INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS O NOSOCOMIALES

DR. JENNER ERWIN CHUMACERO ORTIZMédico Intensivista.

HNAL - HNDM

CDC, estima que casi dos millones de pacientes adquirirán una infección intrahospitalaria cada año mientras permanecen en un hospital y casi 90,000 de ellos morirán debido a una de estas Infecciones.

Según CDC, aproximadamente el 1% de estos pacientes mueren como consecuencia directa de su infección y en un 3% las infecciones intrahospitalarias contribuyen a la muerte del paciente.

Definición

Son infecciones adquiridas durante la estancia en un hospital y que no estaban presentes ni en el período de incubación ni en el momento del ingreso del paciente. Las infecciones que ocurren más de 48 h después del ingreso suelen considerarse nosocomiales.

Miquel Pujola y Enric Limónb. “Epidemiología general de las infecciones nosocomiales. Sistemas y programas de vigilancia.” Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013. http://dx.doi.org/10.1016/j.eimc.2013.01.001

¿ Qué pasa con pacientes que acuden al control de sus enfermedades, les

practican técnicas diagnósticas e intervenciones Qx. de forma

ambulatoria, hemodiálisis ambulatoria, tratamientos EV domicilio; o ingresan a centros sociosanitarios para enfermos

crónicos o convalecientes?

Friedman ND, Kaye KS, Stout JE, McGarry SA, Trivette SL, Briggs JP, et al. Health care-associated bloodstream infections in adults: a reason to change the accepted definition of community-acquired infections. Ann Intern Med. 2002;19:791–7.

Disrupción de las defensas propias del huésped por un dispositivo o una incisión, permitiendo la invasión por parte de microrganismos que forma parte de la flora habitual del paciente (flora endógena), flora seleccionada por la presión antibiótica selectiva (flora secundariamente endógena), o flora que se halla en el entorno hospitalario inanimado (flora exógena).

El papel del huésped es evidentemente muy relevante. Ej.: Inmunosupresión, trastornos de deglución, colonización por Staphylococcus Aureus (IRC, cirrosis hepática o DM)

Zarb P, Coignard B, Griskeviciene J, Muller A, Vankerckhoven V, Weist K, et al. The European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) pilot point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use. Euro Surveill. 2012;17, pii: 20316.

Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al. Antimicrobial-resistant pathogens associated with healthcare-associated infections: summary of data reported to the national healthcare safety network at the centers for disease control and prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34:1–14.

Impacto de las infecciones nosocomiales

Infecciones nosocomiales ocasionan elevada mortalidad, prolongan la estancia hospitalaria y aumentan los costos asistenciales.

Experiencia del Dr. Pronovost (aplicación de un sencillo listado de verificación previo a la inserción del CVC).

Proyecto «Bacteriemia Zero».

INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO NOSOCOMIALES

Infecciones del tracto urinario nosocomiales

Relacionada con la presencia de sonda urinaria (SU) en más del 80% de los casos, y el resto se ha asociado con otras manipulaciones genitourinarias (cirugía urológica).

Portadores de SU:15 y el 25% de los pacientes hospitalizados.85% de los atendidos en las UCI.

Las ITU en pacientes portadores de SU constituyen un problema de salud pública, por su frecuencia y morbilidad.

Los pacientes portadores de SU son un importante reservorio de microorganismos multirresistentes, tanto en el hospital como en la comunidad.

La infección urinaria es una de las causas más frecuentes de fiebre, y el riesgo de bacteriemia es 60 veces superior al de los pacientes no cateterizados

ITU relacionada con el cateterismo urinario

Se presenta durante la permanencia de la SU o en las siguientes 72 h tras su retirada.

El término bacteriuria asociada al cateterismo urinario se refiere a la presencia de urocultivo positivo, en ausencia de síntomas urinarios.

Sistema de drenaje cerradoCuando no se produce ninguna desconexión entre la unión de la SU con el de la bolsa recolectora; en estos casos el vaciamiento de la bolsa recolectora se efectúa a través de una llave situada en la parte inferior de la bolsa.

