INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO Y REFLUJO VESICOURETERAL EN LACTANTES Y NIOSObjetivos Al finalizar este artculo, los lectores deben ser capaces de:1. Describir la asociacin de las infecciones del tracto urinario (ITU) y fiebre inexplicable en los bebs.2. Discutir la gestin de una sospecha de infeccin urinaria.3. Revisar el uso de estudios radiolgicos para diagnosticar el reflujo vesicoureteral (RVU) y evaluar la formacin de cicatrices renales.4. Explicar la indicacin para la profilaxis a largo plazo contra la infeccin urinaria en pacientes con RVU.

Infecciones Del Tracto UrinarioLas infecciones urinarias son una de las causas de las infecciones bacterianas graves en aproximadamente el 7% de los lactantes febriles y nios de hasta 24 meses de edad. Los pacientes que sufren infecciones urinarias comprenden aproximadamente el 0,7% de las consultas de pediatra (2,2% a 2,8% de los nios), 14% de las visitas al servicio de urgencias peditricas, y aproximadamente 13.000 admisiones por pielonefritis aguda al ao. (1)

Definiciones, factores de Epidemiologa, y Host

La mayora de las infecciones del tracto urinario son las infecciones bacterianas de la superficie de la mucosa del tracto urinario. La infeccin puede ocurrir en cualquier parte de la uretra al parnquima renal (Tabla 1). (2) Una temperatura superior a 38,5 C puede ayudar a diferenciar pielonefritis aguda del tracto inferior ITU. A diferencia de los nios que tienen seales fsicas o sntomas sugestivos de una infeccin urinaria, la bacteriuria asintomtica es un hallazgo incidental en los nios que presentan quejas de las vas urinarias, con resultados normales del examen fsico, y con resultados normales en los estudios de imagen renales. En estos casos, la terapia con antibiticos no est indicado.Una serie de factores del husped, como la edad, el sexo, la raza, el estado de la circuncisin, anomalas genitourinarias, y el estado inmunolgico, afecta la probabilidad de que los pacientes desarrollen infecciones urinarias y las infecciones urinarias recurrentes. Aunque el nmero de bebs y nios que desarrollan infecciones urinarias son significativos, la literatura es inconsistente, con algunos estudios que utilizaron la prevalencia y la incidencia de otras personas que utilizan para cuantificar el nmero de pacientes peditricos con infecciones urinarias.La prevalencia es el nmero total de personas que sufren una infeccin urinaria en un plazo determinado de tiempo; incidencia es el nmero de individuos que adquieren una nueva IU durante un perodo determinado de tiempo. La incidencia general de IU infancia en los nios y nias es del 8% y el 1% y el 2%, respectivamente. La incidencia es mayor que el 2% de las nias adolescentes y adultos jvenes. La incidencia en los hombres no circuncidados infantiles es de 0,7%, pero la circuncisin reduce el triple incidencia. A partir de 1 ao de edad hasta la edad escolar, la incidencia en los hombres es menor de 0,2% en comparacin con un mximo de 1,4% en las mujeres.La prevalencia de la infeccin urinaria en lactantes febriles que no tienen ninguna fuente obvia de infeccin es del 7% al 9% en los menores de 3 meses de edad, independientemente del sexo y disminuye a aproximadamente 2% para los varones (_3 meses de edad) y mujeres ( _12 meses de edad). (3)

Diagnstico

Los trminos utilizados para definir y localizar IU varan (Tablas 1, 2). El "estndar de oro" para el diagnstico de infeccin urinaria es el cultivo de orina obtenida por puncin suprapbica, cateterismo uretral, una "limpia" la captura de muestras de midstream, o la coleccin bolsa de orina (menos preferible). (4)Anlisis de orina mediante un examen varilla de nivel de nitritos y leucocitos esterasa (LE) es rpida y fcil de realizar. La prueba de nitrito demuestra la presencia de bacterias gramnegativas en la orina que reducir el nitrato a nitrito diettico. La prueba de nitrito es 37% sensible y especfico al 100%, con un valor predictivo positivo y valor predictivo negativo de 90% y 100%, respectivamente. (5) LE detecta la presencia de leucocitos en la orina y se realiza mejor en un espcimen fresco. En contraste con la prueba de nitrito, la sensibilidad y la especificidad se73%, el valor predictivo positivo es del 34%, y el valor predictivo negativo es del 95%. (Un valor predictivo positivo es la proporcin de pacientes que tienen resultados positivos de la prueba y son diagnosticados correctamente con una condicin clnica. El valor predictivo negativo es la proporcin de pacientes que tienen resultados negativos y son diagnosticados correctamente con una condicin clnica.) Piuria ( lquido purulento en la orina), sin otros hallazgos no es suficiente para diagnosticar una infeccin urinaria y no es un sustituto para un cultivo de orina. La presencia de leucocitos tambin puede estar relacionado con las secreciones vaginales, la deshidratacin, la glomerulonefritis, tuberculosis o la nefritis intersticial y debe diferenciarse de una infeccin urinaria.

