INDICACIONES GENERALES DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Soporte nutricional: aporte de nutrientes requeridos para cubrir las necesidades derivadas del metabolismo basal y de la enfermedad; así como restaurar la integridad funcional de organismo. (NE o NP) 1

Soporte metabólico- nutricional: importancia de la contribución de esta terapia al mantenimiento de la homeostasis metabólica alterada en el paciente crítico. 2

1 Se aplica a pacientes estables, en fase de convalecencia o crónicamente desnutridos y persigue la restauración de los déficits nutricionales. Se focaliza la repleción

2 Se refiere al aporte (en muchos casos parcial), de requerimientos nutritivos con el objetivo de sostener la estructura y función de los órganos y sistemas vitales. Trata de atenuar la aparición de sepsis y fracaso múltiple de órganos (FMO) mediante el mantenimiento de las vías metabólicas más favorables a nivel celular y evitar incrementar los trastornos metabólicos.

¿ Cuando iniciar el soporte nutricional? El tiempo que una persona puede soportar una ingesta inadecuada de nutrientes depende de:

- La edad- Estado previo de salud- Grado de severidad de la agresión- Y presencia de sepsis

* La falta de ingesta durante 2-3 días en adultos sanos produce principalmente pérdida de glucógeno y agua (2-3 % del peso corporal) y consecuencias funcionales menores.

* Los pacientes con déficits nutricionales previos a la agresión (trauma, intervención quirúrgica, quemadura, etc.) y en especial con sepsis, afecta de forma rápida a los niveles de Ps viscerales.

Se recomienda la sig. Indicación temporal de carácter general para la indicación de soporte nutricional en pacientes hospitalizados:

1.- Pacientes que han estado sin nutrición durante 7 días2.- Cuando la duración del proceso se prevé que va a ser superior a 10

días3.- Si el paciente presenta una perdida reciente de peso superior al 10%

del peso habitual4.- Los pacientes que no entran en las anteriores circunstancias

deberían ser reevaluados cada 5-7 días durante su hospitalización.

La NE como la NPT son capaces de preservar la masa celular corporal de forma más efectiva que restaurar los déficits ya existentes en situación de

agresión

¿ Que pacientes son candidatos a soporte nutricional?

Hospitalización

Valoración nutricionalAlbúmina< 3g/ dl

Indicación de SoporteNutricional

Pérdida de peso15% del peso

habitualRiesgo elevado

Pacientes con:-Neoplasia de tubo digestivo

-- Fístulas enterocutáneas-- Enf. Inflamatoria intestinal

-Hepatopatías-Sx. De intestino corto

-Pancreatitis-Sepsis

-Cirugía mayor-Cáncer

-Traumatizados-Quemados

-- EPOC-- Insuficiencia renal

-- Diabetes-- Ancianos

Indicación de Soporte Nutricional

Intestino funcional

Si No

Es capaz de tomar 2/3 requerimientos

NP

Si No < 7 días > 7 días

Suplementos NE

NP Periférica NPT

< 4 semanas > 4 semanas

Nasoenteral Enterostomía

Las guías de práctica clínica revisadas por la ASPEN en 1993 señala en relación a la desnutrición:

1.- La desnutrición existente o potencial en los pacientes hospitalizados debe detectarse en una etapa temprana

2.- Debe considerarse que existe desnutrición o riesgo de aparecer en los pacientes que hayan tenido una ingesta de nutrientes inadecuada durante 7 días o que presentan una pérdida de peso > 10% del peso previo a la aparición de la enfermedad

3.- El inicio o desarrollo de la desnutrición debe prevenirse o frenarse mediante dietas y consejos dietéticos

4.- Aquellos pacientes que no pedan mantener una ingesta ora adecuada y sean candidatos a soporte nutricional deben recibir NE

5.- Se debe combina NE y NP cuando no se pueda administrar únicamente soporte enteral

6.- Se empleará la NP cuando las técnicas de NE no hayan logrado satisfacer algunos o todos los req. Nutricionales o en situaciones en que la NE está contraindicada

7.- La desnutrición debe corregirse a un ritmo razonable, y se evitara la sobrealimentación

UNIDADES DE NUTRICIÓN, SERVICIOS DE NUTRICIÓN CLÍNICA Y DIETÉTICA

Los servicios de nutrición clínica y dietética se ocupan de los aspectos terapéuticos de la nutrición, por medio de la dietética y la dietoterapia.

- Dependencia:

Debe considerarse un servicio médico, asistencial, encuadrado dentro del área de los servicios centrales del hospital, y con dependencia directa de la dirección médica como cualquier otro servicio médico.

¿CUANTO TIEMPO DEBE MANTENERSE EL SOPORTE NUTRICIONAL?

