Inducción y ConducciónDE TRABAJO DE PARTO

Antecedentes*

1948 Theobald y colaboradores describieron el uso del extracto de la hipófisis posterior: oxitocina por goteo IV para inducción del parto.

Cinco años 1era hormona polipeptídica sintetizada por du Vigneaud.

Definición

Desencadenar los fenómenos fisiológicos del mismo >20sdg, estimulando artificialmente las contracciones uterinas que conducen al borramiento y dilatación del cuello uterino, y al nacimiento.

Iniciación del TDP antes de que comience de manera espontanea, con el propósito de la expulsión fetoplacentaria.

Propósito

Disminución de los riesgos maternos y fetales que supone la continuación del embarazo.

Objetivo ACOG: lograr un parto vaginal uterino mediante la estimulación de las contracciones antes del inicio espontáneo del trabajo

Indicaciones

Hipertensión gestacional. Incompatibilidad RH Rpm Ruptura de membranas a término Condiciones clx maternas (diabetes, enf renales). Gestación >41sdg Evidencia de compromiso fetal Insuficiencia útero placentaria Óbito Corioamnionitis

ACOG: DPPNI, PREECLAMPSIA, ECLAPSIA, CONDICIONES MAT:

ENF PULM CRONICA, SX ANTIFOSFO. COMPROMISO

FETAL: RCIU SEVERA, OLIGO

Contraindicaciones

Presentación pélvica o transversa. DCP. *PP. Antecedente de cirugía uterina mayor o cesárea clásica. Carcinoma invasivo de cérvix Prolapso de cordón umbilical Herpes genital activo Comodidad Condiciones ginecológicas, obstétricas o médicas que imposibiliten parto vaginal. Miomectomía anterior dentro de la cavidad endometrial PRÉTERMINO

Precauciones

Mujer gran multípara Cérvix desfavorable o inmaduro Presentación de frente o de cara. Hiperdistensión uterina Cicatriz uterina baja Hipertonía uterina preexistente. Antecedente de dificultad de TDP o parto traumático.

Riesgos

Parto por cesárea: riesgo 2 a 3 veces mas alto Corioamnionitis: amniotomía. Rotura de cicatriz uterina: cinco veces más riesgo

oxitocina, con PGS 15.6 veces más. Hemorragia por parto por atonía uterina

Hellamn, Leveno, y Pritchard J. A., Obstetricia Williams, 23ª. edición, México, 2011

Condiciones

Consentimiento Documentar indicación Valoración debe incluir: confirmación de paridad y edad

gestacional, presentación, valoración de pelvis, dilatación, borramiento y consistencia del cérvix, actividad uterina, FCF y registro cardiotocográfico.

Si bishop <6 iniciar con maduración cervical.

cenetec.com.mx/GPC/induccion de trabajo de parto

Criterios ACOG

La evaluación de la edad gestacional y la consideración de los riesgos potenciales para la madre o el feto

Asesorar a paciente Dejando por lo menos 12-18 horas de latencia de labor de parto antes de

diagnosticar una inducción fallida puede reducir el parto por cesárea evaluación del cuello uterino, la pelvis, el tamaño del feto, y la presentación.

La monitorización de la FCF y de las contracciones del útero.

Maduración Cervical*

Objetivo: facilitar el proceso de ablandamiento cervical, adelgazamiento y dilatación con la reducción resultante en la tasa fallida de inducción.

incluyen la degradación del colágeno y la reorganización y además cambios en los glicosaminoglicanos, producción incrementada de citoquinas, y la infiltración de leucocitos.

Un cérvix desfavorable = Bishop de 6 o menos.

PG E2 Dinoprostona Acción: relajación de la musculatura lisa del cérvix y estimulación de la

contracción del miometrio. Como la dinoprostona tiene acciones sobre la fibra muscular lisa, también

produce efectos en otros aparatos: en el vascular induciendo una vasodilatación, en el respiratorio provocando una broncodilatación y en el gastrointestinal dando lugar a la estimulación del músculo liso.

PG E2 Dinoprostona Gel (jeringa 2.5ml aplicación intracervical .5mg c/6hrs más 3 en 24h), óvulo de

lib prolongada (10mg, libera .3mg/hr en forma de gel en fondo de saco post, retira 12hrs) y supositorio de 10mg (aborto 12-20, óbito 20-28)

Cochrane 63 estudios y 10 441 mujeres que recibieron pgs vaginales, placebo o nada= tasa de parto vaginal más alto <24hrs sin cambio en las tasas de Cesárea.

