Infeccion por vih en embarazo
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“I NFECCIÓN P OR VIH EN EL E MBARAZO ” OBSTETRICIA • Aguirre García Andrea. • Aguilar Ocelotl José Uriel. • Agusto Valdivia David. • Calderón Ávila Bernardo. • Collar Gutierres Liliana Belen. • Cruz Aguilar Ivonne. • Cuaya Coyotl Gerardo. • Guevara Valmaña Osvaldo Ivan . • Luna Carrera Moises. • Martínez Jiménez Angélica. • Torres Palacios Alejandra . BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA OTOÑO 2014
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“INFECCIÓN POR VIH
EN EL EMBARAZO”
OBSTETRICIA
• Aguirre García Andrea.
• Aguilar Ocelotl José Uriel.
• Agusto Valdivia David.
• Calderón Ávila Bernardo.
• Collar Gutierres Liliana Belen.
• Cruz Aguilar Ivonne.
• Cuaya Coyotl Gerardo.
• Guevara Valmaña Osvaldo Ivan .
• Luna Carrera Moises.
• Martínez Jiménez Angélica.
• Torres Palacios Alejandra .
BENEMÉRITA UNIVERSIDAD AUTÓNOMA DE PUEBLA
OTOÑO 2014
Benemérita Universidad Autónoma de
PueblaFacultad de Medicina
“INFECCIÓN POR VIH
EN EL EMBARAZO”
C a t e d r á t i c o :
Dra. Margarita Elodia Báez Arellano.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
ETIOPATOGENIA
Retrovirus RNA VIH 1 La mayor parte de los
VIH 2
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
Cél. Dendrítica + gp120
Presentación del VIH a CD4
CCR5 Y CXCR4
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
Después de la infección inicial el grado de viremia suele disminuir y estabilizarse.
Con el tiempo la cantidad de LT desciende en forma gradual y progresiva.
Inmunosupresión intensa.
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
EmbarazoEfectos
mínimos
LT CD4+
RNA VIH
RNA VIH
A menudo son mas altas a los 6 meses después del parto que
en el embarazo
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Exposición
al agente
Período de
incubación
Infección
aguda
Viremia
crónica
2 a 4 semanas
2 a 3 semanas
SIDA
M
U
E
R
T
E
Murray Patrick R. Microbiología Médica. (2009)Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
Murray Patrick R. Microbiología Médica. (2009)Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
Pronóstico de la enfermedad Manifestaciones clínicas
Datos de laboratorio
Infecciones oportunistas.
Tumores malignos.
Afectación neurológica.
CD4 < 200/𝒎𝒎𝟑
Murray Patrick R. Microbiología Médica. (2009)Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
DETECCIÓN SISTÉMICA PRENATAL
DE VIH
INTERNACIONALMENTE
El centro de control de enfermedades(CDC) ,Colegio americano deobstetras y ginecólogos ,academia americana de pediatrasrecomiendan una detección sistémica prenatal de manera optativa.
Obstetricia de williams 23° edición Mc Graw hill pp.1247-1248
“En toda embarazada sin excepción, debe ofertarse la prueba rápida o la ELISA para VIH (tamizaje) en el primer trimestre del embarazo
o durante el primer control prenatal en caso de ser positiva continuar con una prueba Western blot.”
-Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp
-Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH México; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009; actualización en junio, 2012.
¨PROTOCOLO PARA LA REALIZACIÓN DE PRUEBAS
•Mujeres que entran a trabajo de parto sin previa prueba se debe
realizar al momento una prueba rápida y asesoríaDurante parto
•Enfermedades de transimision sexual, presencia clínica de VIH, tranajo
sexual, uso de drogas iv, compañero vih +o mujeres con prueba de
primer trimestre. En estos casos repetirse en el 3 trim
Mujeres con
factores de riesgo
•Si ya tiene tratamiento antiretroviral la madre solicitar carga viral cada
3 meses y a la semana 36 para determinar mecanismo de nacimiento.
Mujeres con
detección previa
-Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp
-Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo con infección por el VIH México; Instituto Mexicano del Seguro
Social, 2009; actualización en junio, 2012.
Mencionar la posible infección y la posible
exposición al recién nacido
Explicar que el resultado es preliminar
Asegurar que se esta realizando una segunda
prueba confirmatoria.Recomendar profilaxis
retro vírica antes de los
resultados.
•Una vez que se da a luz
continuar con los
antiretroviralesPosponer lactancia natural hasta tener el resultado
e informar al personal pediátrico de el resultado
positivo materno para instaurar profilaxis adecuada
ESTRATEGIA PARA PRUEBAS
DE VIH EN TRABAJO DE
PARTO
American College of obstetricsand gynecologist(2008)
-Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp
TRANSMISIÓN MATERNA Y PERINATAL
DISTRIBUCIÓN TEMPORAL DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL
50%: días previos al
parto
30% durante el
parto
20% de los casos ocurre antes de las 36 semanas
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE TRANSMISIÓNLa transmisión vertical es más frecuente en los partos prematuros.
