Incontinencia urinaria y lesión medulartraumática

EJ. JIMÉNEZ PENiCK*, E. HERNÁNDEZFIoR~rEM=4O**,3. Moi~m’io SIERRA*,

U. Rasrí,Esn~Évnzt

* Servicio de Urología

** Servicio de Neurología

Hospitalclínico de SanCarlosMadrid

INTRODUCCIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA

Se define vejiga neurógenaa las alteracionesdel funcionamientovesicouretralsecundariasa lesiónneurológica.Existen diferenciasenla prevalenciade las distintas causasde vejiga neurógena.La causamás frecuentees la lesión medular,en especialde tipo traumático,seguidode lesionesde nervios periféricos,encefálica,mixtas e inde-terminadas.

La incidenciade lesiónmedulares de 34 casospor millón de habi-tantesanualen EstadosUnidos. En Españase producenno menosde200 casosnuevosde lesión medular al año, de los cualesun 25% sonmujeresadultas.La proporciónde lesión medularde hombre/mujeresde 4 a 1.

La lesión medular ocurre másfrecuentementeen adolescentesyadultosjóvenesy segúnNigaardla edadpromedioes de 29 años, lamedianade 25 y la modade 19 años.A pesarde lascampañasde segu-ridad vial en España,la causaprincipalsiguesiendolos accidentesdetráfico, no siendodespreciableel efecto del alcohol en estosacciden-tes.

Antiguamentelos pacienteslesionadosmedularespresentabanunaalta mortalidaden un primer momentodebidoa las complicacionesres-piratoriasy posteriormentepor problemasrenales.Actualmente,con lacreaciónde unidadesmultidisciplinariasy un mejormanejode la patolo-gía urológica la supervivenciapuedeconsiderarsecercanaa la de lapoblaciónnormal.

Clínicas Urológicas de l« Complutense,8, 349-374, Servicio (le Publicaciones. 13CM, Madrid 2000

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BASES ANATÓMICAS Y FISIOPATOLÓGICAS

Paracomprendercómo seproducela incontinenciaen la vejiga neuró-genaesprecisoconocercómo selleva a caboel fenómenode la micción.En la edadadultala micción selleva a cabocuandola vejigaha alcanzadosucapacidadfisiológicay el sujetose encuentraen un lugar socialmenteadecuado,desarrollándoseel fenómenode la siguientemanera:

Cuandola vejiga estárepleta,es decir contiene300-400ml de orina,los impulsosaferentesoriginadosen los receptoresde tensióny volumenrecogenla información de dolor, temperatura,así como tensiónen laparedvesical,esfíntery suelopelviano. Los impulsosviajan a travésdelos nerviossensitivoshastala médula,cerrandoel arcoreflejo, y desdeallí, a travésde los hacesespinotalámicosy cordonesposterioreshastalas áreassuperiores.El nivel más elevadoseencuentraconstituidoporlas áreassensomotrices,el sistemalímbico, el tálamo,los gangliosbasa-les, el hipotálamoy el cerebeloque trasrecibir la informaciónsensitiva,ejerceránun control conscientey voluntario del acto de la micciónmedianteimpulsosfacilitadoreso inhibidores de los centrosinferiores.En el córtexcerebralseencuentranáreasmotorastanto en relaciónconel detrusorcomo de la musculaturaperiuretralestriadaque dan lugarala micciónvoluntariay coordinada.La coordinaciónentrela relajacióndelesfínteruretraly la contraccióndel detrusorestáregidaporvías neuro-lógicasprocedentesdel centropontino.

Dadoslos conocimientosactualessobre neuroanatomíapodemosestablecercuatroniveles de control e integraciónde las funcionesvesí-coesfinterianas:

1. El núcleoparasimpáticoselocalizaen los segmentosS2-S4;susfibras eferentesdiscurrenporelnervio pélvicohastaalcanzarlaparedvesical, inervandoel detrusonLa lesión parasimpáticaporencímade estenúcleo lo libera de la inhibición de los centrossuperioresproduciendouna hiperestimulaciónparasimpáticadeldetrusor;lo que semanifiestacon contraccionesinvoluntariasdeldetrusordurantela fase de llenado (hiperreflexia vesical). Lalesión parasimpáticade estecentro o pordebajodel mismopro-duceuna incapacidadparala contraccióndel detrusor (‘arrejiexiavesical).

2. El núcleosimpáticoseextiendede D1O-L2, susfibras sedirigena travésdel nervio hipogástricohaciael cuello vesicaly uretraproximal (esfínterinterno). Una lesión por encimade estenivel

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liberaríaal centro simpáticode la inhibición de los centrossupe-riores produciendoun aumentode la actividadsimpáticaque semanifiestacon la ausenciade aperturadel cuello vesicaldurantela micción (demostrablepor videocistografía),lo quesedenominadisinergia cuello-vesical.Unalesiónpordebajode estenúcleopro-duceunaparálisisdela inervaciónsimpáticacon aperturadel cue-lío vesicaldurantela fasede llenadovesical.

3. El núcleosomáticode Onuf situadoen el astaanteriorde lossegmentosS3-54de la médulacontrolala inervaciónde la muscu-latura estriadaperianaly del es/ínteruretral estriado externoa tra-vésdelnervio pudendo.La lesión por encimadeestenivel pr9-duceuna incapacidadparael controlvoluntariode estosmúsculospero conservandoel arco reflejo sacro (reflejo guardián,reflejobulbocavernoso,etc.).Sin embargocuandoseafectaestecentroola inervaciónsomáticapordebajode estenivel no habráposibili-dad paraque seproduzcanestosreflejos.

4. El núcleopontino seencargamediantesusconexionescon loscentrosinferioresde coordinarla accióndel detrusorcon el esfín-ter estriadoexterno-musculaturaperinealpara que se produzcaunasinergiadeambasestructuras(contraccióndeldetrusor-rela-jacióndel esfíntery de los músculosperineales)quefavorezcanlamicción. Cuandoexisteunalesión por encimadel núcleopontino(lesionescerebrales)estasvíasno seven afectadasmanteniendoasí unamicción coordinanda o sinérgica. Sin embargo,cuandoselesionaestecentroo susvías por debajodel centrosealteraestacoordinaciónproduciéndoseactividad del esfíntery músculosperinealesdurantela micción (micción descoordinadao disinergiavesicoeslinteriana).

