infecciones asociadas a dispositivos ortopédicos y ulceras por presion

MEDIDAS PARA EVITAR LA INFECCION.Cuanto contribuye cada una?

Dr. Jesús Treviño PérezDivisión de Educación en Salud

IMSS UMAE HTO 21 Monterrey N.L. México

Medicina Basada en Evidencias

Fuente: Centro Mexicano de Fomento al DesarrolloRED HOSPITALARIA PARA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

INTRODUCCION INTRODUCCION • Aproximadamente el 20% de todas las

infecciones asociadas a la atención sanitaria son infecciones del sitio quirúrgico.

• En UMAE 21 se realizaron 21,626 procedimientos quirúrgicos en el 2015.

• 1,560 artroplastias por año.• 413 cx. Columna en 2015• 85% con algún tipo de implante.

Healt Statistics 2002

GPC 649-14 IADO IMSS Dx. Situacional UMAE 21

Casos estancia prolongada Mayo 2016

• LMT 72 a. RTC infectada 22 EIH• IFL 75 a. PO cadera 41 EIH• MGBM 54 a. Po cadera 30 EIH• JTMO 37 a. PO cadera 22 EIH• GVV 63 a. PO tobillo 120 EIH• ARA 65 a. PO fémur 21 EIH

CODECINDivisión de Epidemiologia

CODECIN

• Limpia.- Son heridas que afectan solo partes blandas tegumentarias y músculo esqueléticas.

• Limpio-contaminada.- En las que se abre víscera hueca.

• Contaminadas.- Si se han introducido abundantes bacterias en una cavidad estéril, pero por un tiempo demasiado breve que no permite el establecimiento de una infección durante la cirugía.

• Sucias.-Cuando la intervención quirúrgica se realiza para controla infección ya establecida.

TIPO DE CIRUGIA SEGÚN RIESGO DE INFECCION

GPC 649-14 IADO IMSS

Clasificación de la Herida

Cruse & Ford 2012

• Las IADO se clasifican como temprana (aquellas que ocurren en los siguientes 3 meses del implante), mediatas (3-24 meses después del implante) y tardías (más de 24 meses después del implante).

• Las infecciones tempranas y mediatas son debidas a la introducción del microorganismo durante el procedimiento quirúrgico, mientras las tardías se adquieren vía hematógena.


• Si se sospecha infección, se debe de tomar hemocultivo y cultivo por punción articular, antes del inicio del antibiótico.

• La sensibilidad y especificidad del cultivo por aspiración son mayores del >90% cuando el paciente no ha recibido antibióticos en los 3 meses previos.


Medidas para evitar la infecciónCorrecto Diagnostico

• Dolor, edema, supuración, eritema, fiebre. • VSG y PCR siguen siendo los marcadores

inflamatorios mas útiles para el diagnostico de una IADO.

• Valores ↑ 30mm/h. y 10 mg/l. una sensibilidad de 82 y 96% y una especificidad del 85 y 92% respectivamente.

Spangehl ML MD. AAOS 1997GPC 649-14 IADO IMSS

• Gamma grama con leucos marcados especificidad del 78%.

• El estudio histológico de las biopsias trans operatorias tiene una elevada sensibilidad (82-84%) y especificidad (93-96%) y un valor predictivo

positivo del 70-82% para IADO.

Bratzler DW Howks PM. AAOS 2005GPC 649-14 IADO IMSS

Imagenologia• La radiografía es útil para valorar datos sugestivos de infección asociada a

dispositivo ortopédico a partir de los 6 meses del evento quirúrgico. Y antes para valorar infección en tejidos blando adyacentes.

• La tomografía computada no es de utilidad para este

tipo de problemas .

• El gama grama óseo no es definitivo para el diagnóstico de la infección.

• La resonancia magnética no se utiliza debido a que la gran mayoría de las prótesis son metálicas, de acero, cobalto o titanio, y generan interferencia que impide

la interpretación.


NE III

Para disminuir los factores de riesgo Para disminuir los factores de riesgo

Tomar en cuenta: •Paciente•Ambiente de quirófano.•Cirugía.•Postquirúrgico.

Rothman Institute & Thomas Jefferson U.

Factores de riesgo en el pacienteFactores de riesgo en el paciente

• A.R. * Uso de esteroides.• D.M. * A. Séptica previa.• Artroplastia previa. *Malignidad.• Linfopenia * Estancia hospitalaria• Transfusión . *Tiempo de Cirugia • Drenaje * Hematoma • Dehiscencia * Obesidad.

Pulido et al Clin. Orthop. 2008

Medidas para prevenir la infecciónOptimización del paciente

Medidas para prevenir la infecciónOptimización del paciente

• Control de su diabetes. Hb1Ac: 2.2-4.8%

• Ulceras p.p.

ULCERAS POR DECUBITO

FISIOPATOLOGIA• Cuatro factores están implicados en la patogénesis de las ulceras por presión.

