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Trabajos Originales

Índice de Disfunción Orgánica Múltiple en pacientes quirúrgicosingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos

Unidad de Cuidados IntensivosHospital Universitario "Dr. Gustavo Aldereguía Lima"

Autores: Dra. Maribel Misas Menéndez1, Dr. Marcos D. Iraola Ferrer2, Dr. Frank C. Alvarez Li2, Dr. Pedro R.Nieto Prendes3 y Dr. Florencio Pons Moscoso4

RESUMEN

Entre el 1de enero y el 31 de mayo de 1996 fueron admitidos en la Unidad de Cuidados Intensivos 98pacientes con diferentes afecciones que requirieron de intervención quirúrgica. Se excluyeron 5 portener una estadía menor de 24 horas. Se seleccionaron las siguientes variables: grupos de edadesdecenales (de 15 a 24 años en adelante) sexo, tipo de tratamiento quirúrgico (electivo o urgente),algunas mediciones clínicas y de laboratorio necesarias para el cálculo del Índice de DisfunciónOrgánica Múltiple: PaO2, FiO2, creatinina sérica, bilirrubina sérica, tensión arterial sistólica ydiastólica, conteo de plaquetas, Escala de coma de Glasgow, además del uso o no de Dopamina y elestado al egreso de la UCI. La edad media fue de 45.9 años. La frecuencia de la Disfunción OrgánicaMúltiple fue el primer día de 18.3%, al tercer día de 25%, al quinto día el 12.5% y al séptimo día de24%. Al tercer día se realizó un corte a los cuatro puntos, quedando divididos los pacientes en doscategorías: aquellos que tenían entre 0 a 4 puntos y los que presentaron disfunciones con rango entre 5y 24 puntos. La correlación resultó significativa, se destacó el riesgo relativo de fallecer del segundogrupo, con una sensibilidad de 87% y una especificidad de 81%. Los valores de predicción positivo ynegativo fueron de 33 y 98%, respectivamente. El análisis de tendencia lineal proporcionó un riesgorelativo de 7.11 y de 19.20, cuando fallaron 1 y 4 órganos, respectivamente. La frecuencia delDisfunción Orgánica Múltiple fue baja con una incidencia mayor al tercer día de evolución, el índiceaplicado resultó altamente significativo ese día para predecir la muerte y se observó que a mayornúmero de órganos comprometidos la mortalidad aumentó significativamente.

Palabras claves: Disfunción Orgánica Múltiple. Pronóstico. Mortalidad. Pacientes Quirúrgicos.Unidad de Cuidados Intensivos.

INTRODUCCION

El Síndrome de Disfunción Orgánica Múltiple (SDOM) apareció como expresión del desarrollo de lamedicina y su tecnología en el esfuerzo por mantener vivos a los pacientes y constituye una causa deelevada morbilidad y mortalidad en los pacientes admitidos en las Unidades de Cuidados Intensivos(UCI) 1­4 y se define como el desarrollo de una disfunción progresiva y fallo eventual de órganosvitales en pacientes críticamente enfermos, que requieren de intervención médica oportuna y eficazpara mantener la homeostasia. 5

Algunos estudios publicados sobre el SDOM son retrospectivos y varían ampliamente en el criterio

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utilizado para definirlo. Sin embargo, ha sido una observación consistente la estrecha correlaciónexistente entre la tasa de mortalidad en la UCI y el número de sistemas orgánicos comprometidos.3,6,7 Otros reportes han destacado la importancia del conocimiento del grado de severidad de ladisfunción, sugiriendo que la alteración orgánica puede ser mejor descrita con el empleo de escalasnuméricas para evaluarlas. 8,9

De esta forma los sistemas de puntuación, que aportan descripciones objetivas del estado delindividuo, se han convertido en una parte integral de la práctica en los cuidados críticos, jugando unimportante papel en las investigaciones como método para evaluar la severidad de la enfermedad ycuantificar los fenómenos complejos que no pueden ser adecuadamente descritos por la clínica simpleo por mediciones bioquímicas. Cada escala puede ser utilizada para predecir resultados, explicar loscambios en el estado clínico y valorar la efectividad de la terapéutica. 10,11

Debido a que la Disfunción Orgánica Múltiple (DOM) es considerada como una causa importante demortalidad tardía en los pacientes quirúrgicos, nos propusimos a través de este estudio conocer lafrecuencia, el comportamiento y la severidad del síndrome en este tipo de enfermos en la UCI.