VACIAMIENTO VESICAL ANORMAL POR TRASTORNOSNEUROLÓGICOS: VEJIGA NEURÓGENA

La lesión de las estructurasnerviosasque intervienenen el controlde la micción da origen a diversasformasde vejiga neurógenaque agrandesrasgosse puedenclasificar en dosgrandesgrupos: Vejiga norefleja (cuandoel arco reflejo estáinterrumpido) y Vejiga refleja(cuandoel arco reflejo no estáinterrumpido).

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Más concretamentey dependiendode la localizaciónde la lesiónpodemosencontrardistintos patronesde afectaciónvesicoesfinte-nana:

1. LESIONESCEREBRALESPORENCIMA DEL NÚCLEO PONTINO

Provocaríala falta de controlvoluntario y conscientede la micción..Cuandola vejigaestállena, los estímulosporel nerviopélvico a sunúcleoparasimpáticoharánque éstesedisparey dé la ordende contraccióndeldetrusor,con lo que seiniciará la micción sin que el pacientelo puedaevitar. Ademásestacontraccióndel detrusorseasociarácon la relajacióncoordinadadel esfínterexternoy músculosperineales,ya que no estánafectadaslas vías de coordinadorasde la micciónpontinas.Seproducirápor tanto una hiperreflexiavesical con sinergiavesícoesfinteriana.Estamanifestaciónestípicade traumatismoscraneoencefálicos,acciden-tescerebrovasculares,esclerosismúltiple, demencias,Parkinson,tumo-rescerebrales,etc.

2. LESIONESQUE INTERRUMPENLA VIA MESENCEFALICAS-PONTINAS-SACRASDE LA MICCIÓN

Las lesioneslocalizadasen la médula cervical y torácica,sin afecta-ción del arco reflejo de los tresnúcleosmedulares,interrumpenlas víascon el núcleopontino, responsablede la coordinaciónsincrónicade lavejiga y la uretra.Los reflejos medularesestánliberadosde su control.Cuandola vejiga inicia la fasede vaciadopor contraccióndel detrusor,elcuellovesicaly el esfínterexternopuedenpermanecercerradose impe-dir o dificultar la salida de la orina, fenómenoque recibeel nombrededisinergiavesicoesfinteriana.Esta lesión es típica de traumatismoscervicalesy dorsales,mielitis, tumoresy espondilitis cervical, siningo-mielia, etc.

Ademásde producirsela incontinenciadarálugar a un volumen deorinaresidualcomo consecuenciade la falta de vaciadototal de la vejigapor el cierre de la uretradurantela contraccióndel detrusor.La presen-cia de orina residualfacilitará la infección urinaria que, junto junto alreflujo vesicoureteralmotivadopor las altaspresionesintravesicalespro-vocadasparavencerla disinergiaesfinteriana,puedecondicionarunanefropatíapor reflujo e insuficienciarenalcrónicaensombreciendoel pro-nósticode estospacientes.

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3. LESIONESQUEAFECTAN AL CENTROSACRO DE LA MICCION:

La interrupcióndel arco reflejo sacroprovocaráuna arreflexiadeldetrusorcon afectacióno no de los esfínteres.La vejiga sevacía cuandoestállena sin contraccióndel detrusor.Si el núcleosimpáticoa nivel torá-cico estápreservado,el cuello vesicaly uretraproximal- esfínterinterno-permanecencerrados,produciendoretenciónurinariae incontinenciaporrebosamiento.Si el dañoescompleto,determinaráarreflexiadel detrusor,abolicióndel reflejo bulbocavernoso,abolición de la sensibilidadperianal,disminucióndel tono del esfíntery pérdidadel controlvoluntario anal.Laafectacióna nivel sacrose producede formacaracterísticaen la herniadiscal, traumatismoslumbaresy sacros,tabesdorsal,etc.

4. LESIONESQUE INTERRUMPENLAS VIAS SIMPÁTICAS

Son poco frecuentes,pero provocaríanla pérdidadel mecanismoesfinterianoproximal.

FISIOPATOLOGÍA DE LA LESIÓN MEDULAR TRAUMÁTICA

En la actualidadla causamás frecuentede lesiónmedular son losaccidentesde tráfico produciéndoseuna compresiónvertical de lacolumnavertebrala la queseagregael efectoinmediato de hiperfiexiónanterógradao retrógrada.El desgarramientoresultantede los ligamentosde la columnapermite la luxación de cualquiervértebrasuperiorhaciadelantesobrela inferior, a menudocon fracturas,dandocomo resultadoun aplastamientode la columnavertebral.El efecto inmediatode la sec-ción dc la médulaespinales la pérdidade todaslas funcionesmotoras,sensitivas, de tipo autónomoy esfinterianaspor debajo del nivel de lalesión; si en primer términola pérdidade la función no es completaeledemaqueapareceencuestiónde horascompletael cuadro.

Los efectosulterioresse dividen en dosetapas:la primeraesde cho-que espinaly la segundade hiperactividadrefleja. El primer cuadroseexpresaporpérdidade todala actividadreflejapordebajodel nivel de lalesión,atoníavesicalcon incontinenciapor rebosamiento,íleo paralitico,dilatacióngástricay pérdidade los reflejosgenitalesy del control vaso-motos Despuésde una a dos semanaso más,en ocasionesempiezanaaparecerreflejos flexores espinales(signo de Babinski,espasmosflexo-resde miembrosinferiores) y despuésreflejos tendinososen zonasdel

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cuerpoquerecibenfibras de los segmentosmedularesinferioresintactospero desconectados.De manerasimultáneacomienzaa reaparecereltonovesical y la funcióngástricae intestinal.Pocoa poco los reflejosten-dinosossevuelvenhiperactivosy la vejiga setornaespásticaapareciendofrecuenciay urgenciamiccional y bajacapacidadparala vejiga y vacia-miento automático.Tambiénseadviertehiperactividadde las funcionesdel sistemaautónomo con reaccionesvasomotorasy de sudación.Losmiembros inferiores paralizadosquedanen posición de flexión o enextensiónsi la lesión medulares incompleta.En esteúltimo casopuedenreaparecermoderadamentelas funcionesmotorasy sensitivaspordebajodel nivel de la lesión.Dado que sehadestruidola sustanciagris endoso tres segmentosmedulares,los músculosdel brazoo la manoparalíticasseatrofiany pierdensusreflejos.

