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ÍNDICE

1. Objetivos del estudio

2. Metodología

3. Resultados del estudio3.1 Las características de las diferentes etapas de los procesos nacionales

3.2 Resultados clave sobre la participación de la sociedad civil en los programas del Fondo Mundial en los cinco países

3.3 Percepciones de los actores acerca de los resultados de las rondas

4. Recomendaciones

Anexo 1

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1. Objetivos del estudio

El presente informe contiene los resultados del “Estudio para proveer recomendaciones acerca de las políticas y programas del Fondo Mundial a partir de las experiencias de organizaciones no gubernamentales (ONG) y sociedad civil en Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y Perú”. El estudio fue efectuado en 2008 y su objetivo fue “contribuir a mejorar la efectividad de las políticas y los programas del Fondo Mundial de lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria en América Latina y el Caribe”. Para esto, el reporte se centra especialmente en el rol que la sociedad civil ha tenido en estos programas.

El propósito general tomó en cuenta dos objetivos específicos: en primer lugar, el capturar y sistematizar las lecciones aprendidas en las diferentes experiencias provenientes de la participación de la sociedad civil; en segundo lugar, el compartir los hallazgos del estudio con actores interesados, que pudieran resultar influyentes. Fueron tomados en cuenta el diseño y la implementación de los programas del Fondo Mundial, así como la forma en que los actores de la sociedad civil ejercen influencia en estos programas.

El estudio fue descriptivo, exploratorio y propositivo. Esto quiere decir que, por una parte, buscó efectuar una descripción de la sociedad civil organizada alrededor de la respuesta al VIH/sida, tuberculosis y malaria. De otra parte, exploró las perspectivas del problema, a partir de las percepciones de los actores. Por último, propuso recomendaciones para el mejor desenvolvimiento de los programas apoyados por el Fondo Mundial, las cuales se presentan al final de ese informe.

En este documento, se presenta la metodología usada para el estudio, sus resultados y las conclusiones y recomendaciones pertinentes.

2. Metodología

Para empezar, es conveniente saber que esta investigación no es una evaluación de impactos; más bien, se circunscribe en la participación de la sociedad civil en los programas del Fondo Mundial, y en sus lecciones. De esta manera, el estudio se concentra en los actores mismos del proceso y en la institucionalidad a través de la cual se relacionan al desarrollar los Programas País financiados por el Fondo Mundial. En suma, este reporte pretende ser una mirada sobre quienes consiguen los logros, resultados e impactos.

Evidentemente, existe un camino de doble vía entre la lógica de proyectos y la lógica de los actores y sus instituciones. Por eso, se vuelve imprescindible entender las relaciones entre los actores e instituciones. A su vez, se debe también comprender cómo estos inciden fuertemente en el desempeño de los Programas País. Asimismo, hay que conocer que el desempeño en la gestión de los Programas País moldea a los actores, sus relaciones e instituciones, como ha sido constatado.

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Si se tratase de construir una mirada que se base en la lógica de proyectos, se intentaría establecer el impacto resultante de los proyectos; sin embargo, si se sigue una lógica basada en los actores e instituciones, el resultado es otro: el desarrollo de una forma distinta de hacer las cosas en el terreno de la salud. Esta nueva perspectiva no se centra en los efectos sobre la población meta, sino en la interacción entre los actores y el nuevo modelo institucional promovida por el Fondo Mundial. No obstante, esto no quiere decir que los actores no hayan señalado los importantes logros en indicadores de salud obtenidos con los programas del Fondo Mundial.

Existen tres puntos fundamentales para comprender cómo fue pensado el procedimiento metodológico. El desarrollo del estudio se realizó en tres etapas: el diseño del estudio, la recolección de datos y el procesamiento y análisis de estos. Como parte de la primera etapa de diseño, se procedió a la definición de las variables e indicadores. Esto se hizo en concordancia con los objetivos planteados para el estudio. Implicó revisar la documentación del Fondo Mundial y documentos proporcionados por CARE Internacional para los casos de Bolivia, Ecuador, Honduras, Haití y Perú. Obtenida la definición del set de indicadores básicos del estudio, se elaboró el cuestionario para la recolección de datos. En la segunda etapa de recolección de datos, se planificaron y coordinaron entrevistas con los actores clave en Bolivia, Ecuador, Honduras, Haití y Perú. El resultado de todo este proceso fue la obtención de un total de 37 entrevistas a representantes de CARE, organizaciones no gubernamentales (ONG) y sociedad civil, de los cinco países. Por último, en la tercera etapa, se construyeron dos tipos de matrices: las cualitativas y las cuantitativas. Para las primeras, se utilizó cada indicador o pregunta del cuestionario y, para la segunda, se tomaron en cuenta los pesos, basados en escalas y provistos por los entrevistados. Las entrevistas tomaron en cuenta a distintos tipos de informantes clave. Algunos de ellos fueron los líderes de las organizaciones de personas afectadas por el VIH/sida, tuberculosis y malaria. Además, se tomó en cuenta a directivos de ONG, funcionarios de los Receptores Principales, personal de Agentes Locales del Fondo y funcionarios de los programas de los Ministerios de Salud. Asimismo, se entrevistó a integrantes de los Mecanismos de Coordinación País de Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y Perú. Es importante recalcar que la mayoría de entrevistas tuvo lugar en Bolivia, Ecuador y en Perú; es por eso que algunos cuadros se presentan solo para estos países.

Desde 2002 y hasta la fecha del presente estudio (2008), el Fondo Mundial ha financiado un total de US$ 415́ 495,169 para programas en Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y Perú. Esta cifra representa el 42% de los 984 millones destinados a Latinoamérica y el Caribe. Los resultados e impactos, logrados a través de esta inyección de fondos para la lucha contra el VIH/sida, tuberculosis y malaria, han sido importantes. Esto se ve expresado en el significativo aumento de la disponibilidad de medicamentos necesarios para el tratamiento de estas patologías. Asimismo, se evidencia en la extensión de las coberturas, en el mejoramiento de la capacidad de toma de decisión de los servicios y laboratorios, como en la disminución de la letalidad. Así pues, en general, se evidencia un mejor posicionamiento de los temas de VIH/sida, tuberculosis y malaria, sobre todo, por su inclusión en las agendas nacionales de salud de los países. Esta situación,

3. Resultados del estudio

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evidentemente, ya no es la de hace cinco años atrás o más. Como ha sido posible constatar, los resultados obtenidos respaldan la política y principios del Fondo Mundial. Además, los altos costos de transacción del modelo tradicional y burocrático en la concepción de la salud han sido evitados a través del nuevo modelo provisto por el Fondo Mundial. En consecuencia, los resultados notados no provienen del volumen de la inversión, sino que son fruto de una nueva modalidad de respuesta nacional, pública y privada, hacia los problemas de la salud.

Existen múltiples evidencias, recogidas a través del estudio, que prueban que los resultados de disponibilidad de medicamentos y cobertura han sobrepasado los resultados relacionados con la apropiación del nuevo modelo de salud. Esto, sin embargo, no quiere decir que exista un cuestionamiento del modelo institucional promovido por el Fondo Mundial, pero sí es una posible alerta. El mejoramiento continuo del modelo implica la necesidad de ponderar de mejor manera aspectos relativos a la participación de la sociedad civil. Además de esto, debe tomarse en cuenta cuáles son los arreglos institucionales necesarios para que dicho modelo funcione mejor.

En suma, los resultados del estudio se presentan en tres partes:

• Las características de las diferentes etapas de los procesos nacionales, en donde se revisan cómo fue cada una de las etapas (preparación de las Propuestas País, conformación de los Mecanismos de Coordinación País, obtención de financiamientos, selección de Receptores Principales y etapas de conflicto).

• Los resultados clave acerca de la participación de la sociedad civil en los programas del Fondo Mundial para los cinco países.

• Las percepciones de los actores acerca de los resultados de las rondas.