El tiempo necesario para lograr la recuperación del estado nutricional varía en cada enfermo y va en relación con los criterios seguidos para la estimación nutricional:

•La reducción del espacio extracelular •La tendencia a la normalización de la relación agua extracelular/agua intracelular

Estos objetivos pueden ser alcanzados en un tiempo aproximado de una o dos semanas, aunque es posible que se requieran tres semanas o más para alcanzar una mejoría en el estado nutricional del paciente.

En pacientes hipercatabólicos como son los casos de sepsis, trauma y SIDA entre otros, es difícil incluso en periodos largos, lograr un aumento en los niveles de proteínas circulantes, pero se logra una mejoría más rápida en los parámetros inmunológicos.

El criterio más lógico para dejar la nutrición artificial es la posibilidad de que el paciente pueda recibir alimentación oral aunque siempre tomando en cuenta que después del periodo de nutrición parenteral total existe un retraso en el vaciamiento gástrico y una reducción del apetito por lo que se puede alagar y dificultar la ingesta oral adecuada y completa.

¿QUE RUTA DE ADMINISTRACIÓN DEBE SEGUIRSE?

El inicio del soporte nutricional depende de la situación clínica del paciente y de sus requerimientos energéticos así como su estado previo de nutrición y sus requerimientos durante el periodo crítico de la enfermedad.

Se debe revisar el estado del tacto gastrointestinal ya que es el punto más importante a considerar a la hora de elegir la vía de administración de nutrientes.

La nutrición enteral está indicada cuando existe:

•incapacidad para la ingesta oral de los requerimientos •desordenes neurológicos o fisiológicos•quemaduras•lesiones o intervenciones sobre orofaringe y esófago•muchas fases de enfermedad inflamatoria intestinal •pancreatitis•síndrome de intestino corto

EQUIPOS DE SOPORTE NUTRICIONAL

Es un grupo multidisciplinario de profesionales sanitarios que proporciona cuidado a los pacientes que necesitan una nutrición enteral especializada o nutrición parenteral total, no siempre asumen la responsabilidad directa del paciente y no los atienden a todos, sólo aquellos casos más complejos, ante todo facilitan asesoramiento nutricional a todo el que lo necesite.

¿QUIENES LO INTEGRAN?

Una serie de profesionales con diferentes especialidades, grado de formación y funciones dentro del equipo. Principalmente está el médico ya que sólo él puede responsabilizarse de la prescripción, un farmacéutico responsable de las preparaciones de nutrición artificial, enfermera, nutriólogo o dietista, bromatólogo y personal auxiliar.La existencia de estos grupos demuestra una mejoría importante en los resultados clínicos del paciente, como un menor índice de daño arterial, complicaciones infecciosas, metabólicas etc.

CRITERIOS ÉTICOS: (guías ASPEN)

•los pacientes y sustitutos legales tienen el derecho a aceptar o rechazar el soporte nutricional

•se debe intentar que los pacientes hagan conocer de preferencia por escrito sus deseos en relación a tratamientos de mantenimiento de la vida, incluyendo el soporte nutricional, mientras tengan capacidad para hacerlo

•el soporte nutricional debe ser administrado sólo cuando es aceptado por el paciente y la evidencia científica y normas de práctica indican que el paciente se beneficiará con ello.

•Cuando desde el punto de vista del paciente o representante los beneficios del soporte superan los inconvenientes

•Los profesionales de salud no deben tomar decisiones en torno a proveer, negar o retirar el soporte nutricional con el argumento de reducir costos o racionalizar recursos escasos en beneficio de la sociedad.

•Las instituciones deben de tener comités de bioética que ayuden a los representantes a tomar decisiones que favorezcan a los pacientes incapacitados.

BIBLIOGRAFÍA:Tratado de nutrición artificial. Libros Princeps biblioteca aula médicaEditor: Sebastián Celaya PérezEspaña 1998.

Acreditación:

- La Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) de Estados Unidos, lo define como un proceso multidisiplinario, integrado por varios departamentos y profesionales con distinta formación y procedencia. Sus funciones y estándares son:

Valoración nutricional de todos los pacientes Detección de los pacientes de alto riesgo Preescricón de dieta u orden nutricional Almacenamiento, distribución y administración de comida o productos

nutricionales Monitorización y seguimiento de pacientes Participación en los cuidados nutricionales

En Estados Unidos también participan sociedades científicas como la ASPEN, ADA, etc., donde colaboran con los sistemas de acreditación elaborando estándares de cuidados nutricionales, certificaciones de formación y proporciona ayuda para la creación de nuevas unidades de nutrición.