En las fasesiniciales de la enfermedadel empleode un collar blandoquizábasteparaaliviar la rigidez y el dolor del cuello y la braquialgia.Sila mielopatíaprogresa,seránecesarioun tratamientoquirúrgicomediantelaminectomíadescompresivaposterioro descompresiónporvía anterior

ESTUDIO UROLOGICO DEL LESIONADO MEDULAR

1. HISTORIA CLÍNICA

La historia clínicapuedeaportarinformaciónacercade la disfunciónvesicalque presentael paciente.Sin embargo,esdifícil predecirel com-portamientovesicaly esfinterianoapartir de estosdatospor variosmoti-vos.En primerlugar, muchoslesionadosmedularespresentanlesionesadiferentesniveles que puedeninfluenciar de forma distinta en el com-portamientovesico-uretral.

Se deberealizaruna completaanamnesisdonde se recojan lossiguientesdatos:

— Antecedentespersonales:Quirúrgicos (urológicos,abdomino-pél-vicos y neurológicos),traumáticos,neurológicosy otrasenferme-dadesque puedenafectaral aparatogenitourinario,y medicaciónempleadaenel momentoactual.

— Evoluciónclínica: Síntomasurológicospreviosa la lesiónneuroló-gica, momento del daño neurológícoy características,tiempo delatenciahastala aparición de síntomasurológicos,presenciadecomplicacionesurológicas(infecciones,litiasis, reflujo, insuficien-cia renal,etc.)-

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— Clínicaactual:Informaciónacercade la sensaciónde llenadomic-cional, frecuenciamiccional, tipo de micción (voluntaria, refleja,con prensaabdominalo Credé),tipo de incontinencia(continua,de stress,urge-incontinencia,eneuresis>,posibilidad de cortarelchorro, clínicamiccional obstructiva(dificultad, calibre,entrecor-tamiento,goteopostmiccional),sensaciónde vaciadoincompletoyactividadsexual(erección,eyaculacióny orgasmo)-

— Exploraciónfísicageneral:presenciade globo vesical, valoraciónprostáticamediantetactorectal,exploraciónvaginal condetermi-naciónde cistocele.

— Exploraciónneurológica:Nos aportasobretodo datosdiagnósti-cosde lesiónpudendainfrasacral.Se deberecogerla sensibilidadperianalbilateral (aferenciasa S3-S4);el tono anal (normal,hipo-tónico, hipertónico);control voluntario del esfínteranal (eferen-ciasde S2-S4);reflejo bulbocavernoso(positivo si seproducecon-tracción del esfínterperianaltras la compresiónde glande oclítoris demostrandoasí la indemnidaddel arco reflejo sacro).

2. ESTUDIO URODINAMICO COMPLETO

El estudiourodinámicono sólo va apermitir el diagnósticodel tipo dedisfunciónvésico-uretralsino que ademásnos va a permitir evaluarlospacientescon riesgo de desarrollaralgunacomplicaciónparamedidasterapéuticasprecoces.

• Flujometría

Evalúala fasemiccionalmidiendo el volumendeorinaexpulsadoporunidadde tiempo. Permitedeterminarelflujo máximoy medio,el tiempode micción y el volumenmiccionado.Además,generalmenteseasociaaunavaloracióndel residuopostmiccionalmediantecateterismoo ecogra-fía, lo que permiteel diagnósticode una micción descompensadacuandoel residuoessuperioral 10% del volumen miccionado.

• Cistomanometría

Realizandoun llenado vesicala un ritmo de 50 mí/mm (o menosencaso de vejigascon gran inestabilidad)y recogiendoen unagráfica los

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valoresde la presiónvesical,presiónabdominaly la presióndel detrusor.Así se obtienendatos acercade la capacidadvesical (300-500 cc) la aco-modaciónvesical, primera sensaciónmiccioral, presión del detrusoralfinal delllenadoy lapresenciade contraccionesinvoluntariasdel detruson

• Testdepresión/flujomiccional

Debereflejar si la contraccióndel detrusoresvoluntariao involunta-ria, si existeprensaabdominal (no debesuperarlos 25 cm de 1120),volumen miccionado,residuo postmiccional,flujos máximo y medio, eltiempo de micción,el tiempo de apertura(desdeel incrementoinicial dela presiónhastaque seinicia el flujo) y la presiónmáximadel detrusordurantela micción.

• Electromiografiade esfínteres

Permiteestudiarlos potencialesbioeléctricos (actividad muscular)producidospor la despolarizaciónde los músculosperineales(EMG decontactoo superficial) o del músculoestriadode la uretra (EMG selec-tiva) durantela fasede llenado y la fasemiccional. Permitela valoracióndel control voluntario de los músculosperinealesy esfínterestriadoexternoy de la actividadanómalade estosmúsculosdurantela micción.Permitela valoracióndel reflejo guardián(aumentogradualde la activi-dad EMG duranteel llenado vesical) y los reflejos perinealeso periure-trales (tos, valsalva,bulbocavernoso).La EMG selectiva,a suvez, per-mite valorar la morfologíade los potencialesdel esfínterexternodeterminandoel estadode inervaciónpudenda.Con estosepodrá reali-zar el diagnósticode incoordinaciónmiccional (disinergiavesicoesfinte-riana) y de lesiónpudenda.

• Perfil uretral

El perfil de presiónuretral estáticoconsisteen el registrode la pre-sión a los largode la uretraposterior,desdecuello vesicalhastaesfínterestriadoexterno.Permiteel diagnósticode déficit intrínsecode la fun-ción uretral. El perfil uretral dinámico permiteel estudiode la transmi-sión de los incrementosde presión abdominala la uretraduranteelesfuerzoy esmásútil en el estudiode incontinenciade esfuerzo.

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• Videouretrocistograflas

Es el complemento de imagenideal pararealizarun estudiourodiná-mico completo.Permitahacerunavaloraciónanatómicasimultáneadelos hallazgosencontradosen la cistomanometriay en el estudiode lapre-sión flujo.

• Cistouretrograflasmicconalsecuencial(CUMS)

Es el método de imagen más empleadopararealizaruna valoraciónanatómicafuncionaldeltractourinarioinferior. Debenrealizarseplacas«devacío» (dondeseanalizanlesionesen el esqueletoaxial, presenciade litia-sis,etc.); en «fasede llenado»y «valsalva»(morfologíavesical,capacidad,situación de la basevesical, morfología del cuello vesical, presenciadereflujo vésico-ureteral);«miccional» (morfología vesical, morfologíadelcuellovesicalcomo presenciade contraccióndel esfínterestriadoexterno,valoraciónde la uretra,reflujo vésico-ureteral)y «postmiccional»(residuo).

3. OTROS

• Analítica desangrey orina

Permite evaluar de forma sencilla la función renal. Los cultivos de

orínasonpartemuy importanteen el seguimientode estospacientes.

