INDEMNIZACION A LOS TRABAJADORES, VISION GENERAL

ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO 25.1 SUMARIO 25.1

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INDEMNIZACION ALOS TRABAJADORES,VISION GENERAL GESTION Y POLITICA

Director del capítuloTerence G. Ison 25

Sumario

Sistemas de indemnización a los trabajadores poraccidentes de trabajo, visión generalTerence G. Ison . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.2

PARTE PRIMERA: INDEMNIZACION A LOS TRABAJADORES

Cobertura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.2Organización, administración y adjudicación . . . . . . . . . . . . 25.3Derecho a las prestaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.6Causas múltiples de incapacidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9Incapacidades sobrevenidas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.9Pérdidas indemnizables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.10Incapacidades múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.10Objeciones a las reclamaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.10Conducta indebida de la empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.11Asistencia médica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.11Pagos en dinero . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.12Rehabilitación y asistencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.19Obligación de mantener el empleo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.20Financiación. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.20Responsabilidad subsidiaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.22Salud y seguridad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.22Reclamaciones contra terceros. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.23

PARTE SEGUNDA: OTROS REGIMENES

Seguros sociales y seguridad social. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.23Indemnización por accidentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.24Abono del salario por enfermedad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.24Seguro de invalidez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.25Responsabilidad de la empresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25.25

SUMARIO

•SISTEMAS DE INDEMNIZACION A LOSTRABAJADORES POR ACCIDENTES DETRABAJO, VISION GENERALVISION GENERAL

Terence G. Ison

En este capítulo se exponen los sistemas de indemnización porincapacidad (causada por lesión o enfermedad) o muerte prema-tura a consecuencia del empleo. Su finalidad es explicar lasnormas reguladoras y la diversidad de las mismas, pero sindescribir o especificar los regímenes vigentes en cada país.

La indemnización puede proceder de:

• un régimen de indemnización por accidentes de trabajo;• un régimen general de seguros sociales o seguridad social;• un régimen de indemnización por accidentes;• abono del salario por enfermedad;• el seguro de invalidez;• la responsabilidad de la empresa.

La mayoría de los países industrializados utilizan algunacombinación de estos regímenes. La parte I de este capítuloestudia la indemnización por accidentes de trabajo, mientrasque en la parte segunda se aborda el estudio de los demásregímenes.

PARTE PRIMERA: INDEMNIZACION A LOS TRABAJADORES

[Nota sobre “jurisdicción”. Esta palabra se utiliza para designarun país o unidad del mismo (p. ej., un estado o una provincia) quegestiona un régimen de indemnización a trabajadores].

Aun cuando ya en civilizaciones anteriores hay rastros deindemnización a los trabajadores, en particular en el Derechomarítimo, los regímenes hoy vigentes se introdujeron en lasegunda mitad del siglo XIX o en el siglo actual. En inglés reci-bieron la denominación de workmen’s compensation, que en losúltimos 20 años se ha ido sustituyendo por la de workers’ compensa-tion).

Cobertura

Sectores cubiertosNormalmente el sistema se aplica obligatoriamente en lossectores establecidos en la correspondiente norma o bien en todoséstos, salvo algunas excepciones. Normalmente están cubiertoslos de minería, manufacturas, trabajos forestales, silvicultura,pesca, transporte, construcción, distribución, instituciones de asis-tencia sanitaria y otros servicios públicos. Ejemplos de sectoresexcluidos en algunas jurisdicciones son la agricultura, algunosservicios (como las agencias de viajes) y el servicio doméstico. Enellos se aplica a veces la responsabilidad de la empresa (que seexpone en la parte II). Cuando un sector queda fuera de la cober-tura obligatoria, algunas jurisdicciones permiten su inclusiónprevia solicitud de la empresa. En ciertas jurisdicciones seexcluyen a las empresas con menos de un determinado númerode trabajadores (normalmente entre 3 y 20).

Personas cubiertasTodos los trabajadores pertenecientes a una industria con cover-tura por el sistema se encuentran incluidos dentro de la protec-ción, con independencia de que se trate de trabajadores fijos oeventuales, a tiempo completo o a tiempo parcial, de produccióno administrativos. Normalmente quedan acogidos también lostrabajadores migrantes, si bien pueden estar excluidos de lacobertura por otros motivos; por ejemplo, pertenecer a un sectorno cubierto. No se establecen períodos de carencia para acogerseal sistema. Algunas jurisdicciones incluyen en su ámbito de apli-cación a los miembros del Consejo de Administración y demáspersonal directivo. Otras, por el contrario, los excluyen. Las clasi-ficaciones utilizadas en la normativa legal sobre sociedades o rela-ciones laborales no son generalmente aplicables a laindemnización por accidentes de trabajo. Algunas jurisdiccionesexcluyen a los miembros de la familia del empresario, y otras a lostrabajadores cuyas ganancias exceden de cierto nivel. Esasimismo corriente excluir a las personas que prestan serviciosocasionales o cuando el empresario no contrate la realización de

la obra o servicio por razón de su actividad empresarial. Cuandoun trabajador ha alcanzado la edad que le da derecho a unapensión de jubilación, en la mayoría de las jurisdicciones no porello queda excluido de la cobertura de la indemnización por acci-dentes de trabajo, si bien es frecuente la reducción de lasprestaciones.

La nacionalidad del trabajador es generalmente irrelevante.En general, se incluyen todas las personas legalmente ocupadasen un sector cubierto, aunque algunas jurisdicciones admitentambién a las personas ocupadas ilegalmente. En otras, las pres-taciones de indemnización son discrecionales si el trabajadorestá ocupado en virtud de un contrato ilegal. Algunas jurisdic-ciones cubren las situaciones de los niños nacidos con una inca-pacidad que es consecuencia del trabajo desarrollado por algunode sus progenitores. Otras jurisdicciones no prevén nada alrespecto.

Conexión territorialLa cobertura se aplica generalmente a los trabajadores cuyo lugarhabitual de empleo está localizado dentro de la jurisdicción perti-nente. En los sectores móviles, como el de pesca o el del trans-porte de mercancías por carretera y por avión, existe normal-mente una base o puerto de origen que se considera como ellugar usual de empleo del trabajador. El domicilio social de laempresa es generalmente irrelevante. También lo es el lugar deadministración de la nómina, si bien en las ocupaciones móvilessirve a veces para determinar la base o puerto de origen de deter-minados trabajadores. El lugar de residencia del trabajador opersona a su cargo es generalmente irrelevante, aunque enalgunas jurisdicciones tiene interés a ciertos efectos.

Acceso opcionalAlgunas jurisdicciones permiten que los empresarios no consti-tuidos en sociedad y los miembros del Consejo de Administraciónde las sociedades (cuando no están sujetos a cobertura obliga-toria) puedan acogerse como trabajadores. En tal caso, disfrutande las prestaciones y tienen las obligaciones legales de un traba-jador asalariado. De acuerdo con ello, tienen los mismos derechosy obligaciones que un trabajador asalariado, de un lado, y deotro, tienen los mismos derechos y obligaciones que unempresario.

Trabajadores por cuenta propia (trabajadores autónomos)Esta expresión se utiliza para designar a quienes realizan untrabajo como medio de vida, pero sin ser empresario ni traba-jador por cuenta ajena, propiamente dicho.

Los trabajadores por cuenta propia se hallan en una de lassituaciones siguientes:

25.2 VISION GENERAL ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

GESTION Y POLITICA

• están incluidos en la cobertura obligatoria;• están excluidos de la cobertura obligatoria, pero pueden

acceder a ella, previa solicitud;• están totalmente excluidos.

En algunas jurisdicciones, las personas que se considerantrabajadores por cuenta propia a otros efectos son tratadas comotrabajadores asalariados a efectos de la indemnización por acci-dentes de trabajo. Por ejemplo, algunas jurisdicciones consi-deran como trabajadores asalariados y afectados por lacobertura a los empresarios dedicados al comercio del pescado,sin perjuicio de que a otros efectos tengan la consideración detrabajadores asalariados.

La distinción entre trabajadores asalariados y autónomos (porcuenta propia) es con frecuencia discutible, dado el interés que elempresario o el trabajador pueden tener para considerar su rela-ción como no laboral. Si se considera que en estos casos no setrata de trabajadores asalariados, ambas partes estarían exentasde contribuir a diferentes fondos públicos y el empresario podríaobviar el cumplimiento de determinadas obligaciones empresa-riales. Por ello es frecuente que una relación que obviamente eslaboral en esencia, se formalice documentalmente como nolaboral. Dar a esta formalización validez supone contravenir lanorma que establece la inclusión obligatoria. El hecho de queuna persona preste servicios para otra de forma exclusiva o casiexclusivamente constituye prueba evidente de que la relación eslaboral. De igual forma, cuando un contrato se ha firmado conla intención de que la relación no se considere laboral, se está enla mayoría de las ocasiones ante una prueba evidente de que larelación tiene la naturaleza jurídica de laboral.

AmpliacionesAlgunas jurisdicciones utilizan el régimen de indemnización poraccidentes de trabajo para cubrir a personas que no son trabaja-dores asalariados o para abarcar incapacidades no derivadas delempleo. Normalmente, se utiliza este mecanismo para incluir apersonas sobre las cuales la Administración pública tiene algunaresponsabilidad. Entre otros ejemplos, pueden citarse el de losbomberos voluntarios y el de otras personas que realizan untrabajo voluntario de naturaleza gratuita. Son ejemplos menoscomunes los de los presos, estudiantes y alumnos en edad escolar.En algunas jurisdicciones, la cobertura se aplica a quienes hansufrido un accidente mientras actuaban en interés públicotratando de salvar la vida de alguien en peligro o de prevenir undelito. La cobertura de todos estos grupos, cuando se aplica, sefinancia generalmente con fondos públicos.

Regímenes especialesAlgunas jurisdicciones cuentan con un régimen separado paraalgún sector concreto, como el de la marina mercante, las fuerzasarmadas o el servicio público. En los países de estructura federal,el gobierno federal establece a veces un régimen especial paradeterminados sectores, mientras que las administracionespúblicas estatales o provinciales ofrecen el régimen general.

Organización, administración y adjudicación

Estructuras básicasLa mayoría de los regímenes de indemnización a trabajadorespertenecen a una de tres categorías organizativas básicas.

1. La obligación de facilitar las prestaciones corresponde a lasempresas. Se dispone de cobertura del seguro, que en algunasjurisdicciones es obligatoria. Las compañías de seguros estánnormalmente sujetas a regulación y supervisión por un orga-nismo público. Algunas jurisdicciones limitan el número de

compañías de seguros que pueden existir para tales fines. Elreconocimiento del derecho se hace en los tribunales ordina-rios a través de un procedimiento contradictorio, en untribunal especial o en otra clase de tribunal.

2. Régimen de seguros sociales y gestionado por un organismopúblico. Con frecuencia es el Ministerio de Trabajo el orga-nismo que gestiona el sistema, teniendo facultades decisorias.Normalmente existe un sistema de revisión o recursos pararesolver los conflictos, y en ocasiones se admiten los recursosante un órgano exterior.

3. El régimen es de seguros sociales y es gestionado por unaAgencia pública, a veces denominada “consejo de indemniza-ción por accidentes de trabajo”. Este organismo es (al menosen teoría) independiente del control ministerial y tiene enco-mendadas la adjudicación y administración, siendo a la vez elasegurador. En algunas jurisdicciones, presta servicios de asis-tencia médica y rehabilitación, y en otras desempeña lasfunciones de regulación normativa sobre la salud y seguridaden el trabajo. Los procedimientos pueden ser contradictorioso de investigación, o ambas cosas a la vez. Puede calificarsede régimen de seguros sociales por tratarse de un régimen deseguro obligatorio administrado por la Administración, peroha de distinguirse de los regímenes generales de segurossociales que se describen en otro apartado de este artículo.

Algunas jurisdicciones utilizan un sistema combinado decompañías de seguros y fondos públicos. Igualmente, algunasjurisdicciones permiten que los grandes empresarios asuman suspropios riesgos, de tal forma que a las compañías de seguros lescompete el papel de “administrador de reclamaciones”. Igual-mente, en estos casos, las Agencias del Gobierno asumen elpapel de órgano que reconoce y gestiona el derecho y solamenteel de asegurador como responsable último o avalista, en caso deincumplimiento de dichos empresarios.

En los tres modelos se exige que el trabajador notifique a laempresa, cuando ello sea posible, cualquier lesión o enfermedadque pueda padecer. Normalmente, en la presentación de estasnotificaciones y de la consiguiente información hay que cumplirnumerosos requisitos. Generalmente, el asegurador recibeinformes de la empresa, del solicitante y de los médicos que leatienden. En algunos sistemas de seguros sociales, la empresaque no informa a tiempo es objeto de sanción o de un recargo.Además, dicha empresa puede ser demandada judicialmente. Lafalta de cumplimentación debida por el solicitante puedesuponer la denegación o suspensión de la prestación. Sinembargo dicha suspensión o denegación puede en muchasocasiones no aplicarse, aun cuando no haya existido dichacumplimentación adecuada, de tal forma que las medidasdescritas no operan automáticamente. Los requisitos de infor-mación exigidos a los médicos que prestan asistencia puedenimponerse suspendiendo el pago de honorarios.

Tradicionalmente, los informes se remiten en papel, y losarchivos de los organismos administradores también tienensoporte documental, pero recientemente se han introducidométodos electrónicos de comunicación y almacenamiento de lainformación.

La mayoría de las jurisdicciones exigen la presentación de lareclamación dentro de un plazo dado, aunque algunas admitenque se inicien los pagos antes de recibir el documento de recla-mación. Normalmente puede ampliarse el plazo de presentaciónde reclamaciones, pero aun así los plazos establecidos puedencausar graves injusticias en algunos casos de enfermedad.

Decisiones inicialesLas decisiones iniciales tomadas en respuesta a una reclamacióncorresponden a veces a las empresas, pero más corrientemente

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son tomadas por los aseguradores. Cuando el régimen es admi-nistrado por compañías de seguros, la decisión inicial puede serde aceptación o rechazo de la reclamación u oferta hecha por elreclamante, o bien puede consistir en una oferta del asegurador,que a su vez puede ser aceptada o rechazada por el reclamante.Normalmente, el acuerdo se alcanza mediante negociación. Enalgunas jurisdicciones existen disposiciones para impedir que lascompañías de seguros puedan forzar un acuerdo a la baja, rete-niendo los pagos periódicos de la prestación. Cuando no hayacuerdo, el caso puede presentarse ante un tribunal u otro órganode reconocimiento inicial del derecho.

Cuando el régimen es de seguros sociales, el órgano que reco-noce el derecho es a la vez el órgano asegurador. En estesistema, y como parte de la filosofía esencial del mismo, no seconcibe que el trabajador discapacitado se vea obligado aconcluir un acuerdo desde una posición de debilidad. Por ello elsistema prevé un rápido reconocimiento de los derechos estable-cidos. Si se acepta una reclamación, pero las prestaciones conce-didas son menores que las demandadas por el solicitante, debenpagarse aquéllas mientras dure la tramitación del recurso delreclamante.

Las decisiones iniciales suelen basarse en los documentos queobran en el expediente. La gestión y el renococimiento delderecho se hallan fuertemente centralizados en los regímenesadministrados por compañías de seguros y en algunos regímenesde seguros sociales. Por su parte, en los sistemas descentralizadosde gestión y reconocimiento, el órgano que reconoce las presta-ciones recibe los medios de prueba y alegaciones de primeramano, valorando a la vez la veracidad de las mismas. Por este yotros motivos, se han descentralizado algunos regímenes deseguros sociales.

En algunos regímenes de seguros sociales no suele darseaudiencia en el reconocimiento inicial aunque ésta esté expresa-mente prevista por la ley. En otros por el contrario mantiene eltrámite de audiencia. Sin embargo, en los regímenes adminis-trados por las compañías de seguros, regidos por el principiocontradictorio, es normal el trámite de audiencia cuando elreconocimiento inicial se hace por los Tribunales, a no ser que elempresario, o su asegurador, estén de acuerdo con la solicituddel trabajador, o en caso de desacuerdo, éste se halla resuelto.Algunas jurisdicciones disponen de sistemas de mediación parala solución de estos conflictos. Sin embargo permitir o requerirla mediación previa, cuando una de las partes se ve menosca-bada en su poder de negociación por necesitar las prestaciones orecursos económicos, puede suponer un perjuicio evidente paralos derechos del trabajador. Si un sistema pretende garantizar lacontinuidad de recursos económicos para el solicitante, sin nece-sidad de acudir a una asistencia legal profesionalizada, serequiere ineludiblemente que el sistema garantice un reconoci-miento inmediato del derecho. Esto es aún más importantecuando el retraso en el reconocimiento de los derechos puedeperjudicar la rehabilitación del trabajador.

Un problema frecuente en la toma de decisiones iniciales loconstituyen los sistemas de remisión o referencia. De acuerdocon estos sistemas, la persona que recibe las reclamaciones tieneuna capacidad limitada de decisión, por lo que las decisiones dealguna complejidad han de remitirse a alguien que no cuentacon información y argumentos de primera mano. Corriente-mente, las decisiones sobre una misma reclamación han de remi-tirse a personas diferentes, con el consiguiente riesgo demalentendidos, errores e incongruencias. Los sistemas de remi-sión son una de las principales causas de retrasos, derroche,perjuicios terapéuticos, injusticias y deterioro de las posibilidadesde rehabilitación.

Investigaciones, pruebas y prácticas de las mismasEn las jurisdicciones que se rigen por el principio de contradic-ción, la responsabilidad sobre la prueba de los hechos y de laaportación de dictámenes médicos incumbe generalmente a laspartes. En algunos regímenes de seguros sociales, se prevé queéstas aporten las pruebas de que dispongan y aquellas otras quepuedan obtener, pero generalmente corresponde al órganodecisor la responsabilidad de hacer las investigaciones necesariaspara obtener cualquier otra prueba. Análogamente, la investiga-ción para comprobar la credibilidad de las pruebas o para otrosfines puede corresponder a las partes, al asegurador o al órganodecisor. En los regímenes de seguros sociales, la investigación obien se estructura como una función normal del órgano decisor obien se encomienda a una unidad especial (no obstante, ésta esuna estructura menos eficiente).

En los sistemas que se rigen por el principio de contradicción,y en algunos regímenes de seguros sociales que no se rigen porél, corresponde al trabajador la carga de la prueba que sirve debase a una reclamación, salvo en ciertas cuestiones en que dichacarga corresponde a la empresa. En otros regímenes de segurossociales nadie, excepto el órgano decisor, tiene encomendada lacarga de la prueba. A veces, existen presunciones legales aplica-bles, no en favor o en contra del trabajador, sino a determinadassituaciones particulares. La presunción más común es aquellaque determina que cuando una lesión resulta de un accidenteocurrido en el curso del trabajo, se presume que es consecuenciadel trabajo que se desarrolla, y a la inversa, cuando el accidentees consecuencia del trabajo, se presume que se ha producidodurante el curso del mismo. Algunas jurisdicciones disponen quecuando un trabajador es hallado muerto en un lugar de trabajo,se presume que la muerte ha sido consecuencia del empleo,salvo que se demuestre lo contrario.

La valoración de la prueba se basa en el principio de ponde-ración de las mismas, escogiéndose por tanto la mejor hipótesisposible. Ahora bien, con respecto a la etiología de las enferme-dades y a otras cuestiones médicas, los dictámenes médicos nosiempre se rigen por los criterios legales pertinentes, por lo quecon frecuencia, para ser aceptada una reclamación, se requiereun nivel legalmente exagerado de prueba. Así, por ejemplo,cuando se pide a los médicos un dictamen sobre la etiologíasuelen mostrarse reacios a presentar un informe que concluyacon la frase “No sé”, aun cuando así se declare antes expresa-mente en el mismo informe. Por tanto, una conclusión negativade un informe médico quizá no refleje otra cosa que una nega-tiva expresada por el médico asesor por carecer de datos posi-tivos. Es, pues, una conclusión legal (a veces, errónea), no unaconclusión médica. Algunas jurisdicciones prevén que, cuandolas posibilidades debatidas tienen un peso igual, la cuestión debedecidirse en favor del trabajador o de las personas a su cargo,salvo prueba en contrario.

En algunas jurisdicciones no sirve la igualdad de probabili-dades para demostrar que la causa es de naturaleza laboral.Debe denegarse la reclamación a no ser que la respuesta afirma-tiva tenga un mayor grado de probabilidad que la negativa.Estas cláusulas a veces sólo se aplican a casos de enfermedad.Incluso en estos casos, la igualdad de probabilidades puedeseguir siendo la regla para otras cuestiones, como la existenciade una incapacidad.

Algunos regímenes cuentan con una unidad de investigaciónde abusos. Esta o bien se limita a investigar los abusos de losreclamantes o también se ocupa de los cometidos por los admi-nistradores del régimen, los reclamantes, las empresas, lascompañías de seguros y los prestadores de servicios de asistenciasanitaria y rehabilitación.


