Infecciones en dispositivos de electro-estimulación intracardiaca

Arístides de Alarcón.Servicio de Enfermedades Infecciosas

HU Virgen del Rocío

Importancia del problema > 5 millones de MP (2012) Crecimiento exponencial en los últimos 10 años:

• 3.26/1.000 habitantes en 1990 (EEUU)• 4,64 en 2000• 6,40 en 2008 • 7,81 en 2010• 8,62 en 2013

En España crecimiento más lento• 0,37/1.000 h en 1999• 0,51/1.000 h en 2006• 0,53/1.000 h en 2009• 0,56/1.000 h en 2010• 0,53/1.000 h en 2011

Prevalencia estimada de 6 – 8 MP/1.000 habitantes

MP e infección en el HUVR

0100200300400500600700

2000 2003 2006 2009 2012

año

nº implantes

Tasa de infección: 1-7% (literatura) HUVR: 2.2 % en MPs – 4.6 % en DAIs

El marcapaso

funciona perfectamen

te!!

Pues a mi lleva

semanas molestándome doctor…

El 1,6% de los implantes en España durante el 2012 se retiran (60% por infecciones), lo que supone un aproximadamente 1% de retiradas por infección (50% de las previsibles)

Coste: 35.000 $ USA/episodio Mortalidad: 10% (series americanas)

Este marcapaso funciona perfectamente

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 120

5

10

15

20

25

30

SistemicasLocales

Años (1996 2012)

Nº d

e ca

sos

Incidencia de infecciones locales y sistémicas en HUVR 1984 - 2012

84 -

“LA NADA”

TRAVESIA EN EL DESIERTO

UN RAYO DE

ESPERANZAPUESTA

A PUNT0

EPIDEMIA ONUBENSE

Mmmmm…

Será?……

Un decúbito?Un…¿desplazamiento? ¿Un rechazo?

Ji, Ji, Ji…¿Hablaban

de mí?

¿Infección local ?ó

¿Infeccion sistémica?

Serohemático: S coagulasa negativo

Amarillento tipo “caldo de pollo” : SCN ó Propionibacterium acnesPus amarillento –marrón: Staphylococcus / StreptococcusPus verdoso: bacilos gram-negativos

Rentabilidad global: 70% y ninguna complicación

Bacteriemia de brecha Bacteriemia continua

Basal 30 minutos 60 minutos12 horas

Bacteriemia continua = 3 hemocultivos seriados positivosNo precisa de sintoma guía (escalofríos o fiebre)

Paciente portador de MP con fiebre, sin foco evidente

Infección de todoel sistema o cables

Cocos gram-positivos

Posible infecciónde todo el sistema

SI

Bacteriemia continuaEco TE +

No foco altern

NO

¿Signos locales?

Bacilos gram-negativos

Positivos

Excluir otracausa de infección

NO

¿Infección localexclusivamente?

SI

¿Signos locales?

Negativos

Hemocultivos seriados

Nuevos instrumentos diagnósticos

Infección local detectada mediante 99mTc-HMPAP-WBCCONTROL

Infección de generador y cables detectada mediante 99mTc-HMPAP-WBC

CONTROL

Sensibilidad del 94% y especificidad del 98%

• 500 procedimientos/año

• Tasa de infección 2% - 5%

• 20 – 25 infecciones/año (25% referidos desde otros centros)

• 272 infecciones en implantes (1984 – 2014)

• 156 locales (generador ) y 116 sistémicas

• Cada caso es abordado por un equipo multidisciplinar: electrofisiólogo, cirujano, infectólogo.

• Seguimiento: 12 meses (minimo)

•

Datos del HU Virgen del Rocío

Origen de la infección 272 casos HUVR

• Infecciones en bolsa del generador: 156 (57%)

• Infección del generador y cables: 73 (27%)

• Infección de los cables solamente: 43 (16%)

• Manipulaciones post-implante: 133 (49%)

– T. de aparición desde implante ó última manipulación

116 Sistémicas

Precoz (< 1 mes) : 114 (41.9%)Diferida (1 - 12 meses): 83 (30.5%)Tardía (> 12 meses): 75 (27.6%)

156 Locales

Según su localización:

Diagnóstico microbiológicoDiagnóstico microbiológico

Cultivos de la bolsaSistémicas (116) Locales (156)

no realizados: 44 (38 %) 4 (2%) S positivos: 64 (89 %) 109 (71%) negativos: 8 43

Cultivo de cablesSistémicas Locales

no realizados: 45 (39 %) 98 (63.3%)positivos: 56 (79 %) 21 (36 %)negativos 15 37

HemocultivosSistémicas Locales

no realizados: 0 22 (14 %)positivos: 106 (91 %) 0negativos: 10 (3 con ATB) 134 (86 %)

Etiología microbiana según localización

microorganismo

GeneradorN (%)

Generador

y cables

CablesExclusiv

o

TotalN (%)

