Peliosis hepática (forma hepáticade angiomatosis bacilar)

4. Enfermedad por arañazo de gato

5. Fiebre de las trincheras

6. EIVN con hemocultivos negativos

B. baciliformis

B. henselaeB. quintana

B. henselae

B. henselae

B. quintana

Fundamentalmente B. quintana



flora normal de las mucosas y de la piel. En la cavidad oral, el co-ciente anaerobio:aerobio oscila entre 1:1 en la superficie de losdientes y 1000:1 en el surco gingival, en el colon es de apróxi-madamente de 1000:1 y en el tracto genital femenino es de 0:1. El grupo más importante son los bacilos gramnegativos anae-ro-bios, principalmente Bacteroides fragilis, Fusobacterium, Prevo-tella y Porphyromonas. El principal género de cocos grampositivos anaerobios es Pep-tostreptococcus. Entre los bacilos grampositivos anaerobios (noClostridium) destaca Propionibacterium acnes. Actinomyces esconsiderado en capítulo aparte, pero es un anaerobio grampo-sitivo de la flora normal.

Manifestaciones clínicasInfecciones de la boca, cabeza y cuello Gingivitis ulcerosa necrotizante (estomatitis de Vincent).Angina de Ludwig (a partir de una infección periodontal se des-arrolla infección de tejidos blandos en el suelo de la boca).Abscesos periamigdalinos.Sinusitis y otitis.Síndrome de Lemierre (sepsis postanginosa). Es una infecciónaguda orofaríngea con tromboflebitis séptica secundaria de lavena yugular interna e infecciones metastásicas frecuentes (in-cluyendo artritis séptica). La causa habitual es Fusobacteriumnecrophorum (ver Infecciones Respiratorias Superiores).Infecciones del SNC Los abscesos cerebrales están causados frecuentemente porbacterias anaerobias. Cuando se emplean técnicas microbioló-gicas óptimas, hasta en el 85% de los abscesos cerebrales seencuentran anaerobios (por orden de frecuencia Peptostrepto-coccus, Fusobacterium y Bacteroides) (ver Absceso Cerebral).Infecciones pleuropulmonares Neumonía por aspiración, neumonitis necrotizante y abscesopulmonar, empiema (ver Absceso Pulmonar).Infecciones abdominales y digestivas B. fragilis enterotoxigénico se ha relacionado con un pequeñonúmero de casos de diarrea en niños. La enterocolitis neutropé-nica (tiflitis) se ha asociado a infección por anaerobios en elciego, pero puede afectar la totalidad del intestino (ver Infec-ciones en Neutropénicos).Infecciones pélvicas Los anaerobios participan en los síndromes de vaginosis bacte-riana y enfermedad inflamatoria pélvica (ver ETS). Infecciones de piel y tejidos blandos La fascitis necrotizante es atribuida habitualmente a estrepto-cocos del grupo A, pero puede ser también una infección mixtacon participación de anaerobios (principalmente Peptostrepto-coccus y Bacteroides) y aerobios (ver Infecciones de TejidosBlandos).Infecciones osteoarticulares Actinomyces es la causa de la mayoría de las infecciones óseaspor anaerobios, que generalmente se deben a extensión direc-ta desde una infección de partes blandas. La artritis séptica por anaerobios suele verse en el contexto delsíndrome de Lemierre, y se debe a diseminación hematógena.La causa habitual es Fusobacterium spp. BacteriemiaLa frecuencia de los anaerobios como causa de bacteriemia hadisminuido en las últimas décadas, desde 10-15% en 1970hasta 4% en la actualidad. El más frecuentemente aislado es B.fragilis. Endocarditis y pericarditis La endocarditis por anaerobios (estreptococos anaerobios -Pep-tostreptococcus-) es poco frecuente. La pericarditis por anaero-bios (Peptostreptococcus, B. fragilis) es rara, pero la mortalidades muy alta.

DiagnósticoMuestras inaceptables para cultivo de anaerobios son esputoobtenido por expectoración o succión traqueal nasal, broncos-copia, muestras obtenidas directamente a través de la cavidadvaginal, orina obtenida por micción, y heces. Muestras que pueden ser cultivadas para anaerobios son san-gre, líquido pleural, aspirados transtraqueales, aspirados de abs-cesos, fluido obtenido por culdocentesis, aspiración vesicalsuprapúbica, LCR y punción pulmonar.

Tratamiento (MIR 98F, 120)

3.8.- Tuberculosis y otras infecciones por micobacterias

TuberculosisEtiopatogeniaLa tuberculosis está causada en la gran mayoría de casos porMycobacterium tuberculosis -Mt- (en un número pequeño decasos se aíslan otras especies como M. bovis,…). Mt es una bac-teria aerobia estricta, inmóvil, no formadora de esporas ni exo-toxinas. Un factor de virulencia típico de Mt son los ácidosmicólicos (también denominados “cord factor”) que formanparte de su estructura. La pandemia de infección por VIH con la inmunodepresión queconlleva condicionó, desde mediados de los 90, un aumento dela incidencia y prevalencia de la enfermedad tuberculosa a nivelmundial; se estima que un tercio de las muertes en pacientescon SIDA son por tuberculosis, siendo la infección por VIH elfactor que confiere más riesgo para desarrollar una enfermedadtuberculosa.La vía más habitual de transmisión es la inhalación de aerosolesde Mt procedentes de un paciente con tuberculosis pulmonar;la célula que interacciona con Mt es el macrófago alveolar, quees incapaz de eliminar la bacteria de forma eficiente hasta no ser

Hay que destacar que los anaerobios no producen infeccionesurinarias (MIR).

Recordemos que la presencia de anaerobios en la floranormal es constante, por tanto, las muestras habitualmente

contaminadas no sirven.

RECUERDA

CATEGORÍA 2(<15%

RESISTENCIAS)

CefoxitinaClindamicinaPenicilinas

antipseudomonasa altas dosis

CATEGORÍA 3(RESISTENCIAS

VARIABLES)

CATEGORÍA 4(RESISTENCIA)

PenicilinaCefalosporinasTetraciclinasVancomicinaEritromicina

AminoglucósidosQuinolonasAztreonam

CATEGORÍA 1(<2%

RESISTENCIAS)

ImipenemMeropenemMetronidazolAmpicilina /sulbactamTicarcilina /clavulánico

Piperacilina /tazobactam

Cloramfenicol

Tabla 8. Tratamiento de las infecciones por anaerobios.

La tuberculosis es uno de los temas “estrella” del MIR. El máspreguntado, tras el VIH/SIDA. Hay que estudiarlo con atención,“al completo”, pero haciendo especial hincapié en los aspectosmás preguntados, principalmente la interpretación de la pruebade la tuberculina (PPD) en relación con la quimioprofilaxis, y laspautas de tratamiento antituberculoso.

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activado por los CD4. Tras fagocitar a la bacteria presenta ensu superficie péptidos de Mt que son reconocidas por linfocitosT-CD4 específicos, estableciéndose una relación de estimulaciónrecíproca mediada por citoquinas entre ambas células. Si esta re-lación deriva en la diferenciación de dicho CD4 a un fenotipoTh1, éste es capaz de activar al macrófago a través de la libera-ción de IFN-gamma, TNF-alfa e IL-12, dando lugar a la transfor-mación del macrófago en una célula epitelioide y formándosegranulomas; este mecanismo supone la estrategia defensivamás eficaz para destruir a Mt y otros parásitos intracelulares(MIR 07, 227) controlándose la infección en un 95% de loscasos, cursando ésta de manera asintomática o paucisintomá-tica. La otra posibilidad es que en esta relación, el CD4 se dife-rencie hacia Th2, y a través de la liberación defundamentalmente TGFb, el macrófago queda incapacitadopara hacer frente a la micobacteria; este tipo de respuesta esprobablemente la que se de en casos de Tb primariamente pro-gresiva, más frecuentemente en niños.Este fenómeno de reconociendo y activación de CD4 específi-cos, es la base inmunológica de la prueba de la tuberculina,también conocida como Mantoux o PPD. En caso de haber te-nido contacto previamente con Mt, la administración intradér-mica de proteínas de Mt atrae a la piel a los linfocitospreviamente sensibilizados, estableciéndose una respuesta in-flamatoria que se traduce en una induración local, que es lo quese considera como una prueba positiva. Por tanto, la positividaddel PPD nos dice que el paciente ha estado en algún momentoen contacto con Mt. Cualquier circunstancia que empeore elfuncionamiento del sistema inmune y más específicamente loslinfocitos T (VIH, inmunosupresión, envejecimiento…) puede ori-ginar falsos negativos.Un concepto crucial es el hecho de que durante todo este pro-ceso, se produce diseminación hematógena a todos los órga-nos (pulmón, meninges, huesos, genitourinario…). Si larespuesta inmune del individuo (vía Th2) lo permite, se contro-lará la infección a través de la respuesta inmune celular en todoel organismo y el paciente puede “convivir” con la micobacteriaen estado de latencia durante décadas. Si la inmunidad celularno logra controlar la infección, aparecerán formas primaria-mente progresivas con afectación multisistémica (enfermedaddiseminada). Cualquier circunstancia que a lo largo de la vida deun paciente con infección tuberculosa reduzca la eficiencia delsistema inmune (envejecimiento, inmunosupresión,…) puedehacer que se reactiven focos previamente controlados, desarro-llando el paciente enfermedad tuberculosa secundaria (por re-activación o posprimaria) dando lugar a las distintas formasclínicas en función del órgano afectado (pulmonar, meníngea,ósea,…). Recientemente se ha demostrado que es también po-sible la reinfección en pacientes previamente tratados y curados.La respuesta inmune humoral juega un papel muy secundarioen la respuesta inmune frente a Mt.Por último, reseñar que la mayoría de individuos que desarrollanTuberculosis activa lo hacen en los dos años siguientes a la pri-moinfección, y que los niños tienen mayor riesgo que los adultosde hacer formas primariamente progresivas.

Formas clínicasTuberculosis pulmonarEntendemos por tuberculosis primaria aquella que sucede enel contexto de la primoinfección, estando localizada en la ma-yoría de los casos en el pulmón. En la mayoría de los casos cursade forma subclínica y cura espontáneamente, pudiendo dejarun pequeño nódulo calcificado (lesión de Ghon). En niños y eninmunodeprimidos es posible que la tuberculosis primaria pro-grese a enfermedad clínica y la diseminación hematógena (quehabitualmente es silente) puede dar lugar a las formas más gra-ves de tuberculosis primaria (tuberculosis miliar y meningitis tu-berculosa). La tuberculosis pulmonar primaria, habitualmente

paucisintomática, es más frecuente en niños, y afecta más fre-cuentemente a campos medios e inferiores del pulmón.La tuberculosis pulmonar posprimaria, generalmente debidaa reactivación de infección latente, se localiza habitualmente enlos segmentos apical y posterior del lóbulo superior, y frecuente-mente se cavita (MIR 08, 45). Se manifiesta de forma habitual-mente insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, pérdida depeso, anorexia, astenia y malestar general. Es frecuente la tos,con esputo hemoptoico. En algunos casos puede producirse he-moptisis masiva. La enfermedad extensa se acompaña de disnea.

Tuberculosis extrapulmonar En orden de frecuencia, los sitios extrapulmonares más frecuen-tes en la tuberculosis son ganglios linfáticos, pleura, tracto ge-nitourinario, huesos y articulaciones, meninges, peritoneo ypericardio. Tuberculosis ganglionar La tuberculosis ganglionar es la forma más frecuente de tuber-culosis extrapulmonar (>25%), y es especialmente frecuente enpacientes VIH+. Las localizaciones más frecuentes son cervical ysupraclavicular (escrófula). Se diagnostica por punción aspiración o biopsia. Se ven baciloshasta en el 50% de casos, el cultivo es positivo en 70-80%, y lahistología muestra granulomas (ausentes en pacientes VIH+). Tuberculosis pleural La tuberculosis pleural ocurre habitualmente en la tuberculosisprimaria. El líquido pleural es un exudado con aumento de proteínas(>50% en relación a las proteínas séricas), glucosa normal o dis-

Infección reciente (<1 año)

Lesiones fibróticas en RX tórax

ComorbilidadInfección VIH

SilicosisPeríodo postrasplante (renal, cardíaco)

By pass yeyunoilealADVP

Insuficiencia renal crónica/hemodiálisisTratamiento inmunosupresor

GastrectomíaDiabetes

Malnutrición

12.9

2-20

1003020-7030-6010-3010-25102-52-4

2

FACTOR RIESGO RELATIVO

Tabla 9. Factores de riesgo para padecer tuberculosis activa en pacientes previa-mente infectados por M. tuberculosis (MIR 01F, 98; MIR 98, 171).

Figura 18. Caseum tuberculoso.



minuida, pH generalmente <7.2 y leucocitos (500-2500/µL), pu-diendo predominar los neutrófilos al principio y, posteriormentelas células mononucleares (MIR 02, 29). Es típica la elevación deadenosin deaminasa (ADA) (MIR 07, 50). La elevación de los ni-veles de Interferón gamma en liquido pleural es un dato muyespecífico de derrame pleural tuberculoso.Es difícil ver bacilos en el frotis del líquido pleural, los cultivospueden ser positivos en un tercio de los casos. La biopsia pleu-ral con aguja revela granulomas y/o da un cultivo positivo hastaen el 70% de los casos (MIR 04, 219; MIR 99F, 27). El Mantoux suele ser negativo en un tercio de los casos. Es másfrecuente en jóvenes y suele presentarse unilateralmente.

Tuberculosis genitourinaria La tuberculosis genitourinaria se debe habitualmente a siembrahematógena durante la infección primaria (MIR 97). La tuberculosis urinaria se manifiesta con polaquiuria, disu-ria, hematuria y dolor en flanco. El cultivo de 3 muestras matutinas de orina en días consecutivoses positivo en casi 90% de los casos de tuberculosis urinaria.

La tuberculosis genital es más frecuente en mujeres, afectalas trompas y el endometrio y puede causar esterilidad, dolorpélvico y alteraciones menstruales (MIR). La tuberculosis genital en varones produce más frecuentemen-te epididimitis caracterizada clínicamente por una masa ligera-mente dolorosa que drena al exterior por un tracto fistuloso. Tuberculosis osteoarticular La tuberculosis osteoarticular se debe a reactivación de focoshematógenos o a extensión directa desde ganglios linfáticos pa-ravertebrales. En la tuberculosis osteoarticular se afectan más frecuentemen-te, por este orden, columna vertebral (mal de Pott, espondilitis

tuberculosa), caderas y rodillas. Meningitis tuberculosa (Ver Infecciones del SNC).Tuberculosis digestiva La tuberculosis gastrointestinal afecta más frecuentemente íleonterminal y ciego. En la mayoría de los casos requerirá cirugía. En la peritonitis tuberculosa el rendimiento de la baciloscopia ycultivo del líquido ascítico es relativamente bajo, frecuente-mente se requiere biopsia peritoneal para el diagnóstico. Pericarditis tuberculosa La pericarditis tuberculosa ha sido una forma típica de ancia-nos, pero también ocurre frecuentemente en pacientes VIH+.La mortalidad es alta. Tuberculosis miliar (diseminada) La tuberculosis miliar en niños es frecuentemente consecuenciade primoinfección reciente, en adultos puede deberse a infec-ción reciente o a reactivación de focos antiguos diseminados. Hay hepatomegalia, esplenomegalia y linfadenopatía, se puedenver tubérculos coroideos en la oftalmoscopia (hallazgo patogno-mónico) hasta en el 30% de casos. La RX de tórax puede ser normal, en las fases tempranas y enpacientes VIH+. La baciloscopia del esputo es negativa en el80% de los casos. La PPD es negativa hasta en el 50% de loscasos (MIR 00F, 36; MIR 00F, 214).

Otras formas extrapulmonares menos frecuentes ORL: la tuberculosis de las vías respiratorias superiores suele sercomplicación de una tuberculosis pulmonar cavitada avanzada.Los principales síntomas son disfonía y disfagia. Otitis tubercu-losa, tuberculosis nasofaríngea (diagnóstico diferencial con lagranulomatosis de Wegener). A nivel ocular puede ocurrir corioretinitis, uveitis, panoftalmitisy conjuntivitis flictenular (por hipersensibilidad). Tuberculosis cutánea (Ver manual de Dermatología).Tuberculosis suprarrenal, manifestada por insuficiencia su-prarrenal (en este caso, el tratamiento con rifampicina podríaagravar o desencadenar la insuficiencia renal) (MIR 00F, 253). Rara vez se produce tuberculosis congénita, por paso traspla-centario de bacilos o ingestión de líquido amniótico contaminado.

Figura 19. Escrófula.

PPD (–) en el 33% de los casosPleiocitosis linfocitaria (de inicio, PMN)

Elevación de ADAElevación de IFN gamma

Apenas hay células mesotelialesMás frecuente en jóvenes y unilateral

Ziehl (+) en un 25% de casosBiopsia positiva en 70% de casos

Tabla 10. Pleuritis tuberculosa.

Se sospechará tuberculosis urinaria ante una piuria concultivo rutinario negativo y orina ácida (MIR).

RECUERDA

Figura 20. Tuberculosis miliar.

En la tuberculosis miliar por alteración grave del sistemainmune puede ser normal:

- Rx tórax- PPD

¡Ojo!: Baciloscopia casi siempre negativa → poco contagiosa.

RECUERDA

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Figura 21. Formas de tuberculosis.

TBC MiliarPoco contagiosa

Baciloscopia suele ser -Mantoux - en 50%

Tubérculos coroideos Neumonía con FOD Hepatoesplenomegalia y(patognomónico) infiltrado micronodular linfoadenopatías

Meningitis TBCAfectación de pares craneales

HidrocefaliaPleocitosis linfocitaria↑ proteínas ↓glucosa

Baciloscopia - cultivo +Añadir esteriodes al tratamiento

TBC extrapulmonar

OsteoartritisMal de Pott (columna)

Artritis de rodilla y cadera

PericarditisCalcificaciones pericárdicas

Pericarditis constrictiva

TBC cutáneaLupus vulgar: lo más frecuente

Jalea de manzana a la vitropresiónPuede dar carcinoma espinoceluar

TBC GanglionarExtrapulmonar más frecuente

Pueden fistulizar a piel(escrófula)

TBC urinariaSíndrome miccionalPiuria ácida estérilCultivo de orina en

LW gran rendimiento

TBC genitourinariaAfectación de trompas

con esterilidadEpididimitis crónica

Engrosamiento de la cola delepidídimo, arrosaramiento del

deferente

TBC digestivaIleítis y afectación del ciego

PeritonitisSuele requerir cirugía

PleuritisEn primoinfección en niños y jóvenes

Poco contagiosaMantoux puede ser -Derrame pleuras con:

- Escasas células mesoteliales- ↑leucocitos (neutrófilos al principio)

- ↑proteínas ↓glucosa- ↑de ADA e INF gamma

- Cultivo suele ser negativo- Dx suele ser por biopsia pleural cerrada



Tuberculosis y VIH Una persona con infección tuberculosa documentada porprueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgoanual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa. Entre el 40-60% de los pacientes con tuberculosis y VIH pade-cen una forma extrapulmonar, asociada o no a tuberculosis pul-monar. Las formas más frecuentes son linfática, diseminada,pleural y pericárdica. El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificul-tado, no solo por la mayor frecuencia de negatividad de la ba-ciloscopia en esputo (hasta 40% en casos pulmonaresconfirmados por cultivo), sino también por los hallazgos radio-lógicos atípicos, ausencia de granulomas y prueba de PPD nega-tiva (MIR 00F, 107) (ver SIDA).

DiagnósticoExamen microscópico En esputo u otras muestras (p.ej. biopsia ganglionar). Ante lasospecha de tuberculosis pulmonar, deben procesarse 3 mues-tras sucesivas de esputo, preferiblemente obtenido a primerahora de la mañana en días sucesivos (MIR 08, 129). Las tincio-nes clásicas de Ziehl-Nielsen y Kinyoun son adecuadas, aunqueactualmente se utiliza cada vez más la tinción fluorescente deauramina-rodamina. CultivoConfirma definitivamente el diagnóstico. Medios de Löwens-tein-Jensen o Middlebrook. Crecimiento lento (4-8 semanas).La identificación se hace mediante hibridación de ácidos nuclei-cos o cromatografía líquida de alta presión, técnicas que hanreemplazado los métodos clásicos basados en pruebas bioquí-micas. Amplificación de ácidos nucleicos (PCR) Estas pruebas permiten el diagnóstico definitivo de tuberculosisen pocas horas, sin necesidad de cultivar la muestra. No estánaún implantadas definitivamente, por su baja sensibilidad(menor que el cultivo) y su alto coste. Prueba de PPD (Mantoux, tuberculina) Demuestra hipersensibilidad frente a antígenos de Mycobacte-rium tuberculosis. Su positividad se considera indicativa de infección tuberculosaprevia. A veces, en una infección latente muy antigua la reactividad ala PPD disminuye mucho y la prueba puede ser falsamente ne-gativa. En estos casos, la repetición de la prueba 7-10 días des-pués suele dar positiva, por efecto “empuje” (“booster”) de laprimera inyección (MIR 98, 163). Su negatividad no descarta tuberculosis activa, ya que los pa-cientes inmunodeprimidos con tuberculosis y las formas másgraves de tuberculosis suelen tener esta prueba negativa (MIR). Su principal utilidad es en el diagnóstico de infección tubercu-losa latente y la toma de decisiones en cuanto a su tratamiento(quimioprofilaxis), como comentaremos más adelante (MIR).

TratamientoEn cualquier paciente infectado por M. tuberculosis existen dospoblaciones bacilares: la mayoritaria con intensa actividad me-tabólica y mitótica, muy sensible a antimicrobianos, y una mino-ritaria con escasa actividad proliferativa escasamente sensible.Esta situación justifica un tratamiento de inducción con variosfármacos (clásicamente realizada durante dos meses con isonia-zida, rifampicina y pirazinamida) y una de mantenimiento (quesegún la pauta clásica consta de 4 meses de isoniazida y rifam-picina). Esta pauta, siempre asumiendo una correcta adherenciay la ausencia de resistencias previas garantiza la curación en unporcentaje cercano al 100% de pacientes e impide la selecciónde los mutantes que, por azar, ya preexisten en el seno de laquasiespecie de M. tuberculosis que infecta a un paciente con-creto. En determinadas ocasiones, se recomienda el uso de una

pauta de inducción con 4 fármacos (asociando etambutol) du-rante 2 meses y una de mantenimiento con tres (manteniendotambién la rifampicina) hasta nueve meses: Esto está absoluta-mente demostrado en casos en pacientes procedentes de unacomunidad con resistencia primaria a INH >4% o en casos diag-nosticados sobre monoterapia previa encubierta. No hay evi-dencia que emane de estudios prospectivos, randomizados,doble ciego, que demuestren que en casos muy “bacilíferos”(cavernas), afectación de órganos santuarios (SNC, osteoarticu-lar), inmunodeprimidos, miliar… la pauta de 9 meses y 4 fár-macos sea superior a la de 6 meses y 3 fármacos, si bien losexpertos recomiendan que se use la pauta de cuatro y nueve enbase a la experiencia acumulada en las décadas previas (MIR05, 133; MIR 00, 111; MIR 00, 146; MIR 97,13).La presencia de cultivo positivo a los 3 meses del inicio del tra-tamiento y/o baciloscopia positiva a los cinco es altamente su-gestiva de fracaso terapéutico y supone indicación de repetircultivo y estudio de resistencias para tratamiento dirigido.El tratamiento de la tuberculosis en el embarazo se hace conisoniazida + rifampicina + etambutol los 2 primeros meses, con-tinuando con 7 meses más de isoniazida + rifampicina (duracióntotal 9 meses) (MIR 98, 30; MIR 98F, 149).

ProfilaxisLa mejor forma de prevenir nuevos casos de tuberculosis es eldiagnóstico rápido de los casos nuevos y su tratamiento apro-piado. Adicionalmente, hay que considerar la vacunación BCGy el tratamiento de la infección tuberculosa latente (previa-mente denominada quimioprofilaxis).

La neumonía tuberculosa requiere aislamiento inicial durante2 semanas desde el inicio del tratamiento.

RECUERDA

T (MESES)

2CASO NUEVO,FROTIS/CULTIVO +

IR*

(MIR 08,127)

IRPE 4

INDICACIÓNFÁRMACOS T (MESES) FÁRMACOS

CASO NUEVO,CULTIVO- -

FASE INICIAL FASE DE CONTINUACIÓN

2 IRIRPE 2

EMBARAZO 2 IRIRE** 7

RESISTENCIA(O INTOL.) A I Continuo (6) RPE(+Q)

RESISTENCIA A I + R Continuo (18-24) PEQ + S (u otro inyectablec)

RESISTENCIA ATODOS LOS FÁRMA-

COS DE 1ª LÍNEA

Continuo (24) 1 inyectable*** + 3 de los 4 siguientes:etionamida, cicloserina, Q, PAS

FRACASO TERAPÉU-TICO, PRUEBAS DESUSCEPTIBILIDAD

3 IREIRPES 5

INTOLERANCIA A R Continuo (12) IPE (+S o Q)

INTOLERANCIA A P 2 IRIRE 7

I: isoniazida; R: rifampicina, P: pirazinamida; E: etambutol; Q: fluorquinolona; S:estreptomicina; PAS: ácido para-aminosalicílico.* La fase de continuación se alarga a 7 meses en los casos que persisten con cul-tivo + tras la fase inicial de tratamiento** La pauta estándar de 6 meses es probablemente segura en el embarazo, y esrecomendada por la OMS y otras autoridades. Si no se utiliza pirazinamida, la du-ración mínima del tratamiento debe ser 9 meses*** Amikacina, kanamicina o capreomicina. Estos fármacos deben suspendersetras 2-6 meses, dependiendo de la tolerancia y de la respuesta clínica

Tabla 11. Pautas de tratamiento para la tuberculosis.

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Vacuna BCG La vacuna BCG es una vacuna atenuada derivada de la cepa deCalmette-Guerin de M. bovis. La vacunación con BCG se recomienda rutinariamente en el mo-mento del nacimiento en países de alta prevalencia de tuberculosis.Algunos estudios sugieren que protege de formas graves de tuber-culosis primaria, como meningitis tuberculosa y tuberculosis miliar.En países desarrollados no se recomienda su uso. Tratamiento de la infección tuberculosa latente (quimio-profilaxis) La quimioprofilaxis (tratamiento de la infección latente) se hacecon isoniazida 5 mg/kg (máximo 300 mg/d) durante 9 meses.Una pauta alternativa en adultos es rifampicina durante 4 meses(MIR 98, 125; MIR 97F, 120). La duración óptima del tratamiento de la infección tuberculosalatente (previamente denominado quimioprofilaxis) con isonia-zida es 9-10 meses (MIR 05, 132). El tratamiento de la infección latente disminuye el riesgo de pa-decer tuberculosis activa en más de un 90%. Para tomar la decision de tratar o no, se realiza la prueba delPPD, y en función del tamaño de la induración y del riesgo indi-vidual de cada paciente, se toma la decisión. Tradicionalmentese ha considerado 5 milímetros de induración como punto decorte (se ha dicho que 10-15 milímetros era el punto de corteen población vacunada con BCG, si bien este es un conceptobastante alejado de la realidad, pues la cuestión fundamental ala hora de tomar la decisión es la probabilidad clínica pretest delpaciente de estar infectado o no) (MIR 07, 127).

Fármacos antituberculosos Fármacos de primera línea, esencialesRifampicinaConsiderado el fármaco antituberculoso más importante y potente.Bactericida intra y extracelular.Efectos adversos: hepatotoxicidad poco frecuente, puede poten-ciar la de la isoniazida. La administración intermitente (<3 veces/se-mana) se ha asociado a un síndrome pseudogripal (MIR 97, 15) yrara vez hemólisis, trombocitopenia, shock e insuficiencia renal.Tinción anaranjada de las secreciones (ver Antibióticos).IsoniazidaTras la rifampicina, la isoniazida es considerada el mejor fárma-co antituberculoso disponible actualmente. Bacteriostático contra los bacilos latentes y bactericida contra losbacilos de multiplicación activa, tanto intra como extracelulares.Efectos adversos: la hepatitis por isoniazida es idiosincrásica yaumenta en incidencia con la edad, consumo de alcohol, admi-

nistración simultánea de rifampicina, infección VIH y embarazo(hasta 3 meses post-parto). La determinación basal (antes de iniciar tratamiento con isonia-zida) de transaminasas no está indicada rutinariamente en per-sonas <35 años sin factores de riesgo. Si se detecta una elevación de transaminasas de 3 a 5 veces ellímite superior de la normalidad, se recomienda retirar el fár-maco (MIR). La neuritis periférica por isoniazida es infrecuente y el riesgo esmayor en pacientes con diabetes, alcohólicos o malnutridos. Enestos casos hay que administrar profilácticamente piridoxina(25-50 mg/d) junto con la isoniazida. PirazinamidaBactericida contra los bacilos intracelulares de metabolismolento. Cuando se utiliza pirazinamida, la duración del trata-miento antituberculoso puede reducirse a 6 meses. Efectos adversos: hepatotoxicidad (no mayor que para rifampi-cina + isoniazida), hiperuricemia (rara vez gota), poliartralgiasno relacionadas con la hiperuricemia. Se desaconseja su uso enel embarazo.

Fármacos de primera línea, suplementariosEtambutolEs el fármaco menos potente entre los de primera línea. Inhibela síntesis de arabinogalactano. Es bacteriostático. Hay que ajustar dosis en pacientes con insuficiencia renal. El efecto adverso más serio del etambutol es la neuritis óptica re-trobulbar dosis-dependiente, generalmente reversible (MIR). EstreptomicinaEs el fármaco de primera línea menos utilizado. Bactericida contra los bacilos extracelulares de multiplicación rá-pida, pero ineficaz en el medio intracelular. Mala difusión a me-ninges y LCR. Administración parenteral. Efectos adversos: nefrotoxicidad (menos frecuente que conotros aminoglucósidos). Ototoxicidad (más frecuente afectaciónvestibular).

Fármacos de segunda líneaQuinolonasOfloxacina, levofloxacina, ciprofloxacina, gatifloxacina, moxiflo-xacina. Cada vez más utilizadas. Algunos autores las clasificanya como fármacos de primera línea suplementarios.Problema: desarrollo rápido de resistencias. CapreomicinaTras la estreptomicina, la capreomicina es el antituberculoso deadministración parenteral más utilizado. RifabutinaMuy parecida a rifampicina. Más activa que esta frente a M.avium y otras micobacterias no tuberculosas. Vida media muchomás larga. Debido a interacciones farmacológicas, debe utilizarse rifabutinaen vez de rifampicina en pacientes VIH tratados con inhibidoresde la proteasa o inhibidores no nucleosídicos de la RT. Ambosfármacos deben evitarse en pacientes tratados con ritonavir. OtrosAmikacina, Etionamida, PAS, Cicloserina.Nuevos fármacos antituberculosos RifapentinaOtros (claritromicina, linezolid, otras rifamicinas)

Otras infecciones por micobacterias

No ha salido ninguna pregunta hasta ahora sobre micobacteriasdiferentes a la tuberculosis, salvo una de lepra (en el bloque deDermatología). De todas formas, se incluyen estos temas. Nohace falta que les dediquéis demasiado tiempo de estudio.

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VIH independientemente dediámetro de PPD

Tabla 12. Indicaciones tratamiento infección tuberculosa latente.

¡¡¡Principal factor R!!!Un 8% año desarrollan tb¡¡¡Quizás 100% vida!!

PPD positivo + Factores de riesgo para desarrollar TBC:

1. PPD + en < 35 años2. Conversores recientes hace menos de 2 años3. Lesiones fibróticas4. Inmunodepresión

• Neoplasias, tratamiento glucocorticoides, DM, Desnutrición, ADVP,IRC …

5. Sin techo6. Institucionalización penitenciaria7. ADVP8. Neumoconiosis (silicosis)9. Anti TNF

PPD (+) de fecha desconocida mayor de 35 años….¡¡¡evaluar riesgos!!!

INH 9 MESES



Epidemiología y patogeniaSe estima que 30-40% de los adultos en EEUU han sufrido in-fección inaparente o asintomática por micobacterias no tuber-culosas, más frecuentemente por el complejo Mycobacteriumavium (MAC). No hay pruebas convincentes de que las micobacterias no tuber-culosas puedan establecer infección latente con subsiguientereactivación clínica. Las personas con reactividad cutánea frente a micobacterias notuberculosas (p.ej. M. intracellulare) tienen disminuido el ries-go de padecer posteriormente tuberculosis.

Síndromes clínicosInfección cutánea Las especies más frecuentemente aisladas de lesiones cutáneasson M. abscessus, M. fortuitum, M. chelonae, M. marinum yM. ulcerans. No se ha demostrado que el tratamiento antimicrobiano sea efi-caz en la infección por M. ulcerans (úlcera de Buruli). El trata-miento es principalmente quirúrgico, requiriendo injertocutáneo. La inmunización con BCG reduce el riesgo de pade-cer esta infección en un 50%.Infección pulmonar En pacientes nacidos en EEUU, la enfermedad pulmonar debidaa micobacterias es más frecuentemente debida a micobacteriasno tuberculosas (sobre todo MAC) que a M. tuberculosis. Los microorganismos del MAC (especialmente M. intracellulare)son la causa más frecuente de enfermedad pulmonar por mico-bacterias no tuberculosas, seguidos por M. kansasii. Infección diseminada Las micobacterias no tuberculosas más frecuentemente impli-cadas en enfermedad diseminada en inmunodeprimidos son M.avium y M. kansasii.La enfermedad diseminada por MAC ocurre sobre todo en pa-cientes con infección por VIH avanzada, con CD4 <100/µL. Se debe iniciar quimioprofilaxis (azitromicina 1200 mg sema-nales) de la infección por MAC cuando CD4 <50/µL o cuandoun paciente VIH ha tenido una infección definitoria de SIDA(p.ej. neumonía por P. carinii). La quimioprofilaxis puede sus-penderse cuando CD4>100/µL durante >6 meses (ver SIDA).OtrasSe están acumulando datos que sugieren una asociación entrela infección por M. avium subespecie paratuberculosis y la en-fermedad de Crohn.

TratamientoComplejo M. avium (MAC) Enfermedad pulmonar: Claritromicina o azitromicina + etambu-tol + rifabutina (18 meses).Enfermedad diseminada: Claritromicina o azitromicina + etam-butol (duración indefinida-profilaxis secundaria).M. kansasii Isoniazida + rifampicina + etambutol (18 meses).M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum Infección cutánea: Claritromicina ( 2 semanas).Infección diseminada: Amikacina + cefoxitina + claritromicina(6-12 meses).M. marinum Claritromicina + etambutol (3-4 meses).M. ulcerans Tratamiento quirúrgico.

LepraEpidemiologíaHay un acuerdo general en que la incidencia de lepra está au-mentando en los últimos años (520.000 nuevos casos en 1995,719.000 en 2001 (60% de estos en India)). La lepra parece no asociarse al SIDA, quizás en relación con su

largo período de incubación. La forma polar más severa (lepromatosa) es dos veces más fre-cuente en varones que en mujeres, y rara vez ocurre en la infancia. La frecuencia de las formas polares de lepra en distintos paísesvaría ampliamente: en India y África, 90% de los casos son tu-berculoides, en el sudeste asiático, 50%:50%, y en Méjico,90% son lepromatosos. La vía de transmisión de la lepra sigue siendo incierta, los prin-cipales candidatos son las secreciones nasales aerosolizadas,contacto con el suelo e, incluso, insectos vectores. El contactodirecto piel con piel no es considerado en general una vía detransmisión importante. La convivencia familiar con un paciente lepromatoso conllevaun riesgo de contagio de aproximadamente 10% en zonas en-démicas, en contraposición con zonas no endémicas, donde essolamente del 1%. El contacto con un paciente tuberculoideconlleva un riesgo muy bajo. En Texas y Louisiana, el 15% de los armadillos de nueve bandasestán infectados, y el contacto con armadillos ocasionalmentepuede producir enfermedad en el hombre.

Manifestaciones clínicasEl período de incubación puede variar entre 2 y 40 años, siendohabitualmente de 5-7 años. Lepra tuberculoide Es la forma menos severa. Escasos bacilos en las lesiones, intensarespuesta inmune celular. Solo se afecta la piel (lesiones hipopigmentadas) y los nerviosperiféricos (MIR).

La invasión y destrucción de los nervios de la dermis por célulasT es patognomónico de la lepra. Lepra lepromatosa Se caracteriza por abundantes lesiones cutáneas de distribuciónsimétrica (nódulos, placas, infiltración cutánea difusa). En la lepra lepromatosa los bacilos son muy abundantes en san-gre periférica y en todos los órganos, excepto pulmones y SNC.La respuesta inmune celular es muy débil, prácticamente nula. La lepra lepromatosa se asocia a hipergammaglobulinemia di-

La lepra y algunas neuropatías hereditarias poco frecuentesson las únicas enfermedades humanas asociadas a hipertrofiade los nervios periféricos (principalmente los nervios cubital,

auricular posterior, peroneo y tibial posterior).

RECUERDA

Figura 22. Pérdida del tercio distal de las cejas en paciente con lepra.

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fusa, que puede resultar en falsos positivos en pruebas seroló-gicas (VDRL, FR, ANA).

Reacciones leprosasLas reacciones tipo 1 ocurren en casi la mitad de los pacientescon formas borderline de lepra, pero no en pacientes con for-mas polares. Cuando las reacciones tipo 1 preceden al inicio de tratamientoantimicrobiano apropiado, se denominan “downgrading reac-tions”, y el caso se hace más lepromatoso. Cuando ocurren trasel inicio del tratamiento, se denominan “reversal reactions” y elcaso se hace más tuberculoide. Si los pacientes con afectación nerviosa por reacción leprosa tipo1 no son tratados inmediatamente con glucocorticoides, puedeproducirse daño irreversible en apenas 24 horas. Las reacciones tipo 2 (Eritema Nodoso Leproso - ENL) ocurrenexclusivamente en pacientes con lepra lepromatosa, afectandocasi al 50% de ellos. En 90% de los casos, ocurre tras inicio deltratamiento, en los 2 años siguientes. Se cree debido a depósi-to de inmunocomplejos. En los casos más graves, ocasional-mente puede causar la muerte. El fenómeno de Lucio se ve exclusivamente en pacientes delCaribe y Méjico con la forma de lepra lepromatosa denomina-da lepromatosis difusa. Se cree que es debido a depósito de in-munocomplejos. Se caracteriza por múltiples úlceras cutáneasque, cuando se generalizan, pueden causar la muerte.

ComplicacionesNeuropatíaEl nervio más frecuentemente afectado es el cubital a nivel delcodo. La ulceración plantar es, probablemente, la complicaciónmás frecuente de la neuropatía leprosa. La pérdida de la parte distal de los dedos en la lepra es conse-cuencia de la insensibilidad, traumatismos, infección secundariay, en pacientes lepromatosos, un proceso osteolítico mal com-prendido. OtrasNasales: congestión crónica, epistaxis, destrucción cartílago condeformidad en silla de montar.Oculares: lagoftalmos, úlceras corneales (por insensibilidad),uveitis, cataratas, glaucoma. La lepra es una causa principal de-ceguera en el tercer mundo.Testiculares: orquitis. Impotencia e infertilidad.

DiagnósticoHabitualmente el diagnóstico se sospecha clínicamente (lesionescutáneas, neuropatía) y se confirma mediante histopatología.Se pueden visualizar bacilos (tinciones de Ziehl-Nielsen, Kinyoun)en frotis obtenidos a partir de secreciones nasales y lesiones cu-táneas de pacientes con lepra lepromatosa.La prueba cutánea de lepromina es positiva en la lepra tubercu-loide, pero también puede ser positiva en personas expuestas albacilo, pero que no padecen lepra. En los pacientes lepromato-sos es habitualmente negativa.La PCR tampoco ha demostrado mucha utilidad (falsos negati-vos en 50% de pacientes tuberculoides).Mycobacterium leprae, igual que Treponema pallidum, nopuede cultivarse in vitro.

TratamientoActualmente, debido a la poca fiabilidad de los frotis cutáneosque se ha demostrado sobre el terreno, los pacientes se clasifi-can como multibacilares (lepromatosos) si tienen 6 o más lesio-nes cutáneas y como paucibacilares (tuberculoides) si tienenmenos.Las recomendaciones de la OMS (puestas actualmente en dudapor muchos expertos) son:

- Lepra paucibacilar: Dapsona + rifampicina (6 meses).

- Lepra multibacilar: Dapsona + clofazimina + rifampicina (1-2 años).

Otros antimicrobianos activos frente a M. leprae en modelosanimales son etionamida/protionamida, algunos aminoglucósi-dos (estreptomicina, kanamicina y amikacina), minociclina, cla-ritromicina y algunas quinolonas (particularmente ofloxacina).Más recientemente, rifapentina y moxifloxacina han demostradoser especialmente potentes.Las lesiones cutáneas mejoran rápidamente y desaparecen, enla mayoría de los casos en unos pocos años.Aunque la neuropatía periférica de la lepra puede mejorar algoen los primeros meses de tratamiento, rara vez se produce unamejoría significativa en los pacientes tratados.Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 1Glucocorticoides sistémicos, indicados en lesiones intensamenteinflamadas con riesgo de ulceración, casos de riesgo cosmético,como la cara, o cuando hay neuritis. La talidomida es ineficaz yla clofazimina tiene eficacia cuestionable, en todo caso muchomenor que la de los glucocorticoides.Tratamiento de las reacciones leprosas tipo 2Las formas leves de ENL pueden tratarse solo con antipiréticos.Las formas más extensas suelen responder a ciclos cortos de-glucocorticoides, y para los casos que no responden se utiliza latalidomida. La clofazimina a altas dosis tiene cierta eficacia perosolo permite una modesta reducción de la dosis de glucocorti-coides necesaria para el control del ENL.

ProfilaxisLa vacunación de los recién nacidos con BCG ha demostradoeficacia variable en la prevención de la lepra, los resultados os-cilan entre ineficacia total y eficacia del 80%.Ya no se reco-mienda la quimioprofilaxis con dapsona.

3.9.- Espiroquetas

Sífilis (Treponema pallidum) EpidemiologíaCasi todos los casos de sífilis se adquieren por contacto sexualcon lesiones infecciosas (chancro, parches mucosos, rash cutá-neo o condilomas planos). Menos frecuentes son el contactopersonal no sexual, la infección intrauterina y las transfusiones. La sangre de un paciente en período de incubación o con sífilistemprana es infecciosa.

Historia natural de la sífilis no tratadaEl período de incubación medio es de 21 días (2-6 semanas).La lesión primaria aparece en el punto de inoculación, perma-nece durante 4-6 semanas y cura espontáneamente, aunque laadenopatía puede persistir meses. Las manifestaciones de sífilis secundaria generalmente apare-cen alrededor de 6-8 semanas tras haberse curado el chancro,aunque en el 15% de los pacientes el chancro aún es visible, yalgunos pacientes pasan a la fase latente sin evidenciarse lesio-nes secundarias. Las manifestaciones de sífilis secundaria ceden en 2-6 semanas,entrando así en la fase de latencia. En la sífilis secundaria se detectan anomalías del LCR en 40% delos pacientes, las pruebas funcionales hepáticas están alteradas

El tema más importante dentro de este apartado es la sífilis(complementarlo con el tema general de ETS). Especial atencióna la interpretación de las pruebas serológicas. La enfermedad deLyme también ha sido bastante preguntada (reconocer los sig-nos y síntomas típicos). No olvidar la leptospirosis (saber sospe-char el diagnóstico en una pregunta de caso clínico).

ENFOQUE MIR



en el 25% y el 85% presenta linfadenopatías generalizadas nodolorosas. En la era preantibiótica, alrededor de un tercio de los pacientescon sífilis latente no tratada desarrollaban enfermedad tercia-ria clínicamente evidente, la manifestación más frecuente eranlos gomas sifilíticos, actualmente muy infrecuentes.

Manifestaciones clínicasSífilis primaria Chancro “duro”, linfadenopatía regional (MIR 04, 121). Diag-nóstico diferencial con otras lesiones genitales ulceradas (herpesgenital, chancroide, úlceras traumáticas, donovanosis). Histopa-tológicamente muestra un infiltrado celular compuesto por lin-focitos, células plasmáticas y macrófagos (MIR) (ver ETS).Sífilis secundaria Erupción cutánea maculopapular típica con afectación palmo-plantar. Condilomas planos, parches mucosos. Síntomas constitucionales (escozor de garganta, fiebre, pérdi-da de peso, malestar, anorexia, cefalea). Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen afectaciónocular (alteraciones pupilares, neuritis óptica, retinitis pigmen-tosa, iritis, uveítis); hepatitis sifilítica (destaca una inusual eleva-ción de la fosfatasa alcalina), afectación renal (proteinuria ysíndrome nefrótico agudo).

Sífilis latente Se define como serología positiva en ausencia de síntomas de sí-filis, y con LCR normal (aunque no siempre se hace punción lum-bar, como se explica más adelante). Hay que distinguir entre la sífilis latente temprana (primer añotras la infección) de la sífilis latente tardía ( 1 año tras la infec-ción) (MIR 97, 168). Cerca del 70% de los pacientes con sífilis latente nunca des-arrollan sífilis tardía clínicamente evidente, pero es dudoso queen algún caso se produzca la curación sin tratamiento. NeurosífilisTradicionalmente, la neurosífilis se ha considerado una manifes-tación de sífilis tardía, pero este punto de vista no es correcto,ya que en la sífilis temprana también hay invasión del SNC. Seha podido aislar (por inoculación al conejo) T. pallidum a partirdel LCR en 30% de los casos de sífilis primaria y secundaria. Neurosífilis asintomática Se hace el diagnóstico de neurosífilis asintomática en los pacien-tes sin síntomas o signos neurológicos pero con anomalías delLCR (pleocitosis mononuclear >5 células/mm3, aumento de pro-teínas >45 mg/dL o positividad del VDRL) (MIR). Estas anomalíasse encuentran hasta en el 25% de los pacientes con sífilis la-tente no tratada y, globalmente, en el 40% de los pacientes consífilis primaria o secundaria no tratadas.

Neurosífilis sintomática En la neurosífilis sintomática, los síntomas aparecen <1 año trasla infección en la sífilis meníngea, a los 5-10 años en la sífilismeningovascular, a los 20 años en la parálisis general y a los 25-30 años en la tabes dorsal.

- Sífilis meníngea: se manifiesta por cefalea, náusea, vómitos,rigidez de nuca, afectación de pares craneales, convulsiones yalteraciones del estado mental. Puede coincidir con la sífilis se-cundaria o aparecer tras la resolución de ésta, casi siempre enel primer año tras la infección. - Sólo 1-2% de los pacientes con sífilis secundaria padecenmeningitis aguda, aunque se puede demostrar pleocitosis ehiperproteinorraquia en el 30%. - Sífilis meningovascular: se presenta como un cuadro de ictusde evolución progresiva, generalmente en el territorio de la ar-teria cerebral media, en un adulto relativamente joven. Apa-rece entre los 5-10 años tras la infección. - Parálisis general progresiva y tabes dorsal Son las manifesta-ciones más tardías de la neurosífilis. Aparecen más de 20 añosdespués de la infección (ver manual de Neurología y Neu-rocirugía).

Otras manifestaciones de sífilis tardía - Sífilis cardiovascular: por afectación de los vasa vasorum. Aor-titis (típica calcificación lineal de la aorta ascendente, visible enRX tórax), insuficiencia aórtica, aneurisma sacular o estenosisde ostium coronarios. Aparece 10-40 años tras la infección. - Sífilis tardía benigna (gomas): lesiones granulomatosas connecrosis central (histología no diagnóstica), localizadas másfrecuentemente en piel, huesos, boca, tracto respiratorio supe-rior, laringe, hígado y estómago.

Sífilis congénita La transmisión transplacentaria puede ocurrir en cualquier fasede la gestación, aunque las lesiones fetales comienzan a ges-tarse a partir del 4º mes. El riesgo de infección fetal a partir de una madre con sífilis pre-coz no tratada es del 75-95%, disminuyendo al 35% en la sífi-lis materna de >2 años de duración. El tratamiento adecuado de la madre antes de la semana 16previene el daño fetal, por ello todas las embarazadas debensometerse a una prueba no treponémica en el primer controldel embarazo (MIR).

DiagnósticoDemostración directa del microorganismo Microscopía de campo oscuro. No se recomienda para lesionesde la boca y úlceras anales, donde puede haber otras espiro-quetas comensales que pueden confundirse con T. pallidum. Prueba directa con anticuerpos fluorescentes (DFA-TP) Se han desarrollado pruebas de PCR pero están disponibles sóloen laboratorios de investigación.

SerologíaEs la base del diagnóstico de la sífilis.Pruebas no treponémicasDetectan IgG e IgM contra el complejo antigénico cardiolipina-lecitina-colesterol, presente en las membranas celulares euca-rióticas pero no en T. pallidum. Son las pruebas RPR (más rápida y sencilla) y VDRL (es la prue-ba de referencia en LCR) (MIR 00, 3; MIR 00F, 115; MIR 98, 23;MIR 97, 21; MIR 97, 257). Sus títulos reflejan la actividad de la enfermedad (MIR). Alcan-zan un máximo de ≥1:32 en la fase secundaria, y declinan tras

Figura 23. Exantema palmoplantar. Sífilis secundaria.

No olvidemos que Treponema pallidum, al igual queMycobacterium leprae, no puede cultivarse in vitro.

RECUERDA

Manual A Mir


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el tratamiento (monitorización de la respuesta al tratamiento,ver más adelante). Pueden dar falsos positivos (ver tabla), aunque su especificidadalcanza actualmente 97-99%. En los falsos positivos es raro queel título supere 1:8 (MIR 03, 82).

Pruebas treponémicas FTA-ABS (inmunofluorescencia) y MHA-TP (microhemaglutina-ción). La prueba MHA-TP está siendo reemplazada por el Sero-dia TP-PA, más sensible en la sífilis primaria. Incluso los tests treponémicos dan falsos positivos en el 1-2%cuando se utilizan en el screening de la población normal. Las pruebas no treponémicas pueden ser negativas en las prime-ras semanas de la sífilis primaria. Se dispone de dos pruebas para la detección de anticuerpos IgMen recién nacidos (Captia-M y 19sIgM FTA-ABS) (MIR). Diagnóstico de neurosífilis Los CDC recomiendan hacer análisis de LCR (ver criterios diag-nósticos en Neurosífilis Asintomática) en cualquier pacientecon serología positiva y signos o síntomas neurológicos (MIR00, 3), en pacientes con sífilis tardía, sospecha de fallo terapéu-tico, y pacientes con infección VIH y sífilis no tratada de >1 añoo de duración desconocida. Estas recomendaciones no tienenen cuenta la posibilidad de neurosífilis en pacientes con enfer-medad temprana. Diagnóstico de sífilis en pacientes con infección VIH No hay pruebas claras de que la sensibilidad de los tests seroló-gicos sea diferente en pacientes con infección VIH. Parece que las recurrencias tras tratamiento son más frecuentesen pacientes con sífilis e infección VIH. Ya que el riesgo de neu-rorrecaída es más alto en pacientes VIH, algunos expertos reco-miendan el estudio del LCR en todos los pacientes VIH conserología positiva para sífilis, incluso en la fase primaria.

TratamientoPenicilina G (MIR 08, 128) (ver pautas en tabla 14).Se recomienda el tratamiento preventivo (abortivo, epidemio-lógico) de los individuos con serología negativa y sin signos desífilis que han estado expuestos al contagio durante los 3 mesesprevios. En los pacientes alérgicos a penicilina con sífilis temprana se re-comienda tratar con doxiciclina o tetraciclina durante 2 sema-nas. Hay estudios limitados con ceftriaxona 1 g/d IM o IVdurante 8-10 días y azitromicina (monodosis oral de 2 g). Una alternativa en pacientes alérgicos a penicilina con sífilis la-tente tardía o sífilis tardía con LCR normal es doxiciclina o tetra-ciclina durante 4 semanas En pacientes con neurosífilis y alergia a penicilina probada porpruebas cutáneas se recomienda desensibilización y tratamientocon penicilina. La penicilina es el único tratamiento recomendado durante elembarazo. Si hay alergia a penicilina documentada, hay que

desensibilizar y tratar posteriormente con penicilina. Un recién nacido de madre seropositiva para sífilis debe ser tra-tado si la madre ha recibido tratamiento con penicilina en el ter-cer trimestre, si no ha sido adecuadamente tratada o se hautilizado un fármaco distinto a la penicilina, o si el niño va a serdifícil de seguir. El LCR debería ser analizado antes del trata-miento. La penicilina es el único antibiótico recomendado en losrecién nacidos y lactantes. Reacción de Jarisch-Herxheimer Tras la primera dosis de antibiótico puede producirse esta reac-ción, habitualmente leve pero alarmante, que consiste en fie-bre, escalofríos, mialgias, cefalea, taquicardia, taquipnea,leucocitosis con neutrofilia y vasodilatación con hipotensiónleve. Ocurre en 50% de los pacientes con sífilis primaria, 90%de los pacientes con sífilis secundaria y 25% de los pacientescon sífilis latente temprana. Estos síntomas ceden en 12-24 h yse controlan con tratamiento sintomático. Valoración serológica de la respuesta al tratamientoPacientes sin neurosífilis Tras el tratamiento hay que determinar secuencialmente el títulosérico de VDRL o RPR (utilizar siempre la misma prueba para quelas diferencias sean valorables) (MIR 00F, 115). El título debedisminuir progresivamente de forma que se reduzca al menoscuatro veces o se negativice a los 6-12 meses (MIR). Los títulos de las pruebas treponémicas (FTA-ABS, MHA-TP, Se-rodia TP-PA) no se modifican tras el tratamiento. Ante una evidencia serológica de fracaso terapéutico hay queestudiar el LCR: Si es normal, se trata como una sífilis latentetardía; si está alterado, se trata como neurosífilis. Pacientes con neurosífilis La valoración de la efectividad del tratamiento de la neurosífilis sehace con estudios seriados del LCR. El dato más sensible es la des-aparición de la pleocitosis (si esta estaba presente inicialmente).También se valora la proteinorraquia y el título de VDRL en LCR.Si la pleocitosis persiste tras 6 meses, o el LCR no es absoluta-mente normal tras 2 años, hay que volver a tratar.

SIN ALERGIAA PENICILINA

CON ALERGIA CONFIR-MADA A PENICILINA

ESTADIO

Penicilina G benzatina(2.4 mU IM dosis única)

Primaria, secundaria olatente temprana

(<1 año) (MIR 00, 142)

Tetraciclina (500mg/6 h)o doxiciclina (100mg/12 h)

VO 2 semanas

Punción lumbarLCR normal: Penicilina Gbenzatina 2.4 mU IM 3

dosis semanalesLCR anormal: Tratar

como neurosífilis

Latente tardía(>1 año, o de duracióndesconocida), terciaria

(sin neurosífilis)

Punción lumbarLCR normal, paciente VIH-:Tetraciclina (500mg/6 h) odoxiciclina (100mg/12 h)

VO 4 semanasLCR normal, paciente VIH+:

poca experiencia conrégimen anterior,

plantearse desensibiliza-ción y tratamiento

con penicilinaLCR anormal: tratar

como neurosífilis

Penicilina G(18-24 mU/d, en infusióncontinua o 3-4 mU/4 h)durante 10-14 días oPenicilina G procaína

(2.4 mU/d IM) +probenecid oral

(500 mg/6 h) durante10-14 días

Neurosífilis(asintomática o

sintomática)(MIR 98F, 135)

Desensibilizacióny tratamientocon penicilina

De acuerdo con estadioSífilis en el embarazoDesensibilización

y tratamientocon penicilina

Tabla 14. Tratamiento de la sífilis.

Falso positivo agudo (<6 meses)Infección vírica reciente o inmunización

Herpes genitalInfección por el VIH

MalariaAbuso de drogas parenterales

Falso positivo crónico (≥6 meses)Ancianos

Enfermedades autoinmunesLupus eritematoso sistémico

Artritis reumatoideAbuso de drogas parenterales

1-241-41120-25

9-111-2011-20520-25

CAUSA %

Tabla 13. Causas de falsos positivos de las pruebas no treponémicas.



LeptospirosisEpidemiologíaZoonosis. Principal reservorio: roedores, sobre todo ratas.La transmisión puede ocurrir por contacto directo con la orina,sangre o tejidos de un animal infectado, o por exposición a aguao suelo húmedo contaminado por la orina de animales. Gruposde riesgo ocupacional son veterinarios, agricultores, empleadosde mataderos y trabajadores de la industria pesquera. Muchoscasos se adquieren en relación con actividades acuáticas (pira-güismo, windsurf, esquí acuático, natación, descenso de barran-cos…).El período de incubación es habitualmente 1-2 semanas (2-20 días).

Manifestaciones clínicasLeptospirosis anictérica Más del 90% de las personas sintomáticas tienen la forma leve,usualmente anictérica, de leptospirosis, con o sin meningitis. La leptospirosis anictérica se presenta como una enfermedadaguda pseudogripal, con cefalea intensa y mialgias prominen-tes. El signo más frecuente en el examen clínico es la sufusiónconjuntival. A partir de la 2ª semana (fase inmune) no más del15% de los pacientes desarrollan meningitis aséptica. Leptospirosis severa (síndrome de Weil) Se caracteriza por ictericia, insuficiencia renal y diátesis hemo-rrágica. La afectación pulmonar en la leptospirosis se debe a he-morragia pulmonar y no a inflamación. La mortalidad oscila entre 5-15%.

DiagnósticoDatos de laboratorio En la leptospirosis existe siempre afectación renal, desde simplealteración del sedimento urinario (leucocituria, microhematuria,cilindros hialinos o granulares) y proteinuria ligera en la formaanictérica a insuficiencia renal y azoemia en la forma severa. Hay trombocitopenia ligera en 50% de los pacientes. Típicamente hay elevación de bilirrubina, fosfatasa alcalina ytransaminasas. Los niveles de CK están elevados en el 50% delos pacientes con leptospirosis durante la 1ª semana de enfer-medad, ayudando a diferenciarla de una hepatitis vírica (MIR). MicrobiologíaLas pruebas serológicas en la leptospirosis no pueden utilizarsecomo base para decidir la instauración del tratamiento, ya quese positivizan tardíamente. Se pueden aislar leptospiras a partir de sangre y/o LCR durantelos primeros 10 días de enfermedad, y a partir de la orina du-rante varias semanas, a partir de la 2ª semana.

TratamientoFormas leves: Doxiciclina, ampicilina o amoxicilina vía oral.Formas severas: Penicilina G, ampicilina, amoxicilina o eritromi-cina vía intravenosa. La duración del tratamiento debe ser 7 días. La reacción de Jarisch-Herxheimer en la leptospirosis es menosfrecuente que en otras espiroquetosis.

Enfermedad de Lyme EpidemiologíaLa enfermedad de Lyme es actualmente la infección transmiti-da por artrópodos (garrapatas del género Ixodes) más frecuen-te en EEUU (MIR). La garrapata debe estar adherida durante al menos 24 h parapermitir la transmisión de B. burgdorferi, aunque la mayoría delos pacientes no recuerdan la picadura. Ixodes scapularis puede transmitir, además de B. burgdorferi,Babesia microti (babesiasis) y Anaplasma phagocytophila,agente de la anaplasmosis humana (previamente denominadaehrlichiosis granulocitotrópica).

Manifestaciones clínicasResumen

- Estadio 1 (infección localizada): eritema migratorio.- Estadio 2 (infección diseminada, días a semanas después): le-siones cutáneas anulares secundarias, meningitis, neuritis cra-neal o periférica, carditis, bloqueo A-V, dolor musculo-esquelético migratorio. - Estadio 3 (infección persistente, meses o años, tras períodosde infección latente): artritis intermitente o crónica, encefalo-patía o polineuropatía crónica, acrodermatitis crónica atrófica.

Estadio 1 (infección localizada) Eritema migratorio.Aparece tras un período de incubación variable (3-32 días).Aproximadamente el 20% de pacientes no desarrollan eritemamigratorio (MIR 03, 146; MIR 00, 145). Estadio 2 (infección diseminada) Aparece días a semanas después del eritema migratorio. Lesiones cutáneas anulares secundarias. Afectación neurológica: meningitis, neuritis craneal o periférica.En EEUU el cuadro típico es síntomas fluctuantes de meningitisacompañados de parálisis facial y radiculoneuropatía periférica.En Europa y Asia, el primer signo neurológico es dolor radicular,con pleocitosis del LCR (meningopolineuritis o síndrome deBannwarth).Afectación cardíaca: varias semanas tras el inicio de la enferme-dad, alrededor del 8% de los pacientes desarrollan afectacióncardíaca, siendo lo más frecuente el bloqueo A-V de grado fluc-tuante. Puede haber dolor musculoesquelético migratorio, pero la artri-tis franca es propia de estadios más avanzados. Estadio 3 (infección persistente)Aparece meses o años después, tras períodos de infección la-tente. Meses después del inicio de la infección el 60% de los pacientesque no han sido tratados con antibióticos desarrollan artritisfranca, generalmente oligoarticular en grandes articulaciones. Aunque menos frecuente, la afectación neurológica crónica (en-cefalopatía, polineuropatía axonal, rara vez un cuadro severode encefalomielitis o leucoencefalitis) puede aparecer meses oaños tras el inicio de la infección, a veces tras largos períodos deinfección latente. La acrodermatitis crónica atrophicans, manifestación cutáneatardía, más frecuente en mujeres de edad avanzada, se ha rela-cionado sobre todo con B. afzelii en Europa y Asia (MIR 97,145).

Figura 24. Fase inicial de la enfermedad de Lyme.


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Figura 25. Resumen espiroquetas.

LeptospirosisEspiroqueta de metabolismo aerobio (la única)

"Meningitis con ojos rojos"Transmisión por contacto directo, sin vector

Meningitis aséptica Hemorragiasconjuntivales

Afectación renal ↑ de bilirrubina,enzimas de colestasis

y transaminasasFormas severa con

diatesis hemorrágicasMialgiasde CPK

Enfermedad de Lyme

Eritema crónicomigratorio en lugar

de inoculaciónIndoloro

Bloqueo A-VAfectación de SNCy periférico

Típico parálisis facial

Acrodermatitiscrónica atrófica

Linfocitoma en oreja ymama (linfoadenosis

benigna cutis)

Artritis de grandesarticulaciones (rodilla)

Estadio 1

Estadio 2

Estadio 3



DiagnósticoEl diagnóstico de borreliosis de Lyme se confirma por serología,que puede ser negativa en las primeras semanas de la infección,y que no diferencia entre infección activa e inactiva. El cultivo es posible, en medios especiales, pero es muy complejoy no está al alcance de la mayoría de laboratorios. La PCR es útil para la detección de B. burgdorferi en líquido si-novial, pero la sensibilidad en LCR, sangre u orina es muchomenor, por lo que no se utiliza. Además, no está disponible deforma rutinaria.

Diagnóstico diferencialLa parálisis facial causada por B. burgdorferi, que ocurre en lafase temprana de diseminación de la infección (frecuentemen-te en los meses de verano), es reconocida habitualmente por suasociación con eritema migratorio. Sin embargo, una parálisisfacial sin eritema migratorio puede ser la manifestación inicial dela enfermedad de Lyme. En estos casos, la serología suele serpositiva, tanto IgM como IgG.

En la fase tardía de la infección, la artritis oligoarticular de Lymesuele parecerse a la artritis reactiva en adultos, y a la forma pau-ciarticular de la artritis reumatoide juvenil en niños. Los pacien-tes con artritis tienen habitualmente serología positiva contítulos de anticuerpos IgG más altos en comparación con otrasformas clínicas de la infección. Es posible que algunos pacientes con enfermedad de Lyme seanerróneamente diagnosticados de síndrome de fatiga crónica ofibromialgia.

TratamientoSe recomienda tratamiento oral (doxiciclina, amoxicilina, cefu-roxima axetilo, eritromicina) para la mayoría de las manifesta-ciones de la enfermedad de Lyme (cutáneas, articulares,bloqueo AV de 1er y 2º grado, parálisis facial aislada). Está indicado tratamiento intravenoso (ceftriaxona, cefotaxima,penicilina G) para la afectación neurológica (meningitis, radiculo-neuritis, encefalopatía, polineuropatía) y bloqueo AV de 3er grado.La profilaxis antibiótica tras una picadura reconocida de garra-pata no está indicada rutinariamente, dada la baja probabilidadde transmisión de B. burgdorferi, pero una única dosis de 200mg de doxiciclina administrada en las 72 h posteriores a la pi-cadura previene la enfermedad de Lyme.

Otras infecciones por Borrelia (fiebres recurrentes) La fiebre recurrente (endémica) transmitida por garrapa-tas es una zoonosis transmitida al hombre a partir de los roedo-res por la picadura de garrapatas del género Ornithodoros. Las garrapatas Ornithodoros se alimentan con rapidez (20-45min) y su picadura es indolora, con lo que pasa desapercibida,por lo general para el paciente. La fiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos esuna enfermedad con reservorio humano transmitida de personaa persona por el piojo del cuerpo (no el piojo de la cabeza) Lafiebre recurrente (epidémica) transmitida por piojos es en la ac-tualidad importante solamente en el noroeste de África, espe-cialmente las tierras altas de Etiopía.

Manifestaciones clínicasSon comunes a ambos tipos: (inicio brusco con fiebre alta, ce-falea, mialgias, artralgias). En general, la fiebre recurrente trans-

mitida por garrapatas es una enfermedad más leve que la fiebrerecurrente (epidémica) transmitida por piojos.

DiagnósticoEl diagnóstico de fiebre recurrente se confirma habitualmentepor la detección de espiroquetas en sangre, aspirado de M.O. oLCR, por microscopia de campo oscuro o tinciones de Wright-Giemsa o naranja de acridina.

TratamientoSe hace con eritromicina, tetraciclina, doxiciclina o cloramfenicol. La reacción de Jarisch-Herxheimer es más frecuente y severa enla fiebre recurrente transmitida por piojos.

3.10.- Infecciones por Rickettsiaceae

La familia Rickettsiaceae está integrada por bacterias de los gé-neros Rickettsia, Coxiella y Erlichia (en 1993 Bartonella dejó depertenecer a esta familia). Con la excepción de Coxiella, los in-tegrantes de este género son cocobacilos gramnegativos, trans-mitidos por medio de un vector y en su cuadro clínico aparecenexantemas con afectación palmoplantar. En general, son pará-sitos intracelulares obligados.

Infecciones causadas por Coxiella burnetiiEpidemiologíaLa infección por Coxiella burnetii da lugar a la llamada FiebreQ. La transmisión sucede por inhalación de microaerosoles quevehiculan la bacteria, a partir de tejidos animales (sobre todo dela placenta y restos del parto, de hecho se cree que C. burnetiipodría ser una causa no reconocida de aborto tanto en huma-nos como en animales) y por ingesta de leche contaminada fun-damentalmente. La mitad de los casos se diagnostican en elmedio urbano, lo cual se explica por el hecho de que en el ciclovital de Coxiella hay una fase compleja similar a una espora quele permite diseminarse a gran distancia soportando circunstan-cias ambientales adversas.

Manifestaciones clínicasFiebre Q agudaLa fiebre Q aguda se presenta de forma variada. En un estudioamplio, 40% tenían hepatitis, 20% hepatitis y neumonía, 17%

Los agentes infecciosos que más frecuentemente producenparálisis facial son el VHS-1 (parálisis de Bell) y el VVZ

(síndrome de Ramsay-Hunt).

RECUERDA

RickettsiaceaeErlichia

Coxiella

Rickettsia

Bartonella(desde 1993, no

pertenece)

Cocobacilos G- con vector,¡¡Lesiones cutáneas

palmoplantares!!Salvo Coxiella

(sin vector, sin lesiones cutáneas)

Figura 26. Familia Rickettsiaceae.

La rickettsiasis más preguntada es la fiebre Q, especialmente laforma crónica, que se manifiesta por endocarditis. También hayalguna pregunta de tipo caso clínico sobre la fiebre botonosamediterránea.

ENFOQUE MIR

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neumonía, 14% fiebre aislada, 2% afectación del SNC, 1% pe-ricarditis y 1% miocarditis. Los síntomas de fiebre Q son inespecíficos, siendo frecuentes lafiebre, astenia extrema y cefalea severa. Lo habitual es que no haya lesiones cutáneas, a diferencia delresto de rickettsiasis, aunque puede aparecer un rash inespecí-fico en 4-18% de los pacientes.Datos de laboratorioSe detecta trombopenia en el 25% de los casos, que puedecomplicarse con trombocitosis durante la recuperación. En la RXde tórax se observan frecuentemente opacidades múltiples re-dondeadas.Fiebre Q crónica La fiebre Q crónica, que es poco frecuente, casi siempre se ma-nifiesta como endocarditis, ocurre principalmente en pacientescon valvulopatías previas, inmunosupresión o insuficiencia renalcrónica. No hay fiebre o ésta es de bajo grado. Esta enfermedaddebe sospecharse en todos los pacientes con endocarditis y he-mocultivos negativos (MIR) (ver Endocarditis).

DiagnósticoEl diagnóstico de la fiebre Q es esencialmente serológico a tra-vés de IFI. En la fiebre Q aguda se establece cuando se cuadru-plican los títulos de Igs frente a antígenos de fase II en dosmuestras sucesivas (aguda y convaleciente). En la fiebre Q cró-nica, un título >1/800 frente a antígenos de fase I en un con-texto clínico adecuado es altísimamente sugestivo de infeccióncrónica por C. burnetii. El cambio de antígenos de fase II a faseI con la evolución temporal de la enfermedad es una propiedad(no exclusiva de Coxiella) que se llama variación de fase.

TratamientoEl tratamiento de elección de la fiebre Q aguda es doxiciclina 100mg/12 h durante 14 días. Las quinolonas son también efectivas.El tratamiento de la fiebre Q crónica se hace combinando doxi-ciclina o ciprofloxacina con rifampicina, y debe mantenerse, almenos, 3 años. Una pauta que se está investigando es doxicicli-na + hidroxicloroquina durante 18 meses (MIR).

Infecciones por Rickettsia spp.Son muchas las especies del género Rickettsia capaces de infec-tar y provocar enfermedad en humanos, todas ellas transmitídaspor vectores. Todas ellas se caracterizan por tener un marcadí-simo tropismo endotelial (MIR 06, 229), que explica la lesiónendotelial generalizada y la aparición de cefalea muy impor-tante (dejada a su evolución, la infección puede llevar al comapor edema cerebral), exantema con afectación palmoplan-tar, fiebre,gran astenia y mialgias.Fiebre botonosa mediterránea Transmitida por garrapatas (Rhipicephalus sanguineus). Se caracteriza por una típica lesión (mancha negra, “tachenoir”) en el punto de inoculación, fiebre y exantema maculo-papular (MIR 08, 119; MIR 04, 1; MIR 00F, 110; MIR 99F,149). Fiebre manchada de las Montañas Rocosas Transmitida por garrapatas del género Rhipicephalus. Es consi-derada la rickettsiasis más severa. Tifus epidémico (transmitido por piojos) Causado por Rickettsia prowazecki, es la única rickettsiasis no

En la fiebre Q no:- Vector- Rash

- Vasculitis- Prueba de Weil-Felix

RECUERDA

Causas de exantema con afectación palmoplantar:- Fiebre botonosa mediterránea- Fiebre por mordedura de rata

- Sífilis secundaria- Sarampión

RECUERDA

Figura 27. Mancha negra (zona de picadura). Exantema maculopapular con la ca-racterística afectación palmoplantar.



Figura 28. Enfermedades por rickettsias.

Fiebre Q

Fase aguda

Fase crónica

FiebreSíndrome constitucional

FOD

NeumoníaHepatitisGranulomas

“en rosquillas”

Endocarditis conhemocultivos negativos

Dx: serologíaTratamiento: doxiciclina

Fiebre Botonosa Mediterránea

Transmitida por lagarrapata del perro(C. rhipicephalus)

Exantema maculo-papularcon afectaciónpalmoplantar

FiebreMancha negra en elpunto de inoculación

Típico en cuerocabelludo

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zoonótica, transmitido por Pediculus humanus corporis, aunqueexcepcionalmente se ha descrito la transmisión a partir de pul-gas o piojos de ardillas voladoras. Se manifiesta con fiebre alta,mialgias intensas, erupción cutánea macular o petequial, sínto-mas respiratorios, fotofobia y alteraciones neurológicas (confu-sión, coma). La mortalidad es de 7-40%. La enfermedad de Brill-Zinser es la reactivación del tifus epi-démico años después de su curación, suele ser un cuadro leve. Tifus endémico (transmitido por pulgas) Causado por Rickettsia typhi, cuyo reservorio son las ratas,transmitido por la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Se ma-nifiesta con fiebre, erupción cutánea (solo en 50% de los casos),síntomas respiratorios (neumonía intersticial en 23%), trombo-citopenia con complicaciones hemorrágicas. OtrasFiebre de las malezas (Orientia tsutsugamushi), transmitida porácaros; Rickettsiosis pustulosa (Rickettsia akari), transmitida porácaros; Ehrlichiosis y Anaplasmosis (transmitidas por garrapatas). En general, las rickettsiasis se diagnostican por serología y setratan con doxiciclina.

3.11.- Infecciones por Mycoplasma

Mycoplasma pneumoniaeEpidemiologíaLas especies del género Mycoplasma carecen de pared celular,lo cual les convierte en extremadamente vulnerables al medioexterno. Esto condiciona que la transmisión precise de un con-tacto muy cercano entre personas y, por tanto, es frecuente quelos casos se agrupen en personas que conviven en un espaciocerrado (cuarteles, campamentos…). El período de incubaciónse estima que es entre 2 y 3 semanas.

Manifestaciones clínicas El cuadro clínico habitual de la neumonía por Mycoplasma con-siste en fiebre o febrícula, tos, cefalea, habitualmente escasasintomatología respiratoria, y un estado general más o menosconservado que no obliga a estar encamado. Es fundamental saber que la infección por Mycoplasma pneu-moniae se acompaña en un porcentaje significativo de casos demanifestaciones extrapulmonares. La presencia de cualquierade ellas en el contexto de una neumonía comunitaria debe ha-cernos pensar en M. pneumoniae como primera posibilidadetiológica.Hay que reseñar que la infección por M. pneumoniae puede serespecialmente grave en pacientes con Hemoglobinopatía S(MIR, 99F,120).

Manifestaciones extrapulmonares En varones jóvenes con infección por M. pneumoniae es típicoel eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson).

En pacientes con drepanocitosis que desarrollan altos títulos decrioaglutininas puede verse necrosis digital. Ocasionalmente, miocarditis y pericarditis. Complicaciones neurológicas descritas: encefalitis, ataxia cere-belosa, síndrome de Guillain-Barré, mielitis transversa y neuro-patía periférica. No son raras las artralgias en pacientes con infección por Myco-plasma pneumoniae. Sí es rara la artritis, excepto en pacientescon hipogammaglobulinemia. Complicaciones hematológicas descritas son la anemia hemolí-tica y coagulopatías (MIR 01, 100).

DiagnósticoLos cultivos de Mycoplasma son engorrosos y tardan hasta 2 se-manas en demostrar crecimiento, por ello no ofrecen informa-ción a tiempo para ayudar en el manejo del paciente. Lo mismo,desafortunadamente, podemos decir de la serología. Las crioaglutininas son inespecíficas pero aparecen durante losprimeros 7-10 días en más de la mitad de los pacientes con neu-monía por Mycoplasma pneumoniae. En un paciente con uncuadro clínico compatible, un título de crioaglutininas de ≥1:32apoya el diagnóstico. Se han desarrollado pruebas de PCR, aún no disponibles de ma-nera rutinaria.

TratamientoLas infecciones de vías respiratorias altas, sean causadas porvirus o por M. pneumoniae, no requieren tratamiento antimicro-biano.En los casos de neumonía, el tratamiento será el empírico enuna neumonía extrahospitalaria. Antibióticos activos frente aMycoplasma son eritromicina y otros macrólidos, doxiciclina yquinolonas. Hay que tener en cuenta que ningún antibiótico‚ β-lactámico ode otro grupo que actúe sobre la pared celular es activo frentea Mycoplasma, ya que estas bacterias carecen de pared celular(MIR 97F, 99) (ver Neumonías).

Micoplasmas genitales(Ver ETS).EpidemiologíaM. hominis y Ureaplasma urealyticum son los micoplasmas ge-nitales más prevalentes y se detectan frecuentemente en adultossanos sexualmente activos. M. fermentans coloniza el tracto respiratorio y genital de >20%de adultos. No hay pruebas convincentes de que produzca en-fermedad en el hombre. Se le implicó como factor de progresiónde la infección por el VIH, pero datos más recientes no lo apoyan.

Manifestaciones clínicas Uretritis no gonocócicas (UNG)La mayoría de los casos de UNG no debidas a Chlamydia tra-chomatis son causados por U. urealyticum y M. genitalium.Ureaplasma puede ser una causa ocasional de epididimitis.Enfermedad inflamatoria pélvica (EIP)M. hominis y U. urealyticum son componentes importantes dela compleja flora microbiana de la vaginosis bacteriana, y dudo-samente, se han implicado en la EIP. Aunque M. genitalium noestá asociado con vaginosis bacteriana, estudios preliminares lohan implicado como causa de EIP. Enfermedad extragenitalLos ureaplasmas pueden desencadenar algún caso de artritis re-activa o síndrome de Reiter, aunque C. trachomatis es la causamás habitual. Los pacientes con hipogammaglobulinemia pueden desarrollarartritis crónica por ureaplasmas y otras especies de micoplasmas.

Hay que saber identificar en una pregunta de caso clínico lossíntomas típicos de la infección respiratoria por M. pneumoniaeen el contexto clínico-epidemiológico adecuado (complemen-tarlo con los temas de infecciones respiratorias superiores y neu-monías) y conocer las manifestaciones extrapulmonares. No hansalido preguntas sobre micoplasmas genitales.

ENFOQUE MIR

Epidemia en grupos cerrados.Cuadro típico: tos seca, fiebre y cefalea.

Disociación clínico-radiológica: patrón intersticial.

RECUERDA



DiagnósticoRara vez está justificado investigar la presencia de micoplasmasen secreciones genitales, ya que la alta prevalencia de estos mi-croorganismos en la población sana hace ininterpretable un re-sultado positivo. El cultivo es difícil. Cuando estén disponibles las pruebas de PCRestas serán el método de elección.

TratamientoDoxiciclina o azitromicina.

3.12.- Infecciones por Chlamydia spp.

Chlamydia trachomatisInfecciones genitales C. trachomatis es la causa bacteriana más frecuente de enfer-medad de transmisión sexual. Los serotipos implicados son los D-K.En general, las infecciones por Chlamydia producen menos sin-tomatología que las infecciones gonocócicas del mismo sitioanatómico. De hecho, las infecciones por Chlamydia son confrecuencia totalmente asintomáticas (ver ETS).

Uretritis no gonocócica (UNG) y postgonocócica (UPG) La UNG se define como uretritis en que no se demuestra la pre-sencia de N. gonnorrhoeae. La UPG se debe a infección simul-tánea por gonococo y C. trachomatis, y se define como unauretritis que aparece en un varón 2-3 semanas después de habersido tratado de una uretritis gonocócica con una monodosis deantibiótico (p.ej. ceftriaxona) que carece de actividad frente aC. trachomatis (MIR 01, 92). Al menos un tercio de los varones con infección uretral por C.trachomatis no tienen signos o síntomas demostrables de ure-tritis. Mediante screening con pruebas de amplificación de áci-dos nucleicos se ha demostrado infección asintomática porChlamydia en 5-10% de varones adolescentes sexualmente ac-tivos.

EpididimitisC. trachomatis es la causa principal de epididimitis en varonesheterosexuales sexualmente activos <35 años, suponiendo el70% de los casos. N. gonorrhoeae causa la mayoría de los casosrestantes (MIR 00F, 113).

Síndrome de Reiter C. trachomatis se ha aislado de la uretra de hasta el 70% de losvarones con síndrome de Reiter no relacionado con un cuadrodiarreico y con uretritis asociada.

Cervicitis mucopurulenta y enfermedad inflamatoria pélvicaLa cervicitis mucopurulenta es el equivalente en la mujer a lauretritis del varón, y suele ser totalmente asintomática.

C. trachomatis se ha identificado en las trompas de Falopio oendometrio de hasta el 50% de mujeres con enfermedad infla-matoria pélvica. Debe sospecharse perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)en una mujer sexualmente activa con síntomas sugestivos decolecistitis (fiebre y dolor en hipocondrio derecho) de inicioagudo o subagudo. Se encuentran pruebas de la presencia de C. trachomatis en el 75% de las mujeres con este síndrome.

Síndrome uretral en mujeres En ausencia de infección por uropatógenos habituales como co-liformes o Staphylococcus saprophyticus, C. trachomatis es elpatógeno más frecuentemente aislado en mujeres jóvenes condisuria, polaquiuria y piuria.

Infección en embarazadas y recién nacidos Se estima que entre el 5-25% de las mujeres embarazadas pue-den tener infección cervical por C. trachomatis. Sus hijos puedenpadecer conjuntivitis de inclusión (25%), neumonía (10%) y raravez otitis media. Estudios epidemiológicos recientes han ligadola infección neonatal por C. trachomatis con el desarrollo pos-terior de bronquitis, asma o sibilancias.

Linfogranuloma venéreo Es una enfermedad de transmisión sexual producida por ciertosserovares (L1, L2 y L3) de C. trachomatis. Propia de países tropi-cales de Asia, África, Sudamérica y Caribe. Se caracteriza poruna lesión primaria de inoculación (pápula, vesícula o úlcera in-dolora) que muchas veces pasa desapercibida, seguida 2-6 se-manas después de adenopatías inguinales supurativasfistulizadas.

DiagnósticoLa serología mediante la prueba de micro-IF para C. trachoma-tis es más sensible que la clásica prueba de fijación de comple-mento, y puede ser útil en la neumonía neonatal, salpingitis(especialmente el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), y el linfogranu-loma venéreo.En la mayoría de las circunstancias, las pruebas de amplifica-ción de ácidos nucleicos (PCR) ofrecen la máxima sensibilidad yespecificidad para el diagnóstico de las infecciones por C. tra-chomatis, incluso permiten utilizar muestras de orina, hacien-do innecesarias las tomas uretrales o cervicales con torunda.

TratamientoDoxiciclina o tetraciclina (7 días en infecciones no complicadas,2 semanas en infecciones complicadas). Azitromicina 1 g en dosis única (MIR 99F, 114). El tratamiento de elección de la infección por C. trachomatis enuna mujer embarazada es la eritromicina base (500 mg/6 h 10-14 días). La monodosis de 1 g de azitromicina, aunque no apro-bada por la FDA para este uso, parece ser también eficaz ysegura. Otra alternativa es ofloxacina (300 mg/12 h durante 7 días).

Chlamydia psittaciZoonosis, reservorio: aves, más frecuentemente loros y periquitos. En la neumonía por C. psittaci, la cefalea es casi siempre un sín-toma prominente, con frecuencia es la principal preocupacióndel paciente. También es frecuente la mialgia. La frecuencia con que aparece esplenomegalia es 10-70%.También puede haber hepatomegalia no dolorosa.

Apenas han salido preguntas dirigidas específicamente a estasbacterias, pero hay que estudiar las infecciones genitales porC. trachomatis como extensión del tema de ETS, y las infeccio-nes respiratorias por C. psittaci y C. pneumoniae, como exten-sión del tema de neumonías.

ENFOQUE MIR

Si se demuestra esplenomegalia en un paciente conneumonitis aguda hay que pensar en la psitacosis.

RECUERDA

Las bacterias coliformes y P. aeruginosa, habitualmente en re-lación con instrumentación o cirugía urológica previas, son lascausas más frecuentes de epididimitis en hombres >35 años.

RECUERDA

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68 ] INFECCIONES POR VIRUS [

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Chlamydia pneumoniaeLa seroprevalencia en poblaciones adultas en distintos estudiossupera el 40%, lo cual sugiere que las infecciones por C. pneu-moniae son muy frecuentes. Clínicamente las infecciones respiratorias por C. pneumoniaeson similares a las causadas por Mycoplasma pneumoniae. Los estudios epidemiológicos han demostrado una asociaciónentre la evidencia serológica de infección por C. pneumoniae yla aterosclerosis. También se ha cultivado el microorganismo apartir de placas de ateroma, y modelos animales sugieren quela infección por C. pneumoniae acelera el proceso de ateros-clerosis y el tratamiento antibiótico revierte el proceso. C. pneumoniae es considerablemente más difícil de cultivar quelas otras especies del género. Las infecciones por C. psittaci y C. pneumoniae se tratan contetraciclinas o macrólidos (ver Neumonías).

4.1.- Generalidades y terapia antivírica

Fases de la multiplicación vírica 1. Adsorción (a la superficie de la célula)Fijación a un receptor específico (por ejemplo, la molécula CR2en la superficie de la célula B es reconocida por el virus de Eps-tein-Barr; la molécula CD4 de la superficie de ciertas células T esreconocida por el virus de la inmunodeficiencia humana, los ri-novirus se unen a la proteína ICAM-1, y el virus rábico al recep-tor de acetilcolina) (ver tabla 1).

2. PenetraciónTambién denominada viropexia, se produce por endocitosis opor fusión de la envoltura vírica con la membrana celular.

3. DecapsidaciónLas proteínas de la cápside se desensamblan y se produce la li-beración del ácido nucleico. Mediada por enzimas celulares, ex-cepto en la familia Poxviridae que posee enzimas específicasdecapsidantes.

4. Fase de síntesisIncluye la síntesis de ARNm vírico, la traducción de este ARNmen proteínas y la replicación del genoma vírico. La fase de sín-tesis es variable según el tipo de ácido nucleico vírico. Virus ARN (excepto Retrovirus)

1. ARN monocatenario de polaridad positiva: el genoma víricopuede funcionar directamente como ARNm. Tras la decapsida-ción, el ARN es traducido y se sintetiza una ARNpol-ARNdep,esta enzima genera una copia complementaria del ARN, obte-niéndose un intermediario de ARN bicatenario (forma replica-tiva), a partir del cual se sintetizan múltiples copias del ARNvírico que pueden funcionar como ARNm y como genomaspara nuevos viriones. 2. ARN monocatenario de polaridad negativa: el ARN vírico nopuede ser traducido directamente. Debe ser primero transcritoa ARN de polaridad positiva. El virión posee una ARNpol-ARN-dep en la cápside, que genera una copia complementaria delARN vírico que podrá funcionar como ARNm y como moldepara sintetizar múltiples copias que serán los genomas de losnuevos viriones. 3. ARN bicatenario: el virión también posee una ARNpol-ARN-dep en la cápside, que sintetizará copias de la cadena + (fun-cionarán como ARNm), y copias bicatenarias por replicaciónsemiconservativa que serán los genomas de los nuevos virio-nes.

Virus ADNLa ARNpol- ADNdep celular se encarga de la transcripción pre-coz (con la excepción de Poxvirus, que, al replicarse en el cito-plasma, no tiene acceso a la ARN polimerasa celular y, por tanto,necesita llevar su propia polimerasa en la partícula vírica), obte-niéndose ARNm que se traducirá en proteínas víricas precoces(enzimáticas e inhibidoras del metabolismo celular, necesariaspara continuar el ciclo de replicación vírica). Sigue la replicacióndel ADN vírico y la transcripción tardía generando ARNm quese traducirá en proteínas víricas tardías (estructurales). RetrovirusEl virión contiene una transcriptasa inversa, encargada detranscribir el ARN vírico en ADN. Este ADN que contiene toda lainformación genómica vírica se integra posteriormente en el ge-noma de la célula infectada (provirus) (MIR 04, 52). Algunos virus traducen su ARN en uno o varios polipéptidos (po-liproteínas) que posteriormente deben ser escindidos por prote-asas de codificación vírica para dar lugar a las proteínas víricasdefinitivas. Esto ocurre en varias familias víricas, destacando Pi-cornaviridae y Retroviridae.

5. Ensamblaje (maduración) de nuevas partículas víricas com-pletas (viriones)La cápside se ensambla automáticamente alrededor del ácidonucleico cuando las proteínas (capsómeros) alcanzan una de-terminada concentración. En los virus envueltos, las nucleocáp-sides contactan con la membrana celular en determinados sitios,donde las proteínas de la membrana han sido reemplazadas porlos peplómeros y la proteína matriz, y se produce un procesode “gemación”.

6. Liberación de virionesEn los virus no envueltos ocurre tras lisis celular. Se liberan 50-100 viriones por célula. En los envueltos, por el proceso de ge-mación anteriormente descrito. Las células que liberan virionespor gemación pueden permanecer viables.

Fármacos antivíricosAquí se citan los fármacos antirretrovirales, pero se ampliará in-formación sobre ellos en el capítulo del VIH.

Inhibición de las fases tempranas del ciclo vírico- Amantadina, Rimantadina: inhiben la decapsidación del

TEMA 4 INFECCIONESPOR VIRUS

Poliovirus

Rinovirus y algunoscoxsackievirus

Echovirus

Algunos enterovirus

Gripe A

VIH

Virus del Herpes Simple

Virus de Epstein-Barr

Sarampión

Parvovirus B19

Rabia

Proteína de la membrana plasmática pertenecientea la superfamilia de las inmunoglobulinas

ICAM-1

Integrina (VLA-2)

CD55

Ácido siálico

CD4, receptores de quimioquinas

Heparán sulfato, receptores de TNF o desuperfamilia de inmunoglobulinas

CD21 en linfocitos B

CD46 y CD150

Antígeno P eritrocitario

Receptor de acetilcolina

Tabla 1. Ejemplos de interacciones virus-célula diana.


69] INFECCIONES POR VIRUS [

virus de la gripe tipo A. Se administran por vía oral. Bien tole-rados, ocasionalmente producen mareo, ansiedad, insomnioy dificultad para la concentración (MIR). - Enfuvirtide: péptido sintetico que se une a gp41 del VIHbloqueando su entrada en la célula. Es el primer representantede una nueva clase de antirretrovirales denominados “inhibi-dores de la fusión”. - Pleconaril: el pleconaril, administrado por vía oral, es un fár-maco que se une a la cápside de los enterovirus, y ha demos-trado cierta eficacia en infecciones severas por enterovirus.

Inhibición de la síntesis de ácidos nucleicos víricos1. Inhibidores de los Herpesviridae

- Nucleósidos:•Aciclovir: análogo de guanosina. Activo frente a VHS-1,VHS-2 y VVZ. Para ser activo debe fosforilarse intracelular-mente por una timidin-kinasa de codificación vírica. Otros derivados del aciclovir con el mismo mecanismo de ac-ción son valaciclovir, penciclovir y famciclovir. El principal efecto adverso del aciclovir es la toxicidad renal,tras administración intravenosa de dosis altas. • Ganciclovir: análogo nucleósido de guanosina, similar alaciclovir, pero con actividad frente a CMV, al ser fosforiladopor una fosfokinasa codificada por el CMV. Se administrapor vía parenteral. Un derivado, el valganciclovir, puede administrarse por vía oral. El efecto adverso principal es la mielosupresión, especial-mente neutropenia. Hay que evitar su uso concomitante conotros mielosupresores, como la zidovudina. • Cidofovir: análogo nucleósido de citosina. Se utiliza en in-fecciones severas por CMV y papilomavirus. También es útilen molluscum contagiosum diseminado en inmunodeprimi-dos. Se administra por vía intravenosa. Su principal efecto adverso es la nefrotoxicidad. • Vidarabina: análogo nucleósido que contiene arabinosaen vez de ribosa. Es fosforilada por kinasas celulares, y inhibela ADN polimerasa vírica. Es más tóxico y menos efectivo queel aciclovir. • Idoxuridina (Iododeoxiuridina): análogo nucleósido conyodo en lugar del grupo metilo de la timidina. Es fosforiladapor kinasas celulares. Muy tóxica. Sólo se administra por víatópica, en la queratoconjuntivitis herpética.. • Trifluridina (Trifluorotrimidina): análogo nucleósido contres átomos de fluor en lugar de tres átomos de H de la timi-dina. Mecanismo de acción e indicación similar a la idoxuri-dina. Sólo se administra por vía tópica.

- No nucleósidos:• Foscarnet: análogo de pirofosfato, se une a la DNA poli-merasa y bloquea la defosforilación de los nucleótidos trifos-fato, bloqueando la elongación de la cadena de ADN. Norequiere activación por timidin-kinasa. Activo sobre todos losherpesvirus, especialmente VHS y CMV. También inhibe latranscriptasa inversa del VIH (MIR).

2. Inhibidores de los retrovirus- Nucleósidos: inhiben la síntesis de ADN por la transcriptasainversa retrovírica, induciendo terminación prematura de la ca-dena. Zidovudina (Azidotimidina, AZT), Didanosina (Dideoxiino-sina, ddI), Zalcitabina (Dideoxicitidina, ddC), Estavudina(d4T), Lamivudina (3TC), Abacavir, Tenofovir. - No nucleósidos: no inducen terminación prematura, sinoque inhiben el inicio de la síntesis de la cadena de ADN. Nevirapina, Delavirdina, Efavirenz.

3. Inhibidores de otros virus- Ribavirina: análogo nucleósido que inhibe la síntesis de nu-cleótidos de guanina, esenciales tanto para virus ADN comoARN. En aerosol se utiliza en la bronquiolitis y neumonía porVRS en lactantes, y por vía oral en infecciones crónicas por el

virus de hepatitis C. En dosis altas puede causar toxicidad he-matopoyética. - Adefovir: análogo nucleótido del AMP, inhibe la ADN poli-merasa del virus de la hepatitis B. Nefrotóxico a altas dosis.

Inhibición de proteasas que fragmentan los polipéptidosprecursoresAquí encontramos los inhibidores de la proteasa del VIH. Estosfármacos contienen enlaces peptídicos que se unen al sitio acti-vo de la proteasa vírica.Saquinavir, Indinavir, Ritonavir, Lopinavir, Amprenavir,Nelfinavir.

Inhibición de la síntesis vírica- Interferón: el interferón se une a receptores específicos demembrana y a través de segundos mensajeros se estimula lasíntesis celular de diversas proteínas. Estas proteinas destruyenel ARN vírico e inhiben la síntesis de proteínas víricas. El interferón alfa recombinante se utiliza en el tratamiento dehepatitis B y C crónicas, condilomas acuminados (VPH) y sar-coma de Kaposi (VHH-8). Efectos adversos: fiebre, escalofríos, mialgias, astenia, sínto-mas neurológicos (somnolencia, confusión), leucopenia. El interferón pegilado (Peg-intron) es interferón alfa conjugadoa polietilenglicol. Su ventaja es una mayor vida media que per-mite su administración semanal. - Fomivirsen: es un ADN antisentido (ADN monocatenariocon secuencia complementaria a la del ARNm vírico) que blo-quea la replicación del CMV. Está indicado para el tratamientode la retinitis por CMV, se administra por inyección intraocular. Puede producir irritación ocular que se controla con corticoidestópicos.

Inhibición de la liberación de los virionesZanamivir y OseltamivirInhiben la neuraminidasa del virus de la gripe tipos A y B. Laneuraminidasa es necesaria para la liberación de los viriones.Estos fármacos limitan la diseminación del virus de unas célulasa otras.Zanamivir se administra por inhalación. Oseltamivir se administrapor vía oral, es bien tolerado, el efecto adverso más frecuentees náuseas y dolor abdominal transitorio.

Prevención de la gripe causada por el virusinfluenza A, durante los brotes epidémicos

(como complemento de la vacunación)

AMANTADINA ORIMANTADINA,OSELTAMIVIR

ZIDOVUDINA +LAMIVUDINA + INDINAVIR

Prevención de la infección VIH tras punciónaccidental con aguja contaminada

INDICACIÓN

ACICLOVIR YDERIVADOS

Prevención de enfermedad diseminada por VHSo VVZ en pacientes inmunocomprometidos

GANCICLOVIRPrevención de enfermedad diseminada porCMV en pacientes inmunocomprometidos,

especialmente retinitis en pacientes con SIDA

ZIDOVUDINA ONEVIRAPINA

Prevención de la infección VIHen recién nacido de madre infectada

Lamivudina y tenofovir también se usan en el tratamiento de la hepatitis B cró-nica.

Tabla 2. Quimioprofilaxis en las infecciones víricas.

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4.2.- Infecciones por virus ADN

Familia Herpesviridae

Virus Herpes Simple (VHS)VHS-1 (orofacial, labial) y VHS-2 (genital). EpidemiologíaLas infecciones son muy frecuentes, en su mayoría subclínicas.>90% de los adultos tienen anticuerpos frente a VHS-1. Cercadel 20% de la población de EEUU tiene anticuerpos frente aVHS-2. 50% de los adultos heterosexuales que acuden a clínicasde ETS son seropositivos para VHS-2. Manifestaciones clínicasAmbos tipos de virus pueden causar infecciones genitales y oro-faciales, y las infecciones causadas por los dos subtipos son clí-nicamente indistinguibles. Sin embargo, la frecuencia dereactivación depende mucho de la localización anatómica y deltipo de virus. Infecciones orofacialesLa primoinfección se manifiesta habitualmente por faringitis ogingivoestomatitis. Puede ser difícil diferenciar clínicamente la faringitis por VHS dela faringitis bacteriana, infección por Mycoplasma pneumoniaey ulceraciones faríngeas de causa no infecciosa (p.ej. síndromede Stevens-Johnson). La reactivación puede causar simplemente excreción asintomá-tica del virus en la saliva, úlceras mucosas intraorales o vesícu-las-erosiones en el borde del bermellón labial o en la piel de lacara. Se piensa que la infección por VHS es el factor precipitante en75% de los casos de eritema multiforme. Infecciones genitales Aproximadamente la mitad de las primoinfecciones genitalesson por VHS-1 y la otra por VHS-2, dando lugar a un cuadro clí-nico idéntico consistente en úlceras genitales y linfadenopatíaregional dolorosa, acompañada en un porcentaje importantede casos de meningitis herpética más o menos franca (cefalea,fiebre…). Las recurrencias de herpes genital son más leves y esmenos probable que cursen con meningitis asociada, y práctica-mente la totalidad de recurrencias suceden en casos de infec-ción por VHS-2.El tratamiento con Aciclovir o análogos de la primoinfección dis-minuye los síntomas y quizás acelere algo la recuperación, perono disminuye el riesgo de recurrencias posteriores. En lospacientes con recurrencias muy frecuentes, se utiliza trata-miento supresor por vía oral mantenido , que disminuye muchoel número de episodios.Existe siembra intercrítica de VHS en fluidos genitales aún enausencia de lesiones visibles, por lo que siempre está indicadoel uso de preservativos.Panadizo herpético Puede ocurrir coincidiendo con una primoinfección orofacial ogenital, por autoinoculación del virus o por inoculación exóge-na directa por exposición ocupacional o de otro tipo. Las lesiones vesiculopustulosas en el pulpejo de un dedo son in-distinguibles de una infección bacteriana piogénica. Es fre-cuente la fiebre y adenopatía regional (epitroclear, axilar).

Herpes gladiatorum Es la infección por VHS de cualquier zona de la piel, adquiridapor contacto directo. Típica en los luchadores (lucha grecorro-mana, sumo…) Infecciones visceralesEsofagitis Puede ocurrir como complicación de una infección orofaríngea o por reactivación a partir del nervio vago. Ni la endoscopia ni el tránsito baritado pueden distinguir confiabilidad la esofagitis por VHS de la esofagitis por Candida oulceraciones esofágicas debidas a daño térmico, radiación ocáusticos. Otras infecciones viscerales Neumonitis e infección diseminada (ocurren principalmente eninmunodeprimidos), hepatitis, artritis (MIR), adrenalitis, trom-bocitopenia, glomerulonefritis. Infección en el recién nacido Adquirida por contacto con secreciones genitales infectadas du-rante el parto. El 70% de casos se deben al VHS-2. También esposible el contagio postnatal a partir de familiares con herpesorolabial sintomático o asintomático, o la transmisión nosoco-mial. Es una infección grave, con alta frecuencia de afectación visce-ral y del SNC. La mortalidad sin tratamiento es del 65%. Las se-cuelas son frecuentes en los supervivientes. Ante la sospecha de infección herpética neonatal hay que tratarcon aciclovir IV. DiagnósticoCuando las lesiones cutáneomucosas son típicas el diagnósticoes clínico. La prueba de Tzanck (frotis a partir del fondo de laslesiones) puede confirmarlo (MIR 98, 29). Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos oPCR (de elección actualmente). Serología (sólo útil si se demuestra seroconversión). TratamientoAciclovir, valaciclovir, famciclovir (MIR).

Virus Varicela-Zóster (VVZ)Omitimos las descripciones clínicas (ver manuales de Pedia-tría y Dermatología).VaricelaLa complicación más frecuente de la varicela es la sobreinfec-ción de las lesiones cutáneas por Streptococcus pyogenes oStaphylococcus aureus. Complicaciones neurológicasGeneralmente benignas en niños, no requieren hospitalizaciónen general. No hay tratamiento específico. Lo más frecuente esataxia cerebelosa aguda e irritación meníngea. También puedeocurrir meningitis aséptica, encefalitis, mielitis transversa, sín-drome de Guillain-Barré y síndrome de Reye. Debe evitarse la aspirina en niños con varicela por la asociacióncon el síndrome de Reye (MIR). La neumonía varicelosa es la complicación más seria, ocurre másfrecuentemente en adultos (hasta 20% de los casos). Suele ocu-rrir a los 3-5 días de evolución de la varicela y se manifiesta portaquipnea, tos, disnea y fiebre. La RX de tórax muestra infiltra-dos nodulares y neumonitis intersticial (MIR). Herpes Zóster El herpes zóster recurrente es extremadamente raro excepto eninmunodeprimidos, especialmente pacientes con SIDA. Como la varicela, el herpes zóster es más severo en inmunode-primidos. Los pacientes con enfermedad de Hodgkin y linfomano Hodgkiniano y, especialmente los pacientes con trasplantede médula ósea, tienen el mayor riesgo de diseminación cutá-nea y extracutánea. De todas formas, el zóster diseminado raravez es fatal. DiagnósticoIgual que en VHS.

Los Herpesvirus son los virus más preguntados en el MIR tras elVIH. El mayor número de preguntas es para VEB y CMV. Ojocon los síndromes de mononucleosis: saber identificarlos en pre-guntas tipo caso clínico. Complementar el CMV con el tema deinfecciones en pacientes trasplantados y inmunodeprimidos(SIDA). La encefalitis herpética es otro aspecto importante (seexplica con más detalle en las infecciones del sistema nervioso).

ENFOQUE MIR



TratamientoMismos fármacos que en VHS (aciclovir, famciclovir, valaciclovir).Recientemente se ha aprobado en Europa otro fármaco, la bri-vudina. Hay que tratar la varicela en adolescentes y adultos, se discutela conveniencia de tratar también a los niños. Se recomienda tratar todos los casos de herpes zóster. La adi-ción de glucocorticoides al tratamiento antivírico parece dismi-nuir la frecuencia de neuralgia postherpética, aunque no es untratamiento de rutina. Los pacientes inmunodeprimidos con varicela o herpes zósterdeben recibir tratamiento con aciclovir IV. La neuralgia postherpética se trata con analgésicos (incluso nar-cóticos en casos severos), gabapentina, amitriptilina, parches delidocaína, flufenazina.

ProfilaxisVacunaciónLa vacuna viva atenuada (cepa OKA) se recomienda actual-mente para todos los niños >1 año sin historia previa de vari-cela y para los adultos con serología negativa para VVZ. Quimioprofilaxis con aciclovir Indicada en personas susceptibles con exposición clara al conta-gio. Se recomienda comenzar el tratamiento a los 7 días de laexposición, cuando el paciente está a mitad del período de in-cubación.

Virus de Epstein-Barr (VEB)Epidemiología>90% de los adultos han sufrido infección por el VEB.>90% de los individuos asintomáticos seropositivos para VEBexcretan el virus en las secreciones orofaríngeas.

Mononucleosis infecciosas (MI)Signos y síntomas En niños, la MI sintomática es poco frecuente. En países con es-tándares elevados de higiene la transmisión suele retrasarsehasta la adolescencia y la incidencia de MI es mayor (>75% delas infecciones en adolescentes se presentan como MI). El período de incubación de la MI es de 4-6 semanas. La fiebrees generalmente de bajo grado y más frecuente en las primerasdos semanas, pero puede persistir durante más de 1 mes.Las adenopatías cervicales y la odinofagia son el signo y síntomamás frecuente respectivamente, apareciendo por encima del95% de casos. La linfadenopatía (afecta ganglios cervicales pos-teriores, pero puede generalizarse) y la faringitis (puede acom-pañarse de tumefacción amigdalar y exudado purulentoindistinguibles de la faringitis estreptocócica) son más promi-nentes durante las primeras dos semanas, la esplenomegalia esmás prominente durante la 3ª y 4ª semana.Erupción cutánea maculopapular: ocurre en alrededor del 5%de los casos, pero si se administra ampicilina o amoxicilina apa-rece en la mayoría de los pacientes. La mayoría de los pacientes tiene síntomas durante 2-4 sema-nas, pero la astenia y la dificultad para concentrarse pueden per-sistir durante meses. Datos de laboratorio Hay generalmente leucocitosis con pico entre 10.000 a20.000/µL, con linfocitosis y >10% de linfocitos atípicos (entreestos hay predominio de CD8+). Es frecuente la neutropenia li-gera y trombocitopenia durante el 1er mes. Las pruebas hepáti-cas están alteradas en >90% de los casos (MIR 04, 112; MIR99, 122; MIR 98, 161).Complicaciones

- Las complicaciones neurológicas de la MI más frecuentes sonmeningitis y encefalitis, la mayoría se recuperan sin secuelas. - Hematológicas: en el 2% de casos hay anemia hemolíticacon crioaglutininas. También ha sido descrita neutropenia,trombopenia severa, pancitopenia y síndrome hemofagocítico. - La rotura esplénica ocurre en menos de 0,5% de los casosde MI y es más frecuente en varones.

Otras enfermedades asociadas al VEBEl VEB ha sido puesto en relación con las siguientes enfermeda-des (MIR 2007,119):

- Linfoma no Hodgkin (a diferencia del LNH tipo Burkitt afri-cano en que se encuentra el VEB en el 97% de casos, en elasociado a SIDA sólo se encuentra en el 50%, excepto en elcaso del LNH cerebral primario asociado a SIDA, donde se en-cuentra en prácticamente el 100%).- Cáncer de cavum.- Neumonía intersticial linfoide en niños.- Leucoplasia oral vellosa.- Síndrome linfoproliferativo asociado al X (síndrome de Dun-can).- Dudosa relación con enfermedad de Hodgkin tipo celularidadmixta (en el 50% de los casos se ha encontrado DNA del VEBen las células de Reed-Sternberg).

DiagnósticoTest de anticuerpos heterófilos (Paul-Bunnell) Un título de 1:40 o más en la prueba de anticuerpos heterófiloses diagnóstico de infección aguda por VEB en un paciente consíntomas de MI y linfocitos atípicos. Los anticuerpos heterófilos son positivos en el 40% de los pa-cientes durante la 1ª semana, y en 80-90% durante la 3ª se-mana, y permanecen positivos habitualmente durante 3 meses,a veces durante 1 año. Los anticuerpos heterófilos habitualmente son negativos enniños <5 años y en pacientes sin síntomas típicos de MI. La prueba monospot para anticuerpos heterófilos tiene una sen-sibilidad del 75% y una especificidad del 90%, en comparacióncon la serología específica del VEB.

Figura 1. Herpes Zóster.

1. Niños susceptibles inmunodeprimidos sin historia de varicela ovacunación previa frente a la varicela

2. Mujeres embarazadas susceptibles3. Recién nacidos cuya madre comienza con varicela desde 5 días antes a

48 h después del parto4. Bebés prematuros hospitalizados (≥28 semanas de gestación) cuya

madre no tiene historia fiable de varicela o serología con títulosprotectores de anticuerpos anti-VVZ

5. Bebés prematuros hospitalizados (<28 semanas de gestación o ≤1000 gde peso al nacer), independientemente de la historia materna de varicela o del status serológico

La VZIg debe administrarse lo antes posible,siempre antes de las 96 h de la exposición

La VZIg no está indicada en recién nacidos cuya madre padece herpes zóster

Tabla 3. Indicaciones para administración de VZIg, tras exposición significativa.

Manual A Mir


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Puede haber falsos positivos de la prueba de anticuerpos hete-rófilos en personas con conectivopatías, linfoma, hepatitis víricay malaria. Anticuerpos específicos anti-VEB Son diagnósticos de infección aguda por VEB los anticuerposIgM anti-VCA y la seroconversión de anti-EBNA. Diagnóstico diferencialAnte un paciente con un síndrome mononucleósido, la primeraprueba a realizar es un test de anticuerpos heterófilos. Descar-tada una infección por VEB, el síndrome mononucleósido SINanticuerpos heterófilos tiene un amplio abánico etiológico (vertabla), siendo la causa más frecuente la primoinfección porCMV.

Citomegalovirus (CMV)EpidemiologíaLa transmisión de CMV requiere contacto íntimo prolongado,frecuentemente se transmite por vía sexual. También se puedetransmitir por transfusiones de sangre y hemoderivados quecontengan leucocitos viables, y por trasplantes de órganos. Una vez infectado, el individuo es portador de CMV de por vida.La infección permanece latente, pero puede reactivarse cuandohay una inmunodepresión de células T (MIR). Manifestaciones clínicasInfección congénita En 5% de los recién nacidos infectados intraútero aparece laenfermedad de inclusión citomegálica, caracterizada por pete-quias, hepatoesplenomegalia e ictericia; también es frecuentela microcefalia con o sin calcificaciones intracraneales, retrasode crecimiento intrauterino y prematuridad. La mayoría de los recién nacidos infectados intraútero estánasintomáticos, entre un 5-25% de ellos desarrollarán anomalí-as significativas psicomotoras, auditivas, oculares o dentales du-rante los años siguientes. La mayoría de los recién nacidos infectados perinatalmente per-manecerán asintomáticos indefinidamente (ver manual de Pe-diatría).Mononucleosis por CMV La manifestación clínica más frecuente de la infección por CMVen hospedadores normales más allá del período neonatal, es unsíndrome mononucleósico con anticuerpos heterófilos negativos. En la mononucleosis por CMV las mialgias, cefalea y esplenome-galia son frecuentes, pero a diferencia de la causada por VEB,son raras la faringitis exudativa y la linfadenopatía cervical. Ade-más suele afectar a pacientes mayores (adultos jóvenes sexual-mente activos) en comparación con la MI por VEB (adolescentes)(MIR).Tras recuperarse de una mononucleosis por CMV, la excrecióndel virus en orina, secreciones genitales y/o saliva continua du-rante meses o años. Infección en pacientes inmunocomprometidos

- CMV es el virus oportunista más frecuente en pacientes tras-plantados. El período de máximo riesgo es entre 1 y 4 mesestras el trasplante. El órgano trasplantado es particularmentevulnerable a sufrir daños por la infección por CMV. - Frecuentemente se manifiesta por fiebre y leucopenia, trom-bocitopenia, aumento de transaminasas y linfocitosis atípica

(MIR). - La neumonía por CMV es especialmente frecuente en pacien-tes con trasplante de médula ósea; la mortalidad es muy alta.- En pacientes con infección por VIH (CD4 <50-100/µL) produ-ce retinitis o infección diseminada (ver SIDA).- Gastrointestinal: úlceras esofágicas, gástricas, de intestinodelgado o colon, que frecuentemente producen sangrado; he-patitis, colecistitis. - Sistema nervioso (poco frecuente): encefalitis, polirradiculo-patía progresiva subaguda. - Adrenalitis y necrosis suprarrenal (frecuente en infeccionesdiseminados letales).

Diagnóstico- Detección del virus por cultivo, demostración de antígenos oADN (PCR) en muestras adecuadas (biopsias, sangre periférica).- Serología: útil en infección reciente (seroconversión o detec-ción de IgM específica).

Tratamiento- En el 19-29% de los pacientes tratados con ganciclovir ovalganciclovir se produce neutropenia. - Foscarnet es peor tolerado que el ganciclovir, produce dis-función renal, alteraciones hidroelectrolíticas (hipomagnese-mia, hipopotasemia, hipocalcemia), úlceras genitales,parestesias... Además se requiere el uso de una bomba de in-fusión continua. - Cidofovir puede administrarse intermitentemente por vía in-travenosa, produce nefrotoxicidad.

ProfilaxisEn trasplantes de órganos intentar seleccionar donantes sero-negativos si el receptor es seronegativo para CMV. La administración de inmunoglobulina específica anti-CMV trasel trasplante puede reducir la frecuencia de infección o reactiva-ción en el receptor. La quimioprofilaxis con ganciclovir / valgan-ciclovir puede prevenir la infección en pacientesinmunodeprimidos seropositivos, pero no hay pautas clara-mente establecidas.

Virus Herpes Humanos (VHH) 6, 7 y 8VHH-6 es la causa del exantema súbito (roseola infantum) y seconsidera una causa frecuente de convulsiones febriles en la in-fancia. 80% de los adultos son seropositivos para este virus(MIR 01F, 187) (ver manual de Pediatría).Aún no se ha podido relacionar claramente ninguna enferme-dad con el VHH-7. VHH-8 se considera un factor etiológico importante en el Sar-coma de Kaposi, en los linfomas de cavidades corporales y enotro síndrome linfoproliferativo de células B, la enfermedad deCastleman multicéntrica (MIR 01, 102).

Parvovirus B19

Patogenia y epidemiologíaLa infección por Parvovirus B19 en personas sanas se manifiestapor eritema infeccioso y/o artropatía, y el mecanismo es proba-blemente el depósito de inmunocomplejos. El parvovirus B19 se une específicamente a un receptor celular,el antígeno P eritrocitario, lo que explica su tropismo por las cé-lulas de la serie eritroide. Se considera patognomónica la pre-sencia en médula ósea de pronormoblastos.Aproximadamente 50% de los adultos tienen anticuerpos séri-cos contra el parvovirus B19.

- Citomegalovirus (CMV): el más frecuente(fiebre, poca faringitis, pocas adenopatías)

- Toxoplasma gondii (adenopatías)- Hepatitis virales

- Linfomas- VIH

- Sífilis secundaria- Rubeola

- Parpovirus B19

Tabla 4. Síndromes mononucleósicos sin anticuerpos heterófilos.

No ha salido hasta ahora ninguna pregunta dirigida específica-mente a este virus, pero conviene conocerlo, aunque sólo seasuperficialmente.

ENFOQUE MIR



Los pacientes con crisis aplásicas transitorias o infección crónicapor B19 (pero no aquellos con eritema infeccioso o artropatía)suponen un serio riesgo de transmisión nosocomial de la infec-ción. Deben ser hospitalizados con aislamiento respiratorio y decontacto.

Manifestaciones clínicasEritema infeccioso Es la manifestación más frecuente, ocurre sobre todo en niños.También se denomina “5ª enfermedad”. ArtropatíaLa infección por parvovirus B19 en adultos se manifiesta por ar-tralgias agudas y artritis, a veces acompañadas de rash. La artri-tis es simétrica y periférica (muñecas, manos, rodillas), nodestructiva, y se resuelve generalmente en 3 semanas.

Crisis aplásica transitoria B19 es la causa de la mayoría de las crisis aplásicas transitoriasque ocurren bruscamente en pacientes con anemia hemolíticacrónica. Los pacientes con crisis aplásica transitoria tienen viremia y pue-den transmitir fácilmente la infección a otras personas. Anemia crónica en inmunodeprimidos B19 produce anemia crónica en pacientes con inmunodeficien-cia, que puede controlarse o curarse con tratamiento con inmu-noglobulina intravenosa. Infección fetal Menos del 10% de las infecciones maternas por B19 en las pri-meras 20 semanas de embarazo tienen como consecuencia lamuerte fetal por hydrops fetalis secundario a anemia severa. Posibles asociaciones clínicas no claramente demostradas

- Enfermedades reumatológicas (artritis reumatoide, vasculitissistémicas, lupus eritematoso, dermatomiositis, artritis reuma-toide juvenil). - Otras (miocarditis, síndrome hemofagocítico, púrpura trom-bocitopénica idiopática, hepatitis fulminante, meningoencefa-litis, glomerulonefritis, neumonía).

DiagnósticoLos individuos con eritema infeccioso y artropatía aguda tienenhabitualmente anticuerpos IgM sin virus detectable en suero. Los pacientes con crisis aplásica transitoria pueden tener anti-cuerpos IgM, pero característicamente muestran altos nivelesde virus y ADN vírico en suero. Los pacientes inmunodeficientes con anemia frecuentementecarecen de anticuerpos específicos, pero tienen partículas víri-cas y ADN detectable por PCR en suero. Las infecciones fetales pueden reconocerse por el hydrops feta-lis y la presencia de B19 ADN en líquido amniótico o sangre fetalen asociación con anticuerpos IgM anti-B19 en la madre.

Virus Papiloma Humano (VPH)

Etiología y epidemiologíaSe conocen más de 100 tipos diferentes, asociados con distintasmanifestaciones clínicas, por ejemplo: VPH-1 produce verrugasplantares, VPH-6 produce condilomas acuminados (una de lasinfecciones de transmisión sexual más frecuentes), y VPH-16puede producir displasia cervical y carcinoma de cérvix invasivo. Más del 95% de los carcinomas de cérvix contienen ADN deVPH oncogénicos (de alto riesgo) de los tipos 16, 18, 31, 33 y 45. El período de incubación medio es 3-4 meses (1 mes-2 años).

Manifestaciones clínicas- Verrugas vulgares.- Verrugas anogenitales (condilomas acuminados) (MIR). - Epidermodisplasia verruciforme: trastorno autosómico rece-sivo caracterizado por incapacidad para controlar la infecciónpor VPH. - Displasia cervical, carcinoma de cérvix.

DiagnósticoVerrugas y condilomas se diagnostican clínicamente con facili-dad. Demostración de la presencia del ADN del virus por PCR. En el examen microscópico de las lesiones por VPH aparecenunas células características denominadas coilocitos (MIR).

TratamientoCrioterapia, resina de podofilino, ácido tricloracético o biclora-cético, cirugía, interferón intralesional, electrocirugía, láser. Tratamientos tópicos que puede autoadministrarse el pacienteson podofilotoxina e imiquimod.

4.3.- Infecciones por virus respiratorios (ADN y ARN)(MIR 08, 227; MIR 05, 226)

Se estima que entre dos tercios y tres cuartos de las enfermeda-des respiratorias agudas son producidas por virus. Más de 200virus antigénicamente distintos, pertenecientes a 9 géneros di-ferentes, han sido identificados como causa de enfermedad res-piratoria aguda (ver Infecciones Respiratorias y manual dePediatría).

RhinovirusUn total de 102 serotipos diferentes de rinovirus han sido iden-tificados. De ellos, 91 utilizan ICAM-1 como receptor celular,10 utilizan el receptor para LDL, y 1 utiliza una sialoproteína. Estudios en voluntarios no han encontrado relación entre la ex-posición a bajas temperaturas, fatiga o privación de sueño y unamayor frecuencia de infecciones por rinovirus (MIR). Los rinovirus son la causa reconocida más frecuente del resfriadocomún.

CoronavirusMás del 80% de la población adulta tiene anticuerpos frente acoronavirus. Los coronavirus son la causa del 10-35% de los resfriados comu-nes, y son particularmente frecuentes al final del otoño, in-vierno, y principios de primavera, cuando los rinovirus sonmenos frecuentes. Recientemente se ha descrito un nuevo coronavirus (CoV-SARS),causante del síndrome agudo respiratorio severo (China, no-viembre 2002).

La artritis es una manifestación frecuente en varias enferme-dades víricas, como la rubeola, parvovirus B19 y hepatitis B, y

una manifestación ocasional en la parotiditis, enterovirus,herpesvirus y adenovirus. Los alfavirus (familia Togaviridae)también son causas frecuentes de artritis febril acompañadade rash maculopapular (Sindbis, Chikungunya, Ross River).

RECUERDA

De este apartado, sólo han salido unas pocas preguntas sobreel tratamiento de VRS con ribavirina y sobre la gripe. Comple-mentarlo con el tema de infecciones respiratorias superiores yver también Pediatría.

ENFOQUE MIR

Lo principal es recordar que son la causa de verrugas ocondilomas acuminados, y se relacionan con displasia y

carcinoma de cérvix uterino.

RECUERDA

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Síndrome Agudo Respiratorio Severo (SARS)Comienza con fiebre, malestar, cefalea y mialgias. 25% de lospacientes con SARS tienen diarrea. En los casos severos se des-arrolla distress respiratorio agudo que precisa ingreso en UCI. Lamortalidad global ha sido del 11%. La enfermedad en mujeres embarazadas puede ser particular-mente severa, pero la infección por el SARS-CoV parece ser másleve en niños que en adultos. No hay tratamiento específico con eficacia establecida para elSARS, aunque se ha utilizado ribavirina y glucocorticoides, sinhaberse podido demostrar que hayan sido beneficiosos.

Virus Respiratorio Sincitial (VRS) Etiología y epidemiologíaEl VRS es el principal patógeno respiratorio en niños pequeñosy la causa principal de enfermedad del tracto respiratorio infe-rior en lactantes, produciendo epidemias anuales a finales deotoño, invierno y primavera, que pueden durar hasta 5 meses. A la edad de 2 años, prácticamente todos los niños han sido in-fectados por el VRS.

Manifestaciones clínicas- En lactantes, entre el 25-40% de las infecciones por VRS re-sultan en afectación respiratoria baja, incluyendo neumonía,bronquiolitis y traqueobronquitis (MIR 01, 184). - En niños mayores y adultos, la reinfección por VRS es fre-cuente, pero la enfermedad causada es más leve que en la lac-tancia. Un síndrome similar al resfriado común es laenfermedad más frecuentemente asociada a la infección porVRS en adultos. - La neumonía por VRS puede ser una causa significativa demorbimortalidad en pacientes sometidos a trasplante de mé-dula ósea u órganos sólidos. - Reagudizaciones en pacientes con EPOC.

DiagnósticoEn niños con infección por VRS, la detección de antígenos porinmunofluorescencia o ELISA en secreciones respiratorias tieneuna sensibilidad y especificidad de 80-95%.

TratamientoEl tratamiento con ribavirina en aerosol está indicado en lactan-tes con enfermedad severa o de alto riesgo de padecer compli-caciones de la infección por VRS, incluyendo prematuros, condisplasia broncopulmonar, cardiopatía congénita, o inmunosu-presión (MIR 00, 5; MIR 98F, 200).

ProfilaxisEstá aprobada la administración mensual de inmunoglobulinacon altos títulos de anticuerpos anti-VRS (VRSIg) o pavlizumab(un anticuerpo monoclonal quimérico humano-murino contrael VRS) en niños <2 años con displasia broncopulmonar o pre-maturos.

Metapneumovirus El metapneumovirus humano es un nuevo virus de la familia Pa-ramyxoviridae. Casi todos los niños tienen anticuerpos específi-cos a la edad de 5 años. El espectro de enfermedades que causaparece similar al del VRS.

Virus parainfluenza Epidemiología y clínicaEn niños pequeños, los parainfluenzavirus son la segunda causa(tras el VRS) de enfermedad respiratoria baja. El parainfluenza-virus tipo 1 es la causa más frecuente de laringotraqueobronqui-tis (croup), y el tipo 3 es una causa importante de bronquiolitisy neumonía en lactantes. En niños mayores y adultos, las infecciones por parainfluenza-

virus tienden a ser más leves, en forma de resfriado común oronquera, con o sin tos.

Diagnóstico diferencialLa epiglotitis aguda, causada por Haemophilus influenzae tipob debe diferenciarse del croup viral. El virus de la gripe A es tam-bién una causa frecuente de croup durante los períodos epidé-micos.

AdenovirusCerca del 100% de los adultos tienen anticuerpos frente a múl-tiples serotipos de adenovirus. Ciertos serotipos de adenovirus, particularmente 4 y 7 pero tam-bién 3, 14 y 21, se asocian a brotes de enfermedad respiratoriaaguda en reclutas militares durante el invierno y la primavera. Los adenovirus, particularmente los tipos 3 y 7, son la causa dela fiebre faringoconjuntival, enfermedad propia de los niños,que ocurre en forma de brotes, más frecuentemente en campa-mentos de verano (MIR 01, 257). Otras enfermedades por adenovirus son diarrea aguda (tipos 40y 41), cistitis hemorrágica (tipos 11 y 21) y queratoconjuntivitisepidémica (tipos 8, 19 y 37). En la mayoría de casos, las infecciones por adenovirus son clíni-camente indistinguibles de las causadas por otros virus respira-torios y por Mycoplasma pneumoniae.

Gripe (Influenza) Etiología y epidemiologíaEl virus influenza es un virus RNA perteneciente a la familia Or-thomyxoviridae, y se distinguen tres tipos, A,B y C.En la envoltura vírica se encuentran dos glucoproteínas: la he-maglutinina (H), que se une a receptores en la membrana de lacélula diana permitiendo la infección de la misma; y neuramini-dasa (N), que facilita la liberación de los viriones una vez com-pletado el ciclo replicativo (MIR 02, 234). El virus de la gripe tipo A tiene 15 subtipos de H diferentes y 9subtipos de N, de los cuales hasta la fecha sólo H1, H2, H3, N1y N2 se han asociado a brotes significativos de enfermedad enel hombre. El tipo A además de causar las epidemias más severas, es elúnico capaz de generar pandemias, que suceden, entre otrosmotivos, por la aparición de cambios antiogénicos mayorestras fenómenos de reordenamiento genético fundamental-mente. Las variaciones antigénicas menores (deslizamientos antigéni-cos) pueden ocurrir en virus de tipos A y B, se deben a mutacio-nes puntuales y se relacionan con brotes epidémicos máslimitados. Estas variaciones antigénicas, mayores y menores,afectan a la estructura de H y/o N (MIR). Desde 1997 se han detectado cierto número de casos de gripehumana por virus A/H5N1, una causa de gripe aviar. Se temeque este subtipo pueda causar una gran pandemia si muta deforma que sea posible su transmisión efectiva interhumana.Otro subtipo (propio de aves de corral y cerdos), el H9N2, tam-bién ha sido encontrado recientemente en algún caso de infec-ción en el hombre.

Manifestaciones clínicasEl cuadro típico de gripe comienza de forma abrupta, con fie-bre, cefalea, malestar, mialgias, seguidos días después de tos yescozor faríngeo. En casos no complicados se resuelve espontá-neamente en menos de 1 semana.

Complicaciones- Neumonía: la complicación más importante de la gripe es laneumonía, vírica primaria o bacteriana secundaria.La neumonía viral gripal primaria es la menos frecuente, perola más grave. Ocurre principalmente en pacientes con cardio-



patía, particularmente con estenosis mitral. El embarazo tam-bién aumenta el riesgo.La neumonía bacteriana secundaria es causada más frecuen-temente por S. pneumoniae, S. aureus y H. influenzae, es másfrecuente en enfermos cardiopulmonares y ancianos.En muchos casos la neumonía es mixta (vírica y bacteriana),menos severa que la neumonía vírica primaria. - Otras complicaciones respiratorias de la gripe son exacer-bación de broncopatía obstructiva crónica y de asma bron-quial, sinusitis y otitis media. - El síndrome de Reye es una complicación severa en niños,relacionada principalmente con la gripe tipo B, y en menorgrado con la gripe tipo A y el virus varicela-zóster; y con latoma de aspirina en estos casos. - Otras complicaciones poco frecuentes o de dudosa relacióncon la gripe son miocarditis, pericarditis, encefalitis, mielitistransversa y síndrome de Guillain-Barré (MIR).

Diagnóstico- Aislamiento del virus en cultivo, detección de antígenos, PCR. - Serología: útil en diagnóstico retrospectivo (demostración deseroconversión).

Tratamiento- Tratamiento sintomático: suficiente en casos no complicados.Evitar aspirina en pacientes <18 años por posibilidad de sín-drome de Reye. - Fármacos antivíricos: amantadina y rimantadina, vía oral, sóloson eficaces frente a tipo A. Zanamivir (inhalado) y oseltamivir(oral), son eficaces en tipos A y B. Estos tratamientos sólo handemostrado eficacia si se inician en las primeras 48 h. La riba-virina inhalada también ha demostrado eficacia variable.

ProfilaxisVacunaciónLa vacuna inactivada de la gripe se produce en huevos, de formaque las personas alérgicas al huevo deben ser desensibilizadoso bien no deben ser vacunados. Se ha aprobado recientemente una vacuna antigripal viva ate-nuada de administración en spray intranasal.Los virus de la gripe varían su composición antigénica cada año,como consecuencia de la deriva antigénica de los virus influenzaA y B. Por lo tanto, cada año el Programa Mundial contra laGripe convoca reuniones para analizar los datos mundialessobre las cepas circulantes de virus de la gripe y formular las re-comendaciones acerca de las vacunas que hay que utilizar en lasiguiente temporada de gripe (MIR 08, 220).

Quimioprofilaxis Durante una epidemia, la quimioprofilaxis (con amantadina, ri-mantadina, oseltamivir o zanamivir) puede ser administradajunto con la vacuna inactivada, pero podría interferir con la res-puesta inmune a la vacuna atenuada.

4.4.- Gastroenteritis víricas

Virus Norwalk y otros Calicivirus Hay dos géneros dentro de la familia Caliciviridae: Norovirus(previamente llamados virus Norwalk-like) y Sapovirus (previa-mente llamados virus Sapporo-like). La mayoría de adultos tienen anticuerpos frente a estos virus. Los norovirus pueden ser la causa más frecuente de gastroente-ritis leve en la comunidad, y afectan a todos los grupos de edad.Son también una causa de diarrea del viajero. Respecto a las gastroenteritis moderadas-severas que requierenasistencia médica u hospitalización, los norovirus son la segun-da causa (tras los rotavirus) en niños pequeños, y la primera enniños mayores y adultos. Los norovirus también son considerados la causa más frecuen-te de epidemias de gastroenteritis en todo el mundo. En EEUU,>90% de los brotes de gastroenteritis no bacteriana son debi-dos a norovirus. El marisco recolectado de aguas con contami-nación fecal conlleva el mayor riesgo. La inmunidad frente a los norovirus parece, de manera paradó-jica, correlacionarse inversamente con el título de anticuerpos.

RotavirusCasi todos los niños han sufrido infección por rotavirus hacia los3-5 años de edad. Las reinfecciones por rotavirus son frecuentes, pero la severi-dad de la diarrea disminuye con cada infección repetida.En climas templados, la diarrea por rotavirus ocurre predomi-nantemente durante el final del otoño y el invierno.La diarrea por rotavirus es más severa y produce deshidratacióncon mayor frecuencia, en comparación con otras causas víricasde diarrea. El diagnóstico puede confirmarse con la detección en heces deantígenos específicos o de ARN vírico por PCR.

Otros virus causantes de gastroenteritis - Adenovirus tipos 40 y 41. - Astrovirus. - Torovirus (virus de gastroenteritis en animales -caballos, vacu-no-, se han descrito ocasionalmente como responsables de

- Personas >65 años (algunos la recomiendan a partir de los 50 años)- Personas ingresadas en residencias de ancianos u hospitales de crónicos- Adultos y niños ≥6 meses con enfermedades crónicas respiratorias y car-

diovasculares, incluyendo asma bronquial- Adultos y niños ≥6 meses que requieren seguimiento médico regular por

diabetes mellitus u otras enfermedades metabólicas crónicas, nefropatías,hemoglobinopatías o inmunodepresión

- Niños y adolescentes (entre 6 meses y 18 años) en tratamiento prolon-gado con aspirina y podrían estar en riesgo de padecer síndrome de Reyesi contraen la gripe

- Mujeres que van a estar en el segundo o tercer trimestre de la gestacióndurante la temporada de la gripe

PERSONAS CON RIESGO AUMENTADO DE COMPLICACIONES

PERSONAS QUE PUEDEN TRANSMITIR LA GRIPE A PACIENTES DE ALTO RIESGO

- Médicos, enfermeras y demás personal sanitario- Empleados de residencias de ancianos y hospitales de crónicos- Personas que trabajan en asistencia a domicilio con pacientes de alto riesgo- Familiares y convivientes de personas de alto riesgo

Tabla 5. Indicaciones de la vacunación antigripal (MIR).

Caliciviridae

Reoviridae

FAMILIA GENOMAGRUPO DE

EDADSEVERIDAD

ARNbicatenariosegmentado

Niños<5 años +++

Todaslas edades

ARNmonocatenario

polaridadpositiva

++

ROTAVIRUS

NOROVIRUS(NORWALK-

LIKE)

Caliciviridae

ARNmonocatenario

polaridadpositiva

Niños<5 años +

SAPOVIRUS(SAPPORO-

LIKE)

Astroviridae

ARNmonocatenario

polaridadpositiva

Niños<5 años +ASTROVIRUS

Adenoviridae ADNbicatenario

Niños<5 años +/++ADENOVIRUS

(TIPOS 40 Y 41)

Tabla 6. Diarreas de causa vírica.

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manuel

Resaltado

Manual A Mir


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brotes de gastroenteritis en niños) - Picobirnavirus (virus que causan gastroenteritis en animales,descritos ocasionalmente como causa de gastroenteritis en pa-cientes infectados por el VIH).- Coronavirus asociado a síndrome agudo respiratorio severo(CoV-SARS). Muchos pacientes con SARS padecen tambiéndiarrea (ver Diarreas y manual de Pediatría).

4.5.- Infeccion por el virus de la inmunodeficienciahumana y síndrome de inmunodeficiencia adquirida

DefiniciónLa infección por VIH produce a largo plazo (10 años de media)un estado de inmunosupresión severa que condiciona la apari-ción de infecciones y tumores oportunistas; cuando aparece al-guno de estos procesos oportunistas considerados criterios desida (ver tabla), es cuando en nuestro país existe la obligaciónpor parte del medico de declararlo a las autoridades sanitarias.El CDC clasificó a los pacientes en diferentes estadios en funciónde dos parámetros, el número mínimo de CD4 que haya alcan-zado el paciente (independientemente de cifras superiores pos-teriores) y las manifestaciones clínicas. Esta clasificación del año1993 tuvo su utilidad, pero en la actualidad, al poder mejorarcon tratamiento adecuado de forma sustancial el numero deCD4 y la situación clínica del paciente, nos daría en el mejor delos casos una idea de cómo estuvo el enfermo, pero no de su si-tuación actual. Así, un paciente que padeció una toxoplasmosiscerebral con 46 CD4 en un momento dado es para siempre unestadio C3, independientemente de que en la actualidad puedeestar asintomático y con 400 CD4.

Virología y epidemiologíaEl VIH es un virus RNA perteneciente a la familia Retroviridae,género Lentivirus; presenta un genoma acoplado a las enzimastranscriptasa inversa, integrasa y proteasa, con 3 genes funda-mentales, gag, pol y env, rodeado por un core proteico. En su-perficie, sobre una membrana lipídica que obtiene de la célulainfectada, está la glicoproteina gp120 y la gp41, claves en el re-conocimiento del receptor CD4.Se distinguen dos tipos de VIH: el VIH 1 es el más extendido yresponsable de la mayoría de casos a nivel mundial, mientras

que el VIH-2, descubierto a mediados de los 80 en dos pacientesafricanos con SIDA con pruebas de detección repetidamente ne-gativas frente a VIH-1, es mucho menos prevalente.Debido a la gran variabilidad genética del VIH-1, se clasifica en3 grandes grupos:

Éste es el tema más importante de la asignatura, el más pregun-tado. Especial atención a las principales infecciones oportunis-tas (P. carinii, Toxoplasma) y al tratamiento antirretroviral.

ENFOQUE MIR

- Una o más de las condiciones listadas en un adolescente o adulto (>13años) con infección VIH documentada

- Las condiciones listadas en las categorías B y C no deben haber ocurrido- Infección VIH asintomática- Linfadenopatía generalizada persistente- Infección aguda (primaria) VIH sintomática o historia previa de infección

aguda VIH

CATEGORÍA A

CATEGORÍA B

- Pacientes sintomáticos con condiciones no incluidas en la categoría C ycon al menos uno de los criterios siguientes:1. Atribuible a la infección VIH o ser indicativas de inmunodeficiencia

celular2. Su curso clínico y/o tratamiento son dificultados por la infección VIH

- Angiomatosis bacilar- Candidiasis orofaríngea (muguet)- Candidiasis vulvovaginal persistente, frecuente o con mala respuesta al

tratamiento- Displasia cervical (moderada o severa)/carcinoma cervical in situ- Síntomas constitucionales, como fiebre (38.5ºC) o diarrea de >1 mes- Leucoplasia vellosa oral- Herpes zóster, al menos dos episodios o afectando más de un dermatomo- Púrpura trombocitopénica idiopática- Listeriosis- Enfermedad inflamatoria pélvica, particularmente si complicada conabsceso tuboovárico

- Neuropatía periférica

CATEGORÍA C (MIR 02, 134)

Condiciones que definen SIDA- Candidiasis de tráquea, bronquios o pulmones- Candidiasis de esófago- Cáncer de cérvix invasivo- Coccidioidomicosis diseminada o extrapulmonar- Criptococosis extrapulmonar- Criptosporidiosis intestinal crónica (>1 mes)- Citomegalovirus (excepto hígado, bazo o ganglios)- Retinitis por Citomegalovirus (con pérdida de visión)- Encefalopatía VIH- Herpes simple: úlceras crónicas (>1 mes), bronquitis, neumonía o esofagitis- Histoplasmosis diseminada o extrapulmonar- Isosporiasis crónica intestinal (>1 mes)- Sarcoma de Kaposi- Linfoma: tipo Burkitt o inmunoblástico- Linfoma primario del cerebro- Mycobacterium tuberculosis (pulmonar o extrapulmonar)- Micobacterias atípicas: Mycobacterium avium complex, M. kansasii,

cuadro diseminado o extrapulmonar- Neumonías recurrentes- Pneumocystis carinii: neumonía- Leucoencefalopatía multifocal progresiva- Salmonella: septicemia recurrente- Toxoplasmosis cerebral- Wasting syndrome

Tabla 7. Categorías clínicas de la infección VIH.

AASINTOMÁTICO,VIH AGUDO O LGP*

BSINTOMÁTICO,

NO CUMPLE A NI C

CCONDICIONES

QUE DEFINEN SIDA

CATEGORÍASBASADAS ENCD4+/-L (%)

A1 B1 C1>500 (>29%)

A2 B2 C2200-499 (14-28%)

A3 B3 C3<200 (<14%)

*LGP: Linfadenopatía generalizada persistente.

Tabla 8. Clasificación revisada (1993).

Figura 2. Morfología del VIH.

gp120

gp41

p24

ARN

Transcriptasainversa



- Grupo M (majority): es el más prevalente. Dividido a su vezen 9 subtipos (A-K), siendo el más frecuente en Europa el B. Asu vez, existen múltiples formas recombinantes.- Grupos 0 (outliner) y N (new): prácticamente restringidos alAfrica subsahariana, menos relevantes que M.

El VIH-2 por su parte, se subdivide en 8 subtipos (A-H), siendoel A y el B los más prevalentes.La infección por VIH constituye la primera causa de mortali-dad por agente transmisible a nivel mundial, y el modo másfrecuente de transmisión es por vía sexual (hay que recordarque la transmisión varón a mujer es más eficiente que a la in-versa (MIR 02, 194) y que la práctica de mayor riesgo es el coitoanal receptivo). Hay una serie de circunstancias que aumentanel riesgo de transmisión desde un paciente infectado a una per-sona susceptible en el curso de una relación sexual, y son:

- Carga viral elevada (primoinfección, estadio avanzado…).- ETS concurrente.- Infección oportunista (IO) concurrente en curso.- Menstruación.

Y otras que disminuyen dicho riesgo:- Uso del preservativo.- Carga viral baja/tratamiento con antirretrovirales.- Circuncisión (MIR 08, 130).

La transmisión por sangre y hemoderivados supuso un gran pro-blema al inicio de la epidemia, sobre todo para la población he-mofílica. Actualmente esta vía es excepcional, al realizarse entodas las donaciones un estudio para descartar la infección porVIH en el donante, si bien no se puede eliminar del todo elriesgo de transmisión dado que el donante puede estar en elperíodo ventana y que la tecnología actual no puede detectarcasos con viremias inferiores a los límites de detección (habitual-

mente 50 copias/ml), estimándose un riesgo de 1:725000-835000 donaciones.El riesgo de transmisión ocupacional del VIH en sanitarios porpinchazo accidental con aguja contaminada es del 0,3% y porcontacto con mucosas del 0,09%. La probabilidad de transmi-sión del VIH es notablemente menor que la del VHB y del VHCtras un accidente con aguja u objeto cortante contaminado, queoscila entre el 6 y el 30% para el VHB (MIR 03, 48) y el 1 y el3% para el VHC. Como medio de prevención preexposición esfundamental la adopción de las medidas de precaución universalcon todos los pacientes (MIR).Uno de los principales problemas, fundamentalmente en los pa-íses del tercer mundo, es la transmisión maternofetal, quepuede suceder a lo largo del embarazo, del parto o a través dela lactancia materna, siendo el período de mayor riesgo el perí-odo perinatal. El AZT, en un estudio llevado a cabo en 1994,demostró disminuir la transmisión vertical al ser administradointravenoso durante el parto. Dado que los principales factoresque predicen el riesgo de transmisión son la carga viral maternay el numero de CD4 de la madre, conviene llegar al momentodel parto, que es el momento de mayor riesgo, con la menorcarga viral posible y mayor numero de CD4. De igual manera,como el primer trimestre es el de mayor riesgo de teratogenia yse desconoce el efecto real de la mayoría de antirretrovirales eneste sentido, la paciente debe ser informada al respecto paracontinuar o no con TARGA (terapia antirretroviral de gran acti-vidad) durante la semana 0 a 14. Posteriormente, en caso dehaberse suspendido, se reintroducirá procurando que en lapauta siempre esté presente AZT por lo previamente expuesto.La administración durante el parto de AZT iv, por motivos noclaramente comprendidos e independientes de su acción sobrela viremia materna, disminuye la transmisión maternofetal.En la actualidad la tasa de transmisión vertical es menor del 1%en mujeres embarazadas que realizan tratamiento con TARGA.La lactancia materna es una vía demostrada de transmisión delVIH por lo que, en países desarrollados, está completamentecontraindicada. En países subdesarrollados la suspensión de lalactancia provoca un aumento de la mortalidad derivada de ladesnutrición. La estrategia más favorable parece ser pautas cor-tas de lactancia materna (6 meses) seguidas de nevirapina enmonoterapia al recién nacido mientras dura la lactancia maternacomo profilaxis de la transmisión por la leche materna.Se ha aislado el VIH igualmente en saliva, lágrimas, sudor yorina, si bien no se ha documentado la transmisión por dichasvías.La situación a nivel mundial de la epidemia es la siguiente:

- Más de 45 millones de infectados en todo el mundo.- Más del 30% de mujeres embarazadas en algunas partes deÁfrica son seropositivas.

Patogenia e historia natural de la infección por VIHEl primer paso que ha de darse para que el VIH pueda infectar una célula humana es que esta presente en su superficie el mar-cador CD4, que es reconocido por la gp120 de la envoltura viral.La presencia de CD4 es una condición necesaria pero no sufi-ciente; asociado a CD4 (receptor) ha de estar presente un corre-ceptor, que será CCR5 o bien CXCR4, dependiendo de la céluladiana (ver figura 3), de tal manera que tras interaccionar gp120con CD4, se despliega uno de sus dominios para interaccionarcon el correceptor, permitiendo la internalización del virus en lacélula. El VIH infecta a linfocitos CD4 y a otras células CD4+.Tras la infección se produce un estallido de replicación viral nocontrolada que se traduce en un pico máximo de viremia, enparalelo con un descenso del número de CD4, que ocasional-mente descienden por debajo de 200, pudiendo desarrollarseincluso en esta primera fase de la infección patología oportu-nista (situación poco habitual). El sistema inmune consigue enlas semanas siguientes y gracias fundamentalmente a la acción

gag

FUNCIÓN DELAS PROTEÍNAS

p24, p7

I. GENESESTRUCTURALESPRESENTES EN

TODOS LORETROVIRUS

Nucleocápside

GEN PROTEÍNASCODIFICADAS

p17 Matriz

pol

Transcriptasainversa

Transcribe el genomaARN en ADN

Proteasa Escinde los polipéptidosprecursores

Integrasa Integra el ADN vírico en elADN de la célula infectada

envgp120 Fijación a la proteína CD4

gp41 Fusión con la membrana de lacélula que va a ser infectada

II. GENES REGU-LADORES PRE-SENTES EN ELVIH, NECESA-RIOS PARA LAREPLICACIÓN

tat Tat Activación de la transcripciónde genes víricos

rev Rev Transporte de los RNAm tardíodesde el núcleo al citoplasma

III. GENESREGULADORESPRESENTES EN

EL VIH, NONECESARIOS

PARA LAREPLICACIÓN

(GENESACCESORIOS)

nef Nef

Reduce expresión de CD4y MHC-I en la superficiede la célula infectada;

induce la muerte de célulasT citotóxicas no infectadas

vif Vif

Aumenta la infectividadinhibiendo la acción de la

enzima APOBEC3G,que causa hipermutación

en el ADN retrovírico

vpr VprTransporta el core vírico

desde el citoplasma al núcleoen células que no se dividen

vpu Vpu Aumenta la liberación deviriones por la célula infectada

Tabla 9. Genoma del VIH.

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de los CD8 y células B contener la replicación viral, producién-dose un descenso de la carga viral y una recuperación de las ci-fras de linfocitos CD4 en sangre periférica. Tras esta fasecorrespondiente a la infección aguda, se entra en una fase de la-tencia clínica (paciente asintomático) que puede durar años, enel que la cifra de CD4 va descendiendo progresivamente en au-sencia de tratamiento antirretroviral. El nivel de viremia (cargaviral) con el que se inicia esta fase de latencia clínica se ha de-nominado tradicionalmente “set point”; hasta hace poco se ar-gumentaba que a cifras más altas de set point, mayor velocidadde progresión para desarrollar SIDA, motivo por el cual se tra-taban todas las primoinfecciones que se diagnosticaban, en unintento de reducir el set point; este último punto (el de tratar

todas las infecciones agudas) está hoy muy discutido.¿Cuáles son los factores que determinan la duración de la fasede latencia, o lo que es lo mismo, la velocidad de progresión aSIDA? Son muchos los factores que influyen y conviene recordarque:

- La carga viral es el mejor predictor de la velocidad de pro-gresión a SIDA.- La edad: los ancianos parece evolucionar más rápidamente.- Infección aguda sintomática: los pacientes que experimentanuna primoinfección muy sintomática y prolongada, evolucio-nan más rápidamente.- No hay diferencias en relación al sexo.

Figura 4. Ciclo replicativo del VIH.

Virión

Inhibida porinhibidores de

la fusión(enfuvirtide)

Entrada

Inhibida porinhibidores detranscriptasa

inversa (AZT, ddt,ddC y otros)

Transcripcióninversa

Copia ADNdel genoma

Núcleo

ADN víricointegrado(provirus)

Transcripción

Integración

ARNm

Genomas ARN

Traducción

Ensamblaje

Poliproteínasprecursoras

Inhibida porinhibidores de

proteasa(indinavir, otros)

Escisión porprotesas

CCR5 ó CXCR4

CD4

gp120

RNA-VIH en plasmaRespuesta inmune

CD4

Meses AñosSíntomas

Virus cultivable

Figura 5. Historia natural de la infección por VIH.

Células CD4

- Microglía- Células de Kuppfer- Células Dendríticas

(1ª célula inf)- Monocitos

- Macrófagos

Células del sistemamonocítico-macrofágico

(fundamentalmente CCR5)

Linfocitos T CD4(correceptor CXCR4)

Figura 3. ¿Qué células infecta el VIH?.



- Los pacientes infectados por VIH-2 evolucionan mucho máslentamente que los infectados por VIH-1.- La infección activa simultanea por otros microorganismos pa-rece acelerar la replicación viral y la evolución (Herpesviridae,VHB, M. tuberculosis…).

Por último, el tropismo del HIV es otro determinante de la ve-locidad de evolución a SIDA. Cuando la infección HIV se ad-quiere a través de relaciones sexuales, el virus muestra untropismo preferencial por infectar a las células CCR5+. Con elpaso del tiempo, por motivos complejos, el tropismo viral evo-luciona para infectar preferencialmente CXCR4. Este fenómenose asocia a una mayor velocidad de evolución a SIDA.

Efectos de la infección VIH sobre el sistema inmunitarioAlteraciones en las células TCélulas CD4+El VIH infecta y destruye preferentemente este tipo celular. Sudisminución explica prácticamente todas las alteraciones inmu-nitarias en las fases avanzadas de la infección VIH (MIR 00, 24).Células CD8+Son el principal mecanismo de defensa contra la infección VIH,destruyendo las células CD4 infectadas, limitando así la progre-sión de la infección. Tras la primoinfección alcanzan niveles su-pranormales y permanecen elevadas durante la fase de latenciaclínica, para disminuir finalmente en las etapas avanzadas de lainfección VIH.Alteraciones en las células BEl VIH induce su activación anormal y la consecuencia es hiper-gammaglobulinemia, y disregulación inmunitaria, con tendenciaa la generación de autoanticuerpos. Además hay un defectofuncional, con respuestas de anticuerpos deprimidas ante la in-munización con antígenos proteicos y polisacáridos.

NeuropatogeniaLos principales tipos celulares en el cerebro infectados por el VIHson los macrófagos perivasculares y las células de la microglia(de estirpe monocito-macrófago). No hay pruebas convincentes de que otras células (astroglia,neuronas) puedan ser infectadas in vivo. La pérdida neuronal que ocurre en la infección VIH se debe amecanismos indirectos (neurotoxinas y citoquinas liberadas porlos macrófagos).

Respuestas inmune frente al VIHSe produce una respuesta inmune específica frente a antígenosdel VIH, tanto humoral (anticuerpos) como celular (células TCD4+ y CD8+). No se ha podido establecer con claridad cuál deestas respuestas es más importante para retrasar la progresiónde la enfermedad o si alguna de ellas tiene algún papel patogé-nico, pudiendo, paradójicamente, facilitar la progresión.

DiagnósticoLos anticuerpos frente al VIH aparecen normalmente sobre las6 semanas y prácticamente siempre están presentes a las 12 se-manas de la infección. El ELISA (sensibilidad >99.5%, pero baja especificidad) (MIR 97,11) con confirmación por Western-blot sigue siendo el “goldstandard” para el diagnóstico de la infección VIH (MIR 01F, 257). La detección de Ag p24 tiene su principal indicación en el sín-drome VIH agudo. Adicionalmente, se está utilizando de manerarutinaria junto con el ELISA-VIH y la prueba de ácido nucleico enel screening de donantes de sangre en países desarrollados. La detección cuantitativa, por PCR y otras técnicas de amplifica-ción de ácidos nucleicos, del ARN vírico en plasma (carga viral)es útil para confirmar el diagnóstico en algunos casos, (p.ej. enel síndrome VIH agudo, en que la serología es aún negativa),pero su principal utilidad está en la posibilidad de establecer unpronóstico inicial (según el “viral set point”), determinar la ne-

cesidad o no de tratamiento y monitorizar la efectividad de la te-rapia antirretrovírica (MIR 01F, 94; MIR 00, 141; MIR 98, 172). Las pruebas disponibles comercialmente para la detección deARN del VIH tienen una sensibilidad de 50-75 copias/mL de san-gre. En la figura se muestra el algoritmo diagnóstico habitual.

Manifestaciones clínicas de la infección por VIHUn 50 o 70 % de las personas con infección aguda por VIH ex-perimentan un síndrome mononucleósido sin anticuerpos he-terófilos que dura en torno a 3-6 semanas, de intensidad yduración variable, siendo importante reseñar que a mayor du-ración e intensidad de los síntomas, mayor velocidad de evolu-ción a SIDA. Durante esta fase, suele aparecer trombopenia porfenómeno de “espectador inocente”, lesiones orales y exan-tema cutáneo, así como meningitis aséptica con escasa pleioci-tosis linfocitaria con afectación de pares craneales. La fiebre esel signo y síntoma más frecuente. Un pequeño porcentaje de pacientes con infección aguda siguenun curso de deterioro inmunológico rápidamente progresivo.El marcador diagnóstico más sensible de la primoinfección es laPCR; el antígeno p24 es positivo en un 75% de los casos a lasdos semanas.La linfadenopatía generalizada es la expresión clínica del fe-nómeno por el cual el sistema inmune contiene al virus, almenos temporalmente en los ganglios linfáticos. Aparecen en el50-70% de afectados como adenopatías no dolorosas en múl-tiples territorios, siendo excepcionales en mediastino e hilios pul-monares. Su aparición no condiciona mejor pronóstico pero sudesaparición, marca un deterioro inmunológico rápidamenteprogresivo y rápido desarrollo de SIDA.Cuando el deterioro del sistema inmune es muy marcado, porlo general por debajo de 200 CD4, es cuando aparecen la ma-yoría de las patologías oportunistas que son criterio para el diag-nostico de SIDA. Algunas infecciones pueden aparecer antes,como son el herpes zóster, la candidiasis oral y en ocasiones latuberculosis. Entre aquellas que típicamente aparecen por de-bajo de 200 CD4 están la neumonía por P. jirovecii, la toxoplas-mosis cerebral, la retinitis por CMV, la leucoencefalopatíamultifocal progresiva y el MAI.Con la aparición de la terapia antirretroviral de gran actividad,la incidencia de todas las infecciones oportunistas ha disminuidode forma significativa, excepto en el caso de la leucoencefalo-patía multifocal progresiva. En enfermos muy inmunodepri-midos tras el inicio del tratamiento antirretroviral se aprecia enocasiones la aparición de infecciones sintomáticas, coincidiendocon la mejoría inmunológica; es lo que se denomina Síndromede reconstitución inmune.Vamos a clasificar para su estudio las patologías que se presen-tan en el paciente con infección por VIH en función del territorioafectado:

1. Infecciones respiratorias.2. Infecciones orofaríngeas y del A. digestivo.3. Afectación neurológica.4. Afectación hematológica.5. Afectación renal y genitourinaria.

Figura 6. Algoritmo diagnóstico del VIH.

RepetirElisa VIH

ConfirmarWester blot

Diagnóstico deinfección VIH

Repetir en 4-6semanas o determinarAg p24 o hacer PCR

Volver a testaren 3-6 semanas si

clínicamente indicado

ScreeningElisa VIH

+

-

- -

-

+ +

+Indeterminado

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6. Afectación dermatológica.7. Afectación oftalmológica.8. Afectación inmunológica y reumatológica.9. Neoplasias.10. Alteraciones endocrino-metabólicas.

1. Infecciones respiratoriasInfecciones bacterianasLos pacientes infectados por VIH tienen un riesgo cien vecesmayor que la población general de padecer neumonías bacte-rianas, fundamentalmente por bacterias encapsuladas; paracualquier nivel de linfocitos CD4, la causa más frecuente de neu-monía bacteriana es S. pneumoniae (de hecho, se plantea queante cualquier paciente con una neumonía neumocócica, y porsupuesto si son de repetición, se realice serología para VIH) y amedida que desciende el número de CD4, aumenta la incidenciarelativa de S.aureus y P. aeruginosa.Rhodococcus equi es un cocobacilo grampositivo que suele darneumonías cavitadas, habitualmente acompañada de empiema;es débilmente ácido-alcohol resistente. El tratamiento de elec-ción es un macrólido al menos durante ocho semanas.Neumonía por P. jiroveciiConsiderado hasta mediados de los 80 un protozoo por la au-sencia de ergosterol en su membrana, su similaridad con Tripa-nosoma spp. y su incapacidad para crecer en medios habitualespara hongos; actualmente se cataloga a Pneumocystis jirovecii(antiguo P. carinii) como un hongo.La práctica totalidad de pacientes infectados por VIH que pre-sentan una neumonía por P. jirovecii tienen menos de 200 CD4;clínicamente, cursa como un cuadro subagudo de semanas deevolución de febrícula o fiebre, tos no productiva seca, molestiasretroesternales y torácicas mal definidas, astenia y en fases evo-lucionadas, más o menos disnea. En un caso típico, lo común esencontrar una radiografía de tórax con un infiltrado intersticialbilateral, siendo muy infrecuente el derrame pleural (en pacien-tes que reciben pentamidina en aerosol como profilaxis puedenverse formas con afectación preferente de lóbulo superior querecuerdan a la Tb y formas con afectación sistémica) (MIR).El diagnóstico se establece a menudo de forma indirecta visua-lizando el hongo con tinciones de metenamina plata o Giemsa,o bien con inmunofluorescencia, en muestras de esputo, LBA obiopsia transbronquial (ambas más rentables que el esputo) obiopsia pulmonar abierta, siendo el rendimiento de estas prue-bas mayor en pacientes infectados por VIH que otros inmuno-deprimidos, al haber mayor carga de patógenos.Cualquiera de las siguientes circunstancias constituye un factorde mal pronóstico en una neumonía por P. jirovecii:

- Bilateralidad.- Neumopatía estructural asociada.- Insuficiencia respiratoria.- Episodio recurrente.- G(A-a)> 30 mm Hg.- Menos de 50 CD4.- Aislamiento simultáneo de CMV en lavado broncoalveolar.- Elevación de LDH sérica.

El tratamiento de primera elección de la neumonía por P. jirove-cii es el cotrimoxazol durante 3 semanas siendo en casos gra-ves la mejor alternativa la pentamidina iv (se utilizan menos laclindamicina/primaquina y la atovacuona). En casos graves conPa02 <70 y G(A-a) >30-35, los esteroides mejoran la funciónrespiratoria y disminuyen marcadamente la mortalidad (MIR 04,117; MIR 01, 101; MIR 07, 130).Está indicada la profilaxis primaria con cotrimoxazol en cual-quier paciente con menos de 200 CD4, candidiasis oral o fiebreinexplicada de más de dos semanas de evolución (MIR 01F,93).Como alternativa puede usarse pentamidina inhalada odapsona/pirimetamina.Después de completar el tratamiento de 3 semanas con Cotri-moxazol, se debe mantener el tratamiento de forma indefinidacomo tratamiento de mantenimiento de la infección latente oprofilaxis secundaria, pudiendo suspenderse sólo cuando un pa-ciente que tome correctamente el TARGA mantenga una cargaviral <500 y unos CD4>200 durante al menos 3 o 6 meses.

Tuberculosis y otras infecciones por MycobacteriasMycobacterium tuberculosisEn el mundo, aproximadamente un tercio de todas las muertesrelacionadas con el SIDA se asocian a tuberculosis. Una persona con infección tuberculosa documentada porprueba cutánea que adquiere la infección VIH tiene un riesgoanual de 3-15% de desarrollar tuberculosis activa. La tuberculosis aparece de forma relativamente precoz en elcurso de la infección VIH. En un estudio, la media de CD4 fue326/µL. Aproximadamente 60-80% de los pacientes tienen enferme-dad pulmonar, y 30-40% tienen enfermedad extrapulmonar(MIR 06, 133; MIR 03, 171). El diagnóstico de tuberculosis en pacientes VIH+ se ve dificultadono sólo por la mayor frecuencia de negatividad de la baciloscopiaen esputo (hasta 40% en casos pulmonares confirmados por cul-tivo), sino también por los hallazgos radiológicos atípicos, ausen-cia de granulomas y prueba de PPD negativa. Tratamiento de la Tuberculosis en el paciente infectadopor HIVLos primeros estudios parecieron demostrar que en pacientes

¡OJO! En la neumonía por P.carinii:- No suele aparecer derrame ni adenopatías

- En el diagnóstico no es útil la serología ni el cultivo.

RECUERDA

CotrimoxazolCotrimoxazol

PROFILAXIS DE LAPNEUMOCISTOSIS

Prednisona

PRIMERAELECCIÓN

ADYUVANTE

TRATAMIENTO DE LAPNEUMOCISTOSIS

- Dapsona- Dapsona + pirimetamina +

leucovorin- Pentamidina en aerosol- Atovacuona

- Trimetoprim + dapsona- Atovacuona- Clindamicina + primaquina- Pentamidina iv- Trimetrexate + leucovorin

ALTERNATIVAS

Tabla 10. Tratamiento y profilaxis de la pneumocistosis.

Figura 7. Neumonía por P.carinii.



infectados por HIV, la pauta estándar de inducción con 3 fárma-cos (INH/RIF/PIR) de 6 meses de duración tenía una mayor tasade recaídas, lo que sirvió como justificación para recomendarpautas de inducción de cuatro fármacos con etambutol y exten-didas hasta los 9 meses de duración. Sin embargo, la mayoría deestos ensayos, incluían muy pocos pacientes con TARGA, por loque su aplicabilidad y por tanto la extracción de conclusionespara la práctica clínica en la época TARGA es muy dudosa. Encualquier caso, dada la gran trascendencia de la tuberculosiscomo problema de salud pública, parece sensato recomendaruna pauta de inducción con 4 fármacos y de nueve meses deduración, si bien en pacientes con buena situación inmune(>200 CD4), y buena respuesta clínica y microbiológica al trata-miento tuberculostático podría acortarse a 6 meses.Otro de los puntos críticos en el tratamiento de la tuberculosisen pacientes infectados por HIV son las interacciones entre lasrifamicinas (rifampicina, rifapentina,rifabutina) y los ITINN (efa-virenz,delavirdina, nevirapina) e Inhibidores de proteasa. Las ri-famicinas son inductores del citocromo p450 e inducen elmetabolismo de dichos antirretrovirales. Por ello, en el trata-miento de la tuberculosis en estos pacientes se recomienda obien utilizar una pauta de TARGA de dos análogos + Efavirenz,pues es sencillo el ajuste de dosis, o usar rifabutina en vez de ri-famipicina para poder usar dos análogos + un inhibidor de pro-teasa potenciado con ritonavir.Por último, es importante decidir en qué momento concreto seinicia el TARGA en un paciente infectado por VIH al que vamosa tratar una tuberculosis recién diagnosticada y que previamenteno recibía TARGA. La prioridad inicial, obviamente, es el trata-miento de la propia tuberculosis. Comenzar concomitante-mente el tratamiento de ambas infecciones supone un aumentodel riesgo de toxicidad con la dificultad añadida de saber cuál esel fármaco responsable. Además, la posibilidad de aparición deun síndrome de reconstitución inmune puede complicar la evo-lución clínica del paciente. Por otro lado, como es un hecho sa-bido que retrasar el inicio del TARGA en paciente severamenteinmunodeprimidos aumenta la morbimortalidad en los mesessiguientes, debe “personalizarse” cada caso, de tal manera quecuanto más inmunodeprimido esté el paciente, antes deberá in-saurarse el TARGA. Así, por ejemplo, en un paciente con <100CD4, no se debería demorar más de dos semanas tras el iniciode tratamiento tuberculostático, mientras que en un pacientecon >350 CD4, probablemente pudiera demorarse hasta fasestardías de la terapia de mantenimiento.Todos los pacientes con infección VIH deben realizarse pruebade PPD, los pacientes con >5 mm o que hayan estado en con-tacto con algún enfermo tuberculoso, deben recibir isoniazidadurante 9 meses (ver Tuberculosis).Mycobacterium avium complex (MAC) La infección por MAC es una complicación tardía de la infec-ción VIH, ocurre normalmente con recuento de CD4 <50/µL. La presentación clínica más frecuente es la infección disemina-da con fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna. El tratamiento de la infección por MAC es claritromicina + etam-butol. Se puede añadir un tercer fármaco (rifabutina, ciproflo-xacina o amikacina) en pacientes con enfermedad extensa. El tratamiento de la infección por MAC es de por vida, aunquese puede suspender si CD4 >100/µL durante >6 meses. Está indicada la quimioprofilaxis primaria de la infección porMAC (azitromicina o claritromicina) en pacientes con CD4<50/µL, puede suspenderse si el tratamiento antirretroviral con-sigue mantener CD4 >100/µL durante 3-6 meses (ver Mico-bacterias no TBC).

2. Afectación orofaríngea y de aparato digestivoPatología de la cavidad oralDe todas las formas de candidiasis oral, la forma más frecuentees la pseudomembranosa, también llamada Muguet. Supone la

infección oportunista más frecuente en el paciente VIH(prácticamente todos la padecen en algún momento de la evo-lución de la enfermedad), siendo la especie más frecuentemteimplicada C. albicans; el uso generalizado de azoles por vía oralhace que últimamente se describan, con cada vez más frecuen-cia, debidos a C. albicans resistente a azoles.Recordad que la presencia de candidiasis oral tiene importanciapronóstica, refleja gran depresión del sistema inmune e indicala necesidad de iniciar profilaxis con Cotrimoxazol frente a Pneu-mocystis.El tratamiento es Fluconazol por vía oral.En pacientes infectados por VIH son frecuentes las aftas oralesrecurrentes, muy dolorosas y cuya etiopatogenia está sin aclarar.En ocasiones las aftas alcanzan grandes dimensiones, pudiendoafectarse también el esófago. El tratamiento de las formas seve-ras son los esteroides y si no hay respuesta puede utilizarse ta-lidomida.Esofagitis en el paciente VIHLa causa más frecuente de esofagitis en un paciente infectadopor VIH es Candida albicans. En presencia de candidiasis oral con-comitante en un paciente con disfagia, puede asumirse el diag-nóstico de esofagitis por Candida, pues un porcentaje muy altode pacientes con afectación oral presentan afectación simultáneaesofágica. La candidiasis esofágica se considera criterio se SIDA.En los casos en los que se realiza endoscopia, bien por mala res-puesta al tratamiento o por dudas en cuanto a la etiología de laesofagitis (¿CMV?), se visualizan placas blanquecinas a lo largo detodo el esófago. El tratamiento consiste en Fluconazol VO/IV 10-14 días (en casos resistentes, tratamiento dirigido).En un paciente con odinofagia, otra de las posibilidades es lapresencia de úlceras esofágicas. Más del 45% son por CMV (engeneral úlcera única y grande), y en un 5% de casos, por VHS(múltiples pequeñas). Un 40% de los casos son idiopáticas.Diarrea en el paciente con VIHAnte un paciente infectado por VIH con diarrea deben recogersemuestras para cultivo bacteriano, 3 muestras para estudio deparásitos (MIR 08, 228) y búsqueda de toxina de C. difficile.

Infecciones intestinales por protozoos - La infección por Cryptosporidium aparece con CD4 <300/µL,puede complicarse con colecistitis y colangitis. No hay trata-

Anamnesis y examen físicoCultivo bacterias patógenas en hecesEstudio parasitológico de heces x 3

Investigación de toxinas de C. difficile

Sospecha decolitis

No sospechade colitis

Diagnóstico

Endoscopiaalta

Colonoscopiay biopsia

No diagnóstico

Diagnóstico

Tratamiento

Tratamiento

Enteropatía asociada al VIH

No diagnóstico

Figura 8. Algoritmo diagnóstico en un paciente VIH con diarrea.

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miento efectivo (MIR). - Isospora belli causa infecciones clínicamente similares aCryptosporidium, la diferencia importante es que respondebien a tratamiento con cotrimoxazol. - Otra infección parasitaria que puede producir un cuadro muysimilar a Cryptosporidium es la microsporidiasis (Enterocyto-zoon bieneusi y otras especies). El albendazol ha demostradoser beneficioso en algunos pacientes con microsporidiasis.

Infecciones víricas intestinales - La colitis por CMV es ahora poco frecuente gracias al trata-miento antirretroviral. El diagnóstico se basa en la colonosco-pia y biopsia (MIR 97, 24). - Las úlceras y erosiones perirrectales en pacientes VIH sedeben a reactivación del VHS y responden bien a tratamientocon aciclovir, famciclovir o foscarnet (MIR 98F, 158).

Enteropatia asociada al VIHSe llega a este diagnóstico cuando se han descartado razona-blemente todas las causas tratables en un paciente con infec-ción VIH y diarrea crónica. Enfermedad hepática y biliopancreáticaSe estima que un tercio de las muertes de pacientes infectadospor VIH en países desarrollados se deben a hepatopatía crónica,fundamentalmente VHB y VHC. En este sentido, los pacientescoinfectados por VHB/VIH muestran menor grado de inflama-ción hepática, el IFN gamma es menos eficaz y el tratamiento deelección es lamivudina/tenofovir. Los coinfectados por VHC/VIH,progresan más rápidamente a cirrosis y el tratamiento de elec-ción es IFN-alfa pegilado y ribavirina.La enfermedad hepatobiliar (estenosis papilar, colangitis escle-rosante) aparece en el contexto de criptosporidiasis, infecciónpor CMV y sarcoma de Kaposi.La pancreatitis suele deberse habitualmente a fármacos (penta-midina o dideoxinucleósidos).

3. Afectación neurológica en el paciente infectado por HIVPrácticamente todos los pacientes infectados por VIH desarrollan enalgún momento de su evolución alguna complicación neurológica.Meningitis aséptica por VIHSe ve fundamentalmente en el contexto de la primoinfección(5-10% de los casos), pudiendo ser por tanto negativa la sero-logía para VIH, debiendo realizarse ante la sospecha otras téc-nicas diagnósticas como PCR o antígeno p24. La afectación depares craneales (V, VII y VIII) es más frecuente que en otras me-ningitis virales.Meningitis criptocócicaCryptococcus es una levadura encapsulada, siendo la causa másfrecuente de meningitis en el paciente infectado por VIH (MIR03, 84); el cuadro se presenta habitualmente cuando la cifra deCD4 es inferior a 100. La primoinfección suele suceder por in-halación, y se produce una diseminación hematógena sembrán-dose por todos los órganos.Clínicamente, lo habitual es que no se presente con un sín-drome meníngeo florido (cefalea, rigidez de nuca, …) siendomás frecuentes cuadros incompletos y sutiles, por lo que hayque sospecharlo en presencia de fiebre y mínima cefalea, o sim-plemente en presencia de alteración del nivel de conciencia cono sin otros síntomas asociados.En cuanto a las técnicas de imagen cerebrales, no suelen mos-trar alteraciones patológicas reseñables. Las LOE intracranealesson infrecuentes.La clave para el diagnóstico está en el examen del LCR, quesuele mostrar discreta pleiocitosis linfocitaria y en la mitad delos casos hipoglucorraquia, siendo estas alteraciones más sutilesen pacientes VIH que en pacientes no VIH. La tinción con tintachina muestra estructuras “en huevo frito” (debido a que lagruesa cápsula no se tiñe) muy sugestivas de criptococosis en unporcentaje elevado de casos; el antigeno criptocócico (por tec-nica de látex o ELISA) es detectable en el LCR casi en el 100%

de las meningitis criptocócicas en pacientes con infección VIH.El diagnóstico definitivo se establece por el cultivo.El pronóstico se ensombrece cuando se da alguna de las siguien-tes situaciones:

- Factores clínicos: disminución del nivel de conciencia.- Analíticos: ausencia de pleiocitosis en LCR, hiponatremia.- Microbiológicos: antígeno criptocócico a título >1/1024 enLCR y criptococemia.

El tratamiento consiste en Anfotericina B más fluocitosina intra-venosas durante dos semanas. Posteriormente se pasa a trata-miento de mantenimiento con fluconazol por vía oral. Enpacientes en tratamiento con TARGA, los antifúngicos puedensuspenderse si el paciente mantiene CD4 por encima de 100-200 durante al menos 6 meses.No hay indicación para profilaxis primaria frente a Cryptococcusneoformans.

En pacientes muy inmunodeprimidos, la aparición de numerosaslesiones cutáneas similares en apariencia a las del Molluscumcontagiosum, debe hacer pensar en la posibilidad de lesionescutáneas por Criptococo.

ToxoplasmosisCriptococosis

Leucoencefalopatía multifocal progresivaCitomegalovirus

SífilisMycobacterium tuberculosis

HTLV-I

INFECCIONES OPORTUNISTAS

NEOPLASIAS

Linfoma primario del SNCSarcoma de Kaposi

CONSECUENCIA DIRECTA DE LA INFECCIÓN VIH

Meningitis asépticaEncefalopatía VIH (Complejo demencia-SIDA)

MIELOPATÍA

Mielopatía vacuolarAtaxia sensorial puraParestesia/disestesia

NEUROPATÍA PERIFÉRICA

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda(síndrome de Guillain-Barré)

Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónicaMononeuritis múltiple

Polineuropatía distal simétricaMiopatía

Tabla 11. Enfermedades neurológicas en pacientes con infección VIH.

7-50

PORCENTAJE DEPACIENTES QUE PRESEN-

TAN CONVULSIONES

24-47

15-4028

813

15-304

ENCEFALOPATÍA VIH

MENINGITISCRIPTOCÓCICA

TOXOPLASMOSISCEREBRAL

LINFOMAPRIMARIO DEL SNC

LEUCOENCEFALOPA-TÍA MULTIFOCAL

PROGRESIVA

PORCENTAJEGLOBAL DE CASOS DE

1ER EPISODIO CONVULSIVO

1

Tabla 12. Causas de convulsiones en pacientes con infección VIH (MIR 97F, 109).



El paciente infectado por VIH con Lesión Ocupante de Es-pacio intracraneal (LOE): Toxoplasmosis y LNHEn un paciente infectado por VIH, la presencia de lesiones ocu-pantes de espacio (LOE) intracraneales hipodensas y con capta-ción en anillo tras la administración de contraste en el TAC y laRM cerebral, debe hacernos pensar como primera posibilidaden una toxoplasmosis cerebral, que es la infección oportu-nista más frecuente del SNC en estos pacientes (aunque sonvarias las causas de LOE en este contexto, en el MIR el principaldiagnóstico diferencial se hace con el LNH primario del SNC).Toxoplasma gondii es un protozoo. La toxoplasmosis cerebralen pacientes con SIDA ocurre de manera casi exclusiva en pa-cientes con CD4 por debajo de 200, a partir de la reactivaciónde focos latentes de toxoplasma intracraneal. Si bien hasta hacepoco tiempo era la primera causa de LOE intracraneal en el VIH(MIR 01F, 92; MIR 99F, 257), el descenso de la incidencia detoxoplasmosis con el TARGA y el incremento de la incidencia deLEMP, ha hecho que a día de hoy toxoplasmosis y LEMP com-partan el primer puesto en esa clasificación (aproximadamenteel 28% cada uno).

Clínicamente, suele manifestarse con fiebre más focalidad neu-rológica variable en función de su localización, siendo la causamás frecuente de focalidad neurológica en pacientes infectadospor VIH.El diagnóstico de toxoplasmosis se plantea siempre que encon-tramos LOE intracraneales hipodensas con captación de con-traste en anillo (MIR 06,123; MIR 98F,160). El diagnósticodefinitivo nos lo daría una biopsia cerebral. En la practica clínicasin embargo, el planteamiento habitual ante una LOE con lascaracterísticas antes señaladas es establecer tratamiento empí-rico, asumiendo el diagnóstico si se resuelve el cuadro clínico(por este motivo debe restringirse el uso de esteroides sólo a loscasos imprescindibles por edema perilesional importante, por-que los esteroides hacen desaparecer parcial o totalmente lasimágenes en RMN del LNH primario, pudiendo enmascarar undiagnóstico de linfoma y hacernos asumir erróneamente el detoxoplasmosis). ¿Qué circunstancias disminuyen la probabilidadde que sea una toxoplasmosis cerebral?

- Serología negativa frente a toxoplasma. En este caso, la pro-babilidad de que una LOE sea toxoplasmosis es <10%.- Lesión única.

En caso de dudas, si se puede realizar una punción lumbar, sepude buscar antígeno de T. gondii en LCR con una sensibilidad

aproximada del 50% y una especificidad del 100%.El tratamiento de elección es sulfadiacina más pirimetamina(más ácido folínico de rescate), siendo las alternativas la clinda-micina más pirimetamina y atovacuona. Resuelta la situación,se deja tratamiento de mantenimiento con sulfadiacina más pi-rimetamina, pudiendo retirarse cuando el paciente en trata-miento con TARGA tenga menos de 500 copias de carga viral ymás de 200 CD4 al menos durante 3 meses.La profilaxis primaria se realiza con cotrimoxazol y se indicapara cualquier paciente con menos de 100 CD4 (ya deberíanestar recibiéndola para el Pneumocystis).El diagnóstico diferencial se plantea fundamentalmente con elLinfoma No Hodgkin Primario del SNC (LNHPSNC) asociadoen prácticamente el 100% de los casos al VEB. Debemos pensaren este diagnóstico cuando:

- Cuando en presencia de LOE intracraneal hipodensa con cap-tación de contraste en anillo y tratado empíricamente comotoxoplasmosis, no hay mejoría.- En pacientes con <50 CD4 (igualmente probable toxoplasmapero casi todos los LNHPSNC suceden por debajo de 50, a di-ferencia de los LNH sistémicos en pacientes VIH que se pre-sentan con una media de CD4 de 189).- Serología negativa frente a toxoplasma.

Obviamente, el diagnóstico se establece con biopsia cerebral.Puesto que en el 100% de los casos se detecta genoma de VEBen las células de LNHPSNC, se puede asumir el diagnóstico enel contexto adecuado con la positividad de la PCR frente a VEBen el LCR (sensibilidad aproximada 90%, especificidad 80%) enaquellos casos en que no se pueda biopsiar.El tratamiento puede realizarse con metotrexate + AraC, obien de forma clásica con radioterapia + esteroides, con tasassimilares de éxito. En caso de recidiva, se da radioterapia.LeucoEncefalopatía Multifocal Progresiva (LEMP) La LEMP, causada por el papilomavirus humano JC, es una ma-nifestación tardía del SIDA, afecta al 4% de los pacientes, notiene tratamiento específico aunque puede remitir con trata-miento antirretroviral (MIR 05, 131). Su curso es crónico, lentamente progresivo, con déficits multi-focales, con o sin cambios en el estado mental. Puede ocurrirataxia, hemiparesia, defectos en los campos visuales, afasia, oalteraciones sensitivas. La RM muestra lesiones en la sustancia blanca, hipointensas ensecuencias T1 e hiperintensas en secuencias T2 que no captangadolinio ni tienen efecto de masa, localizadas preferentemen-te en lóbulos occipital y parietal (MIR 07, 56; MIR 06, 122). Es posible el empeoramiento paradójico de la LEMP con el iniciode tratamiento antirretroviral (síndrome de reactivación inmune).Encefalopatía VIHLa encefalopatía VIH (complejo demencia-SIDA) es general-mente una complicación tardía, pero puede verse en pacientescon CD4 >350/µL. Mejora con la terapia antirretroviral. Se manifiesta principalmente por deterioro cognitivo (demen-cia). Puede haber alteraciones motoras y del comportamiento.Es una de las causas más frecuentes de convulsiones. No haycriterios diagnósticos específicos (MIR). OtrosMielopatíaHay afectación de la médula espinal hasta en el 20% de los pa-cientes, frecuentemente en el contexto de la encefalopatía VIH.A diferencia de las alteraciones cognitivas, la mielopatía no suelemejorar con el tratamiento antirretroviral. La infección por CMV puede producir mielopatía y polirradicu-lopatía. En este caso, cabe esperar rápida mejoría con trata-miento con ganciclovir o foscarnet. Neuropatías periféricasLa polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda que re-cuerda el síndrome de Guillain-Barré puede ocurrir en etapastempranas de la infección.

Figura 8. Toxoplasmosis cerebral.

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La forma más frecuente de neuropatía periférica en los pacien-tes con infección VIH es una polineuropatía sensitiva distal, quepuede ser consecuencia directa de la infección por el VIH oefecto secundario del tratamiento con dideoxinucleótidos. MiopatíaLa miopatía asociada a VIH puede ocurrir de forma aislada o enel contexto del “wasting syndrome”. La terapia prolongada con zidovudina puede producir miopatíacomo efecto secundario.

4. Afectación hematológica La linfadenopatía generalizada persistente es un hallazgo tem-prano en la infección VIH y no se asocia a riesgo aumentado dedesarrollar SIDA. No está indicada la biopsia. En pacientes con CD4 <200/µL que presentan linfadenopatía eldiagnóstico diferencial incluye sarcoma de Kaposi, tuberculosisy linfoma. En pacientes con enfermedad más avanzada otrascausas posibles son infección por MAC, toxoplasmosis, infec-ción fúngica diseminada o angiomatosis bacilar. La anomalía hematológica más frecuente en la infección VIH esla anemia. Posibles causas son zidovudina (macrocítica) e infec-ción por Parvovirus B19 (responde a tratamiento con inmuno-globulina iv) (MIR 05, 129). Durante el curso de la infección VIH puede verse neutropenia enaproximadamente la mitad de los pacientes, muchas veces enrelación con la administración de fármacos, p.ej. ganciclovir. La trombocitopenia es un hallazgo temprano en la infecciónVIH. 3% de los pacientes no tratados y con CD4 >400/µL tie-nen recuento plaquetario <150.000/µL, el porcentaje se eleva al10% en pacientes con CD4 <400/µL. Rara vez es un problemagrave y responde bien al tratamiento antirretroviral.

5. Afectación renal y genitourinaria La causa más frecuente de insuficiencia renal terminal en pa-cientes VIH es la “nefropatía asociada a VIH”, manifestada prin-cipalmente por proteinuria y diagnosticada por biopsia renal. Enalgunos casos ha sido eficaz el tratamiento con prednisona. Una de las complicaciones renales más frecuentes por fárma-cos es la litiasis asociada a indinavir (alrededor del 10% de pa-cientes que reciben el fármaco). Sífilis y VIH La presentación más frecuente de la sífilis en pacientes VIH sonlos condilomas planos. El diagnóstico serológico de la sífilis es más difícil en los pacien-tes VIH (falsos positivos y falsos negativos). En cualquier paciente VIH con prueba VDRL positiva en suero,alteraciones neurológicas y LCR anormal debe considerarse quepadece neurosífilis, aunque el VDRL en LCR sea negativo (verSífilis).

6. Afectación dermatológica Más del 90% de los pacientes con infección VIH padecen algúnproblema dermatológico.

- Es frecuente una erupción maculopapular en el síndrome VIHagudo (primoinfección). - 50% de los pacientes padecen dermatitis seborreica, quepuede ser grave y refractaria al tratamiento habitual. - La foliculitis pustular eosinofílica es una dermatosis rara queafecta con mayor frecuencia a pacientes con infección VIH. - El herpes zóster aparece en el 10-20% de los pacientes coninfección VIH, indica un déficit modesto en la función inmuney puede ser la primera indicación de inmunodeficiencia clínica.Puede afectar varios dermatomos o causar franca diseminacióncutánea, pero nunca hay afectación visceral. La tasa de recu-rrencias ronda el 20%. - Es frecuente la reactivación de la infección por VHS, manifes-tada como úlceras orolabiales, genitales o, especialmente, pe-rianales. Las reactivaciones de VHS se asocian a incrementos

significativos de la carga viral, pudiendo ser un factor acele-rante de la progresión de la enfermedad VIH. - Pueden verse lesiones diseminadas de Molluscum contagio-sum en pacientes con infección VIH avanzada. - Otras infecciones cutáneas son condilomas acuminados, mi-cobacteriosis atípicas, micosis, Bartonella (angiomatosis bacilar)(MIR), Acanthamoeba y sarcoma de Kaposi. - Erupciones cutáneas medicamentosas, incluyendo eritroder-mia y síndrome de Stevens-Johnson, los fármacos más fre-cuentemente implicados son cotrimoxazol y algunosantirretrovirales.

7. Afectación oftalmológica Retinitis por Citamegalovirus (CMV)Los pacientes con alto riesgo de retinitis por CMV (CD4<100/µL)deben realizarse un examen oftalmológico cada 3-6 meses. Lamayoría de los casos se dan en pacientes con CD4<50/µL. La retinitis por CMV se presenta como pérdida de visión pro-gresiva, indolora, irreversible, bilateral afectando más un ojo queel otro. Oftalmoscópicamente se observan hemorragias y exudados pe-rivasculares. Tratamiento de elección de las formas graves: ganciclovir iv +implante de ganciclovir intraocular. Alternativas: cidofovir y fos-carnet (MIR 98F, 158) (ver CMV).VHS y VVZ pueden causar una retinitis necrotizante bilateral rá-pidamente progresiva, denominada “síndrome de necrosis reti-niana aguda”. Este síndrome, a diferencia de la retinitis porCMV, cursa con dolor, queratitis e iritis. Se asocia con frecuenciacon herpes labial o zóster trigeminal.

8. Alteraciones autoinmunes y reumatológicas Reacciones medicamentosasOcurren en 65% de los pacientes tratados con cotrimoxazol porNPC. No son indicación inmediata de suspender el fármaco, yapróximadamente el 33% de los pacientes pueden seguir to-mando el fármaco, o pueden ser tratados nuevamente con él enel futuro. Se han descrito reacciones de hipersensibilidad mortales al read-ministrar abacavir a pacientes que presentaron una reacciónprevia a este fármaco. Enfermedades autoinmunesAunque es frecuente la detección de autoanticuerpos (antifos-folípido, antinucleares) la única enfermedad autoinmune queparece ocurrir con mayor frecuencia en pacientes VIH es una va-riante de síndrome de Sjögren para el que se ha propuesto ladenominación “síndrome de linfocitosis difusa infiltrativa”. ArtropatíaAproximadamente un tercio de pacientes VIH aquejan artral-gias. El 5-10% son diagnosticados de alguna forma de artritisreactiva (síndrome de Reiter, artritis psoriásica). La artritis séptica es sorprendentemente rara en los pacientesVIH, teniendo en cuenta la frecuencia aumentada de bacterie-mias estafilocócicas. Síndromes de reactivación inmuneTras el inicio del tratamiento antirretroviral, puede ocurrir unagravamiento paradójico de una infección oportunista preexis-tente, no tratada o parcialmente tratada.

9. NeoplasiasSarcoma de Kaposi (SK)El sarcoma de Kaposi es la neoplasia más frecuente en el VIH.En los últimos años ha disminuido marcadamente la incidenciade SK, se cree que en relación con el tratamiento antirretroviral.Los linfomas también han disminuido, pero no de forma tan es-pectacular. El SK puede verse en cualquier fase de la infección VIH, inclusoen pacientes con recuento normal de CD4.



Etiológicamente relacionado con el VHH-8. Piel, ganglios linfáticos, tracto gastrointestinal y pulmón son losórganos más frecuentemente afectados en el SK. Menos del 10% de los pacientes con SK mueren a consecuenciade éste.

Tratamiento - Formas localizadas: radioterapia, vinblastina intralesional,crioterapia. - SK diseminado: IFN-α (con la ventaja de su efecto antirretro-viral), quimioterapia (aprobados para esta indicación: dauno-rubicina liposomal, doxorubicina liposomal y paclitaxel). Elmejor indicador pronóstico es la cifra de células CD4.

LinfomasAl menos 6% de los pacientes con SIDA desarrollan linfoma enalgún momento de su evolución, una incidencia 120veces ma-yorque en la población general. Ocurren como manifestacióntardía de la infección VIH, generalmente con CD4 <200/µL. El 90% de los linfomas en pacientes VIH son de fenotipo celularB y la mitad contiene ADN del VEB. Los linfomas inmunoblásticos constituyen el 60% de los casosde linfoma en pacientes con SIDA. Suelen ser de alto grado yson más frecuentes en pacientes de mayor edad. Una variante de linfomas inmunoblásticos son los linfomas decavidades corporales, que no muestran marcadores B ni T, y enlos que se ha encontrado ADN del VHH-8. El linfoma de Burkitt supone cerca del 20% de los linfomas enel SIDA, más frecuente en pacientes jóvenes (10-19 años). Laincidencia de este linfoma es 1000 veces mayor que en la pobla-ción general. A diferencia del linfoma de Burkitt africano, en que se encuen-tra el VEB en 97% de casos, sólo el 50% de los linfomas de Bur-kitt asociados a SIDA son VEB positivos. La media de CD4 en el momento del diagnóstico de linfoma pri-mario del SNC es <50/µL, presentándose por tanto en etapasmás avanzadas que los linfomas sistémicos (media 189/µL enuna serie). Ello explica, en parte, su peor pronóstico. La RM o TC muestra habitualmente 1 a 3 lesiones de 3-5 cm,con realce periférico en anillo, habitualmente menos pronun-ciado que en la toxoplasmosis, localizadas profundamente enla sustancia blanca. Aparte del linfoma primario cerebral, el 20% de los pacientescon linfoma sistémico tienen afectación del SNC, generalmenteen forma de infiltración leptomeníngea. Otras neoplasias Las neoplasias epiteliales en relación con la infección por VirusPapiloma Humano (VPH), especialmente el carcinoma de cérvixuterino, son al menos dos veces más frecuentes en pacientescon infección VIH que en la población general.

10. Alteraciones endocrino-metabólicasLos pacientes infectados por VIH en tratamiento con cualquierrégimen de TARGA que incluya un fármaco inhibidor de pro-teasa pueden desarrollar importantes alteraciones metabólicasconsistentes en dislipemia, alteraciones del metabolismo glucí-dico y en último término, aterogénesis acelerada, lo cual se tra-duce en un riesgo aumentado de sufrir complicacionescardiovasculares (IAM, ictus,…). Se trata de un factor de riesgocardiovascular independiente.La dislipemia en este contexto se trata con pravastatina, al serla estatina que menos interacciona con la vía del citocromop450 por la cual se metabolizan la mayoría de antirretrovirales.

Síndrome de reconstitución inmuneA pesar de tener una excelente respuesta viral e inmunológicaal TARGA, un porcentaje de pacientes experimentan tras el ini-cio de éste, un deterioro clínico paradójico, llamado síndrome dereconstitución inmune (SRI) o síndrome inflamatorio de recons-titución inmune (SIRI). Los principales agentes etiológicos impli-cados son las micobacterias, los integrantes de la familiaherpesviridae (VHS, VVZ, CMV,…), poliomavirus (JC), EVB19,virus de la hepatitis B y C, y tumores relacionados con infeccio-nes virales latentes (linfomas y Kaposi). Es bastante menos fre-cuente la relación con otras bacterias o parásitos.La mayoría de pacientes con SRI cumplen los 3 siguientes crite-rios diagnósticos:

- Relación temporal con el inicio de la TARGA, siendo típica larápida reducción de la carga viral y aumento súbito de los lin-focitos.- Aparición de un empeoramiento clínico y/o radiológico atí-pico, de características inflamatorias, o bien la aparición deuna infección oportunista previamente latente en cuanto a suexpresividad clínica durante los primeros 3 meses tras la intro-ducción del TARGA (SRI precoz) o más raramente pasados los3 meses (SRI tardío).- Se ha de descartar el fracaso del tratamiento específico dela/s infección/es oportunistas como causa del deterioro clínicodel paciente, o una nueva enfermedad oportunista no diag-nosticada como causa de éste.

A pesar de que un 15-20% de pacientes desarrollarán un SRI,no debe demorarse la instauración de TARGA en un pacientecon indicaciones para comenzarlo, puesto que esto aumenta lamorbimortalidad. No hay manera de prevenir su aparición, y nose debe suspender el TARGA cuando aparece salvo en aquelloscasos en que su intensidad suponga un riesgo para la vida delpaciente. Cuando el SRI es de una intensidad moderada-alta, sepueden usar AINEs y/o glucocorticoides, aunque no hay eviden-cia de que su uso cambie morbimortalidad asociada.

Tratamiento

Las indicaciones para iniciar tratamiento antirretroviral han cam-biado a lo largo de los años, y así indicaciones claras a finales delos 90 no lo son a día de hoy. El factor de más importancia a lahora de decidir inicio o no de tratamiento antirretroviral es elnúmero de CD4 (MIR 07,129). En España las guías terapéuticasdel año 2007 las indicaciones de inicio de TARGA son las si-guientes (MIR 07,119):

- Paciente sintomático con manifestaciones clínicas asociadasa la infección VIH.- CD4 < 200 en sangre periférica (independientemente de laclínica).- Con CD4 entre 200-350 y más de 50000 copias de RNA decarga viral, se sugiere recomendar el tratamiento. - Primoinfección muy sintomática y prolongada.

En la actualidad, se dispone de 7 grupos de antirretrovirales enfunción de su mecanismo de acción (ver tabla 14).

- Anamnesis y exploración física- Hematología y bioquímica de rutina

- Recuento de linfocitos CD4+- Dos niveles de RNA VIH en plasma

- RPR- Serología anti-Toxoplasma

- Prueba de PPD- Test mini-mental

- Serologías para hepatitis A, B y C- Inmunización con polisacárido neumocócico y gripe si indicado

- Inmunización con hepatitis A y B si seronegativo- Explicaciones sobre historia natural y transmisión de la infección- Facilitar contacto con otras personas que puedan estar infectadas

Tabla 13. Evaluación inicial del paciente con infección VIH.

En el sarcoma de Kaposi con afectación pulmonar escaracterístico el derrame pleural (70%).

RECUERDA

Manual A Mir


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1. Análogos de Nucleósidos Inhibidores de la Transcrip-tasa Inversa (ANITI)Este grupo presenta como toxicidad característica de grupo la“toxicidad mitocondrial”, que puede llevar a dar cuadros de aci-dosis láctica y rabdomiólisis idiosincrásica que pueden ser letales.Sus integrantes son:

- Ziduvodina (AZT, ZDV): el primer fármaco comercializado.Único con estudios realizados que demuestre disminuir trans-misión perinatal. Asociado a toxicidad sobre médula ósea y ci-topenia, toxicidad mitocondrial que genera miopatía ycardiomiopatía y esteatosis hepática- Didanosina (ddI): efectos adversos fundamentales: neuro-patía sensitiva dolorosa en el 30% de los pacientes y , típica-mente, pancreatitis, por lo que se contraindica en pacientescon antecedentes de pancreatitis de cualquier etiología (MIR).- Zalcitabina (ddC): apenas usado en la actualidad. Efectosadversos similares a ddI.- Estavudina (d4T): se asocia habitualmente a lamivudina.nunca debe asociarse a AZT. Efectos adversos, neuropatía pe-riférica y esteatosis hepática.- Lamivudina (3TC): muy utilizado asociado a otros ANITIs.El mejor tolerado y el menos tóxico del grupo. Usado tambiénen el tratamiento de la hepatitis crónica por VHB.- Abacavir (ABC): se han comunicado reacciones de hiper-sensibilidad en el 4% de los pacientes, que obligan a retirar de-finitivamente el fármaco (se han comunicado muertes tras lareintroducción).- Emtricitabina (FTC): el de aprobación más reciente. Super-ponible a lamivudina en tolerabilidad y efectos adversos.

2. Inhibidores de transcriptasa inversa análogo de nucleótidoComo único integrante, el Tenofovir. Activo también frente alVHB, es nefrotóxico y se contraindica en pacientes nefrópatas.Aumenta un 60% los niveles séricos de ddI si se asocian.

3. Análogos No Nucelósidos Inhibidores de la Transcrip-tasa Inversa (ANNITI)Este grupo presenta, como toxicidad genérica de grupo, toxici-dad hepática y cutánea (exantemas). NO son activos frente aVIH-2.Incluye Nevirapina, Delavirdina y Efavirenz. Este último dacaracterísticamente efectos adversos psiquiátricos (insomnio, pe-sadillas muy reales y vívidas, ocasionalmente cuadros psicóticosy depresión).

4. Inhibidores de la Proteasa (IP)Estos fármacos presentan como efecto adverso genérico degrupo las alteraciones metabólicas ya descritas en este capítulo(ver Alteraciones Metabólicas y Endocrinas). De manera ca-racterística, los pacientes experimentan una redistribución de lagrasa corporal llamada lipodistrofia, con excavación de grasamalar, deposito en cuello y parte posterosuperior del tórax, ab-domen y desaparición de grasa glútea. A corto plazo, los efectosadversos más frecuentes son los gastrointestinales, fundamen-talmente diarrea. En este grupo se incluyen:

- Saquinavir (SAQ): el primero en comercializarse.- Ritonavir (RIT): mal tolerado a dosis completas; se usa aso-ciado a otros IP para potenciar el efecto del otro, al inhibir elmetabolismo del IP al que se asocia interfiriendo con su meta-bolismo a nivel del citocromo p450 (ejemplo, lopinavir/ritonavir).- Indinavir (IND): característicamente produce nefrolitiasiscomo efecto adverso al precipitar en el túbulo renal.- Otros: Lopinavir, Nelfinavir, Amprenavir…

5. Inhibidores de la fusiónEl grupo más recientemente incorporado al arsenal terapéutico,tiene como único representante al Enfivurtide, que consigueinterferir en la interacción entre receptores y correceptores conlas proteínas de la envoltura viral, uniéndose a gp41.Su principal inconveniente es la administración subcutánea dosveces al día con importante efectos adversos a nivel local. Ad-mitido para uso compasivo en la actualidad exclusivamente.

6. Inhibidores de la integrasaInhiben la integración del genoma DNA viral creado por la trans-criptasa inversa, en el genoma de la célula huésped, fase claveen el ciclo vital del virus. Pendientes de incorporarse al mercadoa muy corto plazo a día de hoy (Junio 2007).

7. Igs monoclonales anti-correceptorYa se encuentra disponible en el mercado Maraviroc, un anti-cuerpo monoclonal dirigido contra CCR5. Se ha descrito ciertahepatotoxicidad relacionada con el fármaco y un dudoso incre-mento en la incidencia de LNH.

Pautas de tratamientoLas dos opciones más utilizadas para la terapia inicial son: a) 3inhibidores de la RT, dos análogos nucleósidos (uno de ellos la-mivudina) + un no nucleósido, y b) dos análogos nucleósidos yun inhibidor de proteasa (MIR 99, 104, MIR 99F, 115).Tras el inicio del tratamiento cabe esperar la reducción en 1 log(10x) de la carga viral en 1-2 meses, para finalmente hacerse in-detectable (<50 copias/mL) a los 4-6 meses de tratamiento. Almismo tiempo debe haber un incremento en las cifras de célulasCD4 entre 100-150/µL en el primer año, particularmente acu-sado durante el primer mes de tratamiento. Si no se alcanzan estos objetivos, muchos expertos opinan quees necesario cambiar el tratamiento.

Análogos nucleósidosZidovudina (AZT,ZDV, Retrovir)

Didanosina (ddI, Videx)Zalcitabina (ddC, Hivid)Estavudina (d4T, Zerit)

Lamivudina (3TC, Epivir)Abacavir (ABC, Ziagen)

Emtricitabina (FTC, Emtriva)Combivir (AZT+3TC)

Trizivir (AZT+3TC+ABC)

Análogo nucleótidoTenofovir (Viread)

Análogos no nucleósidosNevirapina (NVP, Viramune)Delavirdina (DLV, Resciptor))

Efavirenz (Sustiva)

INHIBIDORES DE LA RT

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

Saquinavir (SAQ, Fortovase, Invirase)Indinavir (IND, Crixivan)Ritonavir (RIT, Norvir)

Nelfinavir (NEL, Viracept)Amprenavir (Agenerase)Fosamprenavir (Lexiva)

Lopinavir+ritonavir (Kaletra)Atazanavir

INHIBIDORES DE LA FUSIÓN

Enfuvirtide (T-20, Fuzeon)

INHIBIDORES DE LA INTEGRASA

Pendiente de estudios clínicosNo fármacos actualmente en uso

Tabla 14. Fármacos antirretrovirales.

IGS ANTI-CORRECEPTOR

Maraviroc



¿Cuándo iniciar el tratamiento antirretroviral?- En pacientes con infecciones oportunistas con tratamientoespecífico diferentes a la tuberculosis, parece que el momentojusto es dos semanas tras iniciar el tratamiento específico de laIO. Comienzos más tardíos se asocian a mayor velocidad deprogresión a SIDA o muerte.- En IO sin tratamiento específico, se debe comenzar TARGAen el momento del diagnóstico.

4.6.- Infecciones por otros virus ARN

EnterovirusEpidemiologíaMás del 50% de las infecciones por enterovirus no poliovirus ymás del 90% de las infecciones por poliovirus son subclínicas. Enla mayoría de casos los síntomas son inespecíficos, sólo una mi-noría se relacionan con síndromes clínicos específicos. El períodode incubación es generalmente <1 semana.

Infeción por poliovirusLa poliomielitis paralítica es más frecuente en individuos mayo-res, mujeres embarazadas y personas que han realizado ejerciciofísico intenso o sufrido algún traumatismo coincidiendo con lainfección. La incidencia de poliomielitis tras la vacunación se estima en 1caso por 2,5 millones de dosis. El riesgo es unas 2.000 vecesmayor en inmunodeprimidos, especialmente personas con hipoo agammaglobulinemia.

Manifestaciones clínicas de la infección por Coxsackievi-rus, Echovirus y otros enterovirusSíndrome febril inespecífico A diferencia de los virus respiratorios (mayor incidencia desde fi-nales de otoño a principios de primavera), el síndrome febril in-específico por enterovirus es más frecuente en verano yprincipios de otoño. Meningitis y encefalitis Los enterovirus son la causa de hasta el 90% de los casos demeningitis aséptica en niños y adultos jóvenes. En las primeras 24 h de evolución de una meningitis por ente-rovirus pueden predominar los neutrófilos en el LCR. El recuentocelular no supera los 1000/µL. La glucosa es normal y las prote-ínas están normales o sólo ligeramente elevadas ( 100 mg/mL). Los enterovirus y el virus de la parotiditis pueden causar un cua-dro similar de meningitis. Un nivel bajo de glucosa en LCR su-giere parotiditis, mientras que una glucosa normal y pleocitosispolimorfonuclear transitoria sugiere enterovirus. La meningitis por enterovirus es más frecuente en verano yotoño, las meningitis debidas a otros virus, incluyendo el de laparotiditis, son más frecuentes en invierno y primavera. Se estima que 10-20% de los casos de encefalitis vírica se debena enterovirus. El pronóstico es generalmente bueno en pacientesinmunocompetentes. El síndrome de Guillain-Barré también se ha asociado a infec-ción por enterovirus (ver manual de Pediatría).Pleurodinia (enfermedad de Bornholm) La mayoría de casos se deben a Coxsackievirus B y ocurren du-rante epidemias. Miocarditis y pericarditis

- Los enterovirus se estima que son la causa de hasta un ter-

- Disminución inferior a 1-log (10x) en ARN VIHa las 4 semanas del inicio del tratamiento

- Un aumento significativo reproducible (definido como 3x o mayor)desde el nadir de ARN VIH no atribuible a infección intercurrente,

vacunación o metodología de la prueba- Disminución persistente de la cifra de células CD4+

- Deterioro clínico- Efectos secundarios

En general, un cambio implica utilizar al menos 2 fármacos nuevos, que se su-pone van a ser efectivos en el paciente en cuestión. La excepción es cuando elcambio se hace por razones de toxicidad, en ese caso una sola sustitución es ra-zonable.

Tabla 15. Indicaciones para cambiar el tratamiento antirretroviral.

PAUTAS PREFERENTES

1 fármaco de la columna A + 1 de la columna B + 1 de la columna C

COMBINACIONES POSIBLES

PAUTAS ALTERNATIVAS

AZidovudinaAbacavirTenofovir

Didanosina

BLamivudina

Emtricitabina

PAUTAS EN CASO DE NO PODERUTILIZAR INHIBIDORES DE LA

PROTEASA O NO NUCLEÓSIDOS

Atazanavir ±/r + 2 análogos nucleósidosSaquinavir/r + 2 análogos nucleósidosNelfinavir + 2 análogos nucleósidos

Indinavir ±/r + 2 análogos nucleósidosFosamprenavir ±/r + lamivudina + abacavir

Abacavir + lamivudina + zidovudina

PAUTAS CONTRAINDICADAS

Que contengan saquinavir c. gelatina dura no potenciadoAlgunas combinaciones de nucleósidos, como zidovudina + estavudina o emtricitabina + lamivudina

Que contengan zalcitabina (ddC)Abacavir + lamivudina + tenofovir

Didanosina + lamivudina + tenofovirEstavudina + didanosina + abacavir

Didanosina + tenofovir + nevirapina o efavirenz

Tabla 16. Combinaciones de tratamiento antirretroviral en pacientes sin terapia previa (GESIDA/SPNS-2004).

Este apartado debe considerarse poco importante dado el es-caso número de preguntas, que además pueden ser contestadasdesde otras asignaturas (Pediatría). No hay ninguna preguntasobre la rabia.

ENFOQUE MIR

CEfavirenz

NevirapinaLopinavir/r

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PATÓGENO

Pneumocystis carinii

RECOMENDADOSOLAMENTEEN CASO DE

RECURRENCIASSEVERAS O

FRECUENTES

INMUNIZACIONESRECOMENDADAS

INDICACIONES PRIMERA ELECCIÓN ALTERNATIVAS

DapsonaDapsona + pirimetamina + leucovorin

Pentamidina en aerosolAtovaquona

Cotrimoxazol

CD4<200/µL, o muguet,o fiebre inexplicada de >2 semanas,

o episodio previo de NPCSe puede suspender si

CD4>200/µL durante 6 meses

Mycobacterium tuberculosis

Rifampicina o rifabutina +pirazinamida (2 meses)Rifampicina o rifabutina

(4 meses)

Isoniazida + piridoxina(9 meses)

PPD>5 mm,o prueba positiva previa

sin haber recibido tratamiento,o contacto con un paciente

tuberculoso

Virus varicela-zóster IgVZ, dentro de las 96 hsiguientes a la exposición

Exposición significativa enpaciente sin historia previa deinmunización o enfermedad

Cryptococcus neoformans Anfotericina BItraconazolFluconazolEnfermedad previa documentada

PROFILAXISPRIMARIA YSECUNDARIA

Complejo Mycobacterium avium

RifabutinaAzitromicina + rifabutina

AzitromicinaClaritromicina

Claritromicina + etambutol± rifabutina

CD4<50/µL

Episodio previo documentado deenfermedad diseminada

Se puede suspender siCD4>100/µL durante 6 meses

Toxoplasma gondii

Dapsona + pirimetamina +leucovorin

Pentamidina en aerosolAtovaquona + pirimetamina

+ leucovorin

Clindamicina + pirimetamina+ leucovorin

Cotrimoxazol

Sulfadiazina + pirimetamina+ leucovorin

Atovaquona ± pirimetamina+ leucovorin

Serología positiva y CD4<100/µL

Episodio previo de encefalitis portoxoplasma

Se puede suspender si CD4>200/µLdurante 6 meses

Histoplasma capsulatum Anfotericina BItraconazolEnfermedad previa documentada

Coccidioides immitis Anfotericina BItraconazolFluconazolEnfermedad previa documentada

Salmonella spp. Ciprofloxacina(durante varios meses)Bacteriemia previa

Citomegalovirus

Cidofovir + probenecid

Formivirsen (intravítreo)

GanciclovirValganciclovir

Foscarnet

GanciclovirValganciclovir

Foscarnet

Enfermedad previa documentada

Retinitis previa

Se puede suspender si CD4>100150/µL durante >6 meses

Herpes simple ValaciclovirAciclovirFamciclovirRecurrencias frecuentes / severas

Candida ItraconazolFluconazolRecurrencias frecuentes / severas

Hepatitis B Vacuna de la hepatitis B(3 dosis)

Todos los pacientes susceptibles(anti-HBc y anti-HBs negativos)

Hepatitis A Vacuna de la hepatitis A(2 dosis)

Todos los pacientessusceptibles con hepatitis C

(anti-VHA negativos) y pacientescon riesgo aumentado deinfección por hepatitis A

Gripe

Vacuna antigripalinactivada, 1 dosis anual

OseltamivirRimantadina o amantadina

Todos los pacientes

Streptococcus pneumoniae

Vacuna neumocócica,una dosis si CD4>200/µLRevacunar los pacientesvacunados inicialmente

con CD4<200/µL

Todos los pacientes

Tabla 17. Recomendaciones para la profilaxis de infecciones oportunistas en pacientes con infección VIH.



cio de los casos de miocarditis aguda. Es más frecuente en va-rones, y hasta un 10% de los casos progresan a cardiomiopa-tía crónica dilatada. - La pericarditis ocasionalmente puede producir pericarditiscrónica constrictiva como secuela.

Cutáneo-mucosas - La infección por enterovirus (especialmente Echovirus 9 y 16)es la causa principal de exantemas febriles en niños durante elverano y el otoño. - La mayoría de los casos de enfermedad pie-mano-boca sedeben a Coxsackievirus A16 y Enterovirus.- La herpangina es causada habitualmente por CoxsackievirusA. Se manifiesta por fiebre, disfagia, enrojecimiento faríngeoy lesiones papulovesiculosas blanco-grisáceas de base eritema-tosa, concentradas en la mitad posterior de la cavidad oral. Adiferencia de la gingivoestomatitis herpética no hay gingivitis(MIR). - El enterovirus 70 y el Coxsackievirus A24 pueden producirbrotes epidémicos de conjuntivitis aguda hemorrágica.

DiagnósticoEl procedimiento más habitual para el diagnóstico de infeccio-nes por enterovirus es el aislamiento del virus en cultivo celular.

TratamientoEl tratamiento con inmunoglobulina intravenosa, intratecal o in-traventricular se ha empleado con aparente éxito en el trata-miento de infecciones graves por enterovirus eninmunodeprimidos y neonatos. El pleconaril, administrado por vía oral, es un fármaco que seune a la cápside de los enterovirus, y ha demostrado cierta efi-cacia en infecciones severas por enterovirus.

SarampiónLa mortalidad por sarampión es mayor en niños <2 años y enadultos, y especialmente en pacientes con inmunodeficienciascelulares. Los pacientes con inmunodeficiencia celular tienen alto riesgode padecer sarampión severo, no es así en los niños con agam-maglobulinemia aislada. La invasión directa de linfocitos T y los niveles aumentados de ci-toquinas supresoras pueden jugar un papel en la inmunodefi-ciencia celular transitoria que acompaña al sarampión. Justo antes del inicio de la erupción cutánea, aparecen las man-chas de Koplik, de 1-2 mm, color azul-blanco, rodeadas de unhalo eritematoso, se localizan típicamente en la mucosa oral ala altura de los segundos molares, se atenúan tras el inicio de laerupción cutánea y pronto desaparecen. El diagnóstico diferencial del sarampión debe hacerse con la en-fermedad de Kawasaki, escarlatina, mononucleosis infecciosa,toxoplasmosis, erupción medicamentosa, e infección por Myco-plasma pneumoniae. Los niños con infección por VIH asintomática deben recibir lavacuna triple vírica, pero no aquellos con inmunosupresión se-vera (CD4<15%) (MIR). La vacuna del sarampión está contraindicada en personas coninmunodeficiencias celulares, mujeres embarazadas, y personascon historia de anafilaxia por la proteína del huevo o neomicina. Está indicado administrar inmunoglobulina estándar, intramus-cular, a personas susceptibles (especialmente en niños <1 añoy en inmunocomprometidos) en los 6 días que siguen a la expo-sición al virus del sarampión. Estudios controlados sugieren que la administración de altasdosis de vitamina A es beneficiosa en casos de sarampión severoo potencialmente severo (niños pequeños hospitalizados por sa-rampión, niños con inmunodeficiencia, déficit de vitamina A, al-teración de la absorción intestinal, malnutrición moderada osevera, o inmigración reciente desde un área con alta mortalidad

por sarampión). La ribavirina es eficaz frente al virus del sarampión in vitro y suuso puede ser considerado en pacientes inmunocomprometidos(ver manual de Pediatría).

RubéolaLos niños con rubéola congénita pueden excretar el virus en lassecreciones respiratorias y la orina hasta la edad de 2 años. Como en el caso del sarampión, la erupción cutánea de la rubé-ola es mediada inmunológicamente. Un enantema petequial denominado “manchas de Forschhei-mer” puede ocurrir, pero no es específico de rubéola.

Complicaciones- Una complicación particularmente molesta de la rubeola, quese da casi exclusivamente en mujeres, es la artritis, siendo lasarticulaciones más frecuentemente afectas las de dedos demanos, muñecas y/o rodillas (MIR). - Otra complicación de la rubéola postnatal es el sangrado portrombocitopenia y daño vascular. Ocurre en 1:3000 pacien-tes. La trombocitopenia puede durar semanas o meses. - Tanto niños como adultos (más frecuentemente) pueden des-arrollar encefalitis tras la rubéola. Su incidencia es cerca de 5veces menor que en el sarampión. La mortalidad de esta com-plicación es 20-50%. - Los pacientes inmunodeprimidos no tienen un mayor riesgoen relación con la rubéola, en contraposición con lo que ocurreen el sarampión.

Enfermedades que pueden simular rubéola son toxoplasmosis,escarlatina, sarampión modificado, exantema súbito, eritemainfeccioso e infección por enterovirus. Ocasionalmente, la vacuna de la rubéola puede causar artralgiao artritis, especialmente en mujeres jóvenes. Las personas recientemente inmunizadas con la vacuna ate-nuada de la rubéola no transmiten el virus de la vacuna a otros.El virus de la vacuna de la rubéola o bien no causa en absolutoel síndrome de rubéola congénita, o lo hace con una frecuenciademasiado baja para ser detectada. Sin embargo, está contrain-dicada en embarazadas; pero es correcto vacunar a los niñosaunque sus madres puedan estar embarazadas. La vacuna de larubéola se administra a niños infectados por el VIH. No se handescrito efectos adversos de la vacuna en pacientes inmunode-

Muy frecuente en niños pequeños con sarampiónOTITIS MEDIA

GASTROENTERITIS La diarrea puede ser severa y potencialmenteletal en niños pequeños

COMENTARIOS

NEUMONÍA

Puede ser primaria vírica (lo más frecuente)o por sobreinfección bacteriana;

motivo frecuente de hospitalizaciónen adultos; la erupción cutánea

puede estar ausente en inmunodeprimidos

ADENOPATÍA CERVICAL Debida a hiperplasia linfoide por larespuesta inmune al virus, frecuente

CROUP Ocasionalmente severo, en niñospequeños, puede requerir intubación

ENCEFALITIS AGUDAPuede ser de leve a severa/fatal; ocurre en

1:1000 casos de sarampión; formas cerebraly cerebelosa

PANENCEFALITISESCLEROSANTE

SUBAGUDA (PEES)

En 1:100,000 casos de sarampión,generalmente cuando el sarampión ocurrióa temprana edad, se manifiesta 5-10 años

más tarde. En EEUU, la mayoría de niños conPEES nacieron en otro país donde la vacuna del

sarampión no se utiliza rutinariamente

Tabla 18. Complicaciones del sarampión (MIR).

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primidos (ver manual de Pediatría).

ParotiditisLa parotiditis es bilateral, aunque el inicio puede ser asincrónicoen ambos lados, y ocasionalmente es unilateral.

Orquitis y ooforitisLa orquitis es, tras la parotiditis, la manifestación más frecuen-te en varones postpuberales, ocurriendo en aproximadamenteel 20% de los casos. Es bilateral en menos del 15% de los casos,por lo que es raro que cause esterilidad. La ooforitis en mujeres, mucho menos frecuente que la orqui-tis en varones, puede causar dolor abdominal bajo pero no pro-duce esterilidad.

Meningitis y encefalitisHasta en el 50% de los casos de parotiditis puede demostrarsepleocitosis en LCR, pero los síntomas de meningitis sólo apa-recen en 5-25% de los casos. Durante las primeras 24 horas, pueden predominar los leucoci-tos polimorfonucleares en el LCR, pero al segundo día casi todaslas células son linfocitos. El nivel de glucosa en LCR puede estardisminuido, planteando la sospecha de meningitis bacteriana. Rara vez puede producirse encefalitis, que frecuentemente dejasecuelas en los supervivientes. Otras complicaciones del SNCocasionalmente asociadas a la parotiditis son ataxia cerebelosa,parálisis facial, mielitis transversa, síndrome de Guillain-Barré yestenosis del acueducto que produce hidrocefalia. La vacuna de la parotiditis no se recomienda en mujeres emba-razadas, pacientes en tratamiento con glucocorticoides, o in-munodeprimidos. Sin embargo, los niños con infección por VIHno severamente inmunocomprometidos pueden ser vacunadoscon seguridad (se utiliza para ello la vacuna triple vírica) (vermanual de Pediatría).

RabiaEpidemiologíaLa rabia puede afectar a todos los mamíferos en todas las regio-nes del mundo, excepto la Antártida. El reservorio más importante de la rabia en el mundo es el perrodoméstico. El animal doméstico más frecuentemente infectado por el virusde la rabia en EEUU es el gato. Desde 1980, los 30 casos de rabia transmitida por murciélagoshan supuesto más del 90% del total de casos de rabia humanaen EEUU. El período de incubación de la rabia es sumamente variable, os-cilando entre 7 días a >1 año (media 1-2 meses).

Manifestaciones clínicasEn la fase prodrómica, el diagnóstico de rabia se sospecha si elpaciente refiere parestesias y fasciculaciones en las proximidadesdel sitio de inoculación. La característica espuma en la boca se debe a la combinación desalivación excesiva y dificultad para deglutir. La hidrofobia -contracción violenta, dolorosa e involuntaria delos músculos diafragma, respiratorios accesorios, faríngeos y la-ríngeos desencadenada por la ingesta de líquidos- aparece en el50% de los casos. La supervivencia media desde el inicio de los síntomas es 4 días,a menos que se instauren medidas de soporte vital. La recupe-ración es muy rara.

Diagnóstico y diagnóstico diferencialNo se demuestran cuerpos de Negri en -al menos- 20% de loscasos de rabia. Su ausencia en tejido cerebral no descarta eldiagnóstico. Hay técnicas muy sensibles para detección de antígenos y ARN

vírico por PCR. La rabia puede presentarse también como una parálisis ascen-dente simulando el síndrome de Landry/Guillain-Barré. En la fase encefalítica el diagnóstico diferencial principal es conlos virus más frecuentemente causantes de encefalitis: herpessimple tipo 1, varicela-zóster y menos frecuentemente entero-virus.

Profilaxis- Post-exposición: se administra vacuna e inmunoglobulina es-pecífica. - Pre-exposición: vacunación. Indicada en personas con riesgoelevado de ser mordidas por animales potencialmente transmi-sores de rabia (veterinarios, guardas forestales, cazadores,etc.).

Las vacunas actuales de la rabia (hay dos preparaciones diferen-tes, una desarrollada en células diploides humanas y otra en cé-lulas embrionarias de pollo) son eficaces y aceptablementeseguras.

Infecciones por virus transmitidos por artrópodos, roedo-res y de transmisión incierta Clasificamos estos virus de acuerdo con los síndromes clínicosque causan. Fiebre y mialgiaSon cuadros generalmente benignos, con nula mortalidad.Coriomeningitis linfocitaria Arenavirus, transmitido por vía aerea a partir de ratones. Fre-cuente en EEUU, Argentina y algunas zonas de Alemania. Cursa con fiebre, leucopenia, trombocitopenia, y meningitisaséptica. DengueFrecuente en el Caribe, Sudeste Asiático y extensas zonas tropi-cales y subtropicales. Flavivirus, transmitido por el mosquito Aedes aegypti. Tras un período de incubación de 2-7 días, instauración bruscacon fiebre, cefalea, dolor retroorbitario, lumbalgia y mialgias se-veras. Erupción cutánea maculo-papular que puede evolucionara petequial, adenopatías. Leucopenia, trombocitopenia, eleva-ción de transaminasas. En cuadros graves (raro) puede haberhemorragias y shock, con ascitis y derrame pleural (ver FiebreHemorrágica) (MIR 06, 121; MIR 04, 124). OtrosFiebre por flebotomos (“sandfly fever”), fiebre por garrapatasdel Colorado, etc.

EncefalitisLas encefalitis por arbovirus tienen predominio estacional (ve-rano). El cuadro clínico comienza de forma inespecífica con fie-bre, dolor abdominal, vértigo, escozor faríngeo y síntomasrespiratorios, evolucionando a cefalea, signos meníngeos, foto-fobia y vómitos, somnolencia, letargia, desorientación, inclusocoma. Son frecuentes las convulsiones y síntomas focales. Lagravedad varía según el tipo de virus. Muchos virus descritos (La Crosse, California, Jamestown Can-yon, St. Louis, Japonesa, Nilo occidental, Centroeuropea por ga-rrapatas, Rusa primavera-verano, Powassan, Equina Oriental,Equina Occidental, Equina Venezolana).

Artritis y erupción cutáneaSon cuadros relativamente benignos, a veces incapacitantes,causados por Togavirus del grupo Alphavirus (Sindbis, Chikun-gunya, Ross River, otros).

Fiebre hemorrágicaComienzan de forma abrupta, con fiebre y mialgias, cefalea se-vera, mareos, fotofobia, hiperestesia, dolor toracoabdominal,anorexia, náuseas-vómitos, sufusión conjuntival, hipotensión,


91] INFECCIONES POR HONGOS [

petequias, enrojecimiento cutáneo en cabeza y tórax, edemaperiorbitario. En los casos más graves, shock, hemorragias difu-sas y encefalopatía. Hay que sospecharlas en pacientes con sintomatología compa-tible que hayan viajado recientemente a zonas endémicas. ClasificaciónFiebre de Lassa (Africa Occidental).Fiebres hemorrágicas sudamericanas (Argentina, Bolivia,Vene-zuela, Brasil).Fiebre del Valle del Rift (África sub-sahariana, Madagascar,Egipto).Fiebre hemorrágica Congo-Crimeana (África, Oriente Medio,Balcanes, repúblicas ex-soviéticas meridionales, China occiden-tal).Fiebre hemorrágica con síndrome renal: virus Hantaan, virusPuumala (distribución mundial).Síndrome pulmonar por Hantavirus (América).Filovirus: Virus Marburg y Ebola (África sub-sahariana).Fiebre amarilla (África, Sudamérica).Dengue - fiebre hemorrágica/shock (zonas tropicales y subtro-picales de todo el mundo).Fiebres hemorrágicas del Bosque de Kysanur/Omsk (India -es-tado de Mysore/Siberia occidental).

5.1.- Micología básica

Los hongos quedan clasificados taxonómicamente dentro delgénero Fungi, separado de los géneros Monera (bacterias entreotros), Protistas (elementos eucariotas como, por ejemplo, losprotozoos), Plantae y Animalia. Son células eucariotas, que pre-sentan en su estructura, de dentro a fuera:

- Núcleo, mitocondrias, DNA bicatenario.- Membrana celular con bicapa lipídica, rica en ergosterol.- Pared celular, con funciones eminentemente estructurales.Destaca la presencia, entre otras moléculas, de beta-D-glucano, manano y celulosa.

Los hongos pueden ser clasificados como:1. Levaduras: es la unidad morfológica más sencilla, una cé-lula fúngica única que se reproduce por gemación (el ejemplotípico es Saccharomyces spp.) Las especies integrantes del gé-nero Candida son levaduras aunque en circunstancias ambien-tales concretas pueden diferenciar pseudohifas (falsas hifas),similares a las de los hongos filamentosos. El género Crypto-coccus y sus especies también son levaduras con relevancia decara al MIR.2. Hongos filamentosos: suponen un paso más en cuanto acomplejidad comparado con las levaduras. En este caso, du-rante el proceso de gemación no se separan las células forma-das, que quedan unidas formando una estructura tubularllamada hifa. El aspecto macroscópico de múltiples hifas esuna estructura filamentosa llamada micelio. Ambos términos,hifa y micelio, se usan de manera sinónima a menudo. Las

hifas pueden estar septadas o no, lo cual resulta de interés ala hora de la identificación de los diferentes tipos de hongos.Los ejemplos prototípicos de hongos filamentosos (tambiénllamados “mohos”) son Aspergillus spp. y Mucor.3. Hongos dimórficos: la mayoría de hongos muestran en lamayoría de las ocasiones cierto dimorfismo, esto es, la capaci-dad para comportarse como hongos filamentosos o levadurasante determinadas circunstancias ambientales. Los ejemplostípicos son Histoplasma spp., Coccidioides immitis, Blastomy-ces spp.

Las infecciones sicóticas suelen clasificarse en mucocutáneaso superficiales, que no precisan de un estado de inmunosu-presión de base (tiñas, infecciones por dermatofitos, candidiasisvaginal,…) y micosis profundas o viscerales, que en generalsuceden en pacientes con enfermedades debilitantes de basey/o inmunodepresión (aspergilosis invasiva, candidemia, candi-diasis hepatoesplénica, mucormicosis rinocerebral) si bien loshongos dimórficos causantes de las micosis regionales (tipo His-toplasma capsulatum, Coccidioides immitis,…) no precisan deuna inmunosupresión de base.En el diagnóstico de las micosis profundas (ver Micosis mu-cocutáneas en el manual de Dermatología y Ginecologíay Obstetricia) podemos utilizar:

- Tinciones específicas (PAS, metenamina plata/P.jirovecii, Tintachina/criptococo…) de tejidos o líquidos diversos.- Cultivo en medios específicos. Candida spp. suele crecer sindificultad en medios estándar para bacterias; sin embargo, lamayoría de hongos requieren medios específicos.- Técnicas de diagnóstico indirecto: en los últimos años ha co-brado gran importancia el uso de la detección de los títulos deBeta-D-glucano en sangre periférica como indicador de infec-ción fúngica invasora, y la detección de los niveles de galacto-manano como indicador de Aspergilosis invasiva.

5.2.- Fármacos antifúngicos Sólo nos centraremos en el uso de antifúngicos de administra-ción sistémica para micosis profundas. Hay cuatro grupos fun-damentales de fármacos:

1. Triazoles (Fluconazol, Itraconazol, Voriconazol, Posacona-zol). Su mecanismo de acción es la inhibición de una enzimafúngica llamada c-14-alfa-demetilasa, clave en la síntesis delergosterol; su inhibición conlleva el acúmulo de c-14-metilesteroles en el citoplasma fúngico, altamente tóxicos parael hongo. 2. Polienos (Anfotericina B). Moléculas producidas por Strep-tomyces nodosus, ejercen su acción antifúngica uniéndose alergosterol de la membrana del hongo creando poros trans-membrana que permiten el intercambio osmótico de solutos(potasio, sodio…) provocando la muerte celular. La formula-ción clásica de Anfotericina B deoxycolato presenta toxicidadrenal importante y es capaz de generar per se una situación in-flamatoria durante su infusión que produce artralgias, fiebre,mialgias y escalofríos. Estos efectos adversos son bastantemenos frecuentes con las formulaciones lipídicas y liposomalesde Anfotericina B.3. Equinocandinas (Caspofungina). Inhiben la síntesis delbeta-D-glucano de la pared celular fúngica. Recientementeaprobadas para el tratamiento de candidemia en pacientes noneutropénicos.4. Flucitosina. Profármaco convertido posteriormente en 5-fluorouracilo y posteriormente en otros metabolitos que inhi-ben la síntesis de DNA y RNA fúngico.

Es importante tener en cuenta que el estudio de sensibilidadesa antifúngicos está mucho menos desarrollado y estandarizadoque el de los antibacterianos. Es muy frecuente encontrarnoscon una disociación entre la respuesta in vitro a un antifúngicodeterminado y la que posteriormente observamos in vivo en unpaciente concreto para dicha cepa y dicho antifúngico, siendo

TEMA 5 INFECCIONESPOR HONGOS

Sólo han sido preguntados Candida, Aspergillus y Mucor (mu-cormicosis rinocerebral en diabéticos). Relacionar estas infec-ciones con el tema de infecciones en inmunodeprimidos(neutropénicos, fundamentalmente). Sobre Cryptococcus yPneumocystis, ver el tema del SIDA.

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múltiples y complejas, y sólo parcialmente comprendidas, las ra-zones de este fenómeno. Igualmente importante es resaltar queigual que las asociaciones de antibacterianos son frecuentes ysólo raramente se observan efectos antagónicos in vivo, la com-binación de antifúngicos es mucho más compleja puesto quemúltiples combinaciones de estos muestran antagonismo invitro e in vivo.

5.3.- Infecciones por levaduras

Infecciones por Cryptococcus spp(Ver VIH/SIDA).

Infecciones por Candida spp.Desde que se generalizó el uso de antimicrobianos en los hos-pitales a partir de los años 50-60, se produjo, como era previsi-ble, un incremento de las infecciones profundas por hongos yen concreto por Candida spp. Tradicionalmente la especie quesuponía un mayor número de aislamientos era Candida albicans,siendo la inmensa mayoría de estos sensibles a los azoles. Doscircunstancias en los últimos años han cambiado el panorama:parece haber una tendencia a una mayor frecuencia relativa enel aislamiento de especies de Candida-no albicans (habitual-mente krusei, glabrata, tropicalis y parapsilopsis, y con muchomenos frecuencia lusitanie), y la sensibilidad de los aislamientosde C.albicans muestran una resistencia progresivamente cre-ciente a azoles, debido al uso masivo y generalizado de estosdesde que se dispone de formulaciones orales. Además, deter-minadas especies de Candida-no albicans presentan per se bajasensibilidad a azoles, especialmente Candida glabrata y krusei.

Candidemia hematógena diseminada/candidemia aso-ciada a catéterAunque hasta hace relativamente poco había dudas acerca desi todas las candidemias debían tratarse, a día de hoy existe con-senso y se reconoce que todos los pacientes con un hemo-cultivo positivo para Candida spp. deben ser tratados,aunque el hemocultivo haya sido extraído a través de unavía central. En caso de que la fuente de la candidemia sea unacolonización de un catéter endovenoso, éste deberá ser reti-rado. Pendiente del estudio de sensibilidades para cada casoconcreto, puede realizarse tratamiento con Anfotericina B +/-5-FU. Si bien en no neutropénicos o en neutropénicos establesel tratamiento con fluconazol parece ser igual de efectivo ymenos tóxico, en neutropénicos inestables y con infeccionesprofundas viscerales graves el tratamiento de elección es Anfo-tericina B +/- 5-FU. En pacientes que han recibido previamentefluconazol por el motivo que fuera y que desarrollan una can-didemia, no debe utilizarse un azol como tratamiento inicialempírico tras identificarse la candidemia y hasta la llegada delestudio de resistencias, por el incremento de posibilidades decandidemia por krusei o glabrata.

Infección urinaria por CandidaLas circunstancias clínicas de cada paciente concreto marcaránla decisión. En pacientes sin uropatía estructural ni obstructiva,sin sonda vesical, sin diabetes ni trasplante renal, y sin otros fac-tores de inmunosupresión importantes, el aislamiento de Can-dida en orina en un paciente con buen estado general suele seruna candiduria asintomática que no precisa tratamiento al-guno. En pacientes con alguno de los factores previamentemencionados, el aislamiento de Candida junto con síntomas deinfección urinaria baja o complicada (fiebre, sepsis, dolor enflanco,…) pueden traducir una cistitis, pielonefritis u otros tiposde infección urinaria por Candida, que deberá tratarse en fun-ción de la sensibilidad de la especie en concreto. En pacientessondados, la presencia de candiduria es un fenómeno relativa-mente frecuente, sobre todo si se utilizan antibacterianos con re-

lativa frecuencia. En ausencia de síntomas, no está indicado tratary sí una vigilancia clínica del paciente. La retirada de la sonda enestos casos suele conllevar la resolución de la candiduria.

NeumoníaEs rara la neumonía primaria por Candida. Sí que es relativa-mente frecuente la aparición de pequeños nódulos pulmonarespor siembra hematógena en las candidiasis diseminadas.

Endocarditis(Ver Endocarditis).Afecta preferentemente a válvulas previamente dañadas o pro-tésicas. El origen es frecuentemente un catéter endovascular ola contaminación de los utensilios utilizados para la inyecciónintravenosa de drogas ilegales.Suele haber un intervalo de semanas, o incluso meses, desdeque se produce la candidemia hasta que se diagnostica la endo-carditis. Son características las embolias en grandes arterias,como la ilíaca o femoral.La endocarditis por Candida habitualmente recurre, a menosque se efectúe recambio valvular. Se ha utilizado la administra-ción de fluconazol a largo plazo para prevenir la recurrencia trasel recambio valvular.La inyección intravenosa de heroína marrón impura ha causadoun síndrome clínico consistente en endoftalmitis por Candida yfoliculitis purulenta, algunas veces acompañada por osteomie-litis vertebral.

Artritis sépticaCandida puede causar artritis indolente, más frecuentementede la rodilla, en pacientes que han recibido inyecciones intraar-ticulares de glucocorticoides, en inmunodeprimidos y en neo-natos de bajo peso. Las prótesis articulares pueden infectarsedurante la implantación.

5.4.- Infecciones por hongos filamentosos

Infecciones por Aspergillus sppAspergillus es un hongo filamentoso y el 90% de los aislamien-tos relacionados con infecciones en humanos son A. fumigatus.

Epidemiología y patogenia- La aspergilosis invasiva ocurre casi siempre en pacientes in-munodeprimidos, generalmente con una de estas tres condi-ciones: granulocitos <500/µL en sangre periférica, tratamientocon glucocorticoides, o tratamiento con otros inmunosupreso-res como ciclosporina. Es, además, una complicación ocasionalen el SIDA. La enfermedad granulomatosa crónica de la infan-cia también predispone a aspergilosis pulmonar invasiva, aun-que, en este caso, no hay invasión vascular. - Aspergillus puede colonizar el árbol bronquial dañado y quis-tes o cavidades pulmonares en pacientes con enfermedad pul-monar subyacente en forma de bolas de hifas(aspergilomas), habitualmente en el lóbulo superior, quepueden alcanzar varios centímetros y ser visibles en la RX detórax. En estos casos no hay invasión tisular (MIR). - También puede producir sinusitis en pacientes inmunocom-petentes, más frecuentemente en forma de aspergiloma (bolafúngica), rara vez produce una inflamación granulomatosa(MIR 06, 125; MIR 02, 31). La colonización del conducto au-ditivo externo y cerumen se denomina otomicosis. - La aspergilosis broncopulmonar alérgica ocurre en pacientescon asma bronquial preexistente e hipersensibilidad a antíge-nos de Aspergillus.

Aspergilosis invasivaLa aspergilosis invasiva se presenta de forma aguda, rápida-mente progresiva, como un infiltrado pulmonar densamente


93] PARASITOLOGÍA [

consolidado. Es más frecuente en pacientes con leucemia aguday receptores de trasplantes. La TC en la aspergilosis invasiva muestra uno o más nódulos pul-monares, inicialmente con signo del halo y posteriormente signode la media luna (“crescent”).

DiagnósticoEn los casos de Aspergilosis invasiva, el diagnóstico de confirma-ción se establece observando invasión tisular en una biopsia deltejido en cuestión. Otra alternativa para establecer un diagnós-tico de certeza es aislar Aspergillus en líquidos estériles comosangre y LCR (la detección de Aspergilemia debe interpretarsecon cautela: la mayoría de aislamientos de Aspergillus en sangreson contaminantes, y sólo en un contexto clínico de alta sospe-cha, debe dárseles valor, en cuyo caso, serían diagnósticos deaspergilosis invasiva). Recientemente se ha introducido en eldiagnóstico la determinación de IgG vs galactomanano de As-pergillus en sangre periférica, estando aún poco claro el papelde esta prueba en el diagnóstico de Aspergilosis invasiva.

TratamientoAspergilosis invasiva El fluconazol no es eficaz. Clásicamente se ha utilizado como primera opción la anfoteri-cina B, pero estudios recientes sugieren que el voriconazol esmás eficaz y mejor tolerado. La caspofungina (una equinocandina) ha sido aprobada comotratamiento de rescate en la aspergilosis. AspergilomasTratamiento quirúrgico.Aspergilosis broncopulmonar alérgicaCiclos cortos de glucocorticoides.

MucormicosisLa mucormicosis originada en senos paranasales y nariz (mucor-micosis rinocerebral) afecta predominantemente a pacientes condiabetes mellitus (MIR 02, 127; MIR 00, 144). El trasplante de órganos, las neoplasias hematológicas y el tra-tamiento continuado con desferroxiamina (la desferroxiaminaquela el hierro de una forma en que el hongo lo puede utilizar)predisponen a la mucormicosis tanto sinusal como pulmonar. La mucormicosis gastrointestinal ocurre en varias situaciones,como uremia, malnutrición severa y enfermedades diarreicas. El tratamiento es anfotericina B, junto con desbridamiento qui-rúrgico. El voriconazol, fluconazol e itraconazol no son útiles enel tratamiento de la mucormicosis.

5.5.- Infecciones por hongos dimórficos

A diferencia de la candidiasis sistémica, la aspergilosis invasiva,la mucormicosis, la criptococosis, que son infecciones fúngicasoportunistas, existen una serie de micosis sistémicas que apa-recen en pacientes inmunocompentes. Estas son causadas porhongos dimórficos distribuidos en determinadas zonas del pla-neta y que no están presentes en nuestro país. Suelen adquirirsepor inhalación de esporas presentes en el suelo, siendo fre-cuente la neumonía. Ejemplos característicos son la Histoplas-mosis (H. capsulatum), blastomicosis (Blastomyces dermatitidis),coccidiomicosis…Sporothrix schenkii es un hongo dimórfico causante de la es-porotricosis, una micosis subcutánea. El cuadro clínico es bas-tante característico: el hábitat natural de este hongo es lavegetación viva o inerte; tras un pinchazo accidental, típica-mente con un rosal, aparece una lesión ulcerada de evolucióntórpida que se asocia a adenopatía y linfangitis regional. Sediagnostica con cultivo de pus o lesiones cutáneas y el trata-miento es con ioduro potásico o itraconazol (este hongo sí queestá presente en nuestro país).

6.1.- Infecciones por protozoos

AmebiasisEpidemiología y patogeniaLa especie causal es Entamoeba histolytica. Típica de países pocodesarrollados de zonas tropicales, donde se transmite por inges-ta de aguas contaminadas. En países desarrollados, el contagiose relaciona con viajes a zonas tropicales. Se ha descrito la trans-misión por contacto sexual (varones homosexuales). Otros factores que favorecen la infección son: terapia corticoi-dea, embarazo, infección VIH, etc. Afecta el intestino grueso. Tiene 2 formas biológicas: quiste(forma infectiva y de resistencia), y trofozoíto (forma parasitariay móvil). Las formas quísticas llegan al intestino tras ingesta deaguas contaminadas, y allí liberan trofozoítos que invaden lapared intestinal y pueden diseminarse a otros órganos (lo másfrecuente el hígado).

Manifestaciones clínicasLa amebiasis intestinal varía desde un cuadro asintomático condiarrea hasta una disentería (son típicas las úlceras de la mucosaintestinal, a modo de parches, dejando tramos de mucosa res-petada). Como complicación de esta forma pueden presentar masas detejido de granulación en ciego y colon (“amebomas”, puedensimular apendicitis o incluso neoplasia). Puede producir perfora-ción intestinal (ver Diarreas).La amebiasis hepática (el parásito perfora la pared intestinal yllega al hígado a través de la vena porta) cursa con hepatome-galia dolorosa en relación con un absceso hepático: ocurre trasafectación colónica asintomática.

Figura 1. Aspergiloma.

TEMA 6 PARASITOLOGÍA

Las más preguntadas son amebiasis, paludismo y leishmaniasis.No nos olvidemos de los protozoos intestinales y genitales,Cryptosporidium e Isospora se ven en el capítulo sobre SIDA yTrichomonas se cita en las ETS.

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Es un absceso único, generalmente en lóbulo derecho y con-tiene pus achocolatado. Cursa con fiebre en picos, escalofríos y hepatomegalia doloro-sa. Importante en la anamnesis es el antecedente de viaje azonas tropicales para el diagnóstico. En la ecografía abdominal se visualiza como una imagen hipo-ecoica. Puede complicarse con un empiema pleural derecho (pudiendofistulizar a bronquios, dando expectoración abundante y oscu-ra), o más grave aún, con la extensión al pericardio (si asienta enlóbulo hepático izquierdo).