GESTION Y POLITICA

DefensaLa preparación y presentación de reclamaciones es normalmenteun asunto sencillo que no requiere grandes capacidades jurídicas,por lo que algunas jurisdicciones prohíben cobrar honorarios porestas funciones. Suele recurrirse a la defensa legal en las reclama-ciones impugnadas, tanto más cuanto que los casos llegan aniveles superiores de decisión. Cuando se aplica un sistema debaremos o la misma empresa es el asegurador, tanto el trabajadorcomo la empresa pueden acudir con un letrado. En otro caso, ladefensa sólo suele ofrecerse al trabajador.

En los regímenes administrados por compañías de seguros, ladefensa en los procesos de reconocimiento de prestaciones sueleencomendarse a letrados. En los regímenes de seguros sociales,el defensor puede ser un abogado, un funcionario sindical ocualquier otro experto en casos de indemnización por accidentesde trabajo. En algunas jurisdicciones, la Administración o laautoridad de indemnización cuentan con un grupo de letradosal servicio de los trabajadores, y en algunas jurisdicciones existeasimismo un grupo que presta ayuda a las empresas. A veces, seconcede al trabajador derecho a la asistencia jurídica en elmarco de un plan público de asistencia legal.

Acceso a la documentaciónCuando un régimen es administrado por las compañías deseguros, los archivos de éstas no suelen estar a disposición del soli-citante, si bien, cuando el caso llega a los tribunales, pueden obte-nerse ciertos documentos de aquéllos, y además los autos deljuicio están a disposición de ambas partes. En los regímenes deseguros sociales, el mismo órgano suele ser a la vez asegurador ydecisor. En algunas jurisdicciones los archivos de dicho órganoson accesibles al solicitante. En otras jurisdicciones, y en virtuddel principio de equidad, el acceso a los archivos se garantiza alsolicitante y a la empresa en algunos casos y con cierta amplitud,lo que en determinadas circunstancias puede perjudicar el prin-cipio de confidencialidad de la información médica. Alternativa-mente, existe un derecho del solicitante a la documentaciónobrante en el expediente, de acuerdo con la legislación sobrederechos humanos o sobre libertad de información. La empresa,a la que no se le permite de forma absoluta el acceso a la docu-mentación de las reclamaciones por estos motivos, puede, noobstante tener derecho de acceso, por los mismos motivos, a losarchivos relacionados con la clasificación y evaluaciones.

Las empresas necesitan a veces información médica a efectosde salud y seguridad en el trabajo o de rehabilitación, peronormalmente hay formas más eficientes de obtenerla que elacceso al archivo de reclamaciones.

TerminaciónLa indemnización por accidentes de trabajo difiere de los litigiosordinarios en los tribunales en su terminación. Cuando sepresenta ante los tribunales una reclamación por lesión personalsegún la ley general, la sentencia es normalmente definitiva. En laindemnización por accidentes de trabajo suele haber disposi-ciones sobre reapertura del juicio en caso de que se produzcanciertos cambios en las circunstancias. El caso más común se dacuando se ha concedido una pensión por incapacidad parcialpermanente y algunos años después la incapacidad se ha agra-vado (o, raras veces, se ha curado).

Cuanto la indemnización por accidentes de trabajo seenmarca en un régimen de seguros sociales, es normal permitirla reapertura del caso aun cuando no haya habido cambio decircunstancias. Estas disposiciones sobre reapertura (o reconside-ración) sirven a una finalidad útil, pero pueden dar lugar aabusos de los administradores del régimen. Una práctica comúnconsiste en desviar toda reclamación o apelación a un procesode revisión. Las consecuencias negativas son diversas. Una es el

retraso en el reconocimiento del derecho, a veces con el consi-guiente retraso de la rehabilitación. Otra es la que se producecuando se deniega la primera solicitud por pruebas incompletaso dudosa, reconsiderándola con posterioridad si el solicitanterecurre la decisión. En tal caso habría que proceder a una inves-tigación para completar las pruebas. Dicha investigación deberíahaber sido realizada en la primera instancia. Esta forma deutilizar la “revisión” tiene una influencia negativa en la calidadde las primeras instancias y puede ser causa de injusticia paraquienes se conforman en el primer reconocimiento y norecurren.

Cuestiones médicasAlgunas jurisdicciones exigen que el solicitante o el médico que leatiende presenten un “certificado” médico. Otras, que el médicoencargado presente un “informe”. El “certificado” se considera aveces decisivo, mientras que el “informe” médico suele tener elvalor de una prueba más, que se valorará en el conjunto de laspruebas.

Las cuestiones médicas suelen decidirse de la misma maneraque otras cuestiones de hecho, pero algunas jurisdicciones hanestablecido disposiciones especiales al respecto. Las agenciasreconocidas cuentan con frecuencia con médicos que asesoran odeciden en este campo. En muchas jurisdicciones, el reclamanteha de someterse a cualquier reconocimiento médico ordenadopor la autoridad que concede la indemnización por accidentes detrabajo o por otro asegurador. En unos casos, el reconocimientose encomienda a un médico nombrado por la empresa, pero talesdisposiciones se critican por el riesgo de daños terapéuticos o depérdida de confidencialidad de la información médica. En casosde muerte, normalmente se utilizan los informes de la autopsiacomo prueba de la causa del fallecimiento. A veces se utilizancertificados de defunción, pero no suelen ser muy fiables en loque conciernen a las causas de la muerte.

La interacción entre los aspectos médicos y los jurídicosplantea algunos de los problemas más comunes y difíciles de lasdecisiones sobre reconocimiento de los derechos. Probable-mente, el ejemplo más común sea la presentación de informeselaborados por médicos que no han sido informados sobre lascuestiones legalmente pertinentes sometidas a ellos. En tal caso,el “informe médico” incluye con frecuencia, explícita o implíci-tamente, supuestos sobre antecedentes (que a veces son erró-neos), una opinión sobre la ley (que es comúnmente errónea), asícomo opiniones médicas. Combatir estos extremos de uninforme médico requiere unos conocimientos jurídicos quenormalmente no se encuentran en la primera instancia. Paraobviar el problema, algunas jurisdicciones exigen que se formulela cuestión médica jurídicamente pertinente antes de pedir eldictamen médico correspondiente.

En regímenes administrados por compañías de seguros, esnormal que el asegurador o la empresa participen en la decisiónsobre cuestiones médicas y que para ello tengan acceso a infor-mación médica. Cuando el régimen es de seguros sociales, unajustificación de esa opción es preservar la confidencialidad de lainformación médica. Puede prohibirse a las empresas tomarparte en la decisión sobre cuestiones médicas o puede carecer deincentivo participar porque la prima a pagar no varía deacuerdo con el coste por reclamaciones. Cuando se utiliza elbaremo según experiencia, el sistema se rige por el principio decontradicción y suele comunicarse a la empresa la informaciónmédica acerca del trabajador.

A veces, existe un árbitro médico externo o un grupo médicopara algunos casos. En algunas jurisdicciones, las conclusionesdel panel médico o del árbitro son definitivas y vinculantes. Enotras, están sujetas a contradicción mediante nuevas pruebasmédicas o argumentos en el proceso ordinario de apelación.


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Cuando se dispone de una estructura o procedimiento sepa-rado para la solución de una cuestión médica, hay que decidirantes qué cuestiones son “médicas”. La responsabilidad de ladecisión corresponde normalmente al responsable de decidirsobre la cuestión general. Existe un consenso general sobre loque es una cuestión “médica”, pero hay cierta diferencia deopiniones. Por ejemplo, en casos de incapacidad permanente,cuando se utiliza el método del deterioro físico para fijar lapensión, el establecimiento del grado (porcentaje) de deterioro seconsidera en algunas jurisdicciones una cuestión médica. Enotras se considera como una cuestión general que requiere undictamen médico.

RecursosEs normal que haya un sistema de recursos. Cuando el régimenes de seguros sociales, este sistema puede ser completamenteinterno o un órgano externo. Generalmente, la decisión últimacorresponde a dichos órganos aunque en algunas jurisdicciones,éstos actúan en una fase intermedia. En otras, los recursos sepresentan ante un tribunal ordinario, o ante un tribunal especial.En algunos casos, las comparecencias son automáticas. En otrasse producen si se solicitan o si el órgano competente las consideranecesarias. En los regímenes de seguros sociales, es normal queeste órgano, y en algunas jurisdicciones también las partes, tengaacceso a los documentos que se utilizaron para adoptar la deci-sión inicial. Así se evita la duplicación de esfuerzos y se permite alórgano ante el que se recurre examinar los errores cometidos, ensu caso, en la primera resolución. La información puede comple-mentarse o contradecirse aportando al recurso nuevas pruebas oalegaciones.

El derecho de recurso suele ser ilimitado en relación con lasprestaciones monetarias, pero limitado en relación con la asis-tencia de rehabilitación. Suelen permitirse recursos en cues-tiones de ayuda médica, aunque en muchas jurisdicciones soninfrecuentes.

Cuando el fallo del recurso compete a un tribunal ordinario,las causas de interposición son menores que en los casos en quela competencia la tiene un tribunal especial. Además, es menosprobable que un tribunal ordinario revise las pruebas sobre lasque se entendió en primera instancia o admita nuevas pruebas.

En algunas jurisdicciones se admiten quejas ante el defensordel pueblo, a veces sobre el fondo, pero en otras sólo sobre elprocedimiento.

Manuales sobre normativaCuando un régimen es de seguros sociales, suele haber unmanual de reconocimiento de derechos que incluye las disposi-ciones legales que deben aplicar los responsables de la toma delas decisiones sobre reconocimientos. Suele ser una síntesis de lasleyes, reglamentos, jurisprudencia y decisiones tomadas por losórganos decisorios o administración en el ejercicio de facultadesdelegadas. Normalmente lleva el título de “Manual de política”,pero tal nombre puede inducir a error. Sólo aquellas partes quese refieren al ejercicio de poderes discrecionales pueden encua-drarse correctamente en el marco de lo que se denomina política.En su mayor parte, el manual es un conjunto normativo queincluye normas vigentes.

Durante decenios, estos manuales han sido tratados casi comodocumentos secretos. El uso del término “política” en su títuloocultaba el hecho de que en esencia se trataba de un conjuntonormativo confidencial. En los últimos años así se ha venidoreconociendo, exigiéndose, por ello, la publicación de dichosmanuales, ya sea por los órganos que gestionan y reconocen elderecho o por previsiones legales.

Derecho a las prestaciones

Causalidad en casos de lesionesSegún el principio general, ha de pagarse una indemnización porlas lesiones y muertes que sean consecuencia de algún aconteci-miento o circunstancia del empleo. En muchas jurisdicciones, lalegislación se refiere a una lesión “derivada del empleo y ocurridadurante el mismo”. Normalmente, sin embargo, no se exige quehaya ocurrido durante el empleo. Lo esencial es que haya sidocausada por el empleo. Supongamos que el sujeto A coloca unarata en la fiambrera de B (un compañero de trabajo), quizá mali-ciosamente o quizá en broma. Cuando más tarde B abre la fiam-brera en su casa, la rata le muerde, causándole una incapacidadsignificativa. El daño no ha ocurrido durante el empleo, pero no espreciso que haya sido así. Se ha producido durante el empleo(aunque pueda discutirse si con ocasión del mismo). Con todo,algunas jurisdicciones exigen que el “accidente” haya ocurridodurante el empleo.

Otras jurisdicciones se refieren a una lesión “derivada delempleo u ocurrida durante el mismo”, pero parecen ser pocoslos casos en que esta diferencia de lenguaje altera el resultado.Algunas jurisdicciones no dan una definición general de la inca-pacidad con derecho a indemnización, sino que presentan unalista de circunstancias que presentan una conexión con elempleo suficiente para que la incapacidad dé lugar aindemnización.

En la mayoría de los casos y de las jurisdicciones, el lugar deproducción de la lesión no es determinante. Es simplementeparte de la prueba para valorar si la causa de la lesión está en elempleo. Tampoco se exige de ordinario que la lesión se hayaproducido durante la jornada de trabajo. Y también en estecaso, su ocurrencia en tales circunstancias puede servir deprueba para decidir si fue consecuencia del empleo. Otras juris-dicciones atribuyen mayor importancia a la conexión geográficao cronológica con el empleo, y en algunas la lesión ha de haberocurrido en un lugar de trabajo, aunque entendiéndose por talcualquier lugar en que el trabajador desempeñe su trabajo.

Algunas jurisdicciones exigen que la incapacidad se produzcadentro de su territorio, pero esta exigencia es incompatible conel principio de cobertura general de las incapacidades resul-tantes del empleo. Normalmente basta con que el lugar habitualde trabajo se halle dentro de la jurisdicción en que se presenta lareclamación. Así, cuando el empleo exige realizar viajes interna-cionales, la indemnización por accidente de trabajo a causa deuna incapacidad sobrevenida en el extranjero es atendidanormalmente por el régimen del punto de origen del empleo deltrabajador.

Es frecuente el uso de la expresión “relacionada con eltrabajo” en la literatura sobre indemnización, pero general-mente es inapropiada y equívoca. En la mayoría de las jurisdic-ciones, para que una lesión dé lugar a indemnización no se exigeque haya sido consecuencia del trabajo (actividad productiva).Algunas exigen que sea consecuencia del trabajo, pero en lamayoría basta con que sea consecuencia del empleo. Porejemplo, un accidente sufrido al entrar o salir de las instala-ciones de la empresa o durante el período de descanso o alrecibir la paga da lugar a indemnización en la mayoría de lasjurisdicciones.

Algunas especifican que es indemnizable la lesión sufridadurante la reconversión profesional o durante las fases de prepa-ración del trabajo. En otras muchas, tales lesiones están cubiertaspor haberse producido a causa del empleo y durante el mismo.

AccidentesUno de los requisitos para tener derecho a indemnización eraque la lesión hubiera sido causada por un “accidente”. En


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algunas jurisdicciones se ha suprimido esta palabra. En otras esgeneralmente superflua y equívoca. Independientemente de quese utilice o no el término “accidente”, la indemnización no selimita en general a las lesiones que se producen en una ocasiónparticular o a causa de un “incidente específico”. Se extiendetambién a las incapacidades que resulten de la tensión a lo largodel tiempo o de otras causas que tienen una repercusión gradualo acumulativa, incluidas las incapacidades derivadas del trabajorutinario normal. Cuando en la legislación aparece la palabra“accidente”, para lo único que sirve es para causar confusión ycostes inútiles de decisión en casos marginales. No obstante, aveces un acontecimiento inusual puede ser una prueba crucial enla etiología. Por ejemplo, en casos de ataque cardíaco, algunasjurisdicciones investigan la posibilidad de una tensión o estrésinusual para determinar si el empleo fue una causa concurrente osi el ataque fue resultado exclusivo de la degeneración natural ysu aparición durante el empleo fue puramente casual.

Desplazamientos al trabajo y desde el mismoMuchas jurisdicciones cubren los daños resultantes de los despla-zamientos con ocasión del trabajo (accidentes in itinere), al menoscuando el trabajador viaja por la ruta más directa y sin interrup-ción alguna para asuntos personales no relacionados con lasnecesidades del viaje. Suelen fijarse reglas detalladas sobre si lacobertura se aplica en todas las circunstancias, como, porejemplo, cuando un trabajador viaja por una ruta más larga pormotivos de placer personal o se detiene para realizar compraspersonales. Algunas veces se incluyen también expresamente laslesiones resultantes del viaje entre el trabajo y el lugar de trata-miento médico, si se requiere éste durante las horas de trabajo.

En otras jurisdicciones, las lesiones resultantes de los viajes altrabajo y desde el mismo (accidentes in itinere) no estáncubiertas cuando el trabajador viaja entre su casa y un lugar fijode empleo. Se entiende entonces que, como el trabajador haelegido dónde vivir y dónde trabajar, es él quien ha elegido elviaje a realizar, por lo cual los riesgos del mismo no se consi-deran riesgos del empleo. En cambio, si el trabajador no tieneun lugar fijo de empleo, sino que viaja entre la vivienda y dife-rentes lugares designados por la empresa, esos viajes guardanrelación con el empleo y las lesiones resultantes de los mismosson indemnizables. Así se hace comúnmente en las industrias deltransporte y la construcción. Análogamente, cuando un traba-jador trabaja en un centro de trabajo permanente pero es trasla-dado temporalmente a un lugar distinto, la lesión ocurrida conocasión de un viaje entre la vivienda y este último es indemni-zable. No obstante, en algunas circunstancias los viajes entre lavivienda y el centro de trabajo permanente están cubiertos, porejemplo, cuando un trabajador que no pertenece a un turno esllamado por la empresa para hacer frente a una emergencia ocuando utiliza un medio de transporte proporcionado por ésta.

Comienzo y terminación de la coberturaLa cobertura de un trabajador puede extenderse ligeramente másallá de la estricta duración del contrato de trabajo. Así, porejemplo, si un trabajador sufre una lesión al entrar en las instala-ciones de la empresa durante el primer día de trabajo, esa lesiónes indemnizable en muchas jurisdicciones, aun cuando no sehayan completado las formalidades del contrato de trabajo.Análogamente, si un trabajador despedido sufre lesiones antes deabandonar las instalaciones de la empresa, y a veces antes dellegar a su casa, esas lesiones son indemnizables en muchas juris-dicciones, a pesar de haberse extinguido el contrato de trabajo.

CulpabilidadLos regímenes de indemnización por accidentes de trabajo hansido diseñados para ofrecer una prestaciones automáticas por la

incapacidades laborales y para evitar el coste y los perjuicios tera-péuticos de las investigaciones encaminadas a probar quién es elculpable, si alguien lo es. Por tanto, es prácticamente irrelevantesi ha habido o no culpa de la empresa, del trabajador o de cual-quier otra persona. A continuación se mencionan algunas excep-ciones a este principio.

Fenómenos naturalesHay opiniones diferentes acerca del derecho a indemnizacióncuando la incapacidad o muerte es consecuencia de un fenómenonatural. Por ejemplo, si un trabajador muere a causa de un rayo,la muerte es indemnizable en unas jurisdicciones y no en otras.La regla aplicable en algunos casos consiste en averiguar si elempleo expuso al trabajador a un riesgo de ocurrencia de eseaccidente mayor que el del público en general. Los fenómenosnaturales amparados por esta regla abarcan las lesiones causadaspor plantas y animales.

Casos de enfermedadAún es mayor la diversidad entre las jurisdicciones en cuanto alreconocimiento del derecho en casos de enfermedad. Sonfrecuentes las expresiones “enfermedad laboral” o “enfermedadprofesional”, pero inducen a error y causan una gran confusión.Suelen implicar que ha de pagarse indemnización, pero que éstase limita a ciertas categorías de enfermedades conocidas comoprofesionales. Generalmente, sin embargo, las cosas no son así.

En algunas jurisdicciones, la cobertura se define estrictamente.Sólo se aplica a enfermedades especificadas en una lista que noincluye todas las enfermedades comúnmente conocidas comoenfermedades laborales o profesionales. En otras, la cobertura sedefine de manera general, por lo que las enfermedades quedancubiertas con el mismo alcance que las lesiones, incluidas lasenfermedades que afectan a la población general y que noreciben el nombre de “profesionales”. Lo mismo que en los casosde lesiones, en estas jurisdicciones hay que averiguar si la enfer-medad en un supuesto determinado ha sido consecuencia delempleo, no si la enfermedad pertenece a aquéllas que normal-mente tienen su causa fuera del trabajo. Por ejemplo, una recla-mación por tuberculosis de un trabajador sanitario puede teneréxito si se demuestra que ha sido consecuencia del empleo,aunque la enfermedad sea frecuente entre la población engeneral.

Otras jurisdicciones adoptan una posición intermedia. Lacobertura no se limita a listas cerradas de enfermedades, perotampoco tiene tanto alcance como la de las lesiones. Porejemplo, se exige que la enfermedad sea “peculiar o caracterís-tica del empleo” o que sea “debida a la naturaleza” del empleo.Algunas jurisdicciones no prevén prestación económica alguna(sí asistencia sanitaria) en los casos de enfermedad si no se dan ala vez dos requisitos: el deterioro o menoscabo físico y la pérdidade ingresos. Ello ocurre aun cuando dichas jurisdiccionesprevean la correspondiente pensión por incapacidad perma-nente, independientemente de que exista o no pérdida deingresos. Otras jurisdicciones exigen, además, requisitos de noti-ficación o de plazos aplicables exclusivamente a los casos deenfermedad. Algunos de éstos son irreales por guardar relacióncon períodos de latencia que son comunes a algunas de lasenfermedades más graves.

Cuando se alega que una enfermedad ha sido consecuenciade la exposición a algún contaminante, la prueba de que laexposición del trabajador al mismo ha superado los nivelesmáximos establecidos a efectos reguladores demuestra la causa-lidad, pero no es concluyente. La prueba de que la exposición semantuvo siempre por debajo del límite prescrito es normal-mente mucho más débil. Se aplica en este caso el principiogeneral según el cual es más difícil probar los hechos negativos


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que los afirmativos. Los registros de exposiciones de años ante-riores pueden tener una credibilidad desconocida y guardarrelación con el ambiente de trabajo más bien que con la exposi-ción del reclamante, que quizás haya sido mayor que elpromedio medioambiental. Además, dadas las variaciones de lasensibilidad individual y la incertidumbre científica de lamayoría de los límites de exposición, la enfermedad puede haberresultado de la exposición del reclamante aun manteniéndoseésta siempre por debajo del límite prescrito. Por tales motivos, laprueba de que la exposición del trabajador ha estado siemprepor debajo del límite prescrito no es muy persuasiva y noimplica un rechazo de la reclamación.

