INFECCIÓN QUIRÚRGICA

Improbabilidad que responda a un trata-miento no quirúrgico

Ocupan un espacio no vascularizado en los tejidos

Ocurren en un sitio operadoEn el caso de las infecciones que apare-cen en un espacio o en tejido muerto, el aspecto más importante es el drenaje quirúrgico

CARACTERÍSTICAS DE LA INFECCIÓN QUIRÚRGICAS

Tres elementos son comunes a las infecciones quirúrgicasUn agente infecciosoUn huésped susceptibleUn espacio cerrado con perfusión insuficiente

PATOGÉNESIS

S. aureus es el patógeno más común en infecciones de heridas y alrededor de cuerpos extraños

Bacteroides, y Peptostreptococcus pueden encontrarse en infecciones quirúrgicas, y las especies de Clostridium son los principales patógenos del tejido isquémi-co.

Tratamiento: Decisión tomada por la identi-ficación del patógeno

A. EL AGENTE INFECCIOSO

Las infecciones se ven con mayor fre-cuencia en pacientes inmunocomprome-tidos

Inmunidad específicaDepende de la exposición previa a un agDetección y procesamiento del ag por macrófagos

Movilización de linfocitos B y TSíntesis de anticuerpos específicos

B. EL HUÉSPED SUSCEPTIBLE

Inmunidad no específicaMigración de leucocitos FagocitosisPrincipal medio de defensa del huésped contra infecciones

Sirve para limitar el daño durante las primeras horas después de la infección

B. EL HUÉSPED SUSCEPTIBLE

Microbios expresan patrones molecu-lares

Huésped Receptores de reconocimiento de patrones/Receptores Toll Unión con los invasores

Internalización del complejo en una vacuola fagocítica y liberación de quimioatrayentes

1) QUIMIOATRACCIÓN Y FAGOCITOSIS

AnergiaAusencia de respuesta inflamatoria a los antígenos de prueba en la piel

Característica de pacientes con inmunosu-presión Linfocitos T y B defectuosos Corticosteroides antiinflamatorios Procesamiento defectuoso de antígenos Malnutrición, trauma, choque, septicemia

B. EL HUÉSPED SUSCEPTIBLE

Inmunidad en la diabetes mellitusLos leucocitos de los diabéticos se adhieren, migran, y aniquilan bacterias de manera desfavorable

Glicación de proteínas

B. EL HUÉSPED SUSCEPTIBLE

Casi todas las infecciones quirúrgicas inician en un lugar susceptibleVascularización desfavorable

Hipoxia localHipercapniaAcidosis

Espacios naturales con salidas estrechasObstrucción, inflamación e infección

C. EL ESPACIO CERRADO

Las cavidad peritoneal y pleural dispersan las bacterias contaminantes

Cuerpos extraños, tejido muerto y lesiones predisponen a infección

La fibrina atrapa a las bacterias por polimerización e induce la formación de abscesos

C. EL ESPACIO CERRADO

DISEMINACIÓN DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Infecciones necrosantesSe diseminan por vías anatómicas definidas.La fascitis necrosante se disemina por piel y tcs las toxinas producen trombosis, creando así un tejido más isquémico y vulnerable.

AbscesosSi no se drenan, se agrandan y destruyen más tejido.

Los leucocitos contribuyen en la necrosis.Los limites naturales se pueden perder.

DISEMINACIÓN DE INFECCIONES QUIRÚRGICAS

Flegmones e infecciones superficiales:Contiene poco pus pero mucha inflamación.Se diseminan a través de la grasa o por necrosis contigua y por metástasis.

La inflamación peripancreática es típica.Diseminación de la infección por medio del

sistema linfático:La linfangitis produce líneas rojas en la piel y viaja en sentido proximal a lo largo de los vasos linfáticos mayores.

Diseminación de la infección por medio del torrente sanguíneo

COMPLICACIONES Fístula y tractos sinusales

Suelen ser resultado de abscesos abdominales contiguos al intestino que se abren a la piel.

Puede ocurrir una hemorragia grave.Supresión de la cicatrización de heridas

Consecuencia de la infección Inmunosupresión y superinfección

Consecuencia a una lesión ( Cx, traumatismo, choque, infección o septicemia)

Invasión de los organismos oportunistas

COMPLICACIONES Bacteriemia

Ocasiona daño en pac con válvulas cardiacas, protesis cardiacas, vasculares u ortopédicas.