• EXSimple

Permite detectaralteracionesen el marco óseo, alteracionesde la

siluetarenal, litiasis, etc.

• Urografía intravenosa(UIV)

Nospermiteademáshacerunavaloraciónde la funciónrenal,valorardilatación de la vta urinaria, diagnósticode litiasis, morfologíavesical,evaluaciónde la uretraproximal (signo de Burns o embudocervicalper-manentecomo resultadode la aperturadel cuello vesicalpor lesión sim-pática)y presenciade residuopostmiccional.

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• Ecografla abdominal

Permiteun estudiodel tracto urinario superior e inferior de formamenosinvasiva.Así permitevalorarel parénquimarenal,dilatación de lavía urinaria, diagnósticode litiasis, afectaciónde laparedvesical,presen-cia de residuopostmiccional.

• Renogramaisotópico

Permitela valoraciónde la funciónrenal

• Cistoscopia

Permitevalorarla mucosauretral y vesical, ver signosde vejiga deluchay hacerunavaloracióndel cuello vesical con el signo de Schramm(con el cistoscopioen uretraprostáticay sin lavadosepuedevisualizareltrígono graciasa la aperturapermanentedel cuello vesical). Ademássepuederealizarunaexploraciónselectivade la sensibilidadvesicalpudiendoencontrar:unafaltade sensibilidaden todala mucosavesical (existelesiónmedularporencimadeT12), unaalteraciónde la sensibilidaden el trígonocon persistenciade sensibilidaden la cúpulavesical (existelesión pordebajode 12), falta de discriminaciónrespectoal lugar de estimulación(existelesióndel centrosimpáticotóraco-lumbar)o presenciade sensaciónimprecisaen lugarde dolor (noshablade lesión incompleta).

•RMN

Permiterealizaruna evaluaciónde los dañosneurológicosa nivelmedularplantenadoactitudesterapéuticassobre los mismos. Sinembargo,urológicamentehablando,estenivel lesionalvisible por técni-casde imagenno siempreseva a correspondercon la clínicamiccionaldel paciente.

PRESENTACIONES URODIN MICAS Y MANEJO

A la horadehacerunaorientaciónterapéuticaen estospacientesenprimer lugar hay que hacerun diagnósticourodinámicoprecisode la

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entidadantela que nosencontramos.Es importanterecordarquetodamanifestaciónurodinámicasecundariaa lesiónneurológicaessuscepti-ble de modificarseen el tiempo y que estasmodificacionespuedennoserpercibidasclínicamenteporel paciente.Es poresopor lo queno sedebedescuidarel seguimientode los pacientescon vejiga neurógenareactualizandolos estudiosurodinámicosperiódicamente.Es impor-tanteteneren cuentaa la hora de decidir el tratamientomás conve-nientelas limitacionesfísicasy psíquicasdelpaciente.Hay tratamientosqueprecisandeunacolaboraciónpor partedel paciente,comolos cate-terismosintermitentes,que hay quedeterminarquelos puedallevar acabo. Es importantetambiénel apoyo familiar y los factoreseconó-micos.

Los objetivosa conseguircon el tratamientoson:

• Preservarel tractourinario superiorv• Evitar las infeccionesurinarias.• Conseguirun almacenamientoadecuadoa bajapresión.• Conseguirun vaciado a bajapresión, a serposible voluntario, y

con el mínimo residuo.• Evitar la sobredistensiónvesical con dañomuscular• Mejorar la continencia.• Evitar en lo posiblecatétereso estomaspermanentes.

Las manifestacionesurodinámicasvan asermuy disparesen funcióndel tipo de lesión, localizaciónde la misma, velocidaddel procesoy elmomento de la evaluación,tratamientosaplicados,patologíaasociada,etc.Pero,en general,podemosencontrarlassiguientesmanifestaciones:

1. SHOCKMEDULAR

En todas las lesionesmedularesagudasy completas(por tantogeneralmentetraumáticas)existeunaprimerafasetemporalhastaqueseestablecela lesiónde formadefinitiva.Estafaseselehadenominadoshock medulary se caracterizapor la pérdidacompletade la sensibili-dad, la motilidad somáticay de los actosreflejospor debajodel nivellesional.Portanto su presentaciónserámáso menosdistinta segúnelnivel lesional.En generalseva a caracterizarpor ausenciadesensibili-dad vesical duranteel llenado (no existesensaciónde repleciónvesi-cal), incapacidadparala micciónvoluntariay ausenciade reflejosvesí-couretrales(reflejo tos, valsalvay bulbocavernosonegativos).Esto se

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traduceenun aumentodelllenadocon distensiónvesicalhastala incon-tinenciapor rebosamiento(retenciónurinaria)- Algunos estudioshanencontradola persistenciade alguno de los reflejosuretrales.Duranteel llenado miecional, la actividadEMG tiende a disminuir en vez deaumentar,como sería propio del reflejo guardián.Sin embargo,si elshockmedular afectaal cono medular se produciráun silencio EMGdurantela fasede llenadovesicaly unapérdidade todoslos actosrefle-jos sacros.

La duraciónde estafaseesmuy variableentre24 horasy 18 meses;aunquepor lo generalla actividadreflejadel detrusorcomienzaa apare-cer entrela 2 y 12 semana.Se inicia entoncesuna fasede recuperaciónneurológica hasta que queda establecida la lesión con la manifestaciónvesicouretraldefinitiva.

Duranteestafasesedebeevitar la sobredistensiónvesical (mayorde SOOcc) paraque no se produzcanlesionesmiogénícasasociadas.La mejorforma de conseguirestoesmediantecateterismosvesicalesintermitentes (CVI). Generalmentese recomiendarealizarloscada6-8 horascon limitación de la ingestahídrica y posteriormenteen fun-ción de los residuos.Esto permite ir normalizandola actividaddeldetrusorcon menorriesgode infecciónurinaria y lesión uretral queel sondajepermanente.Por el contrario, precisade una infraestruc-tura en cuantoal personalsanitario a vecesno disponible.El usodelcateterismouretralpermanenteesengeneralel másempleado,sobretodo en los primeros momentosde la lesión medular, por ser máscómodoy no precisarde restriccionesen el aportehídrico permi-tiendo el empleode la sueroterapianecesariaen el pacientepolitrau-matizado.Trasunos5-7 díasseiniciaría la pautade CVI alargandolosperíodos intersondajesegúnlos residuoshastarealizarun sondajesemanaldecontrol.

