Infecciones de piel y Infecciones de piel y partes blandasDra María del Carmen Bangher

Servicio de Infectología Instituto de Cardiologia de Corrientes JF Cabral

Definiciones

Evidencias y fortalezas

Clasificación.

Consideraciones

• 1-Infecciones en huéspedes normales

• 2-Infecciones secundarias a mordeduras

• 3Infeccines por contacto con animales

• 4-Infecciones en Huéspedes inmunocomprometidos.

• 5-Pie diabético.• 5-Pie diabético.

• 6-Infecciones de Sitio quirúrgico.

• 7-Ulceras crónicas y de decúbito.

Clasificación según impacto

Definición Infección superficial de la piel, vesiculosa, que evoluciona a pústulas, al

secarse, forma lesiones costrosas típicas. superficiales, no se ulceran,

no

infiltran la dermis y curan sin cicatrices.

Epidemiología regiones tropicales o subtropicales; niños entre 2-5 años, niños mayores y adultos

Etiología Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

Infecciones de Piel y partes blandas: Impetigo.

Etiología Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes

.Clínica primario, invasión bacteriana directa a la piel previamentenormal o secundario.Bulloso: predominio de cara y MMII y no bulloso, en tronco

Diagnóstico Rareza de reportes.

Tratamiento curación a los siete a diez días,placebo 8% a un 42%.cómo tratar el impétigo depende del número de lesiones, de la localización (cara, párpado oboca), y la necesidad de limitar el contagio a otros.

Infecciones de Piel y partes blandas: Impetigo.

Definición Infección superficial.

Epidemiología infección dermo-hipodérmica aguda, no necrosante

Etiología Streptococcus pyogenes, estreptococos delos grupos C y G, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobactercalcoaceticus, Haemophilus influenzae, enterobacteriáceas

Infecciones de Piel y partes blandas:Erisipela.

Clínica 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/año. Inicio súbito, fiebre elevada,aparición de placa eritematosa, edematosa, caliente y dolorosa, de límites bien definidos. Se pueden observar vesículas, bullas y hemorragias cutáneas en formade petequias o equimosis.Factores de riesgo: locales linfedema crónico o intertrigo fúngico, úlcera crónica olesión traumática. Factores generales:obesidad. Manifestaciones sistemicasmoderadas.

Diagnóstico Clinico,< 5% rentabilidad de hemocultivos.A-II cultivos locales y de sangre sospecha de gérmenes resistentes, pacientes inmunodeprimidos, infecciones de repetición, fracaso terapéutico o linfedemacrónico.

Definición Infección superficial, extiende rápidamente y afecta al tejido

subcutáneo, no mostrar límites bien definidos entre la piel sana y la

infectada

Epidemiología infección dermo-hipodérmica aguda, no necrosante. 10 a 100 casos por 100.000 habitantes/año

Etiología Streptococcus pyogenes, estreptococos delos grupos C y G, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter

Infecciones de Piel y partes blandas:Celulitus

los grupos C y G, S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobactercalcoaceticus, Haemophilus influenzae, enterobacteriáceas,Vibrio,Pasteurella,SAMR.

Clínica área de edema con eritema y aumento de la temperatura local en piel y tejido subcutáneo, que se extiende rápidamente, acompañado de linfangitis y adenomegalias. Las manifestaciones sistémicas moderadas.factores predisponentes : obesidad, daño cutáneo previo (traumatismo, infección cutánea previa como impétigos ofisuras micóticas interdigitales, eczemas, edema por insuficiencia venosa u obstrucción linfática,piel macerada o fisurada entre los dedos de los pies.

Diagnóstico Clinico,< 5% rentabilidad de hemocultivos.A-II cultivos locales y de sangre sospecha de gérmenes resistentes, pacientes inmunodeprimidos, infecciones de repetición, fracaso terapéutico o linfedemacrónico. Es dudoso y hasta peligroso realizar biopsia

Infecciones de Piel y partes blandas: Celulitis.

Infecciones de Piel y partes blandas:Erisipela.

ConsideracionesCriterios de Internación:

• Gravedad del cuadro clínico: hipo TA, fallo renal, acidosis, leucocitosis con formas inmaduras.

• Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada.

• Comorbilidades: obesidad,diabetes,postración y edema previo.

Clasificación para toma de decisiones:

Clase Condición Comorbilidades Manejo

I estable NO Ambulatorio ATB vo

II Febril, compromiso sistémico leve a moderado

No o si están son estables

Ambulatorio ATB vo o parenteral

III Compromiso sistémico

SI Internación ATB parenteral y pronto vo

IV Sepsis,colección o necrosis

SI o NO Internación y ATB EV

Tratamiento dirigido

Definición infección aguda del folículo piloso en su parte más profunda con

perifoliculitis que desorganiza la dermis dando como resultado una

cicatriz.

Consiste en un nódulo infl amatorio profundo

que se suele desarrollar a partir de una foliculitis y

que no sobrepasa la dermis.

Epidemiología

IPPB: Forunculosis

Etiología Staphylococcus aureusStaphylococcus coagulasa negativosHongos: HistoplasmaMicobacterias

Clínica nódulo inflamatorio, rojo y doloroso, centrado por el orifi cio de un folículo piloso,intenso edema local. Después de unos días se absceda y presenta necrosis central que constituye el clavo, que se desprende, dejando una cicatriz

Factores

locales

• Zonas pilosas, sometidas a roces, oclusión y transpiración (cuello, dorso,

nalgas y axilas).

• Disrupciones de la barrera cutánea secundarias al rascado

• Transpiración excesiva o con falta de higiene

Factores generales

Obesidad, discrasias sanguíneas, diabetesdefectos en la función de los neutrófilos - como en el eczema-tratamiento con glucocorticoides y agentes citotóxicos,inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, y

IPPB: Forunculosis

inmunosupresión, insuficiencia renal crónica, yexposición a otras personas con forúnculos.

Recurrencia Aparición en + 3 ocasiones en 6 meses.Factor clave: colonización narinas o periné

Tratamiento

Definición Forúnculos agrupados que confi guran una placa con edema

inflaamatorio, dolorosa y que drena al exterior por varias bocas dando

el aspecto de espumadera

Epidemiología

Etiología S aureus

Clínica zonas de piel gruesa, sin elasticidad (dorso, nuca,muslo)lesión de mayor tamaño que el forúnculo, dolorosa, con varias pústulas

IPPB: Antrax o carbunclo

lesión de mayor tamaño que el forúnculo, dolorosa, con varias pústulas que drenan material purulento y necrótico. Area afectada indurada y roja,puede alcanzar la fascia, y dejar una úlcera crateriforme.Puede presentar fiebre y mal estado general, y el proceso puede complicarse con celulitis en áreas adyacentes, bacteriemia y secundariamente endocarditis, osteomielitis,tromboflebitis del seno cavernoso

Diagnóstico PAAF

Tratamiento local: drenaje quirúrgico con técnica asépticasistémico: se aplican las mismas consideracionesque para los forúnculos

Definición infección crónica de las glándulas apócrinas localizadas en axilas,

genitales y region perianal, que previamente han sufrido un proceso

obstructivo por tapones de queratina en los conductos glandulares

Epidemiología

Etiología Staphylococcus spp, Streptococcus spp, E. coli, Proteus spp y anaerobios

IPPB: hidrosadenitis

Clinica

Tratamiento drenaje quirúrgico adecuado es la base del tratamiento junto con antimicrobianos de amplio espectro como por ejemplo amoxicilina-clavulánico o clindamicina en el caso de pacientes alérgicos

IPPB: CAMRSADefinición

Epidemiologia

Amplia variación geográfica a nivel mundial. Deportistas,usuarios de drogas endovenosas, convictos,familias y pacientes con forunculosis recidivante

EtiologiaEtiologia

Clinica Foliculitis,forunculosis,impétigo,abscesos,sepsis, neumonia necrotizante, piomiositis,tromboflebitis.

