INFARTO DE VENTRÍCULO DERECHO

Dra. Cynthia Da Costa

Médico Interno

CHDRAAM, Panamá

VENTRÍCULO DERECHO

Generalidades, Anatomía y Fisiopatología

Parte 1

ANATOMÍA

• Localización

• Límites

• Componentes

1. Inlet

• Válvula tricúspide

• Cuerdas tendinosas

• Músculos papilares

2. Miocardio apical

Trabiculado

3. Infundíbulo o conus

PERFUSIÓN

Marginal

Descendente

posterior

Descendente anterior

Conus

branch

ASPECTOS MECÁNICOS DE LA CONTRACCIÓN

VENTRICULAR

• Contracción del VD es secuencial

• Inlet miocardio trabéculado infundíbulo

• Mecanismos

• Movimiento de la pared libre

• Contracción de las fibras longitudinales

• Tracción en la pared libre

VARIABLES HEMODINÁMICAS

• Baja impedancia

• Sistema vascular pulmonar altamente distensible

• Presiones menores a las del VI

• Tiempo de contracción isovolémico es menor

Función sistólica

1. Contractilidad

• Elasticidad del ventrículo (fin de la sistole/presion-

volumen)

2. Postcarga

• PVR

• SV

3. Precarga

• SV

INTERDEPENDENCIA VENTRICULAR

• Tamaño, forma y distensibilidad de un ventrículo puede

afectar lo mismo y la relación presión/volumen del otro.

• Interdependencia ventricular Sistólica

• Septum interventricular

• Interdependencia ventricular diastólica

• Pericardio

Dilatación del VD

Movimiento del

septum IV

Constricción del

pericardio

Curva del P/V

diástolico del VI

Precarga del VI

Presión al final de la

diástole

Gasto Cardiaco

INFARTO DEL VENTRÍCULO DERECHO

Parte 2

INTRODUCCIÓN

• RVMI fue reconocido en un subgrupo de pacientes con IAM de cara

inferior que demostraron falla del VD y aumento en las presiones de

llenado del VD con presiones de llenado VI relativamente normales.

• 30-50% de los casos esta asociado con IAM de cara inferior.

• Asociado a alta morbilidad y mortalidad intra-hospitalaria .

• Pobres resultados esta asociado a complicaciones hemodinámicas y

eléctricas 50% de los casos.

• Mayoría de los casos la oclusión se da en la porción proximal de la ACD

FISIOPATOLOGÍA

• Infarto vs Isquemia

La relativa resistencia del VD al daño isquémico irreversible

se debe a:

• Consumo bajo de oxigeno

• Sistema de irrigación colateral Arteria Moderadora

• Su habilidad para aumentar la extracción de oxigeno

CONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS

Dependen de la extensión en la disfunción del ventrículo

derecho, de la presencia de isquemia atrial concomitante, y de la

extensión del daño a nivel del VI

• Manifestaciones clínicas de las variables hemodinámicas solo

se ven en el 50% de los casos.

Oclusión de la

Arteria Coronaria

Derecha

Compromiso de la

pared libre del VD

Discinesia y

disminución global del

performance del VD

Disminuye el

volumen latido VS

Dilatación del VD en

diástole

Movimiento del

septum IV

Constricción del

pericardio

Curva del P/V

diástolico del VI

Precarga del VI

Presión al final de la

diástoleGasto CardiacoHipotensión y signos

congestivos periféricos

Presiones

diastòlicas

CONSECUENCIAS ELÉCTRICAS

• Bradiarritmias y taquiarritmias ocurren en pacientes con RVMI y

contribuyen al peor pronóstico a corto plazo en algunos pacientes.

• Pueden deberse a disfunción del nodo Sino atrial y el AV por la

isquemia o por activación de reflejos cardioinhibidores.

• Riesgo aumentado Bloqueo AV y Bradicardia-hipotensión sin

Bloqueo AV

• Arritmias Ventriculares complican hasta un 1/3 de los casos.

PRESENTACIÓN CLÍNICA

1. Hipotensión

2. Elevación en la presión venosa yugular

3. Campos pulmonares limpios

Síntomas:

- Dolor torácico

- Nausea

- Vómitos

- Diaforesis

- Mareos

- Ansiedad

* Infartos predominantemente del VD no causa

disnea

• Congestión pulmonar

• 3 o 4 sonido cardiaco

• Nuevo soplo mitral

DIAGNÓSTICO

• Siempre considerarlo en todo px con IAM inferior

EKG

• Elevación del segmento ST >1mm en las precordiales

V4R a V6R

• Elevacion en la precordial V4 es indicativo de daño

agudo del ventriculo y se relaciona con oclusiòn de la

ACD.

• Sensibilidad de 88% y especificidad del 78%

• Elevacion del ST >1mm en V4R Sensibilidad >90%

ECOCARDIOGRAMA

• Demostrar aquinesia o hipoquinesia en por lo menos un segmento de la pared libre del VD.

• Buscar dilatación de las cavidades derechas.

• Insuficiencia tricuspidea severa

• Deterioro en las medidas de tejido Doppler de la función sistólica del ventrículo derecha

MANEJO

Uso temprano de dos antiplaquetarios (ASA + ), estatinas, y un anticoagulante.

La Reperfusión temprana es la terapia de elección

Evitar las drogas que disminuyan la precarga: como nitratos o diuréticos, el ritmo cardiaco como los beta bloqueadores, o disminuyan la contractilidad

Pilares del Manejo del RVMI

• Fluidos IV: SSN (Iniciar entre 200-300ml )

• Uso de Nitratos-dolor y diuréticos en congestión pulmonar Bajar Precarga

• Severa Hipotensión Inotrópicos y Vasopresores

Mejorar la Precarga

(bajo CO)

• Px con disfunción VD no está indicada la reducción de la Postcarga y puede empeorar el perfil hemodinámicoMejorar la Postcarga

• Uso de atropina

• Marcapasos transvenosos temporales

Mejorar el ritmo cardiaco y la

sincronía del nodo AV

PRONÓSTICO

• Los pacientes con IAM inferior y derecho están asociados a

peores resultados intrahospitalarios debido primeramente a la

persistencia de hipotensión y arritmias.

• Px con RVMI + Shock Cardiogénico 53% Intra-hospitalario

23% a 30 días.

• A largo plazo, ha mejorado con la aplicación de

revascularización percutánea de emergencia.

• Determinado por la extensión del daño del VI

• Casi completa recuperación de la función VD ha ocurrido en

un 62-82% de los casos dentro de los primeros meses.

• Si persiste la reducción en la función Ventricular se ve

asociado a peores pronósticos RVEF <40

REFERENCIAS

• François Haddad, Sharon A. Hunt, David N. Rosenthal and Daniel J.Murphy. Right Ventricular Function in Cardiovascular Disease, Part I:Anatomy, Physiology, Aging, and Functional Assessment of the RightVentricle Circulation. 2008;117:1436-1448

• Thomas Levin, MD, James A Goldstein, MD Freek Verheugt, MD, FACC, FESC Donald Cutlip, MD Right ventricular myocardial infarction, Literature review, October 2013. Uptodate

• Claudia Dima, MD, FACC; Chief Editor: Eric H Yang, MD, RightVentricular Infarction Workup, emedicine.medscape. Updated: Apr 26, 2013

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