Tradicionalmente, han destacado las enfermedades pulmo-nares de los mineros y otros trabajadores de la industria pesada.En los últimos años ha habido un mayor reconocimiento de lasenfermedades de los trabajadores de la industria ligera y de lasocupaciones de oficina, muchas de las cuales son más sutiles ensus efectos en el organismo. Por ejemplo, hoy se reconoce enalgunas jurisdicciones que puede tener éxito una reclamaciónpor el síndrome de edificio cerrado herméticamente.

Muchas jurisdicciones tienen catálogos de enfermedades.Estos se presentan en dos columnas. En la primera figura unalista de diagnósticos y, al lado de cada uno de éstos, en lasegunda columna, el tipo de industria o proceso de trabajocausante de la enfermedad. La importancia del catálogo varíasegún las jurisdicciones. Puede ser:

1. Exclusivo y concluyente. Sólo son indemnizables las enferme-dades catalogadas. Si en un caso particular se dan las condi-ciones indicadas en la segunda columna, se acepta lareclamación. En otro caso, se deniega. Las pruebas de etiologíason irrelevantes e inadmisibles.

2. Exclusivo y presunto. Sólo son indemnizables las enfermedadescatalogadas. Cuando se dan las condiciones indicadas en lasegunda columna, se presume que la enfermedad ha sido conse-cuencia del empleo. No obstante, se admite la prueba contrariay también la prueba de apoyo de la presunción de que fue conse-cuencia del empleo. Cuando en conjunto la prueba es suficientepara contrapesar la presunción, se deniega la reclamación. Enotro caso, se mantiene aquélla y se acepta la reclamación.

3. Presunto, pero no excluyente. Tratándose de enfermedades cata-logadas, la posición es la misma que en 2). Tratándose de enfer-medades no catalogadas, no hay presunción, pero pueden serindemnizables. En muchas jurisdicciones, las enfermedades nocatalogadas son indemnizables si las pruebas indican que soncausadas por el empleo en el caso particular y se han cumplidolos requisitos de admisibilidad relativos a las reclamaciones porenfermedad. En otras, una enfermedad no catalogada ha de serreconocida por el órgano decisorio o administrador como enfer-medad profesional para poder ser indemnizable, aun cuando nohay restricción alguna a la gama de enfermedades que puedenser reconocidas como tales. El reconocimiento puede ser generalo para un caso particular. No se trata de un reconocimiento deque la enfermedad encaje en una categoría preconcebida deenfermedades laborales o profesionales, sino simplemente deque no exista un motivo político superior para que la enfer-medad no sea indemnizable. En algunas jurisdicciones las enfer-medades no catalogadas solamente son indemnizables sialcanzan un nivel determinado de deterioro.

4. Concluyente, pero no excluyente. Cuando una enfermedad estácatalogada y se dan las condiciones de la segunda columna, lareclamación debe aceptarse. La prueba de etiología en los casosparticulares es irrelevante e inadmisible. Tratándose de enferme-dades no catalogadas, la posición es la misma que en 3).

Hace tiempo eran frecuentes las posiciones 1) y 2), pero en losúltimos cuarenta años se ha hecho más frecuente la posición3). La posición 4) es infrecuente. En muchas jurisdicciones, los

catálogos son demasiado limitados y anticuados para poder utili-zarlos con carácter general en relación con las incapacidades delmundo actual.

Uno de los peligros de los catálogos que no pretenden serexcluyentes consiste en que, en la práctica, pueden tender aconvertirse en tales. Se parte del principio de que, cuando sepresenta una reclamación por una enfermedad no catalogada,han de investigarse las pruebas para determinar si ha sido conse-cuencia del empleo. El peligro está en que no se proceda así y enla práctica la cobertura tienda a limitarse a las enfermedadescatalogadas. Algunas jurisdicciones tratan de evitar este peligroprescindiendo de toda clase de catálogos.

A veces se supone que se requiere un diagnóstico para poderpresentar una reclamación por enfermedad, pero esto sólo sueleocurrir en jurisdicciones en las que la indemnización se limita aenfermedades que figuran en listas excluyentes o cerradas. En lamayoría de las restantes jurisdicciones, el diagnóstico no es nece-sario en la medida de que la etiología o relación con el empleopueda ser probada sin dicho diagnóstico. Los requisitos de admi-sibilidad normalmente guardan relación con la etiología, y siesta puede demostrarse, con la igualdad de probabilidades, sinnecesidad de diagnóstico, la enfermedad es indemnizable.

Distinción entre lesión y enfermedadComo muchas jurisdicciones aplican a las enfermedades criteriosdistintos que a las lesiones, a veces hay que determinar si unaincapacidad debe clasificarse como resultante de una lesión o deuna enfermedad. La distinción se ha establecido pragmática-mente, no por referencia a principio alguno. Por tanto, no existeuna regla fija para distinguir, aun cuando en la práctica se siguenlas que citamos a continuación.

Las incapacidades resultantes de traumatismos se clasificangeneralmente como lesiones, y cualquier enfermedad resultantede éstas (p. ej., de la infección de una herida) se asimila a unalesión. Cuando una enfermedad está catalogada, prevista omencionada expresamente en la legislación, casos como el delejemplo se incluyen en el concepto de enfermedad. En otro caso,las incapacidades resultantes de un incidente específico suelenclasificarse como lesiones, mientras que las que resultan de laexposición a lo largo del tiempo se clasifican más comúnmentecomo enfermedades, pero no de manera sistemática, ya que enesta materia no hay una regla fija. Por ejemplo, las torceduras ydistensiones suelen clasificarse como lesiones, tanto si resultan deun incidente específico como de la exposición a lo largo deltiempo. Análogamente, la dermatitis suele clasificarse comoenfermedad tanto si resulta de un incidente específico como dela exposición a lo largo del tiempo; en cambio, las quemadurascausadas por un solo incidente de exposición química puedenclasificarse como lesiones. La pérdida de audición debida a laexposición al ruido se clasifica como lesión si es consecuencia deuna explosión, pero como enfermedad si se debe a la exposicióna lo largo del tiempo. La incapacidad causada por la absorcióngradual de agentes químicos o biológicos se clasifica como enfer-medad. Las reacciones alérgicas suelen clasificarse como enfer-medad, tanto si resultan de un solo incidente como de laexposición prolongada.

Trastornos mentales - estrésLa indemnización por una incapacidad física incluye general-mente todas las dimensiones mentales y consecuencias de lamisma. Análogamente, cuando un trastorno mental a conse-cuencia del empleo causa una incapacidad física, ésta se consi-dera generalmente indemnizable. Las normas legales no suelencircunscribirse a las incapacidades físicas, por lo que en principiono hay motivo para que no se pague indemnización cuando eltrastorno mental ha sido consecuencia del empleo sin que se haya


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producido incapacidad física. En muchas jurisdicciones, estoscasos están cubiertos por la legislación, pero con frecuencia existeresistencia a reconocer la cobertura en reclamaciones posteriores.En los últimos años ha habido un aumento de reclamaciones porestrés de origen laboral, y en muchas jurisdicciones el estrésqueda incluido dentro del concepto de lesión o enfermedad. Enlas reclamaciones aceptadas por estrés, éste ha sido causado unasveces por condiciones medioambientales, como la temperatura,otras por el comportamiento de los compañeros de trabajo o delos jefes, como casos de acoso sexual, e incluso en otras por lossistemas de trabajo, como las reclamaciones por karoshi (muertepor exceso de trabajo). En jurisdicciones en las que la incapa-cidad resultante de los desplazamientos con ocasión del trabajo esindemnizable, los efectos combinados de éstos y de la situacióndentro del trabajo son importantes para decidir si el trabajadorha quedado incapacitado o ha fallecido a consecuencia del estréslaboral.

La evolución política contemporánea, que hace hincapié en la“competitividad” y la “desregulación”, incluida la desregulaciónde las horas extraordinarias, ha suscitado preocupación por lacreciente incidencia del estrés laboral. La respuesta de algunasjurisdicciones ha sido una prohibición legal de las reclamacionespor estrés mental.

Dolencias de espaldaEn muchas jurisdicciones, el mayor volumen de reclamacionesimpugnadas de indemnización por accidentes de trabajo corres-ponden a casos de dolencias de espalda. Lo normal es que eltrabajador sufra un dolor agudo a consecuencia del levanta-miento de un peso o una torcedura durante el trabajo. A veces, lesigue un dolor crónico.

Las reclamaciones por dolencias de espalda suelen tratarse deuna de las tres maneras siguientes:

1. Se acepta la reclamación y se paga de la manera ordinariamientras dura la incapacidad. Este sistema es muy común, yaque la mayoría de las dolencias de espalda se curan en elplazo de un mes.

2. Se deniega la reclamación.3. Se acepta la reclamación durante un período inicial. Pasado

dicho plazo se suprimen las prestaciones por considerar quela continuación de la incapacidad se debe más bien a unaenfermedad subyacente que a una enfermedad que tenga sucausa en el trabajo. Normalmente, los informes médicos diag-nostican una enfermedad degenerativa de la espina dorsal,frecuente entre la población general.

El dilema primordial en los casos de dolencias de espaldasuele consistir en que no hay manera científica alguna de deter-minar la importancia causal a largo plazo de cualquier hechosucedido en el trabajo o de la pauta ordinaria de trabajo encomparación con la degeneración natural u otros factorescausantes. Los casos de dolencias de espalda ilustran gráfica-mente las dificultades que plantea la indemnización o no porreferencia a la causa de la incapacidad.

MuerteEn casos de muerte no se exige generalmente que el fallecimientoocurra dentro de un plazo dado a partir del accidente, lesión oenfermedad; puede dar lugar a indemnización aunque ocurramuchos años después de la terminación del empleo en que secausó. La muerte a consecuencia de una autolesión no es general-mente indemnizable, pero el suicidio es indemnizable en ciertascircunstancias; por ejemplo, si la lesión indemnizable debida acausas ajenas al paciente da lugar a una grave depresión queconduce al suicidio. Se han aceptado algunas reclamaciones por

suicidio tras la negociación con la autoridad que concede laindemnización.

Causas múltiples de incapacidadCon frecuencia surgen controversias cuando la incapacidad hasido consecuencia de los efectos combinados de un aconteci-miento o circunstancia del empleo y de un acontecimiento ocircunstancia que no guarda relación con el empleo. Un ejemplonotable es el cáncer de pulmón debido a los efectos combinadosde la contaminación industrial y del consumo de tabaco. Enmuchas jurisdicciones, el reclamante tiene derecho a indemniza-ción si el empleo ha contribuido significativamente a la incapa-cidad, a pesar de haber concurrido factores no relacionados conel empleo. Algunas veces exigen que el órgano decisor determinela causa predominante o primaria; pero en tal caso el resultado esarbitrario si la realidad es que la incapacidad no habría ocurridoo no se sabe con seguridad si habría ocurrido en ausencia de unade las causas.

En algunas jurisdicciones existen normas sobre distribuciónde responsabilidades; en tal caso, el reclamante tiene derecho aindemnización, pero sólo a un nivel reducido de prestaciones.Estas disposiciones dificultan la decisión, principalmente porquede ordinario no hay ningún modo científico de saber en quéproporción debe atribuirse la incapacidad a las diferentes causas.Otra dificultad consiste en que las prestaciones resultantespueden ser inferiores a las que concede la seguridad social, a lasque el reclamante tendría derecho de no haber reclamación deindemnización por accidente de trabajo. De ahí que el recla-mante, para evitar las molestias de la reclamación de indemniza-ción, quizá opte por solicitar y recibir prestaciones de laseguridad social. En tal caso, el coste de la incapacidad laboralse traslada del sistema de indemnización por accidentes detrabajo a los gastos públicos generales.

Cuando una de las causas concurrentes de una incapacidad esla sensibilidad o una situación previa del reclamante, éstassuelen ser tan irrelevantes para el nivel de indemnización comopara la admisibilidad. Tal solución puede parecer justa si laindemnización es igual a lo que el reclamante podía ganar en lasituación previa. No obstante, la sensibilidad o la situaciónprevia también pueden ser relevantes para la duración de lasprestaciones. Cuando la situación previa se agrava a causa de unacontecimiento o de la exposición durante el empleo, puedehaber lugar a una incapacidad indemnizable, pero si el agrava-miento es transitorio, el derecho a indemnización termina alconcluir éste.

Cuando alguna circunstancia de un empleo contribuye a laproducción de una incapacidad, ésta es generalmente indemni-zable aun cuando el reclamante ya fuera alérgico a la misma.Cuando alguna circunstancia de un empleo causa una alergiaque no padecía antes el trabajador, todos los períodos poste-riores de incapacidad causada por reacciones alérgicas suelenser indemnizables, sin perjuicio de si la reacción alérgica subsi-guiente ha sido desencadenada por algo relacionado o no con elempleo. Así, en las jurisdicciones en que la exigencia etiológicacrítica es que el empleo haya sido una causa concurrente signifi-cativa, basta para la indemnización con que el empleo cause laalergia o desencadene la reacción.

Incapacidades sobrevenidasCuando una incapacidad es indemnizable, cualquier otra incapa-cidad posterior derivada lo es también. Por ejemplo, cuando seinfecta una lesión indemnizable, cualquier enfermedad derivadade la infección es indemnizable. Cuando un trabajador sufre unaincapacidad indemnizable sometida a tratamiento médico y éstecausa otra incapacidad, también ésta es indemnizable. Porejemplo, si un demandante se cae por la escalera de una clínica


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de rehabilitación mientras recibe tratamiento, cualquier lesiónresultante de esa caída se considera generalmente indemnizable.En cambio, cuando la conexión entre las incapacidades originariay sobrevenida es indirecta, las opiniones se dividen. Por ejemplo,si la segunda lesión es consecuencia de un accidente de tráficocuando se dirigía a un centro de rehabilitación, es indemnizableen algunas jurisdicciones, pero no en otras.

Cuando la incapacidad consiguiente es muy distante encuanto al tiempo, el lugar o la conexión causal, quizá se consi-dere demasiado remota para ser indemnizable. Supongamos queun reclamante ha sufrido una amputación indemnizable de unapierna. Diez años después, es arrollado por un vehículo a motordurante las vacaciones. Puede argumentarse que habría evitadoel segundo accidente de no haber sido por la prótesis, por lo quela segunda incapacidad es consecuencia de la primera. Auncuando se establezca la conexión causal, probablemente seconcluirá que esta última incapacidad es “demasiado remota”para ser considerada consecuencia indemnizable de la amputa-ción. Asimismo, si la amputación de la pierna da lugar a unapensión medida por el grado de deterioro físico, uno de losfactores que se tiene en cuenta al establecer el porcentaje es lalimitación del movimiento corporal. Si ésta da lugar a unanueva indemnización por causar una pérdida monetaria recono-cida, puede argumentarse que el reclamante estaría recibiendoindemnización dos veces por el mismo motivo.

Pérdidas indemnizablesLos tipos más comunes de pérdidas indemnizables son las econó-micas. Así, las prestaciones más comunes son las de asistenciamédica e indemnización por pérdida de ingresos o de capacidadde ganancias, pero muchas jurisdicciones pagan también presta-ciones por el deterioro físico o mental y por la desfiguración,independientemente de las consecuencias económicas. De ordi-nario se excluyen los daños a los bienes, pero es frecuente el pagode una indemnización por desperfectos en gafas, dentaduras oprótesis. Algunas jurisdicciones indemnizan por daños causados alas prendas de vestir.

Incapacidades múltiplesCuando un reclamante padece dos o más incapacidades indemni-zables con la misma fecha de comienzo, generalmente se agreganpara el cálculo de la indemnización, pero el total a pagar no debeexceder de lo que se pagaría por incapacidad total. Cuando seproducen en diferentes ocasiones dos o más incapacidadesindemnizables, normalmente se tratan como reclamaciones sepa-radas. Las prestaciones se calculan de forma independiente paracada una de ellas, pudiendo tener como referencia diferentessalarios previos. Por tanto, un trabajador puede optar a presta-ciones simultáneas por dos o más reclamaciones. Esto es habitual,por ejemplo, cuando, estando recibiendo una pensión por incapa-cidad permanente parcial, a la vuelta al trabajo, el trabajadorsufre otra lesión que le causa una incapacidad total transitoria.Sólo en algunas jurisdicciones hay un máximo aplicable al totalcombinado de prestaciones que pueden recibirse.

Cuando un reclamante padece dos o más incapacidades, notodas ellas indemnizables, pueden plantearse problemas aldecidir qué pérdidas son atribuibles a cada una de ellas. Gene-ralmente no se plantea problema alguno en este caso cuando laincapacidad indemnizable es la más reciente. Los principiosgenerales suelen exigir el pago de una indemnización por lapérdida de ganancias si antes de la incapacidad indemnizable elreclamante estaba trabajando con una incapacidad no indemni-zable. Cuando se supone que la indemnización ha de pagarsepor referencia a la pérdida efectiva de ganancias y la incapa-cidad no indemnizable es la más reciente, puede haber

dificultades al decidir sobre si la incapacidad indemnizable esefectivamente causa en relación con cualquier ausencia detrabajo.

Objeciones a las reclamacionesLas objeciones más comunes son las relacionadas con el hecho deque el reclamante no haya cumplido uno o más de los requisitos.Aun habiéndolos cumplido todos, puede haber motivos deimpugnación. Como los regímenes de indemnización por acci-dentes de trabajo se han creado en general para evitar la investi-gación de la prueba de culpabilidad, cualquier alegación de quela incapacidad es consecuencia de la negligencia del reclamanteserá irrelevante, lo mismo que cualquier alegación de que lacausa de la incapacidad estaba fuera del control del empresario.

Las autolesiones no son indemnizables. Generalmente seexcluyen de la definición de lesión o accidente indemnizable,pero a veces hay una prohibición explícita. Para que una lesiónquede excluida, ha de haber sido causada deliberadamente porel reclamante. No se excluyen las situaciones en que el traba-jador se ha colocado deliberadamente en la situación de riesgoque le produjo la lesión.

Algunas jurisdicciones disponen que la conducta indebida delreclamante es o puede ser un obstáculo a la reclamación, peroen la mayoría de los casos esta alegación sólo es utilizable encasos excepcionales. Para evitar la investigación rutinaria de laprueba de culpabilidad, esta excepción se limita de variasmaneras. En algunas jurisdicciones sólo se aplica si la conductaindebida es penal o grave, y en otras, si es seria y deliberada. Enciertas jurisdicciones se dispone la inaplicación de la excepciónen caso de muerte o cuando la incapacidad es grave o perma-nente. En otras, para que sea aplicable se exige que la conductaindebida sea la “causa única” de la incapacidad; son muy pocaslas lesiones que tienen una causa única.

Cuando la conducta indebida impide la presentación de unareclamación, generalmente impide también las prestaciones, sibien algunas jurisdicciones permiten el pago de prestacionesreducidas aun habiendo una conducta indebida.

Una explicación de la resistencia a permitir las alegaciones deconducta indebida es que, en casos graves o de muerte, puedensufrir personas inocentes a cargo del trabajador. En casos delesiones leves, al permitir la alegación de conducta indebida seimpediría alcanzar el objetivo de ahorro de costes en la adjudi-cación, ya que la mayoría de los regímenes no están preparadospara realizar investigaciones de pruebas en las decisionesiniciales. Por tanto sería inconveniente permitir alegaciones deconducta indebida si el sistema no está preparado para su valo-ración adecuada.

A veces se ha paralizado una reclamación por entender que laconducta indebida del trabajador implicaba una situación noproducida durante el empleo, pero no parece tratarse de unmotivo razonable. De no tomarse muchas precauciones, puedetener el efecto de impedir una reclamación por conducta inde-bida en circunstancias en las que no son aplicables las limita-ciones legales a esa excepción. Este punto puede ilustrarse concasos de lesiones resultantes de peleas amistosas. Un trabajadorlesionado en una pelea de este tipo no está en una situaciónajena al empleo si no deseaba participar, si no se había desviadosustancialmente de la actividad productiva, si la pelea amistosaera un fenómeno normal del curso ordinario del empleo o si erasimplemente una manera más divertida de hacer el trabajo. Encambio, si el trabajador se desvía totalmente de la actividadproductiva, si inicia la pelea o participa voluntariamente en ella,puede ser legítimo decidir que la lesión no tiene su causa en elempleo. En otras circunstancias, una reclamación sólo puedeimpedirse por pelea amistosa si se han cumplido los criteriosestablecidos sobre conducta indebida.


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En algunas jurisdicciones excluyen la reclamación si la inca-pacidad tiene su causa en la intoxicación del trabajador conalcohol o drogas. Tal excepción puede no aplicarse a todas lasreclamaciones. Por ejemplo, en casos de muerte. En otras juris-dicciones, la intoxicación es generalmente irrelevante, salvo quese considere una conducta indebida, caso en el cual la impugna-ción está sujeta a las limitaciones aplicables a ésta.