La preparación de las Propuestas País

Para comprender la preparación de las Propuestas País, hay que entender el orden en que se dan dichos procesos en los diferentes países. En teoría, deberían haberse constituido primero los Mecanismos de Coordinación País, para después pasar a la preparación de las Propuestas País. Sin embargo, esto no fue cierto para los cinco países. En los casos de Bolivia, Ecuador, Honduras y Perú, las propuestas fueron elaboradas, en un inicio, sin contar con Mecanismos de Coordinación País. Esto ocurrió porque, en Ecuador y Perú, estas propuestas fueron formuladas por los respectivos Ministerios de Salud de estos países. Además, fueron pensadas sin la inclusión de la sociedad civil, lo que provocó una respuesta negativa de parte del Comité Técnico del Fondo Mundial. Específicamente, en el caso de Bolivia, sucedió que, en la primera ronda la red de ONG

3.1 Las características de las diferentes etapas de los procesos nacionales

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PROCOSI (Programa de Coordinación de Salud Integral), la propuesta líder fue rechazada por no provenir de un Mecanismo de Coordinación País. Luego, hubo una segunda ronda lanzada por el Fondo Mundial, el 2 de julio de 2002, en donde la propuesta también fue rechazada. No importó que se hubiera promovido la formación del Mecanismo de Coordinación País pues por otras razones, tampoco fue aceptada. De manera similar, hubo en Honduras un grupo de ONG internacionales que también envió su propuesta, lo que no fue aceptado por el Fondo Mundial.

La incomprensión inicial del esquema de trabajo de los programas del Fondo Mundial tuvo que ser solucionada. Los actores involucrados en las rondas corrigieron su falla. Así, los Ministerios de Salud de Ecuador y Perú accedieron a armar las propuestas desde sus Mecanismos de Coordinación País. En Bolivia, también hubo de corregirse el error original. Todos los actores se fueron introduciendo dentro del modelo propuesto por el Fondo Mundial. Esto ocurrió aun cuando, como advierten muchas entrevistas, siempre se ha percibido un punto conflictivo: la reticencia de un sector de funcionarios del Estado al nuevo modelo de organización y gestión puesto en marcha desde el año 2002.

Los ejercicios de formulación de propuestas pertenecientes a todos estos años empezaron desde la primera convocatoria lanzada por el Fondo Mundial. Honduras envió su Propuesta País, elaborada por el Mecanismo de Coordinación País, en febrero de 2002. Por otra parte, la Propuesta País elaborada por el Mecanismo de Coordinación País de Haití fue enviada en el mismo año. Los Ministerios de Salud de Bolivia, Ecuador y Perú convocaron también a la conformación de Mecanismos de Coordinación País, para la participación de sus sociedades civiles en el diseño de las Propuestas País. Dichas propuestas fueron enviadas en la segunda ronda de financiamiento convocada por el Fondo Mundial.

De ahí en adelante, se evidenciaron aprendizajes nacionales de diálogo y concertación de políticas públicas en salud. Cada proceso de formulación produjo efectos importantes. Las rondas del Fondo Mundial no solo auspician intervenciones directas, consistentes en entrega de bienes y servicios, sino que promueven una forma distinta de abordar los problemas de la salud. El proceso, que promueve la participación de varios actores, es sumamente importante. En todo caso, la pregunta que proviene de un buen porcentaje de los actores es: ¿Cuánto avance ha habido en la apropiación del modelo? Esta interrogante ha surgido generalmente a medio término, en la mayoría de programas. La duda expresada es si dicha apropiación permitirá o no, en un futuro, superar el modelo de gestión tradicional de la salud.

En este sentido, conviene resaltar que los procesos de elaboración de propuestas ahora son más inclusivos que antes. El transcurso del tiempo ha sido determinante en la creación de Mecanismos de Coordinación País más consolidados, que se han visto enriquecidos al recoger las lecciones que se desprenden de anteriores gestiones.

De todas maneras, aun cuando han existido progresivos mejoramientos, todavía existen problemas técnicos en la formulación de las Propuestas País y en su calidad. Estos contratiempos se refieren a la escasez de información, al manejo inadecuado de los datos, a la proyección incorrecta de metas, plazos y presupuestos, o al enfoque no integral de las temáticas. En los casos de Bolivia, Ecuador y Perú, hubo un mismo parecer acerca de las dificultades en el cálculo de las metas y en el cálculo de los recursos necesarios para la ejecución de las actividades propuestas. En

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estos países, se coincide en que la debilidad en los diagnósticos previos, la escasa información cuantitativa sobre la prevalencia/incidencia de las enfermedades y las limitaciones de los sistemas de seguimiento de los Ministerios de Salud fueron los obstáculos más evidentes en la proyección de las metas.

Por otro lado, en estos países se reconocen también debilidades en cuanto a la integralidad de las Propuestas País. Existe, por tanto, la omisión de ciertas temáticas que se hicieron visibles posteriormente en la ejecución de las acciones. En el caso de Perú y Ecuador, se ha logrado avanzar positivamente en la integralidad del diseño de las Propuestas País. Estos dos países han contado con más de una ronda de financiamiento. Sin embargo, se han planteado objetivos mayores, a medida que se han ido obteniendo resultados con la ejecución de los programas financiados en las rondas anteriores.

La conformación de los Mecanismos de Coordinación País

En los cinco países, el período de formación de los Mecanismos de Coordinación País se dio entre 2001 y 2002. Haití constituyó su Mecanismo de Coordinación País en mayo de 2001 y fue el primero entre los cinco países en comenzar este proceso. Luego le siguió Honduras, que inició el proceso de formalización del Mecanismo de Coordinación País en diciembre del mismo año. Bolivia, Ecuador y Perú iniciaron este proceso el año siguiente, para obtener la subvención de la segunda ronda. En el caso particular de Perú, el acta de instalación del Mecanismo de Coordinación País fue firmada en agosto de 2002. De una manera similar, en el caso de Bolivia, el Mecanismo de Coordinación País se constituyó el mes siguiente, en setiembre de 2002. Honduras pensó inicialmente en no crear una nueva instancia. Se pensó, más bien, en convertir la CONASIDA ampliada (Consejo Nacional de Sida) y luego el ForoSida; es decir, la convergencia de ONG, en Mecanismos de Coordinación País. Sin embargo, estas organizaciones no abarcaban los temas de tuberculosis y malaria, por lo que se optó, finalmente, por la creación de un Mecanismo de Coordinación País.

Se pueden apreciar diferencias en la forma en que se componen los Mecanismos de Coordinación País. Estas disimilitudes se relacionan con los sectores del Estado y la sociedad civil que están incluidos en los Mecanismos en los países analizados. Así pues, es común observar que la presencia de la empresa privada es limitada o nula en los diversos Mecanismos de Coordinación País. Asimismo, es posible constatar que cada Mecanismo de Coordinación País tiene sus particularidades, que serán comentadas a continuación.

En Bolivia, su conformación se basó en la estructura provista por el Comité del Escudo Epidemiológico Boliviano Ampliado, surgido en el año 2000. También conviene mencionar que, en el Mecanismo de Coordinación País de Bolivia, tres grupos de personas viviendo con VIH/sida, más de dieciséis representantes del gobierno y ocho ONG convergieron. De otra parte, al mencionar la estructura de gestión del Mecanismo Coordinación País, es importante saber que elementos lo componen. El Ministerio de Salud y Deportes preside el Mecanismo, la representación de la red de ONG representa la vicepresidencia, la OPS/OMS tiene la secretaría y REDBOL con un grupo indígena, representa las dos vocalías existentes. Este mecanismo fue formado respetando el requisito solicitado por el Fondo Mundial para el envío de Propuestas País.

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En el caso ecuatoriano, es necesario considerar que el Mecanismo de Coordinación País fue conformado hacia 2003. Aquí han convergido múltiples entidades. Algunas de ellas tienen voz y voto; otras tienen voz, pero no voto. Estas entidades incluyen a la Coordinadora de ONG de Guayas, a los representantes nacionales de ONG con trabajo en VIH, a los representantes de tuberculosis. Además de esto, existen también organizaciones de trabajadoras sexuales, agrupaciones de personas viviendo con VIH/sida, de la Policía Nacional, de las Fuerzas Armadas. La lista continúa con la Asociación de Facultades Ecuatorianas de Medicina, del Consejo Nacional de las Mujeres, de la Confederación de Nacionalidades Indígenas de Ecuador, la Junta de Beneficencia Nacional, el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, el Ministerio de Salud Pública y la Cruz Roja. Para terminar, están las ONG que trabajan en los temas de tuberculosis, de personas viviendo con tuberculosis, así como la ONUSIDA. Todas estas entidades evidencian la multisectorialidad del caso ecuatoriano.