Cateterismo único.

Cateterismo intermitente.

Cateterismo permanente (crónico), duración del mismo es superior a los 30 días.

Epidemiología: Cateterismo de corta duración

Pacientes hospitalizados tienen SU entre 2 a 4 días (media).

La ITU suele ser monomicrobiana.

La incidencia de bacteriuria asintomática e ITU sintomática se relaciona fundamentalmente con la duración de la cateterización.

Con Sist. de drenaje abierto: incidencia de BA a los 3 días es del 100%

Sist. de drenaje cerrado: BA oscila entre 3 y 6% por día, y aproximadamente 50% a las 2 semanas.

En pacientes con BA, la incidencia de ITU sintomática es de aproximadamente el 10%, y de bacteriemia, entre el 0,5% y el 5%.

Bacteriemia se asocia con: obstrucción urinaria, hemorragia (asociada o no al recambio de sonda).

Otros factores: infecciones causadas por Serratia spp., sexo masculino, diabetes mellitus, presencia de neoplasia, terapia inmunosupresora y uso de corticoides, duración de la hospitalización.

Epidemiologia: Cateterismo prolongado o permanente

ITU sintomática: 6-11 episodios/1.000 días cateterización (hospitalizados) y 2-3,4 episodios en pacientes con asistencia domiciliaria.

Riesgo bacteriemia durante episodio febril: 10-24%.

Complicaciones a largo plazo: Obstrucción de sonda (50% de los casos), hematuria macroscópica, pielonefritis crónica, epididimitis, prostatitis, absceso prostático, litiasis vesical o renal, y de cáncer vesical.

Epidemiología: Cateterismo único, cateterismo intermitente

Bacteriuria tras cateterismo único: 3-5%. IU es excepcional.

En lesión medular: Cateterización intermitente se asocia a tasas de bacteriuria inferior al cateterismo permanente.

Lesión medular: • Cateterismo intermitente: Incidencia de ITU sintomatica:

0,41 a 1,86 episodios /100 pacientes-día. • Cateterismo permanente: 2,72 por 100 pacientes-día.

Nicolle LE. Urinay catheter-associated infections. Infect Dis Clin North Am. 2012;26:13–27.

las 8 ITUs captadas en el primer Semestre del presente año, fueron confirmadas por laboratorio siendo los gérmenes aislados: Cándida Albicans (2), candida tropicalis (3), enterococo sp (1), klebsiella (1 y E. coli (1).

las 12 ITUs captadas en el primer semestre del presente año fueron confirmadas por laboratorio siendo los gérmenesaislados los siguientes: Klebsiella pneumoniae (2), Pseudomona aeruginosa (3), E. Coli (2), candida tropicalis (2), por clínica (2), candida albicans (1).

Patogenia

Mecanismos de defensa del tracto urinario: Longitud de la uretra. La micción. Inhibidores de la adhesión bacteriana como la

proteína de Tamm-Horsfall y diversos mucopolisacáridos.

Osmolaridad y el pH de la orina.

Microorganismos alcanzan la vejiga urinaria por 3 mecanismos:

Durante inserción del catéter ( sobre todo en ancianos con colonización uretral por uropatógenos, mecanismo principal de infección en cateterismo único e intermitente).

Vía intraluminal (a través de la luz de la sonda); son causadas por microorganismos exógenos.

Vía exoluminal (más frecuente, responsable de 2/3 de ITU asociadas a SU. Microorganismos proceden de la propia flora del tracto intestinal del pte, colonizan el periné y ascienden a través del espacio entre la SU y la uretra).

En patogenia son fundamentales 2 factores: • Adhesión y capacidad de formación biopelícula o biofilm.Catéteres de silicona o recubiertos de hidrogel son más resistentes a fijación de las bacterias que los de goma o látex.

Ptes sin bacteriuria se observan biopelículas en 1 Ss, mientras que en ptes bacteriúricos este lapso se acorta a 3 d.