Algunas jurisdicciones puede impedirse una reclamación si laincapacidad es consecuencia del incumplimiento por el traba-jador de las normas sobre salud y seguridad en el trabajo o delas normas sobre seguridad dictadas por la empresa. Noobstante, esta excepción puede socavar el incentivo de lasempresas a introducir medidas adecuadas de protección de lasalud y seguridad en el trabajo. Si una empresa puede establecerreglas, o promover el establecimiento de reglas, que exijan quelos trabajadores respeten las medidas de seguridad para prote-gerse frente a las situaciones de peligro, la inadmisión de unareclamación por incumplimiento del trabajador de las normasde salud y seguridad reduce el incentivo a evitar o minimizar losriesgos mediante una planificación empresarial adecuada. Unproblema relacionado es que la conducta de los trabajadores esautónoma hasta cierto punto, pero está condicionada tambiénpor las decisiones de la empresa. Es, pues, difícil introducir estaexcepción y no tener que realizar investigaciones sobre culpabi-lidad. Quizá por estos motivos no se ha generalizado.

En algunas jurisdicciones puede impedirse una reclamaciónpor enfermedad a causa de declaraciones fraudulentas hechaspreviamente por el trabajador. Estas disposiciones planteanproblemas prácticos. En particular, es difícil probar que unadeclaración ha sido hecha fraudulentamente si el trabajador seha limitado a firmar un impreso en una ocasión en que no erade esperar que tuviera ese resultado.

A veces se alega que un trabajador es propenso a la incapa-cidad en que incurre, pero este aspecto es generalmenteirrelevante.

En algunas jurisdicciones, los padres de un niño fallecido nopueden optar a indemnización si el trabajo infringía las normassobre trabajo de menores.

Normalmente es también irrelevante la percepción de presta-ciones de otra fuente. Los regímenes de indemnización por acci-dentes de trabajo suelen ser los primeros obligados al pago, porlo que el derecho a las prestaciones de otra fuente no operacomo una excepción. No obstante, en algunas jurisdicciones haydisposiciones sobre reducción de las correspondientes presta-ciones si se perciben algunas de otra fuente.

El impago de las cuotas por la empresa no representa unobstáculo a una reclamación en los regímenes de segurossociales. En los regímenes administrados por compañías deseguros, el impago de las primas puede extinguir la responsabi-lidad del asegurador, dejando al reclamante únicamente con underecho frente a la empresa.

Cuando es válida una objeción a una reclamación, suele tenerel carácter de exclusión total del derecho. No obstante, algunasjurisdicciones disponen que ciertas objeciones tengan comoefecto la reducción de las prestaciones. Por ejemplo, algunasjurisdicciones disponen que la conducta indebida de un traba-jador tenga el efecto de hacerle perder el derecho a las presta-ciones monetarias durante un período inicial de una semana odos.

Conducta indebida de la empresaEn la mayoría de las jurisdicciones, la conducta indebida de laempresa es irrelevante para la validez de una reclamación, salvosu posible aportación como prueba general de si la incapacidadha sido consecuencia del empleo. En cambio, en otras se pagan

prestaciones adicionales o niveles más elevados de prestaciones ental caso. Algunas de estas disposiciones son de carácter estricto,refiriéndose únicamente a la conducta criminal, a la negligencia“grave” o a una conducta indebida grave o deliberada. Otras sonde carácter más amplio, refiriéndose a negligencia o incumpli-miento de las normas sobre salud y seguridad en el trabajo.Todas ellas forman parte del régimen de indemnización por acci-dentes de trabajo y no tienen relación con la “responsabilidad dela empresa” (que se expone en la parte II). Pueden ser objeto delas mismas objeciones que las relativas a la conducta indebida delos trabajadores, es decir, dar lugar a una investigación en buscade pruebas en un sistema llamado a funcionar en lo posible sintales investigaciones. Por tal motivo, algunas jurisdiccioneslimitan el ámbito de esas disposiciones a los casos en que laempresa ha sido condenada por un tribunal penal.

En las jurisdicciones en las que puede impedirse una reclama-ción por intoxicación del trabajador o por incumplimiento deli-berado por éste de las normas de seguridad, se dispone a vecesque la excepción no se aplique si puede demostrarse la exis-tencia de culpa de la empresa.

Asistencia médicaEn algunas jurisdicciones, las incapacidades resultantes delempleo son tratadas de la misma manera que las restantes inca-pacidades en el régimen público de asistencia médica. En otras, elrégimen de indemnización por accidentes de trabajo concedeayuda médica específica. Esta puede ser amplia, incluidas la asis-tencia de personal médico y otros profesionales sanitarios, la asis-tencia hospitalaria, y asimismo cirugía, prótesis, aparatos,medicamentos, asistencia odontológica, calzado ortopédico ytratamientos necesarios para la rehabilitación. Cuando un recla-mante tiene derecho a una prótesis u otro aparato a causa de unaincapacidad permanente, se presta el servicio subsiguiente y se leabona la sustitución de los mismos. En general, la ayuda médicase presta de manera totalmente gratuita, aun cuando las presta-ciones monetarias vinculadas a las pérdidas económicas seanmayores que las retribuciones dejadas de percibir. De ahí que enalgunas jurisdicciones la cobertura de la ayuda médica en laindemnización por accidentes de trabajo sea incluso más ampliaque la cobertura del régimen público general. En países que nocuentan con un régimen público de asistencia sanitaria, la ayudamédica prestada en casos de indemnización por accidentes detrabajo puede mostrar un fuerte contraste con aquélla y con lacobertura del seguro médico de que disponen en otro caso lostrabajadores. No obstante, en algunas jurisdicciones hay restric-ciones a la ayuda médica que puede prestarse. Por ejemplo, aveces se excluyen los tratamientos que se consideren “experimen-tales”.

Normalmente se cubren los gastos de viaje y los demás en queincurra el reclamante para recibir asistencia médica, pero enmuchos regímenes se limita esa suma a los gastos de utilizacióndel transporte público, salvo que éste no exista o sea inadecuado.

Algunas jurisdicciones disponen de hospitales, clínicas derehabilitación u otras instalaciones de asistencia sanitaria especí-ficas para la indemnización por accidentes de trabajo. En otrocaso, los servicios se prestan en los mismos hospitales y por elmismo personal que los demás casos. La única diferencia, en talcaso, quizá esté en las fuentes de pago. No obstante, a veces haytambién diferencias adicionales. Por ejemplo, es posible que unorganismo de indemnización por accidentes de trabajo contratecon un hospital general los servicios de este tipo.

Normalmente, para recibir ayuda médica no se exige que elreclamante esté impedido de trabajar o que tenga derecho aprestaciones monetarias. Así, una gran proporción de las recla-maciones de indemnización por accidentes de trabajo


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únicamente se refieren a ayuda médica. En las jurisdiccionesque utilizan el baremo según la experiencia, no comunicar laslesiones laborales al organismo encargado de la indemnizaciónpor accidentes de trabajo o al asegurador da lugar a veces a quela asistencia médica se presta en el marco del régimen general deasistencia sanitaria, y no del régimen específico de accidentes detrabajo.

Normalmente, la obligación de prestar ayuda médica corres-ponde al asegurador (sea un organismo público o una compañíade seguros), pero de ordinario esa obligación le incumbe a laempresa en la fase inicial de la lesión, como ocurre con losprimeros auxilios y con el transporte en ambulancia a unhospital. En general, los pagos por ayuda médica son efectuadosdirectamente por el asegurador a quien realiza el tratamiento opresta el servicio. En la mayoría de las jurisdicciones se consi-dera inapropiado exigir que el reclamante pague y después pidael reembolso. Tal solución podría plantear un problema econó-mico a las personas cuyos ingresos se han reducido precisamentea causa de su incapacidad, así como facilitar la sobrefacturaciónpor la entidad prestadora del servicio, quedando así atrapado elreclamante, que se vería obligado a soportar el exceso de costes.

En los regímenes administrados por las compañías de segurosy aquéllos en que la asistencia médica se regula por las leyes delmercado y no está supeditada a otros controles, se exige enocasiones a los reclamantes de indemnización por accidente detrabajo que reciban la asistencia en una serie limitada de hospi-tales u otras instalaciones sanitarias, o se les limita la posibilidadde elegir el médico.

Algunas jurisdicciones establecen que las prestaciones deindemnización pueden o deben suspenderse o terminarsecuando el reclamante se niega injustificadamente a aceptar eltratamiento médico que se le ofrece; no obstante, tales disposi-ciones sólo son relevantes en casos muy excepcionales, en losque la negativa equivale a una autolesión. La legislación sobreindemnización por accidentes de trabajo generalmente nopretende suprimir la elección de asistencia sanitaria por elpaciente o negar el derecho humano básico a la aceptación deltratamiento. Por otra parte, al menos en algunas jurisdicciones,los organismos de indemnización tienen más interés en prevenirel uso excesivo que el uso insuficiente de medicamentos y de lacirugía.

En algunas jurisdicciones existen límites temporales o territo-riales a la prestación de ayuda médica. En otras, ésta es prestadasegún se requiera durante la vida del trabajador, independiente-mente del cambio del país de residencia. En ellas, este rasgodistingue la ayuda médica concedida por la indemnización poraccidentes de trabajo de la cobertura concedida por los regí-menes públicos generales de asistencia sanitaria.

Pagos en dinero

Nivel salarialEl cálculo de la indemnización monetaria comienza habitual-mente por la fijación de un nivel de ganancias o salario de refe-rencia en la reclamación. Normalmente se trata del salario brutodel trabajador (incluidas las horas extraordinarias) en el momentode la incapacidad, o las retribuciones medias percibidas duranteun período precedente que oscila normalmente entre cuatrosemanas y tres años. A continuación se fija el nivel de indemniza-ción por referencia a dichos salarios o retribuciones. A veces, elnivel salarial se establece por referencia al salario medio en unsector o al promedio nacional, si bien estas normas sólo se aplicanen situaciones excepcionales.

A diferencia del proceso de indemnización por daños en lasreclamaciones por responsabilidad de la empresa, la fijación del

nivel salarial no suele implicar ninguna especulación acerca delos cambios que habrían experimentando las ganancias deltrabajador en el futuro de no haber sido por la incapacidad. Noobstante, en los casos de incapacidad prolongada y permanente,normalmente se especifica que, cuando el trabajador es unaprendiz o estudiante, el nivel salarial se revaloriza en funciónde las ganancias básicas de su carrera.

De ordinario, existen reglas detalladas para el cálculo de lasganancias previas; en ellas se regula, por ejemplo, si debenconvertirse a ganancias la alimentación y el alojamientogratuitos proporcionados por la empresa, si deben excluirse omodificarse las ganancias concurrentes de otros empleos y deltrabajo autónomo, o si deben ajustarse a una media anual lasganancias del empleo estacional.

Algunas enfermedades dan a veces lugar a una erosióngradual de la capacidad de obtención de ganancias, en cuantoque implican el paso del trabajador a un empleo de menor nively peor pagado. Si no se presenta una reclamación hasta el cesetotal del trabajo, la pérdida no se compensa si se utiliza el nivelinmediatamente precedente de ganancias como nivel salarial enla reclamación. Para abordar este problema, algunas jurisdic-ciones disponen que el nivel salarial se fije por referencia a lasganancias de otros trabajadores de la misma ocupación.

Cuando la cobertura se aplica a un trabajador por cuentapropia, el nivel salarial queda normalmente establecido en elmomento en que se concierta la cobertura. En las jurisdiccionesen que los trabajadores por cuenta propia sólo quedan cubiertossi así lo solicitan, puede permitirse a los reclamantes fijar el nivelsalarial, dentro de un mínimo y un máximo y con derecho arechazo de la solicitud si el salario fijado no se ajusta a lasganancias potenciales. El nivel establecido en el momento de lacobertura se utiliza luego para calcular la prima, así como lasprestaciones en caso de incapacidad indemnizable.

En algunas jurisdicciones, el nivel salarial permanece fijomientras dura la prestación. En otras está sujeto a cambio trans-currido un período especificado. Normalmente, el cambio sejustifica en caso de incapacidades prolongadas y permanentes, afin de que el nivel salarial refleje períodos prolongados deganancias medias anteriores a la incapacidad. Con ello se facilitala inclusión de ganancias de todas las fuentes, para tener encuenta las variaciones a lo largo del tiempo y las variacionesestacionales y de otra clase en la continuidad del empleo.

Normalmente, el salario de referencia refleja las gananciasbrutas medias del trabajador (excluyendo las cotizaciones de laempresa), pero en algunas jurisdicciones en las que las presta-ciones por indemnización no son renta imponible, el nivel sala-rial se ajusta a unas ganancias “netas” teóricas para despuésobtener el nivel de la indemnización. El “neto” teórico es lasuma bruta menos las sumas pagadas por el impuesto sobre larenta y otros pagos fiscalmente deducibles a fondos públicos.

Nivel de indemnizaciónPara pasar del salario de referencia al de indemnización sueleutilizarse una fórmula: en general, un porcentaje del salario o delos ingresos “netos” teóricos obtenidos del salario. Normalmente,la cifra resultante es menor que las ganancias perdidas, conside-rando que la diferencia representa la contribución del trabajadoral coste de la incapacidad laboral. Esta justificación es dudosa sise tiene en cuenta que la prima, o cuota, es hasta cierto punto uncoste de oportunidad de la mano de obra. Más realista es pensarque la diferencia entre el salario y la indemnización representaun incentivo al trabajador lesionado para que retorne al trabajo.A tal fin se considera normalmente suficiente una diferencia del10 %. Tal justificación no es válida en las incapacidades decarácter grave o permanente.


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El tope máximoGeneralmente se establece un tope máximo tanto para el salariode referencia como para el de indemnización. Como justificaciónse aduce que los trabajadores con ganancias por encima del topepodrían, si lo desearan, asegurar esas ganancias suscribiendo ellosmismos las pólizas del seguro de accidentes y de enfermedad. Noobstante, tal justificación nunca ha estado acorde con la realidad.En el mercado no hay pólizas utilizables por los trabajadoresindustriales que paguen prestaciones que compensen la pérdidade los niveles más altos de ganancias durante la incapacidad.

Cuando el nivel salarial está sujeto a un tope y un trabajadorsufre una incapacidad indemnizable con pérdida de ganancias,pero quedando aún ganancias por encima del tope, puedepensarse que la situación es injusta para el trabajador que sufreuna pérdida de salario tras una incapacidad laboral y no estárecibiendo indemnización. El problema puede evitarse apli-cando el tope al nivel de indemnización o compensando en rela-ción con el grado de deterioro físico independientemente de lapérdida efectiva de ganancias o no imponiendo tope alguno.

Otro problema que plantea el tope sobre el salario de refe-rencia consiste en que suele utilizarse también para establecer elnivel de ganancias sobre el que han de pagarse las primas ocuotas. Por ejemplo, si el tope es de 50.000 unidades monetariaspor año, esto significa que el nivel máximo de indemnizaciónserá un porcentaje de 50.000 unidades por año. La prima ocuota pagada por la empresa será un determinado porcentaje dela nómina, pero con un tope de 50.000 unidades por año. Estepuede ser uno de los factores que induzcan a la empresa arequerir la realización regular de horas extraordinarias en lugarde incrementar la plantilla. Por tanto, puede considerarsecontraproducente en términos de política social, de estréslaboral y de rehabilitación de los trabajadores incapacitados.

Clasificación de las incapacidadesAlgunas jurisdicciones clasifican las incapacidades indemnizablesen totales transitorias, parciales transitorias, totales permanentesy parciales permanentes. La misma incapacidad pasa confrecuencia de uno de esos grupos a otro. Hay jurisdicciones en lasque no se utilizan todas estas categorías, sino una variante de lasmismas o principios análogos pero sin una clasificación formal delas incapacidades. En los últimos años, determinadas jurisdic-ciones que en principio indemnizan por referencia a la pérdidaefectiva de ganancias han abandonado en absoluto talesclasificaciones.

Incapacidad total transitoriaLa mayoría de las jurisdicciones pagan prestaciones por la inca-pacidad total transitoria. Además, en esta categoría se incluye lafase inicial de la mayoría de las incapacidades permanentes. Enalgunas jurisdicciones existe un límite a las correspondientes pres-taciones, pero no suele ser así. La prestación se mantiene hastaque el beneficiario logra una recuperación total o parcial, la inca-pacidad se clasifica como permanente o aquél fallece. En algunoscasos excepcionales, la prestación puede terminarse por descalifi-cación, como ocurre cuando el beneficiario ha abandonado eltratamiento durante el período en que necesitaba atenciónmédica.

Como la gran mayoría de las incapacidades laborales sonleves y transitorias, esta prestación se paga sólo durante algunosdías en la mayoría de los casos, tiempo demasiado corto enmuchas situaciones para que valga la pena preocuparse por laposibilidad de que el caso deba considerarse como parcial transi-torio. En algunas jurisdicciones, el nivel de esta prestación sereduce transcurrido un período especificado o por etapasdespués de dos o más períodos especificados, como tres meses y

seis meses. Estas reducciones no son habituales en los paísesindustrializados avanzados.

La prestación comienza usualmente el día siguiente de laincapacidad para el trabajo, pero en algunas jurisdicciones existeun período de carencia de tres días. En ciertos regímenes, laempresa tiene la obligación de pagar esta prestación durante unbreve período inicial, pasando a continuación la obligación alasegurador. Estas normas pueden plantear problemas. Porejemplo, entrañan el riesgo de retrasar la recogida por el asegu-rador de las pruebas sobre la causa de la incapacidad.

Aparte de la indemnización, algunas jurisdicciones exigen quela empresa continúe pagando las ganancias del trabajador inca-pacitado durante un brevísimo período inicial, comúnmentedurante el día en que se produjo la lesión.

Incapacidad parcial transitoriaAlgunas jurisdicciones no utilizan en absoluto esta categoría.Otras la emplean cuando el beneficiario ha conseguido ya ciertarecuperación y puede realizar algún trabajo, pero no el de suocupación regular. En la mayoría de los casos no vale la penautilizar esta categoría, ya que el beneficiario podrá retornar a laocupación regular, en cualquier caso, en el plazo de algunos días.

En las jurisdicciones que utilizan la puntuación según la expe-riencia o en las que las empresas tienen por otro motivo algúnincentivo financiero para invocar esta categoría, hay dificultadesde administración y reconocimiento sustanciales al decidir quétipo de trabajo se adapta a la condición actual del beneficiario.El miedo al abuso del sistema suscita resistencia a dejar que seael trabajador el que decida; habría dificultades análogas si sepermitiera decidir a la empresa. Al tomar la decisión, se planteael problema de que acaso los conflictos sobre cuál es el trabajoadecuado para una situación médica particular no puedan resol-verse justa y eficientemente sin una investigación. La mayoría delos regímenes no están preparados para realizar una investiga-ción rápida, y algunos no la realizan en absoluto, excepto encaso de recurso. Las decisiones tomadas en estas cuestiones concarácter perentorio son causa de daños terapéuticos, así como deinjusticia y derroche. Pueden asimismo provocar en la relaciónde empleo una tensión que cree impedimentos para la rehabili-tación. En parte por estos motivos, algunas jurisdiccionesprefieren evitar o minimizar el uso de esta categoría.

En los casos clasificados como de incapacidad parcial transi-toria, el nivel de prestaciones suele ser un porcentaje de la dife-rencia entre las ganancias previas del beneficiario y lasganancias actuales o la suma que se considera que podría estarpercibiendo (ganancias “supuestas”). En algunas jurisdiccioneses obligatorio calcular ese nivel de prestaciones por referencia algrado de deterioro físico, pero tal método es poco realista. Elperíodo durante el cual puede aplicarse esta categoría esnormalmente breve y existe la posibilidad de que la gravedad dela incapacidad cambie con tanta rapidez que resulte inviableeste método de cálculo. Algunas jurisdicciones no concedenindemnización por incapacidad parcial transitoria si es pequeñala repercusión en la capacidad de ganancias o en las mismasganancias.

Determinadas jurisdicciones exigen que el beneficiario residaen ellas como requisito para seguir disfrutando de las presta-ciones transitorias. Otras sólo exigen la presencia durante elperíodo en que se necesita tratamiento médico.

Incapacidad total permanenteEn muchas jurisdicciones, la incapacidad grave se clasifica comototal independientemente de su repercusión en las ganancias ocapacidad de ganancias. Por ejemplo, la ceguera total, la para-plejía o la pérdida de dos miembros se clasifican generalmentecomo incapacidades totales permanentes. Como justificación se


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aduce que debe pagarse indemnización por ellas, independiente-mente de su alcance económico. Se señala también que suelendar lugar a costes y, por tanto, a pérdidas económicas, indepen-dientemente de su repercusión en las ganancias. Quizá la justifi-cación más importante es que el pago de una pensión fija sininvestigación de la pérdida económica preserva la libertad delindividuo, alivia la ansiedad y maximiza el incentivo a la rehabili-tación. Algunas jurisdicciones conceden un importe a tantoalzado, además de la pensión.

En otros casos, las prestaciones por incapacidad permanenteguardan relación con la pérdida de ganancias, por lo que sólo sepagan cuando se estima que esta última será permanente y total.Sobre todo entre los trabajadores de más edad, se tiene encuenta el alcance económico de la incapacidad, aun cuando seabajo el grado de deterioro físico. No obstante, en tales casos esfrecuente que haya resistencia a reconocer que la pérdida deganancias a consecuencia de la incapacidad es probablementepermanente y total.

