INDICADORES DE TRATAMIENTO ATENCIÓN Y SEGUIMIENTO DEL

PACIENTE

Dr. BORIS A. CASTILLO

INFECTÓLOGO

COORDINADOR DE LA CLÍNICA DE TRIPLE TERAPIA

CHMDrAAM

DE QUE HABLAREMOS?

• METAS DEL TRATAMIENTO

• DEFINICIÓN DE FRACASO VIROLÓGICO E INMUNOLÓGICO

• ADHERENCIA

• EFECTOS SECUNDARIOS

• SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA EXTERNA

OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA

• MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA Y LA SOBREVIDA

• Restitución y preservación de la función inmunológica ( CD4 )

OBJETIVOS DE LA TRIPLE TERAPIA

• Supresión máxima y permanente de la CARGA VIRAL: INDETECTABLE

– < 20 = la meta en 6 meses

EN CUANTO TIEMPO?

• UNA RESPUESTA VIROLÓGICA ADECUADA EN LA MAYORÍA DE LOS PACIENTES ES QUE EXISTA:

– EN 1 LOGARITMO A LAS 1-4 SEMANAS DESPUÉS DEL INICIO DE LA TARV

RALTEGRAVIR: ESTUDIO EN NAIVE CONTRA EFAVIRENZ

EVOLUCIÓN

• PROGRESORES RÁPIDOS – 5-10 %

– En 1-5 años

– Disminución rápida de CD4

– Carga viral alta ( > 10,000 )

– Bajos niveles de Ac

• PROGRESORES LENTOS – 5-10 %

– Más de 10 años de seguimiento sin inmunosupresión • CD4>500 sin TARV

– Carga viral baja o negativo

– HLA clase I B27

– Polimorfismo CCR5 (DELTA 32 )

TÍPICOS: 80-90%

MEDIANA DE PROGRESIÓN = 10 AÑOS Disminución progresiva

del CD4

FALLO INMUNOLÓGICO

• INCREMENTO DE CD4

– 50-150 POR AÑO

– RESPUESTA ACELERADA LOS PRIMEROS 3 MESES

• POSTERIORMENTE = 50 -100 / AÑO

FALLO INMUNOLÓGICO

NO INCREMENTAN SUS CD4 ( > 350 O POR ENCIMA DEL NIVEL

DE PRETRATAMIENTO )

RIESGO DE INFECCIONES OPORTUNISTAS

CON SUPRESIÓN VIROLÓGICA

FALLO INMUNOLÓGICO

• POBRE/LENTA RESPUESTA EN PACIENTES QUE DEBUTAN EN FASES MUY AVANZADAS

CD4< 50

FALLO VIROLÓGICO

• CUANDO NO SE ALCANZA O NO SE CONSIGUE MANTENER UNA SUPRESIÓN VÍRICA MÁXIMA

– CARGA VIRAL < 200.

FALLO VIROLÓGICO

• RESPUESTA INCOMPLETA

–2 CARGA VIRAL > 200 DESPUÉS DE 24 SEMANAS ( 6 MESES )

– > 50 DESPUÉS DE 48 SEMANAS

INDICACIÓN DE PRUEBA DE RESISTENCIA

REBOTE VIROLÓGICO

• CARGA VIRAL > 200

– En un paciente que había alcanzado supresión viriológica ( CV indetectable )

FALLO VIROLOGICO

• CARGA VIRAL BASAL AFECTA EL CURSO DE LA RESPUESTA

– ALGUNOS DEMORAN MÁS EN RESPONDER

FALLO VIROLÓGICO

• REBOTE VIROLÓGICO

– DESPUÉS DE LA SUPRESIÓN VIROLÓGICA

– DETECCIÓN REPETIDA DE LA CARGA VIRAL POR ENCIMA DEL NIVEL INDETECTABLE

BLIPS

• EPISODIOS AISLADOS DE VIREMIAS

– >50 < 1000

– USUALMENTE NO SE ASOCIAN CON FALLO VIROLÓGICO SUBSECUENTE

– PUEDEN REPRESENTAR VARIACIONES DE LABORATORIO

– CV<20

• Previamente

CAUSAS DE FRACASO VIROLÓGICO

• VIRUS RESISTENTE

– Transmisión primaria?