En Honduras, el Mecanismo de Coordinación país tomó el nombre de Fundación Hondureña para la Lucha Contra el VIH/sida, Tuberculosis y Malaria. Este mecanismo está integrado por trece representantes de la sociedad civil, por instituciones del Estado y la comunidad de cooperación externa. Inicialmente, contaba con veinticinco representantes y, luego, se redujeron a trece. En los últimos años, se renuevan anualmente sus cargos.

Dentro del caso hondureño, hay que recordar que el 28 de enero de 2008, la asamblea ordinaria pertinente, eligió como Presidenta del Consejo Coordinador a la Ministra de Salud, representante del sector gobierno, por mayoría de votos. Asimismo dos Vicepresidencias también fueron electas: la una, representa a la sociedad civil y a las personas viviendo con VIH/sida, y la otra, a la cooperación internacional.

El comunicado del Mecanismo de Coordinación País alerta sobre importantes datos en su conformación. Por ejemplo, habla de que han participado, como “propietarios titulares”: el sector de las personas que viven con el VIH/sida, la población de diversidad sexual (gay-lésbica); el sector privado a través del Consejo Hondureño de la Empresa Privada; el sector religioso mediante la participación de la iglesia católica y evangélica; los municipios pobres y postergados y el Foro Nacional de Sida.

De igual manera, este mecanismo de Coordinación País cuenta con diversos actores. Para mencionar a algunos del sector del gobierno, que tiene “representantes propietarios”, están: la Secretaría de Salud, el Despacho Presidencial y la reciente incorporación del Despacho de la Primera Dama de la Nación. Por otro lado, la cooperación internacional tiene otros participantes, como ONUSIDA, USAID y la Organización Panamericana de la Salud. Además de estos, acaban de incorporarse nuevos sectores de la sociedad civil, en particular de poblaciones vulnerables: el sector de la mujeres trabajadoras del sexo, la población travesti, transgénero y transexual, la población garífuna, el sector de los jóvenes, entre otros. Más allá de esto, hay un sector de tuberculosis que trabaja a nivel municipal y local, con voz, pero sin voto. Asimismo, el sector mujeres y la Comisión Nacional de Sida están en proceso de incorporación. En suma, se puede apreciar que el Mecanismo de Coordinación País de Honduras es abierto y tiende a la incorporación de nuevos socios.

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En el caso de Perú, el Mecanismo de Coordinación País se conformó en agosto de 2002. La primera convocatoria había sido rechazada por el Fondo Mundial. No obstante, este mecanismo logró la participación del Ministerio de Salud, del Ministerio de Educación, del Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social, el Ministerio del Interior, el Ministerio de Justicia, el Ministerio de Defensa, y el Ministerio de Trabajo. También fueron incorporadas en este mecanismo, las ONG y redes de ONG que trabajan en VIH/sida y tuberculosis, organizaciones de personas que viven con el VIH/sida y tuberculosis, organismos religiosos, organizaciones multilaterales y bilaterales de cooperación, y algunas universidades. En suma, hay que resaltar que la creación de un espacio multisectorial de concertación tan amplio fue una experiencia nueva para el país. Quizás por ello, en agosto de 2002, el Mecanismo de Coordinación País de Perú decidió adoptar el nombre de Coordinadora Nacional Multisectorial en Salud.

Por su parte, en Bolivia y Perú, existe un mayor reconocimiento de los espacios relacionados con la formalización y/o reconocimiento legal de los Mecanismos de Coordinación País que en otros países, como Ecuador. En ambos países, la constitución de estos Mecanismos fue aprobada por los respectivos Ministerios de Salud. Esta aprobación fue hecha a través de Decretos Supremos. Sin embargo, en Ecuador, aún no se ha formalizado la existencia ni el reconocimiento del mecanismo en las instancias de gobierno de dicho país. Con todo esto, es posible constatar los distintos estados en que se encuentran los procesos de volverse legales los mencionados mecanismos.

De otra parte, las realidades son muy diversas con respecto a la Presidencia de los Mecanismos de Coordinación País y a las Secretarías Ejecutivas o Técnicas. Generalmente, las presidencias rotan cada cierto tiempo. No obstante, en el caso de Ecuador, las presidencias son tema de fricciones entre los actores involucrados y esto no ha cambiado. Por otra parte, las Secretarías Técnicas tienden a ser débiles por falta de financiamiento. Esto ocurre excepto en el caso de Honduras. En este país, se ha logrado implementar la Secretaría Técnica como apoyo al Mecanismo de Coordinación País, con financiamiento de un proyecto de USAID. Todo esto lleva a hablar de los niveles de conflictividad en la formación de los Mecanismos de Coordinación País.

Como es de esperarse, también existen diferencias en el tema de los niveles de conflictividad en la formación de los Mecanismos de Coordinación País. Por ejemplo, puede contrastarse el caso boliviano con el ecuatoriano. El primer país fue menos conflictivo en su proceso de conformación del mecanismo mencionado, porque el número de organizaciones de los sectores de la sociedad civil involucrados en la temática de VIH/sida y tuberculosis era limitado. Esto facilitó su convocatoria y participación, aunque existió algún nivel de conflicto posteriormente, por parte de algunas organizaciones de personas afectadas. En Ecuador, en cambio, el nivel de conflictividad fue bastante más alto. Esto ocurrió porque, en un inicio, la elaboración de la Propuesta País fue realizada principalmente por el Ministerio de Salud, con una participación limitada de la sociedad civil. Por todo esto, resulta importante detallar un poco más lo sucedido en el caso de este país.

En el caso particular de Ecuador, hay que mencionar que el programa país adquirió velocidad en su ejecución. Esto ocurrió luego de la aprobación de la Propuesta País, en el año 2003, y del cambio de Receptor Principal e ingreso de CARE Ecuador, como segundo Receptor Principal. No obstante, se han recogido opiniones críticas respecto del Mecanismo de Coordinación País. Una de estas opiniones tiene que ver con la crítica a su manejo cerrado. En contraste, el nivel de conflictividad en la conformación

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del Mecanismo de Coordinación País fue medio. Si existieron roces, estos fueron entre el Estado y la sociedad civil. Dichas fricciones ocurrieron, sin embargo, por la conducción ministerial dada en el período 2002-2003, que fue contraria a la participación de la sociedad civil.

La obtención de financiamientos

En los siete primeros años desde la creación del Fondo Mundial para países de Latinoamérica, el financiamiento ha sido de US $984́ 942,377 dólares. El 72% de estos recursos han sido destinados al apoyo de la lucha contra el VIH/sida, mientras que las cifras fueron menores para la tuberculosis y la malaria, con el 19% y el 9%, respectivamente. De otra parte, es importante notar que el aporte que el Fondo Mundial otorgó para los casos de Bolivia, Ecuador, Haití, Honduras y Perú, representa el 42% del aporte del Fondo Mundial en el total de países latinoamericanos. Este financiamiento, desde 2002, ha sido, en total, de US $ 415́ 495,169 dólares.

En cuanto al número de propuestas presentadas a las rondas, hubo una distinta respuesta por parte de los diferentes países. Bolivia presentó tres propuestas, al igual que Ecuador, mientras que Haití y Perú presentaron cuatro cada uno. Sin embargo, en relación al número de Propuestas País financiadas, los datos son otros. Bolivia solamente tuvo una propuesta aprobada, ubicándose con el país con menos propuestas país aprobadas, seguido de Ecuador y Honduras, con dos propuestas financiadas. Por su parte, Perú tuvo tres propuestas aprobadas y Haití, cuatro. Esto los ubicó en los países con mayor cantidad de propuestas financiadas por el Fondo Mundial.

De otro lado, existen diferentes porcentajes en relación a la tasa de efectividad de los países. Las cifras son de 33% para Bolivia, 66% para Ecuador, 75%, para Perú y 100% para Haití y Honduras. La tasa de efectividad fue establecida a partir del contraste entre las propuestas presentadas y las financiadas.