Una vez que un caso es considerado de incapacidad totalpermanente, puede pagarse una pensión durante toda la vida ohasta la edad normal de jubilación, si bien en algunas jurisdic-ciones la duración es menor. La fórmula para calcular la pensiónes unas veces la misma que en las prestaciones por incapacidadtotal transitoria, y otras veces es diferente. En particular, puedeajustarse el nivel salarial tal como se indicó en el apartado titu-lado Nivel salarial (véase más arriba).

En los regímenes administrados por las compañías de seguros,el derecho a percibir cantidades periódicas por una incapacidadpermanente se sustituye a veces por el cobro de una cantidad atanto alzado, aunque en algunas jurisdicciones se concedenanualidades.

Incapacidad parcial permanenteEsta categoría designa la incapacidad permanente no conside-rada total. Los mismos métodos (que se exponen más adelante)utilizados para estimar el grado de incapacidad parcial se utilizantambién comúnmente para distinguir la incapacidad total de laparcial. La indemnización se paga en forma de cantidad a tantoalzado cuando la incapacidad es poco grave y de prestacionesperiódicas cuando es grave. Puede pagarse una pensión vitalicia ohasta la edad normal de jubilación, pero en algunas jurisdiccionessu duración es más limitada.

Excepto cuando se trata de incapacidades menores, la pensiónfija tiene grandes ventajas en comparación con la cantidad atanto alzado. Mientras que esta última sirve primordialmentepara atender a la pérdida futura de ganancias y a algunos de loscostes futuros de la incapacidad, aquélla tiene la gran ventaja deque puede pagarse exactamente por la duración de la pérdida.La cantidad a tanto alzado exige estimar la esperanza de vida, yen casi todos los casos esa estimación es errónea. Además, esacantidad suele gastarse en un tiempo relativamente breve y ental caso el beneficiario habría de ser mantenido con cargo a losingresos públicos generales. La pensión fija ofrece la mejorprotección para el presupuesto de la seguridad social.

El cálculo de las prestaciones por incapacidad parcial perma-nente ha sido el problema más difícil de la historia de la indem-nización por accidentes de trabajo. Básicamente, se utilizan tresmétodos.

Método del deterioro físicoEste método ha sido el tradicional y es el más utilizado en lasindemnizaciones por accidentes de trabajo, así como en laspensiones militares. La indemnización se calcula por referencia algrado estimado de deterioro físico y mental resultante de la inca-pacidad. Suelen utilizarse escalas de puntuación que atribuyen

porcentajes a una lista de incapacidades. En algunas jurisdic-ciones se aplica rígidamente la escala vigente. En otras se utilizacomo guía. A veces se permiten o se prescriben variaciones. Asíocurre cuando hay algún factor agravante.

El contenido de las escalas suele criticarse por demasiadorígido. Por ejemplo, suele asignarse a las amputaciones unporcentaje que parece alto a la vista de la perfección de lasprótesis modernas. Trastornos más sutiles de las funcionescorporales reciben comúnmente puntuaciones bajas en compa-ración con su repercusión en la vida de los beneficiarios. LaAmerican Medical Association publica una lista más amplia quees utilizada por algunas jurisdicciones, bien exclusivamente, biencomo referencia cuando su escala propia no incluye alguna inca-pacidad concreta.

Independientemente de cómo se fije el porcentaje, la pensiónse calcula aplicando éste a lo que habría recibido el beneficiariode haber sido clasificado como incapacitado total. En las juris-dicciones que utilizan este método, la escala se utiliza tambiéncomúnmente para distinguir la incapacidad total de la parcial.Cuando la incapacidad se puntúa por debajo de cierto porcen-taje (normalmente, el 10 %), en lugar de una pensión suelepagarse una cantidad a tanto alzado, que se calcula utilizando elmismo método y convirtiendo después la pensión resultante a untanto alzado, o por cualquier otro método. Como la granmayoría de las incapacidades permanentes son menores, lamayoría de las prestaciones por incapacidad parcial permanenteadoptan la forma de una cantidad a tanto alzado. Algunas juris-dicciones disponen que las incapacidades menores no seanindemnizables.

El pago de una cantidad a tanto alzado en lugar de unapensión tiene la ventaja de evitar costes administrativos subsi-guientes, pero puede plantear un problema en algunas situa-ciones, como ocurre cuando un trabajador sufre sucesivasincapacidades menores que, debido a su repercusión, seconvierten en acumulativas. Hay riesgo de que se llegue a unaincapacidad importante sin derecho a pensión. Un problemaanálogo se plantea cuando se ha concedido una cantidad a tantoalzado por una incapacidad menor que posteriormente seagrava. Si el deterioro es gradual, pueden concederse cantidadessucesivas por la misma incapacidad; también en este caso, elresultado final puede ser una incapacidad sustancial sin opción apensión. Anticipándose a este problema, algunas jurisdiccionesinsisten en la pensión, no en la cantidad a tanto alzado, auntratándose de una incapacidad menor, si el estado es inestable ose considera propenso al deterioro.

En cuanto a las incapacidades que no figuran en la escala, lamayoría de las jurisdicciones adoptan una de las cuatro posi-ciones siguientes.

1. Se establece un porcentaje por extrapolación de la escala,utilizando las cifras de ésta como punto de referencia.

2. Se utiliza alguno de los restantes métodos de cálculo (que sedescriben más adelante).

3. No se conceden prestaciones fuera de las concedidas porincapacidad transitoria, aun cuando éstas sigan.

4. Se paga la pensión hasta que se cumpla un plazo especifi-cado, aun continuando después la incapacidad y las pérdidasconsiguientes.

Una gran ventaja del método del deterioro físico es que maxi-miza el incentivo a la rehabilitación, a la vez que preserva suvoluntariedad y las libertades civiles del beneficiario. En lasjurisdicciones que tienen fijado un tope al nivel salarial, estemétodo tiene además la ventaja de que se paga la pensiónaunque no haya habido pérdida de ganancias por debajodel tope.


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Como la prueba de pérdida efectiva de ganancias es irrele-vante en este método, la pensión se paga aun cuando no hayaexistido tal pérdida. Se considera que vale la pena pagar esteprecio para maximizar el incentivo a la rehabilitación y evitarlas demás desventajas (más abajo mencionadas) del cálculo de laindemnización por referencia a la pérdida efectiva de ganancias.Además, los casos en que no parece haber pérdida de gananciassuelen ser aquéllos en que el beneficiario continúa trabajando enla misma empresa. La repercusión económica de la incapacidadpuede ser más grave si el beneficiario ha de buscar despuésempleo en el mercado libre. Por otra parte, la pensión concedidapor este método es generalmente la única compensación por laspérdidas no monetarias, y su justificación es independiente decualquier pérdida efectiva de ganancias.

Las pensiones concedidas por este método están sujetas a revi-sión a solicitud del beneficiario en caso de deterioro de la situa-ción. En algunas jurisdicciones, también pueden revisarse ainiciativa de la Autoridad pagadora, del asegurador o de laempresa cuando se ha curado la incapacidad. Se trata de uncaso raro, ya que las incapacidades no se clasifican generalmentecomo permanentes hasta que deja de haber una perspectivarealista de cura. Con todo, puede suceder que la investigaciónmédica obtenga un remedio desconocido anteriormente.

Este método se abandona a veces en favor del método de lapérdida efectiva de ganancias (más abajo mencionado), pero enocasiones se vuelve a él cuando se descubren las dificultades einjusticias resultantes en otro caso.

Método de la pérdida prevista de gananciasSe trata de otro método para fijar una pensión fija, que se utilizaen algunas jurisdicciones. La pensión se calcula estimando elalcance en que probablemente se reducirán a largo plazo lasganancias del beneficiario a causa de la incapacidad indemni-zable. En la mayoría de los casos, el beneficiario habrá retornadoal empleo en el momento en que se haga el cálculo, por lo quepueden utilizarse como punto de partida las ganancias actuales.Hay que considerar si éstas son mayores o menores que lasganancias potenciales a largo plazo. Si el beneficiario no ha retor-nado al empleo, el cálculo puede ser más difícil; pero como en esecaso sólo hay que hacerlo una vez, puede recurrirse a una investi-gación probatoria u otro método que pueda resultar más apro-piado. Los datos estadísticos no sirven gran cosa. No debenutilizarse exclusivamente o como prueba primaria; si se emplean,pueden dar lugar a un error de hecho.

Al igual que el método del deterioro físico, éste preserva elincentivo a la rehabilitación, su voluntariedad y las libertadesciviles del beneficiario. Además, la pensión concedida está sujetaa revisión en caso de deterioro de la situación, aunque no porpérdida efectiva de ganancias. Se evitan, por tanto, la mayoríade los problemas (más abajo mencionados) del método de lapérdida efectiva de ganancias. Como no se tienen en cuenta losgastos ocasionados por la incapacidad ni las pérdidas no mone-tarias, puede utilizarse en combinación con otras prestaciones.

Método de la pérdida efectiva de gananciasCon este método, utilizado en algunas jurisdicciones, no seconcede pensión fija alguna. Las prestaciones periódicas seajustan a la pérdida efectiva estimada de ganancias a conse-cuencia de la incapacidad. Están sujetas a variación segúncambie la pérdida efectiva estimada de ganancias. En algunasjurisdicciones, se revisan cuando hay algún cambio de éstas; enotras, se revisan a intervalos fijos, por ejemplo anualmente.

Uno de los problemas que plantea este método es la dificultadde estimar sistemáticamente la repercusión de la incapacidadindemnizable en las ganancias del beneficiario en comparacióncon la repercusión de otros factores, como las incapacidades

posteriores, el envejecimiento natural, el cambio tecnológico olos cambios políticos o económicos que afecten al mercado detrabajo.

Otro problema importante deriva del riesgo de que un benefi-ciario gane menos de lo que podría haber ganado. Normal-mente se “supone” que cada beneficiario está ganando lo que seconsidera capaz de ganar. Esta “suposición” es una de las princi-pales causas de injusticia y resentimiento en la historia de laindemnización por accidentes de trabajo. Aun cuando tal supo-sición se pretenda aplicar sólo a modo de excepción, terminapor convertirse en rutinaria cuando se utiliza el método de lapérdida efectiva de ganancias. Se “supone” que los beneficiariosson capaces de ganar en un “puesto de trabajo fantasma”, esdecir, en un puesto de trabajo que no ocupan. Esa misma “supo-sición” se aplica cuando el beneficiario se niega a aceptar unpuesto de trabajo por motivos sanitarios o morales. En esemomento se terminan las prestaciones de indemnización,aunque continúen la incapacidad y las consiguientes pérdidaseconómicas. En las jurisdicciones en las que se aplica estemétodo, las prestaciones periódicas son normalmente la únicacompensación que recibe el beneficiario por las pérdidas econó-micas resultantes de la incapacidad permanente. La legislaciónno dispone que sean temporales, pero éste suele ser el resultadopráctico de la “suposición”.

Este método da lugar a otra injusticia, derivada de la formaen que trata la promoción laboral. Con un régimen de pensiónfija, el beneficiario pierde el beneficio de la promoción laboralen la ocupación que tenía antes de la enfermedad, pero retieneel beneficio de cualquier posible promoción en ocupacionesposteriores. Con el método de la pérdida efectiva de ganancias,pierde el beneficio de cualquier promoción laboral, tanto en laocupación previa a la situación de incapacidad como en cual-quier otra ocupación posterior.

La “suposición” presiona asimismo al trabajador para quetome las medidas de rehabilitación recomendadas (o impuestas)por el organismo que concede la indemnización, independiente-mente de que coincidan con sus aspiraciones de rehabilitación,por lo que se pierde la voluntariedad de la rehabilitación ypueden deteriorarse las libertades civiles del beneficiario. Puedeperderse, por ejemplo, incluso el derecho humano básico a tras-ladarse a otro país. Unicamente por este motivo, el uso delmétodo puede dar lugar a una grave injusticia cuando quedaincapacitado un trabajador migrante.

Este método causa asimismo recelo acerca de la rehabilitacióny en consecuencia puede ser desincentivador. Si el éxito en cursono garantiza las oportunidades de empleo, los beneficiariosalgunas veces temen coger el empleo, por miedo al fracaso. Elriesgo está en que la terminación del empleo puede en ese casoatribuirse a motivos distintos de la incapacidad y en que nocontinúen las prestaciones periódicas.

Otro problema serio de este método es la imposibilidad, enmuchos casos, de tomar las decisiones pertinentes de manerajusta sin una investigación de los hechos. Sin embargo, la investi-gación no suele ser viable dado el volumen de decisiones quehan de tomarse cuando las prestaciones periódicas están sujetasa cambios periódicos.

Variantes e híbridosSon muchas las variantes de estos métodos; algunas jurisdiccionesutilizan una combinación de los mismos, un método híbrido delos tres descritos. Por ejemplo, se concede una pensión por elmétodo de la pérdida prevista de ganancias, pero sometiéndola arevisión en dos ocasiones, por ejemplo, dos años después de laevaluación inicial y de nuevo a los cinco años. Con ello puedecorregirse cualquier proyección que resulte errónea, si bienexisten serias desventajas. Se prolonga la inseguridad y, si un


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beneficiario es propenso a neurosis de indemnización o a cual-quier otra forma de ansiedad, la situación puede agravarse. Seprolongan asimismo los desincentivos al éxito en la rehabilitaciónlaboral. Caben asimismo las demás objeciones ya dirigidas almétodo de pérdida efectiva de ganancias, como la referente aldeterioro del derecho básico a la libre circulación.

Personas a cargoComo las prestaciones de indemnización en casos no de muertetienen normalmente relación con las ganancias, no es común quehaya variaciones por las personas a cargo, si bien en algunasjurisdicciones se conceden por este motivo prestacionescomplementarias.

En las jurisdicciones en que las prestaciones se consideranrenta imponible, la existencia de personas a cargo puede influiren la suma neta recibida, de la misma forma que influiría en lasuma neta de salarios recibida. En las jurisdicciones en que lasprestaciones no constituyen renta imponible, pero el nivel deindemnización es un porcentaje de las ganancias “netas” esti-madas, a veces se cuentan las personas a cargo al estimar el niveldel impuesto sobre la renta que habría que haber pagado porlos salarios, influyendo de esta manera en el nivel de indem-nización.

DesfiguraciónMuchas jurisdicciones conceden indemnización por desfigura-ción, en particular de la cara. En algunos casos se trata de untanto alzado, independientemente de la indemnización porpérdida de ganancias. En otros, la desfiguración es un factor aconsiderar al calcular el tanto alzado o la pensión por incapa-cidad parcial permanente.

Dolor y padecimientosA diferencia del sistema de responsabilidad de la empresa, losregímenes de indemnización por accidentes de trabajo no suelenconceder indemnización específicamente por el dolor, los padeci-mientos, la pérdida de esperanza de vida, la pérdida de disfrutede la vida o la pérdida de actividad social. Con todo, estaspérdidas se compensan hasta cierto punto. Cuando se utiliza elmétodo del deterioro físico para calcular una pensión por incapa-cidad permanente, la pensión se paga normalmente con indepen-dencia de cualquier pérdida de ganancias. Parece, pues, ser unacompensación por las pérdidas tanto no monetarias como mone-tarias. En las jurisdicciones en que se supone que la indemniza-ción por incapacidad permanente se paga por referencia a lapérdida efectiva de ganancias, hay a veces una prestación inde-pendiente por la misma incapacidad, es decir, por las pérdidas nomonetarias. Esta prestación adopta normalmente la forma deuna cantidad a tanto alzado, pero en algunas jurisdicciones y encasos muy graves puede ser también una pensión.

Pérdidas económicas indirectasGeneralmente no se paga indemnización por las pérdidas econó-micas que son consecuencia indirecta de la incapacidad o delaccidente. Por ejemplo, si un trabajador ha pagado por antici-pado unas vacaciones y luego sufre una lesión indemnizable quele impide disfrutar de ellas, la pérdida correspondiente no esindemnizable.

Gastos y subsidiosEs normal que el régimen haga frente a los gastos derivados deuna incapacidad indemnizable o al menos a parte de ellos. Porejemplo, a los beneficiarios normalmente se les reembolsan losgastos de reconocimiento médico o los procesos entablados paradecidir sobre las reclamaciones. Los gastos irregulares suelen

reembolsarse por su coste efectivo, y lo mismo ocurre a veces conlos gastos corrientes. En otros casos se paga un subsidio paragastos corrientes. El subsidio para asistencia externa es probable-mente el más común e importante. Son corrientes también elsubsidio para ropa especial de uso obligado debido a la implanta-ción de prótesis, el complemento de pensión para quienes noacuden al ambulatorio y los “subsidios por inconvenientes” parauna amplia gama de incapacidades. Un ejemplo más concreto deaplicación local es el subsidio para combustible sin humo.

CompensaciónCuando a un beneficiario hay que pagarle en virtud de dos o másconceptos legales, sea por la misma reclamación, sea por dife-rentes reclamaciones, la regla general es que el derecho esacumulativo. No hay compensación, salvo que así lo disponga laley. No obstante, a veces las prestaciones acumulativas estánsujetas a un máximo global. En ocasiones se establece una excep-ción cuando se pagan prestaciones alternativas por la mismapérdida. Un ejemplo común es el del beneficiario a quien seconcede una pensión por incapacidad parcial permanente y queposteriormente sufre una recurrencia que le causa una incapa-cidad total transitoria derivada de la misma lesión. Si no se aplicaun salario de referencia para el cálculo de las prestaciones transi-torias, es normal suspender la pensión mientras se pagan las pres-taciones por pérdida de salarios durante la incapacidad totaltransitoria o continuar con la pensión y reducir las prestacionestransitorias por pérdida de salarios por importe de la pensión.

La misma persona puede optar a prestaciones por una inca-pacidad indemnizable y a prestaciones como cónyuge supervi-viente a cargo del trabajador fallecido. Unas y otras concedenderechos independientes. Normalmente no se prevé la compen-sación, ni se aplica máximo alguno al agregado.

Con relación a las prestaciones de otros regímenes, normal-mente otros sistemas de seguros, la indemnización por acci-dentes de trabajo suele ocupar la posición de primer pagador,por lo que no hay compensación o reducción. A veces, el otrorégimen deniega o reduce las prestaciones cuando el beneficiariorecibe indemnización por accidente de trabajo. No obstante, enalgunas jurisdicciones esta última se reduce por las sumas reci-bidas al amparo de otros regímenes, normalmente de la segu-ridad social o de los seguros sociales, o por los pagos concedidospor la empresa.

Daños a los bienesPor regla general no se paga indemnización por los daños a losbienes del trabajador, si bien hay excepciones. Muchas jurisdic-ciones compensan los daños causados a la dentadura, las gafas,los audífonos o las prótesis. Algunas jurisdicciones indemnizantambién por los daños a la ropa del trabajador. Cuando se pagaindemnización por daños a los bienes, los criterios que se aplicanson generalmente los mismos que para las lesiones, aun cuandoalgunas jurisdicciones exigen que haya un “accidente” parapoder reclamarlos si no concurre una reclamación por lesiones.

Las disposiciones mencionadas se refieren a daños a los bienesocurridos durante el empleo. También hay disposiciones rela-tivas a los daños a los bienes derivados de una incapacidadindemnizable. El ejemplo más común es el del subsidio pararopa (véase Gastos y subsidios, más arriba) que se paga paracompensar la ropa especial necesaria por usar una prótesis.

RecurrenciasCuando un beneficiario que ha recibido prestaciones por incapa-cidad transitoria retorna al empleo regular, normalmenteterminan aquéllas, si bien es posible que siga recibiendo unapensión u otras prestaciones por incapacidad residual. En caso derecurrencia de la incapacidad total transitoria, posiblemente


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tenga derecho a recuperar las prestaciones transitorias, si bienacaso haya conseguido para entonces un nuevo nivel de ganan-cias. Algunas jurisdicciones aceptan la aplicación de este nuevonivel, cuando es más favorable al beneficiario. Estas disposicionesson particularmente importantes cuando el nivel de salario recla-mado no se revisa de acuerdo con la inflación. Comúnmente,estas disposiciones sólo se aplican después de un número especifi-cado de años desde la incapacidad inicial.

Muerte no indemnizable de un beneficiario de prestaciones deincapacidadEste subepígrafe se refiere a los casos en los que una persona queestá recibiendo o puede optar a una pensión por incapacidadpermanente fallece y la muerte no es indemnizable por no serconsecuencia de la incapacidad o del empleo. La regla general esque las prestaciones terminan a la muerte (o al final del mes enque ocurra ésta). No obstante, a veces se dan las excepcionessiguientes.

1. Cuando el beneficiario fallecido estaba recibiendo presta-ciones por incapacidad total o muy grave, algunas jurisdic-ciones conceden por la muerte prestaciones que se abonancomo si la incapacidad hubiera sido su causa. (Estas presta-ciones se mencionan en el subepígrafe siguiente.)

2. Algunas jurisdicciones conceden que la pensión por incapa-cidad continúe en favor del cónyuge superviviente a cargodurante un breve período, por ejemplo tres meses, en formade cantidad que se abona de una sola vez.