Efecto sec: taquisistolia uterina Admón: solo deben administrarse en o cerca de la sala de partos, preciso vigilar la

actividad uterina y fcf (ACOG 2013b). Aparentes 1h, nivel máximo 4h, 6-12 hr oxitocina, 30 min óvulo.

PG E2 Dinoprostona Método recomendado Un ciclo de PGS vaginal en tabletas o gel: una dosis seguida de una segunda

dosis después de 6 hrs si el parto no se ha establecido. Un ciclo de PGS vaginal en pesarios de liberación prolongada: una dosis

c/24hrs. En comparación con el placebo o la oxitocina sola, aumentan la probabilidad

de parto a las 24 hrs, NO reducen la tasa de cesárea, y aumentan el riesgo taquisistolia.

Misoprostol

Análogo sintético metilado en el C-16 derivado PE1 con efectos estimulante sobre la fibra ML del útero.

Tiene efecto bloqueador de ATPasa del Ca y Mg con un aumento del Ca citosólico, que ayuda a la fosforilación de la linasa de cadena ligera de la miosina, la interacción de la actina con la miosina, y la activación de receptores de oxitocina que favorecen la acción de la misma (Nápoles, Gómez & Caveda, 2007).

En el cuello del útero se le conocen efectos para la lisis de la colágena, activando las colagenasas y una acción sobre los glucosaminoglicanos con mayor producción de ácido hialurónico que ablanda el cuello.

(Nápoles, et.al., 2007; VaisanenTommiska, Mikkola & Likorkala, 2005).

Misoprostol

En mujeres con muerte intrauterina. PGE1 sintético Vía vaginal, oral o sublingual * Tanto para la maduración cervical como para la inducción del parto. * Dosis de 25 mcg a 50 mcg.* >25mcg asociadas resultados adversos materno fetales.* *metaanálisis 121 estudios (hofmeyr 2010) comparada con oxitocina y

dinoprostona aumentó tasa de parto <24hrs, mayor taquisistolia y LAM.

Oxitocina

hormona nonapeptídica proviene del griego ωχνξ, τoχoxξ, que significa “nacimiento rápido” 9 aa (cisteína, tirosina, isoleucina, glicina, asparangina, cisteína, prolina, leucina

y glicina), un grupo amino terminal y un puente de azufre entre las dos cisteínas

se produce en los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo en los núcleos magnocelulares y el cuerpo lúteo. Se libera principalmente (por exocitosis) de la neurohipófisis y terminaciones nerviosas.

En las células, se une a receptores específicos de oxitocina lo que provoca un aumento de Ca+2. Induce la movilización del Ca2+ en las células musculares lisas del útero y del miometrio.

Oxitocina

Menos efectiva en lograr el parto en <24hrs. Dosis mínima para iniciar para desencadenar fase activa y aumentar en

intervalos no mayores de c/30min. Polisistolia + FCF con patrones no tranquilizantes:

-suspender, decúbito lateral, TA, hidratación, valorar dilatación, dc prolapso de cordón, mascarilla de oxígeno a

10lts.

Oxitocina ACOG

La fisiología es similar a la de TDP espontáneo Respuesta uterina sobreviene después de 3-5 minutos de

infusión. nivel EN plasma es alcanzado a los 40 minutos. La respuesta del útero a la oxitocina depende de la duración del

embarazo, hay un aumento gradual en la respuesta a las 20 - 30 semanas de gestación,

Mecánica de admón.

La frecuencia de administración no debe ser más de cada 3-6 horas. Además, la oxitocina no debe ser administrada en menos de 4 horas después de la última dosis de misoprostol

dinoprostona, una segunda dosis se puede administrar 6-12 horas después. Los fabricantes recomiendan una dosis acumulativa máxima de 1,5 mg de dinoprostona (tres dosis o 7,5 ml de gel) dentro de un período de 24 horas.

La taquisistolia con o sin cambios en la FCF es más común con misoprostol.

