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Formación continuada 44 © labor dental clínica Vol. 19 nº 1 1-3/2018 Inervación sensitiva del macizo facial y cuello: Nervio trigémino y plexo cervical Durante el desarrollo de los maci- zos frontal, maxilar y mandibular que han de constituir la cabeza se van desarrollando y organizando los receptores cutáneos de la sen- sibilidades termo algésica, tactíl, propioceptiva inconsciente, ect. cuyos somas neuronales, deriva- dos embriológicamente de la cres- ta ganglionar mediante un esbozo oftálmico y otro máxilo-mandibu- lar, constituyen el Ganglio de Gasser (Ganglion trigeminale) cuyas dendritas dan lugar a la amplia red de nervios sensitivos del macizo facial cuya fusión forma las ramas periféricas Oftálmica (Nervus ophtalmicus), Maxilar (Nervus maxillaris) y Mandibular (Nervus mandibularis) que dan lugar al nervio trigémino (Nervus trigeminus). Rama oftálmica (Nervus ophtalmicus) Es mayoritariamente sensitiva. Se constituye por la confluencia de las ramas Frontal (Nervus fronta- lis), Lacrimal (Nervus lacrimalis) y Nasal (Nervus nasalis; n.nasociliaris). Nervio frontal. Recoge la sensibi- lidad de la piel de la frente, del párpado superior y de parte del perióstio de la bóveda del cráneo. (Figuras 1a y 1b) Este nervio está constituido a su vez, por dos Francisco Martínez Soriano Catedrático de Anatomía y Embriología humanas Universidad de Valencia Fig. 1a Esquema de una visión superior de la órbita mostrando la disposición de los principales nervios que constituyen el nervio oftálmico. 1.Nervio nasal externo. 2.Nervios frontales interno y externo. 3. Nervio lacrimal. 4. Nervio nasal interno. 5. Nervio nasociliar. 6. Nervios ciliares largos. 7. Nervios ciliares cortos. 8. Nervio óptico. 9. Ganglio oftálmico o ciliar. 10. Nervio esfeno-etmoidal de Lustchka. 11. Nervio cigomático temporal. 12. Asa del lacrimal. 13.Glándula lacrimal. 14. Ganglio trigeminal de Gasser. 15. Lámina cribosa. 16. Bulbo olfatorio. 17. Quiasma óptico. 18. Nervio recurrente meníngeo de Arnold. 1a

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Inervación sensitiva del macizo facial ycuello: Nervio trigémino y plexo cervical

Durante el desarrollo de los maci-zos frontal, maxilar y mandibularque han de constituir la cabeza sevan desarrollando y organizandolos receptores cutáneos de la sen-sibilidades termo algésica, tactíl,propioceptiva inconsciente, ect.cuyos somas neuronales, deriva-dos embriológicamente de la cres-ta ganglionar mediante un esbozooftálmico y otro máxilo-mandibu-lar, constituyen el Ganglio deGasser (Ganglion trigeminale)cuyas dendritas dan lugar a laamplia red de nervios sensitivosdel macizo facial cuya fusiónforma las ramas periféricasOftálmica (Nervus ophtalmicus),Maxilar (Nervus maxillaris) yMandibular (Nervus mandibularis)

que dan lugar al nervio trigémino(Nervus trigeminus).

Rama oftálmica (Nervusophtalmicus)

Es mayoritariamente sensitiva. Seconstituye por la confluencia delas ramas Frontal (Nervus fronta-lis), Lacrimal (Nervus lacrimalis)y Nasal (Nervus nasalis;n.nasociliaris).