Es predecible durante la instrumentación del tracto GI y urinario infectado.

Disfunción orgánica, septicemia y síndrome de respuesta inflamatoria sistémica La infección y el tejido dañado inicia la respuesta

inflamatoria Las células endoteliales y leucocitos liberan mediadores de

la inflamación. Estas reclutan células del sistema inmune Si la infección es mayor la resp inflamatoria se vuelve

sistémica Delirio, hipoxia, choque y edema, oliguria, ileo,

hiperbilirrubinemia, coagulopatía, supresión inmune.

DIAGNÓSTICOExamen físico

Es la forma más fácil de localizar una infección qx

Hallazgos de laboratorioHallazgos generales: leucopenia cuando la infección es grave.

El grado de acidosis Insuficiencias organicas

CultivosSangre, esputo y orina.

DIAGNÓSTICOEstudios de imagenExamen radiológico. TC abscesos en órganos sólidos.CT+ US infección oculta localizada

TRATAMIENTO

INCISIÓN Y DRENAJELos abscesos deben destecharse y drenarse

Desbridar el tejido necrótico

Absceso con manifestaciones sistémicas es una emergencia qx

Fluctuación: Signo confiable pero tardío de un absceso subcutáneo.

Abscesos de la parótida o el área perianal raramente muestran este signo.

El drenado crea una herida abierta, pero el tejido cicatriza por 2ª intención con muy poca cicatriz.

Los abscesos profundos difíciles de drenar con cirugía pueden abordarse de forma percutánea por medio de un catéter bajo la guía de CT o US.

DRENAJE QUIRÚRGICO

ESCISIÓN

Algunas infecciones quirúrgicas pueden extirparse y en estos casos puede ser necesario o no colocar un drenaje.

En casos de miositis por clostridia o bien un pie diabético puede que sea necesario realizar una amputación de la extremidada afectada.

MEJORÍA CIRCULATORIA

Como es el caso con algunas infecciones por isquemia vascular que se resuleven restableciendo la permeabilidad arterial, las infecciones crónicas en áreas con mala vascularización, como la osteorradionecrosis, pueden curarse con un trasplante de un lecho vascular que funciona.

TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO

No son necesarios para las infecciones qx simples que responden a la incisión y el drenaje solos.

Las que tienen probabilidad de diseminarse o persistir requieren tto antimicrobiano, este se va a elegir en base a la evidencia del patógeno.

La elección preventiva o empírica de fármacos debe tomar en cuenta el organismo que se cultiva con mayor frecuencia, resultados de tinciones de Grama y las características específicas del paciente.

TRATAMIENTO EMPÍRICO CON ANTIBACTERIANOS

La infección por herida quirúrgica, la erisipela, la celulitis y el absceso son los que reciben muy alta frecuencia de este tratamiento. Casos Leves Infecciones Graves

Celulitis estreptocócica

Alérgicos

Penicilina V de 250mg x 4 / día 1 dosis de Penicilina benzatínica de 1.2 millones de u.

Eritromicina 250 mg vía oral c 6 horas intramusculares

Penicilina G sódica cristalina de 400000 u c 6 hrs vía endovenosa

Clindamicina parenteral 150 mg IV cda6hrs

Sospecha de S. Aureus

Doxiciclina 250mg cda 6hrs vía oral Oxacilina nafcilina 1gr endovenoso cda 6hrs

Cuando hay pus o es una herida abierta los resultados de un frotis con tinción de Gram deben dictar la elección del antibiótico *

USO PROFILÁCTICO DE LOS ANTIBIÓTICOS

En algunas ocasiones se prescriben agentes antibacterianos en enfermos que no tienen evidencia de infección, pero que podrían estar expuestos a los patógenos durante el acto quirúrgico

APOYO NUTRICIONALEn px con malnutrición, sépticos o con

traumatismo grave, la curación o recuperación de una infección suele mejorar por medio de un tto nutricional agresivo.

PRONÓSTICOEl índice de mortalidad va de 10% en

px sépticos con manifestaciones que se limitan a fiebre, escalofríos y toxicidad, a casi 100% en quienes manifiestan choque y falla orgánica múltiples.

Entre los px con fiebre de grados bajos y conteo elevado de leucocitos después de descontinuar los antibióticos, 60% tienen una recaída.

No obstante, la continuación de antibióticos en casos cuestionables suele contraindicarse.