El Tto ATB de IU asociada a SU no suele erradicar las bacterias del biofilm, lo cual facilitará las recidivas.

Chong S, Wood S, Fry C, Whitfield H. Catheter associated urinary tract infection and encrustation. Int J Antimicrob Agents. 2001;17:305–10.

Capacidad de hidrolizar la urea y formar depósitos cristales de estruvita y apatita (ocluirán la sonda): Proteus spp. y otras especies de Proteeae, K. pneumoniae, P. aeruginosa, S. marcescens y C. urealyticum.

Motilidad de la bacteria (factor patogénico a considerar).

Presencia de fimbrias o pili (enterobacterias): papel poco relevante en las ITU asociadas al SU.

Etiología

En paciente con cateterismo corto: en la mayoría monomicrobiana (E. coli u otras enterobacterias).

En cateterismo prolongado, la IU suele ser polimicrobiana (15% en el sondado corto y hasta el 95% en el prolongado).

METODOS DE DIAGOSTICO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA E INFECCION TRACTO URINARIO ASOCIADO A CATETER (Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663)

ITU-AC en pacientes con sonda uretral, sondaje permanente suprapúbica, o intermitente se define por la presencia de síntomas o signos compatibles con infección del tracto urinario con ninguna otra fuente identificada de infección junto con≥ 103 unidades UFC / ml de ≥ 1 especies bacterianas (A-III).

a. Los datos son insuficientes para recomendar un recuento cuantitativo específico para definir CA-UTI en hombres sintomáticos cuando las muestras son recogidas por catéter condón.

CA-ASB no debe ser de screening, excepto en estudios de investigación que evalúan las intervenciones diseñadas para reducir la incidencia de la CA-ASB o ITU-AC (A-III) y en situaciones clínicas seleccionadas, tales como en las mujeres embarazadas (A-III).

a. CA-ASB en pacientes con sonda uretral, suprapúbica, o cateterización intermitente se define por la presencia de 105 UFC / ml de ≥ 1 especies bacterianas en una sola muestra de orina del catéter en un paciente sin síntomas compatibles con infección del tracto urinario (A-III).

b. CA-ASB en un hombre con un catéter de condón se define por la presencia de 105 UFC / ml de ≥ 1 especies bacterianas en una sola muestra de orina de un catéter de condón recién aplicado en un paciente sin síntomas compatibles con infección del tracto urinario (A-Ii).

METODOS DE DIAGOSTICO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA E INFECCION TRACTO URINARIO ASOCIADO A CATETER (Clinical Infectious Diseases 2010; 50:625–663)

Los signos y síntomas compatibles con CA-UTI incluyen nueva aparición o empeoramiento de la fiebre, escalofríos, alteración del estado mental, malestar, o letargo sin otra causa identificada, dolor en flanco, dolor en ángulo costovertebral; hematuria aguda, molestias pélvicas, y en aquellos cuyos catéteres se han eliminado, disuria, micción frecuente o urgente, o dolor suprapúbico o sensibilidad (A-III).

a. En los pacientes con lesión de la médula espinal, el aumento de la espasticidad, disreflexia autónoma, o sensación de malestar también son compatibles con CA-UTI (A-III).

En el paciente con cateterizado, piuria no es diagnóstico de bacteriuria o CA-CA-UTI (AII).a. La presencia, ausencia, o grado de piuria no deben ser utilizados para diferenciar

CA-ASB de ITU-AC (A-II).b. CA-ASB acompañada de piuria no debe interpretarse como una indicación para

el tratamiento antimicrobiano (A-II).c. La ausencia de piuria en un paciente sintomático sugiere un diagnóstico

diferente de ITU-AC (A-III).En el paciente cateterizado, la presencia o ausencia de orina olorosa o nublado por sí sola no deben ser utilizados para diferenciar CA-ASB de ITU-AC o como una indicación para el cultivo de orina o terapia antimicrobiana (A-III).

DEFINICION DE CASO DE INFECCIÓN URINARIA ASOCIADA ASONDAJE URINARIO.

