Indicaciones de insulina en el paciente con diabetes ... · Insulinización e IAM ... Insulinas...
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Indicaciones de insulina en el paciente con
diabetes mellitus tipo 2
Palma de Mallorca2 de febrero de 2007
Ferran Nonell GregoriEspecialista en Medicina Interna
Diagnóstico clínico
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-10 0 1 10
DietaDieta ADOsADOs InsulinaInsulina
Años de evolución de la diabetes
¿Es posible mejorar el control de esta persona?
Tres posibilidades de respuesta negativa:
• Expectativa de vida muy corta• Disminución inaceptable de la calidad
de vida• Ya se han tomado todas las medidas
posibles
¿Cómo conseguir un correcto control?
• Diagnostico temprano
• Utilizar los tratamientos sólo el tiempo necesario. Pasar al siguiente escalón sin dilaciones
• Aumentar las dosis de ADOs de forma frecuente, o añadir otros, si es preciso
• Iniciar la insulinoterapia pronto y aumentar las dosis de insulina de forma frecuente. Cambiar la pauta en cuanto sea preciso.
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-2 0 3 10
DietaDieta ADOsADOs InsulinaInsulina
Diagnóstico
Años de evolución de la diabetes
Estudiosque demuestran la posibilidad de prevenir lascomplicaciones vasculares, mejorando el control
Nombre
DCCT
EDIC
UKPDS
Año
1993
2005
1998
N
1441
1441
3867
HbA1c(1)
7
7 (7,8)
7
(1) Nivel conseguido en el grupo de tratamiento intensivo
ResultadosDisminución de la incidencia de la complicación
Complicación
Retinopatía
Nefropatía
Amputación
ACV
IAM
Muerte relacionadacon diabetes
Diabetes tipo 1(a lo largo del estudio)
-43 %-11 % (microal)
-42 %
Diabetes tipo 2(por -1% HbA1c)
-37 %
-43 %
-12 %
-14 %
-21 %
Ampudia FJ (mod. de Stratton IM et al, BMJ 2000; 321:405-412
Recomendaciones de la ADA
Cribaje de diabetes tipo 2– En mayores de 45 años, en particular en
aquellos con IMC ≥ 25 Kg/m2.– En menores de 45 años y sobrepeso, si
presentan otro factor de riesgo para diabetes (sedentarismo, familiar de primer grado,raza, HTA, HDL<35 mg/dl y/o TG >250 mg/dl, ovario poliquístico, GBA oITG, acantosis nigricans, diabetes gestacional, macrosomía fetal.
– Cada 3 años.– Diabetes Care 2006; 29 (Suppl 1): S4-S42
Asociación Americana de Diabetes
< 150Triglicéridos
> 40cHDL
< 100cLDLControl lipídico(mg/dl)
< 130/80Presión arterial (mmHg)
< 180Glucemia postprandial (mg/dl)
90-130Glucemia preprandial (mg/dl)
≤ 7A1c (%)
Control glucémico
Criterios diagnósticos
1.Síntomas de diabetes y glucemia plasmática casual de 200 mg/dl.
2. Glucemia plasmática en ayunas ≥126 mg/dl.
3. Glucemia plasmática 2 horas después del TTOG ≥ 200 mg/dl
ADA/EASD Consenso para la DM tipo 2 (2006)
Criterios de insulinización
En el momento del diagnóstico
En el seguimiento
Insulinización transitoria
Criterios de insulinización
En el momento del diagnóstico
En el seguimiento
Insulinización transitoria
Criterios mayores
Cetonurias intensas
Embarazo
Criterios menoresEvolución clínica inferior a 4 semanasPérdida de peso intensaDiabetes tipo 1 en familiar de primer gradoOtra endocrinopatía autoinmunePoliuria nocturna intensaEdad igual o inferior a 40 años
Criterios de insulinización
En el momento del diagnóstico
En el seguimiento
Insulinización transitoria
ADA/EASD Consenso para la DM tipo 2 (2006)
Insulinización en el seguimiento
Control metabólico deficiente en pacientes tratados con fármacos orales a dosis plenasPérdida de peso no atribuible a la dieta hipocalóricaPersistencia de clínica típica y/o cetonurias
Criterios de insulinización
En el momento del diagnóstico
En el seguimiento
Insulinización transitoria
Insulinización transitoria
Infarto agudo de miocardioProceso febril intercurrenteTratamiento con corticoidesDescompensación aguda hiperglucémicaTraumatismos gravesCirugía mayorEmbarazo y lactancia
Situaciones especiales
AyunoTratamiento con corticoidesNutrición parenteral totalNutrición enteral– Continua– Intermitente
Insulinización e IAM
Estudio DIGAMI: la normoglucemia estricta proporciona un claro beneficio sobre la supervivencia a corto y medio plazo en pacientes con DM que han sufrido un infarto agudo de miocardio
BMJ 1997; 314:1512-1515
Características de la insulinización en el
hospital
Objetivo de controlMiedo a la hipoglucemiaSobrecarga del equipo de guardia y de la enfermerìaSeguimiento al alta Alimentación, medicación, pruebascomplementaries, enfermedades agudas
Tratamiento intensificado
Utilización de múltiples dosis de insulina
Autoanálisis diarios
Pacientes más jóvenes y motivados
Riesgos: HipoglucemiaAumento de peso
Tipos de insulina disponibles
Insulinas rápidas– Regular– Lispro– Aspart
Insulinas de acción intermedia (NPH)Insulinas de acción prolongada– Glargina– Detemir
Mezclas– Regular 30% + NPH 70%– Regular 50 % + NPH 50%– Lispro 25% + NPL 75%– Lispro 50% + NPL 50%– Aspart 30% + Aspart-protamina 70%
Combinación de insulina y fármacos orales
Base fisiopatológica– Resistencia a la insulina– Déficit de secreción de insulina
Utilidad de la asociación de insulina y metformina
ConclusionesEn la DM tipo 2 un correcto control metabólico se relaciona con una menor morbilidad y mortalidad cardiovascularesSe debe intervenir de forma activa para conseguir dicho control
La insulina no es un castigoNo olvidar identificar y tratar el resto de factores de riesgo vascular
Agradecimientos
Andreu Nubiola y Elena MenaUnidad de Endocrinología
Javier SobrinoUnidad de Hipertensión Arterial
Equipo de Enfermería
Hospital de l’Esperit SantSanta Coloma de Gramenet (Barcelona)