2. HIPERREFLEXIAVESICALY LESIÓN MEDULAR

Segúnla InternationalContinenceSociety (ICS) sedefinevejiga hipe-ractivaa aquellaen la quesedemuestraobjetivamenteque secontrae,deformaespontáneao trasla provocación,durantela fasede llenadode unacistomanometríamientrasel pacienteestáintentandoinhibir la micción.La vejiga hiperrefléxicaseríaaquellavejiga hiperactivasecundariaa unalesión neurológica.

Clínicamenteel pacientecon hiperreflexiadel detrusorpuedeo nopresentarsíntomas.En primerlugar,debeproducirsela contraccióninvo-

Incontinenciaurinaria -e lesión medulartraumática 361

luntaria a volúmenesinferiores de la capacidadfuncional del paciente.Paraque estacontracciónsemanifiestecon incontinenciadebesobrepa-sarcierto umbralde presión,variableen cadapacientepero que clásica-mentese ha establecidoen los 15 cm de H20 de presióndel detrusor.Así, segúnlo dicho, una hiperreflexiapuedepresentarsecomo urgenciay/o frecuencia y/o urge-incontinencia o bien de forma asintomática.

Hiperrejiexiacon sinergiadetrusor-esfinteriana

Es típica de las lesionespor encimadel núcleopontino coordinador(enfermedadde Parkinson,accidentescerebrovasculares,demencias,esclerosismúltiple, etc.)- Sin embargotambiénpuedepresentarseen laslesionesmedularesquerespetanlas víasquesalendel centropontinotra-táridosegeneralmentede lesionesmedularesincompletasno traumáticas.

A la exploración,estospacientespresentanconservaciónde la sensi-bilidad perianal,tono analy del controlvoluntario del esfínter-anal,y unreflejo bulbocavernosopositivo.

En el estudiourodinámicosepodránobservarcontraccionesinvolun-tarias del detrusordurantela fasede llenado independientesdel controlcortical. Según la potenciade la contraccióny las característicasdeltracto urinario inferior del pacienteseasociaráno no a incontinenciauri-nanade tipo urge-incontinencia.En el EMG se produceun ligeroaumentode la actividadduranteel llenado vesicalpero con unacompletarelajación durante el vaciado, volviendo a presentaractividadal terminarla micción.

En el manejo de estospacienteshay que teneren cuentaque sonraras las complicacionesurológicas;el tracto urinario superior no sesuelever afectado,el residuopostmiccionales escasoy las infeccionesurinariassonraras.Portanto el manejoconsisteprácticamenteen el con-trol sintomáticode su urgenciay urge-incontinenciacon fármacosinhibi-doresde la actividaddel detrusorque permitendisminuir las contraccto-nes involuntarias,disminuir las presionesintravesicalesduranteelllenado y aumentarla capacidadvesical consiguiendoasí un mayortiempo de continencia.Otra forma de actuarsobreestascontraccionesinvoluntariasdel detrusoresapoyándonosen el reflejo inhibidor sobreeldetrusorque tiene la contracciónde los músculosperineales.De estamanera,en pacientescon lesionesmedularesincompletasque permitanla actividad de estosmúsculos,sepodrárealizarun aprendizajey entre-namniento(cinesiterapia)de la contracciónde estosmúsculosparapaliarlos síntomasde la hiperreflexia vesical. Tambiénpodemosemplear

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corrienteseléctricasde bajafrecuencia(10 Hz) con electrodoscutáneos,analeso vaginales(electroestimulaciónperiférica) con diferentespautase aplicaciónpara inhibir las contraccionesdel detrusor En casosmásextremos en que existauna mala acomodaciónvesicalcon aumentodelaspresionesintravesicaleso bien cuandola clínica esmuy severay norespondea estostratamientossepodrárealizarunaenterocistoplastiadeaumento(que aumentala capacidadvesicaldisminuyendoasí las presio-nesde llenado) o bienunarizotomíadorsal (que destruyeel arcoreflejosacroaumentandola capacidadvesicaly eliminandola hiperreflexia).

Híperreflexiacon disinergiadetrusor-esjinteriana

Se produceen las lesionesmedularesque afectanlas vías del núcleopontinocoordinador.Se tratanpor tantogeneralmentede lesionesmedu-larescompletasa nivel torácicoo cervical,por encimade las metámerassacras.Se presentanen las lesionestraumáticas,mielitis transversas,esclerosismúltiplesavanzadas,siringomielia, etc.

En la exploraciónfísica de estospacientes,cuandola lesiónescom-pleta,nospodemosencontrarcon unapérdidade la sensibilidadperineal,un esfínteranal hipertónicocon falta de controlvoluntario y un reflejobulbocavernosopositivo.

En el estudiourodinámicoencontraremosuna mala acomodaciónvesicalcon contraccionesinvoluntariasdel detrusordurantela fasedellenadoque impulsanlaorinacontraun esfínterestriadoexternoquenoserelaja (que muestraactividadEMG durantela micción) produciendoasí un gran incrementoen la presiónintravesical.El estudiode la fasemiccional (flujometria y valoración de la presión/flujo) escomplicadoporquela micciónesinvoluntaria.Generalmenteseasociaa unosflujosdisminuidoscon una micción descompensada(presenciade residuopostmiccional).

Cbnicamente,estospacientesno suelenpercibir estascontraccionesya que generalmentepresentanlesionesmedularescompletaso severasque afectantambién las vías aferentespropioceptivas.Sin embargo,avecessoncapacesde asociarla contraccióndel detrusorcon fenómenossimpáticosconcomitantescuandola lesión se producepor encimadelcentrosimpáticoDlO-L2. Tambiénen las lesionesmedularesmásbajasse puedepresentaruna sensaciónde plenitud o pesadezproducidaporestimulaciónperitoneal.Si precisamossondaral paciente,tambiénpodremosobjetivaruna dificultad parael sondajedebidoal espasmodelesfínterestriadoexterno.

