Infecciones perinatales corrientes ii

2º CONGRESO REGIONAL DE PERINATOLOGÍA1ª JORNADAS GINECOLOGÍACorrientes, Mayo 2010

Dra Gabriela EnsinckHospital de Niños V. J. Vilela- Rosario

Infecciones PerinatalesCaracterísticas

Afectan un número pequeño de recién nacidos

(0.5 al 1%).

Pueden producir daño severo de por vida.

El diagnóstico oportuno mejora el pronóstico y puede prevenir la infección neonatal.

Infecciones PerinatalesDificultades en el diagnóstico

70-80% de las madres son asintomáticas.

50-70% de los RN expuestos infectados nacen asintomáticos.

ToxoplasmosisSeroprevalencia en América

7

Toxoplasmosis congénitaEpidemiología

En EE.UU. P acumulada: 15% global.

Tasa promedio de seroconversión anual: 0.4%.

Riesgo de Tx C: 7-13/10.000 RN.

SSe estimae estimann 400 a 4 400 a 4..000 casos/año 000 casos/año y y

un gasto añun gasto añualual de de uu$$ss 7.7 7.7 billonesbillones..

Am J Epidemiol. 2001 Aug 15;154(4):357-65. MMWR March 31,2000/49(RR02);57-75.

En Argentina P acumulada: 20% global.

Tasa promedio de seroconversión anual: 0.72%.

Riesgo de Tx C: 2.1/10.000 RN.

SSe estimae estiman alrededor de 150n alrededor de 150casos/año casos/año

VIII Congreso Panam. de Infectología VIII Congreso Panam. de Infectología Bahía, Brasil. Mayo 1997. TL186Bahía, Brasil. Mayo 1997. TL186

8

Toxoplasmosis ¿Cómo se adquiere la infección?

Por ingestión de carnes crudas o poco cocidas que contienen quistes de Toxoplasma gondii.

A través de la ingestión de alimentos que contienen ooquistes fecales contaminados por las manos u otros alimentos. Agua.

Transmisión transplacentaria.Transmisión transplacentaria. Transfusiones de sangre o Tx de

órganos. Inoculación accidental de

taquizoitos.

9

Toxoplasmosis

Factores de riesgo %

Exposición a gatos 65

Exp. a carnes pocos cocidas o crudas 50

Exp. a gatos o carnes poco cocidas o crudasExp. a gatos o carnes poco cocidas o crudas 75

Exp. específica a MF de gatos o carnes poco cocidas 39

Fiebre o adenopatías durante el embarazo 48

Exp. A MF de gatos, carne poco cocida o enf. clínica de toxoplasmosis durante el embarazo

48

Toxoplasmosis Study Group (Chicago). Am J Obstr and Gyn Toxoplasmosis Study Group (Chicago). Am J Obstr and Gyn 2005:192,564-712005:192,564-71

Aproximadamente la mitad de los casos de toxoplasmosis en EEUU,Aproximadamente la mitad de los casos de toxoplasmosis en EEUU, son secundarios, a la ingesta de carne.son secundarios, a la ingesta de carne. Am J Trop Med Hyg 1999;60:790-2

ToxoplasmosisRespuesta inmune El huésped inmunológicamente normal bloquea la

multiplicación de los taquizoitos, resultando en la formación de quistes que contienen braquizoitos.

Producción endógena de IFɣ, TNFα y óxido nítrico.

10

11

ToxoplasmosisImportancia clínica

H.Inmunocomprometido (Tx órganos, SIDA, QMT)

Reactivación de infección latente.

Meningoencefalitis, masa cerebral.

Embarazo

Infección 1ria

Transmisión transplacentaria

RN sano. (75%).

Hidrocefalia, microcalcificaciones, hepatoesplenomegalia.

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicosPara diferenciar infección aguda de

pasada en pacientes (+). Se debe pedir la 1er muestra antes de las 12 semanas de edad gestacional. Se solicitarán 2 muestras de IgG con 15 días de diferencia (procesadas al mismo tiempo, en el mismo laboratorio, con la misma técnica). Para evaluar la diferencia entre la 1era y 2da muestra (si existe) es necesario utilizar una técnica cuantitativa.

Toxoplasmosis y EmbarazoMetodología diagnósticaObjetivos Detectar pacientes susceptibles (Ig G

negativas) Recomendaciones higiénico - dietéticas Control serológico con IgG trimestral

En las pacientes con Ig G positivas Diferenciar infección aguda, de pasada.

Toxoplasmosis y EmbarazoMetodología diagnóstica IgG:Sabin y Feldman: es sensible y específica.

Detectable desde las 2 semanas, con un pico a las 6 –8 sem, luego declina para persistir por años. IFI mide iguales anticuerpos.

En el RN ac maternos desaparecen entre 6 –12 meses.

Cuando IgG es positiva en el embarazo se requieren otros test (IgM, IgA, IgE) y repetir la IgG en paralelo.

Test avidez IgG: Screening: baja avidez indica infección reciente (3-4 meses), alta avidez indica infección de más de 3 meses.

Toxoplasmosis y EmbarazoMetodología diagnóstica IgM: en la 1° sem y persiste más de 1

año.

Si es (-) descarta infección aguda, si es (+) se debe confirmar. 60 % de falsos (+).

En laboratorios de referencia IgM ISAGA y doble Sandwich

IgA: es más Sensible y Específica que IgM en RN.

En adultos pueden persistir 1 año. IgE: debe realizarse en combinación con

los otros test.

Toxoplasmosis y EmbarazoMetodología diagnóstica

Infección aguda del título de Ig G en dos muestras procesadas en forma pareada. IgM o IgA pueden permanecer detectables > 1 año, por lo cuál no establece agudeza de la

infección.

Serología para ToxoplasmosisInterpretación en la embarazada

Con IgG (+) para toxoplasmosis inicial Asumir que es (+) previa al embarazo. Solicitar IgG pareadas, y ver la curva

serológica. Solicitar IgM y con IgM (+), solicitar test de

avidez o IgG estudio de muestras pareadas.

Recuerde que el objetivo de solicitar IgG p/ toxoplasmosis durante el embarazo es detectar a las ptes NEGATIVAS, que son las que tienen verdadero riesgo de seroconversión durante el embarazo.

19

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos

Ig M en el período agudo. Persiste (+), meses o años más tarde. No es útil para el diagnóstico durante el

embarazo.

20

Toxoplasmosis y EmbarazoMetodología Diagnóstica

Test de avidezTest de avidez

Diferencia infección reciente, de pasada. Mide la afinidad de las IgG específicas. La afinidad a partir de los 3 a 5 meses, luego de

la infección aguda. La alta avidez, tiene alta predicción de infección

pasada.

21

Toxoplasmosis y EmbarazoMetodología Diagnóstica

InfecciónTest de Aguda Indeterminada

Pasada

avidez n= 33 (%) n= 53 (%) n= 39 (%)

Baja 17 (51,5) 4 (7,5) 0

Intermedia 12 (36,4) 18 (34) 2 (5,1)

Alta 4 (12,1) 31 (58,5) 37 (94,9)

J Inf Dis 2001;183:1248-53

Toxoplasmosis y EmbarazoEstudios serológicos Se considera solicitud inadecuada cuando

el control serológico se realiza:

En pacientes con infección previa documentada.

Luego de las 12 semanas de embarazo. IgG o IgM como única muestra o con más

de una muestra pero no pareada. Con técnicas no recomendadas (HAI,

QL).

Toxoplasmosis y Embarazo

Serología para toxoplasmosis(IgG por técnica de ELISA; IFI,

Sabin Feldman)

Negativo

Paciente susceptible

Recomendacioneshigiénico-dietéticas

Control serológico (IgG)c/8-12 s hasta el parto

Positivo

Con serología previa al embarazo

Positivo

Toxoplasmosispasada

Negativa o desconocida

Repetir en 2 a 3 semanas nueva IgG (muestras pareadas)

Títulosestables

Títulosen aumento

Toxoplasmosisaguda


Paciente susceptible

Negativo

Recomendacioneshigiénico-dietéticas

Control serológico (IgG)c/8-12 s hasta el parto

Toxoplasmosispasada

Positivo

Solicitar IgM

Negativa Positiva

Solicitar test de avidez

Alta avidez

Bajaavidez

A descartar infección aguda

Serología para toxoplasmosis(IgG por técnica de ELISA; IFI,

Sabin Feldman)

IgG (-) IgM(+)

Medidas higienico-

diete

IgG/IgM . Idealmente realizadoEn el 1º trimestre

IgG (-)/IgM(-)

No evidencia de TxC. Riesgo de Primoinfeccion.

Control 1 /trimestre

IgG /IgM + seroconversion

IgG(+) IgM(-)

• <18 sem InfecciónPasada.Riesgo 0

• >18 sem Dificil Interpretación si Infección actual o pasada

•<18 sem ningunaIntervención•>18 sem solicitarEstudios previos

Repetir IgG/IgMEn 1 a 3 sem

IgG(-) IgM(+)Sin relevancia

IgG(+)IgM(+)Seroconversión

Iniciar tto espiromicinaPCR La 18 semEco fetal

IgG(+) IgM(+)

Enviar sueroLab. ReferenciaIgM, IgA, IgE, test avidez

IRCID 2008; 47

Toxoplasmosis infección fetalMetodología de estudio Ecografía: 36 % de anormalidades

(hidrocefalia, calcificaciones cerebrales, grosor de la placenta, agrandamiento hepático, ascitis).

Amniocentesis/ funipuntura/ cordocentesis: detecta anticuerpos IgM, IgA. No antes de las 20 sem por inmadurez inmunológica y razones técnicas. Hace diagnótico en el 92 % casos.

PCR: Sensible (64- 98.8 %) y específica.

27

ToxoplasmosisDiagnóstico prenatal con PCR

PCR en LA

%

Métodos

Convencionales

%

Sensibilidad 97.4 89.5

Especificidad 100 100

VPP 100 100

VPN 99.7 98.7

Hohlfeld et al. NEJM. 1994::331(11);695

A partir de las 18 sem

Diagnóstico prenatalEcografía fetal

Hidrocefalia Calcificaciones cerebrales Calcificaciones hepáticas Esplenomegalia Ascitis

Toxoplasmosis congénitaEficacia del trat. durante el embarazoEuropean Reserch Network on Congenital Toxoplasmosis

Tratamiento Tratamiento

prenatalprenatal

No de

madres

Tiempo de

inf. (sem)

promedio

Transmisión

No %

Secuelas

Global

No %

Secuelas

Severas

No %

SISI 119

(4 abortos)

18.7 46 38.7 12 10

4 3.53.5

NO 25 29 18 72

(p>.05)

7 28

(p.026)

5 2020

((pp..0007)07)

Total 144 20.5 64 44 19 13 9 6

Foulon W. Am J Obstr Gynecol 1999;180:410-5

Toxoplasmosis aguda en el embarazo Tratamiento Se recomienda: - Espiramicina para el 1° y etapa temprana de

2° trimestreDisminuye la transmisión 60%, suficiente para

tto placenta no modifica la patente de infección fetal.

Screening fetal es (ecografía, serología, PCR)

(-) (+) continúa con tratamiento con espiramicina pirimetamina+ sulfadiacina

Mujer embarazada con sospecha o confirmación de toxoplasmosis

<18 sem >18 sem

EspiramicinaEco fetal18 sem PCR LA

PCR (-)Eco (-)

ContinuarEspiramicina

PCR(+) y/oEco (+)

Pirimet+Sulfadiacina+ ac folínico

Pirim+Sulfadiacina+ ac folínicoRealizar Eco fetal18 sem PCR LA

PCR (-)Eco (-)

Considerar rotar aEspiramicina o continuarCon Pirimet+Sulfadiacina+ ac. folínico

Parto

CID, 2008:47

32

Toxoplasmosis aguda Tratamiento en la embarazada

Esquema 1: Espiramicina 3 g/día (9mill UI/día) , en 2 o 3 dosis.

Esquema 2*: Pirimetamina 1 mg/kg/día (máximo 75 mg/día).

Se puede dar c/2 o 3 días + Sulfadiazina 50-80 mg/kg/día, en 2 o 3 dosis

(máximo 4 g/día) + Ácido folínico 15 mg, tres veces por semana.

+

* Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia.* Sólo lo utilizamos con PCR (+) en LA o con sospecha de inf fetal por ecográfia.Requiere control con hemogramas semanalesRequiere control con hemogramas semanales

33

Recomendaciones para las pacientes seronegativas embarazadas

Comer carne bien cocida, ahumada o curada en salmuera.

Lavarse bien las manos luego de manipular carne cruda o vegetales frescos.

Limpiar bien las superficies y utensillos de la cocina que tuvieron contacto con la carne cruda.

No ingerir vegetales crudos, cuando no se pueda asegurar que fueron bien lavados.

Si realiza trabajos de jardinería, usar guantes y luego lavarse bien las manos.

Evitar el contacto con gatos y sus excretas.

* Thulliez P. Scand J Dis 1992;84(S)70-4. Foulon W. Obst Gynaecol 1988;72(3):363-8.

63%* el riesgo de infección

34

Toxoplasmosis aguda durante el Embarazo

Adaptado de Desmonts G. Infectious of the fetus and the newborn infant. 1975:115-32.


Presentación de la Toxoplasmosis congénita 1° trim. 2° trim. 3°

trim.Toxopl. Cong. 9% 27 % 59 % Subclínica 22.2 % 74 .4% 89.9 % Clínica 77.8 % 15.6% 10.2 % Aborto 5 % 2 % 0 % o muerte fetal Georg Verlag 1979 6° European Congress 75 % de los infectados en el 3° trimestre son aparentemente normales

85 % sufren 1 o más episodios de coriorretinitis 10 –30 % pérdida auditiva 20 –75 % retardo mental

ToxoplasmosisFormas clínicas

Infección subclínica. Enfermedad leve o severa, que se manifiesta

en el 1er mes de vida. Secuelas o recaídas de inf. no diagnosticadas

durante la infancia o adolescencia.

36

Toxoplasmosis congénitaDiagnóstico Sospecha clínica:

Calcificaciones cerebrales Hidro o microcefalia Coriorretinitis

Aislamiento del T. gondii de la sangre o tejido placentario.

Estudios serológicos (IgM, IgA, IgG) PCR

37

38

Toxoplasmosis congénitaSensibilidad diagnóstica*

< 20 sem EG 20-34 sem EG >34 sem EG Total P

T. gondii en la

placenta50 % 45 % -- 46 % NS

T. gondii en el

cordón67 % 10 % 0 % 16 % NS

Ig M en sangre de

cordón8 % 43 % 86 % 42 % .004

Ig A en sangre de

cordón33 % 72 % 67 % 64 % NS

Ig M en sangre

neonatal0 % 26 % 100 % 37 % <.001

Ig A en sangre

neonatal11 % 69 % 88 % 62 % .005

Naessenns A.J.Pediatr 1999;135:714-9

* No hubo diferencias estadísticamente significativas entre madres tratadas y no tratadas durante el embarazo

39

Toxoplasmosis congénitaCompromiso neurológico

Hipoacusia uni o bilateral. Hidro o microcefalia. Calcificaciones cerebrales. Convulsiones. Disminución del C.I.

40

Toxoplasmosis congénitaCompromiso ocular

de la agudeza visual

•Estrabismo.•Microftalmo.•Cataratas.•Microcornea •Atrofia del nervio óptico•Corioretinitis•Nistagmus.•Glaucoma.

41

Toxoplasmosis congénitaSecuelas neurológicas

Enf neurol.

N (%)

Enf general.

N (%)

Enf subclínica

N (%)

Retardo mental 69 (89) 25 (81) 2 (50)

Convulsiones 58 (83) 24 (81) 2 (50)

Espasticidad/Parálisis 53 (76) 18 (58) 0

Severa de la visión 48 (69) 13 (42) 0

Hidro o microcefalia 31 (44) 2 (6) 0

Sordera 12 (17) 3 (10) 0

Normal 6 (9) 5 (16) 2 (50)Eichenwalt HE,1960Eichenwalt HE,1960

42

Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN

Al nacimiento: Examen físico - Imágenes cerebrales

A las 2 semanas: IgG pareada madre/hijo

IgM al RN

Al mes: Fondo de ojo

43

Toxoplasmosis CongénitaEvaluación del RN

Seguimiento: Con Examen Físico y Fondo de Ojo Normales, e IgM (-).

Repetir IgG entre los 6 y 9 meses, con:

IgG negativa: descarta toxoplasmosis congénita. IgG positiva: sin síntomas clínicos, repetir fondo de

ojo y revalorar el tratamiento.

44

ToxoplasmosisSecuelas neurológicas

Hipoacusia uni o bilateral. Disminución de la agudeza visual. Hidrocefalia o microcefalia. Disminución del cociente intelectual.Nota: la anormalidad de las imágenes cerebrales, no tienen

directa correlación con el pronótico neurológico.

45

Toxoplasmosis congénitaTratamiento

Medicación Dosis Concentración* Presentación Dosis/ ml

Pirimetamina1 mg/kg/día (los dos

1ros días a 2 mg/kg/día).

Luego de 2 a 6 meses, 3 veces por semana.

2mg/ml Fco de 25 ml ½ ml/kg/día

Sulfadiazina 100 mg/kg/día, cada 12

hs

100 mg/ml Fco de 50 ml ½ ml/kg/dosis,

2 veces por día

Ac. folínico 5-10 mg/kg/día,

3 veces por sem.

1 cpr=5mg Fco x 30 cpr 2 cpr juntos,

L-M-V

*Suspender en una solución azucarada, debe prepararse cada semana. Guardar refrigerada.

Con coriorretinitis en actividad y/o Con coriorretinitis en actividad y/o de las proteinas en el LCR. de las proteinas en el LCR. Se agrega PSe agrega Prednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO.rednisona: 1-2 mg/kg/día cada 12 horas VO.

McAuley J. Clin Infect Dis. 1994 Jan;18(1):38-72.

Toxoplasmosis congénitaTratamiento Pirimetamina: (Daraprin 1 comprimido = 25 mg) 2

mg/kg/día cada 12 horas (2-3 días) VO. Luego, 1 mg/kg/día (día por medio).

Sulfadiazina: 50-80 mg/kg/día cada 12 horas VO. Ácido folínico: (Lederfolin 1 comprimido = 15 mg) 5

mg/día

(2 veces por semana). Espiramicina: (Rovamicina 1 comprimido = 1 g) 80-

100 mg/kg/día cada 8-12 horas VO. Metilprednisona: (Deltisona B 20 gotas = 4 mg) 1-2

mg/kg/día cada 12 horas VO.

47

Toxoplasmosis congénitaEvaluación del tratamiento

Patel DV, Radiology. 1996 May;199(2):433-40

45 RN con calcificaciones cerebrales, tratados por 1 45 RN con calcificaciones cerebrales, tratados por 1 año.año.

Calcificación

Cerebral

Total

N°(%)

Tto

Intensivo

Tto

No Intensivo

Resuelta o 30 (75) 20 10*

Estable 10 (25) 3 7*p<.05

Toxoplasmosis congénitaEstrategias de Prevención Screening serológico durante el

embarazo. Screening serológico a todos los RN. Programas de educación alimentaria. Vacunación de la población susceptible.

48

49

National Workshop on ToxoplasmosisPreventing Congenital Toxoplasmosis (NWTPCT)

Recomienda no comenzar con el screening serológico para la prevención de la toxoplasmosis congénita antes de contar con estudios costo-efectivos que permitan determinar su beneficio.

Costo de los estudios serológicos. Costo de las consecuencias no intencionadas como: trat.

inapropiados en ptes con resultados serológicos con falsos (+), efectos adversos del trat, etc.

50

Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina

Ventajas

Identificación de ptes susceptibles.

Educación y control serológico.

la morbilidad neonatal, a través del tratamiento de la infección aguda, durante el embarazo.

Identificación precoz y trat. de los RN infectados.

51

Toxoplasmosis y embarazoScreening de rutina

Desventajas Alto costo del screening vs baja frecuencia de

infección en el embarazo.

Costo económico y emocional de las interpretaciones inadecuadas de los estudios.

Dificultades para definir infección reciente en pacientes con serología positiva:

Persistencia de marcadores de infección aguda

(IgM e IgA). Controles tardíos durante el embarazo.

52

Evaluación del screening serológico para Toxoplasmosis en ptes embarazadas

El 21% de las ptes No tiene ningún CS durante el EEl 21% de las ptes No tiene ningún CS durante el E

8%

36%

51%

3%

1%

1%

AE: No se solicitó IgGy se dieron RHDAE: IgG - con controlserológico y RHDEI: IgG - inicial sincontrol ni RHDEI: IgG + previa connuevo controlEI: IgG + inicial connuevo controlEI: No se solicitó IgG yno se dieron RHD

Mas de la mitad fueron EIMas de la mitad fueron EI, de éstas el 92% tenían IgG (-) que no se repitió durante el embarazo, ni recibieron Recomendaciones Higiénico Dietéticas (RHD).

CMV y embarazoGeneralidades

El CMV es un virus del grupo Herpes.

El 60 – 80% de la población adulta tiene IgG (+).

Las reactivaciones en la embarazada son la causa más frecuente de infección congénita.

El diagnóstico de infección en el embarazo es complejo.

http://www.asmusa.org/division/c/photo/cmv1.jpg

CMV congénitoEpidemiología

Es la infección congénita más frecuente (0.2-2.5% de los RN).

La infección 1ria ocurre entre el 0.7% y 4% de las mujeres embarazadas.

< 10% de los RNs infectados es sintomático al nacer.

Puede desencadenar secuelas neurológicas graves como ceguera, sordera, transtornos motores y convulsiones

IgG para CMV(-) (+)

Susceptible Infecc. pasada

Infección 1ria

(1-4%)

Reactivación(0.1-1%)

Riesgo de infección durante el embarazo

40%

RN

Sintomático10-15%

90%

Asintomático85-90%

5-15%

Secuelas

Riesgo de infección fetal < 1%

RN

Sintomático0-1%

Excepcional, Secuelas graves

Inmunidad materna y riesgo de infección fetalEstudio realizado 1993-98 incluyó 3467 embarazadas multíparas.

Evaluación de muestras de suero de las pacientes de gestas anteriores, y de la última, para evaluar seroconvertido. 604 seroconvirtieron en el embarazo18 RN

con infección ( 3%) 2857 inmunes 29 RN con infección (1%)

Riesgo de infección fetal: o Con seroconversión durante el embarazo 30 a 40%o La seroconversión entre gestas 13% o En madres con hijos en guarderías 8 al 25%.

Fowler K. JAMA 2003;289:1008-1011Fowler K. JAMA 2003;289:1008-1011

Inmunidad materna y riesgo de infección fetal

RN con CMV RN con CMV congénitocongénito

N=46 pts (%)N=46 pts (%)

RN sanoRN sano

N=3415 pts (%)N=3415 pts (%)

RRRR

(CI 95%)(CI 95%)

Madre >25 Madre >25 añosaños

5 (10.9)5 (10.9) 1419 (41.6)1419 (41.6) 0.17 (0.05-0.17 (0.05-0.44)0.44)

> 2 > 2 embarazos embarazos previosprevios

6 (13)6 (13) 1105 (32.4)1105 (32.4) 0.31 (0.11-0.31 (0.11-0.75)0.75)

Previamente Previamente inmuneinmune

28 (60.9)28 (60.9) 2829 (82.8)2829 (82.8) 0.32 (0.17-0.32 (0.17-0.62)0.62)

Fowler K. JAMA 2003;289:1008-1011Fowler K. JAMA 2003;289:1008-1011

• IgG CMV (+) previa, fue altamente protector para futuros embarazos - 69% menos riesgo - (RR, 0.32; 95% CI, 0.17-0.62).

CMV infección 1ria

Diagnóstico en la embarazadaDificultades

La mayor parte de las veces no se dispone de IgG previa al embarazo.

Ig M tiene falsos (+) y están presentes en las reactivaciones.

El estudio de IgG pareada no es siempre útil.

Los estudios con mejor predicción clínica son costosos y de uso limitado ( IgG test de avidez, PCR en suero, orina y ganglios)

CMV infección 1ria

Diagnóstico en la embarazada

InfeccióInfección 1rian 1ria

%%

Infección Infección recurrentrecurrent

ee

%%

pp

Sintomas: fiebre, Sintomas: fiebre, astenia, mialgias, astenia, mialgias, sindr. gripalsindr. gripal

31.431.4 55 .00.0011

Linfocitosis (Linfocitosis (PP40%)40%) 39.239.2 5.75.7 .00.0011

transaminasastransaminasas 35.335.3 3.93.9 .00.0011

52%%

60%

Nigro G. BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7 Nigro G. BJOG. 2003 Jun;110(6):572-7

CMV congénitoDiagnóstico prenatal

Ecografía prenatal : tiene valor pronóstico.El 19% con Ecografía normal, tuvo anormalidades neurológicas.

Vogin G. Obstet Gynecol. 2002;100:428-433

Estudio de LA: Sensibilidad * Especificidad VPP

VPN PCR 78% 100% 100% 93%

• < 21 sem EG 30%, > 21 sem 74%

Liesnad D. Obstet Gynecol 2000;95(6):881-888

Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1ria

181 embarazadas con inf. 1181 embarazadas con inf. 1riaria

79 c/amniocentesis79 c/amniocentesis

55 c/ LA (+) 24 c/ LA (-)55 c/ LA (+) 24 c/ LA (-)102 s/amniocentesis102 s/amniocentesis

37 c/ HG men 65 noG37 c/ HG men 65 noG

18 18 aborto abortoG1:31 c/ HG men * G1:31 c/ HG men *

G2: 14 s/HG men*G2: 14 s/HG men*

G3: 10 G3: 10 aborto aborto* se compararon resultados de ambos grupos* se compararon resultados de ambos grupos

Nigro NEJM 2005353,13 1350-62Nigro NEJM 2005353,13 1350-62

Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1ria

G1: Infusión de 1 dosis de 200U/kg globulina hiperinmune para CMV. Si se detecataban hallazgos ecográficos patológicos 400mg/kg globulina hiperinmune para CMV( 1 o 2 dosis) por cordocentesis.

G2: Inyección mensual de 100U/kg globulina hiperinmune para CMV mensual.

Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1riaResultados I:

G1: 1 sólo RN con infección congénita

G2: 7 RNs con infección congénita

-De las 47 embarazadas que no recibieron globulina

hiperinmune, 19 tuvieron RN infectados.

-La infección congénita se produjo en 28% de los RNs que

se infectaron entre la S16+/- 9.

Inmunización pasiva en embarazadas con infección 1ria Resultados II:No se detectaron efectos adversos en las embarazadas que recibieron globulina hiperinmune.

CMV congénitoDiagnóstico del RN

Ex físico Estudios virológicos Fondo de ojo Imágenes cerebrales

Manifestaciones clínicas de 106 ptes con CMV congénito sintomáticos al nacimientoAnormalidades Porcentaje con

anormalidades Prematuridad 34 Retardo del crecimiento intrauterino 50 Anormalidades Reticulo-endotelial Petequias 76 Ictericia 67 Hepatoesplenomegalia 60 Purpura 13Anormalidades neurológicas 1 o más: 68 Microcefalia 53 Letargo/hipotonia 27 Succión debil 19 Convulsiones 7 Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, et al. Symptomatic congenital

cytomegalovirus infection: Neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J 1992;11:93.

Anormalidades del laboratorio de 106 ptes con CMV congénito sintomáticos al nacimiento

Test Anormalidades estudiadas

Aumento transaminasas(>80 units/L) 46/58 (83%) Trombocitopenia <100 × 103/mm3 62/81 (77%) <50 × 103/mm3 43/81 (53%) Hiperbilirrubinemia conjugada Directa >2 mg/dL 55/68 (81%) Directa>4 mg/dL 47/68 (69%) Hemolisis 37/72 (51%) Aumento de la proteína LCR (>120 mg/dL) 24/52 (46%)

Boppana SB, Pass RF, Britt WJ, et al. Symptomatic congenital cytomegalovirus infection: Neonatal morbidity and mortality. Pediatr Infect Dis J 1992;11:93.

Diagnóstico virológico de CMV congénito

Cultivo del virus (o técnica de Shell vial) dentro de las 3 primeras semanas de vida (orina, saliva, LCR)

Cultivos de tejidos PCR de orina

Indicaciones

1) En las formas sépticas de presentación

2) En las formas con compromiso del SNC (calcificaciones) y coriorretinitis

Tratamiento del CMV congénito

Ganciclovir: 12 mg/kg/día c/12 hs x 6 sem Demostró disminución de las secuelas auditivas (20 vs 70% grupo tratado vs control ) en ptes con enf.SNC

Kimberlin DW, J.Pediatrics 2003

CMV congénitoImpacto en la Salud Pública

EEUU* Argentina

RN vivos/añoRN vivos/año

(promedio de Infeción (promedio de Infeción congénita)congénita)

4.000.004.000.0000

1%1%

700.00700.0000

1%1%

RN con CMV congénitoRN con CMV congénito 40.00040.000 7.0007.000

CMV Congénito Sintomático CMV Congénito Sintomático (7%)(7%)

* Con Enfermedad fetal (12%)* Con Enfermedad fetal (12%)

* Sobrevivientes con secuelas * Sobrevivientes con secuelas (90%)(90%)

2.8002.800

336336

2.1182.118

490490

5959

368368

CMV Congénito Asintomático CMV Congénito Asintomático (93%)(93%)

* Con secuelas (15%)* Con secuelas (15%)

37.20037.2005.5805.580

6.5106.510976976

Total de secuelas o muerte Total de secuelas o muerte (13%)(13%)

5.1345.134 910910* Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar * Stagno S. N Engl J Med. 1992 Mar 5;326(10):663-75;326(10):663-7

CMV congénitoVacuna perspectivas

Se ha probado en fasa I y II, la vacuna a virus vivos atenuados (cepa Towne) en Tx renales, con una eficacia del 89% en prevenir enfermedad severa. En mujeres susceptibles, la vacuna no fue efectiva

Plotkin SA. Infect Dis Clin North Am. 2001;15:307-324

Actualmente se esta investigando una vacuna utilizando una glicoproteina (subunidad gp) del virus, con diferentes adjuvantes a los usados en la vacuna Towne.

Frei S. J Infect Dis. 1999; 180:1700-1703

Prevención: Screening serológico1) Debe solicitarse serología a toda mujer

embarazada que trabaje en guarderías o jardines maternales

2) Debe solicitarse serología a toda mujer embarazada que tenga un niño que concurra a guardería

Recomendaciones para embarazadas CMV negativas

1) Si trabaja en guardería, en lo posible que asista a niños mayores de 4 años

2) Si tiene un niño menor o igual a 4 años que asiste a guardería.

Lavarse las manos cuidadosamente después de cambiar los pañales

Utilizar guantes al contacto con secreciones No compartir utensillos de comida al alimentar

al niño Evitar la exposición a saliva y secreciones

respiratorias altas

CMV congénito PrevenciónEvitar el contacto con saliva, secreciones respiratorias y orina, con niños.

No comparta los utensillos de cocina. No coma los restos de comida que dejan en el plato. No limpie con su boca el chupete de su hijo. Lávese las manos luego de cambiarle los pañales,

acompañarlo al baño o limpiarle la nariz. Lave periódicamente los juguetes que se llevan a la

boca.

CMV congénito Prevención Estudios prospectivo multicéntrico en 15 guarderías en Virginia,Richmond.

Objetivo: Evaluar eficacia de medidas de educación para evitarseroconversión en el embarazo.

Metodología: Durante 3 años 116 mujeres CMV IgG(-) suministraronmuestras de orina, saliva y suero cada 3meses ( 9 meses). Seincluyeron 3 grupos: control, c/observación de adherencia y embarazadas.

Resultados: Se infectaron 47% de la mujeres del grupo control, 36 y 16% de los grupos con intervención y ninguna embarazada.

Conclusión: El asesoramiento es efectiva en la población deembarazadas por mayor motivación y mejor percepción del riesgo Adler. PedInf Dis J 1996;15:240-6.

CMV congénito PrevenciónUn estudio multicéntrico que incluyó 166 madres CMVIgG (-) con niños < de 36 meses embarazadas o conintención de concretar el mismo.

Resultados:G1: y G2: tasa de seroconversión similar 7.8%Predictores independientes de infección materna: tenerun niño excretor de CMV y madre que programaembarazo (se infectaron 10/24 vs de 1/17 que estabanembarazadas (p=0.008) Adler J Pediatr 2004: 154; 4 on line

CMV congénitoFuturo

Desarrollar vacunas inmunogénicas y seguras, para mujeres CMV(-) y (+).

Lograr mejores resultados en el tratamiento del RN.

INFECCION VIH Y EMBARAZO

DATOS DE INTERES 34,7 millones de personas infectadas por VIH a fines del 2000. > 95 % vive en el mundo en desarrollo (70%

en África Subsahariana). 2.400.000 mujeres infectadas dan a luz

anualmente, por lo tanto 600.000 niños adquirieron la infección verticalmente.

1600 niños adquieren la infección por día. Se estima que existen 11.200.000 niños

huérfanos en el mundo por VIH


Transmisión vertical es la forma dominante de adquisición en pediatria.

Tasa de transmisión 1.4/10.000 RNV en 2003, 50% inferior al año1996.

La embarazada debe recibir el tratamiento adecuado al igual que la mujer no embarazada.

Debe tenerse en cuenta el efecto potencial de las drogas sobre el producto de la concepción


El tratamiento de la mujer embarazada se adecuara:

% de CD4 Carga Viral Historia previa de terapia ARV Tiempo de gestación Necesidad de quimioprofilaxis Descartar otras ETS

INFECCION VIH EN PEDIATRIA GRUPOS AFECTADOS Embarazadas Recién nacidos: transmisión

vertical Adolescentes: . contacto sexual

-

drogadicción EV

TRANSMISIÓN VERTICAL VIH PEDIATRIA INFECCIÓN INTRAUTERINA

INFECCIÓN INTRAPARTO

INFECCIÓN POSTPARTO

TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJO

Vías de transmisiónIntrauterina: 20-25 % de las transmisiones por vía vertical. Más fcte durante el 3° trimestre cerca del parto. Más fcte en presencia de corioamnionitis y RPM.

Un niño adquirió la IU cuando los resultados de los test diagnósticos virológicos son (+) dentro de las 1° 48 hs de nacido.

No utilizar sangre de cordón puede contaminarse con sangre materna.


Intraparto: 65-80 % del total de las infecciones verticales. La infección se origina por microtransfuciones

durante el trabajo de parto, por contacto con la sangre y secreciones del tracto genital materno durante el parto, por infección ascendente por rotura de membranas, y absorción del virus por el tubo digestivo del lactante.

Los resultados de los tests virológicos son (-) las 1° 48 hs, pero se vuelven (+) luego de la 1° semana.


Posparto: Transmisión por leche materna 14 % en la infección

crónica y del 29 % en la primoinfección. Es más frecuente los 1° 6 meses de la lactancia. Un estudio en Africa demostró una frecuencia de

transmisión del 16 % . En Africa la transmisión vertical es del 25-40 % en

América es del 25 % y en Europa es del 15 %.Evitar la lactancia reduciría la transmisión en 44

%. Problema:las leches artificiales en países en

vías de desarrollo son inaccesibles por su costo


Factores de riesgo para la transmisiónA) Maternos: 1) Alta carga viral: ya sea en la primoinfección o

infección avanzada .Cuanto más alta la carga mayor el riesgo. Cargas bajas (<500-1000 copias ARN/ml sangre) tienen menor riesgo.

CARGA CERO NO ES TRANSMISIÓN CERO 2) Recuento bajo de linfocitos CD4. 3) Presencia de enfermedad asociada (ETS). 4) Ausencia de anticuerpos neutralizantes. 5) Consumo de fármacos ilegales.


B) Obstétricos: 1) RPM > 4 hs (4 hs 12 % transmisión vs 24 hs 42 % de

transmisión) 2) Tipo de parto (cesárea electiva reduce la

transmisión). 3) Corioamnionitis (favorece el pasaje del

virus la placenta lesionada). 4) Electrodo en el cuero cabelludo del feto. 5) Laceración vaginal, episiotomía.


C) Lactante: 1) Prematurez

2) Primer mellizo.

3) Lactancia materna.

D) Virus: 1) Fenotipo del VIH que no induce la

formación de sinsicios es transmitido en forma preferencial.

2) Mutación del correceptor.

Estrategias para la interrupción de la transmisión

Ensayo País Alimentación Momento Eficacia Costo

del lactante intervenciónZDV/placebo (076 ) EEUU-Francia L artif . AP/IP/PP 68% (6m) 1000

ZDV/placebo Tailandia L.artif. AP/IP 51% (6m) 400

ZDV/placebo Costa Marfil Lactancia AP/IP 38% (6m) 400

ZDV/placebo (04 9) Costa Marfil Lactancia AP/IP/PP 38% (6m) 360

ZDV+3TC/placebo Sudáfrica Lactancia AP/IP/PP 50% (6m) 500 (PETRA) Uganda Lactancia IP/PP 37% (6m) 85 Tanzania Lactancia IP no eficacia

NVP/ZDV (HIVNET) Uganda Lactancia IP/PP 47% (14 sem.) 4

Principios generales para el uso de antirretrovirales en el embarazoINTI: Zidovudina: (C)*: No hay evidencias de teratogenicidad, debe ser

incluido siempre en los regímenes para embarazadas, excepto toxicidad comprobada o tratamiento con estavudina.

Lamivudina:(C)* hay extensa experiencia en uso en embarazadas, combinado con zidovudina.

Didanosina (B)* no deberá ser indicado con estavudina (categoría C) por casos de acidosis láctica reportados en embarazadas.

Abacavir (C)*: reacciones de hipersensibilidad en 5 - 8% de pacientes no embarazadas, se desconoce la incidencia de esta complicación en embarazadas.

Emtricitabina (FTC), (C)*, faltan estudios en embarazadas para indicar su uso.

Tenofovir (B)*: faltan estudios en embarazadas para indicar su uso.

INNTI: Efavirenz (D)*: Debido a los efectos teratogénicos

evidenciados en monos y casos reportados de defectos del tubo neural en humanos, su uso está contraindicado durante el 1º trimestre del embarazo.

Nevirapina (C)*: Efectos adversos más frecuentes el exantema y la hepatitis. Debe hacerse monitoreo de la toxicidad hepática, especialmente las primeras 18 sem. de la terapia. Se recomienda solicitar determinación de transaminasas cada 2 semanas durante el primer mes, cada 4 semanas los siguientes cuatro meses y luego cada 1 a 3 meses. Indicar con precaución en aquellas mujeres con más de 250 CD4/mm3.

Inhibidores de proteasa: Nelfinavir (B)*: no hay evidencia de teratogenicidad, la dosis para

alcanzar niveles adecuados de la droga es 1.250 mg., 2 veces al día. Lopinavir/ritonavir (C)*: no hay evidencia de teratogenicidad, faltan

datos de farmacocinética con la formulación en Indinavir (C)*: ha sido asociado con hiperbilirrubinemia en el recién

nacido. Solamente debería indicarse si es imposible tratar con nelnavir o saquinavir y combinado con ritonavir, (B). Se desconoce la dosis óptima de esta combinación en las embarazadas.

Saquinavir (B)*– cápsulas blandas: hay datos farmacocinéticos limitados en su uso en embarazadas, tanto en su presentación única como en combinación con ritonavir (SQV 1000 + RTV 100 mg.). Se ha informado hiperglucemia y desarrollo de diabetes mellitus en pacientes en tratamiento con inhibidores de la proteasa, por lo tanto se recomienda el monitoreo frecuente de la glucemia.

Los datos actuales son insucientes para recomendar: Amprenavir(C)*, Atazanavir (B)*, Darunavir(B)*, Fosamprenavir(C)* y Tipranavir (C)*.

Inhibidores de la fusión: Enfuvirtide (B)*: no hay estudios ni experiencia en

embarazadas para recomendar su uso.

Identificación de madres HIV+

1. Embarazada con infección por HIV, sin tratamiento antirretroviralprevio. Se le ofrecerá iniciar el tratamiento después de la semana

catorce del embarazo. El esquema más utilizado en estos casos es AZT + 3TC +

NVP (indicar con precaución en aquellas mujeres con más de 250 CD4 cel/mm3) o AZT + 3TC + NFV (cuando haya riesgo aumentado de toxicidad hepática: Ej. Antecedentes de hepatitis).

En las embarazadas sin criterio de tratamiento, con carga viral

< 1.000 copias/ml, podría considerarse la indicación de

AZT/3TC.

Recomendaciones SADI 2007

2. Embarazada con tratamiento antirretroviral previo. Si el embarazo se diagnostica antes de la semana 14,

la paciente deberá tomar una decisión basada en el potencial riesgo de teratogénesis.

En el caso de decidir suspender el tratamiento, debe hacerlo con todas las drogas y reiniciarlo a partir de la semana catorce. En lo posible, considerar la inclusión de AZT en el nuevo esquema.


3. Embarazada infectada en trabajo de parto que no ha recibidotratamiento previo Se incluyen los siguientes regímenes disponibles:

• AZT IV + 1 dosis única de 200 mg. de NVP + 3TC 300 mg/día desde el comienzo del trabajo de parto.

• Continuar con AZT + 3TC una semana post parto, para evitar emergencia de resistencia a la NVP.

• Recién nacido: AZT oral 2 mg/kg cada 6 horas x 6 semanas

+ 1 única dosis de NVP 2 mg/kg entre las 48 y 72 horas

+ 3TC 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 días.

Si la madre recibió la dosis de NVP con menos de 1 hora hasta el parto, administrar una dosis de NVP de 2 mg/kg tan pronto como sea posible y una 2ª dosis 48 a 72 hs del nacimiento.


4. Neonatos de madres HIV infectadas que no han recibido tratamiento durante el embarazo y/o

el parto. AZT por seis semanas al neonato. Se debe empezar antes

de las 8 a 12 hs. del nacimiento, y no más tarde de las 72 hs.

+ NVP en una dosis de 2 mg/kg/dosis junto con la primera dosis de AZT y otra dosis a las 48-72 horas de vida

+ 3TC 2 mg/kg cada 12 horas durante 7 días. Descartar la infección HIV en el niño en las primeras semanas de vida.

Lactancia La lactancia materna esta contraindicada ya que contribuye

con el 15% a la transmisión vertical. Deberá asegurarse la alimentación con fórmula de inicio a

todo recién nacido de madre HIV positiva.


TRANSMISION VERTICAL VIH MADRE-HIJOImportancia del parto por cesárea programada Un metaanálisis sobre ptes individuales y un ensayo aleatorizado y

controlado confirman que la cesárea practicada antes del comienzo del parto y rotura de membranas reduce la transmisión entre un 50-87 %.

NEJM,1999;340:977 La cesárea se asocia a mayor morbimortalidad si se realiza en

condiciones no óptimas,y las complicaciones infecciosas y no infecciosas son más frecuentes en la mujer VIH (+) que en la (-)

Se deberá balancear el riesgo-beneficio.

En la actualidad la única indicación médica de cesárea programada sería carga viral alta o ptes sin tratamiento en el momento del parto .

Lancet1999,;555:1714, EIMC 2001,19:314


cesárea electiva otros métodos de parto

ZDV(076) 2 % * 7,3% *

Sin ZDV 10,4% * 19 % *

• * % de niños infectados por VIH• NEJM

1999;340:997


CONCLUSION: La prevención de la transmisión vertical es

fundamental en países de bajos recursos, donde la epidemia del VIH/SIDA no ha disminuido.

Las estrategias preventivas presentan complicaciones logísticas de sustentabilidad, altos costos y falta de voluntad política.

Se debe llevar a cabo una política de salud pública que permita identificar y aplicar intervenciones efectivas y reducir desigualdades en la atención global de la salud.

DIAGNOSTICO DE INFECCION POR VIH EN EL NIÑO

Test de Elisa: Detecta IgG para screening (99,6%sensibilidad). Problema el pasaje de IgG materna que persiste en sangre del niño hasta los 18

meses (el 90 % es (-) a los 12 m). Western Blot: Alta especificidad, prueba confirmatoria para niños >de 18 meses. Test PCR: Amplifica los ac. Nucleicos del virus (ADN).

Es de elección en pediatria, detecta directamente el virus. 100% de los niños seran (+) a los 6 meses.

La detección del ARN por PCR mide viriones libres en plasma, es altamente sensible y específica pero es más costosa, también se utiliza para diagnóstico.

Cultivo viral: Es específico, igual (S) que PCR pero costoso, complejo y lento (tarda 28 días).


PCR DNA, RNA O CULTIVO

(-) (+) Dentro de las 48 hs de nacido

Repetir en el 1° o 2° mes de vida (-) (+)

Retestear en el 3° a 6°m Confirma infección (-) Descarta infección La infección se confirma con 2 tests (+) en muestras separadas La infección se descarta con 2 tests (-) al 1m y otro a los 4 meses. La infección se descarta con un test de Elisa (-) a los 18 m en ausencia de

hipogamaglobulinemia.


Conclusiones: Un niño con exposición perinatal se considerará infectado

cuando dos estudios virológicos resulten (+) obtenidos de 2 muestras de sangre(excluida sangre de cordón) en momentos distintos ya sea por PCR ADN, ARN y/o cultivo.

Un niño es considerado (-) cuando las determinaciones virales son persistentemente (-) hasta la edad de 4 meses y no haya sido alimentado por leche materna.

En los niños > 18 meses el diagnostico se realizará por la detección de IgG por Elisa confirmada con W.Blot.

La pérdida de anticuerpos a los 12 meses (serorreversión) que no tiene hipogamaglobulinemia descarta la infección.

FACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCION POR VIH

Padres VIH positivos Padres con antecedentes de conductas de riesgo -Drogadicción endovenosa -Transfuciones de sangre o hemoderivados -Contactos sexuales múltiples -Bisexualidad -Otras enfermedades de transmisión sexual -Tuberculosis Pacientes con antecedentes transfucionales Adolescentes con conductas de riesgo:

drogadicción, parejas múltiples, homosexuales,etc Abuso sexual

CUADRO CLINICO DE SOSPECHA DE INFECCION VIH• Infecciones bacterianas recurrentes.• Candidiasis oral persistente.• Retraso madurativo o pérdida de pautas adquiridas.• Detención del crecimiento.• Diarrea recidivante.• Linfadenopatía generalizada.• Hepatoesplenomegalia.• Parotiditis recurrente.• Sme febril prolongado.• Neumonitis insterticial crónica (>2 meses).• Neumonitis hipoxémica (P.Carinii).• Desnutrición > 10% sin causa aparente.• Anemia, hipergamaglobulinemia.

FACTORES DE RIESGO PARA PROGRESION RAPIDA DEL VIH• Infección intrauterina • Carga viral mayor 1.000.000 copias

de ARN/ml en niños de 1 a 3 meses.• Carga viral mayor 100.000 copias

de ARN/ml en niños de 6 a 18 meses.

• Pérdida rápida de linfocitos CD4.• Infección por cepa inductora de

sinsicios.• Madre con SIDA en el momento del

nacimiento.

ENFERMEDADES MARCADORAS DE SIDA MAS FRECUENTES EN LA ARGENTINA• Infecciones bacterianas severas.• Pneumonia por Pneumocystis carinii.• Encefalopatía por VIH.• Neumonitis insterticial linfoidea.• Síndrome de adelgazamiento.• Esofagitis candidiásica.• Citomegalovirus diseminado.• Toxoplasmosis cerebral.• Criptosporidiosis.• Criptococosis.• Infecciones por micobacterias.

MANEJO DEL NIÑO EXPUESTO AL VIH MATERNO

Debe recibir ZDV (ZDV+3TC) oral por 6 semanas (o bien adecuarse al régimen antirretroviral que recibe la madre).

No debe recibir leche materna. Debe recibir profilaxis contra P.carinii Debe ser evaluado con tests virológicos (PCR

y/o cultivo) en los 1° 2 días de vida, entre 1-2 meses, y entre 4-6 meses.

