1

Infecciones cardiovasculares

Torrente circulatorioEstéril

Mecanismos de defensaPolinucleares neutrofilosMacrofagos

HígadoBazoPulmón

Anticuerpos circulantes

Infecciones cardiovascularesPuertas de entrada

• Piel y mucosas- Aparato genitourinario- Aparato respiratorio- Aparato digestivo

• Sobreinfeccion trombosis venosa

• Via linfatica

• Extraccion dental

Infecciones cardiovascularesFactores favorecedores

• Alteración de la flora normal(antibióticos)- Aparato genitourinario- Aparato respiratorio- Aparato digestivo

• Variaciones del estado inmunitario

• Capacidad del microorganismos parasobrevivir y multiplicarse en macrófagos- Salmonella- Brucella- M. tuberculosis

Infecciones cardiovascularesEtiologia

• Bacilos gram negativos- E.coli, Klebsiella, Pseudomonas etc- Bacteroides fragilis

• Streptococcus grupo viridans

• Staphylococcus aureus, SCN

• Salmonella, Brucella

• Neisseria meningitidis(N. gonorrhoeae)

• Otros

2

EVOLUCIÓN HISTÓRICA DE LA ETIOLOGÍA DE LAS BACTERIEMIAS

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Mc Gowan1935

Mc Gowan1941

Mc Gowan1947

Mc Gowan1961

Scheckler1970-73

Setia 1977 Weinstein1983

Carton 1988 Weinstein1997

Bouza 1999

COCOS GRAM POSITIVO BACILOS GRAM NEGATIVO

Definiciones• Bacteriemia nosocomial: a las 72 horas del

ingreso o antes si se relacionó con manipulación diagnóstica o terapéutica.

• Bacteriemia comunitaria: antes de las 72 horas del ingreso sin que mediara actividad asistencial capaz de desencadenarla.

• Foco de la bacteriemia: se determina por criterios clínicos y microbiológicos cuando una infección previamente localizada, había sido registrada.

• Bacteriemia polimicrobiana: la presencia de más de un microorganismo en un periodo de 48 horas.

Concepto de sepsis

Respuesta

inflamatoria sistémica

a la infección

3

Síndrome de respuestainflamatoria sistémica

Respuesta inflamatoria

sistémica a una variedad

de insultos clínicos

Síndrome de respuestainflamatoria sistémica

Principales causas:- Infección

- Pancreatitis

- Isquemia

- Politraumatismos

- Shock hemorrágico

- Daño orgánico de causa inmune

Manifestaciones del síndrome derespuesta inflamatoria sistémica

T > 38ºC o < 36ºC

Frecuencia cardiaca > 90 l/m

Frecuencia respiratoria > 20 r/mo hiperventilación (PCO2 < 32 torr)

Leucocitos > 12.000 cel/mm3 o< 4.000 cel/mm3 o cayados > 10%

Dos o más de las mencionadas

DefinicionesAmerican College of Chest Physicians, 1992

Sepsis severa: Si además presentaba disfunción de órgano, hipoperfusión o hipotensión.

Sepsis:

Si al menos cumple dos de los siguientes criterios: temperatura mayor 38ºC o menor de 36ºC, frecuencia cardiaca superior a 90 latidos por minuto, frecuencia respiratoria mayor de 20 respiraciones por minuto o PCO2 menor de 32 mmHg, o un recuento de leucocitos superior a 12.000 mm3 o menor de 4.000 mm3 o mayor del 10% de bandas.

Shock séptico: Si la hipotensión inducida por la sepsis persistía a pesar del adecuado aporte de líquidos junto con la presencia de alteraciones por la perfusión o disfunció orgánica

4

P: pancreatitisQ: quemadurasT: traumaO: otrosOs: viremia, fungemia..

Relación entre Bacteriemia y Sepsis

INFECCION S.R.I.S.

BACTERIEMIA

Os

P

Q

T

0

Sepsis

American College of Chest Physicians, 1992

EndocarditisFactores favorecedores

• Alteraciones cardiacas–Deformidad valvular–Prótesis valvulares–Materiales de sutura–Ateromas valvulares–Defectos septales–Lesiones de fiebre reumática

• Drogadictos

EndocarditisEtiología

• Streptococcus grupos viridans• Staphylococcus aureus• Enterococcus faecalis• Staphylococcus epidermidis• Bacilos Gran negativos entericos• Pseudomononas aeruginosa• Candida albicans y otros hongos• Grupo HACEK• Streptococcus pneumoniae• Haemophilus spp,Neisseria gonorrhoeae,• Coxiella (Fiebre Q), Chlamydia…..