Incontinenciaurinaria y lesión medulartraumótica 363

Debidoa las grandespresionesque sealcanzancomoresultadode ladisinergiay del residuopostmiccional,estapatologíaseva a asociarfre-cuentementecon alteracionesdel tracto urinario superior.En el trata-miento puedeser necesarioel empleode cateterismosvesicalesinter-mitentes segúnel residuo. Se puedenasociarrelajantesde músculoestriado(diazepan,baclofen,toxina botulínica,..)para mejorarel vacia-miento vesical.A vecesesnecesarioadministrarinhibidoresdela activi-daddel detrusor(anticolinérgicos)paradisminuir lapresiónintravesicaly protegerel tracto urinario superiofl generalmentecomplementándosecon una pautade cateterismosintermitentes.Las técnicasde reeduca-ción vesicalapoyadasen el biofeedbackhan mostradomejoríaen estospacientespero pocasvecesel pacientepuededesarrollarlas.Cuandopeligre la integridaddel tracto urinario superiordebido a las altaspre-sionesintravesicalesasociadaso no a residuopostmiccionalqueno seancontrolablescon las medidasdescritaspodremosplantearnosla realiza-ción de una esfinterotomíaexternao la colocaciónde una stenturetralparafacilitar el vaciamientovesical.Actualmente,aunquesólo encentrosespecializados,tambiénestáindicadoen estoscasosla electroestimula-ción de las raícessacrasanterioresasociadaa la secciónde las raícessacrasposteriores(rizotomíadorsal) para reestableceruna micciónvoluntariay coordinada.

1-liperreflexiacon disinergia del esfínterliso

Es producidaporalteracionesmedularesquelesionanlas víasdecon-trol centraldel núcleosacro,produciendohiperreflexia,y las víasdecon-trol centraldel centrosimpático (D1O-L2), produciendounafalta de rela-jación de la uretraproximal y cuello vesical duranteel vaciado vesical.Estos pacientespresentancontraccionesinvoluntariasdel detrusorduranteel llenadovesicalque seacompañande unarelajaciónsinérgicadel esfínterestriadoexterno (silencioen el EMG) pero detectandoalte-raciónen los flujos miccionalesy la presenciade residuopostmiccional.El diagnósticose podrárealizarcon el tesí defentolamina (alfa-bloque-ante)observandomejoríaen los flujos miccionalesy en la morfologíadela uretraposterioren las cistografías.

En estoscasostambién puedehaberafectacióndel tracto urinarioSuperiorpor las altaspresionesintravesicalesy la presenciade residuopostmiccional.El tratamientose realizaráen primer lugar con alfa-blo-queantes(que disminuiránla resistenciauretraly el residuo)y anticoli-nérgicos (quedisminuyenla contractibilidaddel detrusor)consiguiendo

364 Ej JiménezPenick,E. HernándezHortelano,j Moreno Sierra, L. ReselEstévez

así un vaciamientocon bajapresiónintravesical.Se deberealizarcontrolde residuos.La fenoxibenzaminaesel alfa-bloqueanteque mejorresulta-dosa dadoen pacientescon lesiónmedular.

3. DETRUSORACONTRACTIL O HIPOCONTRACTIL

Se producepor lesión medular que afectaal centroparasimpático(S2-S4) o bien por lesión de los nervios pélvicos.Cuandotenemosundetrusoracontráctilen un pacientecon lesiónmedularpor encimadeS2-S4, hay que pensaren primer lugar que puedenexistir lesionessacralesasociadas.Tambiénsepuedeobservarcuandoseproduceatro-fia por debajodel nivel lesional,cuandopor la lesión medularsepro-duce distensiónvesical exageradaque impide temporalmentela con-traccióndel detrusoí;cuandodurantela cistomanometríaseproduceungranllenadovesical,o bienproducidoporunasvíasnerviosasquesalende un esfínterexternodescentralizadoque produceninhibición reflejadel detrusor.

La afectaciónnuclearo infranucleardelcentroparasimpáticoproduceunaalteraciónde la contraccióndel detrusor.Así seproduceun acúmulode grandesvolúmenesde orina que no puedenser impulsadospor eldetrusor.Esto generalmenteocurresin aumentode la presiónintravesi-cal. Otrasveces,se produceun estímulo adrenérgicoque produceunaalteraciónde la compliancecon un aumentode la presiónvesical.Estefactores importanteen el seguimientodeestospacientesya quepuedeproducirseafectacióndel tracto urinario superior.Por eso, en estospacientesdebeevaluarsela «presión intravesicalde goteo o de escape»(Ieak-point) que esla presióndel detrusora la que se empiezaa derra-marorínao en sudefectola presiónmáximade llenado.Porestemotivopuedese útil el empleo de anticolinérgicos(para disminuir la presiónintravesical) asociadoa una pautade cateterismosvesicalesintermi-tentes.Se hanempleadodiversosfármacoscomo el cloruro de betanecoly el carbacolen un intento de activarla contractilidaddel detrusorperono han demostradoefectividaden estospacientes.

Arreflexiadel detrusorcon no relajación del esfínterexterno

Se producepor lesionesque afectanal centro sacroparasimpáticooal nervio pélvico respetandoel centrosacrosomáticoy nervio pudendo.Son más frecuentes,por lo tanto, como resultadode lesión de nervios

Incontinenciaurinaria y lesión medulartraumática 365

periféricostrascirugíapélvica(histerectomía,amputaciónabdomino-peri-neal,etc.) que por lesióna nivel medular.

Urodinámicamentenosencontramoscon unaausenciao disminución(segúnla lesiónseacompletao parcial) de la confraccióndel detrusoryausenciade la sensaciónde llenado.Durantela fasede llenado existeunmínimo aumentode la presióny un aumentoprogresivode la actividadEMG del esfínterexterno.El pacienteintentarárealizarla micción conprensaabdominalpero con persistenciade residuo postmiccional.Lavejiga evolucionaa una vejiga de alta capacidadpor distensióndela misma. Si realizamosun perfil uretral sepodrádemostrarunapresiónde cierrenormalo elevadaa la altura del esfínterexterno.En el manejodeestospacientesdeberemosactuartambiénsobrela obstrucciónfuncionaldel vaciamientovesical.

FARMACOTERAPIA EN LA, VEJIGA NEIJILÓGENA

A) FAVORECEDORESDEL ALMACENAMIENTO VESICAL

1. Fármacosanticolínérgícos

Su efecto bloqueante de receptoresmuscarínicos,por tanto inhibidorde la actividadparasimpáticavesical,consiguedisminuir las contraccio-nesen las vejigashíperrefléxicasy disminuir la presión intravesicaldurantela fasede llenado.Sin embargo,la selectividadsobrereceptoresvesicalestodavíaestápormejorar teniendofrecuentesefectosantimus-carínicos periféricos (sequedadde boca, estreñimiento,taquicardia,parálisis de la acomodaciónocular, etc.). En un intento por evitar losefectossecundariossehanutilizado tambiénde maneratópica intravesí-cal en forma de instilacionesqueluegocomentaremos.Estudiosrealiza-doshablande varios subtiposde receptoresmuscarínicos,siendoel M3el másabundanteen la paredvesical.Así, estánsiendo estudiadosfár-macosmás selectivossobreestereceptor:darifenacina, vamicamida,zamifenacina.