MÉTODO

Escenario: UCI del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía Lima, de Cienfuegos, Cuba.Pacientes: En el período de tiempo comprendido entre el 1de enero y el 31 de mayo de 1996, fueronadmitidos en la UCI 271 enfermos, de los cuales 98 (36%) correspondieron a causas quirúrgicas, deéstos, se estudiaron 93 pacientes, excluyéndose 5 por tener una estadía menor de 24 horas.Diseño del estudio: estudio prospectivo. Las variables incluidas en el estudio fueron: la edad agrupadaen grupos de edades decenales (de 15 a 24 años en adelante) sexo, tipo de tratamiento quirúrgico(electivo o urgente), algunas mediciones clínicas y de laboratorio necesarias para el cálculo del Índicede DOM (PaO2, FiO2, creatinina sérica, bilirrubina sérica, tensión arterial sistólica y diastólica,conteo de plaquetas, cálculo de la escala de coma de Glasgow, además el uso o no de Dopamina) yestado al egreso de UCI.

Se aplicó el Indice de DOM, que fue utilizado por Marshall et al. 12 al primer, tercer, quinto y séptimodías de evolución. Dentro de cada sistema orgánico individual, los intervalos de disfunción oscilaronen una escala de 0 a 4 puntos, representando 0 la función normal del órgano.

En el estudio antes citado se empleó como criterio de disfunción cardiovascular la presión ajustada ala frecuencia cardiaca (FC), calculada como el producto de la FC por la presión de la aurícula derechao presión venosa central (PVC) dividido entre la presión arterial media (PAM).

FC x PVC­­­­­­­­­­­PAM

ÍNDICE DE DISFUNCIÓN ORGÁNICA MÚLTIPLESISTEMA ORGÁNICO 0 1 2 3 4

Respiratorio a

(Relación PaO 2 /FiO 2 )

> 300 226­300 151­225 76­150 <75

Renal b

(Creatinina sérica)

<100 101­200 201­350 351­500 >500

Hepático c

(Bilirrubina sérica)

<20 21­60 61­120 121­240 >240

Cardiovascular d >80 <79 Dopamina Dopamina Hipotensión

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Cardiovascular d

(TAM. Uso dopamina)

>80 <79 Dopamina

<5mcg/kg/min

Dopamina

>6mcg/kg/min

Hipotensiónarterial a

pesar de ladopamina

Hematológico e

(Conteo de plaquetas)

>120 81­120 51­80 21­50 <20

Neurológico f

(Escala de coma de

Glasgow)

15 13­14 10­12 7­9 <6

a: La relación PaO 2 /FiO 2 es calculada sin referencia con el uso o modo de ventilación mecánica ysin referencia a la presión positiva al final de la expiración.

b: La concentración de creatinina sérica es medida en mmol/Lc: La concentración de bilirrubina sérica es medida en mmol/L

d: La tensión arterial media (TAM) es calculada: Tensión Arterial Sistólica (TAS) + 2 por Tensiónarterial diastólica (TAD) entre 3.

TAM = TAS + 2 x TAD/3 (VN: 80 ­ 90 mm Hg)e: El conteo de plaquetas es medido en plaquetas/ml x 10 ­3

f: Escala de Glasgow para el coma: en pacientes que reciben sedación o relajantes musculares seasume una función normal, a menos que exista evidencia de alteración mental intrínseca.