Incidencia 1,7-6,2 /100.000 h/año

5

EndocarditisClínica

• Fiebre• Soplo cardiaco• Esplenomegalia• Anemia• Embolismos

Antimicrobianos Clasificación

RifamicinasNitrofuranos

AminoglucosidoAc. NalidixicoBactericidasBacteriostaticos

VancomicinaTetraciclinas

PolimixinaMacrolidosFosfomicinaLincosaminasß-lactamicosCloranfenicol

Situaciones en las que se debe evaluar el tratamientoquirúrgico en la endocarditis protésica

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MiocarditisEtiologia

• Virus Coxsackie B1,2,3,4,5• Virus de las parotiditis• Virus de la reubeola• Coxiella burnetti• Streptococcus pyogenes• Corynebacterium diphteriae• Leptospira ictorohaemorragiae• Brucella

MiocarditisClínica

• Palpitaciones• Precordialgias• Taquicardia• Ruidos cardiacos• Insuficiencia cardiaca• Trastornos conducción

PericarditisEtiologia

• Virus Coxsackie B2,3,4,5• Mycobacterium tuberculosis• Staphylococcus aureus• Streptococcus pneumoniae• Bacilos Gram negativos• Adenovirus• Virus gripales

PericarditisClínica

• Dolor torácico• Fiebre 37-40º• Respiración rápida y

superficial• Frotamiento miocárdico• Anormalidades ECG• Ruidos cardiacos

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AortítisEtiología

•Treponema pallidum•(Mycobacterium tuberculosis)

Tipos de bacteriémias• Transitorias

• Intermitentes

• Continuas

BacteriemiasTipos

• Transitorias(Asintomaticas o fiebre moderada)

• Bacteriemias intermitentes(sintomaticas)

• Bacteriemias continuas(sintomaticas)

Bacteriemias intermitentes

• Con colección purulenta- Infecciones estafilococcicas- Salpingitis gonocococica- Absceso subfrenico- Colelitiasis infectada

• Sin colección purulenta- Neumonías- Meningitis meningococcica- Brucelosis

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Bacteriemias continuas

• Fiebre tifoidea (fase aguda)

• Tularemia (fase aguda)

• Peste neumonica (fase aguda)

• Leptospirosis (fase aguda)

• Flebitis supurada post-aborto séptico

• Endocarditis

¿Cuando esta indicado un hemocultivo?

• Existencia de fiebre de origen desconocido

• Existencia de fiebre posterior/en/ con:- cirugía, instrumentación, cateterismo- perfusión venosa continua- déficit inmunitario- drogadicción- escalofríos y sudoración- alteración del estado general- esplenomegalia y embolias periféricas- valvulopatia, malformación cardiaca

¿Cuando esta indicado un hemocultivo?

• Existencia de un Shockinexplicable o CID

• Existencia de sufrimiento neonatal

• Existencia de infecciones localizadasgraves (meningitis, neumonías etc.)

• Agravación del estado generalen inmunodeprimido

Signos que orientan hacia unaetiología infecciosa de la fiebre

• Comienzo brusco

• Fiebre elevada con escalofríos o sin ellos

• Malestar general (artromialgias y cefaleas)

• Síntomas respiratorios, digestivos o urinarios

• Leucocitosis (> 12.00 /mm3)

• Leucopenia (< 5.000/mm3)

• Crecimiento agudo del bazo y ganglios

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Sistema de hemocultivos

ANAEROBIO

AEROBIO

Puntos criticos de desinfección

Desinfección

Desinfección

Desinfección

Desinfección

Manos

Piel

Tapones

Sistema de lectura continua de hemocultivosSistema de detección

colorimetría

Lectura 15 min

Al menos 2-3

parejas

Toma de muestrasPrecauciones

• Todos los enfermos deben ser consideradoscomo potencialmente infecciosos

UTILIZAR SIEMPRE LASPRECAUCIONES UNIVERSALES

Sepsis y BacteriemiasCausas de hemocultivo negativo

• Tratamiento antibiótico previo o simultaneo

• Bacteriemia intermitente

• Medios de subcultivo inadecuado paraalgunos gérmenes- Mycobacterias, Leptospiras, micoplasmas.

