Indicaciones de la ecocardiografia y la prueba de esfuerzo en atencin primaria

Dr. Federico Soria Arcos Servicio de Cardiologia HUSL, 14 de Febrero de 2013

Indicaciones de ECO y PE

Porqu poner a disposicin del medico de AP estas pruebas?

- Mejora de la calidad asistencial del medico de AP.- Mayor credibilidad antes sus pacientes al solucionar problemas que antes solo solucionaba remitiendo al especialista. - Mayor satisfaccin personal en su labor diaria.- Descongestin de las consultas de AE.

Qu requisitos son necesarios para que esto se cumpla?:

Una indicacin precisa y correcta. Una buena comunicacin entre las dos partes. Una solucin final al problema pactada cuando se encuentra patologa.

ECOCARDIOGRAMA

Indicaciones de la ECO en APAPROPIADA: es probable contribuya a mejorar la situacin clnica y la sobrevida de los pacientes INAPROPIADA: puede ser potencialmente daina para el paciente y/o generar costes inadecuados al sistema sanitario.

Grfico1

6040

3070

Apropiado

Inapropiado

Hoja1

ApropiadoInapropiado

1 prueba6040

Revisin3070

Para cambiar el tamao del rango de datos del grfico, arrastre la esquina inferior derecha del rango.

Indicaciones de la ECO en APSe trata de una primera prueba?Cul es la condicin clnica del paciente?Existen datos a la exploracin fsica /Rx /ECG indicativos de cardiopata estructural?sinoasintomticoSntomas menoresSntomas mayoresNoSoplo diastlicoSoplo sistlico > gr 2CardiomegaliaHVI, BRI, alt ST/T, onda Q

Indicaciones de la ECO en AP Diagnstico inicial Para la evaluacin de la estructura y funcin cardiacas:

Sntomas (potencialmente relacionables con etiologa cardiaca) dolor torcico, disnea, palpitaciones, TIA/ACV, embolia perifrica

ArritmiasExtrasistolia frecuente s/t si desencadenada por ejercicioFA, TPSV, TV

Disminucin nivel de concienciaPre sncope / sincope y sospecha clnica de enfermedad potencialmente causante (Eao, MCH,..)Sincope sin datos de enfermedad cardiaca estructural

Evaluacin de la funcin ventricular Ninguna en ausencia de sntomas o exploracin sugestivos de enfermedad cardiaca

Sospecha de hipertensin pulmonar Sospecha de HTP ante hallazgos clnicos-ECG-Rx sugestivos

Estudio ecocardiogrfico preoperatorioNinguna indicacin en ausencia de signos o sntomas de enfermedad

Indicaciones de la ECO en AP Diagnstico inicial Para la evaluacin de la estructura y funcin valvular:

Soplo cardiacoPrimer estudio si sospecha clnica de valvulopata

Prtesis valvularesEvaluacin postoperatoria inicial para establecer normo funcin y punto de partida para el seguimiento

Sospecha de endocarditisSospecha con cultivos positivos y/o soplo de nueva aparicin

Indicaciones de la ECO en AP Diagnstico inicial Para evaluacin de la estructura intra y extra cardiacas y funcin ventricular:

Sospecha de masa intracardiaca:Sospecha clnica

Sospecha de fuente de emboliasDescartar embolias con fuente intracardiaca (Ictus perfil embolgeno, multi-embolias sistmicas,)

Sospecha de patologa pericrdica significativaEn base a clnica y radiologa.

Indicaciones de la ECO en AP Diagnstico inicial Para evaluacin de enfermedad artica:

Evaluacin de la aorta ascendente en el contexto de Marfan (y otras enfermedades del colgeno que pueden cursar con patologa aortica)

Indicaciones de la ECO en AP Diagnstico inicial Para la HTA, IC y miocardiopatias:

Hipertensin arterial:HTA con sntomas y/o exploracin fsica compatibles con CHTA

Insuficiencia cardiaca:Sospecha por sntomas / signos y/o resultados anormales de tests (BNP)

Sospecha de miocardiopatasSospecha clnica electrocardiogrfica familiarEstudio familiares de primer grado en cardiopatas conocidas como heredablesEstudio basal en pacientes con agentes cardiotxicos

Indicaciones de la ECO en AP Diagnstico inicial Cardiopatas congnitas:

Evaluacin inicial ante CC conocida o sospechada

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para la evaluacin de la estructura y funcin cardiacas:

Sntomas (potencialmente relacionables con etiologa cardiaca) No indicacin si ya estudiados por los mismos sntomas

ArritmiasNo indicacin si ya estudiados por el mismo problema

Disminucin nivel de concienciaNo indicacin si ya motivaron un estudio inicial por el mismo problema

Evaluacin de la funcin ventricular No indicacin de la evaluacin rutinaria de la funcin ventricular en ausencia de cambios en el estado clnico del paciente

Hipertensin pulmonar Seguimiento rutinario (> 1 ao) de la PSAP an en ausencia de cambios en el estado clnico del pacienteReevaluacin ante cambios en el estado clnico.

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para la evaluacin de la estructura y funcin valvular:

Soplo cardiacoReevaluacin de enfermedad valvular conocida si cambios en estado clnico o exploracin

Estenosis vlvulas nativasReevaluacin de enfermedad valvular LEVE conocida si plazo > 3 aos aun sin cambios en estado clnico o exploracinReevaluacin de enfermedad valvular MODERADA-SEVERA conocida si plazo > 1 ao aun en ausencia de cambios clnicos/EF

Insuficiencia vlvulas nativasReevaluacin de enfermedad valvular MODERADA-SEVERA conocida si plazo > 1 ao aun en ausencia de cambios clnicos/EF

Prtesis valvularesReevaluacin rutinaria > 3 aos tras implante aun en ausencia de signos / sntomas de disfuncinReevaluacin si sospecha clnica de disfuncin y/o cambio en estado clnicoReevaluacin de prtesis conocida disfuncionante si de ello dependiera cambio en la actitud teraputica.

Sospecha de endocarditisReevaluacin de endocarditis con alto riesgo de progresin o complicacin o cuando hay cambios en situacin clnica

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para evaluacin de la estructura intra y extracardiacas y funcin ventricular:

Masa intracardiaca:No aplica

Fuente de emboliasNo aplica

Patologa pericrdica significativaReevaluacin de derrame MODERADO O SEVERO para guiar al manejo y el tratamiento.

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para evaluacin de enfermedad aortica:

Dilatacin conocida de aorta ascendente:Reevaluacin de AA conocido o historia de diseccin aortica familiar para establecer ritmo de progresin y dimetros que pudieran modificar la actitud teraputica Reevaluacin de AA conocido con cambios en la situacin clnica / EF

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Para la HTA, IC y miocardiopatias:

Hipertensin arterial:No aplica para el seguimiento de la HTA no complicadaNo aplica para el seguimiento de CHTA sin cambios en el estado clnico (sntomas y/o exploracin fsica)

Insuficiencia cardiaca:Reevaluacin en IC (sistlica o diastlica) conocida con cambios en sntomas / signos NO JUSTIFICADOS POR ABANDONO TRATAMIENTO O TRANSGRESION DIETETICA. Reevaluacin cuando se considere necesario para guiar cambios en el tratamiento.

Sospecha de miocardiopatasRevaluacin de MCP conocida ante cambios en estado clnico para guiar tratamientos. No aplica en seguimiento rutinario a corto / medio plazo en ausencia de cambios en estado clnico.Reevaluacin en pacientes sometidos a tratamiento con agentes cardiotxicos

Indicaciones de la ECO en AP Seguimiento Cardiopatas congnitas:

Reevaluacin en CC conocidasAnte cambios en estado clnico o examen fsicoPara guiar tratamiento correctorSeguimiento rutinario > 1 ao en pacientes con correcciones incompletas o paliativasNo aplica seguimiento rutinario en correcciones completas sin cambios en estado clnico.

Indicaciones de la ECO en APSe trata de una primera prueba?Cul es la condicin clnica del paciente?Existen datos a la exploracin fsica /Rx /ECG indicativos de cardiopata estructural?sinoasintomticoSntomas menoresSntomas mayoresNoSoplo diastlicoSoplo sistlico > gr 2CardiomegaliaHVI, BRI, alt ST/T, onda Q

Indicaciones de la ECO en AP Formulario propuesto de solicitud de ecocardiogramaPrimera prueba?: si No

Existe enfermedad cardiaca estructural demostrada?: si no

Cul?: ------------------------------------------------------------------------

Existe enfermedad cardiaca estructural sospechada?: si no

En base a cual?: soplo CMG ECG Otros

Ha habido cambios en la situacin clnica del paciente?: si no

Cul?: --------------------------------------------------------------------------FAX a .. a efectos de solicitud de citacin

Indicaciones de la ECO en APRequisitos de un informe completo de ecocardiogramaTamao y grosores de cavidades.Funcin sistlica (habitualmente FEVI).Alteraciones morfolgicas valvulares y su severidad.Valvulopatas y su gradacin de severidad. Funcin diastlica y tamao de la AI.Funcin sistlica del VD.Cuantificacin de la presin sistlica pulmonar. Aproximacin al estado de la presin sistlica pulmonar. Existencia o no de derrame pericrdico y, en su caso, su severidad.

Indicaciones de la ECO en APNotificacin de los resultados del ecocardiograma Patologa banal. No requiere seguimiento ulterior.

Hallazgos que requieren seguimiento a determinado plazo.

Remitir a consultas para estudio sin urgencia.

Prueba de esfuerzo

Razones para solicitar una prueba de isquemia:

Para ESTUDIO DE DOLOR TORACICO y descartar sustrato isqumico (pruebas diagnsticas).

2. Para estratificar el riesgo en el paciente con cardiopata isqumica conocida (pruebas pronosticas).

3. Para evaluacin de la eficacia del tratamiento (pruebas pronstico-valorativas)

Indicaciones de la PE en APAP y AEAE

Las preguntas a contestar antes de seleccionar el test de isquemiams apropiado son:

Cul es el riesgo pre-test de enfermedad coronaria?

Cul es la sensibilidad y especificidad de los tests disponibles?

Cules son los costes y los efectos esperables sobre la salud y la sobrevida de los pacientes?

4. Qu consideraciones especiales hacen a un test u otro mas apropiados en un paciente especifico?

Indicaciones de la PE en AP

Dolor torcico

- Localizacin retro-esternal Provocado por estrs fsico o psquico. Umbral fijo Alivia en < 10con reposo o NTGNo coronarioAngina atpicaAngina tpica0-123Indicaciones de la PE en AP

Probablilidad pretest de C. Isqumica ( % ):Indicaciones de la PE en AP

Indicaciones de la PE en AP

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD DE LOS TESTS DE ISQUEMIAPE convencional: S 68% E 77% 132 trials 24000 pac

Talio planarS 79% E 73% 6 trials 510 pac

SPECTS 88% E 77% 10 trials 1174 pac

Eco-estrs S 76% E 88% 6 trials 510 pac

PET S 91% E 82% 3 trials 206 pac En general, menor S y E con PE convencional aunque su menor coste y mayor disponibilidad hace que siga siendo la prueba ms utilizada.

En mujeres, los valores de S y E son menos favorables que en hombres.

Algunos aspectos importantes a tener en cuenta:

PROBABILIDAD PRETEST Y POSTEST DE ENFERMEDAD CORONARIAProbabilidad de que el paciente problema tenga la enfermedad en base a los datos de su historial clinico (edad, sexo ,sintomas y FRCV) Probabilidad resultante final de que el paciente problema padezca CI en base a la probabilidad previa y a los resultados de los tests diagnsticos empleados. Indicaciones de la PE en AP

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

ECG+ TL+

TL+

ECG+ ECG- TL+

ECG+ TL-

ECG-

TL- ECG- TL-

Probabilidad pre-test

Probabilidad post-test

Seguridaddiagnstica

Seguridaddiagnstica

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100Probabilidad pre-testProbabilidad post-testSeguridaddiagnsticaSeguridaddiagnsticaProbabilidad pre y post ergometra convencional

Primera prueba Dx ergometra? Valorar otras causas de DP Valorar CG directamente Segunda prueba Dxtest imagen? CG?

El hacer ERGOMETRIA como primera medida de actuacin supone asumir:

Menor especificidad de las alteraciones en las mujeres que nos llevaran a mayor numero de coronariografas blancas.

-Un mayor numero de tests diagnsticos encadenados para aclarar situaciones de probabilidad intermedia residual.

-Necesidad de aadir otros parmetros a la evaluacin de la prueba como el DUKE SCORE que parece comportarse mejor en mujeres que en hombres.El tipo de test de imagen a realizar depender sobremanera de la experiencia de cada centro y de la disponibilidad de los diferentes mtodos. Indicaciones de la PE en AP

No solo valorar respuesta elctrica de la prueba de esfuerzo !!

RESPUESTA ELECTRICA Y TENSIONAL.

- CAPACIDAD FUNCIONAL

- SCORE PRONOSTICO DE DUKE:

- Capacidad de ejercicio (min esf).

- Respuesta clnica (0=no dolor, 1=dolor no limitante, 2=dolor limitante).

- Respuesta elctrica (mm) y su tipo. Bajo: > +5Intermedio: +4 a-11Alto: < -11 Indicaciones de la PE en AP

DOLOR TORACICOProb. intermediapuede caminar?NoRemitir a consultas (prueba de imagen)SiECG interpretable?NoSiToma BB?NoSiErgometraSuspender (sustituir)

Indicaciones de la PE en APFormulario propuesto de solicitud de pruebas de esfuerzo

Se trata de un dolor: no coronario angina atipica angina tipica

Cul es la probabilidad pre-test de CI?: 90%

Confirmar que puede caminar ?: si

Confirmar que se han descartado trastornos ECG que impidan interpretacin de la prueba?: (digital, BRI, HVI) si

Toma Betabloqueantes?: Programar retirada progresiva 48 h (y sustitucin por otro antiHTA si precisara): siFAX a .. a efectos de solicitud de citacin