En cuanto a la ronda en que fueron aprobadas las Propuestas País también existen resultados heterogéneos para los cinco países: Haití y Honduras obtuvieron el financiamiento de sus Propuestas País en la primera ronda convocada por el Fondo Mundial, en el año 2002. En cambio, Honduras obtuvo nuevamente financiamiento para sus propuestas en la sexta ronda. Haití, por su parte, logró la aprobación en la tercera, quinta, sexta y séptima rondas. Además, el financiamiento les fue negado a Bolivia, Ecuador y Perú, en la primera ronda. Esto ocurrió debido a la exclusión de la sociedad civil en las propuestas presentadas. En lo sucesivo, Bolivia debió postular dos veces más. Así, obtuvo la aprobación del Fondo, en la tercera ronda, correspondiente al año 2003. Esta fue la única ronda en que ha sido financiado. Ecuador y Perú postularon a la segunda ronda y, en ambos casos, sus propuestas obtuvieron el visto bueno. Por último, Ecuador obtuvo el financiamiento en la cuarta ronda, mientras que Perú obtuvo la aprobación de sus Propuestas País para la quinta y sexta ronda.

Existe una mayor presencia de VIH/sida que de tuberculosis o malaria, en relación a las temáticas o componentes financiados por el Fondo Mundial. Las Propuestas País elaboradas se centran, mayormente en el VIH/sida, antes que en las otras dos enfermedades. Así, se puede observar que el tema de VIH/sida ha sido propuesto y financiado en las tres rondas en Perú. Luego, en

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el caso de Haití, ha sido propuesto y financiado este mismo tema en tres de las cuatro rondas. Honduras, lo tuvo financiado en dos rondas. Ecuador, una vez de dos y Bolivia, en la única ronda en que participó.

Cabe resaltar que Bolivia es el país que menos recursos ha recibido, mientras que Haití ha sido el que ha recibido el mayor monto de financiamiento, seguido de Perú. No siempre corresponden los volúmenes de financiamiento del Fondo Mundial para los distintos países, con los indicadores sociales de estos. En cambio, sí lo hacen con las diferentes capacidades nacionales para formular Propuestas País. Esto ocurrió en el caso de Perú, que obtiene cinco veces más de financiamiento que Bolivia, país que cuenta con un ingreso per cápita anual de US $ 1,033 y en el cual 63% de la población vive en pobreza. En cambio, Perú cuenta con un ingreso per cápita anual de US $ 2,340 y 51% de la población vive en pobreza. Hay que resaltar que los indicadores para Perú muestran una mayor ventaja frente a las condiciones sociales de los demás países; pero es, en cambio, uno de los países más favorecidos en cuanto al financiamiento proveniente del Fondo Mundial.

La selección de Receptores Principales

Luego de dos intentos fallidos, el Fondo Mundial inició su tercera ronda de subvenciones. Esto ocurrió en Bolivia, en marzo de 2003. En mayo de 2003, el Mecanismo de Coordinación País seleccionó el Receptor Principal, a propósito de esta tercera ronda; sin embargo, este se retiró. Se procedió, entonces, a reemplazarlo mediante un concurso de méritos ganado por IBIS/HIVOS. PNUD, a su vez, fue elegido como receptor en tuberculosis, para la segunda mitad de la primera fase.

En el caso ecuatoriano, el Ministerio de Salud fue inicialmente elegido, en 2006, como Receptor Principal de la Propuesta País de la Segunda Ronda. Esta propuesta se centraba en el componente VIH/sida, pero cabe resaltar que el Ministerio de Salud Pública cumplía dos roles: era, al mismo tiempo, Sub-Receptor y presidía el Mecanismo de Coordinación País. En consecuencia, la evaluación realizada por el Agente Local del Fondo fue que se encontró un bajo nivel de gasto sobre el presupuesto. Este análisis tomó en cuenta la primera fase de la ejecución de las acciones y generó, con sus resultados, una recomendación especial del Fondo Mundial. Se trataba de seleccionar un segundo Receptor Principal que se encargase de los objetivos relacionados con la sociedad civil. Esto dio origen a que CARE Ecuador fuese seleccionado en 2006 como segundo Receptor Principal para el componente de VIH/sida.

En Perú, en el año 2002, el Mecanismo de Coordinación País realizó una convocatoria. En ella, se invitó a organizaciones que podrían calzar el perfil requerido por el Fondo Mundial como Receptor Principal. Así, se presentaron a esta convocatoria CARE Perú y PNUD. La aprobación de la propuesta para la segunda ronda, llevó a que CARE fuera designado como Receptor Principal. A su vez, Price Waterhouse fue designado como Agente Local del Fondo. Aquí, el proceso de selección tuvo que ajustarse al corto plazo impuesto por el Fondo Mundial. Finalmente, CARE Perú fue seleccionado por contar con la infraestructura necesaria para servicios administrativos, financieros y técnicos acordes con los requerimientos del Mecanismo de Coordinación País. Sin embargo, también fue tomado en cuenta debido a su experiencia en el manejo de fondos propios y de terceros. Esto ocurrió con las siguientes rondas ganadas, en las que CARE fue ratificado en su rol de Receptor Principal.

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Las etapas de conflicto y relanzamiento de Programas País

Cuatro países sufrieron etapas de crisis. No obstante, lograron superarlas, sobre la base de ciertos acuerdos entre los actores o arreglos institucionales. Estos procedimientos permitieron darle cierto punto de equilibrio al “modelo Fondo Mundial”. La capacidad de autorregulación sobre aspectos no reglamentados en el ámbito global han sido claves para recuperar los flujos y remontar los empantanamientos. Estos aspectos corresponden a los niveles nacionales, a la posibilidad de diálogo y a la negociación de las ópticas e intereses. De otra parte, cabe notar que CARE ha hecho contribuciones importantes en los casos en que ha sido elegido como Receptor Principal. Sus contribuciones enriquecen el funcionamiento del esquema, pues le otorgan capacidad de gestión a la convergencia de actores.

Los tipos de dificultades que se han presentado en la implementación de las rondas han sido los siguientes:

Dificultades por resistencias de parte de los Ministerios de Salud a trabajar con el modelo propuesto por el Fondo Mundial. El caso más representativo y elocuente, al respecto, ha sido el de Bolivia. En junio de 2007, el Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia expresó su decisión de prescindir del apoyo del Fondo Mundial. Para el efecto, envió dos cartas: una, al Responsable del Fondo Mundial en Ginebra y otra, al Receptor Principal. En estas misivas, se habla de “falta de respeto y consideración al Programa Nacional VIH/sida y, por ende, al Ministerio de Salud”, como una de las razones para la ruptura de las relaciones. Además, en este documento, se considera que el rechazo a los mencionados recursos se debe a la política del Estado. La inconformidad se expresó de la siguiente manera: “en el marco de un proceso de cambio estructural y político profundo del país, hago conocer a usted que mi despacho tiene el compromiso decidido por recuperar la soberanía sanitaria y la dignidad institucional y social, en beneficio de la población en su conjunto”. Esto fue lo que se sostuvo en la carta enviada por la Ministra de Salud y Deportes de Bolivia a la Secretaría del Fondo Mundial, el 21 de junio de 2007. Esta ruptura con el Fondo Mundial ocasionó también la interrupción del diálogo y coordinación entre Estado y sociedad civil, en el Mecanismo de Coordinación País.

Dificultades a causa del no funcionamiento de los Receptores Principales (Bolivia y Ecuador). Tanto el caso del CIES en Bolivia, cuanto del MINSA en Ecuador, son ejemplos de este tipo de dificultad. Meses, e incluso años, de pérdida de tiempo se dieron y, con ello se multiplicaron los roces.

Dificultades al interior de las sociedades civiles; en particular, de las organizaciones de personas afectadas (Bolivia y Perú). La existencia de flancos por ser cubiertos para la mejora del funcionamiento de la propuesta se puso en evidencia. Esto pudo ser constatado a través de diferentes hechos, como la división de REDBOL y de Peruanos Positivos. Ambos buscaron posicionarse mejor para formación de consorcios con las ONG para los concursos, en la pugna por la administración de los fondos.

a)

b)

c)

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Dificultades por el escaso nivel de apertura de los Mecanismos Coordinación País a las organizaciones de sociedad civil y ministerios (Ecuador). En este país, los entrevistados perciben un manejo cerrado del Mecanismo de Coordinación País. En consecuencia, muchas entidades de la sociedad civil no intervienen. Además, se trata de un Mecanismo de Coordinación País en el que no participa el Estado, lo cual hace que pierda su carácter multisectorial.