Diagnóstico PAAF

IPPB : CaSAMR

IPPB: Ca SAMR

IPPB: Ectima

DefiniciónDefiniciónDefiniciónDefinición Infección bacteriana del músculo con acumulación de pus Infección bacteriana del músculo con acumulación de pus Infección bacteriana del músculo con acumulación de pus Infección bacteriana del músculo con acumulación de pus intramuscular y diseminación a vecindad o nointramuscular y diseminación a vecindad o nointramuscular y diseminación a vecindad o nointramuscular y diseminación a vecindad o no

Epidemiologia Mayoría en climas tropicalesClimas templados asociada a diabetes, hepatopatias, corticoides, IS, AEV

Etiología S aureus (77%), S pyogenes, estreptococos beta hemoliticosBacilos Gram negativos, anaerobios,hongos.

Clinica 3 Fases

IPPB: Piomiositis

Clinica 3 FasesInicial: dolor y tumefacción de inicio subagudo con TCS indurado, dura 10 a 20 días.Supurativa:> dolor y supuración,fiebre,calor y eritemaFluctuación en área muscular.Bacteriemia 5 a 30%Orden de frecuencia: cuadriceps, ileopsoas,glúteos,tronco.

Diagnóstico Leucocitosis, PCR y VSG elevada, CPK aumentada.Ecografia y TAC.PAAF guiada.

IPPB:Infecciones necrotizantes

IPPB:Inf necrotizantes

Definición Infección profunda de la piel que se caracterizan por una rápida progresión y que afecta a tejidosubcutáneo y fascia superficial sin rebasarla (fascitis) o interesa también a tejido muscular (miositis) cuando existendatos histológicos de necrosis a dicho nivel se catalogan como necrosantes

Epidemiologia Tipo I:traumatismos, heridas quirúrgicas en pacientes con Epidemiologia Tipo I:traumatismos, heridas quirúrgicas en pacientes con arteriopatía o cirugía alrededor decavidades sépticas (intestinal, oral, genitourinariaTipo II: sin comorbilidad,pacientes mas jovenes, a vecestraumatismos.

Etiologia tipo I estarían causadas por flora polimicrobiana de anaerobios (Bacteroides, Peptoestreptococcus) y junto aaerobios facultativos (cocos grampositivos y enterobacterias)tipo II se deben a infecciones monobacterianas porcocos grampositivos fundamentalmente Streptococcuspyogenes, aunque en ocasiones se debe también a S. aureus

IPPB: inf necrotizantes

Clinica 1-Dolor desproporcionado

2-Bullas violáceas

3-Hemorragias cutáneas

4-Anestesia cutánea

5-Rápida progresión

6-Crepitación clínica o en imágenes

7-Toxicidad sistémica7-Toxicidad sistémica

Diagnóstico PAAF y muestras quirúrgicas

Tratamiento

IPPB: inf necrotizantes

IPPB: ulceras

Definición a.Úlceras por decúbito o presiónárea de pérdida de sustancia, generada pornecrosis tegumentaria que se produce en relación a unazona de apoyo habitualmente prolongado. La compresión continua de la piel y el tejido celular que se produce entre una prominencia ósea y una superficie rígida genera isquemia local lo que lleva a la necrosis del rígida genera isquemia local lo que lleva a la necrosis del tejidob. Úlceras vasculares (UV)vinculado a la insuficiencia vascular venosa y/o arterial. Las ulceras vasculares venosas (UVV),consecuenciade la disminución del retorno venoso, producido poralteraciones del sistema venoso profundoulceras vasculares arteriales (UVA) aparecen enpacientes con enfermedad arterial subyacente. Se produce oclusión luminal (por ateroesclerosis o angeítis) con la consiguiente obstrucción del flujo sanguíneo arterial e isquemia

IPPB:úlceras por presión

IPPB:úlceras

IPPB: ulceras toma de muestras

IPPB: úlceras tratamiento

Estado del pacienteFACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

FACTORES INTRÍNSECOS

FACTORES EXTRÍNSECOS

DERIVADOS DE LOS CUIDADOS

Y DE LOS CUIDADORES

InmovilidadEdad avanzada

Presión- Higiene inadecuada- Ausencia de cambios posturales

OTROS

Edad avanzadaDeterioro sensorialDisminución del nivel de Conciencia.DesnutriciónDeshidrataciónIncontinencia: urinaria,fecalComorbilidad asociada:

- Trastornos neurológicos: ACV..- Trastornos vasculares- Trastornos respiratorios- Trastornos mentales- Procesos neoplásicos- Fracturas- Sepsis- úlceras previas

Fricción

Cizallamiento

- Ausencia de cambios posturales- Fijación inadecuada de sondas,

drenajes, férulas…- Falta de recursos materiales- Falta de educación sanitaria- Falta de criterios unificados detratamiento

- Sobrecarga de trabajo

- Farmacológicos: sedantes, corticoides, Citostáticos…

- Sondajes- Dispositivos/aparatos: escayolas,

respiradores.

Anotar, con ayuda del cuidador principal, cuál es la situación personal del paciente, respecto a estas 10 preguntas de actividad básica de la vida diaria.

ÍTEMS ACTIVIDAD BÁSICA DE LA VIDA DIARIA PUNTOS

Comer •Totalmente independiente.•Necesita ayuda para cortar carne, el pan, etc..•Dependiente

1050

Lavarse •Independiente. Entra y sale solo del baño.•Dependiente.

50

Vestirse •Independiente. Capaz de ponerse y quitarse la ropa, abotonarse, atarse los zapatos.•Necesita ayuda •Dependiente.

1050

Arreglarse •Independiente para lavarse la cara, las manos, peinarse, afeitarse, maquillarse, etc…•Dependiente

50

Deposiciones* •Continente•Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios

105

INDICE

INDICE DE BARTHEL

•Ocasionalmente, algún episodio de incontinencia o necesita ayuda para administrarse supositorios o lavativas•Incontinente.