Los signos clínicos y/o microbiológicos necesarios para el diagnóstico de Infección Urinaria no deben estar presentes ni en periodo de incubación en el momento del sondaje urinario.Criterios clínicos: Al menos uno de los siguientes:

Fiebre > 38 Tensión en zona suprapúbica o urgencia urinaria Piuria: ≥10 leucocitos/ mL. o ≥3 leucocitos/ mL. a la inspección de

una muestra de orina no centrifugada con un objetivo de gran aumento.

Criterios microbiológicos

Pacientes sin tratamiento antibiótico: Cultivo de orina: con aislamiento de ≥105 ufc/mL de no más de dos microorganismos.

Pacientes con tratamiento antibiótico: Cultivo de orina con aislamiento en un urocultivo de <105 ufc/mL de un único microorganismo.

En general, cuando se aísla más de un microrganismo en el urocultivo se considera que la muestra está contaminada y por lo tanto se debe repetir el urocultivo.

Estudio nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de Medicina Intensiva (ENVIN). Informe 2012 [consultado 01 Abr 2013]. Disponible en:http://hws.vhebron.net/envin-helics/descargas.asp

Tratamiento

La decisión terapéutica se basará en:

Gravedad de manifestaciones clínicas.

Perfil epidemiológico del hospital.

Antibióticos administrados recientemente (1-2 meses previos).

Antecedente de colonización-infección previa por microorganismos resistentes del propio paciente.

TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA E INFECCION URINARIA

BA

Generalmente no requiere tratamiento ATB por:

Riesgo de desarrollar una IU sintomática es bajo.BA recurrirá a los pocos días.Tratamiento de BA no reduce el porcentaje de episodios febriles de origen urinario con respecto a los pacientes no tratados.Administración de ATB repetidos condicionará la selección de gérmenes resistentes.

Deberá tratar la BA:

Antes de cirugía urológica (riesgo de bacteriemia).Manipulación del tracto urinario con riesgo de sangrado (excepto en el recambio de sonda).Embarazadas sometidas a cateterización urinaria.Otros aconsejan en:

BA persistente tras la retirada de la SU en la mujer.cirugía ortopédica de cadera o fusión espinal de segmentos lumbaresprimeros 6 meses posteriores al trasplante renal y en el paciente

neutropénico.

TRATAMIENTO DE BACTERIURIA ASINTOMATICA E INFECCION URINARIA

ITU

Sepsis grave asociada a infección nosocomial, si no disponemos de tinción de Gram o si ésta muestra gramnegativos: carbapenem antipseudomónico (imipenem, meropenem). La adición de un aminoglucósido, solo está justificada si el paciente presenta shock séptico o existen razones epidemiológicas que hagan sospechar resistencia a los carbapenems.

Tinción de Gram: germenes grampositivos y no se sospecha infección por un SARM, la amoxicilina/clavulánico 1 g i.v./8 h. En el paciente con sospecha de SARM (colonización previa) y en el alérgico a los betalactámicos iniciar glucopéptidos.Paciente no grave, como alternativa a los carbapenems antipseudomónicos podría utilizarse piperacilina/tazobactam 4 g/6 h, ya que es activa in vitro frente al 75-90% de las cepas de E. coli productoras de BLEE (Estudio reciente de pacientes con bacteriemia por BLEE: eficacia fue similar a los carbapenems, particularmente cuando la infección era del tracto urinario y la CMI a piperacilina-tazobactam inferior a 4).En el paciente febril, no grave, ertapenem (un carbapenem no antipseudomónico) podría considerarse una opción aceptable.La tigeciclina puede fracasar en el paciente bacteriémico, debido a los bajos niveles sanguíneos, y es desaconsejable en el tratamiento de las ITU por su baja concentración urinariaCistitis por Candida spp. sensible se aconseja fluconazol 200 mg/día durante 7-14 días. En la pielonefritis/sepsis urinaria se aconseja fluconazol 400 mg durante 2 semanas. En las infecciones por Candida spp. resistente a los azoles la alternativa sería la anfotericina, ya que se dispone de escasa experiencia con equinocandinas, cuya eliminación urinaria es baja.