• Presión.• Cizallamiento.• Fricción.• Humedad.

PRESIÓN

Hiperemia Presión se aplica a un área durante 30 min o menos

(SE RESUELVE ANTES DE UNA HORA LUEGO DE HABERSE LIBERADO LA PRESIÓN)

PRESIÓN

• Isquemia después de 2 a 6 h de presión continua (Se necesita de 36 h o más para resolverse)

• PRESIÓN NO LIBERADA DURANTE ESTE PERIODO CRITICO, LOS VASOS SANGUÍNEOS SE COLAPSAN Y TROMBOSAN.

PRESIÓN

Necrosis se desarrolla después de seis horas de presión continua;

Ulceración en dos semanas o menos después de la necrosis

REPOSICIONAMIENTO ES MUY IMPORTANTE.

• Es muy importante identificar aquellas personas que:– Tienen riesgo de desarrollar úlceras por presión

– Implementar estrategias de prevención

COMPLICACIONES

• La sepsis es la complicación mas seria de las úlceras por presión

• Infección local• Celulitis• Osteomielitis• Infección en tejidos adyacentes

• MUERTE

• Identificar individuos en riesgo.

• Diagnosticar y tratar de manera oportuna e integral las úlceras por presión.

• Implementar un plan terapéutico más agresivo, cuando la terapia estándar no muestra los resultados esperados.

Optimización del pacienteOptimización del paciente

Caries Dentales Incrementa el riesgo de infección en una cirugía electiva hasta en un 8%

Infección vías Urinarias en un 12%

EGO de rutina

Guía practica clínica 472GERivu


Optimización del pacienteOptimización del paciente

• Desnutrición• Obesidad• Problemas cutáneos (psoriasis,ezcema)• Micosis ungueal • Insuficiencia vascular.

Wilson et al JBJS-A 1990

Pulido et al Clin. Orthop. 2007

Optimización preoperatoriaOptimización preoperatoria

Metas internacionales de seguridad en el paciente

5 Correcto lavado de manos.

Alcohol isopropilico 74% y yodo al 0.7%

Jorge Alejandro Rosales

Los 5 momentos en el Hospital

Factores peri operatoriosFactores peri operatorios

• Guantes• Uso doble guante.• Cambio de guantes cada 45 minutos.• Preparación de la piel, se recomienda el

rasurado inmediatamente antes de iniciar procedimiento quirúrgico solo en caso necesario.


NE II

Antibióticos profilácticoses de los puntos mas importantes

Antibióticos profilácticoses de los puntos mas importantes

• CEFALOTINA• Buena penetración en los tejidos• Larga vida media.

• Dar en el tiempo correcto• Y a la dosis correcta.• 1 hora antes de cirugía y hasta 24

hrs. después


Cuando ya esta establecida la infección

• Las principales causas de falla terapéutica son tratamientos antimicrobianos más cortos de lo recomendado y procedimiento quirúrgico inadecuado.

• Cuando no se siguen las recomendaciones quirúrgicas ni antimicrobianas la probabilidad de éxito es del 0%. Es decir hay que seguir las recomendaciones de las GPC.

• El mayor predictor clínico de éxito es la desbridación extensa.


Factores mas importantes

• Selección adecuada de antibiótico.• Aislamiento durante la cirugía.(aire libre de

bacterias).• Uso de steri drape


AMBIENTE QUIRUGICO

• Tamaño adecuado de quirófano.• Filtros o flujo laminar. • Personal dentro de la sala.


Ambiente Quirúrgico

• Recientes estudios demuestran que mucho trafico en sala equivale a mas bacterias.

• Cada persona puede dispersar mas de 10,000 bacterias por minuto en un espacio.

• Cada vez que se abre la puerta puede incrementar el doble la cantidad de bacterias en el aire.

Javad Parvizi MD et al AAOS 2008


Ambiente Quirurgico

• Múltiples estudios han demostrado que:• El uso de escafandras y flujo laminar

disminuyen hasta en un 67% las bacterias en el ambiente.

• El instrumental abierto después de 3 hrs. Se considera contaminado.

Rothman Institute & Thomas Jefferson U.Ritter MD et al JBJS 2009

Abordaje quirúrgico

• Tamaño apropiado de la incisión.• No exagerar con cauterio.• Retirar cicatriz previa.• Irrigación continua de tejidos.• Evitar cierres a tensión.• Drenajes por 48 hrs.• Tratamiento agresivo a hematomas y necrosis.

Rothman Institute & Thomas Jefferson U.Nelson CL et al Clin. Ortop. 2014

CONCLUSIONES

• Programa de control de infecciones.• Vigilancia epidemiológica, con tasas de

infección e identificación de agentes causales.• Programa de educación sobre reglas

internacionales , por ejemplo lavado de manos.

• Seguir recomendaciones de las GPC

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