50

Micción* •Continente o es capaz de cuidarse de la sonda•Ocasionalmente, máximo un episodio de incontinencia en 24 h, necesita ayuda para cuidar la sonda.•Incontinente

1050

Usar el retrete •Independiente para ir al váter, quitarse y ponerse la ropaNecesita ayuda para ir al váter, pero se limpia solo•Dependiente

1050

Trasladarse •Independiente para ir del sillón a la cama•Mínima ayuda o supervisión•Gran ayuda pero es capaz de mantenerse sentado sin ayuda•Dependiente

151050

Deambular •Independiente, camina solo 50m•Necesita ayuda física o supervisión para caminar 50m•Independiente en silla de ruedaS sin ayuda•Dependiente

151050

Escalones •Independiente para subir y bajar escaleras•Necesita Ayuda física o supervisión•Dependiente

1050

TOTAL*Micción y deposición : Valorar la semana previa.Máxima puntuación: 100 puntos (90 en caso de ir con silla de ruedas ).

< 20 dependiente

total.

20 – 35 dependiente

grave

40 – 55 dependiente moderado

> 60 dependiente

leve

100 = Independiente

DE

BARTHEL

Valoración nutricionalCAUSAS Y FACTORES DE RIESGO DE MALNUTRICIÓN

FACTORES FISIOLÓGICOSRELACIONADOS

CON LA EDAD

-Cambios en la composición corporal.

-Disminución de la actividad física .

SOCIOECONÓMICOS Y MEDIOAMBIENTALES

-Bajos ingresos, pobreza ignorancia, incultura

-Hábitos alimentarios incorrectos:

DETERIOROFUNCIONAL

-Dificultad o incapacidadpara compra, preparación -Alteración gusto y olfato.

-Disminución del apetito

-Problemas dentales: Falta de piezas, prótesis mal adaptadas

-Disminución de la secreción y absorción intestinal

-Hábitos alimentarios incorrectos:alimentos inadecuados

-Aislamiento, soledad.

-Pérdida del cónyuge

-Mal soporte familiar o social: Red de apoyo insuficiente Institucionalización

para compra, preparación y conservación

-Dificultad para la ingesta ydeglución

-Inactividad, inmovilidad

Enfermedades crónicas (ICC, EPOC, Demencia) Enfermedades y situaciones agudas: traumas, cirugía, infecciones, úlceras Consumo de medicamentos Deterioro cognitivo

Trastornos afectivos: Depresión

ENFERMEDADESY SUS CONSECUENCIAS

ESCALA DE NORTON

Estado físico general

Estado mental

Actividad Movilidad Incontinencia Puntos

Bueno Alerta Ambulante Total Ninguna 4

Mediano Apático DisminuidaCamina con ayuda

Ocasional 3

Urinaria o

5-9 MUY ALTO

10 A 12 ALTO

13 A 14 MEDIO

MAYOR 14 MINIMO / NO RIESGO

PUNTUACIÓN RIESGO

Regular Confuso Muy limitada SentadoUrinaria o fecal

2

Muy maloEstuporoso comatoso

Inmóvil EncamadoUrinaria o fecal

1

Percepción sensorial

Exposición a la humedad Actividad Movilidad Nutrición

Riesgo de lesiones cutáneas

1Completamente

limitadaConstantemente

húmedaEncamado

Completamente inmóvil

Muy pobre Problema

2 Muy limitada Húmeda con frecuencia En silla Muy limitadaProbablemente inadecuada

Problema potencial

ESCALA DE BRADEN

3Ligeramente

limitadaOcasionalmente

húmedaDeambula

ocasionalmenteLigeramente

limitadaAdecuada

No existe problema aparente

4Sin

limitacionesRaramente húmeda

Deambula frecuentemente

Sin limitaciones

Excelente

RIESGO DE UPP

BRADEN-BERGSTROM <13 = ALTO RIESGO

BRADEN-BERGSTROM 13 - 14 = RIESGO MODERADO

BRADEN-BERGSTROM >14 = BAJO RIESGO

Aliviar la presión supone evitar la isquemia tisular.Cada actuación estará dirigida a disminuir el grado de presión, rozamiento y cizallamiento.

TECNICAS DE POSICIÓN: PARA DISMINUIR LA PRESIÓN

SENTADO ENCAMADO

Si lesión: Debemos evitar esta posición orestringirla a periodos limitados de tiempo.

Buscar medidas de alivio y tener en cuenta laalineación corporal, la distribución del peso,el equilibrio y la estabilidad.

Si no lesión: Cambios posturales cada hora. Si elpaciente lo puede hacer de forma autónoma, hayque enseñarlo a hacerlo cada 15 minutos.

En pacientes parapléjicos es aconsejablehacer pulsiones cada poco tiempo, elevandola cintura pélvica, haciendo descansar laszonas de apoyo

Si lesión: No deberían apoyar sobre la úlcera por presión. Sihay gran número de lesiones , o la situación del pacienteimpide lo anterior, se deberá disminuir el tiempo deexposición o la presión aumentando la frecuencia de loscambios.

Si no lesión: Cambios posturales, como mínimo cada dos horas, siguiendo rotación determinada.

Recomendar la posición terapéutica buscando laalineación corporal y repartiendo el peso para evitarel dolor muscular o de compresión.Se deben vigilar las zonas de riesgo.Evitar que la inclinación de la cama sea superior a30º para evitar cizallamiento en sacro o isquion.

CUIDADOS GENERALES: PREVENCIÓN ULCERAS POR PRESIÓN

Si no tenemos o no se puede disponer de material especifico, se pueden utilizar cojines normales o almohadas y colocarlos de manera que realicen una función similar y liberen la presión de las zonas de riesgo.

Los más generales son:Los más generales son:• Almohadillar el contacto directo de las prominencias óseas.• Utilizar protectores que no impidan observar el estado de la piel, que

sean de fácil cambio y colocación.sean de fácil cambio y colocación.• No utilizar materiales circulares (flotadores) para sentar en él al

paciente.• Mantener la ropa de la cama sin arrugas, limpia y seca.• Respetar el descanso y el horario de las comidas para hacer los

cambios posturales.• Vigilar las zonas lesionadas con anterioridad que son más de riesgo.• Dar apoyo psicológico al paciente y familia.

En los distintos niveles asistenciales y en especial en la atencióncomunitaria, es necesario implicar a la persona cuidadora en lasactividades dirigidas a alivio de la presión.

ESTADIO SIGNOS TRATAMIENTO ACONSEJADO

I

Eritema cutáneo que no palidece, en pielintacta.

En pacientes de piel oscura observaredema, induración, decoloración o calorlocal.

Apósito hidrocoloide extrafino oÁcidos grasos hiperoxigenados.

IIPérdida parcial del grosor de la piel que

afecta a la epidermis, dermis o ambas.Úlcera superficial que tiene aspecto de

A. CON PRESENCIA DE TEJIDO DE GRANULACIÓN

1. Poco exudativa o seca

DEFINICION DE ULCERAS POR ESTADIOS

Úlcera superficial que tiene aspecto deabrasión, ampolla o cráter superficial.

