INFECCIÓN RESPIRATORIA.

• Bronquitis Aguda.

• Exacerbación Infecciosa de la EPOC.

• Neumonía Adquirida en la comunidad.(NAC).

BRONQUITIS AGUDA.

Infección del tracto respiratorio+ inflamación de traquea,bronquios y bronquiolos.

Clínica:

- Tos.

- +- Expectoración.

- +- Fiebre.

Epidemiología:

- Víricas(90-95%).

- Raro: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae y Bordetella pertusis…

Tratamiento:

Medidas higiénicas (dejar de fumar, hidratación abundante…)

Sintomático: analgésico, broncodilatadores,antitusígenos+-corticoides inhalados.

BRONQUITIS AGUDA. Tratamiento Antibiótico: No recomendados en la mayoría de los casos

excepto:

Situación Clínica. Antibiótico de elección.

• Complicada/Comorbilidad previa(cardiaca, pulmonar, renal, hepática, enf.neuromuscular, inmnunosupresión…

• >65 años + 2 o mas criterios.• >80 años + 1 criterio. - Ingreso Año previo.- Diabetes Mellitus.- Insuficiencia cardiaca.- Tratamiento habitual con corticoides.

- Amoxicilina-clavulánico 500/125mg 1comp/8horas durante 5-7 días.

*Si alergia: Levofloxacino 500mg 1 comp/24h durante 5 días.

*M.pneumoniae, C.pneumoniae,B.pertusis. Azitromicina 500mg/24h x 5 días.

*Virus de la Gripe(solo si ingreso hospitalario).

Oseltámivir 75mg/12h x 5 días.

EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC.

* Cambio agudo en la situación clínica basal del paciente EPOC que cursa con:

- Aumento disnea.

- Aumento volumen/purulencia de la expectoración.

- Necesidad de cambio terapéutico.

APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

- Analítica sanguínea.

- Gasometría arterial.

- R(x)Tórax.

- ECG.

- Estudio microbiológico(Gram y cultivo de esputo).

EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC.

CRITERIOS DE DERIVACIÓN HOSPITALARIA:

• EPOC Grave(FEV1<50%).

• Cualquier Grado de EPOC con:

- Insuficiencia respiratoria.

- Taquipnea (FR>25rpm).

- Uso de músculos accesorios.

- Signos de IC Derecha.

- Hipercapnia.

- Fiebre (>38,5ºC).

- Imposibilidad de controlar la enfermedad en domicilio.

- Comorbilidad asociada grave.

- Disminución del nivel de consciencia/confusión.

- Mala evolución en una visita de seguimiento.

- Necesidad de descartar enfermedades(Neumonía, IC izq, TEP, Neoplasia…)

EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC.

TRATAMIENTO:

Se aconseja dar tto Ab si al menos 2 de los siguientes criterios:

- Aumento de la disnea habitual.

- Fiebre.

- Aumento del volumen o del grado de purulencia del esputo.

- Ins.resp aguda (o crónica agudizada) o necesidad de Ventilación mecánica.

**Riesgo P.Aeruginosa: (Ab 3 meses previos, corticoides sistémicos, Bronquiectasias, 4 o mas agudizaciones el último año, FEV1<30%).

EXACERBACIÓN INFECCIOSA DE LA EPOC.

*EPOC con FEV1>50% (Leve/Moderada)

*+ EPOC con FEV1≤50% (grave o muy grave) sin Riesgo de infección por P.Aeruginosa.

- Sin comorbilidad (H.Influenciae, S.pneumoniae, M.catarralis).

- DM, Cirrosis, Ins.renal, Cardiopatía...(H.Influenciae,S.pneumoniae,Enterobacterias).

Amoxicilina-Clavulánico 875/125mg/8h v.o. o 1000/125mg/8h e.v durante 7 días.

Si alergia: Levofloxacino 500mg 1 comp/24 h durante 7 días.

*EPOC con FEV1≤50% + riesgo de infección por P.Aeruginosa (Los previos + P.Aerug).

Levofloxacino 500mg 1 comp/24h durante 10 días.

Si alergia B-Lactámico activo Vs P.aeruginosa(Ceftazidima, Piper/Tazo, Meropenem).

EPOC leve/Moderada: tto ambulatorio con seguimiento en las primeras 72 horas.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Invierno, Varones, edades extremas +-Tabaco, alcohol, malnutrición, uremia, EPOC.

ETIOLOGÍA(40-60% desconocida):

• Mayores 65 años (S.pneumoniae, H.Influenzae y L.Pneumópphila).

• EPOC (S.pneumoniae, H.Influenzae, Moraxella catarralis +- P.Aeruginosa).

• Fumadores (S.pneumoniae, L.pneumophila y Chlamydia).

• Insuficiencia Cardiaca Congestiva(virus, polimicrobiana, S.pneumoniae).

• Diabetes (S.pneumoniae bacteriémica y S.Aureus).

