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Año 2 - Número 7 / Septiembre 2004Indice1

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Comisión Directiva de la Asociación de Profesionalesdel SAMEPresidenteDr. Vicente Carluccio

VicepresidenteDr. José Guillermo Filet Cerviño

Secretario† Dr. Pedro Pascual Quagliotti.

TesoreroDr. Humberto Jaime Sanguinetti.

Secretario CientíficoDr. Juan Miguel Carosella

Vocales Titulares† Dr. Francisco Loiácono;Dr. Carlos Osa

Revisores de CuentasDr. Ubaldo Gazzarrini;Dr. Antonio Ziaurriz

Comité de RedacciónDirector ResponsableDr. Juan M. Carosella

Secretarios de RedacciónDres. Carlos Osa; Humberto Sanguinetti;Marcelo Tenuta; Raúl Gómez Traverso;Pedro Ulibarri;

Asesores CientíficosDres. Germán Fernández;Antonio Guardo; Oscar Iglesias Ordóñez;Juan Carlos Lopapa; José Mobilio;Jorge Neira; Adolfo Outes; Julio Salinas;Gustavo Tisminetzky

Producción Gráfica y PublicitariaFrancisco Baggiani EdicionesCientífico-técnicas

Diseño y diagramaciónFrancisco M. Baggiani

ImpresiónGráfica Pinter S.A.

Contacto SAMEZuviría 64 2º piso (1424) Ciudad de BuenosAires Argentina - Teléfonos: (54-11) 4922-1281e-mail: same_cmedica@buenosaires.gov.ar

Publicación de la Asociación deProfesionales del SAME

107 EMERGENCIA es una publicación científica editada por la Asociación de Profesionales delSAME. ISSN 1667-6432. Registro de la Propiedad Intelectual 261166. Editor Propietario: Asociación deProfesionales del SAME. Se permite la reproducción total o parcial del contenido de esta publicaciónsiempre que se cite el nombre de la fuente (revista 107 EMERGENCIA), el número del que ha sido toma-do y el nombre del o los autores. Se ruega enviar 3 ejemplares de la publicación de dicho material.

Nuestra portadaIncendio, fuego de noche (Detalle)Francisco de Goya (1746-1828)Colección José Varez(San Sebastián, España)

Gobierno de la CiudadAutónoma de Buenos AiresJefe de GobiernoDr. Aníbal Ibarra

Vice-Jefe de GobiernoSr. Jorge Telerman

Secretario de SaludDr. Alfredo Stern

Subsecretario de SaludDr. Sergio Solmesky

Subsecretario de GerenciamientoEstratégicoCtdor. Pablo Mazza

Sistema de AtenciónMédica de Emergencia(SAME)Director GeneralDr. Germán Fernández

Director MédicoDr. Julio Salinas

Director OperativoSr. Carlos Zoloaga

Autoridades

El síncope en la sala de guardia

Guía para el manejo del stroke agudoRespuesta hospitalaria

Paciente pretrasplante en emergencia

Implicancias del paciente psiquiátrico enel Departamento de Urgencia.Consideraciones médico-legales

La urgencia subjetiva

Encuentro de Efectores de Salud Mentaldel Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires

107 EMERGENCIA 3

La reacción vasovagal: ortostatismo prolongado,

emoción intensa, dolor, postejercicio.

Cardiológico: intraejercicio, en posición de decú-

bito.

PródromosCardiológico: sin pródromos, palpitaciones,

angor.

Vasovagal: síntomas neurovegetativos

Epilepsia: aura

En cuanto a la duración se requiere de un diag-

nóstico diferencial ante cuadros prolongados.

ConvulsionesInespecífico (mayor sospecha neurológica)

Relajación de esfínteresInespecífico (mayor sospecha neurológica)

AspectoVasovagal: pálido, relajado o con hiperextensión

tónica

Cardíaco: cianosis

RecuperaciónVasovagal: inmediata, con astenia, sudoración

profusa

Disautonómico: sin sudoración

Arrítmico: sin astenia

Neurológico: lenta, estado confusional

Es particularmente útil la información brindada

por un testigo del episodio.

2. Examen físicoDebe ser completo con énfasis en los exámenes

cardiológico y neurológico.

La presión arterial debe ser medida en posición

supina y ortostática.

3. Exámenes de laboratorio Deben incluir la rutina básica para descartar

hipoglucemia y anemia

4. Radiografía de tóraxTendiente a detectar cardiopatía estructural y sig-

nos de falla de bomba

5. ElectrocardiogramaPara detectar taqui o bradiarritmias, isquemia

aguda; indicios de: cardiopatía isquémica; altera-

ciones del tamaño y espesor de las cavidades; QT

prolongado, signo de Brugada.

Se estima que el síncope representa entre el 1 y

el 3% de las consultas en guardia.

Ante un paciente que ingresa por haber presen-

tado un episodio de pérdida de la conciencia, se

debe dilucidar, en primera instancia, si se está en

presencia de un cuadro sincopal.

Para ello conviene ajustarse a la definición amplia

que describe al síncope como la pérdida transito-

ria de la conciencia y del tono postural, que se re-

suelve espontáneamente y sin secuelas, general-

mente sin necesidad de maniobras de reanima-

ción y con restitutio ad integrum.

Cabe hacer la salvedad de que algunos episodios

no son característicos ya que pueden:

1) ser prolongados,

2) provocar traumatismos que dificultan la recu-

peración y confunden al cuadro neurológico,

3) haber sido confundidos con episodios de paro

cardíaco y haber provocado la realización de ma-

niobras de reanimación,

4) estar acompañados de amnesia y, por lo tanto,

ser referidos como “caídas”, particularmente en la

población anciana.

Si nos atenemos a la definición, y no estrictamen-

te a las pérdidas de conocimiento causadas por

hipoflujo cerebral generalizado, vemos que res-

ponde a múltiples causas, que pueden ser de ca-

rácter cardíaco, vascular, metabólico, neurológi-

co o psiquiátrico (Cuadro 1).El diagnóstico de síncope excluye el coma, el

shock, el accidente cardiovascular y el paro car-

díaco monitorizado.

Diagnóstico etiológicoLa primera etapa diagnóstica debe incluir:

1. InterrogatorioLos antecedentes personales con énfasis en la

presencia ó no de cardiopatía o de cuadros neu-

rológicos.

El uso de medicación, particularmente drogas

hipotensoras o potencialmente proarrítmicas.

En la descripción del episodio se deben conside-

rar los factores desencadenantes, por ejemplo: si

se produjo en situación de micción, defecación,

tos, deglución, etc.

La hipersensibilidad de seno carotídeo: hiperex-

tensión del cuello.

El síncope en la sala de guardiaDra. Aurora RuizHospital Ramos Mejía. Servicio de Cardiología

Ecos del Congreso de Emergencias Médicas de la Ciudad de Buenos Aires

lor precordial y/o alteraciones electrocardiográfi-

cas; isquemia; taqui o bradiarritmia; QT prolon-

gado; bloqueo de rama.

La internación es frecuentemente indicada cuan-

do hay sospecha de enfermedad coronaria; arrit-

mia ventricular (drogas); síncopes frecuentes;

síncope con traumatismo; síncope durante el

ejercicio; hipotensión ortostática moderada a

severa y en los mayores de 70 años.

InternaciónA partir de la orientación obtenida en esta prime-

ra etapa diagnóstica los criterios para la internación

son los siguientes:

La internación es siempre indicada cuando hay:

Insuficiencia cardíaca o historia de iinsuficiencia

cardiaca; arritmia ventricular; ACV.

Signos de enfermedad coronaria; valvulopatía sig-

nificativa; foco neurológico acompañado de do-

Cuadro 1.Causas de sincope según el mecanismo fisiopatológico

Alteraciones vascularesAteromatosis de vasos de cuelloArtrosis cervicalOclusión proximal de la subclavia

Disminución del volumen minutoObstrucciones al flujo de salidaventricularObstrucciones al tracto de entradaventricularInsuficiencia cardíacaBradi y taquiarritmias HipovolemiaRémora de sangre en losmiembros inferiores.

Disminución de la resistenciaperiféricaPor vía reflejaSituacionalNeurocardiogénico o vasovagalHipersensibilidad del seno carotídeoDrogas simpaticolíticasDisautonomías primarias o secun-dariasReposo prolongadoDrogas vasodilatadorasExposición al calorEstados febriles

HipoxemiaAsfixiaEnfermedades pulmonaresAnemia

Déficit metabólicoHipoglucemia

Vasoconstricción cerebralHipocapnia

PsiquiátricoDepresiónHisteriaReacción de pánico

107 EMERGENCIA 5

al Departamento de Emergencia Hospitalaria.

El paso 1 (prehospitalario). Consiste en: a) el re-

conocimiento del probable stroke, b) asegurar

los signos vitales y c) el rápido traslado.

El paso 2 (prehospitalario). Consiste en identifi-

car el nivel de prioridad y dar aviso al departa-

mento de emergencia.

El paso 3 (hospitalario). Se produce ya en el de-

partamento de emergencia, donde se traza el

plan de evaluación. Estudios clínico, de laborato-

rio, electrocardiograma (ECG), tomografía com-

putada cerebral (TC) y se da aviso a la unidad de

stroke.

En el paso 4 (hospitalario), la unidad de stroke

realizará: a) examen clínico-neurológico, identifi-

cación y estratificación del tipo de stroke, b) in-

terpretación de la TC, c) decisión de conducta

terapéutica y d) internación del paciente.

Para una correcta respuesta hospitalaria, el de-

partamento de emergencia debe:

• Contar con protocolos que permitan identificar

y estratificar el tipo de stroke.

• Realizar un protocolo clínico-laboratorio: ma-

nejo del medio interno y signos vitales.

• Realizar laboratorio, ECG, TC.

• Convocar a la unidad de stroke.

A su vez la unidad de stroke debe:

• Realizar el examen clínico-neurológico y pro-

ceder a la identificación y estratificación del tipo

de stroke.

• Realizar la interpretación de la TC.

• Decidir la conducta terapéutica.

• Decidir la internación del paciente, ya sea en la

Unidad de cuidados cerebrovasculares, en UTI o

en general.

Programa para el manejo del stroke agudo• Educación pública. Es fundamental el conoci-

miento de los posibles síntomas o signos de en-

fermedad cerebro vascular, por parte de la pobla-

ción, que el paciente o sus allegados hagan la in-

mediata consulta ante un ataque cerebral y reco-

nozcan el origen neurológico del problema.

• Sistema de respuesta prehospitalaria. A nivel do-

miciliario se requiere del manejo de los médicos

de la ambulancia para que, a su vez, cuenten con

la posibilidad de centralizar los llamados para de-

cidir la derivación, en el menor tiempos posible,

hacia el lugar mas apropiado (disponibilidad de

TC, internación, tratamiento, grupo de asistencia

especializado [stroke team o unidad de stroke]).

• Respuesta hospitalaria. Entrenamiento en la

guardia para el adecuado tratamiento de la emer-

gencia y la cooperación inmediata de la unidad

de stroke.

Si analizamos las posibilidades de intervenir acti-

vamente en la enfermedad cerebro vascular, en

función del tiempo, podemos hablar de varias

etapas.