En nuestra investigación este criterio fue preciso modificarlo porque la inserción de un catéter venosocentral para la medición de la PVC no se realiza en todos los pacientes quirúrgicos ingresados en laUCI , sino sólo en aquellos en los que esté indicado según la gravedad del enfermo Entonces paradefinir la disfunción cardiovascular utilizamos el criterio de Dellinger et al. 13 en su índicemodificado de gravedad de sepsis, donde toma en consideración los valores de la tensión arterialmedia y la intensidad de infusión de dopamina.

Las variables de cada sistema orgánico evaluado al primer, tercer, quinto y séptimo días, fueronsumados para así obtener el índice de DOM, con una puntuación que podía oscilar entre 0 y 24puntos. Se consideraron como valores normales los comprendidos entre 0 a 4 puntos.

Análisis estadístico: La información obtenida fue procesada utilizando el paquete estadístico Epi Info6. Los resultados se expresaron en medidas de tendencia central, media aritmética y de dispersión, asícomo desviación estándar. Se compararon los datos mediante el test de student, utilizando tablas decontingencias con análisis mediante la prueba de Fisher para observar relación entre variables. Paraapreciar la fuerza de la relación se calculó el riesgo relativo y sus intervalos de confianza del 95%. Elnivel de significación para todas las pruebas fue de p<0.01.

RESULTADOS

En la Tabla # 1 presentamos algunas características generales de la serie estudiada. La edad mediafue de 45.9 (16.0­82.0) con muy poca variación entre vivos y fallecidos. Hubo predominio del grupode edades entre 25 a 34 años, con 21 enfermos (22.6%). El sexo masculino predominó sobre elfemenino y los pacientes operados de urgencia también predominaron, tanto de forma global 63.4%),como entre los fallecidos (62.5%).

Tabla # 1: CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS PACIENTES QUIRÚRGICOSINGRESADOS EN UCI. ENERO A MAYO 1996

Características generales Pacientes (n = 93) Vivos (n = 85) Fallecidos (n = 8)Edad 45.9 (16.0­82.0) 46.0 (16.0­82.0) 45.0 (26.0­67.0)

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Grupos de edades

15 a 24

25 a 34

35 a 44

45 a 54

55 a 64

> 65

10

21

15

16

14

17

10

18

14

15

12

16

0

3

1

1

2

1Sexo

Masculino

Femenino

55

38

51

34

4

4Tipo de cirugía

Electiva

Urgencia

34

59

31

54

3

5

El índice de DOM fue calculado en cada paciente, sumándose posteriormente los valores de los seissistemas orgánicos seleccionados. En la Figura # 1 se aprecia el comportamiento de los índices en losdiferentes días evaluados. A partir del tercer día aparecen enfermos que no fue posible estudiar y estascifras fueron ascendiendo paulatinamente al quinto y séptimo días, debido a que fueron egresados dela UCI. En general, la frecuencia del SDOM fue baja: en el primer día 18.3% de los 93 casos; al tercerdía el 25% de los 84 enfermos que fueron evaluados; en el quinto día se presentó el menor porcentajede SDOM con sólo el 12.5% de los 56 pacientes que permanecían ingresados; y al séptimo día el 24%de los 29 casos habían desarrollado esta complicación.

Figura # 1: COMPORTAMIENTO DE LOS ÍNDICES DE DOM AL 1 ERO , 3 ERO , 5 TO Y 7MO DÍA DE EVOLUCIÓN

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Todos los enfermos no tuvieron un comportamiento similar de su enfermedad y sus complicaciones enel tiempo y, por tanto, la evolución del cuadro se comportó diferente, no obstante, los hallazgos altercer día resultaron más uniformes y relevantes por lo que decidimos particularizar en ellos. En laFigura # 2 se relaciona el índice de DOM ese día con la evolución de los pacientes, observando que el38.1% no presentó ninguna anormalidad, siendo la mortalidad de 0 en este rango, las defunciones seincrementaron al aumentar los valores del índice, llegando a ser de 75% en la categoría de 13 a 16puntos.