SCNS. aureusEstreptococosGram negativosAnaerobiosOtrosPolimicrobianaNo conocido

67 (43)12 (7,7)1 (0.6)13 (8)

12 (7,7)1 (0.6)

10 (6,4)40 (25,6)

17 (23)25 (34)1 (1.4)8 (11)

-1

21 (29)-

24 (56)5 (11,6)4 (9,3)4 (10)

-3

2 (5)1 (2.3)

108 (40)42 (15)

6 (2)25 (9)

12 (4,4)5 (1.8)33 (12)41 (15)

Total 156 73 43 272

Etiología según momento de inicioGermen Precoz Diferida Tardía

SCNS. aureusEstreptococosGram negativosAnaerobiosOtrosPolimicrobianaNo conocido

40 (35)23 (20)

1 (1)15 (13.2)

6 (5.3)0

17 (15)17 (10.5)

34 (41)10 (12)

1 (1)5 (6)5 (6)1 (1)9 (11)

18 (22)

34 (45)9 (12)4 (5.3)5 (6.8)1 (1.3)4 (5.3)7 (9)

11 (15)

Total 114 83 75

EXITUS: 12 4,3% global, 8% en Infecciones Sistémicas

Signos y síntomas

Síntoma ó complicación

Local

N 156 (%)

Sistémica

N 116 (%)

Dolor Enrojecimiento Rotura de pared Supuración Fiebre Embolismos pulmonares Shock séptico TVP Espondilodiscitis Endocarditis izquierda

132 (84.6)

130 (83.3) 40 (25,6) 126 (80.8)

7 (11.7) - -

7(4.5) -

70 (60.3) 65 (56)

12 (10.3) 57 (49)

99 (95.2) 21 (18) 15 (13) 14(12) 5 (5) 2 (2)

En 34 pacientes (29.3%) con infección sistémica, el proceso fue considerado en un principio local, progresando posteriormente.

Pruebas Diagnósticas

• Rx Tórax patológica: 16 (14% de IS)–Embolismos: 9 (7.7%)–Derrame pleural: 2 (1.7%)–Embolismos + Derrame pleural: 5 (4.3%)

• Ecocardiografía (realizada en 103 IS)–TT Eco: 80 patologica en 27 (28.75%)–TE Eco: 60 patologica en 36 (65%)–TT + TE Eco: 35

•TT patológica: 9 TE pat: 9 (100%)•TT no patológica 26 TE pat: 10 (38.5%)

• 50 casos con vegetaciones• Localización de vegetaciones: 37

cables, 7 endocardio/valva, 6 cables & endocardio

¿Tratamiento médico o quirúrgico?

Dumont E, Camus C, Victor F, de Place C, Pavin D, Alonso C, Mabo P, Daubert JC. Suspected pacemaker or defibrillator transvenous lead infection. Prospective assessment of a TEE-guided therapeutic strategy. Eur Heart J. 2003 Oct;24(19):1779-87.

• 77 pacientes con infección de MP/DAI• 19 pacientes sin infección de bolsa y con eco

TE sin vegetaciones• Aislamiento microbiológico: estafilococos

(no aclaran más)• Tratamiento ATB: 4 -6 semanas (no detallan

fármaco según aislamiento ni tiempo en este grupo)

• 100% de curaciones sin extracción

7 casos 6 fracasos (90%)

Procedimiento N Muerte

Fracaso /Recidiva

Curación Reinfect

Tto ATB exclus 25 3 (12%) 21 (84%) 1 (4%) 0

TPCCompleta

Incompleta8515

4 (4.7%)1 (6%)

09 (60%)

76 (89%)5 (33%)

50

CirugíaCardiaca 18* 2

(11%)** 0 16 (89%) 0

Resultados según el abordaje terapéutico Infecciones sistémicas

(N = 116)

• * 5 iniciales y 13 tras TPC fallidas (4 eran originariamente infecciones locales)• ** Los dos pacientes fallecen tras recidiva por sepsis• Mortalidad global: 10 (8,6%)

Procedimiento N Muerte

Fracaso /Recidiva

Curación Reinfect

ATB exclus29 0 14 15 (51%) 0

desbridajeLocal

51 0 41 10 (19%) 0

Extracc G y recambio

alt6 0 3 3 (50%) 0

TPCcompleta

incompleta10817

20

07*

103 (96%)10 (59%)

30

Resultados según el abordaje terapéutico Infecciones locales (N =

156)

* En 4 ocasiones la infección se transforma en sistémica

Tratamiento antimicrobiano en infecciones locales

CURACIONN = 15

FRACASO N = 14

EtiologíaNo conocidaSCNS. aureusEnterobacteriasAnaerobiosPolimicrobiana

28-131

182-21

Tiempo de tratamiento

60 (40, 90) días 80 (65, 120) días

Tiempo de evolucióndesde implante

10 (3, 15) 37 (18, 187)

Rotura piel 0 8

Técnicas para la extracción de marcapasos