En primer lugar, la prevención primaria para

reducir la incidencia, fundamentalmente con el

control de los factores de riesgo modificables.

Una vez ocurrido el stroke, el tratamiento de lafase aguda, tendiente a evitar la muerte y a dis-

minuir secuelas.

La prevención secundaria, para reducir el riesgo

de recurrencia de eventos vasculares.

Finalmente, la rehabilitación para restaurar la fun-

ción neurológica deteriorada).

En cuanto se produce la identificación de pro-bable stroke: el sistema debe ser activado por el

Operador Telefónico, quien da aviso al Servicio

de Emergencia Domiciliaria e, inmediatamente,

Guía para el manejo del stroke agudoRespuesta hospitalariaDr. Leonardo A. GonzálezUnidad de Stroke. Sector Enfermedades Cerebrovasculares. División Neurología. Hospital Ramos Mejía. Buenos Aires

El objetivo de este texto es brindar recomendaciones actualizadas que puedan ser útiles para los médicos deprimeros auxilios, médicos de emergencias, clínicos, internistas, neurólogos y otros profesionales que puedenencontrar al paciente con stroke, desde el ingreso al sistema de emergencias hasta las primeras 48 horas dehospitalización, adjudicándo al stroke el correcto diagnóstico y dándole la urgencia necesaria al tratamientode la isquemia aguda y, con el manejo correcto, reducir las complicaciones para, de este modo, modificar elpronóstico del paciente.

6 107 EMERGENCIA

gica, especialmente hemorragia intracraneal.

Segundo, la evaluación debe tender a determinar

la accesibilidad al tratamiento con trombolíticos.

Tercero, los estudios diagnósticos se realizan pa-

ra descartar complicaciones médicas o neurológi-

cas del stroke.

Finalmente, la evaluación provee datos de la his-

toria u otra información para establecer la distri-

bución vascular del stroke y proveer pistas acerca

de la probable fisiopatología (mecanismo) y etio-

logía del evento isquémico. Estos datos son esen-

ciales para futuras decisiones racionales acerca

de la prevención del stroke recurrente.

Métodos complementariosEntre los exámenes de laboratorio deben encon-

trarse: glucemia, recuento de glóbulos blancos,

recuento de plaquetas, tiempo de Quick (TQ) y

KPTT, ionograma y urea.

Dentro de las neuroimágenes, podremos realizar,

según la necesidad y disponibilidad, ya sea una

TC (cerebro sin contraste, rápida, económica y

mas fácilmente disponible) (Figuras 2 y 3), o bien

una resonancia magnética nuclear (RMN) simple

o multimodal (que incluye técnicas de difusión,

perfusión o aún de angiografía por resonancia de

vasos de cuello o cerebrales) (Figura 4).Además es importante obtener un ECG y en oca-

siones se hace muy útil el estudio de los vasos de

cuello con Doppler carotídeo y complementarlo

con el estudio de Doppler transcraneal.

Una vez pasadas las etapas prehospitalarias y con

diagnóstico positivo de stroke isquémico agudo,

surgen entonces dos cuestiones fundamentales.

¿Qué podemos hacer activamente por el paciente

con stroke agudo?

¿Cómo podemos modificar la evolución y mejo-

rar el pronóstico del paciente con stroke agudo?

Unidad de stroke vs. cuidadosconvencionalesSegún el metaanálisis1 realizado sobre la base de 20

estudios, para evaluar tanto la mortalidad, como el

tiempo de internación y el grado de dependencia

del paciente luego del estadio agudo, los pacien-

tes tuvieron mejoría cuando fueron internados,

estudiados y tratados en una unidad especializada

en cuidados intensivos para pacientes con enfer-

medad cerebrovascular aguda. Entendemos enton-

ces la evidencia de los beneficios de tratar a los pa-

cientes en forma coordinada con el apoyo de la

unidad de stroke y la posibilidad de contar con

una unidad de internación especializada.

Objetivos para el tratamiento del strokeen 2004. Organización ideal en el tiempo Minuto cero• Comienzo del stroke – Llamada al 107 – Activa-

ción (15 minutos): aviso al sistema de respuesta

domiciliaria y al departamento de urgencias.

• Droga neuroprotectora (que eventualmente po-

dría ser administrada durante el transporte). Arri-

bo al hospital.

• Unidad de stroke – TC cerebral (1 hora) inter-

pretación y decisión terapéutica > trombolíticos

y neuroprotectores administrados en “cocktail de

tratamiento del stroke”.

• Recuperación completa (3 horas).

Manejo inicialAl arribo a Guardia, se debe confeccionar una his-

toria clínica detallada, en donde es fundamental

asentar el horario de inicio de foco neurológico y

otras alternativas diagnósticas.

Realizar un examen neurológico. Escalas NIH,

Glasgow, Hunt y Hess y métodos complementarios.

Diagnóstico y evaluación inmediataEl primer objetivo de la evaluación diagnóstica

inicial es confirmar que los déficit del paciente

son debidos a un accidente cerebrovascular isqué-

mico y no a otra enfermedad sistémica o neuroló-

Diagrama de flujo desde la recepción del paciente en guardia.

Figura 1. tratamiento del stroke.

Recepción del pacienteconfección de HC

vía parenteralToma de muestras

Respiraciónfrecuencia y profundidad

oximetríaaporte de O2

CirculaciónTA y pulso

ECGsol. isotónicas

Vía aereapermeabilidad

degluciónsensorio

Manejo de la TA en stroke agudoEste es un tema especialmente polémico:

1. El tratamiento de la TA en la fase aguda del

stroke es un hecho aún controvertido.

2. En general se recomienda no tratar, salvo algu-

nos casos.

3. Si se decide el tratamiento: la disminución de-

be ser cautelosa y controlada; evitando disminuir

no más de un 20% de las cifras básales.

4. El tratamiento debe ser personalizado.

107 EMERGENCIA 7

5. Se plantean conductas más agresivas en

pacientes con hemorragia intracerebral (HIC) o

pacientes con stroke isquémico que han recibido

trombolíticos.

6. La elección de la droga depende de la expe-

riencia del centro.

Otras cuestiones a tener en cuentaEs sabido que el tamaño del infarto depende de la

perfusión de la zona de penumbra.

Por otro lado, la hipotensión es peligrosa2,3.

Aunque la HTA aguda se asocia con aumento del

edema local4, el tratamiento de la HTA reduce el

riesgo de transformación hemorrágica3. Como

vemos, existen muchas opiniones al respecto.

En síntesis, se recomienda no tratar, salvo estas

excepciones:

• Isquemia miocárdica concomitante

• Disección aórtica

• TA diastólica mayor de 140 mmHg

• TA sistólica mayor de 220 mmHg

• Uso de trombolíticos: TA sistólica mayor de 180

mmHg y/o diastólica mayor a 100 mmHg.5

¡Atención! Menos del 10% de los pacientes se

presentan con hipotensión durante la fase aguda

del stroke. En estos casos, es muy importante in-

vestigar la causa, reponer volumen (solución sali-

na) y, eventualmente, usar drogas vasopresoras

(dopamina, fenilefrina).

Tratamiento del stroke isquémico agudo.Medidas para restaurar o mejorar laperfusiónAntiagregación en stroke agudo (AAS) IST6: Comparó el uso de heparina subcutánea

(SC) a diferentes dosis vs. aspirina (AAS) en

stroke agudo. Se redujo la recurrencia de stroke

en el grupo AAS en los 14 días iniciales.

CAST7: AAS 160 mg. vs. placebo en stroke agudo,

aproximadamente 20000 pacientes. Mostró reduc-

ción de recurrencia de stroke en el grupo AAS.

Se previenen 11 recurrencias de stroke por 1000

pacientes tratados, con 2 hemorragias precoces

por 1000 pacientes tratados.

Según recomendaciones con un nivel de eviden-

cia grado A (ver Cuadro 1) la aspirina debería ad-

ministrarse dentro de las 24 a 48 horas del inicio

del stroke en la mayoría de los pacientes. La ad-

ministración de AAS como terapia adyuvante al

uso de trombolíticos no se recomienda (grado A).

La aspirina no sustituye otras posibilidades de in-

tervención aguda, como la administración de ac-

tivador tisular del plasminógeno (rt-PA), para el

Figuras 2 y 3. Tomografia computada. Signos precoces de graninfarto silviano (signo de la cuerda), imagen de TC precoz2 y tar-dia.3

Figura 4. Imagenes de resonancia magnetica precoz, t2 (izq),secuencia de difusión (centro). Angiografia por resonancia mag-netica, arm (der). Infarto de la arteria cerebral media izquierdatemprano, difusión positiva.

Figura 2

Figura 3

8 107 EMERGENCIA

lación en stroke agudo según la etiología:

• Stroke cardioembólico

• Trombosis venosa cerebral (TVC)

• Disección arterial

• Trombos intraarteriales

• Alteración de los mecanismos de la coagulación

Trombólisis en stroke agudo Trombólisis en el sistema nervioso centralConsideraciones fundamentales a tener en cuenta

1. Agente trombolítico

2. Concepto de penumbra isquémica

3. Concepto de ventana terapéutica

1. Agentes trombolíticosSe han probado por varias vías de administración.

Endovenosos• Estreptokinasa (SK) (dosis similar a la que usan

los cardiólogos, asociado a antitrombóticos)

MAST-I9

6 hs. (SK, SK + AAS, AAS o ninguno)

MAST-E10

: 6 hs. (SK vs. placebo)

ASK11

: 4 hs. (SK vs. placebo)

Los tres fueron terminados prematuramente por

exceso de muertes y transformación hemorrágica.

• Activador tisular del plasminógeno (rt-PA) ( 2/3

de las dosis que utilizan los cardiólogos, sin aso-

ciar antitrombóticos)

ECASS 112

: 6 hs., 1.1 mg/Kg, (rt-PA vs. placebo)

resultado positivo no significativo, con objecio-

nes por la existencia de irregularidades (109 vio-

laciones del protocolo).

NINDS13

: 3 hs., 0.9 mg/Kg, (rt-PA vs. placebo)

resultado positivo.

ECASS 214

: 6 hs., (rt-PA vs. placebo) Stroke menos

severos, resultado “neutral”.

ATLANTIS15

: 5 hs., (rt-PA vs. placebo) resultado

negativo.

Intraarteriales• Prourokinasa

PROACT-II16

: 180 pacientes. 6 hs. 9 mg. Pro-

urokinasa. Resultado positivo.

Combinación (trombolíticos endovenosos +intraarteriales)• rt-PA

EMS Bridging Trial17

: rt-PA endovenoso (0.6

mg/kg) combinado con rt-PA intraarterial (20mg)

2. Penumbra isquémica: es el área moderada-

mente isquémica que ha perdido la función eléc-

trica, pero las bombas iónicas aún no han fallado.

3. Ventana terapéutica: es el período en el que la

iniciación de algún tratamiento puede ayudar a

tratamiento del stroke isquémico (grado A). No

existe suficiente evidencia para recomendar el

uso en la urgencia de otros agentes antiagregan-

tes plaquetarios (grado C).