Nervio frontal. Recoge la sensibi-lidad de la piel de la frente, delpárpado superior y de parte delperióstio de la bóveda del cráneo.(Figuras 1a y 1b) Este nervio estáconstituido a su vez, por dos

Francisco Martínez SorianoCatedrático de Anatomía y EmbriologíahumanasUniversidad de Valencia

Fig. 1aEsquema de una visión superior de laórbita mostrando la disposición de losprincipales nervios que constituyen elnervio oftálmico. 1.Nervio nasal externo.2.Nervios frontales interno y externo. 3.Nervio lacrimal. 4. Nervio nasal interno.5. Nervio nasociliar. 6. Nervios ciliareslargos. 7. Nervios ciliares cortos. 8. Nervioóptico. 9. Ganglio oftálmico o ciliar. 10.Nervio esfeno-etmoidal de Lustchka. 11.Nervio cigomático temporal. 12. Asa dellacrimal. 13.Glándula lacrimal. 14.Ganglio trigeminal de Gasser. 15. Láminacribosa. 16. Bulbo olfatorio. 17. Quiasmaóptico. 18. Nervio recurrente meníngeo deArnold.

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ramos uno, externo o supraorbita-rio lateral (n. supraorbitalis), queacompaña a la arteria del mismonombre por la escotadurasupraorbitaria, a unos 3 cms. de lalínea media, y otro ramo internoo supratroclear (n. supratrochlea-ris) que discurre por dentro de laescotadura, ambos, dentro de laórbita confluyen en un troncocomún, el frontal, que es el másvoluminoso del nervio oftálmico,y que también recoge la sensibili-dad de la parte interna del párpa-do superior. El nervio frontal dis-curre por debajo del techo de laórbita y por encima del músculoElevador del párpado superior,

Fig. 1bCorte esquemático coronal de la órbita yfosas nasales mostrando algunos de losnervios que forman parte del Oftálmico. 1.Seno maxilar. 2 Nervio infraorbitario. 3.Hendidura esfeno-maxilar u orbitariainferior. 4. Nervio cigomático temporal. 5.Nervio frontal. 6. Nervio nasal interno. 7.Nervio lacrimal. 8. Nervio esfeno-palatino.9. Nervio palatino anterior. 10. Arteriaoftálmica. 11. Hendidura orbitaria supe-rior. 12. Glándula lacrimal.

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(m.levator palpebrae superioris)antes de alcanzar la hendiduraesfenoidal; en su recorrido leacompaña la arteria supraorbitaria(a.supraorbitalis).

Nervio lacrimal. Recoge la sensi-bilidad de la porción externa delpárpado superior mediante dosramos también, uno grueso y másinterno, que atraviesa la glándulalacrimal y otro fino y externo,ambos ramos forman el nerviolacrimal como tal, que discurreentre la glándula y la pared exter-na de la órbita, por encima delborde superior del músculo rectolateral (m.rectus lateralis), junto ala arteria lacrimal (a.lacrimalis),y alcanza la parte más estrecha dela hendidura esfenoidal, lateral-mente al nervio frontal y al IVºpar craneal.

El ramo más externo, forma unapseudo anastomosis con la ramacigomáticotemporal (r. zygomati-custemporalis) del nervio maxilarsuperior que corresponde a lasfibras parasimpáticas lacrimalesprocedentes del ganglio esfeno opterigo palatino (ganglion ptery-gopalatinum). Es la denominadaasa del lacrimal. (Figura 1a y 1b).

Nervio Nasal o naso ciliar.Inicialmente está constituído pordos ramas, la rama nasal externa,(Rr. nasalis externus) que recogela sensibilidad de la raíz de lanariz, de la parte interna de lospárpados, conjuntiva, carúnculalacrimal y saco lacrimal, y larama nasal interna (Rr. nasalisinternus) que lleva la sensibilidadde la mucosa del vestíbulo nasal ydel lóbulo de la nariz, tambiénconocida clásicamente como ramao nervio nasolobar (Figura 2b).

2a

2b

Fig. 2a Representación esquemática de uncorte de la cara medial de la pared lateralde las fosas nasales y la disposición dealgunos de los nervios que van a formarel nervio maxilar. 1. Nervios olfatorios. 2.Ramo externo del nervio nasal interno. 3.N.Naso lobar. 4. Nervio naso palatino.(Palatino anterior) 5. Nervio nasal superioro esfeno-palatino externo. 6. Nervio nasal

inferior. 7. Nervios palatinos anterior omayor, medio y posterior o menores. 8.Nervio faríngeo.

Fig. 2b Representación de los nervios quediscurren por el tabique nasal. 9. Nervionasal interno, ramo medial. 10. Nervionaso-palatino.