3. Cuando se concede una pensión por incapacidad perma-nente, algunas jurisdicciones disponen que, en ciertas condi-ciones, el derecho se convirtió en una pensión durante la vidaconjunta del beneficiario y del cónyuge; en tal caso, el nivelde pensión es menor.

4. Algunas jurisdicciones conceden una prestación al benefi-ciario superviviente en forma de pensión o de cantidad atanto alzado independientemente de la causa de la muerte.

Casos de muerteEste subepígrafe se refiere a los casos de indemnización pormuerte. Esta puede ser instantánea, estar causada por el empleo oser resultado de una incapacidad indemnizable. En la mayoría delas jurisdicciones no es preciso que la muerte haya ocurrido en unmomento determinado después de la fecha de incapacidad. Noobstante, el período transcurrido entre la incapacidad y la muertesirve a veces de prueba de que ésta fue consecuencia de laincapacidad.

Es corriente conceder una prestación por gastos de entierro.En algunas jurisdicciones se paga una cantidad establecida,independientemente del coste real. En otras se reembolsa estecoste, con un máximo. Normalmente, la legislación no especificaa quién debe pagarse la prestación, por lo que puede ser recla-mada por cualquiera que haya pagado los gastos.

Las prestaciones más importantes en casos de muerte son lasconcedidas a los supervivientes a cargo. Puede tratarse de unacantidad a tanto alzado, un pago periódico o ambas cosas.Algunas jurisdicciones conceden sumas establecidas a pagar porcada persona a cargo; por ejemplo, tanto por mes por elcónyuge superviviente y tanto por mes por cada hijo. En otrasjurisdicciones, las sumas varían en relación con las gananciasprevias del trabajador fallecido. Así se hace normalmentecuando las pensiones de las personas a cargo se fijan en formade porcentaje de lo que se habría pagado por incapacidad totalal trabajador fallecido. Algunas veces se utiliza una fórmulamixta, que da lugar al pago de una suma establecida y a ciertasdiferencias según las ganancias previas del trabajador fallecido.

Cuando las prestaciones son una suma establecida por cadapersona a cargo, normalmente no hay un máximo, por lo que eltotal puede exceder de lo que se habría pagado por incapacidadtotal al trabajador fallecido. Cuando las prestaciones guardanrelación con las ganancias, a veces se fija el máximo en la sumaque se habría pagado al fallecido por la incapacidad total o unporcentaje de esa suma; en ocasiones el máximo es menorcuando no hay cónyuge superviviente. En las jurisdicciones enque se utiliza una fórmula mixta, puede haber o no un máximo.

Históricamente, se han pagado prestaciones por muerte a laviuda superviviente o al viudo incapacitado, y éste sigue siendo elcriterio que se aplica en muchas jurisdicciones. En otras, lareciente tendencia a la igualdad entre los sexos ha eliminado ladistinción, reduciendo normalmente las prestaciones a pagar alas viudas o viudos supervivientes y en otras ocasiones supri-miendo las pensiones. Además, las pensiones de viudedad solíanterminar en caso de nuevo matrimonio, pagándose entonces confrecuencia una cantidad a tanto alzado. En algunas jurisdiccionesse han derogado estas disposiciones. Donde continúan vigentes,siguen concediéndose subsidios por hijos. Además, en algunoscasos en que se prevé que la pensión de viudedad termine con elnuevo matrimonio, sólo se aplica esta regla cuando no hay hijos.Sólo en algunas jurisdicciones en que la pensión de viudedadtermina en caso de nuevo matrimonio está sujeta a revisión encaso de divorcio. En otras, la pensión del cónyuge supervivientetambién termina si éste abandona los hijos.

En ocasiones, las prestaciones se pagan simplemente por larelación de parentesco. En otros casos es necesario demostrartanto esa relación como la situación de dependencia. Normal-mente, para probar la dependencia basta con que el beneficiarioviviera en un hogar común con el trabajador fallecido o quedependiera económicamente del trabajador fallecido. El benefi-ciario no suele quedar privado de las prestaciones por ganardinero, aunque, de no haber un hogar común y pagos significa-tivos de ayuda, esto acaso permita demostrar que no estaba acargo del trabajador fallecido.

Algunas jurisdicciones reconocen la dependencia parcial,normalmente cuando el beneficiario y el trabajador fallecido novivían en un hogar común. En tal caso, suelen concederse pres-taciones basadas en una proporción de lo que resultaría si elbeneficiario hubiera sido considerado totalmente a cargo. Otrasjurisdicciones no reconocen la dependencia parcial, por lo queha de tomarse una decisión sencilla sobre si el reclamante era ono una persona a cargo del trabajador fallecido.

Las prestaciones por personas a cargo se pagan directamentea éstas mismas (o a las que ejerzan la tutela de los hijos depen-dientes). En algunas jurisdicciones, estas prestaciones se limitanal cónyuge y a los hijos. En otras se extienden a los hermanos ohermanas, padres, abuelos, nietos y otros miembros de lafamilia. Normalmente tienen prioridad el cónyuge y los hijos delfallecido, si existen. Con esta condición, pueden pagarse presta-ciones a otros miembros de la familia que son, o podrían habersido en el futuro, personas a cargo del fallecido.

Las pensiones por cónyuge superviviente se pagan normal-mente con carácter vitalicio. Sin embargo, en algunas jurisdic-ciones se reconocen durante un número fijo de años o hasta quellegue la edad normal de jubilación. Los pagos periódicos porhijos terminan cuando éstos cumplen cierta edad. Generalmentese prolongan los pagos algunos años cuando los hijos estáncursando estudios a tiempo completo o durante toda su vida siestán incapacitados.

Cuando hay hijos supervivientes, pero no cónyuge, ordinaria-mente el subsidio se paga al tutor. La suma equivale confrecuencia a la cantidad que se habría pagado al cónyuge super-viviente a cargo, si bien la duración es diferente: el subsidiotermina normalmente cuando el último hijo alcanza cierta edad,o antes si termina la tutela.


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Normalmente no se requiere que exista matrimonio paraoptar a las prestaciones por cónyuge. En ocasiones se entiendeque existe matrimonio cuando la pareja cohabitaba en elmomento de la muerte y durante un período especificado ante-riormente. Ese período es normalmente menor, o no existeperíodo mínimo, si hay algún hijo de la unión.

El cónyuge que esté separado del trabajador en el momentode la muerte de éste pierde las prestaciones en algunas jurisdic-ciones o tiene derecho sólo a parte de ellas. Cuando el traba-jador fallecido tenía a su cargo un cónyuge separado y estabacohabitando con otra persona, algunas jurisdicciones disponenque las prestaciones en favor del cónyuge se dividan entre ellos,sin aumentar el total a pagar. Al decidir la división, lo normal esque el cónyuge tenga prioridad, aun cuando existe unatendencia en algunas jurisdicciones a lo contrario.

En la mayoría de las jurisdicciones es indiferente que el matri-monio o la cohabitación hubieran comenzado después de laincapacidad causante de la muerte.

Ajustes por inflaciónEn algunas jurisdicciones, las prestaciones monetarias no seajustan automáticamente a la inflación, por lo que sus valores sedeterioran con el tiempo, salvo los ajustes ocasionales que seaprueben. En otras, las prestaciones tienen un valor estable,puesto que se revisan de acuerdo con la inflación. Este sistemapuede adoptar dos formas. En la primera se revisan los pagos pornuevos derechos, incluido el tope. En la segunda se revisan lospagos habituales que se hacen por derechos anteriores. El factorde revisión puede aplicarse directamente a las prestaciones o alnivel salarial al que se tiene derecho, con los ajustes consiguientesde las prestaciones.

Tributación por las prestacionesEn algunas jurisdicciones, las prestaciones o algunas de ellas estánsujetas al impuesto sobre la renta, que suele deducirse en origen.En otras, no están sujetas a dicho impuesto. En este último caso,el tope en el salario de referencia o al de prestaciones garantizanormalmente que el trabajador no salga ganando con la indem-nización en comparación con su situación de actividad. Estemismo resultado puede lograrse, sin recurrir al tope, fijando elnivel de indemnización en porcentaje del nivel salarial según unaescala regresiva con respecto a los ingresos.

Protección de las prestacionesPara garantizar que los trabajadores incapacitados y personas asu cargo dispongan de las prestaciones para su mantenimiento,algunas jurisdicciones prohíben cualquier cesión de las mismas alos acreedores u otras personas, no pudiendo ser embargadosjudicialmente. Reconociendo este principio legal, algunos orga-nismos de indemnización se niegan asimismo a aceptar cualquierindicación del beneficiario en el sentido de que las prestacionesde indemnización se envíen a la dirección de un letrado.

Hay varias excepciones. Cuando una empresa ha continuadopagando salarios o ha pagado otras prestaciones a un trabajadorque padece una incapacidad indemnizable, algunas jurisdic-ciones disponen que la autoridad de indemnización reembolse ala empresa la menor de las prestaciones de indemnización a quetenga derecho el trabajador y las sumas pagadas al mismo porella. Cuando un beneficiario ha estado recibiendo prestacionesde la seguridad social mientras espera el resultado de la reclama-ción de indemnización por accidente de trabajo, algunas juris-dicciones disponen que el asegurador reembolse esta última a laseguridad social. Cuando un beneficiario con incapacidadindemnizable no atiende a las personas a su cargo, algunas juris-dicciones disponen que una parte de las prestaciones de indem-nización se pague directamente a esas personas.

Suspensión de las prestacionesHay varias disposiciones sobre la suspensión de pagos periódicos.Ejemplos corrientes son la ausencia del solicitante de la incapa-cidad de la jurisdicción durante un período en que se requiereasistencia médica, la negativa injustificada a recibir asistenciamédica, la cohabitación de una persona superviviente a su cargocon otra persona y la prisión del beneficiario. El alcance de lasuspensión no siempre está claro en la legislación. Cuando seutilizan términos que indican suspensión, sin utilizar a su vezcualquier otro términos que signifique “supresión” o ausencia delderecho, dicha suspensión implica simplemente que se aplazanlos pagos, pero permaneciendo intacto el derecho, por lo que losatrasos se pagan al final del período de suspensión. Sin embargo,otras veces se utilizar términos o palabra que implican “supre-sión” de derechos, o se advierte por otros indicios del contextoque no deben pagarse prestaciones en ningún momento por elperíodo de suspensión.

Pagos indebidosLa expresión “pagos indebidos” designa aquéllos a los que elbeneficiario no tiene derecho o que superan su derecho. Puededarse un exceso de pago por error del asegurador, del beneficiarioo de un tercero, o deberse a fraude del beneficiario o de untercero. La obligación del beneficiario de devolver el excesodepende a veces de las circunstancias; en particular, de la culpabi-lidad del beneficiario. Este puede:

• Haber inducido al pago indebido por actuación fraudulenta,negligente, o incumplimiento de la obligación de suministrarinformación.

• Haber sido inocente de la causa del pago indebido, pero cono-cedor de su recepción, y haber dejado de informar deliberadao negligentemente al asegurador.

• Haber sido inocente de cualquier colaboración a la causa delpago indebido y desconocedor del mismo.

Algunas reglas sobre indemnización por accidentes de trabajodisponen que el asegurador podrá recuperar los pagos inde-bidos, aunque no necesariamente en todas las circunstancias.Cuando la legislación calla en esta materia, los pagos indebidospueden recuperarse según los principios legales generales,aunque no en todas las circunstancias. Por ejemplo, en algunasjurisdicciones el exceso de pago no es recuperable si fue conse-cuencia de un error cometido por el asegurador o si el benefi-ciario no ha inducido a error.

Cuando el pago indebido es recuperable legalmente, losmétodos de recuperación son generalmente los utilizables porcualquier acreedor. Por ejemplo, una acción judicial de reclama-ción de deuda, ejecutándose la sentencia mediante el embargode los bienes del beneficiario. Puede no haber derecho o sólo underecho limitado a recuperar el pago en exceso mediante deduc-ciones de las prestaciones futuras. Teniendo presente que lospagos de indemnizaciones normalmente los gasta el beneficiariosegún los va recibiendo y que las prestaciones futuras tienencomo finalidad atender a necesidades futuras, a veces la legisla-ción sobre indemnizaciones dispone que los pagos futuros vayanhaciéndose según vencen, sin descuentos por exceso de pagosanteriores. En tal caso, los pagos en exceso sólo son recuperablespor otros métodos de ejecución.

La práctica real varía. Si se descubre que un pago indebido seha obtenido mediante fraude, es normal buscar la recuperaciónpor todos los métodos legales de ejecución disponibles, inclu-yendo los procedimientos penales. Cuando el pago indebido esconsecuencia de un error, puede ser cancelado, en particular sise recibió sin conocer su carácter. En otro caso, el pago indebidopuede recuperarse mediante procedimientos legales ordinarios,y a plazos en las jurisdicciones en las que es legítimo recuperar


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pagos indebidos mediante deducciones de las prestacionesfuturas. No obstante, las autoridades de indemnización tratan aveces de evitar las deducciones de futuras prestaciones, auncuando la ley las permita.

Cuando se hace un pago indebido a un médico u otro pres-tador de servicios, la situación jurídica es generalmente la mismaque cuando se trata de un pago indebido a un trabajador inca-pacitado, con la salvedad de que el derecho de compensación esmás general, por lo que la recuperación puede hacerse mediantededucciones de facturas futuras, y ésta es la práctica común.

Cuando se hace un pago indebido a un trabajador incapaci-tado que fallece posteriormente, la recuperación puede obte-nerse del patrimonio del trabajador fallecido, pero generalmenteno se permiten deducciones de las posibles prestaciones a pagara las personas a su cargo.

Compensaciones (cancelaciones)Algunas jurisdicciones permiten la compensación (cancelación)de todo o parte de una pensión por un tanto alzado. Este puedeadoptar la forma de:

• Una compensación total de toda la pensión• Una compensación de las prestaciones de pensión plena

durante un plazo de años, de modo que después de ese períodose reinicie la pensión

• Una compensación parcial que reduce el nivel de las presta-ciones de pensión mientras dura ésta

• Una compensación parcial durante un período de años, demodo que las prestaciones de pensión se reducen durante eseperíodo, después del cual se reinicia el pago de la pensión en sutotalidad.

Entre las jurisdicciones que permiten las compensaciones,muchas no permiten todos los tipos, siendo el primero el máscomún.

Las disposiciones sobre compensación pueden dar lugar aabusos de los administradores del sistema, en particular utili-zando para calcular el tanto alzado una fórmula que da un valormucho menor que el valor real capitalizado de la pensión. Laposibilidad de compensación puede asimismo hacer al benefi-ciario vulnerable a prácticas predatorias de los proveedores deservicios. Puede hacer también que los contribuyentes pierdan laprotección que pretende otorgarles la ley impidiendo al benefi-ciario gastar el tanto alzado recibido y después acogerse a pres-taciones procedentes de ingresos públicos generales.

Para evitar estos problemas, algunas jurisdicciones prohíben ono regulan la posibilidad de estas prácticas. Otras disponen quela compensación sólo sea aplicable a discreción de la autoridadde indemnización, definiéndose este poder discrecional (por lanormativa legal o por la autoridad de indemnización) de modoque se admitan sólo a ciertos efectos. A pesar de ser discrecionalla conmutación, algunas jurisdicciones permiten apelar contrasu denegación; en tal caso, el coste de administración y recono-cimiento que conlleva ese poder discrecional puede ser excesivoen comparación con las sumas en cuestión.

En las jurisdicciones en las que el régimen es administradopor compañías de seguros, el asegurador (o la empresa) o eltrabajador, o ambos, pueden tener derecho, después de unperíodo inicial, como 12 meses, a la cancelación de los pagosperiódicos futuros por una cantidad a tanto alzado. Si no hayacuerdo, la suma la determinará el tribunal. Estas disposicionespueden ser objeto de crítica, ya que en la práctica el trabajadorrecibe sustancialmente menos que el valor pleno capitalizado delos futuros pagos periódicos y las necesidades futuras de rentadel beneficiario se convierten en una carga para los fondospúblicos.

Rehabilitación y asistenciaLos servicios de las clínicas de rehabilitación, de los médicos y deotros terapeutas son prestados generalmente bajo el epígrafe deayuda médica. Las disposiciones sobre rehabilitación contenidasen la normativa sobre indemnización por accidentes de trabajonormalmente guardan relación con otros tipos de asistencia parala rehabilitación. Algunas partidas, como las prótesis, son sumi-nistradas bajo el epígrafe de rehabilitación en algunas jurisdic-ciones y bajo el de ayuda médica (o asistencia sanitaria) en otras.

La asistencia de rehabilitación forma parte de la cobertura enmuchos regímenes de indemnización por accidentes de trabajo,por lo que es una asistencia permanente. Alternativamente, losdemandantes de indemnización por accidentes de trabajopueden optar a esa asistencia dentro del régimen general deseguridad social, que cubre a todas las personas incapacitadas.En algunas jurisdicciones el régimen de seguridad social puedeexcluir los casos de indemnización por accidentes de trabajo,pero en otras no lo hace, por lo que se da cierto solapamiento yla asistencia pueden prestarla ambos.

Generalmente no se fijan objetivos de la prestación de asis-tencia de rehabilitación. Las definiciones de objetivos presen-tadas en conferencias internacionales se exponen en la literaturasobre indemnización por accidentes de trabajo, pero raras vecessirven de guía para la práctica cotidiana. En particular, enmuchas jurisdicciones hay ambigüedad sobre si el objetivo de unprograma de rehabilitación laboral debe ser maximizar omejorar las oportunidades de empleo de los beneficiarios ohacer que puedan volver al trabajo.

No obstante, hasta cierto punto los objetivos de la rehabilita-ción laboral están implícitos en la forma de las prestaciones porincapacidad permanente. Una pensión concedida por el métododel deterioro físico es congruente con la idea de que la rehabili-tación es voluntaria y que, por tanto, el objetivo global de cual-quier programa de rehabilitación debe ser ampliar lasoportunidades de los beneficiarios, por lo que los objetivos encada caso particular han de ser los del beneficiario. Utilizar elmétodo de la pérdida efectiva de ganancias implica que la reha-bilitación es obligatoria, que no puede distinguirse del control dela prestación, que el objetivo del programa en cada caso es hacerque el beneficiario retorne al trabajo o, alternativamente,proporcionar pruebas que justifiquen la terminación de lasprestaciones.

Cuando la asistencia de rehabilitación es prestada dentro delrégimen de indemnización por accidentes de trabajo, los servi-cios suelen ser discrecionales, en particular cuando se ofrece unaamplia gama de servicios. En los últimos años ha habido unatendencia a establecer legalmente un “derecho” ostensible a larehabilitación, pero es difícil definir en este contexto un“derecho” de obligado cumplimiento. El intento de lograrlo havenido de ordinario acompañado por una reducción de las pres-taciones monetarias y de nuevos límites a la asistencia de rehabi-litación que puede prestarse.

En cuanto a la rehabilitación laboral, la asistencia ofrecidapuede incluir la orientación profesional, formación para entre-vistas en busca de trabajo, un servicio de colocación, la ayudadurante un período de búsqueda de empleo, la reconversiónprofesional, la mejora de la formación y a veces los gastos derecolocación. Además de rehabilitación laboral, algunas jurisdic-ciones ofrecen asistencia para rehabilitación social, como equipopara hobbies o deportes, cursos de maquillaje, asistencia para laadaptación social o asistencia para la solución de problemasconyugales. La rehabilitación social puede prestarse como unobjetivo independiente o en auxilio de la rehabilitación laboral.La asistencia permanente puede consistir en todo tipo de ayuda,incluida la ayuda en casa. Esa asistencia se presta usualmentebajo el epígrafe de “rehabilitación”, aunque en muchos casos esrealmente asistencia permanente.


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En algunas jurisdicciones, los servicios de rehabilitaciónalcanzaron un máximo durante el decenio de 1970, pero hanperdido importancia en los últimos años. En particular, hadisminuido la prestación de servicios de colocación y se hanproducido retrasos en la prestación de otros servicios. Cuandotodavía se prestan servicios de colocación, se produce ciertaerosión del principio tradicional según el cual los trabajadoresincapacitados deben ser colocados en empleos de producción.Por ejemplo, hoy se les impone o exige a veces que trabajen entelemarketing (hacer llamadas publicitarias no solicitadas a loshogares), a pesar de las críticas de que éste es una forma demolestia pública y una invasión de la electrónica en la vidaprivada. Un aspecto de esa erosión consiste en que la prestaciónde asistencia de rehabilitación se considera hoy generalmentecomo destinada a trabajadores de oficina no cualificados másbien que a trabajadores de campo cualificados y entrenadosprofesionalmente.