Anticoagulación en stroke agudo.Indicaciones en fase agudaPodemos diferenciar las indicaciones según la

evolución del evento isquémico:

• Stroke en evolución: es un déficit neurológico

de origen isquémico agudo, que se incrementa

en severidad y extensión con el transcurso de las

horas, puede ser gradual, escalonado o fluctuante.

• Crescendo TIA:8 múltiples TIAs que ocurren en

horas o días, frecuentemente aumentando en in-

tensidad o duración.

No hay evidencias ciertas para la utilización de la

anticoagulación en stroke en evolución. Tendría

indicación en aquellos pacientes donde su déficit

neurológico no es completo y se descartaron cau-

sas sistémicas o cerebrales extra-arteriales de de-

terioro. Algunos centros enfatizan su uso en pato-

logía del territorio vertebro-basilar.

Podemos ordenar las indicaciones de anticoagu-

• Grado A - Establecido como eficaz, ineficaz o nocivo para

una condición dada en la población especificada

Recomendación: debe hacerse o no debe hacerse.

El Grado A requiere, al menos, dos ensayos Clase I consis-

tentes (estudios clínicos, prospectivos, aleatorios, controlados,

en una población determinada y representativa).

• Grado B - Probablemente eficaz o ineficaz o nocivo para una

condición dada en la población especificada.

Recomendación: debe considerarse o no debe considerarse.

El Grado B requiere, al menos, un estudio Clase I o dos estu-

dios Clase II consistentes (estudios prospectivos de cohorte en

una población determinada).

• Grado C - Posiblemente eficaz o ineficaz o nocivo para una

condición dada en la población especificada.

Recomendación: podría ser considerado o podría no ser con-

siderado.

El Grado C requiere, al menos, un estudio Clase II o dos estu-

dios Clase III (todos los demás ensayos clínicos no I ni II, en

una población representativa).

• Grado U - Datos inadecuados o conflictivos, dados por el

conocimiento corriente, no probado.

Recomendación: Ninguna. Los estudios no reúnen criterios de

Clase I, II ni III.

Clase IV: evidencia proveniente de estudios no controlados,

reportes de casos u opiniones de expertos.

Cuadro 1. Clasificación de las recomendaciones de tratamientosegún grados de evidencia.8

107 EMERGENCIA 9

• Uso de ACO o heparina

• IAM reciente

• PT >15 seg.

• Plaq. <100.000/mm3

• Glucemia <50 ó >400mg/dl

• Precaución en pacientes con score NIH >22

NINDS: resultados1) Muertes a 90 días: rt-PA 17% vs. control 21%

(no significativo).

2) Hemorragia intracerebral sintomática: rt-PA

6.4% vs. control 0.6% (p<0.01).

3) Factores de riesgo de hemorragia cerebral sin-

tomática: NIH > 22, edad > 77 años, signos tem-

pranos en TC (edema, efecto de masa, signo de la

cuerda).

4) La frecuencia de pacientes con mínima o sin

discapacidad fue al menos un 33% mayor en el

grupo tratado con rt-PA vs. control (p=0.02).

5) Esto representa al menos un incremento de 11

cada 100 pacientes tratados con rt-PA con míni-

ma o sin discapacidad comparado con el grupo

control.

NINDS rt-PA IV Stroke Trial13. Conclusiones: el

rt-PA (dosis 0,9 mg/kg. Max.90 mg. 10% en bolo

y resto en infusión durante 60 min.), mostró un

aumento significativo en la recuperación neuro-

lógica y en reducción de la incidencia de disca-

pacidad en pacientes estrictamente selecciona-

dos con stroke isquémico agudo tratado dentro

de las 3 hs del comienzo del la sintomatología.

Se presenta con tanta importancia la correcta

elección del paciente en lo que respecta a ven-

tana terapéutica, como el riesgo potencial que

posee el paciente que no cumple estrictamente

con los demás criterios de inclusión y exclusión.

Por eso recordamos ¿A que paciente tratar?Tiempo de comienzo: menos de 3 horas.

Grado de déficit: NIH > 4 hasta un score ideal < 20.

TC inicial: sin edema - efecto de masa - hipodensi-

dad > 1/3 del territorio silviano.

Edad del paciente: edad mayor de 18 y menor de

75 años.

Factores asociados: diabetes, elevación de gluce-

mia, fibrilación auricular, plaquetopenia, hiper-

tensión arterial.

¡Atención! Pacientes > de 75 años, con NIH > 20:

mortalidad del 48% rt-PA Vs. 45% placebo.

Recomendación del uso de trombolíticos:

rt-PA intravenoso, en dosis de 0.9mg/kg, con un

reducir el daño y a mejorar la recuperación neu-

rológica de los pacientes con isquemia cerebral

¿Cuál es entonces la finalidad del tratamientotrombolítico? a- Recanalización arterial

b- Reperfusión cerebral

c- Mejoría neurológica (consistente en la disminu-

ción de la discapacidad y la mortalidad)

Terapia con trombolíticos en stroke agudoEn junio de 1996, la FDA aprobó el uso del rt-PA

para el tratamiento del stroke dentro de las pri-

meras tres horas del comienzo de los síntomas. El

uso de agentes trombolíticos incrementa el ries-

go de hemorragia intracerebral que puede ser se-

vera o aun fatal. La aprobación de este tratamien-

to se hizo en base a los resultados del estudio de

rt-PA del National Institute of Neurological Disordersand Stroke (NINDS),13 en el que 624 pacientes con

stroke isquémico fueron tratados con rt-PA (0,9

mg/kg IV) o placebo dentro de las 3 horas de ini-

cio de los síntomas, aproximadamente la mitad

dentro de los primeros 90 minutos.

Los criterios de inclusión fueron los siguientes:

• Edad mayor de 18 años

• Diagnóstico clínico de stroke isquémico

• Déficit neurológico cuantificable por la escala

de NIH

• Tiempo exacto del comienzo de la sintoma-

tología (dentro de las 3 horas)

• TC de cerebro de ingreso que descarte hemo-

rragia

Y los criterios de exclusión:

• Hemorragia intracerebral (HIC) o signos tomo-

gráficos tempranos de infarto mayor, como: hipo-

densidad del parénquima cerebral; edema cere-

bral focal; borramiento del surco cortical; borra-

miento del margen de sustancia gris y blanca; hi-

perdensidad de la cerebral media (signo de la

cuerda) (Figuras 2 y 3)• Stroke o TEC en los últimos 3 meses

• Cirugía mayor en los últimos 14 días

• Historia de HIC

• HTA severa (>185/110 mmHg)

• Rápida mejoría de los síntomas o síntomas

menores

• Síntomas sugestivos de HSA

• Hemorragia del tracto digestivo o urinario en

los últimos 21 días

• Punción arterial en sitio no compresible en la

última semana

• Convulsiones al comienzo del stroke

10 107 EMERGENCIA

5) Un punto de vital importancia es el desarrollo

del Programa para el manejo del stroke agudo.

Agentes neuroprotectoresMuchos trabajos han probado numerosos agentes

con diversas propiedades pero a la fecha no hay

datos consistentes para recomendar el uso de

estos agentes en el stroke isquémico agudo. Mu-

chos trabajos que evalúan estos agentes se en-

cuentran en curso y aun no se encuentran dispo-

nibles para el uso clínico.

Intervenciones quirúrgicas Endarterectomía carotídeaExiste muy poca información acerca de la efica-

cia de este tratamiento en pacientes con stroke

agudo. El riesgo de este procedimiento es muy

alto. La súbita restauración del flujo podría incre-

mentar el desarrollo de edema cerebral o la trans-

formación hemorrágica, especialmente en pacien-

tes con infartos de gran tamaño (como los caro-

tídeos). Por lo tanto la indicación es mas que con-

trovertida.

By pass intra y extracranealNo hay conclusiones definidas acerca de al efica-

cia o seguridad de tales procedimientos en el

paciente agudo.

Por la ausencia de evidencia y la falta de seguri-

dad y eficacia, los procedimientos quirúrgicos no

están recomendados para el tratamiento del

stroke isquémico agudo.

Tratamiento endovascularAunque hay reportes anecdóticos que describen

la potencial utilidad de procedimientos mecáni-

cos endovasculares para el tratamiento de pacien-

tes con stroke isquémico agudo, no hay datos

disponibles y controlados acerca de su seguridad

o eficacia. Por lo tanto, no son aún recomendables.

ConclusionesEl manejo de pacientes con stroke isquémico

agudo es multilateral y las indicaciones terapéuti-

cas varían de acuerdo con cada paciente. Existen

fuertes evidencias de que la evolución del pacien-

te luego del evento puede mejorar y que la mor-

talidad y la discapacidad pueden reducirse con

un tratamiento adecuado. Estos últimos puntos

proveen una rápida referencia para los médicos

que se enfrentan en la urgencia con estos pacien-

tes.

1. Los pacientes con stroke isquémico agudo

máximo de 90 mg (10% en bolo, resto en goteo

durante 60 minutos).

Dentro de las tres horas de iniciados los síntomas

de stroke. No es recomendado cuando no se pue-

da establecer con certeza el tiempo transcurrido

de los síntomas, esto incluye aquellos pacientes

que presentaron el déficit al despertar.

Recomendado únicamente cuando el diagnóstico

de stroke es efectuado por un médico experto en

enfermedades cerebrovasculares y la TC es inter-

pretada por un experto en leer estas imágenes.

PrecaucionesEl paciente deberá ser admitido en la unidad de

cuidados especiales (evaluaciones neurológicas

frecuentes y monitoreo cardiovascular).

No se deberá administrar antitrombóticos (aspiri-

na, heparina, warfarina, etc.) durante las prime-

ras 24 hs. de tratamiento con trombolíticos.

Evitar el uso de vías venosas centrales, punciones

arteriales y sonda nasogástrica, las primeras 24 hs.

Evitar el cateterismo vesical a menos de 30 minu-

tos de terminada la infusión.

No se deberá usar trombolíticos a menos que per-

sonal y equipo puedan cubrir rápidamente las

eventuales complicaciones de su uso.

Si se sospecha complicación hemorrágica se de-

berá:

• Discontinuar la infusión del trombolítico, si aun

se estaba usando.

• Tomar muestra de sangre para hematocrito, he-

moglobina, tiempo parcial de tromboplastina, tiem-

po de protrombina, recuento de plaquetas, fibri-

nógeno.

• Obtener consulta quirúrgica si es necesario.

• Obtener rápida TC en caso de agravamiento

neurológico.

• Disponer de al menos 4 unidades de glóbulos

rojos concentrados, 4 a 6 unidades de criopecipi-

tados o plasma fresco y 1 unidad de plaquetas.

Trombolíticos: conclusiones1) El uso de trombolíticos es aceptado como

tratamiento en el stroke isquémico agudo.

2) Las complicaciones hemorrágicas pueden ser

devastadoras.

3) Debería ser utilizado solo en centros con expe-

riencia y en pacientes seleccionados. Cumplien-

do estrictamente los protocolos de terapia pre y

postratamiento.

4) El uso de trombolíticos fuera de las normas

aceptadas, debería ser permitido en el marco de

estrictos protocolos de investigación.

107 EMERGENCIA 11

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deben ser evaluados y tratados inmediatamente.