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y piel de la mejilla, todas se jun-tan al nivel del agujero infraor-bitario (foramen infraorbitale),situado a unos 5 mm del bordeinferior de la órbita, en la mismavertical que la escotadurasupraorbitaria y el agujero men-toniano, a unos 3cm de la líneamedia, y constituyen el nervioinfraorbitario (N. infraorbitalis)que se introduce en el macizofacial y lo atraviesa de delantehacia detrás. En su trayecto reci-be las fibras de los nervios alve-olares superiores anteriores (Rr.alveolares superiores anteriores)procedentes de los dientes incisi-vos y caninos, medios (R.Alveolaris superior medius), pro-venientes de los premolares, yalveolares posteriores (Rr.Alveolares superiores posteriores)que la llevan de los molares,estos últimos van a salir del con-ducto infraorbitario por los agu-jeros dentarios posteriores (fora-mina alveolaria) y se unen en lafosa ptérigo-maxilar para ir for-mando parte del nervio maxilar.(Figura 4).

En esta fosa van a recibir a losnervios cigomáticos temporal y

cigomático facial (Nn.Zygomaticotemporalis etZygomaticofacialis) que constituyen el ramo orbitario (Rr. orbita-les) del nervio maxilar y querecogen la sensibilidad lácrimopalpebral, de la piel del pómulo yde la región temporal, que discu-rren por el agujero y conductomalar, entran en la órbita ydesde ésta acceden a la fosa pté-rigo-maxilar a través de la hen-didura esfenomaxilar (fissurapterygomaxillaris). (Figura 1b)

Procedentes de la mucosa deltecho de la boca y del velo delpaladar se forma el nervio pala-tino mayor o ascendente (N.Palatinus major) que discurre porel conducto palatino posterior(sulcus palatinus major), en oca-siones esta sensibilidad puededistribuirse también a través deotros nervios palatinos menores(Nn.palatini minores), no siemprepresentes. (Figura 2a, b y c)

La sensibilidad de la mucosanasal es recogida, la de la paredexterna por los nervios nasalessuperiores y medios (Rr. nasalesposteriores superiores) que for-

A este nervio nasal se le puedenunir, por un lado, y de unamanera inconstante, las fibrasprocedentes de la mucosa delseno esfenoidal y de las celdasetmoidales, que constituyen elnervio esfeno etmoidal deLuschka (N. ethmoidalisposterior), que aparece en laórbita por el agujero etmoidalposterior, en compañía de laarteria del mismo nombre; porotro lado, las fibras que transpor-tan la sensibilidad corneal y lassimpáticas irido dilatadoras quese desprenden del plexo simpáti-co que acompaña a la arteriaoftálmica y que ambas constitu-yen los nervios ciliares largos(radix nasociliaris ganglii ciliaris)las cuales al unirse al nasal dannombre de nervio naso ciliar conel que también se denomina aeste nervio. (Figura 1a y 1b). Elnervio nasal atraviesa la partemás ancha de la hendidura esfe-noidal y el anillo de Zinn, yuniéndose a las ramas frontal ylacrimal forman parte del nerviooftálmico, el cual se desliza porla pared externa del seno caver-noso y finaliza en la parte medialdel ganglio de Gasser.

Rama maxilar. (Nervusmaxillaris)

El nervio maxilar tiene su origenen diferentes ramos nerviososque tienen su origen en la pieldel labio superior, ala de la nariz

2cFig. 2cVisión esquemática de las caras superior,posterior e inferior de la cavidad bucal ylos nervios que forman parte del nerviomaxilar. 11. Nervios palatinos anterior,medio y posterior. 12. Uvula. 13.Músculos palato-faríngeo y palatogloso.14. Amígdala palatina. 15. Lengua.