1. Poco exudativa o secaHidrogel + Hidropolimérico

2. Moderado exudadoHidropolimérico

3. Abundante exudadoAlginato + Hidropolimérico

B. CON PRESENCIA DE TEJIDO NECRÓTICO O ESFACELADO

1. Desbridamiento autolíticoSegún la cantidad de exudado (como en la opción A)

2. Desbridamiento enzimáticoColagenasa

3. Desbridamiento quirúrgico o cortante4. Reducción de la carga bacteriana

Carbón activado – Plata

IIIPérdida total del grosor de la piel que

implica lesión o necrosis del tejidosubcutáneo, que puede extenderse haciaabajo pero no por la fascia subyacente.

IV

Pérdida total del grosor de la piel condestrucción extensa, necrosis del tejidoo lesión en músculo, hueso o estructurasde sostén (tendón, cápsula articular,etc.).

En este estadío, como en el III, puedenpresentarse lesiones con cavernas,tunelizaciones o trayectos sinuosos.

LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓNMARCAR CON UNA CRUZ AL LADO DE CADA VARIABLE

SACRO ISQUIÓN,TRÓCANTER, TALÓN, MALEOLO, RODILLA, HOMBROCODOS, ESCAPULAS, OCCIPITAL...

ESTADIAJEESTADIO IESTADIO II

ESTADIO IIIESTADIO IV

DIMENSIONESLONGITUD - ANCHURA (diámetro mayor y menor): VOLUMEN (PROFUNDIDAD)

EXISTENCIA DE TUNELIZACIONES, EXCAVACIONES, TRAYECTOS FISTULOSOS.

Si no

TIPOS DE TEJIDOS T.NECRÓTICO T.ESFACELADO T.GRANULACIÓN

VALORACION DE LA LESION Apellido y Nombre: sala fecha

TIPOS DE TEJIDOS T.NECRÓTICO T.ESFACELADO T.GRANULACIÓN

PIEL PERILESIONALINTEGRA, MACERADA

EZCEMATIZACIÓN CELULITIS...

SECRECIÓN DE LA ÚLCERA ESCASA, PROFUSA, PURULENTA, SEROSA...

DOLOR ESPONTÀNEO A LA MOVILIZACION

SIGNOS CLÍNICOS DE INFECCIÓN LOCAL

EXUDADO PURULENTO, FIEBRE...MAL OLOR, BORDES INFLAMADOS,

ANTIGÜEDAD DE LA LESIÓN FECHA DESDE APARICION:

CURSO-EVOLUCIÓN DE LA LESIÓN EN RESOLUCION SIN CAMBIOS EMPEORAMIENTO

ÚLCERA ESTADIO I

• Apoyar al paciente sobre la

CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

Estadío I

ALIVIAR LA PRESIÓNLIMPIEZA

NO SE RECOMIENDARECOMENDACIONES

• Lavar la zona afectada con agua templada, jabón neutro o de glicerina.

• Secar suavemente• (sin fricción)• Utilizar cremas

hidratantes no perfumadas

• Aplicar acidos grasos hiperoxigenados

• (corpitol, mepentol)

• Apoyar al paciente sobre la lesión.

• Dar masaje en la zona • lesionada.• Utilizar dispositivos tipo

flotador o anillo• Sustituir la movilización

por los dispositivos especiales

• Vendar talones permanentemente (dificulta la inspección diaria)

Movilización

Cambios posturales.

Utilización de superficies especiales de apoyo

Protección local ante la presión

ÚLCERA ESTADIO II

AUMENTAR MEDIDAS

PREVENTIVAS

NONO

CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

Estadío II

LIQUIDO ESCASO LIQUIDO ABUNDANTE

SISI

¿FLICTENA?

NO VACIAR AMPOLLA

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

AUMENTAR MEDIDAS

PREVENTIVAS

VACIAR AMPOLLA( Jeringa / aguja)

UTILIZAR APOSITOS ALMOHADILLADOS

AUMENTAR MEDIDAS PREVENTIVAS

LIMPIEZA

DESBRIDAMIENTO

PREVENCIÓN,Dco,TTºINFECCIÓN

SELECCIÓN DE APÓSITO

SISI

¿ESTÁ CURANDO ÚLCERA?

REEVALUACIÓN DEL PLAN DE TTº Y SU CUMPLIMIENTO

SISI

NONO

CUIDADOS DE LA ÚLCERA SEGÚN ESTADÍOS

Estadíos III-IV

ESCARA NEGRA Y SECA

ESCARA NEGRA BLANDA

ESCARA CON ESFACELOS Y TEJIDO NECRÓTICO

ÚLCERA DE III - IV

TRATAMIENTO

INTENSIFICAR LA LIMPIEZA

DESBRIDAMIENTO QUIRÚRGICO (más rápido)

DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO

(varios cambios al día)

DESBRIDAMIENTO AUTOLÍTICO(Según úlceras se puede

mantener varios días)

ELECCIÓN DEL APÓSITO:PREVENCIÓN,Dx, Ttº DE

LA INFECCIÓN

DEFINICIÓN: Es una fase dentro de los procedimientos del cuidado de heridas.

OBJETIVO: Retirar microorganismos y material necrótico presente en el lecho de la lesión

MATERIAL: Guantes, suero fisiológico, gasas, jeringas ( 20 –50 ml) agujas ( ev).

PROCEDIMIENTO:

Utilice como norma suero salino fisiológico.

Utilice la mínima fuerza mecánica al limpiar las heridas con gasas o esponjas.

Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de

TERAPIA LOCAL, LIMPIEZA

Limpieza

Use una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de los detritus, bacterias, y resto de

curas anteriores.

( jeringa 20 –50 ml con aguja ev o con el mismo recipiente de suero fisiológico si es de plástico)

Ante varias úlceras en el mismo paciente, tratar las úlceras más contaminadas al final.

RECOMENDACIONES:

No limpiar las heridas con productos limpiadores o agentes antisépticos ( povidona yodada,

clorhexidina, peróxido de hidrogeno, ácido acético...),son tóxicos para el tejido sano.

No aplicar pomadas, anestésicos tópicos, sin limpiar previamente el antiséptico con suero

fisiológico.

“ Hay muchos productos que se inactivan junto a los antisépticos.

DEFINICIÓN: Es la eliminación del tejido desvitalizado de una herida.OBJETIVO: Eliminar el tejido desvitalizado.MATERIAL: Guantes, gasas, productos de elección, instrumental (bisturi, tijeras, pinzas).PROCEDIMIENTO:Los sistemas de desbridamiento incluyen la técnica quirúrgica, enzimatica,

autoliticas o una combinación de las anteriores:Desbridamiento quirúrgico:

Mediante tijera o bisturi para quitar los tejidos desvitalizados.Técnica recomendada: Friedrich: consiste en el corte de todos los tejidos desvitalizados (1–2

mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.

TERAPIA LOCAL, DESBRIDAMIENTO

Desbridamiento

mm ) mediante bisturi hasta conseguir unos bordes limpios y vitalizados.Complicación mas frecuente es la hemorragia (presión directa, espongostan, argenpal...)

Desbridamiento autolítico.(anexo )Consiste en mantener la herida en un ambiente húmedo de forma constante.Permiten la autodigestión del tejido desvitalizado, por las enzimas normalmente presentes en

los fluidos de las úlceras.Desbridamiento enzimático:

Aplicación tópica de enzimas que actúan sobre la zona desvitalizada de la úlcera destruyéndola, sin lesionar tejidos sanos.