Hastaentoncesdisponemosdela atropina(pocoempleadoen la hipe-rreflexiavesicalpor susefectossistémicos),laL-hioscina (formaactivadela atropina,muy empleadopero con pocosestudiosclínicos que evalúensu actividad),el bromuro de propantelina (que precisaindividualizar lasdosis entre7,5 y 60 mg cada4 horasen cadapaciente),el bromuro deemepronio(retiradoporalto índicede úlcerasoralesy faringoesofágícas),el cloruro de trospio (a dosisde 20 mg cada12 horas,tiene efectoanti-

366 EJ.JiménezPenicle, E. HernándezHortelano,J. MorenoSierra, L. ReselEstévez

muscarínicoy bloqueanteganglionarque demuestranefectividadfrenteala hiperactividadvesicalcon pocosefectossecundarios).Menciónespe-cial dentrodeestegrupofarmacológicomerecela tolterodina.Se tratadeun antagonistacompetitivode receptoresmuscarínicosqueapesarde noserselectivosobrelos receptoresM3 sí presentauna acción más dura-deraa nivel vesicalque sobreglándulassalivareslo quele confiereunamayor tolerancia (con menor sequedadde boca) y una posologíamáscómodacon dosdosisdiarias.

2. Fármacosde acciónmixta

• Oxibutinina: Fármacocon efecto antimuscarinico,efecto anesté-sico local y efectorelajantedirecto sobremusculaturalisa. De efi-cacia probada.Se le considerael tratamientoestándarsobreelque secomparanel resto de los tratamientos.Tiene importantesefectossecundariosen másdel 80% de los pacientesque limitansu empleo (sequedadde boca,estreñimiento,somnolencia,midriasis, visión borrosay alteracionescognitivas en sujetosancianos).Seha utilizado tambiénpor vía rectal con nietosefec-tos adversos.Tambiénexisteun preparadode liberaciónsostenidaque permiteadministrarloen una dosisdiaria y que parecetenermenosefectossecundarios.

• Díciclomina:Tiene efecto directo sobrela musculaturalisa yefecto antimuscarínico.Tiene efecto en el control sintomáticodela hiperreflexiavesicalcon pocosefectossecundarios,sobretodomuscarínicos.Su empleo todavía no está estandarizadopor losescasosestudiosal respecto.

• Fropiverina: Susestudiospreliminareshablan de una eficaciasimilar a la oxibutinina pero con menoresefectossecundariosanticolinérgicos(20%).

• Flavoxato: Suprincipalmecanismode acciónno estátodavíadefi-nido. No tieneefecto anticolinérgico.Se le atribuyeactividadanta-gonista del calcio, inhibidora de la fosfodiesterasay actividadanestésicalocal. Su eficaciano a quedadobiencomprobadaya quelos estudiospresentanresultadosdispares.Parecesermás efec-tivo en el tratamiento<le los síndromesirritativos queen la vejigahiperrefléxica.Lo que sí escierto esque su administraciónpre-sentapocosefectossecundarios.

Incontinenciaurinaria y lesión medulartraumática 367

3. Antagonistasdel calcio

En la contraccióndel detrusor,existeunaalteraciónde los potencia-les de membranaque determinala entradade calcio al interior de lacélula a travésde los canalesde calcio tipo L. Estoscanalespuedenserbloqueadosporfármacosproduciendoteóricamenteunainhibición de lacontraccióndel detrusor.Los estudiosrealizadoscon estosfármacos(nzifedipina,flunaricina, diltiazem, terolidina, etc.) han dado resultadosdispares.Tambiénhan sido utilizadoscon administraciónintravesical.

4. Activadoresde los canalesde potasio

Otra forma de actuarsobrela contraccióndel detrusoresanivel delos potencialesdemembrana.Si activamosla aperturadelos canalesdepotasiodel músculoliso seconsigueuna salidadel potasiointracelularproduciendounahiperpolarizaciónde la membranacelular. Estale hacemás refractariaa los cambiosde potencial,por lo que no se produceaperturade los canalesde calcio y contraccióndel músculo liso. Sinembargo,los fármacosempleadoshastael momento (pinacidil, croma-callin, etc.) tienen un mayor efecto cardiovascularque vesicalprodu-ciendohipotensión.Seestáninvestigandoelementoscadavezmásselec-tivos sobrela vejiga.

5. Beta-agonistas

Los resultadosobtenidoscon agonistas-betahan sido muy dispares.Engeneralpresentanun ligero efectoinhibidor de la actividaddel detru-sorperoqueno sehanpodidotrasladara los ensayosclínicos.En los últi-mos estudiosse han conseguidoaislardifererentestipos de receptoresbetaen la vejiga (betal, el másfrecuentebeta-2,y el beta-3).Pareceserque la disparidadde efecto sobrela vejiga esconsecuenciade las activi-dadesdistintas de estosreceptoressobreel detrusor.Nuevasgenera-cionesde fármacosmás selectivossobreestosreceptorespodránapotor-tar nuevasarmasterapéuticasparael tratamientode la vejiga neurógena.

6. Antiadrenérgicos

Sehaempleadola clonidinade formaintratecalparael tratamientodela hiperreflexiavesical refractariade los lesionadosmedulares,Ejerce

368 EJ. JiménezPeniek,E. HernándezHortelano,1 Moreno Sierra, L. ReselEstévez

efecto a nivel central activandoreceptoresnoradrenérgicosactuandosobrela vejiga hiperactivade forma dosis dependienteaumentandolacapacidadvesicaly disminuyendola presióndel detrusoral llenado. Enlos estudiosrealizados,esteefecto comienzaa los 5 minutos y persistedurante3 horas.Estátodavíapendientede estudiosa mayor escala,detipificar los efectosadversosy de conseguirunaaplicaciónmásduradera.

7. Antidepresivos

La imipraminaesel fármacomásempleadode estegrupoparael trata-mientode la vejiga hiperrefléxica.Tieneefectoanticolinérgicocentral (inhibi-dor del detrusor)y agonistaalfa y beta (aumentanle resistenciauretral),antihistamínicoperiférico (sedante,anestésicolocal) ademásde su efectoinhibidor de la recaptaciónde serotonina«múdepresivo).Tieneefectostóxi-cossobreel sistemacardiovascular(hipotensiónortostática,arritmiasventri-culares)siendolos niñosy ancianosespecialmentesensibles.Puedeasociarseal tratamientocon anticolinérgicosperoconefectosadversossumatorios.