El stroke debe ser identificado como la emergen-

cia con potencial de riesgo de vida que es. Es

muy importante la organización del programa de

atención del stroke y son fundamentales la exis-

tencia de la unidad de stroke así como la atención

prehospitalaria.

2. La evaluación urgente debe determinar si el

stroke isquémico es la causa de los síntomas del

paciente y si este es pasible de ser tratado o no

con rt-PA intravenoso.

3. El tratamiento de urgencia incluye medidas de

protección de la vía aérea, la respiración y la cir-

culación (sostén vital), especialmente en los pa-

cientes severos o en coma. La elevación de la TA

debe ser tratada cautelosamente.

4. La administración de rt-PA intravenosa (0.9

mg/kg, con un máximo de 90 mg; 10% en bolo,

resto en goteo durante 60 minutos) es recomen-

dada para pacientes seleccionados estrictamente

según los criterios del NINDS

5. La administración intraarterial de agentes trom-

bolíticos se está utilizando con un creciente

número de pacientes, permite la aplicación luego

de la ventana de tres horas, pero aún no hay es-

trictos criterios para determinar elegibilidad de

los pacientes.

6. La administración urgente de anticoagulantes

no ha sido aún asociada con disminución del ries-

go de recurrencia temprana de stroke o mejoría

después del evento. Además puede incrementar

el riesgo de hemorragia cerebral en los pacientes

con infartos más severos, por lo tanto no debe ser

usada indiscriminadamente. La aspirina puede

administrarse dentro de las 24 a 48 horas con

razonable seguridad y menores beneficios.

7. Todavía no se han demostrado la utilidad de

drogas a las que se les atribuyen acción neuropro-

tectora, si bien hay varias que siguen en fase de

experimentación.

8. La utilidad de una unidad de cuidados cerebro-

vasculares (unidad de stroke), puede brindar be-

neficios a un amplio grupo de pacientes, si se

define racionalmente su utilización.

9. El coherente tratamiento en el hospital incluye

medidas para prevenir o tratar las complicacio-

nes médicas o neurológicas del stroke. La evalua-

ción para detectar la causa del stroke puede lle-

var a tomar medidas especiales para reducir el

riesgo de la recurrencia de stroke. La rehabili-

tación y la planificación de los cuidados para la

etapa posthospitalización son partes importantes

del manejo del paciente con stroke.

12 107 EMERGENCIA

crobiología y disponer de unidad de aislamiento.

Trasplante cardiacoEl primer trasplante de corazón fue realizado por

el Dr. Barnard, en Ciudad de El Cabo, Sudáfrica.

en el año 1967. Apenas un año después, en Ar-

gentina, lo practicó el Dr. Bellizi, en la Clínica

Modelo de Lanús, Provincia de Buenos Aires.

Desde entonces muchos cirujanos han realizado

este procedimiento.

Al principio, el mayor problema fue la tendencia

natural del organismo a rechazar los tejidos aje-

nos, hasta que, en el año 1978, con la aparición

de una nueva droga, la ciclosporina, se logró dis-

minuir el rechazo al órgano implantando y au-

mentar la sobrevida de los pacientes, con lo cual

se dio un impulso definitivo al campo de la tras-

plantología.

Los problemas más importantes para el trasplante

cardíaco están dados, esencialmente, por el au-

mento en el número de receptores en espera,

motivado posiblemente por el escaso número de

donantes disponibles y por la necesidad de com-

patibilidad antropométrica entre el donante y el

receptor. También es importante destacar la

necesidad de adaptación y de infraestructura hos-

pitalaria, incluyendo la capacitación del personal.

Por otro lado, el impacto positivo que, en los últi-

mos treinta años, generaron los avances científi-

cos en esta técnica favorecieron la inmersión en

uno de los aspectos más innovadores: el aprendi-

zaje para el equipo interdisciplinario, además de

la posibilidad de desarrollar áreas y servicios cen-

trales relacionados con el procedimiento.

Técnicas quirúrgicasEn relación con la colocación del injerto, existen

dos modelos de trasplante cardíaco: el modelo

ortotópico en el cual se extrae el corazón nativo

y se coloca el corazón donante en su lugar y el

modelo heterotópico, cuando se mantiene el co-

razón nativo en su posición normal y se coloca el

donante en paralelo.

Insuficiencia cardiaca En Argentina, la insuficiencia cardiaca (IC) pre-

senta una prevalencia del 1,5 de la población

(400.000 personas padecen IC), que en los ma-

yores de 65 años, aumenta del 8% al 10%. En los

Trasplante

El trasplante es un procedimiento médico-quirúr-

gico que consiste en implantar un órgano, un seg-

mento de un órgano o parte de un tejido de algu-

na persona viva (donante vivo) o fallecida (do-

nante cadavérico) en un receptor que lo necesita

para resolver una deficiencia funcional de su or-

ganismo.

Estadísticas mundiales de donación ytrasplante La primera dificultad en el ámbito mundial, es la

poca cantidad de donantes con que se cuenta. De

acuerdo con los datos suministrados por el Minis-

terio de Sanidad Español, en el año 2001 España

se encontraba primera con 32,5 donantes por

millón de población (pmp). En ese mismo año le

sigue Estados Unidos con 22.6 donantes pmp.

Argentina en el año 2002 contaba con 6,69 do-

nantes pmp, según datos del Instituto Nacional

Central Único Coordinador de Ablación e Implan-

te (INCUCAI).

Procuración de órganos y tejidosOrganismos oficialesEl INCUCAI es el organismo oficial en Argentina,

cuyas funciones son las de regular, normalizar y

fiscalizar las actividades vinculadas a la procura-

ción y trasplante a nivel nacional.

En la Ciudad de Buenos Aires funciona el Pro-

grama de Procuración y Ablación de Órganos y

Tejidos (PPAOT).

Ley Nacional de Trasplantes 24.193Esta Ley regula la actividad en todo el territorio

nacional, con firmes fundamentos de orden mo-

ral, como el principio de la Dignidad Humana,

del que derivan la inviolabilidad e indisponibili-

dad de la persona. En tal sentido la persona tiene

dignidad y no tiene precio, siempre es fin en sí

misma y nunca medio.

Centros de trasplante Los requisitos necesarios para que las entidades e

instituciones puedan desarrollar esta actividad mé-

dica son:

Estar autorizado como centro extractor, tener ser-

vicios de cardiología, hemodinámia, ecocardio-

grafía, anatomía patológica, inmunología y mi-

Paciente pretrasplante en emergencia Enf. Lucia Mabel Luchina. Hospital Dr. Cosme Argerich

Ecos del Congreso de Emergencias Médicas de la Ciudad de Buenos Aires

107 EMERGENCIA 13

Desde el punto de vista clínico, la clasificación

más usada es la de Clases Funcionales estableci-

das por la New York Heart Association (NYHA),

que define:

CF I = Asintomático,

CF II = Síntomas con niveles moderados a marca-

dos de actividad,

CF III = Síntomas con niveles mínimos de activi-

dad,

CF IV = Síntomas en reposo.

Criterios de prioridad para el trasplanteEl orden en la lista de espera es establecido por el

INCUCAI, en base a la antigüedad en lista de

espera y a la gravedad del cuadro.

Trasplante cardiaco electivo: se refiere a pacien-

tes que permanecen en lista como receptores

electivos, sin estar internados y que permanecen

en seguimiento ambulatorio. Cuando existe coin-

cidencia entre los pacientes en lista, con respec-

to al mismo grado de urgencia, se realizará la

oferta según compatibilidad de grupo, peso y

fecha de inclusión en dicha urgencia.

Trasplante cardiaco urgente: pacientes que con-

stituyen receptores en urgencia, debido a que

permanecen hospitalizados, con apoyo circulato-

rio, con drogas vasoactivas o inotrópicas.

• Pacientes con retrasplante por fallo primario

agudo en el período inicial (48 hs).

• Pacientes con shock cardiogénico con drogas

inotrópicas.

• Pacientes con arritmias ventriculares severas

refractarias en situación de tormenta arritmogé-

nica.

Trasplante cardiaco en emergencia: son recep-

tores en emergencia los pacientes internados en

unidades de cuidados intensivos, que están co-

nectados a algún sistema de apoyo circulatorio

mecánico.

• Asistencia ventricular mecánica der/izq.

• Corazón artificial total.

• Balón de contrapulsación intraaórtico.

• Asistencia respiratoria mecánica (con paciente

intubado).

• Membrana oxigenadora extracorpórea.

Cuidados de enfermería en el pretrasplantecardíacoCuidados de enfermería requeridos en estos casos• Valoración del paciente.

• Calidad y grado de manejo de su enfermedad.

• Evacuación de dudas.

• Control y prevención de infecciones.

últimos años la IC se ha convertido en una de las

patologías con más altos índices de hospitaliza-

ción y el mayor índice de invalidez, que imponen

altos costos.

Además, a pesar del avance de las terapéuticas

médicas y quirúrgicas, se siguen registrando altos

índices de mortalidad (IC leve > 5 y 10% x año -

IC terminal > 30 y 40% x año).

Indicaciones para el trasplante cardíacoEl trasplante cardíaco es en la actualidad una

opción terapéutica para los pacientes portadores

de cardiopatía terminal. La selección de pacien-

tes para este objetivo terapéutico es de vital im-

portancia.

Las indicaciones de trasplante cardíaco según pa-

tología de base, han sufrido ciertas modificacio-

nes, en el año 1992 un 50% de los pacientes pre-

sentaba miocardiopatía dilatada, un 42% cardio-

patía isquémica, un 4% de los pacientes presentó

cardiopatías valvulares y un 2% cardiopatías con-

génitas, según el informe de la Sociedad Interna-

cional de Trasplante Cardíaco y Pulmonar.

Los actuales criterios son:

Indicaciones terminantes de trasplante cardiaco• Consumo máximo de O2 < 10 ml/Kg./min. al-

canzando el umbral anaeróbico (meseta de con-

sumo máximo de oxígeno alcanzada durante el

ejercicio).

• Historia de hospitalizaciones recurrentes por

IC congestiva.

• Isquemia severa que no es susceptible de revas-

cularización con fracción de eyección < 20%

(volumen sistólico ventricular izquierdo/volu-

men telediastólico).

• Arritmias ventriculares sintomáticas recurrentes

y refractarias al tratamiento.

Indicaciones aceptadas para trasplante cardiaco• Isquemia severa a mínimos esfuerzos y en repo-

so no pasible de revascularización tradicional.

• Arritmia ventricular sintomática recurrente re-

fractaria a todas las modalidades de tratamiento

efectuadas.

Indicaciones inadecuadas para trasplante• Clase funcional I-II.

• Angina de esfuerzo estable con fracción de

eyección del ventrículo izquierdo > 20%.

• Arritmias ventriculares previas.

• Consumo de O2 >14 ml/Kg./min. sin otras indica-

ciones

14 107 EMERGENCIA

dos Unidos. En nuestro país el primer trasplante

de este tipo se realizó en el año 1989, en el

Hospital Italiano de Buenos Aires.

En el año 1992 en el Hospital Garraghan se reali-

za el primer trasplante pediátrico, que es el pri-

mero en un hospital público.