• Invasión producida por grandes émbolos(aspergillosis)

10

Septis y BacteriemiasCausas de contaminación del hemocultivo

• Falta de adiestramiento del personal

• Dificultad de extracción

• Vena inapropiada para extracción (umbilical)

• Extracción a través de catéteres ya colocados

• Utilización de sangre extraída para otros fines

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO(FOD)

• SINONIMOS:Pirexia de origen desconocidoPirexia prolongada desconcertante

• DEFINICION DE FIEBREMas de 37º C (mañana) o 37.5 (tarde)en paciente en reposo (toma rectal)> 36.7 (mañana) o 37,2 (tarde) comotemperatura bucal

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOCARACTERISTICAS

• Duración superior a 3 semanas

• Temperaturas superiores a 38.3 ºCmedidas en varias ocasiones

• Mantenimiento de la incertidumbrediagnostica después de una semanade exploración en medio hospitalario

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOEtiología

• Generalmente dependiente de losmétodos de estudio

• Suele ser un trastorno común conmanifestaciones poco habitualesmás que una enfermedad rara

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FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDOETIOLOGIA (II)

Causas FrecuenciaInfecciones 21-37 %

-Endocarditis (5-9%)-Tuberculosis (4-11%)-Abceso abdominal (3-11%)-I. hepatobiliares (0-7%)-I.tracto urinario (0-4%)-Otras (3-6%)

Neoplasias 17-31%Colagenosis 9-14%Varios 8-23 %(embolismo pulmonar, farmacos)

SIGNOS QUE ORIENTAN A UNA ETIOLOGIAINFECCIOSA DE LA FIEBRE

• Comienzo brusco• Fiebre elevada con o sin escalofrios• Malestar general (artromialgias, cefaleas)• Sintomas respiratorios• Sintomas meningeos• Sintomas neurologicos• Sintomas urinarios• Leucocitosis de > 12.000 /mm3• Leucopenias < 5000 /mm3• Crecimiento agudo de bazo y ganglios

CAUSA DE FIEBRE PROLONGADAINFECCIONES (30-40%) (I)

• INFECCIONES BACTERIANAS– Sistemicas- Tuberculosis, Endocarditis, Salmonellosis- Brucelosis, Rickettsiosis , Fiebre Q- Leptospiras, F. recurrente

– Localizadas- Abcesos abdominales, I.biliares- I. urinarias, Osteomielitis

• INFECCIONES VIRICAS– Mononucleosis, Hepatitis, CMV

CAUSA DE FIEBRE PROLONGADAINFECCIONES (30-40%) (I)

• INFECCIONES PARASITARIAS– Quiste hidatidico sobre infectado– Toxoplasmosis, Leishmaniasis

• ENFERMEDADES TROPICALES– Amebiasis extraintestinal– Paludismo, Esquistosomas, Tripanosomas

• INFECCIONES FUNGICAS– Cryptococcus , Candida

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CAUSA DE FIEBRE PROLONGADANO INFECCIOSAS

• NEOPLASIAS (20%)– Linfomas, Tumores de higado– Carcinoma de colon, leucosis– Hipernefroma

• ENFERMEDADES AUTOINMUNES– Vasculitis alergica, lupus– Artritis reumatoide

• MISCELANEA Y DESCONOCIDA 20–25%

ACTITUD DIAGNOSTICAFRENTE A UNA FOD (I)

• FASE 1– Historia clinica– Exploracion fisica completa– Analisis generales (hemograma, VSG,

P.hepaticas, Proteinograma. Fosfatasas– Radiografia de torax y abdomen– Analisis microbiologico

. Hemocultivo, urinocultivo, sedimento

. Coprocultivo

. Seroaglutinaciones y Ac heterofilos

. Serologia luetica

ACTITUD DIAGNOSTICAFRENTE A UNA FOD (II)

• FASE 1 (continuacion)– Prueba de la tuberculina– Exploracion inmunologica

(FR, anti–nucleares)– Extraer sangre 10cc y congelar

Primera muestra para:. Toxoplasma Fiebre Q, CMV, VEB,. otras virosis

– Extraer 2ª muestra a los 15 dias

ACTITUD DIAGNOSTICAFRENTE A UNA FOD (III)

• FASE 2– Estudio radiologico. Colecistografia, Pielogragia. Enema opaco, Transito GI

– Ecografia abdominal– TAC– Exploracion con isotopos

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ACTITUD DIAGNOSTICAFRENTE A UNA FOD (III)

• FASE 3– Biopsias

. Biopsia osea (granulomas, parasitos,leucosis

. Biopsia hepatica (TBC, hepatitis

. Biopsia ganglionar

• FASE 4– Laparotomia exploratoria