C. Postal Provincia LocalidadY:SCoordenadas proyeccin UTMhuso 30: X:Provincia C. Postal LocalidadDomicilio DNI / NIF / CIFApellidos y Nombre o Razn Social11.1DATOS DEL/DE LA SOLICITANTEPUESTA EN FUNCIONAMIENTO DE ACTIVIDADES E INSTALACIONES INDUSTRIALESEmplazamiento (c/plz./avda. y n)Descripcin de la actividad23Calefaccin, climatizacin y agua caliente sanitariaAlmacenamiento de productos petrolferosAlmacenamiento de productos qumicosElctrica baja tensinElctrica alta tensinGasINSTALACIONES SUJETAS A REGLAMENTACIN QUE COMPONEN EL PROYECTOAparatos a presinFrigorficasInteriores de aguaAscensores / Gras Contra incendiosLa actividad est sometida a trmite de informe ambiental?5 OTROS DATOSNoS Actividad potencialmente contaminadora de la atmsfera? Grupo: NoS Es inscribible en el Registro de Establecimientos Industriales de Andaluca? NoNUEVA TOTALINSTALACIN:AMPLIACIN O TRASLADOPUESTA EN SERVICIO:PARCIALA B CDECLARO bajo mi expresa responsabilidad que:1.- Son ciertos cuantos datos figuran en la presente comunicacin y documentacin que se acompaa.2.- Las actividades y las instalaciones no estn sujetas a la declaracin de impacto ambiental, ni al R. D. 1254/1999 sobre control de riesgosinherentes a los accidentes graves.3.- La actividad no es de las contempladas en el art. 12 del Decreto 74/1996, de 20 de febrero, que aprueba el reglamento de la Calidad delaire.4.- Las actividades y las instalaciones estn incluidas en el anexo del Decreto 59/2005.5.- Acompao las fichas tcnicas descriptivas de cada una de las instalaciones, as como que dichas instalaciones, segn acredito con lascertificaciones que se acompaan, cumplen con todos los reglamentos de seguridad y con la legislacin de medio ambiente.6 DECLARACIN, LUGAR, FECHA Y FIRMAFdo.:Enadede000580/2ILMO/A. SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL ENDATOS DEL ESTABLECIMIENTOTITULARCONSEJERA DE INNOVACIN, CIENCIA Y EMPRESADelegacin Provincial enDomicilio DNI / NIF / CIFApellidos y Nombre o Razn Social1.2REPRESENTANTE4Calefaccin, climatizacin y agua caliente sanitariaAlmacenamiento de productos petrolferosAlmacenamiento de productos qumicosElctrica baja tensinElctrica alta tensinGasINSTALACIONES PARA LAS QUE SE SOLICITA LA PUESTA EN SERVICIOAparatos a presinFrigorficasInteriores de aguaAscensores / Gras Contra incendiosC. Postal Provincia LocalidadDOCUMENTACIN QUE ADJUNTA (duplicado ejemplar)DNI / NIF del/de la titular. (1)CIF. (1)Acreditacin de la titularidad:Acreditacin de la representacin o apoderamiento. (2)Hoja cumplimentada de notificacin de datos del Registro de establecimientos industriales. (2)Plano topogrfico. (1)Memoria tcnica. (2)Certificado de direccin tcnica visado por Colegio Oficial. (2)DNI / NIF del/de la representante. (1)Escritura de constitucin y estatutos sociales. (1)Datos del establecimiento:Documentos, boletines y/o certificaciones justificativas del cumplimiento de los requisitos de seguridad. (2)Certificado de que las instalaciones estn legalizadas y con sus inspecciones realizadas con resultado favorable (slo para ampliaciones). (2)En su caso, documento para acreditar el cumplimiento de legislacin de Medio Ambiente:Informe ambiental. (2)Certificado de que el proyecto se ajusta a la normativa vigente en materia de contaminacin atmosfrica. (2)Instalacin elctrica en baja tensin. (2)Ficha tcnica descriptiva:Instalaciones elctricas en alta tensin. (2)Instalaciones de gas. (2)Aparatos elevadores: gras. (2)Aparatos a presin. (2)Instalaciones frigorficas. (2)Instalaciones de agua. (2)Seguridad contraincendios. (2)Instalaciones de calefaccin, climatizacin y agua caliente sanitaria. (2)Instalaciones de productos petrolferos lquidos. (2)Instalaciones de almacenamiento de productos qumicos. (2)Talleres de reparacin de vehculos. (2)Instalaciones de ascensores. (2)Proyecto tcnico. (2)Autorizacin para retirar la documentacin, en su caso. (2)000580/2(1) Fotocopia.(2) Original, copia simple notarial o fotocopia compulsada.