No sustituye al quirúrgico en úlceras profundasEnzimas desbridantes:Estreptocinasa, EstrePtodornasa, Desoxiribonucleasa, Fribrinolisina,

Colagenasa (+ eficacia)Productos comerciales: Iruxol mono, Parkelase, Dertrase, Varidasa tópica.

Mantener siempre el tejido ulcerado húmedo y la piel ulceral seca, para ello elegiremos: apósito que

controle el exudado pero no deseque el lecho de la úlcera y nos mantenga la piel periúlceral intacta.

MATERIAL

Apósito de elección: propiedades que debe cumplir:

• Generador de un ambiente fisilógico ( adecuada humedad y temperatura)

• Que evite agresiones externas químicas, físicas o bacterianas.

• Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.

TERAPIA LOCAL, CONTROL DE EXUDADO

Control de exudado

• Que absorba el exceso de exudado y contaminantes.

• Capacidad de adaptación a la lesión.

• De fácil aplicación y retirada.

• No adherirse al lecho de la herida.

• Indoloro, aceptable y confortable para el paciente.

• Que permita el intercambio gaseoso.

• Que no libere residuos en la lesión

Zona periulceral

• Cremas de protección de zona periulceral: “pomadas con oxido de zinc”: Silidermil, mytosil,

halibut. Se recomienda poner una capa muy fina de pomada.

OBJETIVO:

Reintegrar un tejido lesionado a su normalidad funcional.

• Levantar apósito con extremo cuidado y humedecido (para no arrastrar con él

la piel sana )

TERAPIA LOCAL, CICATRIZACIÓN Y EPITELIZACIÓN

Cicatrización y epitelización

la piel sana )

• Limpieza con solución fisiológica.

• Secado suave del lecho de la herida.

• Gasa vaselinizada ( sin antibiótico ni agente tópico).

• Apósito de gasa y sujeción con malla elástica o esparadrapo antialérgico, cura

cada 3 ó 4 días.

Todas las heridas por definición estarán contaminadas, pero todas no se infectarán.• 0 – 100.000 colonias/ gr tejido : heridas contaminadas• > 100.000 colonias/ gr tejido : infección

¿Cómo detectar una infección? ¿ Qué debemos hacer?

- No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas.

TERAPIA LOCAL, SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN

Signos y síntomas de infección

Sístémico: Fiebre.

Regional:Calor y rubor

Local: Eritema, edema, dolor,

calor, inflamación,exudado

purulento y con frecuencia olor.

- No utilizar apósitos oclusivos ante úlceras infectadas.

- No usar más de dos semanas el tratamiento antibiótico

local:

Flamazine – Sivederma

Fucidine

Furacín

Bactroban

Plasimine

- “OJO” Los antisépticos locales tienen efectos tóxicos

en las células de las heridas.

¿Existe exudado purulento, mal olor o

inflamación alrededor de la

úlcera?

NO

ÚLCERA NO INFECTADA NO

SI

INTENSIFIQUE LA LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

SI¿Existe

Limpieza y desbridamiento de la úlcera

MANEJO DE LA COLONIZACIÓN E INFECCIÓN BACTERIANA

¿Existe exudado purulento, mal

olor, inflamación alrededor de la

úlcera?

celulitis?

INTENSIFIQUE LIMPIEZA Y EL DESBRIDAMIENTO

NO

cultivos bacterianos y antibiograma

NO

Antibióticos sistémicos

SI

¿Cura la úlcera en 2 a 4

semanas?

Ensayo con antibióticos

locales 2 semanas

¿Cura la úlcera?

NOSI

SI

CONTROLAR LA CURACIÓN

CONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIACONTACTAR PREVIAMENTE CON EL LABORATORIO DE MICROOBIOLOGÍA DE REFERENCIA

ASPIRACIÓN PERCUTÁNEA

- Desinfectar la piel perilesional.- Puncionar la piel íntegra de la piel Periulcerosa

seleccionando el lado de la lesión con más frecuencia de tejido de granulación o de menos esfacelos.

FROTIS DE LA LESIÓN

- Antes de proceder a la toma de la muestra aclarar de forma meticulosa la herida con suero fisiológico.

- Rechazar el pus para el cultivo.

NORMAS BASICAS PARA LA OBTENCION DE MUESTRAS DE EXUDADO

Muestras de una herida

esfacelos.- Aspiración con jeringa y aguja ( 0,8 x 40)

manteniendo una inclinación aproximada 45º y acercándose a la pared de la úlcera.

- El volumen óptimo aspirado está entre 1 y 5 ml.- En procesos no supurados, preparar

previamente la jeringa con 0.5cc de suero fisiológico y aspirar.

- Anotar en la petición la cantidad de liquido añadido par facilitar el contaje posterior.

- Introducir el contenido en un vial con medio de trasporte para muestras líquidas de gérmenes aerobios y anaerobios.

- Resguardar los viales de la luz y mantenerlos a una temperatura entre 2 y 25º

- Rechazar el pus para el cultivo.- No frotar la úlcera con fuerza.- Utilizar un hisopo estéril.- Girar el hisopo sobre los dedos realizando

movimientos rotatorios Izquierda a derecha y de derecha a izquierda.

- Recorrer con el hisopo los extremos de la herida en sentido descendente (agujas del reloj), abarcando diez puntos distintos de los bordes de la herida.

- Colocar el hisopo dentro de un tubo con medio de trasporte.

TRATAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS

Terapia local: Complicaciones

Se producen con cierta frecuencia cuando se limpia la herida y se desbrida.

APLICAR:

• Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico)• Hemostáticos locales (spongontan o apósitos de alginato cálcico)

• Cauterización con nitrato de palta ( argenpal)

• Compresión directa.

• Presionar el punto sangrante con gasas empapadas en adrenalina al

1/1000

PRECAUCIONES:

• En pacientes con trastornos de la coagulación ( sintrom)

ALIVIO DEL DOLOR EN EL TRATAMIENTO DE LAS ÚLCERAS

Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.Objetivo: Minimizar el dolor y crear condiciones óptimas para la cicatrización de las lesiones.

Farmacológico

CONDICIONES: • Que tarde poco tiempo en hacer el efecto máximo• Que se pueda ajustar fácilmente• Que produzca los mínimo efectos secundarios posible.

Tipos de analgésicos:

No Farmacológico

Reducción de la Ansiedad:Hablar con el paciente sobre el dolorExplicar el proceso de la cura.Proponer “tiempos muertos”Tipos de analgésicos:

No opioides:• AINE: Reduce la sensibilidad periférica.

Deben administrarse entre 1 y 2 horas antes de la cura.Extremar precauciones en > 65 años y si existen contraindicaciones

• PARACETAMOL: puede administrarse solo o con otro analgésico.