Dificultades por imprecisión de roles y conflictos de intereses (Honduras y Perú). Existen múltiples expresiones de crítica a las duplicidades de roles y conflictos de interés en diferentes países. Esto ocurre porque, o bien hay entidades que son a la vez integrantes del Mecanismo de Coordinación País y Sub-Receptor, o bien en casos de integrantes asalariados del mecanismo con recursos del Fondo Mundial por decisión de sus Mecanismos de Coordinación País. Lo primero no fue cierto para el caso de Honduras, pero sí fue permitido para otros países; mientras que lo segundo fue cierto para el caso de Ecuador. Otro tipo de conflicto de roles fue aquel en el que se ocupan temporalmente las funciones de Secretario Ejecutivo y Sub-Receptor, como ocurrió en Perú, en 2004. En consecuencia, la desconfianza entre los actores de los procesos nacionales se ve incrementada. A su vez, en Honduras y Perú, los entrevistados manifestaron la imprecisión de roles entre el Receptor Principal y el Mecanismo de Coordinación País. Esto generó tensiones entre ambos. En algunos casos, el Mecanismo de Coordinación País inclusive siente que el Receptor Principal sobrepasa sus funciones. En otros, el Receptor Principal registra que el Mecanismo de Coordinación País ha abandonado su labor de conducción y monitoreo, dedicándose a la micro-gerencia. Frente a este tipo de problemas, la redacción precisa de los Reglamentos de los Mecanismos de Coordinación País suele aclarar las cosas. Otras dos fuentes de tensiones, por su parte, han sido la legitimidad o no de la doble función de algunas organizaciones: ejecutoras y, a la vez, integrantes de los Mecanismos de Coordinación País.

Esta sección presenta resultados clave acerca de la participación de la sociedad civil en los programas financiados por el Fondo Mundial. Los temas centrales son:

• Las condiciones sociales y organizativas de la sociedad civil, previas a los programas apoyados por el Fondo Mundial.

• Los cambios en la sociedad civil, a partir de su participación en las rondas del Fondo Mundial.

d)

e)

3.2 Resultados clave sobre la participación de la sociedad civil en los programas del Fondo Mundial en los cinco países

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• Las percepciones sobre el nivel de cumplimiento de los roles y funciones de las diferentes instancias, generadas por las rondas.

• Las percepciones sobre el funcionamiento general del modelo de organización y gestión del Fondo Mundial.

La información recogida sobre las condiciones sociales y organizativas de la sociedad civil, previa a los programas apoyados por el Fondo Mundial, es reveladora. Para empezar, se trataba de ONG y comunidades de autoayuda con comportamientos muy diferenciados y dispersos. Así, en primer lugar, es posible hablar de organizaciones de la sociedad civil en los casos de VIH/sida y tuberculosis. Aquí, cabe notar que la primera enfermedad tiene una cobertura más extensa de parte de la sociedad civil que la segunda. La malaria no ha tenido nunca, ni tiene propiamente, una sociedad civil activa. En segundo lugar, socialmente representan franjas diferentes de la sociedad civil, según se trate de ONG o de grupos de personas afectadas. Las ONG tradicionalmente tienen que ver con la gestión de proyectos; mientras los grupos de personas afectadas son, más bien, representativos en la incidencia y la solidaridad. En tercer lugar, la sociedad civil de VIH/sida siempre ha tenido mayor pluralidad social y capacidad de influencia que la de la tuberculosis. Esta última enfermedad, por lo general, viene asociada a capas de menores recursos en la población. En cuarto lugar, todos los países tenían organizaciones de personas viviendo con VIH/sida, pero solo hubo uno en el que había organizaciones de personas con tuberculosis. En quinto lugar, la presencia de la academia ha sido siempre menor respecto a las ONG y organizaciones de personas afectadas, en todos los países. En sexto lugar, la capacidad de cooperación entre las ONGs y organizaciones sociales ha sido muy diferente según los países. Existen aquellos en donde venían trabajando conjuntamente, como es el caso de Ecuador, en relación con la tuberculosis. No obstante, también existen aquellos países en donde cada cual existía separadamente. La sociedad civil podía describirse, en general, como marginal, de poca relevancia y disgregada.

Las experiencias revisadas muestran algunos factores de interés. Entre ellos, se puede mencionar el ingreso a las rondas del Fondo Mundial y cómo esto produjo un reacomodo general de todos los actores, públicos o privados. Dichos actores trabajaban en los tres campos, pero sobre todo en el del VIH y tuberculosis, y mucho menos en malaria. Mas, volviendo al tema del reacomodo, fue evidente el cambio importante de roles respecto del modelo tradicional en salud. En la forma tradicional de llevar el problema de la salud, son los Ministerios de Salud los que deciden y proveen, mientras que la población recibe los servicios pasivamente, sin canales de “voz” ni posibilidad de “salida” a otros proveedores. Esto ocurre por escasez de recursos, pero también porque las ONG y la academia se especializan en proyectos menores, que son colaterales al sistema. Entonces, las débiles sociedades civiles entraron a la nueva arquitectura institucional propiciada por el Fondo Mundial. Esta combinación de un nuevo modelo y de un gran financiamiento produjo un significativo cambio de roles. No obstante, en la mayoría de países, se procesó el cambio al costo de tensiones o fragmentaciones. Algunos países, como Perú, administraron sus tensiones; pero otros, como Bolivia o Ecuador, atravesaron prolongadas crisis y fragmentaciones.

En general, en todos los casos, los países han debido imaginar arreglos institucionales diversos como condición de un nuevo equilibrio. Entre ellos, están: el financiamiento para el monitoreo del Mecanismo de Coordinación País en Honduras; los cambios de Receptor Principal; la división

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de roles entre Sub-Receptores e integrantes de los Mecanismos de Coordinación País, etc. En todos los casos, la colaboración con bloqueo entre los actores ha condicionado fuertemente el desempeño de los Programas País. Sin embargo, unas veces facilitan y otras dificultan el cumplimiento de sus metas y plazos. Por último, es necesario saber que lo técnico-político ha determinado la eficacia en la ejecución de los programas país.

En relación con el nivel de cumplimiento de roles y funciones de las diferentes instancias generadas por las rondas, existe la percepción general de que han existido problemas en la selección del Receptor Principal en algunos países. Esto, luego se ha visto expresado en la parálisis de algunos proyectos. No obstante, salvado el obstáculo, ha habido un mejor funcionamiento de los Receptores Principales y Sub-Receptores. El funcionamiento de los Mecanismos Coordinación País y, sobre todo, de los Agentes Locales del Fondo, han sido más pobres.

De la revisión de los procesos nacionales se puede deducir que los programas país generalmente se desarrollan cumpliendo sus metas y plazos. Esto ocurre básicamente cuando gozan de cierta estabilidad, provista por los vínculos entre los Mecanismos de Coordinación País, Receptores Principales, Sub-Receptores y Ministerios de Salud, así como por el cumplimiento de nuevos roles. En esencia, la experiencia de los cinco países muestra que existe un bípode básico que explica los éxitos logrados: una alianza entre Receptor Principal-ONG-personas afectas. Aun así, sin el Estado, el esquema no funciona y la estrategia pierde multi-sectorialidad. Al contrario, con el Estado omnímodo, en el centro, como presidente y Receptor Principal, el esquema total no funciona, como ha ocurrido en el caso de Honduras.

Gráfico 1. Percepción sobre el nivel de cumplimiento de roles y funciones de las instancias de la estructura de gestión de los programas apoyados por el Fondo Mundial.

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Lamentablemente, los Ministerios suelen ser muy malos administradores. Entonces, han debido ser cambiados como Receptor Principal. En otros países, como por ejemplo Honduras, les basta con ser Sub-Receptores grandes. De cualquier manera, la mala gestión de los Sub-Receptores afecta el desempeño técnico, mas no bloquea el funcionamiento global, puesto que no hay casos de parálisis por mala ejecución de Sub-Receptores. Por último, los reacomodos y fracturas en las organizaciones sociales de afectados y vulnerables revierten el capital social que traían al esquema. Así, afectan el sentido de la propuesta. Consecuentemente, se vuelve necesario regular su aporte, tal como viene haciéndose con los delegados comunitarios a la sexta ronda de Perú.De lo antedicho, se desprende que un tema clave por cuidar es la selección o dotación de Receptor Principal al país. Solamente si hay eficacia y los proyectos empiezan y se desarrollan, es posible que el nuevo modelo se asiente y los actores se introduzcan en la nueva forma de hacer salud. En ese sentido, ha habido crisis y lapsos sin ejecución de los proyectos, cuando los Receptores Principales no caminaban. Esto ocurrió con el CIES en Bolivia y con el Ministerio de Salud en Ecuador. En conclusión, la experiencia de los cinco países muestra que son algunas agencias de cooperación y ONG internacionales las entidades que mejor capacidad de administración tienen en estos casos.