La idea actual de la rehabilitación se refiere generalmente auna actividad subsiguiente a una incapacidad, pero algunasjurisdicciones ya reconocen el valor de la rehabilitación preven-tiva, es decir, de la prevención de una incapacidad, aun en casosen que todavía no se ha producido. Por ejemplo, las dolencias deespalda y ciertas enfermedades derivadas de la contaminaciónindustrial son con frecuencia previsibles y a veces es convenienteayudar al trabajador a obtener otro puesto de trabajo comomedida preventiva. No suele prestarse asistencia de rehabilita-ción con esta finalidad, excepto en algunas jurisdicciones y enciertas circunstancias. La asistencia de rehabilitación puede serentonces uno de los remedios utilizables en programas de saludy seguridad en el trabajo. Algunas jurisdicciones cuentanasimismo con medidas de rehabilitación para la protección delfeto o de un recién nacido al que todavía alimenta su madre,cuando la exposición del trabajador a la contaminación o a otrasituación del empleo puede poner en peligro la salud del feto odel niño.

En algunas jurisdicciones el proceso de decisión en materia derehabilitación es el mismo que en materia de indemnización. Enotras es diferente, con un mayor énfasis en el debate y elconsenso y un papel menor para la adjudicación y apelación.

En algunas jurisdicciones, los costes de la asistencia de rehabi-litación se cargan de la misma forma que las prestaciones. Enotras se cargan al fondo general y se distribuyen entre las clases,aun cuando se aplique la puntuación según experiencia paradeterminar el coste de las prestaciones monetarias. Como loscasos en que se necesita asistencia de rehabilitación laboral sonusualmente aquellos en los que la empresa donde se produjo elaccidente no mantiene el empleo, este método de cargo de loscostes permite tomar decisiones de rehabilitación sin que laempresa intervenga como parte. De esta manera se evitan losdaños terapéuticos derivados de los procesos regidos por el prin-cipio de contradicción. Cuando los costes de la asistencia derehabilitación se cargan a un fondo general, pueden cargarse dela misma manera los costes de indemnización por lesionessufridas durante la rehabilitación.

Obligación de mantener el empleoEn los últimos años, algunas jurisdicciones se han propuestoimponer a la empresa en servicio en la cual quedó incapacitado eltrabajador por una lesión o enfermedad indemnizable (laempresa del accidente) la obligación de mantener el empleo deese trabajador. Normalmente, la obligación comienza cuando eltrabajador ha alcanzado una recuperación suficiente pararetornar a algún tipo de trabajo que pueda ofrecer la empresa ycontinúa durante un período de uno o dos años. La promulga-ción de estas disposiciones suele ir acompañada o seguida por

una reducción de las prestaciones de indemnización por incapa-cidad permanente.

En jurisdicciones con una economía de mercado fundamen-talmente no regulada y donde la mayor parte del empleo no estáacogido a la negociación colectiva, esas disposiciones son contra-producentes. Restan fuerza y socavan la prestación de cualquierservicio genuino de rehabilitación. A un trabajador con unaincapacidad permanente no le asiste normalmente un “derecho”temporal al empleo. Además, estas disposiciones modifican laimagen del trabajador incapacitado: de ser una persona quenormalmente puede esperar continuar trabajando en la mismaempresa, pasaría a ser considerado como una carga para ésta.Este cambio de imagen no se limita a los casos que en cualquiercaso hubieran planteado un problema de rehabilitación, por locual estas disposiciones pueden plantear problemas derehabilitación.

Dado que el “derecho” ostensible es pertinente sólo cuando laempresa desea dar por terminada la relación de empleo, ese“derecho” es inevitablemente frágil. En la mayoría de las juris-dicciones, una relación de empleo puede terminarse por diversosmotivos, que no suelen desaparecer por el “derecho” del traba-jador a continuar en el empleo. Aun cuando se termine ilegal-mente el empleo, los remedios pueden ser difíciles de aplicar. Portanto, el “derecho” es frágil, y a pesar de su fragilidad, su ejer-cicio o la negativa del trabajador a ejercerlo son motivos para laterminación de las prestaciones de indemnización.

Se discute mucho sobre cuál es el empleo adecuado en rela-ción con la incapacidad residual, pero la solución no es fácil sinuna investigación probatoria. Aun cuando se haga esa investiga-ción y se tome una decisión razonada, su alcance puede ser limi-tado, en particular si las circunstancias están cambiando oexpira el plazo de la obligación. Cuando una discusión sobre laobligación se resuelve en favor del trabajador, no por eso selogra la continuación del empleo. Generalmente se llega aacuerdo económico. Así pues, aunque el resultado sea “bueno”para el trabajador, consiste en la concesión de una suma mone-taria mediante un proceso altamente ineficiente y una causa dedaños terapéuticos.

La promulgación de ese “derecho” perjudica asimismo a laprestación de un genuino servicio de rehabilitación. Como eltrabajador tiene un “derecho” ostensible a retornar a la mismaempresa, esto suele considerarse como la solución normal, porlo que es poco probable que se consideren formas alternativas derehabilitación. Por todos estos motivos, la legislación destinada aimponer una obligación a la empresa y a conceder una opción altrabajador, en realidad impone una obligación al trabajador yconcede una opción a la empresa.

Algunas jurisdicciones exigen la continuación del empleo deun trabajador que ha sufrido una incapacidad, independiente-mente de la causa. Estas disposiciones solamente son aplicablesen el contexto de la negociación colectiva o de un mercado detrabajo altamente regulado.

Otras jurisdicciones prohíben el despido de un trabajador queno acude al trabajo a causa de una incapacidad indemnizable,pero no el despido de ese mismo trabajador cuando se recuperade la incapacidad.

Financiación

Distribución de costesEl coste de la indemnización por accidentes de trabajo se financiageneralmente con las primas o cuotas pagadas por las empresas.Por este motivo, se afirma o supone generalmente que lasempresas soportan el coste del sistema, pero evidentemente estaafirmación es incorrecta. La carga de cualquier impuesto puedetrasladarse del sujeto sobre el que recae inicialmente la obligación


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de contribuir; existe una abundante doctrina económica queexplica que el impuesto sobre la nómina es normalmente unareserva económica para las emergencias en el trabajo. Parte delcoste de las primas de la indemnización por accidentes de trabajorecae sobre las empresas, pero otra parte se traslada al trabajo enforma de menores salarios y otras prestaciones y quizá también alos consumidores. Además, las prestaciones de indemnización nocompensan completamente las pérdidas económicas de los traba-jadores incapacitados. En la medida en que estas pérdidassuperan la indemnización recibida, son costes de la incapacidadlaboral que no figuran como tales en el régimen de indemniza-ción por accidentes de trabajo. Esos costes son soportados en sumayor parte por los trabajadores incapacitados, aun cuandohasta cierto punto pueden ser trasladados a otros, como losmiembros de las familias o los acreedores.

Equilibrio de las cuentasEl primer paso para diseñar un sistema de financiación consisteen establecer un criterio de equilibrio de las cuentas, de modoque los ingresos y gastos agregados sean aproximadamenteiguales a lo largo del tiempo. En regímenes gestionados porcompañías de seguros se supone que esto se hace mediante elajuste de las primas, por lo que los ingresos reflejarán la expe-riencia de costes de las reclamaciones. En regímenes de segurossociales, la legislación suele exigir que las cuentas se equilibren dela misma manera, pero con frecuencia hay presiones políticaspara reducir el nivel de las primas o cotizaciones y después equili-brar los gastos con las cotizaciones aprobadas. A no ser que elgobierno resista esas presiones, el conflicto permanente entre lalegislación y las presiones políticas causa una continua fricción enla administración del régimen y las decisiones sobre adjudicación.Puede también hacer que aumente el endeudamiento.

Ingresos y clasificaciónLa mayoría de los regímenes de indemnización por accidentes detrabajo utilizan clasificaciones industriales y establecen primas ocotizaciones para cada clase o subclase de actividad industrial. Laclasificación puede hacerse por referencia al producto final o a lastareas que desempeñan los trabajadores. La clasificación por elproducto final es más fácil desde el punto de vista de la adminis-tración y adjudicación. La clasificación por referencia a las tareasde los trabajadores puede incrementar la complejidad de la audi-toría, en particular cuando algunos trabajadores desempeñanvarias tareas.

Una vez establecida la cotización de la empresa, suele adoptarla forma de porcentaje de la nómina. En jurisdicciones en lasque hay un tope en el salario de referencia, suele aplicarse esemismo tope máximo a la cantidad a pagar por trabajador aefectos de cotización. Por ejemplo, puede exigirse a una empresaque pague 2 unidades monetarias por 100 unidades de nómina,hasta un máximo de 50.000 unidades, por trabajador y año. Engeneral, las cotizaciones se revisan anualmente. Aun siendonormal la cotización en forma de porcentaje de la nómina, aveces se utilizan métodos alternativos, como la prima por elvalor estimado de los activos o por el precio de los bienesvendidos. Algunos regímenes reciben un subsidio parcial delgobierno.

Puntuación según la experienciaEn muchos regímenes, la prima a pagar por la empresa difiere dela cotización normal para la clase o subclase a la que pertenece laempresa por tener en cuenta la experiencia en reclamaciones deesa empresa en comparación con otras. Este procedimientorecibe el nombre de “puntuación según la experiencia”. Confrecuencia recibe también el nombre de “puntuación según losméritos”, pero este último no parece correcto, ya que la

diferencia de cotizaciones no guarda relación alguna conocidacon ningún tipo de mérito. Generalmente, la fórmula paracalcular las diferencias utiliza la experiencia de costes de reclama-ciones, pero puede incluir otros factores, como la frecuencia delas reclamaciones. A veces, se supone un coste mínimo en casosde muerte. Las pequeñas empresas suelen ser excluidas de losplanes de puntuación según experiencia; y cuando se incluyen, seles aplican variaciones menores de la puntuación.

La puntuación según la experiencia es normal en los regí-menes administrados por compañías de seguros. Se utilizatambién a veces en regímenes de seguros sociales con indemni-zación por accidentes de trabajo; su uso en estos regímenes haganado terreno en los últimos años, pero sustancialmente esincompatible con la justificación de su creación. Una granventaja del régimen de seguros sociales consiste en que en laadjudicación de reclamaciones pueden evitarse los procesoscontradictorios, mientras que el uso de la puntuación según laexperiencia priva al régimen de esa ventaja.

En los regímenes administrados por compañías de seguros, lapuntuación según experiencia suele aplicarse a todos los gastoshechos con motivo de una reclamación. A veces ocurre lo mismoen los regímenes de seguros sociales, pero en algunos de éstos lapuntuación según experiencia se limita a las prestaciones mone-tarias. No se aplica a los gastos de ayuda médica o de rehabilita-ción. La finalidad es minimizar el uso de procesos contra-dictorios para llegar a decisiones sobre esos gastos.

La justificación más frecuente de la puntuación según la expe-riencia es que crea un incentivo a la empresa de reducir lafrecuencia y gravedad de las incapacidades laborales, pero estaafirmación no se basa en pruebas creíbles. Los únicos “estudios”que tratan de demostrar que la puntuación según la experienciatiene algún efecto beneficioso en la salud y seguridad utilizan losdatos sobre reclamaciones como medida del efecto. Por variosmotivos, no es conveniente utilizarlos para esta finalidad. Lapuntuación según la experiencia incentiva a las empresas aprevenir o desalentar la presentación de reclamaciones, aretener información positiva, a oponerse a las reclamaciones, aapelar las decisiones favorables a los demandantes, a presionar aéstos para que retornen prematuramente al trabajo, a buscarinformación médica personal relacionada con los demandantesy a requerir nuevos reconocimientos médicos de los reclamantes.Aun cuando algunas de estas prácticas son generalmente legí-timas, su uso generalizado desaconseja la utilización de los datossobre reclamaciones como medida del “éxito” de la puntuaciónsegún experiencia en relación con la salud y seguridad. Además,estas prácticas elevan los costes de administración y adjudica-ción del régimen; y a causa de los retrasos y daños terapéuticosque pueden causar, probablemente también incrementan loscostes de indemnización.

La puntuación según la experiencia puede inducir a laempresa a facilitar en ciertas circunstancias la rehabilitación deun trabajador incapacitado, pero en conjunto probablemente suinfluencia en la rehabilitación es negativa. Normalmente dalugar a que las lesiones leves sean tratadas con sospecha. Estaactitud puede ser causa de ansiedad y un impedimento a la reha-bilitación. Además, puede desanimar a la empresa de contratarpersonas discapacitadas y mantener el empleo del trabajadorincapacitado. Sucede así primordialmente porque los costes dela indemnización de cualquier incapacidad derivada puedenaumentar cuando se potencia su repercusión para la incapa-cidad previa. Para contrarrestar esta influencia negativa de lapuntuación según experiencia, algunas jurisdicciones utilizan un“segundo fondo de lesiones”. Parte del coste de la indemniza-ción de la incapacidad subsiguiente puede cargarse a ese fondo yno repercutir en la empresa. Los costes de este fondo se distri-buyen entre todas las clases de primas o cotizaciones y entre


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todas las empresas. Las reglas de uso del fondo varían, pero elprincipio general es que, cuando alguna incapacidad o condi-ción previa ha contribuido a causar una incapacidad indemni-zable, ha incrementado su gravedad o ha aumentado susconsecuencias en orden a la indemnización, una parte del costede la indemnización de la incapacidad debe recaer sobre elsegundo fondo de lesiones.

Estos fondos no logran su objetivo, lo que se debe en parte alos demás motivos (reales o imaginarios) por los que muchasempresas evitan el empleo de personas discapacitadas y en partea que la transferencia de costes a un segundo fondo de lesionesdepende de la sentencia dictada en casos de reclamaciones unavez sobrevenida la incapacidad derivada. Además, el coste detramitación de las solicitudes de transferencia de los costes alsegundo fondo de lesiones es otro motivo por el que la puntua-ción según experiencia eleva los costes generales del régimen.

La puntuación según experiencia parece a primera vistamejorar la equidad de la distribución de los costes entre lasempresas. Y hasta cierto punto así lo hace, pero a la vez creanuevas desigualdades. Por ejemplo, las solicitudes de transfe-rencia de costes a un segundo fondo de lesiones o a otro fondogeneral son presentadas con mayor frecuencia por las grandesempresas, que cuentan con personal o consultores externos dedi-cados a esta tarea. El resultado de estas transferencias es elevarla cotización normal de la clase o subclase, con el resultado finalde ser una subvención de las pequeñas empresas a las grandes.

CapitalizaciónEn función de su dimensión temporal, la financiación de laindemnización por accidentes de trabajo se organiza de dosmaneras básicas.

1. Capitalización. Los ingresos totales necesarios en cualquier añose determinan estimando los costes actuales y futuros de todaslas incapacidades indemnizables que se produzcan duranteese año (o de todas las reclamaciones recibidas durante elaño).

2. Financiación de los costes corrientes (a veces, denominado sistema dereparto). Los ingresos totales necesarios en cualquier año sedeterminan estimando los gastos totales a pagar durante eseaño en relación con todas las reclamaciones actuales ypasadas.

Hay variantes de cada una de estas formas, por lo que existecierto espacio intermedio entre ellas. La capitalización exige lacreación de cuantiosas reservas, y su adecuación ha de reesti-marse normalmente cada año. Con el sistema de reparto serequiere cierto volumen de reservas de emergencia, pero nocálculos actuariales repetidos.

Cuando el régimen es administrado por compañías deseguros, los principios generales de la ley del seguro imponen lacapitalización. El régimen de seguros sociales ocupa una posi-ción diferente, ya que el gobierno puede imponer por ley cotiza-ciones futuras. En la práctica, algunos regímenes de segurossociales están obligados a la capitalización plena y otros utilizanel sistema de reparto. Otros adoptan una posición diferente,como la capitalización parcial o la capitalización únicamente dealgunas partidas del coste futuro.

La financiación por el sistema de reparto es ligeramente másbarata a largo plazo, pero la capitalización es esencial en muchasjurisdicciones, como las pequeñas, y en las que dependen fuerte-mente de industrias de producción primaria.

Falta de pago de las primas o cotizacionesEn los regímenes administrados por compañías de seguros puedepermitirse al asegurador cancelar la cobertura del seguro si no sepaga la prima. La empresa es en tal caso responsable de los pagos

de indemnización por futuras reclamaciones, y los demandantesfuturos dependen de la continuación de la solvencia de laempresa. Cuando es legalmente obligatorio el seguro de indemni-zación por accidentes de trabajo y una empresa ha dejado depagar una prima, generalmente se imponen sanciones, normal-mente una multa o prisión, además de la responsabilidad de laempresa por las reclamaciones. A veces, puede procederse alcierre de la empresa.

Cuando un régimen de indemnización por accidentes detrabajo es de seguros sociales, algunas jurisdicciones exigen opermiten la cancelación de la cobertura si la empresa no pagalas primas. Más comúnmente, el pago de la indemnización nodepende del pago de las primas, no permitiéndose la cancela-ción de la cobertura por cualquier impago. Cada reclamaciónrepresenta una carga sobre el correspondiente fondo, y enalgunas jurisdicciones, sobre todo el fondo.

En caso de impago de primas, pueden utilizarse varios meca-nismos de ejecución forzosa. Normalmente son análogos a losmecanismos de ejecución forzosa utilizables en la jurisdicción deotras formas de tributación: embargo de la propiedad de laempresa (incluyendo la tierra y los bienes), embargo de lascuentas bancarias de la empresa y mandatos de cierre de laempresa. En algunas jurisdicciones, el impago de las primas esun delito. Habrán de cumplirse las penas impuestas y, además,pagar las primas vencidas, pudiendo exigirse a la empresa quereembolse al organismo gestor los gastos por reclamacionespresentadas durante el período de impago. Cuando unaempresa no es sociedad, los directivos de la misma pueden incu-rrir en responsabilidad personal.

Responsabilidad subsidiariaEsta expresión abarca las situaciones en las que una persona esresponsable de las obligaciones de otra. Cuando se utilizan traba-jadores de una empresa (“contratista”) para trabajar para otra(“principal”), algunas jurisdicciones disponen que en ciertascircunstancias el principal es en realidad un garante de las obliga-ciones del contratista en relación con la indemnización por acci-dentes de trabajo. Esas disposiciones suelen aplicarse al trabajorealizado en lugares de construcción, aun cuando también seaplican a veces a otras situaciones.

Salud y seguridadEn los regímenes gestionados por compañías de seguros, el papela representar por el asegurador, si es que tiene alguno, varíasegún las jurisdicciones y empresas en relación con la salud yseguridad en el trabajo. A veces, el asegurador no juega papelalguno o éste es insignificante. A veces, realiza una encuesta deriesgos, pero limitada a una gama establecida de epígrafes. Otrasveces realiza una encuesta más profesional y sofisticada deriesgos. Así suele hacerse en ciertas industrias en las que el asegu-rador puede asumir otros tipos de cobertura además de la indem-nización por accidentes de trabajo. Cuando se realizan encuestas,pueden repetirse posteriormente, o pueden servir sólo para lafijación inicial de las primas, utilizando el asegurador la expe-riencia en costes de reclamaciones para ajustes posteriores de lasprimas.

Cuando la indemnización por accidentes de trabajo funcionadentro de un régimen de seguros sociales, la posición máscomún es que ese régimen apoye al organismo público que tienela jurisdicción reguladora en relación con la salud y seguridaden el trabajo. Este apoyo suele consistir en el suministro de infor-mación estadística y en la distribución de información sobresanidad y seguridad entre las empresas, sindicatos y trabaja-dores. El régimen de indemnización por accidentes de trabajopuede prestar otros servicios de sanidad y seguridad directa-mente a las empresas, por ejemplo, asesoramiento técnico, o


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puede financiar la prestación de servicios por asociacionesindustriales (aun cuando se discuten los méritos de este procedi-miento).

En algunas jurisdicciones, el organismo encargado de laindemnización por accidentes de trabajo tiene también poderesreguladores públicos en relación con la salud y seguridad en eltrabajo. En ellas, el régimen de indemnización por accidentes detrabajo puede utilizarse, y a veces se utiliza, ampliamente enauxilio de la sanidad y seguridad en el trabajo. Este uso puedeincluir la aportación de información sobre salud y seguridadprocedente de archivos de inspecciones o de otras fuentes, laaportación de recursos técnicos y profesionales y la prestación deservicios de apoyo. Con gran diferencia, el aspecto más valiosoes el uso del ajuste de las primas de indemnización comosanción para imponer el cumplimiento de las disposiciones sobresanidad y seguridad en el trabajo. La prima a pagar por unaempresa puede incrementarse según la situación de riesgo obser-vada en una inspección (no según los datos de archivo). Esta esla única sanción adecuada utilizable para hacer cumplir lanormativa sobre salud y seguridad en la mayoría las situacionesen las que son inadecuadas las sanciones penales (p. ej., lapermanencia de niveles elevados de contaminación tóxica).

El sistema de indemnizaciones puede utilizarse también deotras maneras para sancionar el incumplimiento de la normativasobre salud y seguridad en el trabajo. Por ejemplo, cuando de unincumplimiento grave de la normativa de la empresa, o de cual-quier otra negligencia grave, ha resultado una incapacidad, seimpone a la empresa el pago de todo o parte del coste de lareclamación. Por tanto, aunque la culpabilidad de la empresa esirrelevante como regla general en las indemnizaciones por acci-dentes de trabajo, en algunas jurisdicciones puede invocarseexcepcionalmente en casos extremos como sanción por la

violación de la normativa sobre salud y seguridad. La variaciónde las primas mediante el uso de auditorías de sanidad y segu-ridad no tiene grandes posibilidades, pero puede hacerse enciertas circunstancias.