Opioides: son eficaces contra el dolor de moderado a fuerte.• Suaves: Codeina, administrar una hora antes.• Más fuertes: Buprenorfina, Morfina , Fentanilo

Analgésicos locales• Crema Emla• Morfina tópica vehiculizada en hidrogel (resultados

prometedores, precisa más estudios)• Etonox, gas analgésico compuesto por oxigeno y óxido

nitroso (uso hospitalario)

Proponer “tiempos muertos”Estrategias para aliviar el dolor

• Buscar el confort del paciente • Manipular la herida con

suavidadElegir un Apósito adecuado:

• Adecuado al tipo de herida• Mantenga un ambiente húmedo• Minimice el dolor• Capacidad de absorción

adecuada• Respete la piel periulceral

1. Escala visual analógica (EVA) En una línea de 0 a 10 cm el paciente marca el punto querepresentaría el dolor que experimenta.

2- Escala de puntuación numérica.Se pide al paciente que en una escala del 1 al 10 (0=sin dolor y10=dolor insoportable) elija el número que mejor se adecua a su nivel actual de dolor.

SIN DOLOR DOLOR INSOPORTABLE

INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN DEL DOLOR : ESCALAS DE INTENSIDAD

Apellido y nombre:…………………………….Fecha evaluación:…../…../…..

3. Escala de puntuación verbal.

El paciente elige la frase que define mejor su dolor. Útil para pacientes ancianos

4. Escala de caras. Se pide al paciente que describa la cara que mejor describe como se siente

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SIN DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR DOLOR SUAVE MODERADO FUERTE INSOPORTABLE

Infecciones secundarias a mordeduras: 1- 3 %Origen Frecuencia Infección Agente

Perros 80-90% 20-25% Polimicrobianas: flora de la boca del mordedor +flora cutánea del mordido

Gatos 3-15% 80-90%

Humanas raras 18%

Humanas Streptococcus, Staphylococcus,Haemophilus,Eikenella

Prevotella,Porphyromonas,Bacteroides.

Herpes, hepatitis B, VIH.

Animales Promedio 5 bacterias, 60% son mixtas aerobias y anaerobiasPasteurella, Capnocytophaga canimorsus, Bacteroides species, fusobacteria,Porphyromonas species, Prevotellaheparinolytica, proprionibacteria,and peptostreptococci.

Clínica y Tratamiento

• Celulitis y linfangitis

• Complicaciones: tendinitis, osteomielitis, abscesos,

artritis séptica, sepsis

Tratamiento: irrigación con solución fisiológica

debridacióndebridación

aplicar vacuna antitetánica

aplicar vacuna antirrábica

antibióticos 3 a 5 días

Mordeduras Infectadas

Ulceras por presión

• Polimicrobianas : gérmenes de piel + gérmenes de la vecindad

Infecciones en inmunodeprimidos• Pacientes con riesgo incrementado de tener

capacidad disminuída frente a infecciones locales.

• Pueden ser genuinamente locales o manifestación de infección diseminada

• Es mandatorio establecer agente etiológico e iniciar tratamiento pronto.

Neutropenia

• Falta de neutrófilos circulantes.

• Falta de reserva de Médula Osea.

• Fallas congénitas o adquiridas en calidad.

• Se asocia a disrupción de barrera cutánea-mucosa con colonización subsiguiente.colonización subsiguiente.

• 20% neutropenia post QT presentan IPPB

• Muchas IPPB son secundarias a diseminación hematógena de focos en TGI, senos paranasales y tracto respiratorio inferior.

1. Iniciales: < 7 días: bacterianas CGP y BGN

2. Subsecuentes> 7 días

Infecciones de Sitio QuirúrgicoQuirúrgico

¿Qué importancia tienen las infecciones de herida quirúrgica?

• la infección de herida es la causa más importante de infección nosocomial en el paciente quirúrgico, y ocupa el 2do o 3er lugar como causa de infección nosocomial en los pacientes hospitalizados. nosocomial en los pacientes hospitalizados.

• La infección quirúrgica ha limitado el desarrollo de técnicas quirúrgicas.

• La presencia de infección quirúrgica duplica la estadía hospitalaria e incrementa 20%- 30% el costo hospitalario, pudiendo producir discapacidad por 6 meses o más.

PATOGÉNESIS DE LA ISQ

LOS ORGANISMOS

INVOLUCRADOS

EL PACIENTE

RIESGO DE ISQ =

Dosis de Contaminación

Bacteriana x virulencia

____________________EL PACIENTE

TIPO DE HERIDA

____________________

Resistencia del huésped

ECUACIÓN DE CRUSE&ALTEMEIER

PIEL NORMAL Y FLORA BACTERIANA

BARRERA Flora Residente

• Staphylococci coagulasa-negativos

• S. aureus• Micrococci• Peptococcus spp

Folículo piloso

Epidermis

Flora Transitoria

Flora • Peptococcus spp• Propionibacterium acnes• DiphteroidesFlora Transitoria

• S. aureus, Staphylococci coagulasa-negativos,

Dermis

HipodermisTejido sub cutáneo

Glándulasudorípara

Flora Residente

PATRÓN MICROBIOLÓGICO II

PROYECTO IRIQ – REPÚBLICA ARGENTINA- AÑO 2003

PATRÓN MICROBIOLÓGICO III

Definiciones de la infección del sitio quirúrgico:

• Infección incisional superficial.

• Dentro de los treinta días de la cirugía,

• Compromete los tejidos superficiales hasta la fascia muscular

• Presenta, por lo menos, uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos:1. Drenaje purulento de la incisión superficial.2. Presencia uno de los siguientes síntomas y signos: dolor, hipersensibilidad,edema, enrojecimiento o calor local asociada a la apertura de la heridaedema, enrojecimiento o calor local asociada a la apertura de la heridasuperficial por parte del cirujano, a no ser que el cultivo del sitio incisionalsuperficial sea negativo.3. Aislamiento de micro-organismos en el cultivo del líquido o del tejido,

obtenidosasépticamente.4. El diagnóstico de infección, localizada en este sitio quirúrgico, por parte delcirujano o el médico que atiende al paciente.Aclaración: en las normas del CDC, el absceso del punto, la quemadurainfectada, la infección de la episiotomía y de la circuncisión no son incluidasen esta categoría

Definiciones de la infección del sitio quirúrgico:

• Infección incisional profunda

• Dentro de los treinta días de la cirugía en ausencia de implante y dentro del año en su presencia,

• Parece estar relacionada con el acto quirúrgico,

• Compromete la fascia y el plano muscular

• Presenta, uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos:1. Drenaje de material purulento proveniente de la fascia o del plano muscular..2. Dehiscencia de dicho plano quirúrgico, espontánea o provocada por el muscular..2. Dehiscencia de dicho plano quirúrgico, espontánea o provocada por el cirujano, asociada a, por lo menos, uno de estos signos o síntomas: fiebre (>38ºC) o dolor o hipersensibilidad local.3. Diagnóstico de absceso u otra evidencia de infección localizados en el sitio en consideración, realizado en forma directa por el cirujano durante la reoperación o por métodos por imágenes o histopatológico.4. Diagnóstico de infección localizada en el sitio en consideración, realizado por el cirujano o por el médico que atiende al paciente.

Definiciones de la infección del sitio quirúrgico:

• Infección de cavidades y órganos.