Existe la percepción de que las complejas relaciones entre los diversos elementos que son parte de la estructura afectan el funcionamiento general del modelo de organización y gestión propuesto por el Fondo Mundial. Estas consisten en los vínculos sostenidos entre los Mecanismos de Coordinación País y los Ministerios de Salud, entre los Receptores Principales y los Sub-Receptores. Además, se debe de tomar en cuenta el desempeño de cada uno de ellos en el cumplimiento de sus nuevos roles. Todo esto hizo que las estructuras funcionasen o dejasen de hacerlo, que fluyeran o no las actividades y sus calendarios. Estos vínculos también fueron los responsables de que se cumplieran o no las ejecuciones presupuestales, de que se consiguieran mayores o menores resultados, con mayores o menores costos.

La percepción general es que el modelo marcha. No obstante, hay dificultades y un desbalance. Hay evidentes resultados en indicadores de salud, pero dificultades en los resultados en cuanto a la coordinación de actores e instituciones. La mayoría señala como obstáculos las duplicidades de funciones, sea entre organizaciones miembros de los Mecanismos de Coordinación País y Sub-Receptores, o las atribuciones imprecisas, entre Mecanismos de Coordinación País y los Receptores Principales. De otra parte, también hay la impresión general de que existen debilidades en los mecanismos de seguimiento de los Mecanismos de Coordinación País hacia los Receptores Principales y los programas, en general. Existe también escasez de información y falta una relación más abierta de Agentes Locales del Fondo, en relación con toda la estructura. Varios años de ejecución han demostrado que la relación entre los Receptores Principales y los Mecanismos de Coordinación País ha mejorado. Esto ha ocurrido notablemente en los años posteriores, en la fase de consolidación de la experiencia. Pues, hay países de buen desempeño, mientras hay otros que presentan tensiones frecuentes entre los actores.

La cultura cívica es un supuesto básico para el buen funcionamiento del modelo; cuando no existe como cultura predominante, los proyectos pasan a construirla o fortalecen la que ya existe. No obstante, lo hace en medio de múltiples obstáculos. Los proyectos del Fondo Mundial son una nueva “legalidad” que, a veces, una parte de los actores busca evadir o manejar a su favor. El

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modelo institucional intenta articular una democracia deliberativa con una gestión ágil, eficaz y efectiva. Esta gestión se basa, por lo demás, en la gerencia por resultados, pero existen conflictos, surgidos desde diferentes fuentes:

• Existe resistencia de parte de algunos actores a trabajar dentro de las pautas institucionales del Fondo Mundial (Ministerio de Salud y Deportes de Bolivia). Por otra parte, se incumplen normas ya establecidas; en cuyo caso, el Fondo Mundial y los Mecanismos de Coordinación País aplican o deben aplicar lo estatuido.

• Existen casos en que algunos actores manipulan a su favor normas aún genéricas, en las que faltan precisiones. Esto ocurre en relación con temas relacionados a la integración de personas afectadas y de la población vulnerable en los proyectos, como ha ocurrido en Perú. La renovación de presidencias y secretariados de los Mecanismos de Coordinación País en Ecuador, o la imprecisión de roles y conflictos de intereses, como en Honduras y Perú, también son ejemplos de esto.

• Existen casos en que los Mecanismos de Coordinación País acuerdan normas. No obstante, sus efectos originan problemas entre los socios. También se producen retrocesos y alejamientos del sentido, provisto a través de la propuesta del Fondo Mundial. Cuando esto no es rectificado oportunamente, el proceso resulta en una conducción cerrada del Mecanismo de Coordinación País, como en el caso de Ecuador, o en una fragmentación de organizaciones sociales en Bolivia y Perú, cuando se podía haber discutido la norma que generó los desacuerdos.

En todos los casos, el diálogo puede solucionar los conflictos. No obstante, si los problemas no son tocados a tiempo, se acumulan hasta generar crisis.

De otra parte, conviene resaltar que no son solo las instituciones las que moldean a los actores; ellos, por su lado, también definen, diseñan, construyen una institucionalidad a su manera, con lo que traen y con lo que aprenden. Los actores, entonces, también moldean a las instituciones. Así pues, conviene notar que los niveles de desarrollo de la sociedad civil eran muy diferentes antes de la existencia de los programas del Fondo Mundial. Honduras informa la existencia de pocas ONG nacionales especializadas, numerosas ONG internacionales y numerosas organizaciones sociales. En cambio, Perú informa balance, con un desarrollo importante de ONG nacionales y de organizaciones sociales. Existen elementos cruciales en lograr que las transiciones a esta modalidad de concursos autogestionados sea más fácil. Algunos de los elementos favorables y distintivos al respecto son los niveles de coordinación previa en la sociedad civil y la relación frecuente con proyectos. Otra cosa que evidencia importancia para el éxito es la existencia de una sociedad civil con algún grando de madurez. Deben poder interactuar y vincularse con ONG con un liderazgo técnico-político, con líderes formadores de organizaciones sociales. Estas últimas deben de ser el tipo de organizaciones capaces de no perder el sentido de las políticas públicas participativas, defendidas a lo largo de una competencia legítima por proyectos.

Como se aprecia, la revisión hecha muestra que el desempeño del modelo proviene de múltiples combinaciones entre lo social y lo técnico. Existen países con líneas de base casi nulas en relación a la existencia de actores sociales organizados y otros países, con líneas de base fuertes.

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También existen países con sociedades civiles iniciadas en el trabajo en red en organizaciones sociales dispersas; países con ONG fuertes y con capacidades de gestión. Además, hay países con ONG más débiles, otros con Receptor Principal frágil y otros, con Receptor Principal más dinámico y gerencial. Asimismo, existen países con Mecanismos de Coordinación País abiertos y otros más cerrados; países con procesos de implementación ininterrumpidos y otros, con puntos de quiebre o viraje. Finalmente, hay países capaces de autoregularse ante los problemas y países sin posibilidades de diálogo y puntos de equilibrio. Todos estos tipos de países, con sus respectivas problemáticas, deben de ser tomadas en cuenta. No obstante, cabe señalar que la peor combinación parece ser la de sociedades civiles débiles con Receptor Principal ineficaz y Ministerios resistentes a la cogestión. Lo que es cierto es que no existe un país perfecto.

Gráfico 2. Índice de calidad de la participación de las organizaciones de sociedad civil en programas apoyados por el Fondo Mundial (escala 1 -10).

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Gráfico 3. Índice de representatividad de las organizaciones de sociedad civil y sus líderes en programas apoyados por el Fondo Mundial (escala 1 -10).

Gráfico 4. Capacidad propositiva de las organizaciones de sociedad civil para los programas apoyados por el Fondo Mundial (escala 1-10).

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En todos los países, los entrevistados coincidieron en que un primer resultado importante fue la apertura de procesos nacionales de aprendizaje. Los proyectos del Fondo Mundial pueden ser concebidos como escuelas nacionales acerca de cómo gestionar la salud, pero también como oportunidades de re-socialización de los actores en el ejercicio de la ciudadanía y la acción cooperativa, así como en el desarrollo de una gestión pública-privada compartida. Además de esto, han sido también accesos a oportunidades para el desarrollo de las capacidades que tienen las organizaciones. Dichas destrezas se relacionan con la formulación de políticas públicas y la gestión de proyectos. De otra parte, las etapas de diseño de los Programas País son momentos de formulación concertada de políticas públicas en salud. Con la implementación y operación de las rondas, las ONG suelen pasar de proyectos menores a proyectos de envergadura. Por su lado, las organizaciones de personas afectadas desarrollan sus primeros pasos en la formulación y gestión de proyectos, es decir, toman la iniciativa. Ahora, las ONG ya no tienen el monopolio técnico; no obstante, siguen teniendo el liderazgo, incluso en algunos casos, ante los Ministerios de Salud, pero muchas capacidades técnicas están aún por desarrollar.