Microbiologa

El organismo ms comn que causa infeccin urinaria en nios es Escherichia coli, que representa hasta un 70% de las infecciones.Otros patgenos bacterianos incluyen Pseudomonas aeruginosa (no entrico gram-negativa), Enterococcus faecalis,Klebsiella pneumoniae, Streptococcus del grupo B (predominantemente en los recin nacidos), Staphylococcus aureus (consideran otros sitios de infeccin a travs de la diseminacin hematgena, absceso renal y pielonefritis), Proteus mirabilis (chicos _1 aos de edad y se asocia con clculos renales), o coagulasa negativosStaphylococcus. Fungal UTI puede ser causada por Candida albicans (asociados con la instrumentacin del tracto urinario); IU viral puede ser causada por adenovirus y virus BK (cistitis hemorrgica). La mayora de las infecciones urinarias en mujeres sexualmente activas son causadas por E. coli o S saprophyticus. En pacientes hospitalizados, los patgenos nosocomiales son comunesE coli, C. albicans, y P. aeruginosa.

Patogenesia

A medida que el patgeno ms comn en las infecciones urinarias, E coli ha servido de modelo para la comprensin de la virulencia microbiana en UTI. Los E coli uropatgena (UPEC) cepas tienen virulencia extraintestinal debido a antgenos distintivos y los genes que mejoran la virulencia. (6) Los factores de virulencia de E. coli incluyen fimbrias P, protectinas, toxinas y siderforos. La capacidad de UPEC para adherirse a la uroepithelium a travs de receptores celulares est relacionada con la presencia de extensiones similares a pelos llamados fimbrias en la superficie celular de UPEC. La adhesin de las fimbrias al epitelio del husped en un patrn de bloqueo y llave impide el normal de

Tabla 1. Descripciones y Criterios para la colonizacin del tracto urinario / Infeccin

Bacteriuria sintomtica superior o sntomas del tracto urinario inferior y urocultivo con recuentos de colonias bacterianas significativas (vase el texto y en la Tabla 2) La uretritis Inflamacin de la mucosa uretral, con sntomas de disuria, frecuencia, enuresis secundaria, piuria, y bajo recuento de colonias orina ( 39 C), abdominal o en el flanco el dolor y otros sntomas sistmicos (por ejemplo, vmitos)Cultivo de orina La bacteriuria asintomtica con significativo nmero de bacterias colonia en un paciente complicado bacteriuria asintomtica Cultivo de orina con una importante cantidad de colonias de bacterias y anomalas urolgicas asociadas (hidrourter, hidronefrosis y reflujo vesicoureteral)

Tabla 2. Criterios generales para diagnosticar una infeccin del tracto urinario (2) (4)Aspiracin suprapbica Cualquier crecimiento de bacilos gramnegativos o> 103 unidades formadoras de colonias / ml de cocos gram positivosUretral Cateterismo Mayor que 103 unidades formadoras de colonias / ml para los hombres circuncidados y todas las mujeres,> 105 unidades formadoras de colonias / ml para los hombres no circuncidados (si 104 a 105 unidades formadoras de colonias / ml, considere la posibilidad de repetir la muestra)Midstream Clean Catch> 105 unidades formadoras de colonias / ml. Estos valores se refieren a puro, el crecimiento de colonias de un solo patgeno y deben interpretarse sobre la base de complejo de sntomas del nio (2) (4)

"Lavado accin del flujo de orina y vaciado". (6) La importancia clnica de E coli P-fimbriaed es mayor en los pacientes que tienen pielonefritis de cistitis debidoUPEC virulencia puede contribuir a la respuesta inflamatoria del parnquima y lesin, as como a la formacin de cicatrices renales (Fig. 1).Existe una fuerte correlacin entre el estreimiento y la IU recurrente en nios. Se cree que esta asociacin que el resultado de la compresin del cuello de la vejiga y la vejiga que aumenta la presin de almacenamiento de la vejiga y el volumen de orina residual posmiccional. Adems, una de colon distendido o soilingprovides fecales un depsito abundante de patgenos. El estreimiento en los nios aumenta la probabilidad de incontinencia urinaria, la hiperactividad vesical, miccin disfuncional, una vejiga de gran capacidad con una mala funcin de vaciado, infecciones urinarias recurrentes, y la persistencia o progresin de RVU.En un estudio que involucr a 366 nios de 4 a 18 aos que tenan sntomas de disfuncin miccional, estreimiento o encopresis se inform en un 30%, durante el da de humectacin (enuresis diurna) en el 89%, en tiempo noche mojando (enuresis nocturna) en 79 %, y las infecciones urinarias recurrentes en el 60% de los pacientes. RVU estaba presente en el 20% de los pacientes que se sometieron a cistouretrografa miccional (CUMS). (7)El diagnstico de estreimiento se basa principalmente en la historia y el examen fsico. Criterios objetivos para ayudar a apoyar el diagnstico clnico son limitados. La radiografa simple de abdomen, obtuvo rutinariamente duranteCUMS, pueden proporcionar una informacin objetiva, la evidencia de apoyo no invasiva para el estreimiento en algunos pacientes. El tratamiento del estreimiento a travs de un refuerzo positivo, el aumento de ingesta de lquidos y fibra diettica, la formacin del hbito intestinal, y el uso de ablandadores de heces o laxantes reduce juiciosamente la recurrencia de infecciones del tracto urinario y aumenta la resolucin de la enuresis y contracciones de la vejiga sin inhibiciones.Otros hechos de acogida predisponen a la ITU y podran conducir a la infeccin por patgenos de las vas urinarias menos frecuentes (tabla3). En los adolescentes, el uso de espermicida (en diafragmas, condones) aumenta el riesgo de cistitis al alterar la flora vaginal normal, lo que favorece la colonizacin bacteriana y mejorar la adherencia de las cepas de uropatgenos. Las relaciones sexuales, patrn miccional poco frecuente, el embarazo, la historia de la cistitis, anormalidades anatmicas, RVU, litiasis urinaria, y la presencia de un cuerpo extrao todos pueden aumentar el riesgo de cistitis en pacientes adolescentes o adultos jvenes. (8)

Presentacin Clnica

El complejo de sntomas de infeccin del tracto urinario es muy amplio y un tanto depende de la edad del paciente. En el primer3 meses despus del nacimiento, los sntomas pueden ser inespecficos e incluyen fiebre, hipotermia, vmitos, diarrea, ictericia, dificultad para alimentarse, orina maloliente, irritabilidad, hematuria, o retraso en el desarrollo. En los bebs de 3 a 24 meses de edad, los sntomas se vuelven ms especficas y se refieren cada vez ms a las vas urinarias, como la orina turbia o maloliente, frecuencia, o hematuria.Por desgracia, algunos nios presentan slo con fiebre sin una clara fuente de la infeccin. En estos casos, la magnitud de la elevacin de la temperatura debe ayudar con la evaluacin. En nuestra experiencia, las fiebres de bajo grado tienen ms probabilidades de implicar a una infeccin del tracto inferior, mientras que las elevaciones de temperatura superior a 39,0 C son indicativos de infeccin del tracto superior.Preescolar (2 a 6 aos de edad) y nios mayores son ms capaces de verbalizar sntomas especficos, como dolor abdominal, dolor suprapbico, dolor ngulo costo vertebral, disuria, urgencia o enuresis secundaria en un nio previamente bao solos.

Gestin y Tratamiento

El tratamiento a tiempo apropiado de pielonefritis aguda, particularmente en los nios pequeos, es til en la prevencinlesin renal que puede conducir a la cicatrizacin de las complicaciones asociadas de la hipertensin, proteinuria, o incluso en fase terminalenfermedad renal.La eleccin del antibitico para los nios y adolescentes con diagnstico clnico de la cistitis se basa en localessensibilidad a los antimicrobianos. En la mayora de los casos, un curso de 3 a 7 das de la terapia es adecuada. Los antibiticos utilizados para tratarinfecciones del tracto urinario se muestran en la Tabla 4.El enfoque de la pielonefritis aguda se basa en la edad y la gravedad de los sntomas del paciente. Sugerimos queel tratamiento inicial con antibiticos orales o intravenosos sea durante aproximadamente 10 das; en casos seleccionados, como cuandohay fiebre prolongada o absceso renal, el tratamiento para un mximo de 14 das puede ser razonable. En la mayora de los casos, cuando hayes un tratamiento adecuado, los cultivos se vuelven estriles por 48 horas. Los bebs menores de 3 meses de edad debenser hospitalizado para recibir lquidos y antibiticos por va intravenosa.Las indicaciones para la hospitalizacin y antibiticos intravenosos para los nios mayores a travs de los adolescentes incluyendeshidratacin o la incapacidad de tomar lquidos por va oral; un infante o nio illappearing; o pacientes que tienen crnicaenfermedades como la enfermedad de clulas falciformes, diabetes mellitus, inmunodepresin, fibrosis qustica, anomalas del tracto urinario u otras condiciones graves cuando la infeccin podra comprometer la enfermedad crnica. El enfoque de lalactantes (_3 meses de edad), los nios y adolescentes que tienen pielonefritis aguda e infecciones del tracto inferiorse muestra en las Figs. 2 y 3.Estudios radiogrficosRENAL ULTRASONOGRAFA. La ecografa renal es el mtodo ms seguro y ms rpido para detectar congnitaanomalas renales y del tracto urinario as como hidronefrosis que pueden estar asociados con la infeccin urinaria y RVU. Las anomalas incluyen la displasia renal, rin ectpico, sistema colector duplex, obstruccin de la unin pieloureteral,y ureterocele. La ecografa tambin es til en el diagnstico de absceso renal y nefritis bacteriana aguda focal(Nefrona lobar), que son complicaciones raras de pielonefritis aguda. La ecografa no es una buena formacin de imgenesmodalidad para el diagnstico de RVU, ya que puede producir resultados normales en bajo grado de RVU. En RVU de alto grado,La ecografa puede proporcionar evidencia indirecta mediante la demostracin de la dilatacin del urter e hidronefrosis.La ecografa no es un mtodo sensible para el diagnstico de cicatrices renales o pielonefritis aguda. En comparacin con-99mtecnecio dimercaptosuccnico cido (DMSA) tomografas renales, la