En el mismo hospital, durante el año 1995, se

realiza el primer trasplante pediátrico con do-

nante vivo relacionado (DVR).

En el año 1993 en el Hospital Argerich, se realiza

el primer trasplante en adulto en un hospital pú-

blico.

El trasplante hepático consiste en la extirpación

del hígado enfermo del paciente y su sustitución,

en la misma localización anatómica, por otro sa-

no, procedente de un donante vivo o cadavérico.

Enfermedades que llevan al trasplante hepáticoEl trasplante hepático es el tratamiento de elec-

ción de cualquier enfermedad hepática avanza-

da, aguda o crónica, benigna o maligna, no cura-

ble con otros tratamientos y sin posibilidad de re-

solución espontánea. El trasplante puede curar la

enfermedad hepática y sus consecuencias, per-

mitiendo una calida de vida superior a la previa.

Hepatopatías crónicas avanzadas Parenquimatosas• Hepatitis crónica con cirrosis

• Cirrosis alcohólica

• Cirrosis por depósito de Fe, Co

• Cirrosis autoinmune

• Cirrosis por virus B o C

• Hepatitis fulminante

Colestasicasalteran los conductos biliares

• Cirrosis biliar primaria

• Colangítis esclerosante primaria

• Cirrosis biliar secundaria

• Atresia de vías biliares

Trasplante hepático, indicaciones en adultos• Cirrosis avanzada

• Falla hepática fulminante (FHF)

• Tumores

• Enfermedades metabólicas.

Distribución hepáticaResolucion Nº 162/98: esta norma legal tiende a

garantizar la mayor eficacia en los procedimien-

tos de procuración de órganos para su posterior

implante, así como la responsabilidad institucio-

• Vías y tubuladuras: rotación cada 48 hs.

• Curación diaria de puerta de entrada de caté-

teres.

• Baño diario con iodopovidona al 2%.

• Educación del paciente y de su entorno fami-

liar, sobre los cambios de hábitos relacionados

con la inmunosupresión, la alimentación, etc.

• Acompañamiento y apoyo emocional al pacien-

te y a su entorno familiar.

Preparación prequirúrgica:

• Informe al paciente (médico de guardia).

• Extracción de sangre para cross-match contra

donante.

• Pancultivos.

• Baño quirúrgico.

• Visita familiar.

• Vancomicina, solumedrol, azatioprina.

• Traslado a quirófano.

Trasplante hepáticoEl primer trasplante hepático ortotópico se reali-

zó en el año 1963, en la ciudad de Denver, Esta-

Trasplante hepático

107 EMERGENCIA 15

secundaria a una insuficiencia hepática), puede

infectarse espontáneamente.

• Cultivos para determinar la infección.

EncefalopatíaEs el deterioro de las funciones cerebrales asocia-

do con incremento en los niveles hemáticos de

amoníaco, los ácidos grasos de cadena corta, los

falsos neurotransmisores y el ácido gamma amino

butírico.

• Grado I: ligera confusión.

• Grado II: confusión severa.

• Grado III: somnolencia y estupor.

• Grado IV: coma profundo.

Tratamiento: Lactulón

Fallo hepático fulminante (FHF)Esta es una emergencia y se produce por ingesta

excesiva de medicamentos o por enfermedades

como la hepatitis B.

Fallo hepático agudoAsociado al desarrollo de encefalopatía hepática

dentro de 8 semanas del comienzo de los sínto-

mas atribuibles a la disfunción hepatocelular.

Esta definición asume que no hay enfermedad he-

pática previa.

Manifestaciones clínicas de FHF• Cambio de personalidad: comportamiento anti-

social o alteraciones del carácter.

• Estado de conciencia: deterioro progresivo

hasta llegar al coma.

Periodos finales• Rigidez de descerebración con espasticidad.

• Extensión e hiperpronacion de brazos.

• Extensión de las piernas y reflejos plantares

flexores.

• Flapping puede pasar inadvertido (el flapping es

una oscilación rítmica de una parte del cuerpo

alrededor de un punto fijo. No es exactamente

un temblor, sino la pérdida breve y súbita del to-

no muscular).

• Suele haber habitualmente fetor hepático.

• Funciones del tronco cerebral: depresión pro-

gresiva, que se manifiesta como fallo respiratorio

y circulatorio con hipotensión, arritmias y parada

respiratoria.

• Aumento de ictericia y disminución del tamaño

hepático.

• Niveles de transaminasas altos que disminuyen

a medida que empeora la función hepática y el

nal y profesional de quienes se encuentran auto-

rizados al desarrollo de esta actividad médica.

Categorías clínicas1. Emergencia adultos: se consideran en esta ca-

tegoría todos los receptores comprendidos en las

siguientes situaciones clínicas:

• Hepatitis fulminante

• Unidad de terapia intensiva: con severo deterio-

ro del sensorio

• Coma III y IV

• Asistencia respiratoria mecánica

2. Urgencia adultos: Se consideran en esta cate-

goría dos situaciones clínicas:

• Hepatitis subaguda, falla hepática, encefalo-

patía I y II

• Complicaciones amenazantes de la vida (alto

riesgo)

Se incluyen en esta categoría todos los poten-

ciales receptores adultos internados en UTI con

insuficiencia hepática grave que reúna no menos

de dos de los siguientes criterios clínicos:

Hemorragia digestiva• Endoscopia (diagnóstico de várices esofágicas).

• Tratamiento con Sandostatín 1/2 ampolla/h.

• Reanimación con líquidos - albúmina c/8hs.

• Expandir para evitar complicaciónes hepato-

rrenales.

• Si no responde con estas medidas: Balón de

Sengstaken-Blakemore.

Patología renal en la hepatopatía terminal• Fisiopatología de la ascitis y el síndrome hepa-

torrenal en la hepatopatía terminal.

• Inadecuada retención de volumen.

• Vasoconstricción renal (descenso del filtrado

glomerular) hiponatremia.

• Insuficiencia renal funcional > síndrome hepa-

torrenal.

• Secuestros de volumen en el peritoneo forman-

do ascitis y luego edemas periféricos.

• Normalización hemodinámica, corrección de

las causas funcionales de insuficiencia renal (IR).

• Maniobras para intentar diuresis.

• Medidas para intentar mantener el equilibrio

hidroiónico, acido-base y hemodinámico en pa-

cientes con fracaso renal agudo o síndrome hepa-

torrenal con indicación de trasplante hepático.

Peritonitis espontánea• Infecciones, descompensado.

• La ascitis (acumulación de líquido en peritoneo

Trasplante hepático - tipos de injerto Donante cadavérico

• Hígado entero

• Hígado reducido

• Split / Bipartición

Donante vivo• Dominó / Secuencial

Trasplante hepático secuencial o dominóEsta técnica presenta escaso número de donan-

tes. Consiste en utilizar los hígados de pacientes

con polineuropatía amiloidótica familiar para re-

ceptores seleccionados

Esta técnica fue utilizada por un equipo de profe-

sionales dirigido por Dr. Oscar Inventarza, en el

Hospital Argerich, en el año 2003.

TXH: paciente de 32 años, afectado por una

polineuropatía amiloidótica.

En forma paralela, el paciente que recibió el

órgano donó su hígado a una mujer de 68 años

Agradecimientos Dres. Ahualli, Inventarza, Cueto, Rodriguez, Trigo.Enfermeros del Area de Cuidados Intensivos, SectorTrasplante del Hospital Argerich.

16 107 EMERGENCIA

estado general del paciente.

Complicaciones• Encefalopatía hepática

• Edema cerebral

• Coagulopatía

• Complicaciones cardíacas, circulatorias y pul-

monares

• Insuficiencia renal

• Infecciones

• Complicaciones metabólicas y pancreatitis.

Causas de muerte• Edema cerebral, fallo hepático.

• El edema cerebral sería secundario a trastornos

de la barrera hematoencefálica, es difuso y pro-

duce aumento de la presión intracraneal.

Se requiere• Monitorización general.

• Medidas contra el edema cerebral (Manitol).

• Monitorización estricta de la presión intracraneal.

Clasificacion de Child-PugLa clasificación más útil del riesgo de la cirugía

para paciente con enfermedad hepática fue desa-

rrollada originalmente para cirugía de derivación

porto-sistémica y es conocida como la clasifica-

ción de Child-Pug. Esta clasificación ha probado

ser un buen predictor de la mortalidad, lo cual ha

sido confirmado cuando se compara con exáme-

nes de más complejidad que valoran la función

hepática.

Los pacientes que obtienen un puntaje de 1 a 4

se ubican en la categoría de bajo riesgo (Grado

A); en la categoría de riesgo moderado (Grado B)

con puntaje de 5 a 6, y en la categoría de riesgo

severo (Grado C) con puntaje mayor a 6.

Parametros

Albumina

Bilirrubina

Encefalopatia

Ascitis

Tiempo de

protombina

< seg. del

control

1

> 3,5 g/dl

< 2 mg/dl

NO

NO

1-4

2

2,8-3 g/dl

2-3 mg/dl

I-ll

Leve-moderada

5-6

3

< 2,8 g/dl

> 3 g/l

III - lV

A tensión

< 6

107 EMERGENCIA 17

las circunstancias de cuando se presenta.

Para la internación del paciente en un Hospital

Neuropsiquiátrico es necesario tener dos certifi-

cados médicos, firmados por dos psiquiatras o un

clínico y un especialista por separado. En tales

documentos se asientan los datos filiatorios, el

estado de alienación mental, el porqué de su in-

ternación, todo refrendado por la firma y el sello

de los facultativos.

Los certificados, además, deben ir acompañados

por el documento de identidad y la encuesta so-

cial respectiva. Asimismo debe acompañar al pa-

ciente un familiar.

Si no hay familiares presentes, se hace una nota

al Asesor de Menores e Incapaces de turno, en la

cual se deja constancia de la carencia de familia-

res y del diagnóstico por el cual se solicita la in-

ternación en un servicio especial por la urgencia

y riesgo que significa la permanencia del pa-

ciente en un hospital general. Esto también se

acompaña con los dos certificados médicos y la

encuesta social.

El pedido de internación se realiza de Director a

Director del Hospital o de Jefe de Unidad de Guar-

dia a su par. Este debe asentarlo en la Historia Clí-

nica del paciente refrendado con firma y sello, fe-

cha y hora.

Si el paciente no posee documentación su identi-

ficación se hace a través de la seccional corres-

pondiente al área (personal policial). El móvil po-

licial puede internar de oficio con autorización ju-

dicial, procediendo al traslado en forma directa.

¿Cómo definimos a un pacientepsiquiátrico?Esta es una pregunta compleja, ya que abarca in-

numerables cuadros que van desde una crisis

histérica (sin control), hasta el estado demencial

propiamente dicho, pasando por una gama

importante de estados de excitación psicomotriz,

de depresión con su riesgo de suicidio o la agre-

sión al entorno (familiares, profesionales. etc.), a

veces acompañados por abstinencia alcohólica,

estados confusionales, drogadicción y, en oca-

siones, pacientes sumergidos en un ambiente

familiar psiquiátrico.