No farmacológicos

DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS Reducción de necesidad de inducción formal Incrementa tasa de parto espontáneo Incrementa reportes de dolor RELACIONES SEXUALES, ESTIMULACIÓN DEL PEZÓN, AMNIOTOMÍA,

SONDA FOLEY No relaciones Aumenta núm de inicio de tdp en 72hrs y reduce tasas de hemorragia posparto. No método primario de inducción, en contraindicación de PGE2. No de rutina.

aumento significativo en la actividad de la fosfolipasa A2

y de los niveles de prostaglandina F2α (PGF2α)

Métodos mecánicos*

Dilatación higroscópica Dilatadores osmóticos (Laminaria

japónica) asociada con un aumento de infecciones periparto

Catéteres Foley con un volumen de inflación de 30-80 ml bajo costo, estabilidad a temperatura ambiente y reducción riesgo taquisistolia.

Dispositivos de doble balón (Atad Ripener Device)

Infusión extraamniótica de solución salina con tasas de infusión de 30-40 ml/h.

Los métodos mecánicos, excepto la infusión de solución salina extraamniotica, están asociados con una disminución en la frecuencia de cesáreas en comparación con la oxitocina sola.

Complicaciones

HIPERESTIMULACIÓN UTERINA Retirar medicamento Decúbito lateral, oxígeno En edo fetal no tranquilizante Tocólisis: terbutalina 250mg sc o

nitroglicerina IV a dosis de 50-200mg

Complicaciones

RUPTURA UTERINA LAPE INDUCCIÓN FALLIDA Revaluar condición materna y estado fetal. Nuevo intento o cesárea. PROLAPSO DE CORDÓN cesárea de urgencia.

CONDUCCIÓN… aumento

La intensificación o conducción del trabajo de parto es el proceso por el que se estimula el útero para aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones luego del inicio espontáneo del trabajo de parto.

Intensificación de las contracciones espontaneas que se consideran inadecuadas por falta de dilatación cervical y descenso fetal.

GPC VIGILANCIA MANEJO DEL PARTO. williams

CONDUCCIÓN

Se entiende como dilatación estacionaria a la falta de progresión de modificaciones cervicales durante 2 horas.

La actividad uterina irregular es la causa más común y corregible Si el TDP no evoluciona normalmente (modificaciones cervicales en 2 hrs),

está indicado el manejo activo del mismo, con amniotomía u oxitócicos.

La oxitocina está indicada en el trabajo de parto estacionario, bajo monitorización continua, en dosis de 2 a 5 miliunidades por minuto.

PE1/Misoprostol

Resultados de un estudio con designación al azar controlado mostraron que dosis oral 75mgc c/4hrs por un máximo de dos dosis es seguro y efectivo.

+% taquisistolia uterina.

Oxitocina

Parkland Hospital, Satin et al 1992: dosis inicial e incremental de 6mU/min con incrementis c/20 minutos en caso necesario.

Xenakis et al 1995: régimen incremental 4mU/min Dosis bajas 2mU/min Aumentos varían entre 15-40minutos. (c/20 disminuyó indice

de cesárea aumento de taquisistolia)

Oxitocina

Protocolo del Parkland hospital: dosis inicial de 6mU/min con incrementos de 6mU/min cada 40 minutos.

Protocolo del Universitity of Alabama: 2mU/min y en caso necesario aumemnta cada 15 minutos 4, 8, 12, 16, 20, 25 y 30.

Aunque parecen dispares ambos se administra 12mU/min luego de 40min.

Dosis máxima: si las contracciones no son adecuadas y el estado fetal es tranquilizados, dosis mayor de 48mU/min no conlleva riesgos.

Amniotomía

Indicación: necesidad de vigilancia directa de la FCF o contracciones uterinas. Disminuir incidencia de prolapso evitando desplazar cabeza fetal. Practicada 5cm dilatación aceleró tdp espontáneo en 1-1.5h. Tdp detenido en fase activa la amniotomia con aumento mediante oxitocina

acortaba el tiempo de parto en 44min comparado con sola. Aumenta inicidencia de corioamnionitis.

No realizar amniotomia sola precoz de rutina. Se reservará para mujeres con un progreso anormal del trabajo de parto o sospecha de afección de bienestar fetal

Se recomienda no realizar amniotomía artificial de modo rutinario en trabajo de parto que evoluciona de manera favorable, ya que las pruebas muestran que esto no mejora los resultados ni acorta el tiempo de trabajo de parto.