sensibilidad y especificidad de la ecografa renalen el diagnstico de cicatrices renales son 36% y 94%, respectivamente. (9) ecogrfica anomalas compatibles con el diagnstico de pielonefritis aguda se produce en el 45% de los casos en comparacin con el 93% de los casos detectados por gammagrafa renal DMSA. (10) El calendario para la realizacin de la ecografa renal despus de la primera infeccin urinaria es por lo general dentro de 2 a 4 semanas. Para los pacientes hospitalizados, la ecografa renal generalmente se lleva a cabo durante la estancia hospitalaria. Repita ultrasonografa rara vez es necesaria para los pacientes con RVU.Cistouretrografa miccional.CUMS fluoroscpica es el estndar de oro para el diagnstico de RVU. La clasificacin del RVU (Fig. 4) se basa en la apariencia CUMS fluoroscpica. Los resultados de la CUMS, incluyendo la clasificacin para el RVU, pueden verse afectadas por muchos factores. Estos incluyen el tamao, el tipo y posicin del catter; tasa de llenado de la vejiga; altura de la columna de medios de contraste; estado de hidratacin del paciente; volumen, la temperatura y la concentracin del medio de contraste; y la capacidad del paciente para anular durante el estudio. En los nios ms pequeos con ITU, en particular los menores de 5 aos de edad, la CUMS debe obtenerse tan pronto como la orina infectada se ha convertido en estril o cuando el nio ha completado la terapia ofantibiotic curso completo. El concepto de que el rendimiento inicial de CUMS puede producir resultados falso-positivos para el RVU no es apoyada por los resultados de un estudio que VCUGs comparacin que se realizaron dentro de los 7 das de la IU con los realizaron 7 das despus de la IU. (11) Debido a que el procedimiento requiere cateterizacin de la vejiga, lo cual puede ser muy molesto para el paciente y los padres, es importante que el diagnstico de la infeccin del tracto urinario se basa en una muestra de orina recogida apropiadamente (coleccin catter en nios no toilettrained) que resulta en crecimiento bacteriano significativo en la cultura.En comparacin con CUMS fluoroscpica, cistografa nuclear expone al paciente a una dosis de radiacin menor y esal menos tan sensible en la deteccin de RVU. De hecho, algunos creen que el procedimiento es ms sensible que fluoroscpicaCUMS. Sin embargo, la cistografa nuclear no proporciona detalles anatmicos y, por lo tanto, no permite precisaclasificacin del RVU o revelar defectos anatmicos como ureterocele o divertculo vesical, que pueden estar asociadoscon RVU. Por estas razones, se prefiere cistografa fluoroscpica para la evaluacin inicial de los niosque tienen UTI y en cualquier situacin en la que se necesita mayor detalle anatmico. Aunque utilizan algunos centroscistografa nuclear para evaluar nias sanas que tienen IU no complicada, esta prctica no es universalmente aceptada. Cistografa nuclear puede ser utilizado para documentar la resolucin del reflujo durante el seguimiento o despus de cirugacorreccin o para la deteccin de los hermanos asintomticos. Con la introduccin de una dosis baja de fluoroscopia digital pulsada,la exposicin a la radiacin durante el CUMS fluoroscpica se ha reducido, y menos cistografa nuclear est siendorealizado.

Tabla 3. Factores de riesgo de hostPredisponentes a Tracto UrinarioInfeccin La falta de circuncisin de los nios varones sexo masculino en la primera de 6 a 8 meses despus del parto La falta de lactancia materna en los primeros 6 meses despus del parto El estreimiento patrn de miccin disfuncional La historia reciente del uso de antibiticos para cualquier propsito La infeccin urinaria en los ltimos 6 meses catteres permanentes o cateterismo intermitente Antecedentes familiares de la infeccin urinaria recurrente relaciones sexuales recientes El uso de un diafragma para el control de la natalidad o espermicidaagentesNo hay evidencia de aumento del riesgo de infeccin del tracto urinario:La falta de higiene, el uso de bao de burbujas, calibre uretral, otipo de ropa interior desgastado