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Rama mandibular (Nervusmandibularis)

Está constituida por dos troncosprincipales, uno anterior y otroposterior, de este último salen eltronco témporo bucal, que da elnervio temporal profundo ante-rior (N. temporalis profundusanterior) y el nervio bucal (N.buccalis), y los nervios temporalesprofundos medio y posterior(Nn.temporales profundi), al tem-poral profundo posterior le acom-paña el nervio maseterino (N.massetericus) (Figura 3 a). Todosson motores a excepción delbucal, que recoge la sensibilidadde la mucosa de la mejilla, atra-viesa al músculo buccinador alnivel del segundo molar, acompa-ñando a la arteria de su nombre yal conducto parotídeo y uniéndoseal nervio temporal profundo ante-rior entre los dos vientres muscu-

lares del pterigoideo lateral, seincorpora al nervio mandibular.(Figura 3a, b)

El tronco posterior es mayoritaria-mente sensitivo y da cuatroramas, el nervio aurículo tempo-ral (N. auriculotemporalis), querecoge sensibilidad del lóbulo dela oreja, del trago, de la articula-ción témporo mandibular y de laparótida, desciende verticalmenteentre el cóndilo mandibular y el

man el nervio esfenopalatinoexterno, la del paladar anterior ytabique por el nervio nasopala-tino (N. Nasopalatinus) o esfeno-palatino interno. Todos estosnervios junto el nervio pterigo-palatino o faríngeo de Bock(N.Pharyngeus), que recoge lasensibilidad de la mucosa de larinofaringe y trompa deEustaquio, salen de las fosasnasales a través del agujeroesfenopalatino (incisura spheno-palatina). (Figura 2 a, c )

Desde ahí el nervio maxilar, yaconstituído, se dirige al agujeroredondo mayor (foramen rotun-dum) por donde se introduce enel cráneo dentro del cual recibe ala rama recurrente meníngea deArnold, (R.meningeus) prove-niente de la duramadre parietotemporal, junto con ramas sim-páticas que acompañan a la arte-ria meníngea media. Finalmentese incorpora al Ganglio deGasser.

Incorporadas a algunas de lasramas del nervio maxilar discu-rren fibras vegetativas proceden-tes del ganglio esfenopalatino optérigopalatino de Meckel (gan-glion pterygopalatinum), unas sedirigen a la glándula lacrimalacompañando al ramo orbitario,otras se dirigen a la mucosa delpaladar y de las fosas nasales,acompañando a los nerviosnasales y palatinos. También seencuentran fibras gustativas pro-cedentes de la mucosa del velodel paladar que acompañan a losnervios palatinos y que una vezdentro del cráneo se dirigenhacia el acueducto de Falopiopara alcanzar el ganglio genicu-lado (ganglion geniculatum).

3a

Fig. 3aEsquema representativo de la distribuciónde las principales ramas que forman elnervio mandibular. 1.Nervio aurículo-tem-poral. 2. Nervios temporales profundosanterior, medio y posterior. 3. Tronco pos-terior (motor). 4. Nervio alveolar inferior.5. Nervio lingual. 6. Nervio bucal. 7.Nervio maseterino. 8. Nervio mandibular.9. Fosa ptérigo-palatina. 10. Arteriameníngea media. 11. Apófisis pterigoides.12. Maxilar superior.

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trago, se introduce en la parótida,y después cruza horizontalmenteentre las arterias meníngea menory timpánica, que quedan laterales,y la cuerda del tímpano que sesitúa medialmente, deja un ojal ala arteria meníngea media. (Figura3b) Lleva fibras parasimpáticasparotídeas que se desprenden deél retrocondíleamente y se incor-poran al ganglio ótico (ganglionoticum) dando la imagen de queel ganglio pende del nervio comosi fuese un pendiente. Tiene pseu-doanastómosis con los nerviossupraorbitario, filetes temporalesdel facial, plexo cervical y nerviooccipital mayor.

3b

3c

Fig. 3bEsquema representativo de las ramas delnervio mandibular en el espacio ptérigomaxilar. 1. Músculo temporal. 2. Nerviostemporales profundos anterior, medio yposterior. 3. Nervio aurículo-temporal. 4.Nervio Facial. 5. Nervio maseterino. 6.Músculo masetero. 7. Nervio bucal. 8.Músculo buccinador. 9. Nervio lingual. 10.Nervio alveolar inferior. 11. Ganglio sub-mandibular. 12. Ganglio y glándulasublingual. 13. Ligamento ptérigo-maxilar.14. Músculo pterigoideo lateral. 15.Músculo pterigoideo medial. 16. MúsculoGenihioideo. 17. Músculo Geniogloso. 18.Lengua. 19.Glándula y ductus submandi-bular. 20. Músculo Hiogloso. 21.Aponeurosis ptérigo- temporo-maxilar.