Reclamaciones contra tercerosEste epígrafe se refiere a reclamaciones civiles presentadas por untrabajador incapacitado contra las personas, distintas de laempresa, que supuestamente han sido causa de incapacidad. Enalgunas jurisdicciones la legislación sobre indemnización poraccidentes de trabajo prohíbe estas reclamaciones. Cuando noestán prohibidas, algunas jurisdicciones permiten al trabajador lapresentación de la reclamación, pero el demandado tiene derechoa que se reduzcan los daños por la suma que ha recibido o reci-birá el beneficiario dentro del régimen de indemnización poraccidentes de trabajo.

Otras jurisdicciones permiten que el asegurador (la autoridadde indemnización, la compañía de seguros o la empresa, segúnproceda) se subrogue en el derecho a presentar la reclamacióncontra el tercero. Este procedimiento recibe el nombre de“subrogación”. En algunas jurisdicciones el derecho de subroga-ción es total. El asegurador se hace cargo de toda la reclama-ción, pero si se recupera una cantidad por encima de laindemnización que se ha pagado o que se ha de pagar, el asegu-rador debe dar cuenta del exceso al trabajador. En otras jurisdic-ciones la subrogación es parcial. Por ejemplo, la legislaciónpuede disponer que el asegurador pueda presentar la reclama-ción por la suma que se paga o ha de pagarse por la indemniza-ción, mientras que el trabajador puede presentar la reclamaciónpor el exceso. O puede disponer que el asegurador presente lareclamación de pérdidas monetarias mientras que el trabajadorreclame las pérdidas no monetarias.

PARTE SEGUNDA: OTROS REGIMENES

Seguros sociales y seguridad socialLa expresión “seguros sociales” se refiere usualmente a unrégimen de seguros, administrado por el gobierno, con coberturaobligatoria y cotizaciones que han de pagar las empresas, lostrabajadores o ambos, aun cuando puede haber asimismo unaaportación de los ingresos públicos generales. Este régimennormalmente cubre a los trabajadores asalariados, aun cuandotambién pueden acogerse los trabajadores por cuenta propia, almenos hasta cierto punto. El régimen puede ser específico; porejemplo, un régimen de indemnizaciones por accidentes detrabajo puede ser de seguros sociales; o puede ser general, conprestaciones que se pagan en caso de desempleo, enfermedad,incapacidad, embarazo, jubilación y fallecimiento. De estos regí-menes generales de seguros sociales es de los que nos ocupamosen este epígrafe. Las prestaciones pueden ser lineales o relacio-nadas con las ganancias. Pueden estar excluidas de la coberturadeterminadas industrias o categorías de asalariados, pero lasexclusiones suelen ser menos amplias que las de un régimen deindemnización por accidentes de trabajo.

La expresión “seguridad social” tiene varios significados. Ensu sentido más estricto, suele referirse a un régimen de presta-ciones pagadas por el Gobierno con los ingresos públicos gene-rales a personas que pueden optar a ellas por motivo deincapacidad, vejez, desempleo o algún otro. Normalmente seconceden previa comprobación de medios disponibles. Elrégimen suele acoger a todas las personas residentes habitualesde la jurisdicción. Las prestaciones suelen ser lineales, aunquepuede haber variantes en relación con las personas a cargo. La

expresión “seguridad social” se utiliza también corrientementeen un sentido mucho más amplio, que incluye estas prestacionesmás los seguros sociales, la asistencia médica y los serviciossociales. En este capítulo la utilizaremos en su sentido estricto, esdecir referida a las prestaciones monetarias distintas de las de losseguros sociales.

Muchos países no cuentan con un régimen separado deindemnización por accidentes de trabajo. La incapacidad ymuerte que resulten del empleo son cubiertas por el régimengeneral de la seguridad social o de seguros sociales, que incluyenla incapacidad y el fallecimiento por otras causas. La ayudamédica por incapacidades resultantes del empleo se presta usual-mente en estos países dentro del mismo régimen público de asis-tencia médica que se aplica a incapacidades derivadas de otrascausas. En algunas jurisdicciones se prestan a veces otros tipos oniveles de asistencia médica cuando la incapacidad es conse-cuencia del empleo, y ciertos servicios o tratamientos pueden sergratuitos cuando suponen un coste derivado de incapacidadesno producidas en el empleo.

En relación con las prestaciones monetarias de corta dura-ción, generalmente las incapacidades y muertes producidas en elempleo pueden ser tratadas de la misma manera que las que sonconsecuencia de otras causas, pero en muchas jurisdicciones hayuna prestación adicional o una tasa más alta de prestacióncuando la incapacidad es consecuencia del empleo. Así ocurrecon las incapacidades permanentes y a veces también con loscasos de muerte. La explicación histórica frecuente es que elrégimen general de seguros sociales sustituyó a un régimen


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anterior de indemnización por accidentes de trabajo. Estaestructura puede además servir para cumplir los convenios de laOIT. Algunos regímenes incluyen prestaciones especiales oniveles especiales de prestaciones para los que desempeñandeterminadas ocupaciones.

La cobertura de los regímenes generales de seguros socialessuele ser universal, es decir, acoge a todos los que viven otrabajan en el país, aun cuando suelen darse algunas excep-ciones con respecto a los nacionales de otros países.

A la financiación del régimen suelen contribuir obligatoria-mente los trabajadores y las empresas en relación con susempleados. La contribución puede consistir en una cuota fija(sistema general si las prestaciones fijas) o guardar relación conlas ganancias (sistema general si las prestaciones guardan rela-ción con las ganancias). Suele exigirse un período de carenciapara poder acceder a las prestaciones, período que puede sertambién pertinente para el nivel de prestaciones. Cuando sepagan prestaciones adicionales o más altas por incapacidades omuertes que son consecuencia del empleo, los correspondientescostes suelen ser a cargo de las cotizaciones de las empresas.

Cuando las cotizaciones y las prestaciones guardan relacióncon las ganancias, suele haber un tope para ambas. Así, lacobertura del seguro sólo suele aplicarse a rentas de nivelesbajos, que son las que suelen soportar total o parcialmente loscostes del régimen. Las prestaciones del régimen general deseguros sociales suelen situarse a niveles más bajos que en losregímenes de indemnización por accidentes de trabajo. Noobstante, existen muchas veces complementos varios, porejemplo, complementos para personas a cargo.

La administración y adjudicación primaria están general-mente encomendadas a un órgano público. Si hay algúnconflicto, suele ser entre el reclamante y el departamento. En losregímenes de seguros sociales no suele utilizarse la puntuaciónsegún la experiencia. Por esto, la empresa no suele tener interésen el resultado de las reclamaciones ni se considera parte de lasmismas, aun cuando a veces se le exija que suministre informa-ción. Los recursos pueden recaer en el propio departamento o enun tribunal separado. En ocasiones se admiten recursos ante lostribunales ordinarios, pero éstos no suelen estar preparados paraatender casos de seguros sociales en un volumen significativo.

En el régimen general de seguros sociales existe confrecuencia un período de carencia de tres días. Se hacen pagosperiódicos por incapacidades transitorias y durante la fase inicialde las permanentes. Reciben generalmente el nombre de “pres-tación por enfermedad”, aunque se pagan también en caso delesiones. La causa de una incapacidad es generalmente irrele-vante, pero de ordinario se paga la prestación si la incapacidades causa de ausencia del trabajo.

Suelen pagarse pensiones por incapacidades totales perma-nentes. En muchas jurisdicciones también se pagan pensionespor incapacidades parciales permanentes, aun cuando a vecesesta prestación se limita a las derivadas del empleo. Las incapa-cidades parciales que se clasifican como menores pueden serindemnizadas con un tanto alzado o no compensadas en abso-luto. La distinción entre incapacidad total y parcial y el nivel depensión por incapacidad parcial, dependen en algunas jurisdic-ciones de la repercusión estimada de la incapacidad en la capa-cidad de ganancias del beneficiario. En otras puede medirse porel grado de deterioro físico y mental. A veces se utiliza unafórmula mixta en la que se consideran ambos factores. Enalgunas jurisdicciones, una incapacidad parcial se clasifica comototal durante cualquier período de hospitalización para el trata-miento de la misma. Normalmente se conceden prestacionesespeciales por necesidades especiales, como asistencia personal.

Las prestaciones de fallecimiento suelen incluir un tantoalzado para gastos de funeral, una pensión para el cónyuge

superviviente, que en algunas jurisdicciones sólo se concede a laviuda, y pagos periódicos a los hijos supervivientes.

En los regímenes generales de seguros sociales es frecuenteque no se den ciertos rasgos de los de indemnización por acci-dentes de trabajo. Entre otros, la cobertura opcional, lascompensaciones, las clasificaciones industriales, la puntuaciónsegún experiencia, la capitalización y el papel en la salud y segu-ridad en el trabajo.

En algunas jurisdicciones que cuentan con un régimen sepa-rado de indemnización por accidentes de trabajo, los deman-dantes de ese sistema no tienen la posibilidad de recibirprestaciones de incapacidad del régimen general de segurossociales o del régimen de seguridad social. En otras que tienenun régimen separado de indemnización por accidentes detrabajo, se permite la acumulación total o parcial de presta-ciones. En algunas de estas jurisdicciones, el régimen general deseguros sociales ocupa la posición de primer obligado al pago,tanto con respecto a la asistencia médica como a las prestacionesmonetarias, acumulándose las prestaciones del régimen deindemnización por accidentes de trabajo, a veces por todas laspérdidas.

Generalmente, los programas de seguros sociales y seguridadsocial prestan asistencia de rehabilitación. El alcance de lamisma varía, lo mismo que en los regímenes de indemnizaciónpor accidentes de trabajo. En algunos países hay tendencia areducir el ámbito de las pensiones de incapacidad y a incre-mentar la asistencia para rehabilitación profesional. Esto planteael problema de que el recorte de las prestaciones monetariaspuede ser real, mientras que la sustitución por asistencia pararehabilitación puede ser ilusoria a consecuencia de la evolucióneconómica y financiera, que dificulta la prestación de asistenciapara rehabilitación profesional. La viabilidad de los regímenesde seguros sociales está hoy amenazada en algunos países por eldebilitamiento del Estado y del empleo organizado y por laexpansión de la “economía informal”, del trabajo por cuentapropia y de las empresas muy pequeñas.

Estos sistemas se exponen con mayor detalle en tratados sobreseguridad social y seguros sociales.

Indemnización por accidentesAlgunas jurisdicciones cuentan con un régimen de indemnizaciónpor accidentes o seguro de accidentes administrado por elgobierno. Estos regímenes difieren de la indemnización por acci-dentes de trabajo en que cubren todas las lesiones causadas porun accidente, independientemente de la causa, más alguna cate-goría de enfermedades profesionales, o todas las enfermedadesderivadas del empleo. Sustituyen a la indemnización por acci-dentes de trabajo y al componente de lesiones personales en losseguros de vehículos a motor, pero cubren asimismo las lesionesproducidas en el hogar, durante la práctica del deporte o de otrasmaneras. Las prestaciones son las típicas de la indemnización poraccidentes de trabajo, incluyendo la ayuda médica, la compensa-ción monetaria y la asistencia para rehabilitación. Estos regí-menes difieren de los generales de seguros sociales en que nocubren la mayoría de las incapacidades y muertes derivadas deenfermedades que no se demuestre que han sido consecuenciadel empleo. Por este motivo, no cubren la mayoría de las incapa-cidades y muertes.

Abono del salario por enfermedadEn algunas jurisdicciones, el derecho laboral exige que lasempresas, o algunas de ellas, continúen pagando el sueldo osalario, al menos en parte, cuando un trabajador queda incapaci-tado para trabajar a consecuencia de una enfermedad o lesión.Además, independientemente de cualquier obligación legal, escorriente que muchas empresas continúen pagando el sueldo o


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salario durante algún tiempo cuando un trabajador queda inútilpara el trabajo. Aun cuando este régimen recibe con frecuencia elnombre de “paga por enfermedad”, sus disposiciones normal-mente se aplican a las ausencias del trabajo causadas por lesioneso por enfermedades. Generalmente son informales, en particularentre las pequeñas empresas. Las grandes empresas suelen tenerregímenes contractuales de indemnización por enfermedad, aveces a consecuencia de la negociación colectiva. En algunasjurisdicciones es obligatoria la paga por enfermedad.

El régimen de indemnización por accidentes de trabajo,cuando es aplicable, ocupa la posición de primer obligado alpago, por lo que la paga por enfermedad es inaplicable a casoscubiertos por la indemnización por accidentes de trabajo, oconcede ingresos complementarios. Alternativamente, laempresa puede continuar pagando los salarios y recibiendo unreembolso total o parcial del organismo de indemnización poraccidentes de trabajo. En algunas jurisdicciones la paga porenfermedad cubre un período inicial para todas las incapaci-dades, después del cual la indemnización por accidentes detrabajo cubre las prestaciones por la incapacidad, cuando éstada lugar a prestación.

En las jurisdicciones que no cuentan con un régimen deindemnización por accidentes de trabajo, la paga por enfer-medad se aplica generalmente a las incapacidades resultantesdel empleo y a las derivadas de otras causas. La paga por enfer-medad puede en tal caso conceder la renta total del trabajador ocomplementar una prestación de los seguros sociales.

Seguro de invalidezA modo de alternativa a la paga por enfermedad, el seguro deinvalidez de corta duración (a veces denominado “seguro deindemnización semanal”) lo organizan algunas empresas enalgunas jurisdicciones. Es análogo a la paga por enfermedad,excepto que es administrado por compañía de seguros.

El seguro de invalidez de larga duración lo organizan muchasempresas de muchas jurisdicciones mediante una póliza degrupo, concertada con una compañía de seguros. En el sectorsindicado, estas pólizas son con frecuencia resultado de la nego-ciación colectiva. En el sector no sindicado, a veces se conciertanpólizas de grupo a iniciativa de la empresa. Las primas las pagacomúnmente la empresa, aunque a veces lo hacen en todo o enparte los trabajadores.

En jurisdicciones que cuentan con un régimen de indemniza-ción por accidentes de trabajo, esas pólizas excluyen general-mente las incapacidades cubiertas por éste. En otras, lacobertura de esas pólizas puede incluir incapacidades resultantesdel empleo. Las prestaciones adoptan generalmente la forma depagos periódicos, que pueden conmutarse por un tanto alzado.

Estas pólizas suelen limitarse a casos de incapacidad total, oincluyen ciertos casos de incapacidad parcial, pero sólo duranteun plazo limitado. También en otros aspectos la cobertura deesas pólizas es más restringida que la de la indemnización poraccidentes de trabajo. Por ejemplo, las prestaciones pueden estarsujetas a terminación después de dos años si el beneficiario escapaz de realizar algún tipo de trabajo, aunque sea a un nivelmucho más bajo de retribución y el beneficiario sólo puedahacer ese trabajo durante algunas horas por la semana. Es usualcancelar las prestaciones después de un período inicial alegandoque el beneficiario es capaz de realizar algún tipo de trabajo,aunque este beneficiario no pueda acceder a él.

Responsabilidad de la empresaLa mayoría de las jurisdicciones tienen o han tenido una normalegal que en ciertas circunstancias hace responsables a lasempresas de las incapacidades causadas a sus trabajadores.

Generalmente, los criterios de responsabilidad son los siguientes:negligencia de la empresa, del personal directivo o de un compa-ñero de trabajo o incumplimiento de alguna ordenanza o de unanorma sobre salud y seguridad en el trabajo. Esta responsabilidadpueden crearla los tribunales mediante la jurisprudencia, unaordenanza laboral o un código civil.

La indemnización adopta la forma de un tanto alzado, cono-cido por el nombre de “daños y perjuicios”. El importe puedeincluir una estimación de las pérdidas económicas (usualmente,pérdida de ganancias) y una cantidad estimada por las pérdidasno económicas (dolor y padecimientos, desfiguración, disfunciónsexual, deterioro de actividades sociales y pérdida de esperanzade vida). La cantidad a tanto alzado cubre estimaciones depérdidas futuras y pasadas. En casos de muerte, entre los dañosrecuperables por personas a cargo pueden citarse la pérdida desu participación en las ganancias futuras del trabajador y, enalgunas jurisdicciones, una indemnización a las personas a cargopor pérdidas no económicas. La negligencia del trabajadorcomo causa concurrente es una excepción perentoria en algunasjurisdicciones. En otras se rebaja la cuantía de los daños yperjuicios.

En jurisdicciones que no cuentan con un régimen de indemni-zación por accidentes de trabajo, la responsabilidad de laempresa tiene normalmente vigencia plena, pero la admisibi-lidad a las prestaciones del régimen general de seguros sociales ode seguridad social puede reducir los daños y perjuicios. Enotras tiene vigencia la responsabilidad de la empresa, pero selimita su ámbito. Cuando un trabajador incapacitado de algunasjurisdicciones recibe prestaciones del régimen general de segurossociales, éste se subroga en la reclamación contra la empresa.

En jurisdicciones que cuentan con un régimen de indemniza-ción por accidentes de trabajo que no cubre todas las industriaso todas las ocupaciones, la responsabilidad de la empresa tieneplena vigencia en general para quienes no están cubiertos por laindemnización por accidentes de trabajo.

Cuando una incapacidad o muerte está cubierta por elrégimen de indemnización por accidentes de trabajo, se producegeneralmente una de las consecuencias siguientes en relacióncon la responsabilidad de la empresa.

• La responsabilidad de la empresa sigue vigente, pero el benefi-ciario ha de elegir entre reclamar las prestaciones de la indem-nización por accidentes de trabajo o reclamar contra laempresa. Cuando el trabajador elige la segunda opción, enalgunas jurisdicciones se extingue la posibilidad de aplicar laprimera. En otras puede reclamarse la indemnización por acci-dentes de trabajo si fracasa la de responsabilidad de laempresa.

• La responsabilidad de la empresa sigue vigente, pero hay unacompensación, de modo que sólo pueden recibirse daños yperjuicios por las pérdidas que superen las prestaciones de laindemnización por accidentes de trabajo.

• La responsabilidad de la empresa sigue vigente, pero se limitaa daños y perjuicios por pérdidas no monetarias.

• Se excluyen las reclamaciones por responsabilidad de laempresa para trabajadores cubiertos por la indemnización poraccidentes de trabajo, pero con algunas excepciones, comolesiones causadas deliberadamente por la empresa o produ-cidas en carretera. En esos casos pueden aplicarse los subpá-rrafos 1, 2 ó 3.

• Se excluyen las reclamaciones por responsabilidad de laempresa para trabajadores cubiertos por la indemnización poraccidentes de trabajo. En algunas jurisdicciones esta exclusióncomprende también las reclamaciones por daños y perjuiciospor lesiones personales contra compañeros de trabajo, contra


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cualquier otra empresa acogida al régimen de indemnizaciónpor accidentes de trabajo y contra cualquier trabajador de esaotra empresa, siempre que la reclamación se base en conductasdel acusado durante el empleo o actividad productiva.

En jurisdicciones en las que sigue vigente la responsabilidadde la empresa en casos cubiertos por la indemnización por acci-dentes de trabajo, las prestaciones de ésta parecen ser másrestringidas, y así se espera que sigan.

Cuando no se admiten reclamaciones por responsabilidad dela empresa, la prohibición se refiere con frecuencia sólo a lasreclamaciones de daños y perjuicios causados por la lesión oenfermedad. En algunas jurisdicciones pueden seguir presentán-dose reclamaciones por otros motivos. Por ejemplo, puedepresentarse una reclamación de daños y perjuicios contra unaempresa por impedir la tramitación de una reclamación de

indemnización por un trabajador, por ejemplo, incumpliendo laobligación legal de conservar o suministrar datos relativos a laexposición de un trabajador a una contaminación. Además, laprohibición de reclamaciones de responsabilidad de la empresanormalmente sólo se aplica a incapacidades indemnizables en elrégimen de indemnización por accidentes de trabajo. Así, si untrabajador queda incapacitado por negligencia de una empresa,pero no puede optar a la indemnización por accidentes detrabajo, se admite una reclamación de daños y perjuicios contrala empresa. Por ejemplo, en algunas jurisdicciones no se pagaindemnización por estrés laboral; y tampoco por la incapacidadde un niño a consecuencia de la exposición prenatal o lesión delos padres durante el empleo. En estas situaciones no está enprincipio excluida por la legislación sobre indemnización poraccidentes de trabajo la reclamación de daños y perjuicioscontra la empresa.

25.26 REFERENCIAS ENCICLOPEDIA DE SALUD Y SEGURIDAD EN EL TRABAJO

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Lecturas recomendadasREFERENCIAS

Gussum, LV. 1994. Les Accidents du Travail, 3ª ed.Bruselas: DeBoeck.

Ison, TG. 1989. Workers’ Compensation in Canada, 2ª ed.Toronto: Butterworths.

—. 1994. Compensation Systems for Injury and Disease: ThePolicy Choices. Toronto: Butterworths.

Larson, A. The Law of Workmen’s Compensation,cuaderno actualizado. NuevaYork: MatthewBender.

Lewis, R. 1987. Compensation for Industrial Injury.Abingdon: Professional Books.

INDEMNIZACION A LOS TRABAJADORES, VISION GENERAL

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