• MALA ADHERENCIA

– CAUSA PRINCIPAL EN NUESTRO MEDIO

– CAUSA MÁS FRECUENTE = EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS ANTIRETROVIRALES

RESISTENCIA TRANSMITIDA EN PANAMÁ

Detectamos una resistencia transmitida moderada entre 5% y 15% lo que se explica por el inicio de la terapia ARV hace + 10 años. Estudios de RT en grupos de riesgo.

TAMs y mutaciones a INNTR fueron las más comunes. IP no son parte del esquema inicial.

En los niños es importante mencionar que no encontramos mutaciones asociadas a IP y que están reflejando lo observado en los adultos.

RESISTENCIA EN PANAMÁ

Datos preliminares, asocian a un 9% a 10% de resistencia secundaria en Panamá.

Como se esperaba más de la mitad de los pacientes (54.7%) presentaron resistencia combinada a INTR y INNTR y muy pocos a IP (<6%)

Es preocupante que un 10.4% de los sujetos estudiados presentara resistencia a los 3 grupos de ARV en uso. Así mismo preocupa la resistencia a Etravirina ya que no se usa en Panamá.

CONSECUENCIA DE UN TRATAMIENTO NO SUPRESOR

• SE ACUMULAN MUTACIONES =

• RESISTENCIA

POR LO TANTO LOS CAMBIOS EN EL TRATAMIENTO EN UN PACIENTE QUE NO RESPONDE TIENEN QUE SER

TEMPRANO

CONSECUENCIA

FALLO CLÍNICO (PROGRESIÓN)

CASO 1

• Paciente masculino 40 años

• Fecha de diagnóstico de HIV = 2005

• Pérdida de peso

• Laboratorios de base:

CD4 = 16 CARGA VIRAL = 506,000

CASO 1

• Esquema inicial:

COMBIVIR Y EFAVIRENZ

LABORATORIOS

FECHA CD4 CARGA VIRAL

18/5/2005 16 503,000

3/4/2006 355 83

22/8/2007 323 47500

17/12/2009 70 285000

13/10/2010 40 108000

19/1/2011 19 79500

MALA ADHERENCIA 2008 ?????

INFECCIONES OPORTUNISTAS

• 2010: Se hospitaliza

• FIEBRE 2 meses y tos

• TUBERCULOSIS ABDOMINAL • CAT abdominopélvico:

– Microabscesos en bazo

– Hepatomegalia

– Multiples adenopatías: fosas claviculares, mediastino, paratraqueales, hilio esplenico y retroperitoneo con zonas de necrosis

PRUEBA DE RESISTENCIA

PRUEBA DE RESISTENCIA

ADHERENCIA

• Fuertemente correlacionado con:

– Supresión de la carga viral

– Menor resistencia

– Mayor sobrevida

– Mejor calidad de vida

ADHERENCIA AL TARV

• TERAPIA DE POR VIDA

• Muchas veces al inicio es un paciente que se siente bien y que está en buena salud

PORQUÉ ES UN PROBLEMA LA ADHERENCIA?

• Estudios de adherencia en la era temprana de terapia de combinación mostraban que usando IP “unboosted” con una adherencia del 95 % o más se obtenía una supresión viral completa

• Estudios más recientes con NNRTIs y IP boosted sugieren que debido a la vida media larga de estos medicamentos puede ser más tolerantes en las fallas de adherencia

CUANTO DEBE SER LA ADHERENCIA?

ADHERENCIA

• Debemos insistir en que la adherencia debe ser lo más cercano al

CUANTO DEBE SER LA ADHERENCIA?

NÚMERO DE PASTILLAS

RESPUESTA VIROLÓGICA POR Nº DE PASTILLAS

Pte

s co

n R

NA

HIV

5

0 a

48

sem

anas

, %

100

80

60

40

20

0

5 10 15 20

Número de pastillas por día

UN MAYOR NÚMERO DE PASTILLAS SE CORRELACIONA CON UNA MAYOR TASA DE FRACASO VIROLÓGICO.

• Bajo nivel de educación

• Cambios relacionados a la edad: pérdida visual, alteraciones cognitivas.