Debe ser evaluado por medio de un examen físico completo y un estudio de laboratorio básico (mensual).

LA PREVENCION DE LA TRANSMISION MADRE-HIJO GENERA HUERFANOS SANOS.

LA MEJOR INTERVENCION ES LA PREVENCION DE LA MUJER PARA GENERAR FAMILIAS SANAS

MANEJO DEL NIÑO INFECTADO VIH

1) Debe evaluar crecimiento y desarrollo: peso, talla y perímetro cefálico. Examen físico multiorgánico.Examen neurológico y desarrollo madurativo. Inmunizaciones.

2) Prevención de enfermedades oportunistas: fuertemente recomendadas para P.carinii, M.tuberculosis, MAC, VZ, infecciones prevenibles con vacunas.

3) Tratamiento antirretroviral específico: deben ser individualizados, son dinámicos y cambiantes. Deben realizarse en centros experimentados en manejo de niños VIH y multidiciplinario

4) Educación y soporte psicosocial: incluir trabajadores sociales, psicólogos, religiosos, abogados, etc.

SEGUIMIENTO DEL NIÑO VIH INFECTADO - hemograma c/ plaquetas

Cada 3 meses - población de linfocitos T - carga de ARN viral por PCR cuantitativa

- laboratorio para descartar toxicidad a drogas

Cada 6 meses - Evaluación desarrollo madurativo hasta los 2 años - Ex. oftalmológico en ptes con CMV, toxoplasmosis, etc.

- Radiografía de torax - Analisis de orina Cada 12 meses - Inmunoglobulinas cuantitativas - Serología para CMV y toxoplasmosis si eran previamente (-) - Electrocardiograma ( si tiene indicación médica) - Evaluación madurativa entre los 3 y 8 años de edad.

Cada 18-24 m - Evaluación madurativa en mayores de 8 años de edad.

CATEGORIAS CLINICAS: CLASIFICACION DE LA INFECCION POR HIVCategorías clínicas (MMWR 1994)

Categoría N: Asintomático

Niños que no presenta signos ni síntomas de infección VIH o solo una condición de la categoria A

Categoría A: Síntomas leves

Niños con 2 o más de las siguientes condiciones, pero sin ninguna de la categoría B y C:

linfadenopatía (> 0,5 cm en más de 2 sitios, o en uno pero bilateral

Hepatomegalia Esplenomegalia Dermatitis Parotiditis Infección alta recurrente o persistente, sinusitis u otitis media

Categoría B: Síntomas moderados (no incluidos en Categoría A o C) Anemia (Hb <8 gr/dl), neutropenia (leucocitos <1000/mm), o

plaquetopenia (plaquetas < 100.000/mm) por más de 30 días. Meningitis bacteriana, nuemonía o sepsis (episodio único). Candidiasis orofaríngea > a 2 meses de duración en mayores de 6

meses. Cardiomiopatía. Infección por CMV con inicio antes del mes de edad. Diarrea crónica o recurrente. Hepatitis. Estomatitis por herpes simplex(VHS) recurrente (más de 2 episodios

en 1 año). Bronquitis, neumonitis, esofagitis por VHS en niño menor de 1 mes. Herpes Zoster que involucra + de 1 dermatóma o es recurrente (+ de

2 episodios). Neumonía insterticial linfocitaria (NIL). Fiebre de más de 1 mes de evolución. Toxoplasmosis con inicio antes del mes de edad. Varicela diseminada Nocardiosis, Nefropatía, Leiomiosarcoma.

Categoría C: Síntomas severos Infecciones bacterianas severas, múltiples o recurrentes

(combinación de 2 o más infecciones confirmadas por cultivos: septisemia, meningitis, neumonía, abscesos órganos, osteartritis.

Candidiasis esofágica o pulmonar. Coccidioidomicosis diseminada. Criptococosis extrapulmonar. Criptosporidiosis o isoporiasis de más de 1 mes de duración. Infección por CMV en > 1mes de edad (no en hígado, ganglios). Encefalopatía sin causa por más de 2 meses progresiva. Infección por VHS con úlceras mucocutáneas de más de 1 mes de

duración o compromiso bronquial, pulmonar o esofágico en > de 1 mes de vida.

Histoplasmosis diseminada (fuera de pulmón, ganglios hiliares y cervicales).

Sarcoma de Kaposi Linfoma primario de cerebro. Linfoma de Burkit o inmunoblástico o de células B o de celularidad

desconocida

CATEGORIAS CLINICAS: CLASIFICACION DE LA INFECCION POR VIH

Categoría C: Síntomas severos. (continuación) Tuberculosis diseminada o extrapulmonar. Infección diseminada por micobacterias avium complex o

kansaii. Neumonía por Pneumocystis carinii. Leucoencefalopatía multifocal progresiva. Septisemia recurrente por Salmonella no-typhi. Toxoplasmosis cerebral en niños mayores de 1 mes de

edad. Sindrome de adelgazamiento en ausencia de

enfermedades concurrentes

CATEGORIA INMUNOLOGICA BASADA EN RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 Y SUS PORCENTAJES

<12 meses 1-5 años 6-12 añosCategoría inmune N°/ml % N°/ml % N°/ml %

1: Sin supresión >1500 (>25%) >1000 ( >25%) >500 ( 25%)

2: Supresión 750-1499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%) moderada

3:Supresión severa <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)

MMWR 1994

CLASIFICACION PEDIATRICA DEL VIH QUE INCORPORA CATEGORIAS CLINICAS E INMUNILOGICAS

Categoría N A B CInmunológica Sin Síntomas Síntomas Síntomas Síntomas leves moderados

graves (1)Sin evidencia N1 A1 B1 C1 De inmunosupr. (2)Supresión mod. N2 A2 B2 C2

(3)Supresión severa N3 A3 B3 C3

MMWR 1994

CRITERIOS DE INICIACION DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL

1. Presencia de síntomas clínicos de infección por VIH (categoría A; B o C).

2. Evidencia de inmunosupresión indicado por CD4, n° absoluto o % (categoría 2 y 3)

3. Edad <12 meses independientemente de la clínica, estado inmunológico o carga viral

4. Para niños asintomáticos > 12 meses

- Iniciar la terapia ( esta es la preferida)

- Postergar el tto e iniciarlo solo si: aumenta la carga viral,

rápida declinación de los CD4 a moderada supresión (categoría 2),

o bien desarrollo de síntomas clínicos.

ELECCION DEL REGIMEN DE TRATAMIENTO INICIAL

La terapia antirretroviral siempre debe usarse combinada

Incluir en general como mínimo tres medicamentos. Las combinaciones sugeridas incluyen:

2 NITR + IP

ZDV+DDI+Ritonavir o Nelfinavir

ZDV+3TC+Ritonavir o Nelfinavir ZDV+ ABACAVIR o 3TC+ ABACAVIR +Nelfinavir

2 NITR + NNITR

ZDV+3TC+Efavirenz

LA PREVENCION DE LA TRANSMICION MADRE-HIJO GENERA HUERFANOS SANOS.

LA MEJOR INTERVENCION ES LA PREVENCION DE LA MUJER PARA GENERAR FAMILIAS SANAS

MUCHAS GRACIAS

2,1 3,2

7,9

21,4

0,6 1,40

5

10

15

20

25

Vaccine 18 (2000) S17-9

Hepatitis B Epidemiología en América Latina

Anticore (%)

Hepatitis B - Seroprevalencia en América (%) Anticore (+), según edad

Vaccine 18 (2000) S17-9

HEPATITIS BEPIDEMIOLOGÍA

La hepatitis B es 100 veces más contagiosa que el HIV. La hepatitis aguda puede evolucionar a hepatitis

fulminante, hepatitis crónica, cirrosis y es responsable del 80 % del Ca. Hepatocelular.

Existen diferentes prevalencias en los países del mundo: alta prevalencia del 8 al 20 % (Sudáfrica, Sudeste

asiático, China y Groelandia). mediana prevalencia del 2 al 8 % (Oriente medio, norte

de Africa, América Central y algunos países de América del sur). baja prevalencia <2 % EEUU, Europa, Australia, Nueva

Zelanda, Argentina

HEPATITIS BFORMAS DE TRANSMISIÓNHORIZONTAL Transfusiones de sangre, plasma y

hemoderivados. Trabajadores de la salud por accidentes corto-

punzantes con jeringas y agujas contaminadas. Drogadictos endovenosas con jeringas y

agujas contaminadas. Homo y heterosexuales activos (semen,

secreciones vaginales). Intrafamiliar (cepillos de dientes, toallas,

afeitadoras) por el contacto estrecho y permanente.