La transmisión de VIH-1 en el parto se incrementa de 15-25% cuando existe ruptura de membranas durante más de 4h.
Mujeres con Ab maternos contra HSV-2 tienen un riesgo incrementado en 50% de transmisión materno-infantil de VIH-1 durante el parto.
FACTORES QUE INCREMENTAN EL RIESGO DE TRANSMISIÓN PERINATAL DE VIHAntecedente previo de niño con infección VIH
Madre con SIDA
Parto pretérmino
Cuenta materna de CD4 baja
Carga viral alta
Corioamnioitis
Factores modificables (tabaquismo, uso de drogas, ITSs, múltiples parejas sexuales durante el embarazo)
Exposición a sangre durante el parto (e.g. episiotomía, lesión del tracto vaginal, empleo de fórceps)
Parto precedido por una ruptura prematura de membranas de duración prolongada
Lactancia natural
COOPER ET AL. 2002
Infección de cohortes de recién nacidos fue de 1% con <400 copias/ml
Superior al 30% cuando concentraciones de RNA vírico eran >100 000 copias/ml
El tratamiento con zidovudina (redujo concentraciones a <500 copias/ml) también redujo el riesgo de transmisión.
Se ha observado transmisión para todas las concentraciones de RNA de VIH aún las que no eran detectables.
La densidad vírica no debe usarse para determinar la conveniencia de iniciar tratamiento antirretrovíricoen el embarazo.
DESENLACES MATERNOS Y FETALES
Tasas de morbilidad y mortalidad materna no se
incrementan
Si los desenlaces fetales adversos
CD4⁺ < 15%
-Restricción de crecimiento fetal
--Parto prematuro
-Aborto espontáneo Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
ASESORÍA PRE Y POST FECUNDACIÓN
Información sobre
conductas sexuales de
alto riesgo
Búsqueda de co-
infecciones (hepatitis b,
hepatitis c, sífilis,
gonorrea, chlamydia y
toxoplasmosis)
Cuidados durante y
después del embarazo
Pronostico para los
niños que adquieren la
infección
Riesgo de transmision
vertical e impacto de
medidas profilacticas
Análisis de fármacos
antirretrovíricos por
posibles efectos
teratogénicos
Apoyo psicológico
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
En pacientes infectados con VIH se utiliza el TARGA(tratamiento antirretroviral de gran actividad.
Combinaciones farmacológicas que actúan sobre enzimas deVIH inhibiendo la replicación viral
Logrando ralentizar el proceso de replicación, detenerlo uobtención de partículas víricas no viables.
Tiene como objetivo aumentar la población de LT CD4,disminuyendo la carga viral.
Se recomienda el tratamiento en todas las embarazadas con VIH.
Reduce el riesgo de transmisión perinatal sin importar los títulos de LT CD-4.
Se debe informar a la paciente acerca del riesgo beneficio del tratamiento
Muestra mayor apego al tratamiento.
Se recomienda que las mujeres que ya estén en tratamiento, continúen consu esquema, “se debe cambiar a efavirenz”.
Esquema inicial.
-Dos inhibidores nucleosidicos de transcriptasa inversa + inhibidor no nucleosidico de transcriptasa inversa/ inhibidores de proteasa.
1.- lopimavir/ritonevir + zidovudina + lamivudina.
El esquema se modifica dependiendo de la situación clínica de la paciente.
1.- mujer infectada con VIH que recibe Tx antirretrovirico y se embaraza
Recomendación: - continuar con la medicación actual (“suspender efavirenz”)
- si no esta recibiendo zidovudina antes del parto comenzar con zidovudina IV en el trabajo de parto
2.- Mujer infectada con VIH que nunca ha recibido antirretroviricos
Recomendaciones: - ordenar pruebas de resistencia para TARGA
-Iniciar Tx
-Ordenar zidovudina antes del parto IV si no lo esta recibiendo
-Evitar nevirapina y efavirenz
3.- Mujer infectada con VIH que nunca ah recibido Tx y notiene indicación para Tx vs VIH
Recomendaciones:
-Iniciar TARGA “si es posible hasta el segundo trimestre”
-Evitar nevirapina
-Es controversial monoterapia con zidovudina conconcentraciones de menos de 1000 copias de RNA vírico/ml
-Administrar ZDV durante el parto IV
4.- Mujer infectada con VIH que estaba en Tx con antirretrovirales peroactualmente no los recibe
Recomendaciones:
Iniciar esquema en base al Tx previo
5.- Mujer infectada con VIH que esta infectada con VIH y que esta sintratamiento, solo se presenta al parto
Recomendaciones:
- Comenzar zidovudina IV + una dosis de nevirapina al momento delparto. Considérese añadir lamivudina durante 7 días después del parto.