Prevención

Evaluación de necesidad de inserción y retiro precoz del catéter: cerca del 50% de las cateterizaciones son innecesarias.

Inserción y cuidado del catéter. Estrategias de prevención una vez colocada la sonda urinaria. Circuito de drenaje cerrado. Antibióticos sistémicos. Sondas recubiertas con antimicrobianos o preparados de plata: en

la actualidad no se aconseja su uso. Otras estrategias preventivas.

NEUMONÍA INTRAHOSPITALARIA O NOSOCOMIAL

1° - 2° causa más común de infecciones nosocomiales.

Infección que afecta al parénquima pulmonar, se desarrolla en un paciente hospitalizado después de 48 horas de su ingreso, no estaba presente ni en período de incubación, en el momento de la admisión.

DEFINICIONES DE LOS DIVERSOS TÉRMINOS RELACIONADOS CON NEUMONÍA NOSOCOMIAL

Neumonía Nosocomial

Ocurre 48 horas o más después de la admisión hospitalaria y no se estaba incubando al momento de la admisión, y hasta 72 horas después de la salida hospitalaria.

Neumonía asociada a VM

Ocurre 48 horas después de la intubación orotraqueal. Temprana (tiene lugar durante los primeros cuatro días

después de iniciada la VM). Tardía (se presenta después del cuarto día)

Neumonía asociada a cuidados desalud (NACS).

incluye los pacientes que han estado hospitalizados por más de dos días dentro de los 90 días previos; pacientes que residen en hogar para crónicos; aquellos que han recibido NPT, ATB, QT o curación de heridas en los 30 días previos a la neumonía; o han recibido Tto. dialítico en una institución de salud.

Epidemiología

El riesgo de presentar una NN se multiplica por más de 20 veces en pacientes que están recibiendo VM.

La mayoría de casos de NN se producen en las salas de hospitalización convencional, con una incidencia de 3- 7 episodios por cada 1000 admisiones hospitalarias.

La densidad de incidencia de NAV oscila entre 10-30 episodios por 1.000 días de VM.

Incidencia de neumonía asociada a ventilación mecánica

18,6 por 1000 días de VM (International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC, 2008)

2,1-11 por 1000 días de VM (National Healthcare Safety Network NHSN, 2007)

10,6 por 1000 días de VM (Canadian Healthcare System CHS, 2008)

4-16 por 1000 días de estancia en UCI (Hospital In Europe Link for Infection Control through Surveillance. HELICS, 2004-2007)

La tendencia de la densidad de Incidencia de NAVM en el primer semestre del presente año es a disminuir de 54.3 x 1000 días de exposición a VM (7/129) a 23.4 x 1000 días de exposición a VM (3/128). Asimismo destacar que las 23 Neumonías captadas en el primer semestre del presente año fueron confirmadas por laboratorio siendo los gérmenes identificados: Pseudomona aeruginosa (4), Staphylococcus aureus + Pseudomona aeruginosa (5), Enterobacter (1), Klebsiella Neumoniae (2),Cándida albicans (2), S/cultivo (2), E. coli (2), Streptococus viradanss (3), acinetobacter (2).

Las 14 NIH captadas en el primer semestre del presente año fueron confirmadas por laboratorio siendo los gérmenes: Acinetobacter (2), Pseudomona aeruginosa (5) Staphilococus aureus (5), enterobacter aeruginosa (2)

Impacto de la NAVM

Mortalidad global: entre 24% y 76% Mortalidad atribuida: entre 13,5% y 17,5% Incremento de la estancia en UCI: entre 7,3 y 9,6 días Incremento de coste medio: 22.875 $ EEUU

(Chastre & Fagon, 2002; Sadfar et al. 2005; Muscedere et al. 2010; Lambert et al. 2011)

Patogenia: a través de las siguientes vías

Por inhalación a través de las vías respiratorias o del tubo endotraqueal.