DiagnósticoEl diagnóstico de la forma intestinal se realiza por la demostra-ción en muestras en fresco de formas quísticas o trofozoítos enheces. Es difícil diferenciar morfológicamente E. histolytica de otra es-pecie comensal, no patógena (E. dispar). Se recurre al estudio desus diferencias antigénicas mediante pruebas inmunológicas(MIR 05, 230; MIR 00, 133). Una pieza clave para el diagnóstico es la punción guiada porECO o TAC del absceso; se obtiene un pus cuyo aspecto es ca-racterísticamente achocolatado o “en pasta de anchoa”. El cul-tivo es estéril con gran frecuencia pues se obtienen sólo detritus,las amebas suelen estar pegadas a la pared del quiste. La de-tección de antígeno amebiano en suero es de altísima sensibili-dad y especificad (MIR 07, 228). El diagnóstico se debe confirmar con pruebas serológicas (títulospositivos a partir de la primera semana en el 90% de los casos).

TratamientoEl tratamiento de las formas intestinal (incluido amebomas) yhepática es el metronidazol junto con un amebicida intestinal(paramomicina o iodoquinol).

Amebas de vida libreNaegleria fowleri (meningoencefalitis necrótico-hemorrágica enniños y adultos jóvenes previamente sanos), y Acanthamoeba(encefalitis en inmunodeprimidos y queratitis en usuarios de len-tillas con líquido contaminado). No tienen tratamiento eficaz.

Malaria (paludismo) Epidemiología y patogeniaCausada por especies del género Plasmodium, inoculadas por lapicadura del mosquito Anopheles. Las 4 especies responsablesson: P. falciparum (cuadro más grave, incluso mortal), P. vivax,P. ovale y P. malariae. Las áreas hiperendémicas son los trópicos (América central y delSur, Africa y Sudeste Asiático). Ciertas enfermedades hematológicas protegen frente al palu-dismo como la drepanocitosis, el déficit de G6PD y la talasemia. Los habitantes de áreas endémicas tienen cierta inmunidad quehace que sufran formas asintomáticas o leves de la enfermedad. Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebrealta mantenida procedente de un área geográfica de riesgo(MIR 05, 128). El ciclo vital del parásito es complejo: el mosquito Anopheleshembra, al picar a una persona infectada, ingiere gametocitos,que continuando el ciclo sexual en el mosquito se convierten enesporozoítos (que se almacenan en las glándulas salivales delinsecto). Al picar a un sujeto sano le inocula los esporozoítos (MIR 06,228) (forma infectiva), que viajan por el torrente sanguíneohasta llegar al hígado. Allí, en los hepatocitos, inician el cicloasexual y se convierten en merozoítos (fase exoeritrocitariao preeritrocitaria). En el caso de P. vivax y P. ovale, algunos merozoítos quedan enun estado de latencia (hipnozoítos) en el interior de los hepa-

tocitos. Tras un ciclo de multiplicación esquizogónica en los hepatoci-tos, los merozoítos salen por lísis del hepatocito y pasan a san-gre periférica, penetrando en los hematíes (fase eritrocitaria).

En el interior de los hematíes, se siguen multiplicando por esqui-zogonia generando nuevos merozoítos, y otros entran en el ciclosexual, dando lugar a gametocitos (si este sujeto sufre la pica-dura de un mosquito, éste ingerirá estos gametocitos y así sereanuda el ciclo).

Manifestaciones clínicasDerivan de la destrucción de los hematíes (anemia por hemólisisintravascular). Aumenta el “turn-over” eritrocitario con activa-ción del sistema retículo-endotelial (hepatoesplenomegalia reac-tiva). En el caso de P. falciparum, además se forman agregados dehematíes defectuosos que pueden ocluir los capilares dandolugar al paludismo cerebral (MIR 04, 118). La clínica es variable, desde cuadros paucisintomáticos con ane-mia y esplenomegalia, hasta los accesos clásicos con fiebrebrusca y escalofríos de forma regular (cada tres días para P.ovale y P. vivax, y cada cuatro días para P. malariae, fiebres ter-cianas y cuartanas respectivamente). Las formas graves por P. falciparum puede conllevar afectacióncerebral (encefalopatía grave difusa con afectación del nivel delconciencia) (MIR). Gran mortalidad. Otras complicaciones sonhipoglucemia y acidosis láctica (empeora tras administración dequinina), edema pulmonar no cardiogénico, nefropatía, anemia,trombopenia y CID, sepsis por bacilos gramnegativos (frecuentepor Salmonella). La mortalidad es alta.

Complicaciones a largo plazoEsplenomegalia de carácter reactivo (por mecanismo inmuno-lógico), incluso puede producir rotura espontánea del bazo (re-cuerda que la causa más frecuente de rotura esplénica notraumática es la mononucleosis infecciosa). Puede ocasionar anemia crónica, hipergammaglobulinemia ysíndrome nefrótico por depósito de inmunocomplejos (glome-rulonefritis focal y segmentaria).

DiagnósticoEl screening ser establece a través del examen de una gotagruesa de sangre periférica (MIR 07, 122). Una gota gruesa ne-gativa nunca excluye el diagnóstico, siendo los falsos negativosmás frecuentes con P. falciparum debido a la capacidad de éstepara inducir la agregación de los hematíes al endotelio. Una vezdiagnosticado, el examen del frotis permite identificar la especiey cuantificar la parasitemia, que deberá disminuir progresiva-mente si el tratamiento instaurado es efectivo. Existen test de diagnóstico indirecto (detección de proteínas dePlasmodium, como LDH por ejemplo), cuya ventaja es que no senecesita personal experimentado para su realización e interpre-tación, pero son cualitativas, no informan de la parasitemia, y al-gunas de ellas no distinguen entre especies.

TratamientoP. falciparum Si es sensible, cloroquina. En las zonas geográficas donde es frecuente la resistencia a clo-roquina se emplea quinina (o gluconato de quinidina). Alterna-

Debemos sospechar paludismo ante todo paciente con fiebrealta mantenida procedente de un área geográfica de

riesgo (MIR 05, 128).

RECUERDA



tivas: mefloquina, sulfadioxina/pirimetamina, doxiciclina y clin-damicina (en asociación con otros fármacos). Los fármacos derivados de la artemisinina (obtenidos de ciertashierbas chinas) se han convertido en tratamiento de primeralínea para la malaria severa. P. malariae, P. ovale y P. vivax Cloroquina. Se debe asociar fosfato de primaquina para erra-dicar las formas latentes (hipnozoítos) y evitar así las recidivas. Recientemente se han descrito cepas de P. vivax resistentes acloroquina. En este caso, se haría el mismo tratamiento que paraP. falciparum resistente, además de asociar primaquina.

Quimioprofilaxis (MIR 08, 122)No protege totalmente frente a la infección. En general hay quetomarla desde una semana antes de iniciar el viaje hasta un mesdespués:

- Áreas con P. falciparum sensible a cloroquina, cloroquina. - Áreas con resitencia a cloroquina, emplear mefloquina (alter-nativas doxiciclina, o cloroquina+proguanil) (MIR 00, 232).

BabesiosisProducida por Babesia microti. Es un parásito eritrocitario demamíferos transmitido por la picadura de garrapatas. La infección a menudo es asintomática, pero en ocasiones(sobre todo en esplenectomizados), puede producir clínica: fie-bre, crisis hemolíticas con anemia, ictericia y fallo renal. Se diagnostica por frotis de sangre teñido con Giemsa, detec-ción del DNA en sangre por PCR, etc. El tratamiento es quinina + clindamicina; o atovaquona + azitro-micina durante 7-10 días.

Leishmaniasis Epidemiología y patogeniaLa Leishmaniasis visceral o “Kala azar” (“fiebre negra”) está pro-ducida por L. donovani (en nuestro país es más frecuente por lavariante L. infantum). La leishmaniasis cutánea o botón de orien-

te se ha considerado clásicamente producida por L. tropica peroen nuestro medio es más fecuente por L. infantum. Se transmite por picadura del mosquito Phlebotomus. Se replicaen el interior de los macrófagos. El reservorio habitual en nues-tro medio es el perro (es frecuente en personas que habitanzonas cercanas a riberas de ríos o zonas húmedas y que convi-ven con perros).

Manifestaciones clínicasLa forma clínica más frecuente es la cutánea debida a cepas de L. infantum con tropismo por la piel (pápula en el punto de ino-culación, que da lugar a una costra que se desprende dejandouna úlcera). Afecta más frecuentemente a niños (MIR 00, 209). La forma visceral o Kala-azar es más frecuente, pero no exclu-siva (MIR 00, 209), en inmunodeprimidos (especialmente SIDAcon CD4 <100/µL), y cursa con fiebre nocturna, esplenome-galia con hiperesplenismo (contribuye a las citopenias), hepa-

Figura 1. Ciclo del plasmodium.

Figura 2. Leishmaniasis visceral.

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tomegalia complicada a veces con cirrosis e hipertensión por-tal, adenopatías (MIR 06, 126). Debido a la afectación de laM.O. por el parásito se produce pancitopenia importante. Deforma reactiva se produce también hipergammaglobuline-mia policlonal. El edema y la hiperpigmentación cutánea sonfenómenos tardíos (MIR 99F, 112).

DiagnósticoDemostración del parásito en biopsia de médula ósea (es lamuestra más rentable) hígado o bazo, con tinción de Giemsa.Crece en medios de cultivo especiales (Agar NNN, Schneider).También existen pruebas serológicas.

TratamientoEn los países occidentales, a día de hoy, el tratamiento de elec-ción es la anfotericina B liposomal, si bien, una alternativa per-fectamente utilizable, y que por su bajo coste sigue siendo deelección en países pobres, son los antimoniales pentavalentes.Otras opciones son la pentamidina, paramomicina y miltefosina.

TripanosomiasisTrypanosoma brucei (subespecies gambiense y rhodesiense)causa la tripanosomiasis africana o enfermedad del sueño. Setransmite por la mosca tsé-tsé y cursa con un cuadro de afecta-ción del SNC (hipersomnia diurna e insomnio y agitación por lasnoches). Acaba en coma y muerte. Diagnostico: frotis de sangre, tinción de Giemsa. Se trata con suramina y melarsoprol o eflornitina. Trypanosoma cruzi (MIR 08, 123) produce la tripanosomiasis

Figura 4. Resumen leishmaniasis.

LeishmaniasisL. donovani (L. infantum en nuestro medio)

VIH, inmunodeprimidosDx: visualización de parásito (M.O. lugar rentable), cultivo (NNN, Schneider).

Tto: antimoniales pentavalente (Anfo B en formas resistentes)

Phlebotomus+

Perro (reservorio)

Hiperpigmentación acral(fiebre negra)

Hipergammaglobulinemiapoliclonal

Infiltración demédula ósea

por amascigotes

Hepatoesplenomegaliae hiperesplenismo

Botón de orienteLeishmaniasis cutánealesión papulosa queevoluciona a úlcera y

deja cicatrizL. tropica (L. infantum en

nuestro medio)

PancitopeniaFiebre nocturna yadenopatías

Ante un paciente con fiebre prolongada, esplenomegalia,pancitopenia e hipergammaglobulinemia policlonal debemos

pensar en Leishmaniasis como diagnóstico posible,especialmente si es inmunodeprimido.

RECUERDA

Figura 3. Amascigotes en médula ósea.



americana o enfermedad de Chagas: miocardiopatía dilatada,alteraciones de la conducción en forma de bloqueos de rama,adenopatías, megaesófago (disfagia) y megacolon (dolor abdo-minal). Se transmite por chinches. Diagnóstico: examen microscópico (difícil), PCR o cultivo en san-gre periférica, serología (formas crónicas). Se trata con nifurtimox o benzonidazol.

ToxoplasmosisParásito de importancia clínica en nuestro país. Produce infec-ción congénita, pero sobre todo es importante en pacientes in-munodeprimidos (ver SIDA).En inmunocompetentes suele producir un cuadro gripal “mono-nucleosis-like” y coriorretinitis (es la causa más frecuente de co-riorretinitis cuando se consigue identificar la causa) (MIR). Entrasplantados cardíacos puede producir cuadros de miocarditis(MIR 05, 123).

Infecciones por protozoos intestinales y tricomoniasis Giardiasis

- Producida por Giardia lamblia. El déficit de IgA (MIR) y otrasinmunodeficiencias predisponen a la infección. Causa fre-cuente de diarrea del viajero (MIR 99, 186). Afecta intestinodelgado (MIR 07, 127).- Lo más frecuente es la infección asintomática (MIR), peropuede producir síntomas abdominales inespecíficos, diarrea eincluso malabsorción. En homosexuales es causa importantede enterocolitis (MIR 99, 186). - El diagnóstico se basa en la demostración de los quistes otrofozoítos en heces (a veces se requiere estudio en aspiradoduodenal concentrado). - Tratamiento: Metronidazol 5 días, o tinidazol en dosis única. En el embarazo es de elección la paramomicina.

Otros protozoos intestinalesIsospora belli y Cryptosporidium parvum producen cuadros deafecteción intestinal en inmunodeprimidos (ver SIDA). Balantidium coli puede producir diarrea por afectación de intes-tino grueso (se trata con tetraciclinas), Blastocystis hominis (le-vadura de metabolismo anaerobio que puede producirpatología intestinal en inmunodeprimidos).

TricomoniasisCausada por Trichomonas vaginalis. Es una ETS, más frecuenteen mujeres. Cursa de forma asintomática o como una vaginitiscon leucorrea amarillo-espumosa, maloliente y acompañada deprurito, disuria, etc. Se diagnostica por examen microscópico en fresco. Tratamiento: metronidazol oral (también la pareja) (MIR 98F,192) (ver ETS).

6.2.- Infecciones por helmintos

Trichinella y otros nematodos tisulares TriquinosisProducida por Trichinella spiralis tras ingesta de carne de cerdo,jabalí, etc. mal cocinada (contaminada con las larvas). Inicialmente clínica digestiva seguida de afectación sistémica pormigración de las larvas (fiebre, edema periorbitario, delirio, hi-potensión, miocarditis, eosinofilia), hasta que llega al músculo yse enquista (miositis, calambres, disfonía…), para terminar cal-

cificándose. El diagnóstico puede confirmarse con serología (seroconversióna las tres semanas) o biopsia muscular (visualización de larvas) Se trata con tiabendazol o albendazol (asociado a glucocorti-coides si existe afectación cardíaca).

ToxocariasisProducido por Toxocara cati y T. canis (parásitos intestinales deperros y gatos). Los huevos eclosionan en el intestino y de ahí laslarvas migran al resto de órganos (larva migrans visceral, conafectación de ojo, SNC, hígado, pulmón y corazón, con granu-lomas y hemorragias). Se diagnostica por serología y biopsia hepática. Se trata con dietilcarbamacina.

Nematodos intestinales OxiuriasisEs la helmintiasis más frecuente en nuestro medio. Está produci-da por Enterobius vermicularis, siendo el hombre el único hués-ped. Se adquiere al ingerir accidentalmente los huevos en agua,alimentos, o por contacto directo con personas infectadas (opor autoinfestación), incluso es posible la diseminación aéreade los huevos que son inhalados y posteriormente deglutidos. Produce prurito anal y vulvar, con bruxismo asociado, insomnio,etc. Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevosen heces. Se trata con mebendazol o albendazol (alternativa pamoato depirantel).

AscariasisProducida por Ascaris lumbricoides. Se contrae al ingerir los hue-vos del parásito en agua o alimentos contaminados. Las larvasatraviesan la mucosa intestinal y emigran por vía sanguínea lle-gando a los pulmones, desde donde pueden alcanzar nueva-mente el tubo digestivo ascendiendo por las vías respiratorias. Dolor abdominal precedido de afectación pulmonar (neumo-nitis con fiebre, eosinofilia, disnea, e infiltrados pulmonares fu-gaces, cuadro que se llama síndrome de Loeffler) coincidiendocon la migración de las larvas. Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevosen heces. Se trata con mebendazol o albendazol.

TrichuriasisCausada por Trichuris trichiura. No reservorio animal. Se ad-quiere al ingerir los huevos del parásito en agua o alimentoscontaminados. El gusano adulto se desarrolla en ciego y recto. Clínica: diarrea crónica, tenesmo y prolapso rectal. Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevosen heces. Tratamiento: mebendazol o albendazol.

Estrongiloidiasis (MIR 01, 243) Causada por Strongyloides stercolaris. Las larvas infectivas pene-tran por vía cutánea y llegan al pulmón por vía sanguínea, trans-portándose posteriormente por las vías respiratorias hasta eltubo digestivo. Produce cuadro pulmonar con eosinofilia (tos, broncoespasmo,infiltrados), e intestinal (epigastralgia y diarrea). En inmunode-primidos (SIDA, tratamiento con inmunosupresores) puede pro-ducir un “síndrome de hiperinfestación”, con diseminación delarvas a muchos órganos. El diagnóstico se basa en el examen microscópico (se visualizanlarvas, no huevos) repetido de muestras fecales en varios díasconsecutivos. El tratamiento es ivermectina (alternativas albendazol o tiaben-dazol).

Hay muy pocas preguntas, bastantes menos que sobre proto-zoos. Los helmintos más preguntados son Fasciola y Anisakis(2 preguntas cada uno).

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Ancylostoma duodenale y Necator americanusLa vía de infección es similar a Strongyloides. Producen cuadros de dolor abdominal, diarrea y anemia ferro-pénica (por pérdida crónica de sangre) (MIR 03, 83). Se diagnostica por examen microscópico, visualizando huevos ylarvas en heces. El tratamiento es albendazol, mebendazol o pamoato de pirantel.

AnisakisInfecta peces marinos, el hombre adquiere la parasitosis tras laingesta de estos pescados crudos o adobados (MIR 98F, 197).Afectan al estómago o al intestino dando un cuadro de dolorabdominal agudo que puede confundirnos con un auténtico“abdomen agudo”. Se diagnostica y se trata mediante procedimientos endoscópi-cos o cirugía (MIR 03, 9). Otro problema derivado de la presencia de Anisakis en el pes-cado son las reacciones alérgicas mediadas por IgE tras ingestade pescado contaminado (muchas de las alergias alimentariaspreviamente atribuidas al pescado se deben, en realidad, a hi-persensibilidad a antígenos de Anisakis).

Filariasis y Dracunculiasis FilariasisIncluye a varias especies responsables diferentes cuadros clíni-cos trasmitidas por mosquitos y moscas picadoras (MIR 06, 124;MIR 05, 254):

- Wuchereria bancrofti: filariasis linfática (linfedema, hidrocele). - Brugia malayi: linfangitis, linfedema, abscesos filariásicos. - Loa-Loa: Loasis: edema migratorio de Calabar y conjuntivitispor tránsito ocular del parásito. - Onchocerca volvulus: dermatitis (prurito), nódulos subcutá-neos y afectación ocular (ceguera de los ríos).

Se diagnostican por examen microscópico de sangre periférica,visualizando microfilarias. En el caso de Onchocerca, las filariasse visualizan a partir de pequeñas biopsias cutáneas. Se tratan con ivermectina (Onchocerca) o dietilcarbamacina (elresto) (MIR).

DracunculiasisTambién conocido como "gusano de Guinea". Es el nematodoparásito más grande que existe. Puede alcanzar más de unmetro de longitud. Endémico en muchas zonas de Asia y Áfricaecuatorial. La enfermedad se adquiere al ingerir crustáceos microscópicosdel género Cyclops (hospedadores intermediarios) en el aguade bebida. La hembra se aloja en el tejido subcutáneo, general-mente en la pierna y provoca una ulceración a través de la cualexpulsa larvas que pueden sobrevivir varios días en el agua hastaque encuentran el hospedador intermediario. El diagnóstico es clínico. Es fácil observar el extremo caudal delparásito en la úlcera cutánea. Tratamiento: extracción quirúrgica. Metronidazol. Profilaxis: filtración del agua de bebida.

Fascioliasis y otras infecciones por trematodos Fasciola hepáticaAntecedente de ingesta de berros silvestres (MIR 01F, 105).Produce un cuadro abdominal con afectación hepática (fiebre,dolor abdominal y en hipocondrio derecho, diarrea, hepatome-galia), prurito y eosinofilia. Puede producir ictericia obstructivaextrahepática por obstrucción de vías biliares. Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualiza-ción de huevos). Se trata con bithionol (en casos de infección grave, también cor-ticoides). Alternativa el triclabendazol o praziquantel.

ClonorquiasisProducida por Clonorchis sinensis.Tiene un ciclo biológico similar a Fasciola, pero se transmite poringesta de pescado. Se localiza en la vía biliar, dando lugar a cuadros de colangitis eictericia obstructiva. La infección crónica o recurrente está rela-cionada con colangiocarcinoma. Se diagnostica por examen microscópico de las heces (visualiza-ción de huevos). Se trata con praziquantel.

ParagonimiasisProducida por Paragonimus westermani. Su ciclo biológico essimilar a Fasciola y Clonorchis. Se transmite por ingesta de crus-táceos. Se localiza en los pulmones, pudiendo producir infiltrados pul-monares con quistes característicos. Se manifiesta por tos, he-moptisis y eosinofilia en sangre periférica. Se diagnostica por examen microscópico, visualizando los hue-vos del parásito en esputo o heces. Tratamiento: Praziquantel.

Esquistosomiasis (MIR 08, 120)Las manifestaciones clínicas que producen se relaccionan máscon una exposición prolongada (zonas endémicas) por ingestade aguas contaminadas que por la infección aguda.

- La esquistosomiasis intestinal es causada por Schistosomamansoni y S. japonicum. Habitan en vénulas del intestino. Pro-ducen fibrosis periportal (MIR 03, 85). - Schistosoma haematobium coloniza las vénulas del aparatourinario, produciendo esquistosomiasis vesical, manifestadapor disuria, hematuria… (está relacionado con la patogeniadel carcinoma vesical de células escamosas).

El diagnóstico se basa en la visualización microscópica de huevosen heces (esquistosomiasis intestinal) u orina (esquistosomiasisvesical) El tratamiento es praziquantel.

CestodosTeniasisProducida por Taenia saginata y Taenia solium. En el caso de T.saginata el huésped intermedio es la vaca, y para T. solium elcerdo. El hombre adquiere la infección por ingesta de carnes in-fectadas (poco cocinadas) de vaca o de cerdo con cisticercos. La forma intestinal suele ser asintomática y en el caso de T. so-lium la infestación por sus larvas ocasiona la cisticercosis (larvascalcificadas en músculo, intraoculares y en SNC, pudiendo cau-sar epilepsia, meningitis, hipertensión endocraneal por lesiónocupante de espacio, hidrocefalia). El diagnóstico se hace por examen microscópico de las heces, yen la cisticercosis, por pruebas de imagen y serología. El tratamiento se realiza con praziquantel en dosis única (en casode cisticercosis, praziquantel o albendazol 2-3 semanas, asocia-dos a glucocorticoides para disminuir la reacción inflamatoriapor la muerte del parásito) (MIR 98F, 139).

Figura 5. Manejo endoscópico de anisakiasis.


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DifilobotriasisCausado por Diphyllobothrium latum o "tenia de los peces". Seadquiere al comer pescado de agua dulce contaminado con lar-vas. Puede producir (en una minoría de pacientes) una anemiaperniciosiforme por expoliación de vitamina B12. Existen otros animales afectados, pero el hombre es el reser-vorio más importante. Distribución geográfica: mundial, peromás frecuente en zonas frías con abundantes ríos y lagos, comoEscandinavia, Europa central, USA-Canadá (región de los Gran-des Lagos). El diagnóstico se hace visualizando los huevos del parásito en lasheces. Tratamiento: Praziquantel.

HidatidosisEpidemiología y patogenia Causada por Echinococus granulosus. Los perros y los lobos sonlos huéspedes definitivos de las formas adultas, que habitan enel intestino. Estos animales eliminan los huevos del parásito enlas heces, contaminando el suelo y el agua, permitiendo así la in-fección de huéspedes intermedios (ganado, hombre), por in-gesta de alimentos o agua contaminados con estos huevos. Esmás frecuente en niños que conviven con perros (juegos, manoscontaminadas del niño). Tras la entrada por vía digestiva, el gusano llega al hígado a tra-vés de la vena porta. Desde allí puede diseminarse a otros órga-nos (pulmón, etc). Manifestaciones clínicas La lesión que produce en los tejidos es el Quiste Hidatídico. Laafectación hepática es la más frecuente, hasta el 60% de loscasos, generalmente en lóbulo derecho. Los quistes hepáticossuelen ser asintomáticos y se diagnostican de forma casual (enpruebas de imagen realizadas por otro motivo). Si dan clínica,suele consistir en dolor abdominal, hepatomegalia, y a veces ic-tericia por compresión del colédoco (raro). La forma pulmonarsuele ser otro hallazgo casual (Rx), pero si se rompe puede dartos con expectoración abundante (vómica). Las complicaciones son:

- Sobreinfección de quiste, dando lugar a un absceso hepáti-co (fiebre, hepatomegalia dolorosa…) (MIR 98, 11). - Rotura del quiste: la más frecuente es la rotura a la vía biliar(rotura espontánea), que cursa con cólico biliar, con ictericia,fiebre, prurito, etc. También puede ocurrir la rotura a la cavi-dad peritoneal (produce dolor brusco, con shock anafiláctico),y la rotura a luz bronquial comentada. - Sensibilización a las proteínas del quiste (cuadro de urticaria,eosinofilia, anafilaxia).

DiagnósticoSe realiza por la clínica, analítica (eosinofilia), pruebas de imagen(Rx: calcificación intrahepática, con elevación del hemidiafragmaderecho; ECO/TC: quistes únicos o múltiples polilobulados), yserología: ELISA es la prueba más sensible y específica. La intra-dermorreacción de Casoni está en desuso (puede seguir positivatras el tratamiento quirúrgico). Está contraindicada la punción-aspiración por riesgo de rotura quística (anafilaxia, disemina-ción). TratamientoEs quirúrgico (quistectomía ampliada -periquistectomía-). Paradisminuir el riesgo de siembra peritoneal durante la extirpaciónquirúrgica, se recomienda albendazol o praziquantel antes ydespués de la cirugía. También la inyección de alcohol intraquís-tica guiada por Eco. Los quistes calcificados con serología nega-tiva no requieren extirpación. Si son múltiples se recomiendahepatectomía parcial.

7.1.- Clasificación

Los CDC clasifican los microorganismos con potencial para serusados como arma en 3 grupos: A, B y C. Los del grupo A sonlos considerados de máxima prioridad porque, o bien han sidoya utilizados, o pueden serlo con relativa facilidad, o su empleocausaría efectos devastadores. Los del grupo B y C son conside-rados de prioridad media y baja, respectivamente.

Clasificación de los CDC para los agentes potenciales debioterrorismo microbiano Categoría A

- Carbunco (Bacillus anthracis).- Botulismo (toxina de Clostridium botulinum).- Peste (Yersinia pestis).- Viruela (Variola major).- Tularemia (Francisella tularensis).- Fiebres hemorrágicas víricas:

• Arenaviridae: Lassa, Nuevo Mundo (Machupo, Junin, Gua-narito, Sabia).• Bunyaviridae: Congo Crimea, Valle del Rift.• Filoviridae: Ébola, Marburg.• Flaviviridae: fiebre amarilla, fiebre de Omsk, Bosque de Kya-sanur.

Categoría B - Brucelosis (Brucella spp.).- Toxina epsilon de Clostridium perfringens.- Amenazas a la seguridad de los alimentos (p.ej. Salmonellaspp., Escherichia coli O157:H7).- Muermo (Burkholderia mallei).- Melioidosis (B. pseudomallei).- Psitacosis (Chlamydia psittaci).- Fiebre Q (Coxiella burnetii).

TEMA 7 BIOTERRORISMOMICROBIANO

Aunque (aún) no ha salido ninguna pregunta sobre este tema,está de actualidad desgraciadamente desde los ataques del 11-Sep-2001. La nueva edición del Harrison incluye una secciónsobre bioterrorismo. Aquí tenéis un resumen muy reducido delcapítulo sobre terrorismo microbiológico.

ENFOQUE MIR

Figura 6. Quiste hidatídico hepático.

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- Enterotoxina B estafilocócica.- Tifus (Rickettsia prowazekii).- Encefalitis víricas (Alfavirus, como encefalitis venezolana y en-cefalitis equina).- Amenazas a la seguridad del agua (p.ej. Vibrio cholerae,Cryptosporidium parvum).

Categoría C Enfermedades infecciosas emergentes, como Nipah, hantavirusy coronavirus-SARS.

7.2.- Agentes de categoría A

Carbunco (Bacillus anthracis) Ocupa claramente el primer lugar, siempre que se habla de bio-terrorismo. El Reino Unido y los EEUU pusieron en marcha un programa dedesarrollo de armas biológicas durante la Segunda Guerra Mun-dial, que fue suspendido en 1969, firmándose en 1972 un tra-tado internacional que prohibe la fabricación de armasbiológicas. La Unión Soviética incumplió este tratado hasta su disolución afinales de la década de 1980. Prueba fehaciente de ello es el ac-cidente ocurrido en 1979 por escape accidental de esporas deB. anthracis en una planta de fabricación de armas biológicas enSverdlosk, Rusia. Se confirmaron al menos 77 casos de car-bunco, de los que 66 fueron fatales. Las víctimas se contagiaronen un área que llegaba a 4 km de distancia del lugar donde seliberaron las esporas. En la actualidad, se sospecha que algunos países y grupos terro-ristas continuan con programas de fabricación de armas bioló-gicas basadas en esporas de B. anthracis. Un ejemplo es laliberación de esporas de carbunco en Tokio por la secta AumShirinkiyo en 1993. Otro ejemplo más reciente es el ocurrido en Septiembre de2001, tras los atentados de las torres gemelas de Nueva York,basado en la distribución de esporas dentro de sobres enviadospor correo postal. Hubo 22 casos, 11 por inhalación (5 fueronfatales) y 11 cutáneos (todos sobrevivieron). Un dato preocu-pante es que uno de los sobres analizados contenía 2 gramos dematerial, lo que equivale a una cantidad de esporas suficientepara infectar (si se hubieran dado las condiciones óptimas dedispersión aérea) a 50 millones de personas (ver Bacillus anth-racis).

Toxina botulínica (Clostridium botulinum) En un ataque bioterrorista, la toxina botulínica sería dispersadapor vía aérea, o bien se intentaría contaminar algún suministroalimentario. Es poco probable que la contaminación del aguapudiera tener éxito por la inactivación de la toxina debida a lacloración del agua potable. En 1930, en Japón, se realizaron experimentos con toxina botu-línica en prisioneros. Tanto la Unión Soviética como los EEUU han reconocido la pro-ducción de toxina botulínica con fines bélicos. La toxina botulínica ha sido el principal argumento del progra-ma iraquí de armamento biológico antes de 1991. Irak admitióhaber producido 19000 litros de toxina concentrada, cantidadsuficiente para matar al triple de la población mundial. La secta Aum Shirinkiyo ha intentado en varias ocasiones, sinéxito, dispersar toxina botulínica en Japón (ver Botulismo).

Peste (Yersinia pestis) Históricamente, se ha documentado el lanzamiento de cadáve-res de personas fallecidas de peste mediante catapultas al inte-rior de ciudades asediadas (sitio de Kaffa por los tártaros, en1346). En la Segunda Guerra Mundial, el ejército japonés lanzó pulgas

infestadas con Y. pestis sobre distintas zonas de China, lo queprovocó brotes de la enfermedad en las áreas afectadas. Tras esta guerra, tanto EEUU como la Unión Soviética desarro-llaron programas para crear aerosoles directos con Y. pestis paraprovocar la forma neumónica de la enfermedad. Aunque enEEUU se cancelaron estos programas, se cree que en la UniónSoviética se fabricaron realmente estas armas (ver Y. pestis).

Viruela (Variola major) Se ha convertido en un buen candidato a arma biológica desdeque se interrumpieron los programas de vacunación, a raíz de laerradicación oficial de la viruela en el mundo, en 1980. Entonces, la OMS recomendó destruir todas las muestras con-servadas del virus excepto en los CDC de Atlanta y en el Institutode Virología de la Unión Soviética, e incluso, varios años des-pués, se recomendó destruir también éstas. Ello no se llevó a cabo, en parte debido a que la Unión Soviéticareconoció haber desarrollado programas de armamento bioló-gico basados en este virus. Hoy existe el temor de que, tras el desmembramiento de laUnión Soviética, algunas muestras del virus hayan podido esca-par al control oficial y encontrarse en poder de gobiernos depaíses considerados pro-terroristas, o incluso en poder de gru-pos extremistas. Actualmente más del 50% de la población es susceptible a la vi-ruela, y su uso como arma podría tener devastadoras conse-cuencias. Se calcula que la infección inicial de 50-100 personas podría darlugar a sucesivas ondas de infecciones por contagio interperso-nal multiplicando por un factor de 10-20 el número de afecta-dos en cada ciclo. La mortalidad de la viruela se estima en un 10-30%. Prácticamente todo el personal militar en EEUU ha sido recien-temente vacunado o revacunado contra la viruela, asi como unafracción sustancial del personal sanitario, y hay en marcha pro-gramas de vacunación voluntaria para la población civil.

Tularemia (Francisella tularensis) Ha sido estudiada como potencial arma biológica desde media-dos del siglo XX. Se ha sugerido que el brote de tularemia que afectó a soldadosalemanes y soviéticos en el frente oriental en la Segunda GuerraMundial pudo ser consecuencia de una liberación intencionadade bacterias. El ejército japonés consideró el uso de F. tularensis como armabiológica en esta misma guerra. EEUU y la Unión Soviética cultivaron la bacteria en grandes can-tidades y se ha postulado que los programas soviéticos conti-nuaron durante la era de la biología molecular, de tal forma quepudieron haberse creado artificialmente cepas multirresistentes(ver Francisella tularensis).

Virus causantes de fiebres hemorrágicas Algunos de estos virus llegaron a formar parte de los programasde armamento biológico en EEUU y Unión Soviética. Se sabe que miembros de la secta japonesa Aum Shirinkiyo via-jaron a África Central en 1992 para intentar conseguir el virusEbola. Hasta la fecha, no hay pruebas de que estos virus hayan sidonunca utilizados como arma biológica.

7.3.- Agentes de categorías B y C

Algunos de estos agentes han sido utilizados en ataques terro-ristas, sin la repercusión que han tenido o pueden tener los dela categoría A. El ejemplo más notorio es la contaminación de alimentos conSalmonella typhimurium en Oregón, con el objetivo de desesta-


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bilizar unas elecciones locales, en1984, llevada a cabo por lasecta religiosa india Rajneeshee. Este hecho, considerado comoel primer ataque bioterrorista contra población civil estadouni-dense, tuvo como consecuencia más de 750 personas intoxi-cadas y 40 hospitalizadas.

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