Estos pacientes pueden llegar por sus propios

medios, acompañados por familiares o no, ser

atendidos en su domicilio o por solicitud del mó-

vil policial. Pueden ser adultos o menores, tener

antecedentes previos conocidos o no. Otras ve-

ces son personas en estados de abandono o fuga-

dos de hospitales neuropsiquiátricos y los proce-

deres legales son diferentes para cada situación

en particular.

El aspecto es aquí considerado para el médico no

especializado, que se halla en función en una ins-

titución de agudos y que es quien tiene que re-

solver, orientar y ubicar a ese paciente donde

corresponde, ya sea con una internación adecua-

da o con tratamiento ambulatorio en un servicio

de psicopatología, muchas veces no al alcance de

un Departamento de Urgencias.

No existen normativas de atención, pero sí cier-

tos requisitos a cumplir ante este padecimiento y

Implicancias del paciente psiquiátricoen el Departamento de Urgencia.Consideraciones médico-legalesDr. José MobilioJefe del Departamento de Urgencias del Hospital Abel Zubizarreta.

En un hospital de Agudos en cuyo Departamento de Urgencia se reciben diversas patologías, es ante elpaciente psiquiátrico cuando el médico se enfrenta a una situación que no está acostumbrado a tratar nia manejar legalmente, ya sea por falta de experiencia y conocimientos o por la ausencia de normativasclaras y precisas. Incluso para quienes tenemos cierta experiencia, el tema resulta, a veces, engorroso porfalencias en el sistema, en el traslado o en el recibimiento del paciente en un hospital no especializado, yaque el paciente debe permanecer en un nosocomio de agudos, con tratamiento psiquiátrico, con o sin elcuidado del especialista correspondiente. Considero que "un paciente psiquiátrico en un hospital de agu-dos, en estado de excitación o demencia no controlada puede desmembrar o crear una situación difícilpara el profesional y los pacientes de la institución".

18 107 EMERGENCIA

no fácil de resolver: en oportunidades se trata de

cuadros psíquicos de fácil resolución, en los cua-

les el afecto de contención juega un rol impor-

tante, en cuyo manejo priman el conocimiento y

la experiencia de vida atesorados por el profesio-

nal.

La complejidad se presenta cuando no se puede

actuar a causa de la peligrosidad del paciente,

para sí mismo y con los otros, que transforma el

entorno en una situación de riesgo. En tales ca-

sos el profesional ha de comunicarse con el SAME

y pedir la presencia en forma urgente de perso-

nal policial, de ser necesario, bomberos y médi-

co psiquiatra afectado al Hospital Torcuato de

Alvear.

El profesional nunca debe abandonar el lugar del

hecho, circunstancia que lo haría incurrir en la

figura jurídica de abandono de persona.

Todo lo acontecido ha de ser volcado con deta-

lles en el Libro de Auxilios del Departamento de

Urgencias, donde se debe incluir la descripción

de la escena del hecho, el personal interviniente

(policia, bomberos, defensa civil y los eventuales

testigos) con nombre y apellido y número de le-

gajo o, en su defecto, documento de identidad,

además de la fecha y hora del suceso.

No debemos olvidar que el síndrome psiquiátrico

revista situación similar a cualquier enfermedad y

su manejo debe ser el adecuado, acorde con los

procederes legales de actuación, la experiencia,

los ateneos clínicos y la capacitación continua,

que debe ser obligatoria desde el Departamento

de Urgencia y, sobre todo, el interés de cada pro-

fesional, que debe cumplir su función ante pade-

cimientos como lo son los psiquiátricos y el en-

torno (contención adecuada).

El modus operandi, que es el de ser un buen orien-

tador, debe estar basado en el conocimiento de

los procedimientos sin incurrir en errores.

Bibliografía1. Bonnet EFP. Medicina legal. Ed. Lopez Editores Libreros.

Buenos Aires 1991.

2. Achaval A. Responsabilidad civil del médico. Ed. Abeledo

Perrot

1986.

3. Ey H. Tratado de psiquiatría. Ed. Masson SA 1992.

4. Mobilio J. Procederes legales en la urgencia: el paciente

psiquiátrico. Rev Pat Urg (AMA) año 3 N°3 1995; 174-176.

5. Mobilio J. Práctica de buena práxis. Para médicos y abogados.

Ed Nuevo Pensamiento Judicial (PJ). Buenos Aires 2000; 135-139.

En estados de necesidad resolutiva debe solici-

tarse el amparo judicial al Juzgado, en forma di-

recta o a través de la autoridad policial.

Acorde con su peligrosidad, el paciente puede ir

o no con custodia, en móvil del hospital.

Certificado médicoPara extender un certificado (el de alienación no

es tan sencillo y reviste una situación especial)

según el Prof. Bonnet, siempre se debe realizar

previamente el examen psiquiátrico directo y de-

tenido del paciente y se recomienda no firmar a

menos que se esté plenamente seguro del diag-

nóstico. El certificado debe contener:

1. Encabezamiento:

Datos de filiación del paciente.

2. Texto:

a. Alienación mental.

b. Se aconseja internación para tratamiento ade-

cuado y protección de sí y de terceros en un esta-

blecimiento neuropsiquiátrico (estado de peligro-

sidad).

3. Firma y sello aclaratorio del médico.

En caso de internación por vía policial, bastará

con un solo certificado extendido por médico

policial con su duplicado.

Existen cuadros que no llegan a ser demencias,

pero que necesitan la intervención del especia-

lista como orientador y para su tratamiento, así

son las crisis nerviosas, tentativas de suicidio,

intoxicaciones, depresiones sintomáticas, aque-

llos que rehúsan la medicación o la práctica, etc.

En todos los caso hay que hacer interconsulta

(interna o externa al hospital) con psiquiatra para

detectar anormalidad psíquica. En caso de ser

rechazada la medicación o la práctica brindada,

no basta con la firma del paciente, sino que debe

ser acompañada por la interconsulta correspon-

diente.

Los registros de estas actuaciones deben estar

asentados en los libros de guardia y en la respec-

tiva historia clínica donde se anotan las intercon-

sultas, las derivaciones solicitadas, quien acepta

la derivación, todo refrendado con firma y sello

del actuante. En ningún momento el profesional

debe dejar al paciente a su libre albedrío. Ante su

fuga, frecuente en una guardia, la intervención

policial debe ser de rutina.

La atención prehospitalaria del paciente psiquiá-

trico constituye una situación particular que me-

rece relevante atención.

El profesional actuante se halla en un conflicto

107 EMERGENCIA 19

20 107 EMERGENCIA

en su consistencia y el sujeto busca descomple-

tarlo restándole un elemento que es revestido fá-

licamente, a los fines de poder alojarse ahí. En las

psicosis, la vivencia de fin del mundo, la caída del

sujeto en la perplejidad, conlleva a las diferentes

variantes de pasaje al acto que son siempre inten-

tos fallidos para acotar el goce del Otro.

En todos los casos nos encontramos con las mis-

mas variables: mortificación insoportable ante la

consistencia de un Otro que arroja al vacío al su-

jeto. Por lo tanto, suspensión de la función sub-

jetiva y el riesgo del acto como intento de su res-

titución. Se trata, sin duda, del orden del hacer:

riesgo del acto en el paciente y urgencia de la in-

tervención del lado del analista que, en las crisis

subjetivas, adquiere una modalidad particular. La

intervención del analista como tal, también se ha-

lla suspendida. Si en la urgencia sostenemos que

la situación de crisis se presenta, justamente, co-

mo una caída de la función subjetiva, en tanto el

sujeto se halla identificado al objeto como resto

de la estructura, sin el sostén simbólico ni las sig-

nificaciones imaginarias que, hasta entonces, le

brindaban un lugar en el Otro, la respuesta del

analista se ubica, en estos casos, desde la función

del amo. No hay sujeto a quien pedir asociacio-

nes, no hay sujeto sobre el cual intervenir, se

trata, por el contrario, de que la intervención

contenga, enmarque, aloje el desamparo, para

que un sujeto pueda advenir.

¿El analista en función de amo? Sí, porque se trata

del riesgo ante el acto, y es en acto la forma de

respuesta. Es preciso ubicarse como representan-

te del Otro para alojar a ese sujeto, para operar

desde el discurso del amo, a los fines de "nor-

malizar" el sufrimiento. Si bien la intervención del

analista no se detiene ahí, es necesaria e ineluc-

table en un primer momento.

Ahora bien, si sostenemos que, la urgencia debe

ser abordada desde el lugar del amo, entonces,

necesariamente interviene la institución. Nos pre-

guntamos, si acaso puede abordarse la urgencia

por fuera de la institución, ya sea ésta el hospital,

la iglesia, la escuela, etc. Consideramos que no,

dado que en este tipo de situaciones es necesario

Introducción al problemaAbordar está temática, implica hacer un recorte

específico en la clínica, con el fin de pregun-

tarnos si acaso existe una especificidad de la clíni-

ca de la urgencia. En tal caso, debemos evaluar si

los modos de intervención competen a la lógica

del acto analítico.

En la urgencia el equilibrio pulsional del sujeto se

ha quebrado, se ha traspasado la barrera antiestí-

mulos y es preciso realizar una acción que de-

vuelva al sujeto su estabilidad. Podemos estable-

cer que la urgencia no sólo compromete a aquel

que consulta, sino que, para responder a ella ha-

ce falta una acción que sea específica.

En un principio, podemos ubicar tres variables

que, consideramos, se hallan en juego en la situa-

ción de urgencia: el apremio del tiempo, la caída

de la función subjetiva y la necesidad de que la

respuesta a dar sea producida por la vía del acto.

Ahora bien, veamos las distintas modalidades en

las que un sujeto se halla en situación de urgen-

cia. Se tratará siempre de momentos en los que la

palabra no tiene lugar o tiene poco lugar, donde

no hay tiempo para entender, y la modalidad del

acto se presenta como única alternativa para de-

tener un sufrimiento insoportable. Urge el momen-

to de concluir. El sujeto se encuentra caído de la

cadena significante, de aquellos elementos sim-

bólicos e imaginarios que, hasta entonces le

brindaban un lazo al Otro. Se halla arrojado a la

angustia, ante la emergencia pulsional que, como

perturbación económica, rompe con los circui-

tos facilitados por las huellas mnémicas. Exceso

de cantidad que inunda al sujeto, quien sólo en-

cuentra como modalidad para acotar dicha situa-

ción de crisis subjetiva, la inminencia del acto. El

riesgo del acto será lo que guiará a que la inter-

vención del analista sea, a su vez, también sos-

tenida desde el acto.

Urgencia del sujeto cuando se presenta desde la

modalidad del acting. No hay que dejarse engañar

con que sólo se trata de un llamado al Otro, ya

que hasta que ese sujeto no encuentre un lugar

en el Otro, no detendrá la modalidad bajo la cual

realiza el llamado. El Otro le resulta insoportable

La urgencia subjetivaLic. Gustavo BertránCoordinador del Hospital de Día vespertino, de la División Salud Mental del Hosp. General de agudos Dr. “Teodoro Álvarez”.Coordinador de la Red de Hospitales de Día de la Dirección de Salud Mental de la Ciudad de Buenos Aires

Antes de ser sujeto, se es angustia

107 EMERGENCIA 21

paciente en ese instante qué era lo que le pasaba,

por qué corría tan locamente, o bien a dónde

quería ir, comprobaremos que no puede dar

cuenta del fenómeno. En psiquiatría, este fe-

nómeno es llamado "perplejidad". Una vez que,

se pudo detener al paciente en su carrera psicóti-

ca, ya que se hallaba interceptado, delirante y en

continuo forzamiento para escaparse ¿cuál fue

entonces el siguiente paso? La respuesta del amo:

medicación sedativa intramuscular y contención

física ¿Se podía, acaso, realizar otra maniobra?