Fig. 3cEsquema representativo de las principalesramas nerviosas mandibulares discurrien-do por la cara medial de la mandíbula. 1.Músculo tensor del velo del paladar(periestafilino externo) 2. Músculo pteri-goideo medial. 3. Ligamento ptérigo espi-noso de Civinini. 4. Ligamento esfeno-mandibular. 5. Ligamento ptérigo-maxilar.6. Nervio lingual y cuerda del tímpano. 7.Nervio alveolar inferior. 8. Nervio aurículotemporal. 9. Nervio recurrente meníngeo-10. Nervio petroso menor. 11. Nervio man-dibular. 12. Músculo masetero. 13.Músculo milohioideo. 13. Língula (espinade Spix). 14. Nervio milohioideo.15.Cisura petrotimpánica de Glasser.

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Nervio alveolar inferior (N. alve-olaris inferior) recoge la sensibili-dad de la piel del mentón (n.mentalis) y de los dientes delmaxilar inferior, mientras discurrepor el interior del canal alveolar,al salir de el, a la altura de laespina de Spix (lingula mandibu-lae), se encuentra en el espaciointer pterigoideo donde se relacio-na, por fuera con el músculo pte-rigoideo lateral, la rama ascen-dente de la mandíbula y la arteriamaxilar, y con la aponeurosisinter pterigoidea, el nervio lin-gual (N. lingualis) y la cuerda deltímpano (Chorda tympani) pordentro; la arteria alveolar inferiorle queda por detrás. En este espa-cio le compaña en sentido contra-rio, el nervio motor milohioideo,que se separa de él, antes de laespina de Spix. (Figuras 3c y 4)

Nervio lingual (Nervus lingualis)El nervio lingual, en su origen,lleva las fibras sensitivas y termo-algésicas correspondientes a losdos tercios anteriores de la len-gua; discurre, primero, por losespacios sublingual y submaxilary después por el espacio interpte-rigoideo en cuyo piso superior seincorpora al tronco principal. Eneste recorrido va a ir acompañadopor diferentes fibras nerviosas. Enlos espacios interpterigoideo, sub-maxilar y sublingual va acompa-ñado de las fibras del parasimpá-tico salivar superior, que aparecenen este espacio por la cisurapetrotimpánica de Glasser (fissu-ra petrotympanica) (Figura 3 c) yse dirigen a la inervación de lasglándulas sublingual, submaxilary resto de pequeñas glándulassalivares de Blandin y WeberFigura 3 b); también se incorpo-ran al lingual las fibras gustativas

linguales procedentes de la basede la lengua, éstas, junto con lasparasimpáticas, constituyen ladenominada cuerda del tímpano,que se separa del lingual en elpiso superior del espacio ptérigomaxilar para dirigirse hacia lacisura de Glasser mientras que elnervio lingual se dirige hacia elagujero oval (foramen ovale) aunirse con el resto de fibras queconstituyen el nervio mandibular.

La cuarta rama del nervio mandi-bular corresponde al troncocomún de los nervios motorespterigoideo interno (n. pterygoi-deus medialis), periestafilinoexterno o tensor del velo delpaladar (n.tensor veli palatini) ymúsculo tensor del tímpano (m.tensoris tympani).

Globalmente al nervio mandibularlo podemos sistematizar en unaparte extracraneal con las ramasdescritas, una parte de travesía del

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Fig. 4Esquema panorámico representativo de lastres ramas del trigémino y su distribución.1. Nervio frontal. 2.Nervio lacrimal. 3.Nervio nasal. 4. Nervio infraorbitario. 5.Asa lacrimal. 6. Nervios dentarios anterio-res y medios. 7. Nervios dentarios poste-riores. 8. Ganglio y nervios esfenopalati-nos. 9. Nervio lingual. 10. Nervio alveolarinferior. 11. Nervio milohioideo. 12.Nervio mentoniano. 13. Parótida. 14.Nervio bucal. 15. Nervio oftálmico. 16.Nervio maxilar. 17. Nervio mandibular.18. Glándula submaxilar. 19. Ganglio sub-maxilar . 20. Ganglio trigeminal deGasser. 21. Arteria Carótida interna.

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lugar donde se pueden infiltrarpara su bloqueo anestésico. Elplexo esta cubierto por la apo-neurosis prevertebral en profun-didad y por el paquete vásculonervioso del cuello y el músculoesternocleidomastoideo mássuperficialmente.

Las ramas sensitivas superficialesde este plexo, son los nerviosaurícular mayor (n. auricularismagnus), occipital menor (n.occipitalis minor), cervicaltransverso (n. transversus colli)y los nervios supraclavicularesmedial, intermedio y lateral (Nn.Supraclavicularis mediales,intermedii et laterallis) (Figura5a). Es interesante el mencionar

que ocasionalmente los nerviosauricular mayor y/u occipitalmenor pueden recoger los filetessensitivos correspondientes a losmolares inferiores, por lo que enestos casos el bloqueo del nerviomandibular no sería efectivopara la analgesia de esas piezasdentarias.

agujero oval, en donde le acom-paña la arteria meníngea menor, ya unos 2-3 mm por detrás y porfuera, la arteria meníngea media,que se dirige al agujero redondomenor (foramen espinosum) y lasfibras de los nervios petrososmayores que pasan por el fora-men petroso o imnominado (fora-men petrosum); por delante, a un1cm se localiza al agujero redon-do mayor. Finalmente la parteintracraneal finaliza en una pro-longación del ganglio de Gasser,la raíz motora tiene un mayorrecorrido intracraneal y posee unavaina pial propia, que discurre pordebajo del ángulo externo delganglio.

Plexo cervical

La inervación sensitiva del cuelloprocede del plexo cervical super-ficial el cual está constituído porlas raíces de los cuatro primerosnervios cervicales.

La primera raíz emerge entre eloccipital y el Atlas, por debajo ypor detrás de la arteria vertebral,la segunda raíz lo hace entre elatlas y el axis y bordea la caraexterna de la arteria, las otrasdos raíces emergen entre las vér-tebras correspondientes. Todasestas raíces se anastomosan entresi e incluso con algunos nerviosvecinos, tales como la primerarama, la cual comparte fibras conel hipogloso, o la cuarta, quepuede contribuir a la formacióndel plexo braquial. Las anastó-mosis de las raíces cervicales danlugar a la formación de tresarcadas situadas delante de lostubérculos anteriores de las tresprimeras vértebras cervicales,

5a

Fig. 5aEsquema de la distribución de las ramassuperficiales del plexo cervical. 1.Nerviooccipital menor. 2. N.auricular mayor. 3.Nervio cervical transverso. 4. Nerviossupraclaviculares medial, intermedio ylateral. 5. Arteria carçotida. 6.M úsculoTrapecio. 7. MúsculoEsternocleidomastoideo. 8. MúsculoCutáneo del cuello.

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Las ramas C2, 3 y 4 suelen esta-blecer anastomosis profundas conel nervio accesorio (n.accesorius)que inerva al Trapecio yEsternocleidomastoideo, constitu-yendo la denominada asa delespinal de Maubrac, igualmenteocurre entre las raíces C2, C3 conel nervio hipogloso de la quesalen las ramas que inervan a lamusculatura infrahioidea y quepor rodear a la vena yugularrecibe el nombre de asa yugulardel hipogloso o asa cervical(Ansa cervicalis). (Figura 5 b)Finalmente señalar que a vecesfibras de C4 pueden formar partedel nervio Frénico.

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5b

Fig. 5bEsquema de la disposición de las asas cer-vicales. 1. Asa profunda del espinal.2. Nervio accesorio o espinal. 3. Asa cer-vical superficial, yugular o del hipogloso.4. Nervio hipogloso. 5. Músculo Trapecio.6. Músculo esternocleidomastoideo.7. Musculatura infrahioidea.