Gammagrafa renal. DMSA actualmente es el estndar de oro aceptado para el diagnstico de pielonefritis aguday cicatrizacin renal. Emisin de fotn nico tomografa computarizada DMSA gammagrafa es superior a la imagen planar para la deteccin de dao renal cortical. DMSA es ms sensible que la ecografaurografa intravenosa (rara vez se utiliza en nios) o la tomografa computarizada en el diagnstico de cicatrices renales.En la pielonefritis aguda inducida experimentalmente en el modelo porcino, la sensibilidad de la gammagrafa DMSA es del 92%,cuando se compara con los hallazgos histolgicos. (12) La sensibilidad de ms de 92% y una especificidad de ms del 98% tienenha informado en la setting.Diagnosing pielonefritis aguda clnica por una gammagrafa renal no cambia la gestin clnica y, por lo tanto, no es recomendable para la atencin de rutina. En contraste, un diagnstico de renalcicatrizacin (nefropata por reflujo) siguiente pielonefritis aguda puede tener una incidencia significativa en el cuidado futurodel paciente, independientemente de la resolucin RVU. Para las cicatrices renales, DMSA idealmente debe realizarse6 meses despus de la infeccin aguda para permitir la resolucin de las lesiones reversibles agudos. La interpretacin de DMSAresultados estn influenciados por intraobservador y la variabilidad entre observadores, la presencia de displasia en lugar de agudapielonefritis inducida por dao renal, y la experiencia sitespecific y la metodologa utilizada para la realizacin deel procedimiento.Una gammagrafa renal con DMSA no diferencia entre congnita o adquirida cicatrices renales. As, muchas personasque tienen nefropata por reflujo no tienen dao renal de anteriores infecciones urinarias sino desde preexistentesenfermedad renal tales como displasia renal y lesiones asociadas con RVU grave.Todos los nios pequeos que tienen su primera ITU deben someterse a un examen ecogrfico renal, a menosel paciente tuvo resultados ecogrficos previos reportados como normales. Todos los nios pequeos que tienen UTI tambindeben someterse CUMS, con la gestin de unificacin posterior, incluida la necesidad de una gammagrafa renal DMSA, determinadoen consecuencia.Reflujo vesicoureteralHistoria NaturalRVU se produce cuando la orina dentro de la vejiga se regresa hasta alcanzar el urter ya menudo hasta los riones. La principal preocupacin con RVU est exponiendo a los riones a la orina infectada, lo que podra conducir a una pielonefritis aguda y cicatrices renales. Todos los grados de RVU primario tienen el potencial de resolucin espontnea durante un perodo de tiempo.Dicha resolucin es particularmente cierto en el RVU leve a moderada causada por la prolongacin del segmento submucosadel urter. Como se inform por diferentes investigadores, la tasa de mejora no es consistente debido a las diferenciasen la seleccin de pacientes, la definicin de la resolucin, la duracin del seguimiento, y el uso de la nica versus dos negativosEstudios uretrocistografa miccional, para confirmar la resolucin del RVU. En un estudio de 5 aos de seguimiento prospectivo de los nios menores de 5 aos de edad que tenan RVU primario y radiogrficamente riones normales, RVU de grado I resolvi en82%, de grado II en el 80%, y grado III en el 46% de los urteres. (13) Las tasas de resolucin para los grados IV y V durante un perodo de 5 aos es de aproximadamente 30% y 13%, respectivamente. (14) Grados I a III RVU resolucin, a razn de 13% por ao durante los primeros 5 aos de seguimiento y un 3,5% por ao durante los aos siguientes; grados IV y V RVU resuelven a una tasa de 5% por ao. (15) La tasa de resolucin es ms alta en el RVU de bajo grado en comparacin con RVU de alto grado y en no dilatado en comparacin con los urteres dilatados. RVU tiende a resolverse pronto en los nios afroamericanos. La edad avanzada en la presentacin y RVU bilateral se cree para disminuir la probabilidad de resolucin espontnea.