No, porque se trataba de un pasaje al acto en un

sujeto psicótico, como intento de detener los fe-

nómenos elementales que lo inundaban con un

goce enloquecedor. El pasaje al acto se manifies-

ta en el hecho de atravesar con la cabeza el vidrio

de la puerta. Es evidente que este paciente no

dejaba de padecer fenómenos de exceso de goce,

que producen la mortificación sin límite de la psi-

cosis. Y, cuando afirmamos "sin límite" es porque

así se presenta, ya que el sujeto psicótico carece

del significante fálico para coordinar su goce. El

pasaje al acto auto y hétero mutilador y el sui-

cidio van, en la psicosis, en la misma línea del tra-

tamiento de lo real por lo real. Operación real por

lo real del goce no apresado en las redes del len-

guaje. El daño causado en acto al cuerpo propio,

emerge en proporción a la falta de eficacia de la

castración. La lógica de la urgencia implementa el

lugar del Otro como lugar de hospedaje, del "hos-

picio", actuando desde la contención (física y far-

macológica), la internación, etc. Se trata del tiem-

po del amo que pone orden, normativiza el goce

doloroso e intolerable por el que se ve inundado

el sujeto psicótico. No hay duda de que se trata

de un forzamiento, ya que se interviene por fuera

de la voluntad del sujeto, empero, en este tipo de

intervenciones, se manifiesta la violencia del Otro

sobre el sujeto. Operación primordial por la que

el sujeto no es más que un efecto del lenguaje

arrojado a lo real. El sujeto psicótico sufre la mor-

tificación del significante, sin la pacificación de la

operación paterna. Operar en nombre del amo,

en nombre, si se quiere de la función médica, es

en estos casos la única modalidad de acotar el

goce del Otro. La finalidad de la operación es alo-

jar ahí un sujeto para que, luego, en un segundo

tiempo, se trabaje sobre el síntoma.

La sorpresa del sinsentido El siguiente ejemplo sucede en una guardia. Una

enfermera notifica que un paciente se hallaba de

mal ánimo, porque no se le había otorgado per-

el respaldo que brinda la institución, para operar

en nombre de la función paterna, con el objetivo

de circunscribir, acotar, detener la mortificación

subjetiva. La institución funciona como marco

que ofrece al sujeto un lugar de hospedaje.

En esta misma línea, cuestiona también la inter-

vención analítica que, en las situaciones de ur-

gencia, no siempre un sujeto se acerca "volun-

tariamente" a la consulta. Es común que un suje-

to sea llevado a la Guardia del hospital, ya sea por

un familiar, la fuerza pública, o bien, la interven-

ción judicial, lo cual cuestiona la posibilidad de

ubicar una demanda subjetiva, dejando dilucidar

un forzamiento que opera por fuera de la dimen-

sión del sujeto.

En el orden legal, la ley define como causante de

internación de un sujeto que se halle en riesgo

para sí o para terceros. Asimismo, si el profesio-

nal evalúa que, el paciente en cuestión responde

a esta indicación, aún habiéndose presentado el

paciente voluntariamente a un servicio de guar-

dia o de admisión a internación, se resuelve que,

provisoriamente, el sujeto no se halla en condi-

ciones de dirigir su persona. Caída de la respon-

sabilidad subjetiva hasta que el paciente no sea

dado de alta.

Presentaremos a continuación algunas viñetas

clínicas, para retomar este problema en la con-

clusión.

Viñetas clínicasCorrer la urgencia La escena que se describe a continuación, suce-

dió en el hospital. Se trata de un paciente que se

hallaba internado en la sala de Psicopatología. El

paciente se escapa de la sala en un estado que

podemos situar como de perplejidad. En un pri-

mer momento, atraviesa con la cabeza el vidrio

de una puerta para, luego, salir corriendo del hos-

pital, dirigirse a la calle y continuar corriendo por

ella, en sentido contrario al tránsito vehicular,

poniendo en riesgo claramente su vida .

¿Qué hacer frente a esta escena? En primer lugar,

y sin ninguna duda, correr al paciente para inten-

tar detenerlo en la fuga psicótica, y eso fue lo que

se hizo. Recordemos que la fuga es nombrada por

De Clérambault, como un fenómeno del automa-

tismo mental que corresponde al registro de lo

motor. Fenómeno elemental, en el cual el sujeto

no es agente de su acto, sino que "algo" extraño

y ajeno lo impulsa al movimiento. Este carácter

de extrañeza, de ajenidad, puede verificarse en el

interrogatorio, ya que, si se le pregunta al

22 107 EMERGENCIA

miso de salida. Con estos datos se decide entre-

vistar al paciente. En el momento de entrar a su

cuarto, se lo encuentra acostado en su cama, pe-

gando y rompiendo con el codo la cobertura plás-

tica de la toma de luz para introducir los dedos,

con el claro objetivo de electrocutarse. Frente a

esta escena, el analista grita: —¡pará!... ¿estás lo-

co? —Grito que sorprende tanto al paciente como

al analista, no sólo por el enunciado sino, tam-

bién, por la enunciación. Se instituye un momen-

to de vacilación suspendida del sentido, con inte-

rrupción de la escena, la que es restituida a partir

de la risa. Paciente y analista se ríen sancionando

el sinsentido de interpelar a un paciente psicóti-

co, internado en una clínica psiquiátrica, por pre-

sentar una reagudización de su cuadro psicopato-

lógico, llamándolo "loco". Tanto la interrupción

del sentido, como luego su recuperación a través

de la risa, habilitó la posibilidad de una entrevis-

ta. De este modo, el paciente logró explicar que,

le había prometido a su hija estar en su cumple-

años y que otra vez "su locura" le había jugado

una mala pasada, ya que, tal como él mismo ex-

presó: —el viernes estuve diciendo boludeces (de-

lirando) todo el día —asignándole a su delirio la

causa por la cual, el equipo tratante no le había

permitido salir de permiso de fin de semana.

¿Cómo entender esta intervención? Intervención

no calculada, que se mide por sus efectos, a tra-

vés del humor. La intervención genera una rup-

tura del sentido, con emergencia de un sinsenti-

do que posibilita la detención del pasaje al acto

del paciente. La modalidad de intervención en el

presente ejemplo, se ubica en contraposición a lo

que sería estrictamente la interpretación. La in-

terpretación apunta a las formaciones del incon-

sciente, en su vertiente de desciframiento de sen-

tido, tratándose de un sujeto que, atrapado en la

trama de la articulación significante, padece de la

incertidumbre a la que lo arroja el devenir signifi-

cante. En oposición, en el presente caso, se trata

de la urgencia ante el riesgo del pasaje al acto. La

intervención no es calculada, no obstante la posi-

ción del analista responde a la lógica de la urgen-

cia. Aquellos que estamos habituados a trabajar

en situaciones donde la eminencia del pasaje al

acto, más que una contingencia, responde a una

posibilidad habitual, si bien no podemos afirmar

que nuestras intervenciones sean todas calcula-

das, sí responden a una lógica: la ética del sujeto.

El alarido Se trata de una paciente de Hospital de Día, de 45

años, y la escena transcurre durante las activi-

dades en dicho dispositivo. Durante la reunión

de equipo, se escucha un alarido desgarrador

que va creciendo en volumen. La primera in-

tervención fue, salir de la reunión y buscar a la

paciente, a quien se le podía adjudicar ser el

agente de dicho alarido. Luego, retirarla del es-

pacio común compartido por todos los pa-

cientes y llevarla a un consultorio, que no fue

sin mucha dificultad. Se intentó hablar con

ella sin obtener resultado alguno, mientras el

alarido continuaba emergiendo desde lo real

del fenómeno elemental. A falta de interven-

ción posible por medio de la palabra, la ope-

ración fue, una vez más, desde lo real: el ana-

lista contiene a la paciente con un abrazo, has-

ta que el alarido cede. En ese punto, se produ-

jo un retorno de la temporalidad, sanciona-

da con una crisis de llanto controlable y el co-

mienzo de la palabra. La paciente, primero,

emite sonidos guturales; luego, frases inco-

nexas; y, por último, logra explicar que el

cuerpo se le desmembraba: —el cuerpo se me

separaba en cachos.

¿Qué podemos leer de esta escena? Nueva-

mente nos encontramos con el sufrimiento

psicótico. El alarido es un fenómeno del auto-

matismo mental que corresponde al registro

de lo verbal. El automatismo mental se pre-

senta desde fenómenos parasitarios, que el su-

jeto vivencia como intrusivos, no siendo agen-

te de los mismos. No es dueño del control ni

de su cuerpo, ni de su pensamiento, sino que

es depositario de algo independiente y extra-

ño. Lacan, en el Seminario sobre Las Psicosis,

introduce la noción de fenómeno de franja,

definiéndolo como una intersección entre lo

simbólico y lo real, sin articulación del regis-

tro imaginario. Respecto del alarido en el pre-

sidente Schreber, Lacan afirma: "...Si hay algo

mediante lo cual la palabra llega a combinarse

con una función vocal absolutamente a-signifi-

cante, y que empero contiene todos los signifi-

cantes posibles, es precisamente lo que nos

estremece del alarido...". Y, más adelante, con

el objetivo de distinguirlo, de lo que podría

entenderse como un llamado al Otro, llamado

de socorro que Schreber espera que sea escu-

chado por los nervios divinos, agrega: "Este

fenómeno de llamado de socorro es algo dis-

tinto al alarido. El alarido no es sino puro sig-

nificante, mientras que el pedido de ayuda tie-

ne una significación, por elemental que sea".

El alarido se presenta en el momento en que el

sujeto vivencia que el Otro se retira, dejándolo

caer. Tiene la estructura del significante, pero

directamente en lo real, por fuera de todo com-

ponente imaginario, es decir, de toda significa-

ción. A nivel del sujeto, el fenómeno se presenta

al modo del automatismo. El sujeto no tiene la

sensación de ser agente de su alarido, ya que, si

bien es del orden verbal, se halla por fuera del

campo de la palabra. Podemos advertir en esta

definición, una anticipación de lo que Lacan, más

adelante, conceptualizará como el efecto del sig-

nificante que se manifiesta directamente en lo

real.

En el ejemplo, la paciente cuando se recupera

puede realizar la referencia al cuerpo despedaza-

do, lo que nos lleva a tratar brevemente el con-

cepto del cuerpo en la psicosis. Al respecto, J.A.