Para que un hospital cuente con determinada categoría debe de tener una serie de características y servicios. Como mínimo en los hospitales con más de 200 camas deberá existir una unidad de nutrición y en los de más de 400 un servicio/ sección, con un medico como responsable y como mínimo una por cada 400 camas. La referencia para la dotación se basa en el número de pacientes atendidos y en la población del área de salud a la que se presta atención.

Propósitos de un servicio de apoyo nutricional

Proporcionar óptimo cuidado nutricional a todos los pacientes, en todos los tiempos y en todas las circunstancias.

Brindar al individuo apoyo nutricional efectivo y seguro como un servicio de atención médica primaria en el proceso de su enfermedad.

Objetivos inmediatos Reducir la incidencia del déficit nutricional como factor

desencadenante de morbimortalidad. Proveer el conocimiento de base y el equipo técnico

necesario para brindar apoyo nutricional seguro y efectivo.

Identificar a los sujetos que pueden ser candidatos para apoyo nutricional especializado; valorar a todos los enfermos y de acuerdo con los resultados, determinar el apoyo nutricional adecuado.

Objetivos inmediatos Proporcionar al paciente el servicio

de un médico primario. Brindar educación continua en el

servicio a través de consultas individuales, exposiciones y seminarios.

Determinar la efectividad y el uso de aditivos, así como del personal, con el fin de disminuir el costo de la nutrición artificial para la institución.

Desarrollar guías para el uso apropiado y racional de las técnicas y procedimientos de apoyo nutricional.

Objetivos inmediatos Proveer educación de apoyo nutricional artificial a los

familiares de los enfermos, al grupo de enfermería y al personal médico y paramédico.

Atender interconsultas y evaluaciones de casos y coordinar en forma directa el manejo de los sujetos sometidos al programa.

Proveer control de calidad en el hospital en el área de nutrición artificial.

Objetivos futuros Establecer en forma de módulos, programas de nutrición que

proporcionaran, con máxima seguridad, soluciones especiales de nutrición artificial.

Establecer el servicio de apoyo nutricional como servicio de información de nutrición para hospitales y universidades.

Conducir evaluaciones clínicas que puedan contribuir al conocimiento general en el área de apoyo nutricional.

Publicar los resultados de las evaluaciones clínicas y de las experiencias propias con el fin de intercambiar información con otros hospitales interesados en mantener un alto nivel en el campo de la nutrición.

Objetivos futuros Brindar programas de educación, continua, lecturas,

seminarios y participación en congresos nacionales e internacionales.

Proveer un programa regional de nutrición artificial que este disponible para otros hospitales locales.

Proporcionar entrenamiento a los familiares y enfermos en técnica de nutrición antes de que egresen del hospital.

Objetivos futuros Elaborar una guía práctica y sencilla de información

general para el enfermo y sus familiares con respecto a lo que es el apoyo nutricional.

Integrar un grupo de expertos en apoyo nutricional que formulen un cuadro básico de productos, medicamentos y equipo imprescindible para una eficaz aplicación de la nutrición.

Elaborar protocolos para la investigación de nuevos productos de nutrición artificial.

Principios de la organizaciónFormar un comité de trabajoReunir y revisar la informaciónSelección de estructura organización para el

grupo de apoyo nutricional.Establecer los miembros del grupo y sus

responsabilidades.Preparar y presentar el proyecto

Funciones de las unidades de nutrición asistenciales

Valoración nutricional Diagnostico nutricional Determinación de

necesidades nutricionales Conocimiento de diferentes

tipos de soporte nutricional Tratamientos nutricionales Colocación de vías de

acceso Control de evolución y

complicaciones

Funciones de las unidades de nutrición asistenciales

Control de evolución y complicaciones

Recogida de datos para valoración e investigación

Selección de productos de nutrición

Optimización del soporte nutricional: costo/beneficio.

Códigos de dietas Recomendaciones dietéticas Consultas externas

Composición de las unidades de nutrición

Jefes de departamento Médicos* Dietistas o Licenciado en nutrición* Enfermeras* Farmacéuticos* Bromatólogos Residentes Personal auxiliar Personal administrativo

Función del médico Recibe las

responsabilidades del servicio.

Supervisa el servicio 24 horas.

Responsable del diagnostico y tratamiento de los enfermos.

Función del farmacéutico Componentes de la NP. Evaluación de

interacciones farmacológicas

Vigilancia. Educación para el

enfermo y el personal.

Función de la enfermera Vigilancia. Educa al paciente y

personal. Establece políticas y

procedimientos. Cuidados del catéter.

Función del dietista o licenciado en nutrición

Evaluación nutricional. Requerimientos nutricionales

terapéuticos. Nutrición transicional. Educación para el personal y

el enfermo. Responsables de la dieta

oral. Funciones de cocina.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN