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Indicaciones de la VMNI:

Reconocimiento de la Falla ventilatoria

Klgo.José Landeros S.

Indicaciones para el uso de la VMNI

� Bastante documentación en EPOC, EPA cardiogénico; en Falla respiratoria post resección pulmonar y de transplante de órganos sólidos o en inmunocomprometidos

� Disminuye la NAV y reduce el riesgo de reintubación

VNI en Falla Respiratoria Aguda Hipoxémica

FRA

� Deterioro severo en el intercambio gaseoso que requiere asistencia ventilatoria

� PaO2 < 60 mmHg

pH < 7,35

PaCO2 > 50 mmHg

� Involucra signos y síntomas de aumento del trabajo ventilatorio

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Fisiopatología: FRA Hipoxémica

� Desigualdad V/Q

� Shunt

A-a DO2 > 15 mmHg

Desigualdad VQ21 %

110 mmHg

PO2 40PCO2 46

PO2 102PCO2 30

PO2 102PCO2 30

PO2 51PCO2 36

Unidades de baja V/Q

Hipoxemia

Alteración oximetría

Hipoxemia O2

Shunt no debe superar el 30 % del Gasto Cardíaco

Insuficiencia Respiratoria hipoxémica

� Shunt: Admisión venosa mixta congénita o adquirida

� EPA cardiogénico

� EPA no cardiogénico

� Alteraciones de la V/Q:

� Enfermedades con compromiso respiratorio,

� Obstrucción vascular

Disminución de la FiO2Alteraciones en la difusión

Hipoventilación

Falla Respiratoria Hipercápnica

� Aumento de la producción de CO2: sepsis, convulsiones, fiebre.

� Aumento del espacio muerto: asma, EPOC, fibrosis

� Hipoventilación: drogas, TEC, enfermedades de nervios periféricos, enfermedades de la pared del tórax o de la vía aérea

Diagnóstico

� Laboratorio:

GSA, Hemograma, ELP, Rx

� Insuficiencia Respiratoria Parcial: PaO2 < 60 mmHg

� Insuficiencia Respiratoria Global: PaO2 < 60 mmHgy PaCO2 > 49 mmHg

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Falla Ventilatoria

� Hallazgos clínicos de aumento del trabajo ventilatorio

� Aumento de la Frecuencia Respiratoria

� Aumento de la Frecuencia Cardíaca

� Aleteo Nasal

� Uso de Musculatura Accesoria

� Retracciones

� Cianosis

� Ruidos ventilatoriosanormales

Paciente con Falla Ventilatoria Aguda

Paciente con signos de Falla Ventilatoria

IR Parcial o Global

Tiene Indicaciones de Intubación?

NoSí

Intubación, Weaning y Extubación

VMNI

FRA

� Si la causa de falla es reversible el tratamiento busca maximizar la función ventilatoria y revertir la causa de la falla.

� El soporte ventilatorio busca “ganar tiempo”:

Descargar la musculatura ventilatoria

Aumentar la ventilación

Reducir la disnea

Reducir la frecuencia respiratoria

Mejorar la oxigenación arterial, disminuir la hipercapnia y mejorar la acidosis respiratoria

FRA: Comparación

� VMI:

� TET

- Pérdida de mecanismos de protección de la vía aérea

- TQT

- Baro o volutrauma

� VMNI

� Máscara

- Mantiene reflejos protectores de vía aérea

- Disminución de la Tasa de NAVM y otras

- Menor necesidad de monitorización invasiva

- Mayor comodidad del paciente

- Menor sedación y carga de trabajo

Candidatos

� Pacientes cursando con cuadro de dificultad respiratoria:

- Alertas.

- Mantención de reflejos de protección de la vía aérea.

- HDN controlada.

Excluidos

� Indicación de intubación

� PCR, encefalopatía severa

� Trauma o cirugía facial

� HDN inestable a pesar de DVA

� Trastornos de la deglución

� Croup laríngeo III y IV

� Sangramiento gastrointestinal activo

� Distensión abdominal severa

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Criterios de fracaso

� Empeoramiento o mantención de la dificultad respiratoria.

� Empeoramiento o mantención de gasometría arterial alterada.

� Incapacidad para adaptar al paciente a la terapia.

Pasos para determinar tipo de asistencia ventilatoria

1. Determinar necesidad de asistencia ventilatoria (dificultad respiratoria, GSA)

2. Determinar si el paciente es candidato a vmni o intubación.

3. Si se decide vmni elegir interfaz. A mayor dificultad respiratoria, es preferible utilizar interfaz oronasal.

4. Seguimiento cercano del paciente por posible deterioro.

S. Nava Respir Care 2004;49(3):295-303

Claves para el éxito

� Equipo humano entrenado:

A mayor experiencia, mayor posibilidad de éxito de la terapia.

� Ayudar a la aceptación de la terapia por parte del paciente (cambio de parámetros, de interfaz, sedación moderada).

Instalación:

� Evaluación del paciente� Elección del modo de ventilación y la interfaz a utilizar.� Paciente semisentado, vía aérea en posición de

permeabilización.� Instalación de la interfaz.� Ajuste de los parámetros.� Titulación del flujo de O2.� Monitorización.� Reevaluación y reajuste de parámetros de presiones

CPAP y PS.

Preparación del equipoPreparación del equipo Instalación de la Instalación de la interfazinterfaz

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Programación y adaptaciónProgramación y adaptación Elección de parámetros: CPAP

� Nivel de CPAP en aumento progresivo hasta lograr disminuir dificultad respiratoria.

� Evaluación de la calidad entrada del aire.

� Si aumenta la dificultad respiratoria on CPAP elevado (+10 cm H2O), disminuir hasta lograr compensar al paciente.

Candidato a CPAP

� Paciente con obstrucción bronquial moderada

� Croup laríngeo I y II

� Edema pulmonar cardiogénico

� Paciente muy pequeño (< 3 kg)

Elección de parámetros: IPAP

� Una vez ajustada la CPAP, ajustar el nivel de soporte hasta lograr cambio consistente en la entrada del aire.

� Al contrario que con la CPAP, elevar el soporte si aumenta la dificultad respiratoria.

Resumen

� Cuidadosa elección del paciente.

� Considerar la BiPAP como mayor soporte ventilatorio.

� Utilizar interfaz oronasal a mayor dificultad respiratoria.

� Seguimiento del paciente y atención a posibles cambios (parámetros o interfaces).

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GRACIAS