Miller plantea: "El esquizofrénico con su dificul-

tad con sus órganos, testimonia un estado nativo

del sujeto" ¿De qué estado primitivo se trata? Co-

mo sabemos, el primer efecto del significante en

lo real, fragmenta la unidad homeostática del vi-

viente biológico. Será necesario un segundo efec-

to del significante, para que el cuerpo se consti-

tuya, en tanto unidad libidinal. Este segundo efec-

to, inscribe la castración separando el goce del

cuerpo, constituyéndose el cuerpo del narcisis-

mo. El goce se localizará en las zonas erógenas,

bordes del cuerpo, donde se producirá el circuito

libidinal. En la psicosis, lo que se halla perturba-

do es la constitución del narcisismo.

La intervención, por medio del abrazo, funcionó

restableciendo la unidad corporal perdida, al me-

nos, temporariamente. Asimismo, permitió el re-

torno del tiempo suspendido y la posibilidad que

circule algo de su decir. De más está aclarar, que

no se trata de operar generalizando este tipo de

intervención, sino de evaluar su eficacia en el ca-

so por caso.

ConclusiónHemos visto que el sujeto de la urgencia es un

sujeto que se halla suspendido en su función,

identificado al resto de la estructura, y con la po-

sibilidad de la eminencia del acto como modo de

concluir en forma apresurada con el sufrimiento,

y de lograr restituir algo de su función. También,

hemos caracterizado a la función del analista,

quien, por un lado, se respalda en la institución

como representante del discurso del amo que

introduce un orden, una normativización de la

mortificación del sujeto. Ahora bien, de más está

construir un nuevo Otro, tiempo de elaboración

en transferencia, en los casos de neurosis. En la

psicosis, se tratará de un trabajo también de ela-

boración subjetiva, pero acorde a las característi-

cas propias del sujeto psicótico, enfrentando las

particularidades y vicisitudes de la estabilización.

BibliografíaLacan J. Seminario 3 -Las Psicosis, Capítulos I, II, IV, VII, y X, Ed.

Paidos, Buenos Aires, 1991.

Lacan J. Escritos II – Capitulo V, Ed. Siglo Veintiuno editores,

Buenos Aires, 1987.

Soler C. Estudios Sobre las Psicosis, Ed. Manantial, Buenos Aires,

1992.

LaurentE. Estabilizaciones en las Psicosis, Ed. Manantial, Buenos

Aires, 1992.

De Clérambault G. Automatismo Mental, Paranoia, Ed. Polemos,

Buenos Aires, 1995.

Miller JA. Psicosis y Paranoia, Ed. Manantial, Buenos Aires, 1985.

Moscón J, La Guardia, Psicoanálisis y el Hospital Nº: 12, Ediciones

del Seminario, Buenos Aires, 1999.

aclarar que, si bien sostenemos coordenadas ge-

nerales, ello no implica necesariamente una téc-

nica del dispositivo de intervención en urgencia,

porque la modalidad de la operación se va a ade-

cuar a cada caso en particular, como bien pudo

ser apreciado en las viñetas clínicas. Pero, la fun-

ción del analista, y en este punto es donde se di-

ferencia del acto médico, no concluye en resol-

ver el apremio temporal, en detener la posibili-

dad del riesgo. El analista intenta restituir la fun-

ción subjetiva con el objetivo de, en un segundo

tiempo, poner a trabajar a ese sujeto sobre la si-

tuación de urgencia, situar un sujeto responsable

que debe dar cuenta de su acto. El recurso a la

contención farmacológica, física, el hospedaje

institucional, el forzamiento mediante la instru-

mentación del lenguaje, la oferta de identificacio-

nes imaginarias, son todos recursos que apuntan

a un tiempo de normativización, para que el suje-

to recupere su posición en la estructura. Pero, sin

olvidar que no concluye ahí la intervención. Lue-

go vendrá el tiempo del síntoma, el tiempo de re-

107 EMERGENCIA 25

la institución o por el psiquiatra del Hospital Al-

vear llamado en interconsulta.

Este primer paso marca la tendencia y la inten-

ción del SAME de seguir haciéndose cargo de esta

importante temática, no solo desde la atención,

sino también desde la capacitación. Esperamos

que este importante desafío siga generando el

interés que demostró la gran cantidad de partici-

pantes en este evento y quienes trabajaron ardua-

mente para hacerlo factible.

La Jornada fue inaugurada por los Dres. Germán

Fernández, Julio Salinas y Daniel Mosca, y los te-

mas tratados fueron:

Aspectos Legales de la Urgencia, por Dr. Jose

María Martínez Ferretti, Dra. Ana María Arias y

Lic. Héctor Label.

Gestión en Psiquiatría: Normatización de lasUrgencias, Dr. Pablo Berretoni, Dr. Oscar Taber

y Lic. Carlos Urtubey

Normativas en Emergencias Psiquiátricas I:Etapa Prehospitalaria, Dr. Daniel Mosca, Dra.

Sandra Novas y Dr. Jorge Rubin.

Normativas en Emergencias Psiquiátricas II: EtapaIntrahospitalaria Inicial, Dr. Pablo Berretoni, Dra.

Mónica Lascano, Dr. Eduardo Rubio, Dra. Gómez

de la Fuente y Dr. Alejandro Jorge.

En el Centro Cultural General San Martín y en

presencia de más de 850 participantes, se desar-

rolló, el pasado 7 de septiembre el “Encuentro de

Efectores de Salud Mental del Gobierno de la Ciu-

dad de Buenos Aires”.

En este evento se presentó un consenso realizado

tras varias reuniones de representantes de la ma-

yoría de los hospitales generales con guardia psi-

quiátrica y los monovalentes psiquiátricos de

nuestro Sistema. Este consenso se presentó en las

mesas redondas que formaron parte del progra-

ma de la Jornada y además en una publicación ti-

tulada “Normatización de la Emergencia Psiquiá-

trica” que fue entregada gratuitamente en el even-

to y sigue estando a disposición de quien la re-

quiera en la Dirección General del SAME.

Como se explicitara en el Acto Inaugural, este fue

el primer movimiento en pro de realizar una nor-

mativa que dé marco y protocolice las emergen-

cias psiquiátricas que, con un 11% del total, son

la segunda causa de emergencias de nuestro Sis-

tema, gran parte de las cuales no solo son atendi-

das en primera instancia por los emergentólogos,

sino también solucionadas por ellos. Sea por la

contención verbal o farmacológica adecuada, sea

por el traslado del paciente al hospital base, para

ser evaluado por el Servicio de Psicopatología de

Encuentro de Efectores de SaludMental del Gobierno de la Ciudad deBuenos AiresDr. Daniel Mosca

Hospital Vélez SarsfieldXXII JORNADAS MULTIDISCIPLINARIAS DE SALUD XIII Jornadas de EmergentologíaVIII Jornadas de EnfermeríaPresidente: Dr. Guillermo BravoVicepresidente 1º: Dr. Leopoldo BallesterVicepresidente 2º: Dra María Cristina BorgariniDel 5 al 12 de noviembreOrganizadas por la Asociación de Médicos Municipales, filialVélez SarsfieldInformes: Asociación de Profesionales. Tel.: 4639-6090.E-Mail ammvelez@speedy.com.ar - lun. a vie. de 9:00 a 14:00

Hospital PiñeroXXI JORNADAS MULTIDISCIPLINARIASTema central: EmergenciasPresidente: Dr. Gustavo San MartínVicepresidente: Dr. Roberto OlsiewiczDel 17 al 19 de noviembre - Presentación de trabajos científicosa premio hasta el 30 de septiembre

XI Jornadas de Enfermería - 11 y 12 de noviembre I Jornadas de Residentes y Concurrentes - 9 y 10 de noviembreInformes: 4633-9780 (lunes a viernes de 8:00 a 13:00).E-mail: amm_h_pinero@hotmail.com

Hospital PennaXXXVIII JORNADAS CIENTÍFICAS MULTIDISCIPLINARIASTema central: El departamento de Urgencias ante la problemáti-ca actual - Del 23 al 26 de noviembrePresentación de trabajos libres, posters, videos. Fecha límite depresentación: 17 de septiembre.Mesas de trabajoMesa redonda: “La nueva demanda: realidades en distintos hos-pitales del GCBA”Conferencia: “El equipo de salud ante el desborde de la deman-da. Aspectos médico-legales”Informes: Tel.: 4912-0654 - lunes a viernes de 9:00 a 13:00Email: hospitalpenna@yahoo.com.ar

JORNADAS HOSPITALARIAS – Emergencia y Urgencias

107 Emergenciainvita a los profesionales de la salud

a presentar artículos relacionadoscon la urgencia para ser publicados

en sus páginas

Los trabajos deben reunir las siguientes condiciones1. Original, impreso y en diskette realizado en base a programas Microsoft-office.

2. Redactado en idioma castellano, papel formato A-4, fuente Arial Nº12, interlineado sencillo, y numeradas en el ángulo superior derecho.

3. En la primera página deberá constar el título en mayúsculas, nombre y apellido completos de los autores, título académico o cargo que reviste en la institución, lugar y fecha de realización del trabajo, e-mail y teléfonos para posterior comunicación.

4. El material ilustrativo como fotos y figuras no deberán exceder el tamaño de 9 x 15 cm; los grá-ficos o tablas podrán no respetar estas dimensiones. Todos con su correspondiente numeración y título. Serán presentados en hoja aparte o fuera del texto, deberán tener en el dorso, además de su título, nombre y apellido del primer autor y estar numerados en el extremo superior derecho en forma correlativa a su ubicación en el trabajo.

5. Los artículos deberán contener una introducción (propósito del trabajo), material (descripción de los elementos utilizados para este trabajo), metodología (método utilizado para la producción del mismo), resultados obtenidos, discusión y conclusiones con sentido crítico e ilustrativo, y un breve resumen en castellano e inglés.

6. Las citas bibliográficas deberán numerarse correlativamente de acuerdo a su aparición en el texto. Apellido completo e iniciales de los nombres de los autores, título del artículo, nombrede la revista o libro, volumen, Nº, páginas inicial y final y año.

7. Se aceptarán trabajos de profesionales médicos y no médicos representativos de todos los servicios que integran los sistemas públicos de urgencias y emergencias.

8. "Actualizaciones bibliográficas" y "Artículos por Invitación". Resúmenes de trabajos o artículos completos de publicaciones de actualidad, de reconocido nivel nacional o internacional, con su correspondiente cita bibliográfica.

9. "Trabajos de la comunidad": espacio dedicado a publicaciones científicas relacionadas consectores de la comunidad, vinculadas a la problemática de las distintas áreas que la integran.

10. Los trabajos serán evaluados por el Comité de Redacción, quien se reserva el derecho de re-chazar aquellos artículos que juzgue inapropiados, así como proponer modificaciones cuando lo considere necesario.

11. Los trabajos formarán parte del archivo bibliográfico de la Secretaría Científica de la Asociación de Profesionales del SAME, por lo tanto no serán devueltos.

12 .El Comité de Redacción no se responsabiliza por las opiniones vertidas por los autores de los trabajos, ni por la pérdida de los mismos durante su envío, así como tampoco de la exactitudde las referencias bibliográficas.

Los trabajos deberán ser remitidos a:ASOCIACIÓN DE PROFESIONALES DEL SAME - SECRETARÍA CIENTÍFICA Zuviría 64 2º piso - (1424) Capital Federal TEL: 4909-2021 - E-mail: same_cmedica@buenosaires.gov.ar