HEPATITIS BTRANSMISIÓN VERTICAL Mayor riesgo en madres infectadas en el

tercer trimestre y HBeAg (+). Los recién nacidos (RN) tienen un 80 a 90 %

posibilidades de infectarse y de ellos un 85 a 90 % se convertirán en portadores crónicos.

El RN que no lo adquirió verticalmente, lo adquirirá horizontalmente en un 40 % antes de los 4 años.

En las zonas de alta prevalencia la mujer embarazada es el mayor reservorio natural de la hepatitis B.

Hepatitis BRiesgo de transmisión vertical

Madre Ag HBs (+) Riesgo de infección del RN

HBe Ag (+) 90%

HBe Ag (-) 25%

Ac HBe (+) 10%

Hepatitis BPor qué es importante su prevención

Es la infección crónica de más alta prevalencia en el mundo.

Tiene alta morbi-mortalidad: formas fulminantes y crónicas, con mayor riesgo de Carcinoma hepatocelular.

Existe mayor riesgo de evolucionar a las formas crónicas, cuando se adquiere en la infancia.

HEPATITIS B

PORTADORES CRÓNICOS DE ACUERDO A LA EDAD DE ADQUISICIÓN DE LA INFECCIÓN.

Edad % de portación

< 1 año 70 a 90 %

2 a 3 años 40 a 70 %

4 a 6 años 10 a 40 %

> 7 años 6 a 10 %

Puede reflejar el estado inmunológico del paciente en el momento de la infección.

Hepatitis BRiesgo de evolucionar a la cronicidad

Hepatitis B crónicaEvolución

Ptes infectados en el período perinatal

90% hepatitis crónica

25% cirrosis y/o hepatocarcinoma

Fallecen entre la 3ra y 4ta década de la vida

Hepatitis BTransmisión vertical

¿Cuando se produce el contagio?

5% intraútero. 95% en el momento del parto. A través de la leche materna.

Hepatitis BEficacia de la inmunoprofilaxis

Hepatitis BEstrategias de Prevención

Según prevalencia de HBs Ag(+), en la población: 2% vacunación universal en la infancia. <0.5% vacunación a población de riesgo

e identificación de embarazadas HBs Ag (+).


Screening antenatal con HBs Ag: Universal durante el embarazo

vs Sólo a las mujeres con factores de riesgo*

No identificadas entre el 15-60% de las mujeres No identificadas entre el 15-60% de las mujeres HBs Ag (+)HBs Ag (+)


Control de HBsAg durante el embarazo.Vacunación universal desde el nacimiento.

Durante los primeros 20 años se debe ofrecer la vacuna a niños y adolescentes.

Hepatitis BVacuna Contraindicada en pacientes alérgicos al

thimerosal. Puede ser aplicada simultáneamente con el

resto de las vacunas. Los RNPT, hijos de madre HBsAg (-), se prefiere

comenzar con la 1ra dosis, previo al alta. De no haber completado las 3 dosis, lo puede

hacer independientemente del tiempo que haya pasado.

HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE

Es una vacuna que contiene el antígeno de superficie (HBsAg), elaborado por ingeniería genética, utilizando la técnica del ADN recombinante.

Cada dosis de suspensión liofilizada contiene 5, 10, 20 ug según la presentación pediátrica/adultos y según el fabricante.

40 ug para inmunocomprometidos. La dosis reconstituida tiene 0.5 o 1 ml. La presentación habitual contiene hidróxido de

aluminio como adyuvante. Debe conservarse entre 2 y 8° parte central de la

heladera. Se conserva entre 24 y 31 meses.

HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE INDICACIONES Recién nacidos: En Argentina por resolución

940/00 del Ministerio de Salud, se inició la vacunación a partir del 1° de noviembre del 2000.

La primera dosis dentro de las 12 hs. de vida, la 2° dosis a los 2 meses y la 3° dosis a los 6 meses.

Todos aquellos niños nacidos después del 1° de Noviembre que estén no vacunados o incompletamente vacunados deberán completar sus esquemas de vacunación.

Preadolescentes (11años): no inmunizados previamente, en el marco del Programa de Salud Escolar (a partir del 2003).

HEPATITIS B AGENTE INMUNIZANTE

Recién nacidos > 2000 grs dentro de las 1° 12 hs de vida.

La 2° dosis a los 2 meses y la 3° a los 6 meses. La dosis de 5 a 10 ug según el fabricante. Recién nacidos < 2000 grs, 1° dosis dentro de las 12

hs de vida, y luego 3 dosis más a los 2, 4, y 6 meses. Igual dosis que los > 2000 grs.

Niños mayores y adultos: - esquema clásico 0-1-6 meses - esquema rápido 0-1-2-12 meses -esquema adolescentes 0-4 a 6 meses al doble de

dosis.

HEPATITIS BAGENTE INMUNIZANTE

Grupo de edad DosisRn, lactantes, niños- adolescentes 5 a 10 ug según el productor (hasta los 19 años) Adultos ( a partir de 20 años) 10 a 20 ug según el productor

Huéspedes hemodializados 20 ug (hasta los 19 años )

40 ug ( a partir de los 20 años)

Vía de aplicación: intramuscularLugar de aplicación: región anterolateral del muslo h´12 meses,

en el deltoides en niños mayores y adultosIntervalos entre dosis: no importa el intervalo transcurrido

Hepatitis B perinatalManejo del RN


Revacunación: En general no está indicada

Inmunidad: Eficacia del 90 al 95 % . Se requieren 3 dosis para inducir antiHBsAg >10 mUI/ml en el 90 % adultos sanos y 95 % de niños y adolescentes.

Factores que disminuyen la seroconversión: edad > 40 años, obesidad, tabaquismo,alcoholismo, colocación en región glútea, inmunocomprometidos, HIV, quimioterapia.

Un 10 % de los adultos no seroconvierten, debe realizarse una nueva serie de 3 dosis.

El testeo postvacunación no debe realizarse de rutina, si en hemodialisados, inmunocomprometidos, equipo de salud y RN de madres HBsAg (+).

La prueba se realiza 1 a 2 meses después de completado el esquema.


Contraindicaciones: reacción alérgica severa a una dosis previa o componentes de la vacuna (timerosal)

Precauciones: enfermedad aguda moderada o severa con o sin fiebre.

Uso simultáneo con otras vacunas

Vacunas combinadas:

Hepatitis A + Hepatitis B

Quíntuple (DPT+Hib+Hepatitis B) Séxtuple (DTPa+Hib+IVP+Hep.B)

HEPATITIS BINMUNOPROFILAXIS POSTEXPOSICIÓN

RN de madres HBsAg (+): deben recibir la vacuna dentro de las 12 hs de vida y HBIg específica dentro de los 7 días en dosis de 0.5 ml. Si los títulos obtenidos con 3 dosis de vacuna son <10 mUI/ml, se realizará una nueva serie.

Contactos convivientes de un infectado agudo HBsAg(+)

- <12 meses: si recibieron alguna dosis completan esquema, si no recibieron ninguna dosis se aplicara vacuna +HBIg.

- >12 meses: deben iniciar o completar el esquema. Contacto sexual con infectado agudo HBsAAg (+): debe

recibir en forma inmediata HBIg (0.06 ml/Kg) dentro de los 14 días del contacto.

Iniciar el esquema de vacunación. Protege 75 % de los casos. Exposición a sangre infectada con el virus hepatitis B:

dependera del estado de inmunización y respuesta inmunológica.

Hepatitis BControl posvacunación (Ac HBs)Solo la requieren:

Los HIC (hemodializados, HIV (+), etc.) Convivientes de portadores crónicos. Trabajadores de la salud.

Nota: Se considera título protector a >10 Ul/m

MUCHAS GRACIAS

Infecciones perinatales corrientes ii

Health & Medicine

Transcript of Infecciones perinatales corrientes ii