Figura # 2: FRECUENCIA DE ÍNDICE DE DOM AL TERCER DÍA DE ESTADÍA ENRELACIÓN CON LA MORTALIDAD EN 84 PACIENTES QUIRÚRGICOS

Teniendo en cuenta el comportamiento del índice de DOM ese día, decidimos realizar además uncorte a los cuatro puntos, para analizar la capacidad de predicción del mismo en relación al desenlacefinal de los enfermos, quedando divididos los pacientes en dos categorías, en una aquellos que teníanentre 0 a 4 puntos, y en la otra los que presentaron disfunciones con rango entre 5 y 24 puntos. Lacorrelación resultó significativa (p<0.01), destacándose el riesgo relativo (RR: 21; IC 95%: 2.74­160.91) de fallecer de los últimos en relación a los otros, con una sensibilidad de 87% y unaespecificidad de 81%. Los valores de predicción positivo y negativo fueron de 33 y 98%,respectivamente. De esta forma obtuvimos un elemento muy valioso para predecir la muerte de losindividuos con DOM ( Tabla # 2 ).

Tabla # 2: VALOR PRONÓSTICO DEL ÍNDICE DE DOM AL TERCER DÍA DE EVOLUCIÓNÍndice de DOM Fallecidos (n = 8) Vivos (n = 76) Total (n = 84)

5 a 24 puntos 7 14 21< 4 puntos 1 62 63

Test de Fisher: p < 0.01Riesgo relativo (RR): 21 (IC 95 % 2.74­160.91)

Sensibilidad: 87%Especificidad: 81%

Valor predictivo positivo: 33%Valor predictivo negativo: 98%

La disfunción orgánica en individuos críticamente enfermos es comúnmente descrita por el número desistemas que fallan mejor que por el grado de insuficiencia particular del órgano. Nosotros analizamosla composición de las variables del SDOM y basándonos en las experiencias de Marshall et al.12

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consideramos, al igual que ellos, como categorías de mayor severidad de insuficiencia los índices > 3puntos en cada sistema dado. Al relacionar entonces el número de órganos que fallaron, como eventosdicotómicos para definir la presencia o ausencia de disfunción, con la mortalidad, observamos que amedida que aumenta el número de sistemas orgánicos comprometidos, mayor disfunción y mayormortalidad. La Tabla # 3 es una muestra de ello, ascendiendo la mortalidad a un 60% cuando secomprometía la función de 4 sistemas orgánicos, resultados estos altamente significativos (p < 0.01).

Tabla # 3: RELACIÓN ENTRE EL NÚMERO DE ÓRGANOS CON DISFUNCIÓN (> 3) PUNTOSAL TERCER DÍA Y MORTALIDAD

Sistemas orgánicoscomprometidos

Pacientes n =84

Fallecidos n = 8 Mortalidad % Índice de DOMX

0 a 64 2 3.1 0.81 b 9 2 22.2 5.22 2 0 0 8.03 c 4 1 25.0 10.84 d 5 3 60.0 14.1

a: RR=1.b: RR=7.11 (IC=1.14,44.60)c: RR=8.00 (IC=0.91,70.60)d: RR=19.20 (IC=4.11,89.60)

p < 0.01

El análisis de tendencia lineal proporcionó un riesgo relativo (RR) de 7.11 y de 19.20, con intervalosde confianza (IC) del 95% significativos desde el punto de vista estadístico cuando fallaron 1 y 4órganos, respectivamente.

DISCUSION

En la atención de enfermos críticos resulta indispensable contar con uno o más indicadores quepermitan, de una manera objetiva, clasificarlos en términos de gravedad, independizándolos, en lamedida en que sea posible de la etiología que determinó su estado. 14

Son innumerables los órganos y sistemas que están expuestos al riesgo de fallar, es decir, entrar eninsuficiencia, en individuos en estado crítico. El aparato cardiovascular, los pulmones, el hígado y losriñones, constituyen los órganos más vulnerables a la disfunción. 5,8

La definición de disfunción respiratoria incluye diversas alteraciones como son: incremento odisminución de la frecuencia respiratoria, descenso de la relación PaO2 /FiO2, ascenso de la diferenciaalveolo arterial de oxígeno, anormalidades en la eliminación del dióxido de carbono y equilibrioácido­básico, así como el requerir de forma prolongada soporte de ventilación mecánica. 15 Ennuestra investigación la relación PaO2 /FiO2 fue el criterio utilizado para determinar la disfunción delórgano.