Un segundo resultado de la experiencia, en el que coincidieron los entrevistados de todos los países, fue que se puede observar una mayor extensión e involucramiento de la sociedad civil. También se puede apreciar el establecimiento de espacios de deliberación y decisión entre la sociedad y el Estado con los Mecanismos de Coordinación País. Ha habido progreso en la adquisición de multisectorialidad y horizontalidad, y se ha potenciado la existencia de redes previas. De esta manera, la participación social en salud, antes marginal, se ha convertido en un nuevo factor de equilibrio entre el Estado y la sociedad civil. Mientras, en unos casos, las coordinaciones del Estado y las organizaciones en el tema salud eran antes muy incipientes, como en el caso de Perú, en otros, eran motu proprio o simplemente inexistentes, como en el caso de Bolivia. Otro elemento determinante es el hecho de que la organización de personas afectadas se ha extendido, en todos los casos. Además, se ha incrementado su grado de actividad, aun cuando se procesaron algunas crisis y fragmentación en el caso de Bolivia (REDBOL) y el de Peruanos Positivos. Esto ocurrió a causa de la pugna interna por los recursos. No obstante, se señala que la representatividad y la transparencia son los desafíos básicos del futuro para la sociedad civil en los programas financiados por el Fondo Mundial.

3.3 Percepciones de los actores acerca de los resultados de las rondas

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Cuadro 1. Existencia de espacios de coordinación entre organizaciones de sociedad civil y el Estado, antes y después de los Programas del Fondo Mundial, en Bolivia, Ecuador y Perú.

Como tercer resultado de la experiencia, los entrevistados coincidieron en que los cambios en la agenda temática de las organizaciones de la sociedad civil han sido fundamentales. La percepción mayoritaria es que la agenda de estas organizaciones ha cambiado. Antes, se concentraba en la vigilancia y la incidencia; mientras que ahora está centrada en la gestión de proyectos. Además, ha habido un segundo cambio en la agenda: se ha evolucionado del énfasis inicial en la dotación de medicamentos, hacia temas más amplios. Cabe notar también que los países que logran sucesivos financiamientos han elaborado agendas más integrales. Países como Bolivia han diferenciado claramente sus funciones. Sus organizaciones sociales distinguen entre funciones interventoras y aquellas dedicadas al control social. Como se ve, la forma de seleccionar y hallar los temas prioritarios por parte de la sociedad civil, es un factor determinante.

Asimismo, se percibió en todos los países, que un cuarto resultado de la experiencia ha sido la participación. La sociedad civil y los Mecanismos de Coordinación País participaron en el proceso de monitoreo y evaluación de las Propuestas País y, aun cuando el involucramiento de la sociedad civil pueda calificarse de débil, es existente. Conviene también saber que las acciones participativas se centran en la observación de logros cuantificables de las metas programadas. Con esto, se aborda poco los procesos para la obtención de los logros y la calidad de los mismos. Este es un resultado que es considerado como una limitación de los procesos de monitoreo. De manera que la participación tiene un lado positivo y otro aún por fortalecerse y potenciar.

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En general, no hay completa satisfacción respecto de la apertura o amplitud de la participación de la sociedad civil en estos procesos de monitoreo. Esto ocurre, aun cuando se reconoce que los Receptores Principales cumplen con realizar las revisiones y, en algunos casos, ponen los informes al alcance de las entidades involucradas. La diversa información es transmitida a través de varios medios; no obstante, existen aún limitaciones de acceso a dicha información por alguna parte de la sociedad civil. No se cuenta siempre con el nivel de educación, o familiaridad de los medios electrónicos, y no siempre se puede comprender el lenguaje especializado que forma parte de la transmisión. Para terminar, existe consenso en los entrevistados en que el rol de seguimiento y evaluación de los Mecanismos de Coordinación ha sido débil, en los diferentes países. Esta debilidad es a propósito de los recursos humanos y económicos necesarios para la realización de esta función, y no toma en cuenta, en general, los Mecanismos de Coordinación País.

Cuadro 2. Extensión de la participación de la sociedad civil en los procesos de revisión o monitoreo.

Por último, cabe mencionar un quinto resultado. Los actores consideran que los logros, fruto de estos años invertidos bajo la nueva modalidad de “hacer salud”, han sido extraordinarios. Este parecer se produce tomando en cuenta los efectos en las poblaciones meta y el fortalecimiento de los servicios de salud; no obstante, a su vez, se advierte el desafío de la sostenibilidad. Aun cuando los Ministerios de Salud y los gobiernos se han comprometido en mantener el financiamiento para medicamentos e insumos, cuando termine el auspicio del Fondo Mundial, la sostenibilidad sigue siendo un reto. Esta atañe tanto a las estrategias de respuesta al VIH/sida, tuberculosis y malaria, como al modelo compartido público-privado de respuesta nacional a los problemas de salud afrontados. Cabe notar, por lo demás, que las mencionadas estrategias son ahora más integrales, participativas y multisectoriales y, sin embargo, surge una interrogante. La pregunta es si las estrategias y el modelo son independientes, y si se podrán mantener o no las estrategias, con un retorno a los modelos de Ministerios de Salud decisores y proveedores. Un sector de funcionarios públicos opina que este es el punto que ha de ser respondido. Aun cuando este

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experimento social mundial fue lanzado en busca de una inversión costo-efectiva que superase los altos costos de transacción de los modelos tradicionales, hay que comprender de qué depende su futuro éxito. Así, sus logros a mediano plazo parecen reposar en la apropiación nacional de la necesidad de convergencia del Estado y la sociedad, por parte de los países. Con esto, se trascenderá la participación social tradicional, como ocurre con los Mecanismos de Coordinación País, si se han de producir avances cualitativos en problemas de salud.

Gráfico 5. Percepción sobre la sostenibilidad de los componentes de los Programas País.

4. RecomendacionesSobre la base de los resultados del estudio, se proponen las siguientes recomendaciones para una mejor participación de la sociedad civil y para el modelo de cooperación público-privado propuesto por el Fondo Mundial:

En los próximos años, se deberá poner, junto a los resultados de indicadores de salud, otros temas cruciales, merecedores de la atención del Fondo Mundial. Entre ellos, se puede mencionar el apoyo al desarrollo de sociedades civiles empoderadas y propositivas como condición para conseguir los resultados en indicadores de salud, así como para la sostenibilidad de las estrategias multisectoriales y el modelo participativo promovido. Además de esto, se recomienda acompañar todos los proyectos

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con subcomponentes o líneas de actividades de “fortalecimiento institucional”. Similares experiencias internacionales, existentes en Brasil y otros lugares del mundo, deben de ser mostradas a directivos civiles y funcionarios de los Ministerios de Salud. Es necesario vigilar y promover el desarrollo de la asociatividad, recomponer lazos en las organizaciones sociales y entre ONG, premiando niveles de agregación.

Se deberá desarrollar al máximo la transparencia, como un poderoso instrumento de generación de confianza entre los actores involucrados en los Programas País. De esta manera, se evitarán conflictos innecesarios y la extensión de voces disonantes, a partir de la desinformación. También es preciso buscar e implementar nuevos medios de información; ir más allá de los medios electrónicos; y convertir a un lenguaje más sencillo los informes de monitoreo y evaluaciones. Es importante poner a disposición de los actores los datos que requieran de la manera más amplia posible.

De otra parte, hay que normar con precisión en relación a los temas contenciosos, aclarar los roles, evitar las duplicidades; pero también resolver los conflictos de intereses y promover sinergias. Se debe aprender de otras experiencias, analizar y aplicar creativamente soluciones vecinas. Entre estas, podemos tomar como ejemplo: la regionalización de REDBOL; el financiamiento aparte para monitoreo del Mecanismo Coordinación País en Honduras; los procesos de cambios de Receptor Principal; la división de roles entre Sub-Receptores e integrantes de los Mecanismos de Coordinación País en organizaciones sociales; la creación de Receptores Principales sombrillas; la generación de delegados comunitarios en los proyectos, entre otros.

Se debe devolver el carácter de conductores estratégicos a los Mecanismos de Coordinación País. Estos no solamente deben de ser supervisores/monitores de los procesos nacionales. Deben incluir, en los proyectos, líneas de actividades para talleres de evaluación participativa y de debate de políticas públicas en los campos de VIH, tuberculosis y malaria, además de cumplir con su función de monitoreo.