• Problemas psicosociales: depresión, homeless, falta de apoyo social, stress, demencia, drogas

• Estigma

• Regimenes complejos: muchas pastillas ( efectoss II, con o sin comidas )

PREDICTORES DE ADHERENCIA

SOSPECHA DE MALA ADHERENCIA

• NO RECUERDA EL NOMBRE DE LOS MEDICAMENTOS QUE TOMA? – MÁS DE 1 AÑO

• ZIDOVUDINA

– NO HAY MACROCITOSIS

• EFAVIRENZ Y LOPINAVIR/R – TRIGLICÉRIDOS NORMALES

• DDI/D4T – NO LIPOATROFIA

• NO ACUDE A SUS CONTROLES REGULARMENTE

• NO HAY GOLD STANDARD

• La adherencia reportada por el paciente sobreestima la adherencia en un 20 %

– Si refiere que es suboptima asumir que hay mala adherencia

MEDIDAS DE ADHERENCIA

INVESTIGAR EL PORQUÉ???

• Antes de empezar hay que investigar por factores que pueden afectar la adherencia

– El trabajo

• Horarios

• Equipo pesado

– Comorbilidades

– Uso de drogas

INTERVENCIONES PARA MEJORAR ADHERENCIA

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO

EL PRIMER RÉGIMEN ES LA MEJOR OPORTUNIDAD PARA UN REGIMEN SIMPLE

CON ÉXITO DE TRATAMIENTO A LARGO PLAZO Y PREVENCIÓN DE RESISTENCIA

DEPRESIÓN

ENEMIGO DE LA ADHERENCIA

• GRUPOS DE SOPORTE

• CONSEJEROS DE ADHERENCIA ( enfermeras y farmacia )

• INTERVENCIONES DE CONDUCTA

– PSICOLOGÍA

INTERVENCIONES PARA MEJORAR ADHERENCIA

DISPENSADORES

• Como en tuberculosis

DIRECTLY OBSERVED THERAPY (DOT) TAES

• PACIENTES QUE NO ACUDEN A LA CONSULTA EXTERNA

OTRAS MEDIDAS

• INVESTIGAR LA CAUSA:

– Perdieron el seguro

– Se les olvido

– Fallecieron

– Mala adherencia

– …

OTRAS MEDIDAS

LLAMARLOS MENSAJES DE TEXTO…

CITAS DE CONTROLES

• A las 2 semanas

– Evaluar tolerabilidad

• Regimen de por vida

– Alergias

• TMP-SMX

• Antifímicos

• Luego cada 4-6 meses

VDRL

SEROLOGÍA DE TOXOPLASMOSIS

• Reportados con todos los antiretrovirales

• Es la causa más común de:

– Cambio

– Descontinuación por parte del paciente y por lo tanto

EFECTOS ADVERSOS

CAUSA MÁS COMÚN DE MALA ADHERENCIA

• HOY DÍA SON MENOS DE 10 %

– Gracias a las nuevas terapias

– La mayoría de los estudios son a corto plazo

• Algunas son a nivel de laboratorios ( asintomáticos )

TASA DE EFECTOS ADVERSOS

• COMORBILIDADES

– ALCOHOLISMO, HEPATITIS

• INTERACCIONES

– TUBERCULOSIS

• GENÉTICOS

– ABACAVIR

• PRUEBA DE HLA B 5701 – hipersensibilidad

FACTORES QUE CONTRIBUYEN AL DESARROLLO DE EVENTOS ADVERSOS

LIPOATROFIA LIPOHIPERTROFIA

DDI/D4T/ZDV TENOFOVIR

ESTIGMA Y DISCRIMINACIÓN

OTROS EFECTOS SECUNDARIOS

• DISLIPIDEMIA

– Interacciones en Tx

• TENOFOVIR

– OSTEOPENIA

• Mayor riesgo de fracturas

• Asociado al propio VIH

– PROBLEMAS RENALES

EVITAR SIMVASTATINA Y LOVASTATINA USAR ATORVASTATINA Y PRAVASTATINA O CRESTOR

• Puede ser secundario a varios medicamentos:

– TMP-SMX

– ANTIFÍMICOS

– Efavirenz

RASH

•TRATAR LAS ETS

. • ETS pueden elevar los niveles de HIV en secreción

genital aun en presencia de carga viral indetectable

• La prevalencia de úlceras genitales aumenta el riesgo relativo de HIV 1.5-7 en ambos sexos.

• Nairobi: 60 % de prostitutas experimentaron uno o más episodios de úlceras genitales antes de la seroconversión

• Gonorrea, clamidia y tricomonas están asociados con un incremento relativo de 60-340 % en la prevalencia de HIV

– J Infect Dis 1991;163:233-239.

– Lancet 1994;343:204-207.

– N Engl J Med 1994;331:341-346

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