• Broncoaspiración (polimicrobiana con predominio: anaerobios y enterobacterias).

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD (CURB-65):Confusión 1

punto.

Frecuencia respiratoria >30rpm. 1 punto

Hipotensión Arterial(Tas<90/Tad<60).

1 punto.

Edad >65 años. 1 punto.

Urea>10mg/dL. 1 Punto.

Puntuación. Gravedad. Mortalidad(%).

Lugar de tto.

0-1 Baja <3 Domicilio.

2 Moderada. 9 Hospital

3-5 Grave. 15-40 Hospital/UCI.

Si riesgo de mortalidad bajo +-: complicaciones, exacerbación enf de base, comorbilidades, Ins Respiratoria aguda, sociopatia o fallo en tto Ab previo se deberá valorar ingreso Hospitalario.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

• CRITERIOS DE GRAVEDAD.

1- Criterios Mayores: VMI o Shock séptico con necesidad de drogas vasoactivas.

2- Criterios Menores:

- Frecuencia Respiratoria ≥30rpm.

- PaO2/FiO2≤250.

- Infiltrado pulmonar multilobar.

- Confusión/Desorientación.

- Uremia (BUN≥20mg/dL).

- Leucopenia (leucocitos<4000)/Trombocitopenia(plaquetas<100000cel/m3).

- Hipotermia(Temp<36ºC).

- Hipotensión Arterial que requiera fluidoterapia agresiva.

*Otros: Hipoglucemia (paciente no DM),sndme deprivación alcohólica, ↓Na+, acidosis metabólica no explicable, cirrosis, esplenectomizado.

Gravedad= 1 Crit mayor o 3 Crit menores = UCI/Unidades de alta monitorización.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

• APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA:

- Pulsioximetría a todos.

- GSA si sospecha de afectación de la función ventilatoria.

- Analítica básica + PCR.

- R(x)Tórax.

* Si ingreso hospitalario=Gram de esputo.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Gravedad. Lugar de tto. Estudios Microbiológicos.

Baja. Ambulatorio. Ninguna técnica salvo sospecha de patógenos infecuentes

Moderada. Planta Hospitalización.

1- Hemocultivos(aerobio y anaerobio).2- Esputo (Gram y cultivo).3- Detección del Ag Neumococo en orina.4- Detección Ag Legionella en orina (solo si sospecha).5- Análisis del Liquido Pleural(si derrame).6- Aspirado nasofaríngeo (si sospecha Virus Gripe)7- Serología (si sospecha epidemiológica).

Grave Planta Hospitalización/UCI,

1- Todos los anteriores.2- Muestra respiratoria (aspirado traqueal, BAL,Cateter telescopado…)

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Situación Clínica. Antibiótico de elección.

Tto Ambulatorio (valorar en 48h).

- Amoxicilina-Clavulánico 875/125mg 1comp/8h durante 7 días.* Si alergia: Levofloxacino 500mg 1 comp/24h durante 5-7 días.

Tto si precisa ingreso en sala de

hospitalización.

- Amoxicilina-Clavulanico 1g/8h+macrólido(Azitromicina 500mg/24h o Claritromicina 500mg/12h). E.V. durante 7-10 días.

* Si alergia: Levofloxacino 500mg 1 comp/24h (+- V.O.)durante 7-10 días.

Tto si Ingreso en Hospitalización a

Domicilio.

Cefalosporinas 3ª Generación (ceftriaxona 1g/24h durante 7-10 días).*Si alergia: Levofloxacino 500mg 1 comp/24h durante 7-10 días.

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD.

Situación Clínica. Antibiótico de elección.E.V.

Tto si precisa ingreso en UCI/UCRI

Cefalosporinas no antipseudomona (ceftriaxona 2g/24h) + macrólido (Azitromicina 500mg/24h o Claritromicina 500mg/12h) o Levofloxacino 500mg/24h durante 10-14 días.

Tto si sospecha P.Aeruginosa.

(Ceftazidima 2g/8h o Piper-Tazo 4g/6h o meropenem 1g/8h)+ (Levofloxacino 500mg/12h o Ciprofloxacino 400mg/12h durante 14 días)

Sospecha de Aspiración.

(Amoxicilina-Clavulánico 2g/8h o Ceftriaxona 2g/24h)+ Clindamicina 600mg/8h durante 4-6 semanas.

NAC que no responde al tto

inicial.

(Ceftazidima 2g/8h o Piper-Tazo 4g/6h o meropenem 1g/8h) + Levofloxacino 500mg/12h durante 14 días.+ Vancomicina (15mg/Kg/12h) si riesgo MARSA.+Antifúngico si riesgo infección por Aspergillus (EPOC/Inmunodepresión).

BIBLIOGRAFÍA.

- Guias de Tratamiento Empírico de las Enfermedades Infecciosas. 2ª Edición. Son Espases.

Manual Curso Intensivo MIR Asturias.