Bone y colaboradores en una investigación realizada en 50 pacientes con DOM asociado al distressrespiratorio del adulto 16 reportaron mayores alteraciones en la relación PaO2 /FiO2 en los fallecidos,detectando la cifra media más baja, durante el seguimiento de los enfermos, al cuarto día de estadía.

La disfunción renal se ha definido funcionalmente como el empeoramiento de la función excretorarenal y bioquímicamente por la elevación de la concentración de creatinina sérica. La depresión delvolumen intravascular, la sepsis, la necrosis tubular aguda y la mioglobinuria secundaria a lostraumatismos son causas frecuentes que llevan al desarrollo del SDOM. 15,17

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El fallo cardiovascular después de traumas o cirugías ha sido reconocido por décadas. 18 Luego delinsulto la respuesta inflamatoria aguda y la consecuente inflamación maligna seguida de un estadohiperdinámico y aumento del metabolismo, incrementan las necesidades de oxígeno por lo que en elintento por mantener la homeostasia puede verse comprometida la función cardíaca. 19,20

En la definición de disfunción cardiovascular se han relacionado diferentes alteraciones como son: ladisminución de la frecuencia cardiaca y de la presión arterial media, el edema pulmonar cardiogénico,diagnosticado por hallazgos clínicos y radiológicos, la evidencia de hipoperfusión hística por eldescenso del pH, la disminución del índice cardíaco y la presencia de arritmias graves como lataquicardia y fibrilación ventricular. 5,15

La disfunción del sistema nervioso es un rasgo común de DOM, se manifiesta primariamente comouna polineuropatía periférica y/o como encefalopatía, siendo medida de forma objetiva por la escalade coma de Glasgow. Estas dos entidades son más frecuentemente vistas en pacientes que hanpermanecido en UCI por períodos de tiempo prolongados, asociado a sepsis y disfunciones de otrosórganos. 15,21

La frecuencia de esta disfunción sólo se presentó en el 16.7% de los ingresados, correspondiéndoselas escalas de menor valor con una mortalidad elevada, 100 y 75% en cifras de 7 a 9 y < 6 puntos.Para Marshall 12 fue muy significativo las escalas de Glasgow bajas en los no sobrevivientes,incrementándose también la mortalidad al decrecer el índice.

En nuestro estudio las frecuencias de disfunciones hepáticas y hematológicas fueron de 13 y 5.9%respectivamente por lo que no detallamos las mismas. La literatura revisada reporta la aparición deinsuficiencia hepática a partir del séptimo día y de la hematológica a partir del quinto. 9

Marshall reportó, en 692 pacientes una media del índice al primer día que superó al nuestro: 4 puntos.12

Nuestros resultados no difieren mucho de los reportados por Marshall, aunque en su investigación laevaluación se realizó el primer día, tampoco reportó fallecidos en índice de 0, destacando unamortalidad de un 100% en índices que superaron los 20 puntos, tales cifras no las encontramos ennuestro trabajo, entre 9 y 12 puntos el porcentaje fue menor, 25%, siendo de un 50 y 75% en lascategorías de 13 a 16 y 17 a 20, respectivamente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. • Álvarez FC, Iraola MD, Nieto PR. Aplicación del Estado Fisiológico Agudo del APACHE IIIy Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica en la Unidad de Cuidados Intensivos.Med Intensiva 1997; 21: 401­402.

2. • Álvarez FC, Iraola MD, Nieto PR. Aplicación del Estado Fisiológico Agudo del APACHE IIIy Sistema de Puntuación de Intervención Terapéutica en la Unidad de Cuidados Intensivos(Réplica). Med Intensiva 1998; 22: 279­280.