TratamientoMuy pocos pacientes con RVU primario de bajo grado requieren correccin quirrgica. Los estudios han demostrado queel manejo mdico de RVU es tan eficaz como el tratamiento quirrgico en la disminucin de la frecuencia de las infecciones urinariaso prevencin de cicatrices renales. (16) (17) El tratamiento mdico de RVU, segn lo aprobado por la Academia Americanade Pediatra, consiste principalmente en la profilaxis antimicrobiana a largo plazo. Los agentes antimicrobianos ms apropiadospara la profilaxis incluir trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMZ), trimetoprim solo, nitrofurantona, ocefalexina. En vista de la creciente resistencia de E coli, ampicilina y amoxicilina son menos eficaces como profilcticoagentes y no se utilizan para este propsito ms all de los primeros 2 meses despus del parto. Durante el perodo neonatal, queEs aconsejable evitar el uso de TMP-SMZ. En los nios de tocador entrenado, el medicamento se administra generalmente a la hora de dormir, aunque esta recomendacin no es basada en la evidencia.La dosis profilctica de los antimicrobianos es un cuarto a la mitad de la dosis teraputica para la infeccin aguda. Lasiguientes son las dosis sugeridas para los antimicrobianos de uso comn. TMP-SMZ: TMP 2 mg / kg en una sola dosis o5 mg / kg de TMP dos veces por semana Nitrofurantoin: 1 a 2 mg / kg como una dosis nica diaria Cefalexina: 10 mg / kg en una sola dosis diaria Ampicilina: 20 mg / kg como una sola dosis diaria La amoxicilina: 10 mg / kg en una sola dosis diariaEl tratamiento mdico es apropiado para todos los grados de RVU primario, sobre todo en los nios ms pequeos. Quirrgicogestin se reserva para los pacientes que no manejo mdico por tener gran avance infecciones urinarias o persistenteRVU, en particular con evidencia de lesin renal progresiva. La duracin de la profilaxis antimicrobiana y lapotencial necesidad de intervencin quirrgica, que puede incluir la inyeccin endoscpica de un agente de carga para alterarentrada ureteral en la vejiga y, por lo tanto, prevenir el reflujo de la orina o reimplante ureteral, dependerde la edad del paciente, la gravedad de la RVU, la frecuencia de infeccin del tracto urinario, la tolerancia del paciente, el cumplimiento deprofilaxis antimicrobiana, la presencia y severidad de la cicatrizacin renal, y la duracin del seguimiento. El tratamiento mdicodebe incluir el tratamiento de estreimiento y disfuncin miccional, si est presente.Los pacientes que tienen RVU y UTI requieren un estrecho control para el diagnstico precoz y el tratamiento de la recurrencia de ITU,cambiante de la profilaxis antimicrobiana si el paciente tiene avance recurrentes infecciones del tracto urinario, y el seguimientodel RVU mediante exmenes peridicos uretrocistografa miccional. El calendario para el seguimiento CUMS no est bien definido, y somerecommend estudios anuales. Retrasar CUMS de anual a cada 2 aos en nios con RVU leves (grados I y II) y cada 3 aos en los nios que tienen VUR moderada / grave (grados III o superior) produce una reduccin sustancial en el nmero promedio de exmenes y costos uretrocistografa miccional , con un modesto incremento en la exposicin a los antimicrobianos. (18)Las limitaciones y controversias conProfilaxis antimicrobianaLas limitaciones potenciales de la profilaxis antimicrobiana a largo plazo para prevenir las infecciones urinarias incluyen resistencia a los medicamentos, sntomas gastrointestinales, erupciones en la piel, la hepatotoxicidad, complicaciones hematolgicas con SMZ-TMP, y principalmentesntomas gastrointestinales con nitrofurantona. El cumplimiento con la administracin diaria de la medicacin durante un periodo prolongado de tiempo puede ser difcil de sostener. Otra limitacin del tratamiento mdico es la necesidad de VCUGs de seguimiento repetidas para controlar la resolucin de RVU.Muchos investigadores han planteado dudas sobre el papel de la profilaxis antimicrobiana a largo plazo en la reduccin de la frecuencia de pielonefritis aguda o la disminucin de la frecuencia de cicatrices renales (nefropata por reflujo). Algunos han cuestionado la validez de los datos debido a la metodologa de estudio utilizada para llegar a conclusiones publicadas. Estos incluyen una revisin Cochrane sobre la efectividad de la profilaxis antibitica a largo plazo para la prevencin de las infecciones urinarias en los nios,que concluy que mayora de estudios publicados hasta la fecha han sido mal diseados, con sesgos conocidos a sobrestimar el verdadero efecto del tratamiento. (19) Otro anlisis sistemtico, hich evalu el valor de identificar RVU despus de una infeccin urinaria sintomtica y los efectos de diversas intervenciones sobre la presencia de infeccin urinaria y posterior dao del parnquima renal, lleg a la conclusin de que no se sabe si la identificacin y tratamiento de los nios que tienen VUR confiere beneficios clnicamente importantes y si cualquier intervencin, incluyendo la profilaxis con antibiticos o ciruga para RVU, es mejor que ningn tratamiento. (20) Otro anlisis sistemtico, que evalu la previsibilidad del dao del parnquima renal mediante el diagnstico de RVU en nios hospitalizados que tenan infeccin urinaria febril, revel RVU ser un predictor dbil de dao renal en estos nios. (21)Profilaxis antibitica Versus Vigilancia SloAlgunos estudios recientes han comparado la profilaxis antibitica con vigilancia slo en los nios que tenan RVU primario. Uno de estos estudios incluy 236 nios de 3 meses a 18 aos que tuvieron la pielonefritis aguda. De estos, 218 completaron un perodo de seguimiento de 1 ao. Un total de 113 nios (3 meses a 12 aos de edad) que tenan grados I a III RVU y 105 nios que no tenan RVU (3 meses a 17 aos de edad) se incluyeron en el estudio. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a antibitico profilctico o ninguna profilaxis. Exploraciones renal DMSA se utilizan para documentar las cicatrices renales. Al final de 1 ao, slo 13 de los 218 nios (5,9%) haban desarrollado cicatrices renales, y no se observaron diferencias en la incidencia de infecciones del tracto urinario, pielonefritis, o cicatrizacin renal entre la profilaxis y no-profilaxis grupos. (22)En otro estudio, 225 nios que tenan grados I a III RVU se asignaron al azar a la profilaxis con antibiticos diarioso ninguna profilaxis. Los nios tenan entre 1 mes y 3 aos de edad. Despus de un perodo de seguimiento de18 meses, no hubo diferencia significativa en la incidencia de infecciones del tracto urinario (17% en el grupo de tratamiento y 26% en el grupo control no tratado) entre los dos grupos. No se observ diferencia en la base de la grado de RVU.Una asociacin significativa entre el tratamiento y el sexo del nio, con reducido significativamente las infecciones urinarias en los niosrecibir profilaxis, sobre todo en aquellos que tenan RVU grado III. (23)El tercer estudio aleatorizado reclut a 100 nios con grados II a IV RVU diagnosticados despus del primer episodiode pielonefritis aguda. Los nios fueron asignados al azar para recibir la profilaxis antibitica o ninguna profilaxis. Lapromedio de edad de los nios en la profilaxis y el no-profilaxis grupos eran 9 y 8,3 meses, respectivamente. Al final de los 2 aos, la profilaxis se suspendi y los pacientes fueron seguidos durante un nuevo perodo de 2 aos durante un periodo total de seguimiento de 4 aos. Exploraciones renal DMSA se realizaron para diagnosticar cicatrices renales. No hubo diferencia en la recurrencia de pielonefritis aguda a los 2 aos (36% versus 30% para la profilaxis y ninguna profilaxis, respectivamente) o 4 aos de seguimiento. Exploraciones renal DMSA mostr anormalidades en 0%, 30% y 67% de los nios que tenan grados II, III y IV RVU, respectivamente. No se observ ninguna diferencia significativa en la incidencia de dao renal a los 2 aos, y no se encontraron nuevas cicatrices renales durante el perodo de 4 aos. (24)El cuarto estudio aleatorizado (tambin ciego) incluy 576 pacientes, el 42% de los cuales tenan RVU. La mediana de edadlos pacientes al inicio del estudio fue de 14 meses. La profilaxis a largo plazo se asoci con una reduccin moderada (7 puntos porcentuales) en el riesgo de infeccin urinaria recurrente entre nios predispuestos, independientemente de la presencia de RVU, la edad, el sexo, y la frecuencia de las infecciones urinarias anterior. (25)Algunos de estos estudios tenan importantes limitaciones que incluan la falta de cegamiento, pequeo nmero de nios estudiados,mtodos de recoleccin de orina inadecuadas en nios que no son sanitarios capacitados, relativamente corta duracin del seguimiento, y ampliavariacin grupo de edad en un estudio. Adems, los estudios no abordan la cuestin de la variabilidad interobservador en la interpretacin de las exploraciones renal DMSA.Posibles complicacionesLa nefropata por reflujo (RN) se defini inicialmente como dao renal causado por RVU y las infecciones urinarias. La comprensin actualRN es que resulta de uno de los dos procesos.En algunos pacientes, especialmente los varones, displasia renal puede estar asociada con RVU grave (forma congnita) y renallesin puede no ser debido principalmente a la infeccin. Estos pacientes son principalmente los nios que tienen la clase IV o V RVU;su condicin se identifica ms comnmente con el descubrimiento prenatal de dilatacin renal durante la ecografa fetal.El segundo mecanismo para desarrollar RN es probablemente debido a la combinacin de RVU y repetidaLas ITU que se presenta principalmente antes de cumplir los 5 aos (forma adquirida). En estos nios (ms comnmentefemenina), la combinacin de infeccin del tracto superior y el reflujo causa cicatrices permanentes. El riesgo de rinel dao es mayor en nios menores de 2 aos de edad, debido a su singular morfologa papilar renal yel retraso en el diagnstico de las infecciones urinarias debido a presentaciones clnicas inespecficas, las dificultades en la obtencin de muestras de orina,y la mayor prevalencia y gravedad del RVU en nios ms pequeos. Aunque el riesgo de lesin renal es mayor enlos nios que tienen alto grado de RVU, puede ocurrir el dao, incluso con RVU leve y moderada.RN generalmente es asintomtica, especialmente en sus primeras etapas, pero puede causar complicaciones a largo plazo, tales comohipertensin, proteinuria, insuficiencia renal progresiva, y un mayor riesgo de complicaciones relacionadas con el embarazotales como la hipertensin y la preeclampsia. De acuerdo con los Juicios de Amrica del Norte Peditrica renales y de ColaboracinEstudios 2006 informe anual, (26) el 8% de los 6.405 nios que tenan enfermedad renal terminal (ESRD) tenan RN,que hace que sea la cuarta causa ms comn de enfermedad renal terminal despus de uropata obstructiva, aplasia renal / hipoplasia /displasia y glomeruloesclerosis focal y segmentaria.La hipertensin y proteinuriaLa hipertensin se presenta hasta en el 20% de los nios y adultos jvenes que tienen RN y puede tomar de 8 aos en desarrollarse. Lacausa exacta de la hipertensin debido a la cicatrizacin renal no se conoce. La hipertensin es relativamente poco frecuente en los niosque tienen RVU, con una probabilidad estimada de 2%, 6% y 15% a los 10, 15 y 21 aos de edad, respectivamente. (27)Sin embargo, la hipertensin aumenta en proporcin al grado de lesin renal. (27) En un estudio de otra manera sananios y adolescentes que se refiere a la hipertensin, las exploraciones renal DMSA revelaron dao renal en el 21% de lapacientes. (28)Los pacientes que tienen RN puede presentarse con microalbuminuria, proteinuria persistente, o raramente, proteinuria en rango nefrtico.La presencia de proteinuria sugiere un diagnstico histolgico de glomeruloesclerosis focal y segmentaria secundaria,que puede ser confirmado por biopsia renal si el tamao del rin es normal y el diagnstico es incierto. (29) Proteinuriapor lo general es modesto y comnmente se asocia con hiper-tensin y la disfuncin renal. La enfermedad renal crnicaprogresa poco a poco ms de 5 a 10 aos.El manejo adecuado de la hipertensin o proteinuria incluye el uso de la enzima convertidora de la angiotensina(ECA) o agentes bloqueantes del receptor de angiotensina (ARA II) como terapia renoprotector. Una combinacin de ACEinhibidor de ARB y pueden proporcionar un efecto adicional de disminucin de la proteinuria. (30) Sin embargo, no se sabesi este efecto antiproteinrico retrasa la progresin de la enfermedad renal. Algunos pacientes que tienen un rin con cicatrices significativamente pueden beneficiarse de la nefrectoma unilateral si el rin contralateral es suficientemente sano como para mantener la funcin renal a largo plazo.