• Es aquélla que se produce dentro de los treinta días de la cirugía en ausencia deimplante y dentro del año en su presencia,

• Impresiona relacionada con el acto quirúrgico,

• Compromete cualquier sitio anatómico diferente del incisional, abierto omanipulado durante la cirugía,

• Presenta, por lo menos, uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos:1. Eliminación de material purulento a través de un drenaje, colocado por contra-

• Presenta, por lo menos, uno de los siguientes síntomas, signos o hallazgos:1. Eliminación de material purulento a través de un drenaje, colocado por contra-abertura, en dicho sitio quirúrgico..2. Absceso u otra evidencia de infección del sitio en consideración, realizado enforma directa por el cirujano durante la reoperación o por metódos por imágenes o

histopatológico.3. Aislamiento de micro-organismos en el cultivo del líquido o del tejido, obtenidosasépticamente, a partir de dicho sitio quirúrgico.4. Diagnóstico de infección localizada en el sitio en consideración, realizado por elcirujano o por el médico que atiende al paciente.

• Indice de riesgo para la adquisición de la infección del sitioquirúrgico. Caracterización de sus componentes.

• 1. Clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología.ASA.

• 1.saludable.2. Paciente con enfermedad sistémica leve.3. Paciente con enfermedad sistémica grave que no lo

inhabilita.4. Paciente con enfermedad sistémica grave que lo inhabilita.5. Paciente con pronóstico de muerte en las próximas 24 hs, sea4. Paciente con enfermedad sistémica grave que lo inhabilita.5. Paciente con pronóstico de muerte en las próximas 24 hs, seao no sometido al acto quirúrgico.Los casos de emergencia deben ser desingados con el agregadode "E" al número de la clasificacion.La asignación del paciente a la clase 3, 4 ó 5 agrega un punto alíndice de riesgo de infección.

• Clasificación de las heridas por el grado de contaminación del sitio quirúrgico.

• Riesgo establecido por el cirujano.1. Herida quirúrgica limpia: cirugía no traumática, no se escinden tejidos inflamados ni mucosas.

• 2. Herida quirúrgica limpia-contaminada: se escinden las mucosas en forma controlada, con su habitual contaminación, sin evidencias de infección y técnica quirúrgica aséptica respetada.

• 3. Herida quirúrgica contaminada: Cirugía por trauma de < de 4 horas o quebrantamiento de la técnica quirúrgica aséptica o inusual contaminación de las mucosas o escisión de tejidos inflamados sin pus.

• 4. Herida quirúrgica sucia o infectada: Cirugía por trauma de > de 4 horas de ocurrido, o tejido desvitalizado, o cuerpos extraños o con taminación fecal o escisión de zonas con supuración/infección.

• Categorización del riesgo por la duración de la cirugía.

• En este riesgo se toma en consideración un punto de corte T, enrelación con la duración de la cirugía, que permite calificarlas encirugías de corta y de larga duración. Dicho punto de corte estádado por el redondeo a horas de los minutos del percentilo 75th decada distribución.

Evaluación prequirúrgica• Estadia Prequirúrgica Corta

• Infecciones Concurrentes

• Evaluacion Infectologica PrequirurgicaDescartar focos infecciosos potenciales: odontológicos, piel, pulmón y orina.

• Búsqueda de bacteriuria significativa en pacientes diabéticos, con antecedentes de infecciones urinarias o de patología nefrourológica, antecedentes de infecciones urinarias o de patología nefrourológica, cuando van a ser sometidos a cirugía endovascular.

• La investigación de portadores nasales de Staphylococcus aureus se realizará en pacientes con internación en otro centro,internación > 4 días prequirurgico en este centro,antecedentes de SAR

• Identificación y Corrección de Factores de Riesgo: *Obesidad: Diabetes*Desnutrición:

Evaluación prequirúrgica• Inmunoprofilaxis antitetánica: evaluar antecedentes

• Baño pre-quirúrgico: uno al ingreso y otro lo màs cerca de la cirugía

• Rasurado pre-quirúrgico• Rasurado pre-quirúrgico• Norma de mínima: rasurado con máquina de hoja simple dentro de las 2 hs.

previas a la incisión quirúrgica. Utilizar rasurado húmedo. Debe rasurarse sólo el área quirúrgica. Se prefiere la realización en el pre-quirófano.* Norma intermedia: rasurado con máquina eléctrica tipo clipper, en cualquier momento pre-quirúrgico. Debe rasurarse sólo el área quirúrgica.

* Norma de máxima: No rasurar.

Evaluación prequirúrgica• Controles clínicos y terapéutica apropiada según problemática o enfermedad de base del paciente prequirúrgico:

• Antes de la operación electiva, realizar un adecuado control de nivel de glucosa en sangre a todos los pacientes diabéticos. Luego, mantener tales niveles en menos de 200 mg/dl durante la operación y también durante el postoperatorio inmediato (48 horas). CATEGORIA B

• Asegurar que el paciente deje de fumar, como mínimo, 30 días antes de la operación electiva. Instruirlo acerca de los riesgos de no hacerlo. Incluye el consumo de cigarrillos, cigarros, pipas u otros. CATEGORIA B

• Antes de una operación electiva, no se recomienda el uso corriente o • Antes de una operación electiva, no se recomienda el uso corriente o discontinuado de esteroides (cuando sea médicamente posible). CATEGORIA D

• Ante un paciente con malnutrición severa, debe considerarse la demora de una cirugía electiva. Un buen índice del status nutricional es el de albúmina en sangre. CATEGORIA C

• Tratar que los pacientes obesos reduzcan su peso antes de la operación electiva. CATEGORIA C

Evaluación prequirúrgicaControles clínicos y terapéutica apropiada según problemática o enfermedad de base del paciente prequirúrgico:

• Identificar todas las infecciones alejadas del sitio • Identificar todas las infecciones alejadas del sitio quirúrgico y tratarlas previamente a la operación. No realizar operaciones en pacientes con infecciones en sitios alejados de la incisión quirúrgica. CATEGORIA A

Evaluación prequirúrgica• Profilaxis Antibiótica:

• Administrar el antibiótico de la profilaxis prequirúrgica por vía endovenosa, excepto operaciones colorrectales. En estas últimas, el antibiótico se administra oralmente o mediante una combinación oral y endovenosa. CATEGORIA A

• Administrar el antibiótico antes del comienzo de la operación . Idealmente, la profilaxis antibiótica prequirúrgica, debe ser administrada 30 minutos antes del inicio de la cirugía. Nunca debe prolongarse más allá de dos horas antes del inicio de la incisión. CATEGORIA A

• No extender la profilaxis en el postoperatorio. CATEGORIA B • No extender la profilaxis en el postoperatorio. CATEGORIA B

• Considerar las dosis adicionales intraoperatorias bajo las siguientes circunstancias: 1. Operaciones que exceden el tiempo estimado de vida media del antibiótico. 2. Operaciones con una gran pérdida de sangre intraoperatoria. 3. Operaciones en pacientes obesos. CATEGORIA B

