Inervacion y Vascularizacion Del Facial

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Recuerdo seo Anatmico del Macizo Facial

Recuerdo seo Anatmico del Macizo Facial

Repaso de los hueso que componen la cabeza. Podemos distinguir dos conjuntos de hueso: huesos del crneo y huesos de la cara.

Huesos del crneo.- Formado por el occipital hacia atrs, el Frontal hacia delante, el Temporal a los lados, el Esfenoides a nivel de la fosa craneal media y el Etmoides a nivel de la fosa craneal anterior.

Huesos de la cara.- El hueso Maxilar superior, el Palatino, el Malar o cigomtico, el hueso Unguis, los Huesos propios de la nariz, el Cornete inferior, el Vmer y la Mandbula.

Tras repasar la configuracin que adquieren los huesos para conformar el macizo facial y las relaciones que se establecen entre ellos, pasamos a repasar sus implicaciones clnicas.

Es necesario conocer el recorrido de los nervios y el lugar donde se hacen superficiales para conocer las tcnicas de anestesia a aplicar. A nivel del paladar debemos identificar correctamente el agujero palatino anterior (paquete vasculonervioso de Scarpa) nervio palatino anterior y el agujero palatino posterior (arteria palatina descendente y nervio palatino anterior). Tambin debemos conocer e identificar el agujero infraorbitario.

En el hueso maxilar existen gran cantidad de zonas cribiformes. Son zonas en que el anestsico puede traspasar la cortical sea y alcanzar los filetes nerviosos en el interior del hueso. En el maxilar superior son la fosa mirtiforme, la fosa canina y la tuberosidad del maxilar superior, as como las reas de los agujeros palatinos anterior y posteriores. De igual forma existen zonas que dificultan la difusin del anestsico. En el maxilar superior son la cresta cigomaticoalveolar y el pilar canino, aunque fundamentalmente la anestesia es infiltrativa, salvo a nival del paladar.

Tambin existen zonas que son zonas donantes de hueso para injertos: el rea de la espina nasal anterior y la pared lateral del seno (es de inters como se hace el acceso a dichas zonas).

Tambin hay que sealar la relacin entre el seno maxilar y los dientes antrales, que son los premolares y el primer molar superior. Estos dientes, a partier de infecciones periapicales pueden dar lugar a afectaciones pulpares. Tambin, en su extraccin puede producirse como complicacin la perforacin del seno maxilar.

A nivel de la mandbula tambin existe un rea cribiforme. El rea de las apfisis geni. A nivel mandibular, dificultan la anestesia la lnea oblicua externa e interna. Dada la extensin de estas reas, salvo a nivel anterior, la anestesia del maxilar inferior ser mediante tcnicas tronculares y no infiltrativas (salvo a nivel anterior). Tambin existen zonas que son zonas donantes de hueso para injertos: fundamentalmente la zona del mentn y la rama ascendente de la mandbula.

Inervacin y Vascularizacin crvico-facial.

La vascularizacin arterial de la zona que nos ocupa procede de la aorta. Del cayado artico sale el tronco arterial braquioceflico, del cual nace la cartida derecha primitiva o comn. La cartida comn izquierda nace directamente del cayado artico. Ambas se bifurcan en la cartida externa e interna.

La cartida interna accede a la bveda craneal, y la cartida externa da varias ramas. La que ms nos interesan son la arteria lingual, la arteria facial (que dar lugar a la labial superior e inferior, submental y angular), la arteria dentaria inferior y la arteria maxilar (que da ramas similares al nervio dentario superior: la maxilar superior posterior, la maxilar superior media, la infraorbitaria)

INCLUDEPICTURE "http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-3/page_02.htm/images/pic005.jpg" \* MERGEFORMATINET En principio, cuando utilizamos abordajes intraorales no vamos a tener problemas con grandes troncos arteriales. A nivel palatino, la seccin del paquete nasopalatino no tiene mayor importancia clnica. Si debemos evitar daar la arteria palatina descendente que puede dar lugar a una hemorragia importante por lo que las incisiones y despegamientos palatinos no deben superar mesial del primer molar superior.

De igual forma, para el tratamiento de las comunicaciones orosinusales, se utilizan distintos tipos de colgajos, que deben tener en cuenta, en su diseo, la irrigacin de los tejidos.

A nivel venoso podemos diferenciar dos sistemas venosos: el superficial y el profundo. Ambos desembocan en los troncos venoso braquiceflicos derecho e izquierdo que conforman el origen de la vena cava superior. En dichos troncos donde se incorporan las yugulares internas y externas junto a las subclavias.

El sistema yugular externo es poco importante y recibe todas la venas superficiales.

Las venas mentales, labiales superiores, labiales inferiores y angular entre otras desembocan en la facial. Las venas supraorbitarias e infraorbitarias en el plexo venoso pterigoideo. Tanto la vena facial como el plexo venoso pterigoideo confluyen en la facial comn y junto a la lingual llegan a la yugular interna. Por tanto el sistema venoso profundi y el superficial se hallan comunicados.