Por aspiración de secreciones colonizadas procedentes de la orofaringe.

Por vía hematógena a partir de focos de infección distantes del pulmón o de la propia flora intestinal

Por contigüidad desde infecciones adyacentes a los pulmones.

La principal vía de entrada de los patógenos en la vía aérea es por aspiración de secreciones orofaríngeas previamente colonizadas.

En pacientes sin vía aérea artificial los principales factores de riesgo implicados en el desarrollo de una NN son la presencia de alteración del nivel de consciencia, alteración en la deglución, alteración del reflejo tusígeno o de la motilidad gastrointestinal.

Factores de riesgo

Etiología

NAV precoz suelen ser debidas a patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus sensible a meticilina (SASM).

NAV tardía, principalmente por Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter baumannii y S. aureus resistente a meticilina (SARM), aunque también podemos encontrar otros bacilos gramnegativos

Diagnóstico clínico

Combinación de datos: presencia de leucocitosis, fiebre, secreciones purulentas, aparición de un nuevo infiltrado en la Rx tórax o extensión de los ya existentes, deterioro del AGA.

Indice CPIS (clinical pulmonary infection score) con la intención de predecir la probabilidad de presentar NAV (NAV a partir de una puntuación de 6).

Diagnóstico microbiológico

En el pte sin VM, el cultivo de esputo: técnica más utilizada, esputo es representativo ≥ 25 leucocitos X C y ≤ 10 células epiteliales.

Catéter telescopado; utiliza un cepillo protegido dentro de un doble catéter para disminuir la posibilidad de contaminación a través de un broncoscopio, punto de corte en ≥ 103UFC/ml (presencia de un N° > 1% de células epiteliales en la muestra sugiere contaminación).

Lavado broncoalveolar, punto de corte en el cultivo cuantitativo es ≥ 104UFC/ml. Un N° ≥5% células alveolares (polimorfonucleares y macrófagos) con organismos intracelulares es altamente indicativo de neumonía (no se altera por el tto. ATB previo).

Aspirado traqueal cuantitativo, representativa cuando el cultivo cuantitativo presenta un crecimiento superior a 106UFC/ml.

Tratamiento

La mortalidad cruda de los pacientes oscila entre el 30 y el 50%, y puede llegar hasta el 70% cuando están implicados microorganismos multirresistentes como P. aeruginosa.

Actualmente se recomienda la pauta de 8 días en todos los casos, excepto en neumonía por bacilos gramnegativos no fermentadores, en que se mantiene durante 15 días.

Prevención

INFECCION RELACIONADA CON CVC

TIPOS DE CATÉTERES

Catéteres periféricos

Catéter venoso periférico. Catéter arterial periférico.

Catéteres centrales

Catéter venoso central (CVC) no tunelizado.Catéter arterial pulmonar (Swan-Ganz).CVC de acceso periférico.CVC tunelizado.Reservorios.

PatogeniaPor colonización directa del catéter:1.De la superficie del catéter a través de la piel (más frecuente, 70-90 % de las infecciones de catéteres de corta duración).2.De la luz del catéter a través de la conexión por una manipulación del mismo, (10-50% de los casos de infección).3. Por diseminación hematógena4.Por contaminación de la infusión que se está utilizando.

Epidemiologia

Colonizaciones de CVC de 13,5 a 25,7 colonizaciones /1000 días de Catéter.Incidencia de BRC (UCI): 2,7-7,4 episodios/1000 días catéter en 2004 y 1,6-6,8 episodios/1000 días de catéter en 2006 (CDC:NNIS y NHIS).ENVIN en 2008: 1,7 episodios/1000 días de catéter.

las 9 bacteriemias captadas en este primer semestre del presente año, fueron confirmadas por laboratorio siendo los gérmenes aislados: Cándida Albicans (3), pseudomona aeroginosa (1), staphilococus coagulasa negativo (2), acinetobacter (1), stahilococus hemoliasis (1), enterococo sp (1).