• Cefazolina en inducción anestesica 1 g, luego a partir del POP 1g cada 8 hs ,24 hs en coronarios y 48 hs en valvulares y vasculares.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL RIESGO DE ISQ

• INTRINSECOS EXTRINSECOS

• Factores relacion con paciente Factores relacion con la cirugía• Edad Duración del lavado quirúrgico • Estatus nutricional Antisepsia de la piel • Diabetes Rasurado preoperatorio • Fumar Preparación preoperatoria de la piel • Obesidad Vestimenta quirúrgica (ej. Camisolín estéril) • Presencia de infecciones alejadas Duración de la operación • Presencia de microorganismos endógenos Profilaxis antibiótica prequirúrgica• en las mucosas Ventilación • Alteración de la respuesta inmune Esterilización del instrumental • Estancia preoperatoria Clasificación de la herida • Estancia preoperatoria Clasificación de la herida • Severidad de la enfermedad de base Presencia de material extraño

• Drenajes quirúrgicos • Microorganismos exógenos • Técnica quirúrgica • Pobre hemostasia • Dejar espacios muertos. • Traumas en los tejidos

Evaluación intraquirúrgica• Lavado de manos quirúrgico

• Usar uñas cortas. No usar uñas postizas. CATEGORIA B

• El uso de uñas pintadas no es recomendable. CATEGORIA D

• No usar joyas en manos y antebrazos. CATEGORIA C

• Realizar el lavado quirúrgico hasta el codo, incluyendo manos y antebrazos, antes de tocar el campo estéril, los instrumentos estériles o la piel del paciente ya preparada. CATEGORIA B

• Antes de realizar el lavado quirúrgico, limpiar la zona debajo de las uñas. CATEGORIA B

• La duración del lavado quirúrgico es de 5 minutos de fregado con un antiséptico adecuado. • La duración del lavado quirúrgico es de 5 minutos de fregado con un antiséptico adecuado. CATEGORIA B

• El lavado quirúrgico debe realizarse con las manos hacia arriba, siguiendo hasta los codos (que permanecerán en posición flexionada) haciendo que el agua corra desde las puntas de los dedos hacia los codos. Secarse las manos con una toalla estéril y colocarse el camisolín y

los guantes estériles. CATEGORIA B

Evaluación intraquirúrgica• Recomendaciones Generales:

• *Baño higiénico con ducha de todos los miembros del equipo quirúrgico.

• *Se debe evitar la participación en la cirugía de personal con afeccionescutáneas

• Es aconsejable reducir al mínimo el tiempo operatorio (pasada las cuatrohoras, aumenta el riesgo de infección).

• Los drenajes se colocarán por contrabertura, deben ser estériles, cerrados• Los drenajes se colocarán por contrabertura, deben ser estériles, cerradosy de tipo aspirativo, deben usarse solo si están estrictamente indicados yser mínimos en número.

• Se debe separar el instrumental quirúrgico al pasar de tiemposcontaminados a limpios.

• Es aconsejable recordar el cambio de guantes y/o batas según tiempo ofallas Los aparatos radiográficos deberán protegerse

• .

Evaluación postquirúrgica• 1. Drenajes

• * Drenajes CERRADOS: (norma de máxima),

• Motivo de la indicación: control de sangrado y neumotórax post-quirúrgico, evacuación de hematoma.

• Retiro: cuando cumplió su función y no se prevee complicación futurapara lo cual fue colocado.* Drenajes Abiertos y necesarios: su colocación se justifica para el* Drenajes Abiertos y necesarios: su colocación se justifica para eldrenaje de material purulento. Tiempo de colocación: el necesariohasta evacuar la colección ó se compruebe que no drena material.* Drenajes abiertos y de dudosa utilidad más allá de un tiempoestablecido: en general para cirugía abdominal. Se justifica sólo paraobjetivar salida de contenido hemático, biliar ó enteral (48hs para losdos primeros y en general 96 hs para el último).

Evaluación postquirúrgica• 2) Curación de heridas quirúrgicas:

• * Heridas no infectadas, sin drenaje de material: cubrir con gasa estérilhasta las 48 hs. post-cirugía.* Herida infectada: cubrir con gasa con técnica aséptica previo limpiezamecánica con solución fisiológica (no utilizar sustancias tóxicas para lostejidos, no utilizar antibióticos tópicos). Remover los tejidos necróticos.

• 3) Utilización de catéteres urinarios e intravasculares:

• *Sonda:*CATÉTERES INTRAVASCULARES: retirar lo antes posible tanto el catéterperiférico como el central.

4)Suspensión de la profilaxis antibiótica:

• La prolongación de la profilaxis antibiótica prequirúrgica mas allá de las 24hs. post-cirugía no aporta beneficio para la prevención de la infección deherida quirúrgica

• .

Evaluación postquirúrgica• Baño del paciente:

• Antes de las 48 horas: no se realiza,

• sólo higiene localizada

• Siempre desde lo más limpio a lo más sucio: desde cabeza a periné

• A partir de las 48 horas: sí con jabón blanco, secar bien la herida

• Si la herida está coaptada y seca ,no cubrir

• No pasar antiséptico.

IPPB: quemaduras

• Clinica : fiebre

• Secreción purulenta

• Olor

• Diagnóstico: ufc/gr tejido

• Cobertura para Pseudomonas,Staphylococcus,Acinetobacter• Cobertura para Pseudomonas,Staphylococcus,Acinetobacter

IPPB: pie diabético

• Cualquier infección inframaleolar en paciente con diabetes • La lesión primaria es la úlcera

• • El principal factor es la neuropatía

• • El diagnóstico es Clínico

• • Infecciones de uñas • • Infecciones de uñas

• • Celulitis

• • Abscesos

• • Infecciones necrotizantes – Celulitis – Fascitis – Gangrena

• • Infecciones osteoarticulares – Osteomielitis

Clasificación internacional: PEDIS• Usa el acrónimo PEDIS

• P = perfusión

• E = extensión o tamaño

• D = profundidad (depth or tissue loss)

• I = infección • I = infección

• S = sensibilidad

PEDIS

• Grado I: no hay signos de infección

• Grado 2: lesión que involucra sólo piel con al menos 2 de los siguientes calor

• eritema local < 2 cm

• dolor o aumento de sensibilidad• dolor o aumento de sensibilidad

• secreción purulenta

• Grado 3: eritema > 2 cm y cualquiera de los anteriores

O involucra estructuras mas profundas sin compromiso sistémico

• Grado 4: Compromiso sistémico

Diagnóstico

• Prioritario el conocimiento de la anatomía vascular

• Prioritario revascularizaer

• Realizar cultivos solo si hay evidencia clínica de infección

• • Debridar y limpiar la herida previo a la toma

• • Obtener material de la úlcera por curetaje• • Obtener material de la úlcera por curetaje

• • Aspirar secreciones en las celulitis

• • Biopsia de tejidos profundos o hueso

• • No realizar hisopados

• • Realizar hemocultivos si tiene manifestaciones sistémicas

Tratamiento

• Empírico

• Dirigido

• Dependiendo de la profundidad: osteomielitis

• No más allá de 5 días post amputación si el lecho es limpio