De igual forma est comunicada el retorno venoso del interior del crneo (senos venosos) con otras venas del macio facial a travs de las venas emisarias del seno cavernoso: las venas oftlmicas que se anatomosis con la vena angular y las venas del agujero oval que drenan al plexo venoso pterigomaxilar.

INCLUDEPICTURE "http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-3/page_02.htm/images/pic007.jpg" \* MERGEFORMATINET Esto hace que las infecciones cutneas del rea facial, as como las infecciones, frecuentemente de origen dental, puedan extenderse al interior de la cavidad craneana complicando enormemente el pronstico y dando lugar a peligro vital para el paciente. De ah la importancia de un correcto tratamiento de las mismas a tiempo.

Respecto a la inervacin del macizo facial, el nervio que ms nos interesa es el V par craneal o trigmino. Las races sensitivas parten del ganglio de Passer, mientras que la parte motriz se une al nervio mandibular. Las ramas terminales son el nervio oftlmico, que no veremos, el nervio maxilar superior, que da lugar a los nervios maxilares superiores posteriores (que penetran por la tuberosidad del maxilar), medios y anteriores en su recorrido en la base de la rbita, terminando en el nervio infraorbitario. Tambin da lugar al nervio nasopalatino de Scarpa y al palatino anterior entre otros.

Los detalles relativos a su anestesia lo hemos visto anteriormente. La anestesia vestibular se hace mediante tcnicas infiltrativas debido a la porosidad del maxilar y la anestesia palatina en el orificio de emergencia de los nervios. Al igual que ocurre con la arteria y vena palatina, el desgarro del nervio nasopalatino no tiene significacin clnica. Si debemos tener cuidado con provocar hemorragias a nivel del plexo pterigomaxilar al anestesiar los nervios maxilares superiores posteriores.

El nervio mandibular, es el nico motor, inervando msculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideos entre otros). Su ltima rama, el nervio dentario inferior se introduce en la mandbula en la espina de Spyx, ligar donde hay que bloquearlo, dado que la estructura de la mandbula no es adecuada para las tcnicas infiltrativas. Va dando filetes para los distintos dientes y finaliza separndose en el nervio incisivo y en el mentoniano que emerge por su agujero haciendo un bucle hacia atrs y arriba que debemos valorar en el momento de anestesiarlo y a la hora de tomar injertos o colocar implantes en esa zona y en general a lo largo de todo el recorrido del nervio dentario inferior.

El nervio lingual tambin es una rama terminal de la tercera rama del trigmino, si bien su anestesia se realiza con frecuencia a la vez que el nervio dentario inferior, su paso cercano a la situacin del tercer molar inferior por lingual hace que sea relativamente fcil su dao durante la extraccin de dicho diente, dando lugar a problemas de parestesias o anestesias del nervio.

Otro par craneal de importancia es el VII par o nervio facial. Es un nervio mixto con un recorrido complejo. La parte que a nosotros ms nos interesa es el conjunto de plexos que inervan sensitiva y motoramente las estructuras faciales una vez que el nervio abandona la partida. Sealar que la ciruga de la partida conlleva siempre poner en riesgo la integridad del facial y que es una ciruga delicada debido a que hay que disecar todos los filetes del nervio para evitar el dao al mismo.

Los principales plexos del nervio facial que nos interesan son la rama inferior del facial, el ramo marginal de la mandbula y la rama superior del nervio facial.

Dada la importancia de las estructuras que atraviesan el espesor de la cara (vasos y nervios faciales, conducto de Stenon) se han definido zonas de alto riesgo que debemos evitar y zonas de seguridad en la cual si podemos hacer las incisiones cutneas de drenaje que sealamos anteriormente:

Las zonas neutras son el tringulo de Friteau, y el trapecio y tringulo de Ginestet. Las zonas de alto riesgo son el cuadriltero de Poggiolini y la zona de alto riesgo de Finochietto, modificada por Ziarah. Los detalles de dichas zonas se ven en las siguientes imgenes.

Respecto a los msculos debemos sealar la importancia de las inserciones musculares y la direccin de los pices dentarios en la forma en que van a progresar las infecciones. Los msculos mas importantes para ello son el bucinador, el cuadrado del mentn y los orbiculares.

Finalmente sealar la existencia de distintas fascias en el cuello que engloban estructuras nobles y que permiten que puedan deslizarse en los movimientos cervicales sin sufrir. Dichas fascias delimitan espacios virtuales y pueden ser utilizadas, sobre todo si se alcanza el espacio prevertebral, como autnticas autopista para la progresin de la infeccin ya alcanzar el trax y el mediastino, complicando el cuadro y poniendo el peligro la vida del paciente en pocas horas.

INCLUDEPICTURE "http://ocwus.us.es/estomatologia/cirugia-bucal/cirugia_bucal/tema-3/page_02.htm/images/pic015.jpg" \* MERGEFORMATINET