Infecciones de vías urinarias:

Hernández Partida Jorge Ezequiel

4926

FACMED UNAM

Pediatría

Definición:

• Presencia de signos y síntomas sugestivos de infección urinaria, con la identificación microbiológica a través de urocultivo.

• Sin evidencia previa de anormalidades anatómicas o fisiológicas subyacentes del tracto urinario (incluyendo pielonefritis).

Epidemiología y etiología:

• Se producen en 3-5% de niñas y 1% de los niños.

• En niñas el 1er episodio a los 5 años y casi 60% presentara un 2do episodio de IVU

• En niños primer episodio al 1año de vida

• En el 1er año es más frecuente en hombres y después en mujeres (10:1).

Factores de riesgo:

Femenino Actividad sexual frecuente

Varón no circuncidado No lactancia materna (2.3 veces el riesgo)

Mal control de esfínteres Desnutrición

estreñimiento

Anomalías anatómicas

Vejiga neurógena

Embarazo

• Las cicatrices renales son más frecuentes en IVU por bacterias diferentes a E-coli.

• A menor edad la probabilidad de cicatriz renal es mayor.

• Se puede documentar cicatriz renal del 10-30% de los niños después de IVU.

Fisiopatología:

• Vías urinaria estériles • Porción inferior de uretra colonizada.• Flujo unidireccional• Vaciamiento vesical completo• Osmolaridad urinaria• PH (4.5-8.0) y Urea• Uromodulina o proteína Tamm-Horsfall

• Vía de entrada 1-Ascendente y 2-Hematógena.

• Flora intestinal pasa a perineo y uretra y suben a vejiga-ureteros y riñón.

• E-coli con 1-fimbrias tipo 1 (sensibles a manosa) y tipo 2-en algunas E-coli (resistentes a manosa)

• Se unan a receptores glucoesfingolípido de células uroepiteliales y eritrocitos.

• -Escherichia coli es el más común; en >80% del total.

• -Klebsiella sp. es el 2do más común.

• -Proteus sp en hombres• - Enterobacter sp. y Pseudomonas sp. En

<2% de IVUs.

• Estreptococo Gpo. B raro en infancia y S. Aureus raro en neonatos.

Características Clínicas:

• Los signos y síntomas de la IVU en recién nacidos son inespecíficos:

• ictericia, sepsis, falta de ganancia ponderal

• vómito y fiebre.

En niños:

• fiebre 80%, irritabilidad 52%, anorexia 49%

• malestar 44%, vómito 42%, diarrea 21%

• (en <20%): disuria, orina fétida, dolor

abdominal y hematuria.

• La fiebre >38ºC, bacteriuria y dolor lumbar sugiere pielonefritis.

• La disuria asociada a bacteriuria, pero no a síntomas sistémicos, sugiere cistitis o IVU baja.

• En los lactantes y niños < de tres años que presentan fiebre >38ºC sin explicación deberá investigarse IVU.

Diagnóstico de IVU:

1-Clínica y exploración física

2-Pruebas rápidas de estearasa leucocitaria y nitritos en tiras reactivas.

3-EGO ( leucocitos, bacterias y tinción de Gram.)

Interpretación del urocultivo positivo:

• Aspiración suprapúbica: > 1,000 UFC/mL

• Cateterismo vesical: > 10,000 UFC/mL

• Chorro medio: > 100,000 UFC/mL en caso de Gram negativos, y > 10,000 UFC/mL en caso de gram positivos.

• La obtención de la muestra de orina para cultivo se realice empleando:

• 1-maniobras no invasivas con técnica limpia (chorro medio o bolsa colectora)

• 2- técnicas invasivas como cateterismo.

• La muestra de orina debe procesarse en la 1ra hr, si no es posible, conservarse en refrigeración máx. por 24 horas a 4°C.

En IVU complicada:

• Además del urocultivo y estudio del sedimento urinario, nitritos y estereasa leucocitaria

• Biometría hemática: completa

• Hemocultivos

• Niveles de urea y creatinina

Aumenta la probabilidad de pielonefritis en un lactante si además de fiebre:

- Tiene un EGO alterado, leucocitosis, VSG y PCR elevadas.

Criterios de hospitalización:

-Ataque al estado general

-deshidratación

-vómito - intolerancia a los líquidos o medicamentos

vía oral.

-oliguria, fiebre recurrente de origen incierto,

-diagnóstico antenatal de anormalidades renales

-historia familiar de reflujo vesicoureteral, vejiga grande

-masa abdominal

-anormalidades espinales, ano-rectales o genitales.

-retraso en el crecimiento

-hipertensión arterial.

Factores de riesgo de recurrencia:

• Niños < 6 meses al momento de la IVU, historia familiar de IVU.

• Dilatación por reflujo vesicoureteral

• Vaciamiento vesical infrecuente, pobre ingesta de líquidos y estreñimiento.

Criterios para ingresohospitalario en IVU:

• Afectación del estado general (signos de deshidratación, disminución de la respuesta a estímulos, palidez, piel marmórea, etc.).

• – Intolerancia a la vía oral.• - Indicación de tratamiento endovenoso por la

gravedad del caso.• - falta de respuesta al tratamiento por vía oral.• - Menores de 30 días de edad.• – Sospecha de mal apego al tratamiento por el

entorno familiar.

Estudios de Imagen:

• 1-El ultrasonido vías urinarias (anatomía del riñón, uréteres y vejiga), no identifica reflujo.

• 2-El cistograma miccional-presencia y grado de reflujo vesicoureteral.

• 3-El gamagrama renal con Tecnecio 99-DMSA facilita la diferenciación entre pielonefritis y cistitis.

• Una prueba recomendada en el primer episodio de IVU es el ultrasonido renal, debido la prevalencia de anormalidades anatómicas.

• Realizar ultrasonido renal y vesical a todos los niños y niñas < 3 años en su primera infección documentada.

Las indicaciones para gamagramarenal con DMSA:

• IVU atípica: • 1-enfermedad grave, oliguria, masa

vesical o abdominal.• 2-creatinina elevada, septicemia• 3-falta de respuesta al tratamiento con

antibióticos adecuados dentro de las primeras 48 horas

4-infección con microorganismos diferentes a E. coli.

• 5-IVU recurrente: dos ó más episodios de pielonefritis aguda.

• 6-Tres ó más episodios de cistitis

Las indicaciones para efectuar eluretrocistograma miccional:

• Dilatación de la vía urinario observada en el ultrasonido renal

• Oliguria• Infección por agente distinto a E. coli• Primera IVU si existe historia familiar de

reflujo vesicoureteral

Complicaciones:

• La incidencia de HAS después de IVU pediátrica ( 7 a 17%).

• No se ha establecido una relación directa entre gravedad de la hipertensión, grado de cicatrización renal y tasa de filtración glomerular.

• Con cicatrices renales pueden tener baja tasa de filtración glomerular e insuficiencia renal crónica terminal.

Tratamiento:

-Clínica de Cistitis: 1-amoxicilina+ácido clavulánico, 2-nitrofurantoína y 3- trimetroprim-sulfametoxazol

No existen diferencias en la respuesta al

tratamiento de IVU bajas no complicadas

con Trimetorpim consulfametoxazol (8/40mg/kg/día) versus cefixima (8 mg/kg/día).

• IVU no complicada comunitaria en niños de 6 meses-12 años con:

• Trimetropim a 10 mg/kg/día o con Trimetropim/ sulfametoxazol a 8/40 mg/kg/día por 10 días ambos son eficaces.

• En evidencia de complicación, el Tx IV empírico de 1ra elección es con:

- aminoglucósidos en dosis única diaria, o cefalosporina de 2da (cefuroxima) o 3ra (cefotaxima o ceftriaxona).

- A las 48-72 debe tomarse un nuevo urocultivo y reconsiderar el tratamiento en función de la evolución.

• En tratamiento VO empírico cuando se sospecha de IVU altas y no hay criterios de hospitalización:

• 1- amoxicilina-clavulanato o cefalosporinas de 2da generación VO por 7-14 días.

-En < de 2 años hay mayor riego de cicatriz.

• En las IVU complicadas o con sospecha de pielonefritis y criterios de hospitalización se recomienda:

1- manejo IV inicial durante los tres primeros días, continuando por VO para completar 10 a 14 días.

• A todo paciente con IVU se le debe repetir urocultivo después de 48 a 72 horas de terapia antimicrobiana para evaluar respuesta microbiológica.

• Para la fiebre y el dolor con paracetamol y evitar el uso de AINES.

Bibliografía:

• 1-

• 2-http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/027_GPC_IVUenPediatria/SS_027_08_EyR.pdf