3. • Beal AL, Cerra FB. Multiple organ failure syndrome in the 1990's: systemic inflammatoryresponse and organ dysfunction. JAMA 1994; 271: 226­233.

4. • Bersten A. Circulatory disturbances in multiple systems organ failure. Crit Care Clin 1989; 5:233­237.

5. • Bone RC, Balk R, Gus S, et al. Adult Respiratory Distress Syndrome Sequence andImportance of Development the Multiple Organ Failure. Chest 1992; 101: 320­326.

6. • Cerra FB. Multiple organ failure syndrome. Perspect Crit Care 1988; 1: 1­3.7. • De Camp MM, Demling RH. Posttraumatic multisystem organ failure. JAMA 1988; 260:

530­534.8. • Dellinger EP. Sistemas de puntuación para valorar a pacientes con sepsis quirúrgicas. Clin

Quir Norteam 1988; 1: 133­158.

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http://bvs.sld.cu/revistas/mie/vol2_4_03/mie07403.htm 8/8

9. • Fry DE, Pearlstein L, Fulton RL, Polk HC Jr. Multiple system organ failure: the role ofuncontrolled infection. Arch Surg 1980; 115: 136­140.

10. • Goris RJA, Te Boekhurts TPA, Nuytinck JKS, et al. Multiple organ failure: Generalizedautodestructive inflammation? Arch Surg 1985; 120: 1109­1115.

11. • Knaus WA, Harrell FE, Fisher CJ, et al. The clinical evaluation of the new drugs for sepsis: Aprospective study design based on survival analysis. JAMA 1993; 270: 1233­1241.

12. • Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. Prognosis in acute organ system failure.Ann Surg 1985; 202:685­692.

13. • Kollef MH, Schuster DP. Predicting intensive care unit outcome with scoring systems:Urderlying concepts and principles. Crit Care Clin 1994; 10 :1­18.

14. • Lovesio C. El factor pronóstico en Medicina Intensiva. En: Lovesio C. (ed). MedicinaIntensiva. Buenos Aires: El Ateneo 1993: 896­903.

15. • Marshall JC, Christon NV, Horn H, et al. The microbiology of multiple organ failure: Theproximal GI Tract as an occult reservoir of pathogens. Arch Surg 1988; 123: 309­315.

16. • Marshall JC. Multiorgan failure. Chapter II­ 13 in Wilmore DW, Brennan MF, Harken AH, etal. (Editors) American College of Surgeon: Care of de surgical patient. New York: ScientificAmerican Medicine 1991; 1:1­20.

17. • Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, et al; Multiple Organ Dysfunction Score:A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 1638­1652.

18. • Marshall JC. Descriptors of organ system dysfunction for the multiple organ dysfunctionsyndrome (MODS). In: Vincent Jl, Sibbald WJ. Clinical Trials for the treatment of sepsis (eds).Berlin: Springer­Verlag 1995: 122­138

19. • Rutledge FS. Multiple Organ System Failure. In Sivak DE, Higgins TL, Seiver A, (eds). Highrisk patient: management of the critically ill. Baltimore: Williams and Wilkins 1995: 1291­1311.

20. • Tran DD, Groeneveld ABJ, Van der Meulen J, et al. Age, chronic disease, sepsis, organsystem and mortality in a medical intensive care unit. Crit Care Med 1990; 18: 474­479.

21. • Zochodre DW. Critical illness polyneuropathy. Brain 1987; 110: 819­826.22. • Marshall JC. Multiorgan failure. Chapter II­ 13 in Wilmore DW, Brennan MF, Harken AH, et

al. (Editors) American College of Surgeon: Care of de surgical patient. New York: ScientificAmerican Medicine 1991; 1:1­20.

1 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Instructora.2 Especialista de I grado en Medicina Interna y de II grado en Medicina Intensiva y Emergencias.mif@gal.cfg.sld.cu3 Especialista de II grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva. Profesor Asistente.4 Especialista de I grado en Medicina Interna. Diplomado en Medicina Intensiva.

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