Resumen Las infecciones urinarias son frecuentes infecciones en bebs, nios, nias y adolescentes. Es importante realizar un anlisis de orina y urocultivo en todos los nios que no tienen una fuente de fiebre y en nios sintomticos. El organismo ms comn que causa infeccin urinaria en nios es E. coli, que representa hasta un 70% de las infecciones. La mayora de las infecciones urinarias en mujeres sexualmente activas son causadas por E. coli o S saprophyticus. En pacientes hospitalizados, los patgenos nosocomiales comunes incluyen E coli, C. albicans, y P. aeruginosa. El complejo de sntomas de infeccin del tracto urinario es amplio y depende un poco de la edad del paciente. En los tres primeros meses despus del parto, los sntomas pueden ser inespecficos, lo que requiere un alto grado de sospecha por el practicante.En los bebs de 3 a 24 meses de edad, los sntomas son cada vez ms del tracto urinario especfico, como nubladoo en la orina maloliente, frecuencia, o hematuria. La eleccin de los antibiticos para la cistitis no complicada se basa en la susceptibilidad antimicrobiana local yconsideracin de la terapia antibitica previa que podra contribuir a la resistencia a los antimicrobianos. Un curso corto de tratamiento de 3 a 7 das es suficiente para la mayora de los pacientes. Para pielonefritis aguda, sugerimos el tratamiento inicial con antibiticos orales o intravenosos durante unos 10 das. La importancia clnica de E coli P-fimbriado es mayor en pielonefritis de cistitis. La virulenciaefectos de la E coli uropathogenic pueden contribuir a la respuesta inflamatoria del parnquima / lesin, as como a la formacin de cicatrices renales con infecciones E coli uropatgena. La recomendacin actual es que todos los nios pequeos que tienen una primera ITU para someterse a la ecografa renal y CUMS. Muy pocos pacientes con RVU de bajo grado primaria requieren correccin quirrgica. Los estudios han demostrado que el tratamiento mdico del RVU es tan eficazcomo el tratamiento quirrgico en la disminucin de la frecuencia de las infecciones urinarias o prevenir cicatrices renales. El tratamiento mdico es apropiado para todos los grados de RVU primario, sobre todo en los nios ms pequeos. El tratamiento quirrgico se reserva para los pacientes que no manejo mdico por tener infecciones urinarias avance o RVU persistente, particularmente con la evidencia de lesin renal progresiva. Las limitaciones potenciales de la profilaxis antimicrobiana a largo plazo para el RVU incluyen resistencia a los medicamentos, sntomas gastrointestinales, erupciones en la piel, la hepatotoxicidad, complicaciones hematolgicas con SMZ-TMP, y sntomas gastrointestinales sobre todo con nitrofurantona. El enfoque para el diagnstico de RVU y el tratamiento adecuado puede reducir la incidencia de cicatrices renales, hipertensin y proteinuria.