Cultivos de catéter solo deben ser tomados si hay sospecha clínica de bacteremia o fungemia asociada al catéter. A II

Crecimiento de más de 15 UFC/ml de la punta del catéter por método semicuantitativo (roll-plate), o más de 102 UFC de la punta del catéter por el método cuantitativo. A I

Para catéter de corta duración cultive la punta y no la porción subcutánea . A II

Para catéter de larga duración. No solo envíe a cultivar la punta sino también el reservorio. B II

Antes del inicio de la antibioticoterapia, tome las muestras. A I

En lo posible tome una muestra por flebotomía. A I

Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos?

Tome muestra de sangre del catéter y de vena periférica . A II

Si no se puede tomar muestra de una vena periférica, tome 2 o más muestras de diferentes catéter . B III

Un diagnóstico definitivo, requiere que un mismo microorganismo crezca del cultivo de la punta del catéter y por lo menos de una muestra de sangre. A I

Una vía alterna para hacer diagnóstico definitivo; un mismo microorganismo crezca de hemocultivos tomado de flebotomía y de catéter. A II

Alternativamente, se puede hacer diagnóstico si hay crecimiento de un mismo microorganismo en dos hemocultivos obtenidos de dos catéter diferentes y que tengan una diferencia de crecimiento de más de 3 veces el número de UFC/ml.B II

La evidencia es insuficiente para recomendar toma de cultivos luego de finalizar el tratamiento antibiótico. C III

Diagnóstico. Cuando y Cómo se deben tomar cultivos del catéter y hemocultivos?

Vancomicina es recomendada como agente terapéutico empírico en instituciones de salud con alto nivel de aislamiento de MRSA. A II

Linezolid no debe ser usado como terapia de primera línea. A I

Tratamiento empírico para bacterias gramnegativas debe ser usado en paciente neutropénico, paciente séptico severamente enfermo o paciente que han sido colonizado con estas bacterias AII

Además de incluir cubrimiento para bacterias grampositivas, en paciente críticamente enfermos con diagnóstico de BAC de origen femoral, se debe agregar cubrimiento para bacterias gramnegativas y para Cándida. A II

Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter?

Cómo deben ser generalmente manejadas las infecciones asociadas al catéter?

Tratamiento empírico para Cándida debe ser usado en paciente séptico y con alguna de las siguientes características: NPT total, uso prolongado de AB de amplio espectro, malignidad hematológica, trasplante de médula o de órgano sólido. B II

Para tto empírico de candidemia asociada a catéter use equinocandina, puede usar fluconazol si el paciente: no ha estado expuesto en los últimos 3 meses a asoles y el hospital no tiene altas tasas de C.krusei, C. glabrata . A III.

Un hemocultivo único positivo para Stafilococo aureus coagulasa negativo, debe tener este mismo germen aislado de otro hemocultivo y de la punta del catéter para hacer diagnóstico. A II

Catéter periférico con signos locales de infección debe ser retirado. A I

Cualquier drenaje del sitio de implante del catéter debe ser cultivado. A II

Aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al Catéter Venoso de corta duración?

Aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al CVC no tunelizado y catéter arterial?

Para pacientes que estén hospitalizados en la UCI con nuevo inicio de fiebre pero sin sepsis severa o evidencia de infección sanguínea, obtenga un hemocultivo del CVC y/o catéter arterial y percutaneo, si son positivos retire el catéter. B II

Pacientes con infección de catéter tunelizado sin infección en sangre, se les debe retirar el catéter y recibir tratamiento por 7 a 10 días. A II

Pacientes con sospecha de infección del sitio de salida, se le debe obtener cultivos del sitio de salida y hemocultivos. A II

Aspectos a tener en cuenta en tratamiento de infección asociada a catéter venoso de larga duración o implantados, diferentes a los usados en hemodiálisis?

Aspectos a tener en cuenta en el tratamiento de infección asociada al catéter usado para hemodiálisis?