ACTUALIZACION EN LA TERAPIA ANTIVIRAL CONTRA VIH SEGÚN LA OMS
EVALUACIÓN DE LABORATORIOS
EVALUACIÓN DE LABORATORIOS
•Determinación de la cifra delinfocitos T CD4(medición dela densidad vírica VIH)
•Hemograma completo.
•Pruebas de funcionamientohepático.
Después se realiza cada trimestre
Densidad vírica del RNA del VIH
Cuantificación de linfocitos CD4
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COMPLICACIONES
•Neumonía por P. jiroveci.
•Toxoplasmosis Latente.
•Infección por Herpes Virus.
•Infecciones por Micobacterias y Cándida.
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DESENLACES PERINATALES
DESENLACES PERINATALES
78% de pacientes tratadas con inhibidores de la transcriptasa inversa contraen uno o más efectos adversos. Parto prematuro el más frecuente.
Se registró un incremento leve de riesgo en pacientes que reciben tratamiento antes o en los primeros meses del embarazo.
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DESENLACES PERINATALES
Mujeres que reciben esquemascombinados con inhibidores deproteasa tienen un incremento delriesgo de lactantes con muy bajopeso al nacer. Pese a eso no sedebe interrumpir el tratamientocombinado.
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DESENLACES PERINATALES
•La exposición prenatal al HAART incrementa el riesgo deneutropenia neonatal, aunque no se han documentado efectoshematológicos o hepáticos a largo plazo.
•Posible efecto sobre la proliferación o la expresión del DNAmitocondrial en el lactante con la farmacoterapiaantirretrovírica materna.
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TRANSMISIÓN PRENATAL
“El mayor riesgo de transmisión vertical del VIH es el momento del parto.”
TRASMISIÓN DE VIH PRENATAL
• La terapia antirretroviral debe ofrecerse a toda gestante seropositiva sintomática y/o aquella asintomática.
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CARGA VIRAL Y RIESGO DE TRASMISIÓN
Aunque la carga viral sea el factor que mejor predice la transmisión, no existe una valor de carga viral por encima del cual la transmisión sea del 100%
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
evitar Parto por vía
vaginal
Amniocentexis artificial
Forceps o vacuum
Practicar cesarea a las 38 semanas,
Sin previa amniocentesis
Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
Por lo tanto NO se recomienda para las
mujeres positivas para VIH
La transmisión vertical se incrementa con la
lactancia natural
LACTANCIA NATURAL
Al igual
que con
otras
exposicion
es el
riesgo esta
relacionad
o con:
las
concentracio
nes de RNA
de VIH
El estado de
salud de las
glándulas
mamarias
La
duración
de la
lactancia
natural
La mayor parte
de la
transmisión
ocurre en los
primeros 6
meses
Y hasta dos tercios de las
infecciones en los
lactantes alimentados por
la madre provienen de la
leche materna.
TRATAMIENTO PUERPERAL
Mujeres
relativamente
sanas con
cifras de
linfocitos T
CD4+
normales y
concentracion
es bajas de
RNA de VIH
Pueden
suspend
er el TX
después
del parto
Pero deben de
vigilarse en
forma rigurosa
.
Las necesidades de
anticoncepción son
complejas, puede
requerirse de condones
en parejas con infección
discordante
Los fármacos
antirretrovíricos pueden
afectar las
concentraciones
hormonales de los
anticonceptivos orales y
quizá de los
compuestos
inyectables.
Los dispositivos
intrauterinos
pueden ser una
opción
aceptable en
algunas
mujeres con
respuesta
inmunitaria
normal y un
bajo riesgo de
enfermedades
de transmisión
sexual
La
asistencia
ginecológi
ca es
compleja
en las
mujeres
con VIH+
BIBLIOGRAFIA
1. Obstetricia de Williams 23° edición Mc Graw hill pp.
2. Murray Patrick R. Microbiología Médica. (2009).
3. Guía de Práctica Clínica Prevención, diagnóstico y tratamiento en el binomio madre-hijo coninfección por el VIH México; Instituto Mexicano del Seguro Social, 2009; actualización en junio,2012.
4. http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/245-09_Antirretrovirales_adultos/IMSS-245-09__ANTIRETROVIRALES_EN_ADULTOSRR.pdf
5. http://www.who.int/hiv/pub/mtct/programmatic_update2012/es/.
6. Gabbe S. G., Niebyl J. R., Simpson J. L., Landon M. B., Galan H. L., Jauniaux E. R. M., Driscoll D.A. Obstetrics: Normal and problem pregnancies. 6th Ed. Philadelphia, USA: Elsevier Saunders;2012.