Se hace necesario estudiar los procesos de elecciones y/o de renovaciones de membresías y cargos en los Mecanismos de Coordinación País, para aprender cuándo y cómo ventilar situaciones conflictivas. Esto debe hacerse en resguardo de la democracia y para evitar la formación de grupos de interés. Se debe, por lo mismo, reglamentar con precisión la realización de elecciones amplias.

De manera general, en todos los países, se coincide en la necesidad de continuar fortaleciendo las capacidades de negociación de los grupos afectados y vulnerables, que tienen un papel limitado en la toma de decisiones dentro de los Mecanismos de Coordinación País. Asimismo, se reconoce la necesidad de implementación de mecanismos que permitan mayor influencia de la sociedad civil.

Se recomienda otorgar el máximo cuidado a la selección de los Receptores Principales en los países. Esta es una de las condiciones básicas del buen desempeño técnico y social de los proyectos. Además, es necesario ubicar adecuadamente las fortalezas y debilidades de las entidades postulantes. Esto quiere decir ir más allá del manejo

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administrativo y del volumen de recursos gestionados. Se debe abrir procesos de segunda opinión, de expertos nacionales, fuera del campo de involucrados.

Se recomienda aclarar los roles y funciones de las organizaciones de sociedad civil participantes en los espacios de decisión. Esto es importante, porque estas, a su vez, actúan como sub-receptoras. Se debe normar las situaciones de conflictos de intereses, surgidos por la duplicidad de roles. Los códigos de ética formulados, deben de ser puestos en vigencia, para su resolución. De otra parte, se debe analizar si la salida boliviana, de división del trabajo en organizaciones sociales, puede funcionar mejor. Esta situación tiene que ver con la división laboral entre organizaciones de segundo piso vigilantes y organizaciones de primer piso, sub-receptoras. Además de esto, hay que analizar, igualmente, la experiencia peruana de delegados comunitarios en los proyectos, la cual ha sido rectificada en la sexta ronda para resguardar la opinión autónoma de la franja de voluntarios que entra a funciones laborales. También hay que propiciar que no se debiliten las acciones de incidencia y vigilancia social, priorizadas por estas organizaciones, antes del financiamiento del Fondo Mundial.

Es preciso trabajar el fortalecimiento de las capacidades de gestión de proyectos de los Sub-Receptores para el manejo adecuado de los recursos de las siguientes rondas. Aun cuando se observa que las capacidades de las organizaciones sub-receptoras han mejorado, se considera que estas todavía no están tal como se requiere. Se piensa esto, porque no son suficientes para el manejo de proyectos de la envergadura de los financiados por el Fondo Mundial. Además, es necesario analizar si para algunos países es válida la solución de Honduras. En el caso de este país, se procedió a una selección en dos tiempos: el de los proyectos básicos y, luego, el de los proyectos terminados; estos últimos con asesoría financiada desde el Mecanismo de Coordinación País.

Se requiere mejorar la participación de las organizaciones de sociedad civil en los procesos de revisión, monitoreo y evaluación, puesto que su participación es considerada como parcialmente restringida. Es necesario que, tanto los Receptores Principales, como las Secretarías de los Mecanismos de Coordinación País, establezcan diversos mecanismos de rendición de cuentas y revisión. Estos mecanismos permitirán el acceso ampliado de la sociedad civil. Por otro lado, los procesos de revisión a nivel interno, entre los ejecutores, debería permitir reflexión y análisis sobre los procesos realizados. Con esto, se generan lecciones aprendidas que permiten la corrección de errores comunes. Igualmente, parece conveniente el enriquecimiento de las experiencias nacionales respectivas, con eventos periódicos de intercambio de experiencias.

Es necesario fortalecer los niveles de sostenibilidad de las estrategias y del modelo del Fondo Mundial. Estos niveles están relacionados con la capacidad de apropiación de las iniciativas por parte de los Ministerios de Salud. También están relacionados con su consecuente financiamiento y con la asunción de la necesidad de gestión compartida público-privada. Esta forma de gestión debe ser habitual en la toma

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de decisiones y de gestión. Así, se ve necesaria la implementación de propuestas de mediano y largo plazo, que involucren tanto al Estado, como a la sociedad civil en la ejecución. Existen ejemplos que podrían seguirse, como en el caso del Plan Estratégico Multisectorial 2007-2011 para la Prevención y Control de las Enfermedades de Transmisión Sexual y VIH/sida en el Perú.

Es preciso procesar evaluaciones cualitativas nacionales que permitan ubicar el tono de cada país y sus nudos críticos, pudiendo tomar en consideración estas características nacionales, con el fin de situar y direccionar los cambios y apuestas en la marcha de las Propuestas País. Una de las conclusiones centrales del informe es que, en la mayoría de países, ya se ha terminado la primera fase de instalación del modelo y sus proyectos. Con esto, se ha visto que es necesario que se procesen evaluaciones de dos tipos: no solo de los logros cuantitativos, sino, sobre todo, de la calidad de los procesos. Además, se debe tomar en cuenta las transformaciones de los actores y los nuevos arreglos institucionales que realizaron los países. También hay que corregir el sesgo cuantitativista de estos procesos, que hace que el centro de interés se convierta más en el cumplimiento de las metas comprometidas que en aspectos más complejos y significativos de la gestión. Por otra parte, hay muchas críticas que no se han vuelto agenda, ni han contribuido a la busca de soluciones. Hay que procesar estas “evaluaciones de medio término” como auto-evaluaciones capaces de acrecentar la capacidad de análisis de los involucrados. Por último, se debe propiciar soluciones nacionales a asuntos no contemplados en las normas internacionales; asuntos que, a su vez, pueden ser solucionados desde los distintos países.

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Anexo 1: Estructura propuesta para el Fondo Mundial para los países1

Mecanismo de Coordinación País (MCP): Alianza de carácter nacional, que desarrolla y presenta una Propuesta País, monitorea su implementación y realiza acciones de coordinación con otros donantes y otros programas en curso. Es un ente multisectorial e interinstitucional, en el cual se incluyen a las agencias del gobierno, las ONG, la comunidad, grupos religiosos, instituciones del sector privado, agencias multilaterales y personas viviendo con cualquiera de las tres enfermedades.

Función de los Mecanismos de Coordinación País (MCP)

• Coordinar la presentación de una Propuesta País, valiéndose de las fortalezas de diferentes partes directamente interesadas, para acordar una estrategia, identificar las áreas con déficit de financiamiento, priorizar necesidades e identificar las ventajas comparativas de los socios.

• Seleccionar una o más organizaciones apropiadas para actuar como Receptor Principal (RP) de la subvención del Fondo Global.

• Monitorear la implementación de actividades en los programas del Fondo Mundial, incluyendo el dar aprobación a cualquier cambio sustancial de planes.

• Evaluar el funcionamiento del programa del Fondo Mundial, incluyendo el trabajo de los RP y SR, y presentar una solicitud para la continuación de los fondos, previa a la terminación de los fondos aprobados para los primeros dos años.

• Asegurar que haya un vínculo y consistencia entre el Fondo Mundial y otros programas de asistencia en salud y desarrollo que apoyan las prioridades nacionales, tales como los Documentos de Estrategias de Reducción de la Pobreza o los modelos de Enfoque Sectorial.

1 Fondo Mundial. Directrices revisadas en materia de objetivos, estructura y composición de los Mecanismos de Coordinación del País y requisitos para solicitar la subvención. 2008.

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Agente Local del Fondo (ALF): Es una organización independiente, contratada por la Secretaría del Fondo Mundial, cuyo objetivo es evaluar la capacidad de los RP para administrar los fondos, a la vez que hacen una supervisión sistemática y verifica las estadísticas reportadas sobre los avances financieros y programáticos.

Receptor Principal (RP): Es una entidad local nominada por el MCP y avalada por el Fondo Mundial para ser la responsable nacional de la subvención otorgada y de la implementación de los recursos. Una vez la Junta Directiva aprueba la propuesta, la Secretaría negocia un convenio para un periodo de dos años, en los cuales el desembolso de los recursos al RP está condicionado al logro de resultados medibles. Pueden existir múltiples RP tanto del sector público como del sector no gubernamental, en un mismo país.

Sub Receptores (SR): Son entidades escogidas por el RP para implementar parte de la subvención del Fondo Mundial. Comúnmente, son entes que si bien no están en capacidad de hacerse cargo de todas las responsabilidades que trae consigo ser RP, están más involucrados en el trabajo en comunidad.