Tratamiento antibiótico empírico debe incluir vancomicina y cubrir BGN (Cefalosporinas de tercera generación, o combinación de una B-lactámico más betalactamasa). A II

Los pacientes que están recibiendo Vancomicina y se les encuentra un EMS, deben ser cambiados a cefalotina. A II

• Stafilococo sps coagulasa negativo• Stafilococo aureus• Enterococcus sps• Bacilos gram Negativos• Candida sps

Recomendaciones para tratar patógenos específicos

BACTERIEMIA EN UCI

CLASIFICACIONEn relación con existencia de contacto o no con algún tipo de asistencia sanitaria

Bacteriemia nosocomial: Hemocultivo positivo para bacterias u hongos en un paciente que lleva ingresado más de 48 h en el hospital. También las que ocurren dentro de las primeras 48 h, pero que se han originado por manipulación invasiva realizada al ingreso en el hospital.

Bacteriemia comunitaria: Infección ocurre en un paciente antes del ingreso en el hospital o dentro de las 48 h de ingreso y no relacionada con ningún procedimiento realizado después de ingreso.Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios: Infección ocurre dentro de las primeras 48 h de ingreso en pacientes que residen en la comunidad, pero que tienen un contacto periódico con algún tipo de asistencia sanitaria.

Según el origen de la infección que origina la bacteriemia:

Bacteriemias primarias o de origen desconocido (no se conoce la infección de origen causante de la bacteriemia).

Bacteriemias secundarias (se desarrollan secundariamente a una infección localizada y documentada microbiológicamente con el mismo microorganismo aislado en el hemocultivo.

Epidemiología

El ingreso en la UCI se asocia a un incremento del riesgo de presentar una bacteriemia nosocomial (hasta 7,4 veces superior a la de los pacientes de otras áreas del hospital).

NNIS y ENVIN-UCI: Bacteriemias representan entre el 25 y 30% de las infecciones nosocomiales en la UCI, de las cuales el 70% son bacteriemias relacionadas con catéteres intravenosos.

Microbiología

Bacteriemia nosocomial: Más frecuentes son los estafilococos (mayoritariamente ECN) y los BGN.

Bacteriemias de origen comunitario: Más frecuentemente aislados son E. coli, S. pneumoniae y S. aureus.

Bacteriemias asociadas a cuidados sanitarios: Espectro microbiológico similar a las bacteriemias nosocomiales.

Origen de las bacteriemias

70% de las bacteriemias diagnosticadas en la UCI son secundarias, 30% restante son bacteriemias de origen desconocido.

Factores de riesgo de bacteriemia nosocomialen la unidad de cuidados intensivos

Enfermedades: neoplasias, DM, IRC y IRCHD, hepatopatía crónica, síndromes asociados a inmunodeficiencias y otras: quemaduras graves y úlceras de decúbito.

Las bacteriemias por ECN y S. aureus se asocian preferentemente a la utilización de catéteres intravasculares y a utilización de soluciones lipídicas.

Infecciones por Candida spp. se asocian a exposición a múltiples ATB, a hemodiálisis, a colonización múltiple por Candida spp. en diferentes localizaciones y a la utilización de catéteres intravasculares y nutrición parenteral.

El riesgo de experimentar bacteriemia nosocomial en UCI aumenta progresivamente con el tiempo de estancia en la UCI (39% después de la 1° semana, 75% después de 14 días y del 100% después de una estancia superior a 5 semanas).

Pronostico

Bacteriemia nosocomial: Se asocian a una mayor mortalidad bruta que las adquiridas en la comunidad (La mortalidad bruta oscila entre el 35 y el 60%, mortalidad directamente atribuible es del 25%).

Bacteriemia comunitaria: Presentan una mayor incidencia de sepsis grave y shock séptico , y es éste el motivo de ingreso en la UCI.

Bacteriemia asociada a cuidados sanitarios La mortalidad en esta población es mayor que en la bacteriemia comunitaria y es prácticamente idéntica a la de la bacteriemia nosocomial.

Tratamiento