8. inhibidoresde las prostaglandinas

Se sabequelas PG producencontraccióndel detrusorSe piensaqueesteefecto se produceno de formadirecta sobreel detrusorsino a tra-vés de la sensibilizaciónde los nerviossensitivos,aumentandola activa-ción de la vía aferentea bajosvolúmenesde llenado, Se han realizadoestudioscon flurbiprofenoe indometacinaquehanmostradociertamejo-ría enpacientescon inestabilidadvesical.

9. Análogosde la vasopresina

La desmopresinaes un análogosintético de la ADH que ha sidoempleadavía intranasalparael tratamientode la eneuresis.Se han reali-zadoestudiosque demuestransu utilidad parareducirla nicturia y eneu-resisenpacientescon vejiga neurógena.

10. Fármacosvía tópica (intravesical) inhibidoresdel detrusor

Se han utilizado de formaclásicaparael tratamientode la híperreflé-xia vesical, incluso asociadosa cateterismosvesicalesintermitentes.Sehanempleadodosmodalidades:

Incontinenciaurinaria y lesión ,nedular h-aumática 369

a) Bloqueantesde la transmisióncolinérgica:Sonútiles en cualquiertipo de hiperreflexia(suprapontina/subpontina).La oxibutininapresentaademásde su efecto anticolinérgicocierto efectoanesté-sico localy efectodirecto sobrela fibra muscularlisa. Ha demos-trado mejoríaclínicaenla hiperreflexiavesicalcon aumentode lacapacidadvesical y pocosefectossecundarios.La atropinaintra-vesical ha sido estudiadaen pacientescon vejiga neurógenaencontrandosobretodo un aumentode la capacidadvesicalconaplicacionescada6 horas.

b) Bloqueantesde las ramasaferentes:Se hanempleadoanestésicoslocales(lidocaina, bupivacaina,etc.) demostrandoun incrementodela capacidadvesical no trasferiblea la prácticapor su escasadura-ción. La capsaicina(instilacióndelGO ml de 1-2 mmol/decapsaicinaen etanol al 30% dejándolo30 minutosen vejigaposteriora unams-tilación de lidocaínaparamejorarla toleranciainmediata)ha demos-tradounamejoríade la clínicay la urdinámicadepacientescon hipe-rreflexiavesical.Su duraciónseestima en unos6 meses.Presentaefectoscolateralesdurantevariosdías (1-3 díasen pacientesno neu-rológicos, 15 díasen pacientesneurológicos)trasla instilación detipo dolor quemazónsuprapúbico,hematuria,exacerbaciónde laincontinenciay urgenciaquelimitan suacciónsobretodo en pacien-tes con sensibilidadvesical conservada.Su efecto de acción esporsuactividadneurotóxicasobrelas fibrasC amielínicasde la mucosavesical.Actualmenteseestáevaluandoel resiniferatoxin (¡CX) queesun análogode la capsaicinacon menoresefectosirritantes.

c) Bloqueantesde los canalesdel calcio:El verapamilintravesicalseha empleadoenestudiosdemostrandoqueaumentanla capacidadvesical y disminuyenel gradode escapedurantela cistomanome-tríasobretodo en la hiperactividadde tipo neurógena.

d) Toxina botulínica A: La inyecciónsubmucosavía endoscópicadeestasustancia,consiguedisminuir las contraccionesinvoluntariascon un efectode acciónquedurahastanuevemeses.Degranuti-lidad en lahiperreflexias.

B) FAVORECEDORESDEL VACIAMIENTO VESICAL:

Fotenciadoresde la contractibilidaddel detrusor

Son los agentessimpaticomimétícoscorno el cloruro de betanecoly elcarbacol. Suefecto no ha sido coínprobadocientíficamenteaunquesehan

370 Ej JiménezPenick,E. HernándezHortelano,j Moreno Sierra, L. ReselEstévez

empleadoen el detrusorhipocontráctil o acontráctil,en la retencionespostcirugíay en las atoníasvesicalesde causano obstructiva.La dosissedebeindividualizar siendoentre5 y 30 mgr de betanecolcada6-8 horas.Estáncontraindicadosen casode obstruccióndel tracto urinarioinferior,obstroccióndigestiva,hipertiroidismo,ulcus, asma,insuficienciacardíacay EPOC.

Relajantesdel cuello vesicaly esfínterproximal

Agentesalfa-bloqueantes:Se ha detectadoefecto relajantesobreelcuello vesical y uretraproximal al bloquearlos receptoresalfa-1. Esteefectoespositivoparael tratamientode unaobstruccióna estenivel, bienpor patologíaprostática,bien por patologíaa nivel del cuello o bien envejigasnenrógenascon disinergiacuello-vesical.No hay ensayosclínicosque demuestrensu eficacia en la vejiga hiperrefléxicaaunqueen ocasio-nesse han empleadoparatratar estetipo de afección.Se ha probadolacombinaciónde doxazosinacon hioscinamostrandoun efectosinérgicode ambos;pero estacombinacióndebe serevaluadapor estudiosmáscompletos.Las nuevasgeneracionesde fármacosmásselectivossobrereceptoresalfa-1 no han demostradomejoracciónsobrelas vejigasneu-rogenas,manteniéndosela fenoxibezaminacomo fármaco más efectivoen estospacientes.

Relajantesdel esfínterestriado externo

Sonespecialmenteútiles en el tratamientode la disinergiavesico-esfinteriana.No existenrelajantesselectivosdel esfínterexterno.Sehanempleadodon estefin benzodiacepinas(sobrerodo el diazepan),elbaclofeno,el dantroleno, inyeccionestransperinealesde toxina botulí-nica A, etc.

El baclofeno,es un derivadoagonistadel ácidogamma-aminobutírico(GABA) con efecto inhibidor de motoneuronasa nivel medular Tieneefectorelajantede la musculaturaestriadadaque a sido utilizado paraeltratamientode la espasticidadmuscularen pacientesneurológicosporvíaintratecal.Seha empleadotambiénen las alteracionesdelvaciadovesicaldel pacientelesionadomedular incluido la hiperreflexia vesical. Sinembargo,la experienciacon estefármacoes limitada y su empleo ade-más se ve obstaculizadopor su efecto sedante.El baclofén intratecal

Ij~continenciaurinaria y lesión medular traumática 371

podría serútil en pacienteslesionadosmedularescon espasticidad,dis-función vesicaly capacidadvesicalaumentada.

Las inyeccionestransperinealesde toxina botulínicaA permitenmejo-rar el vaciamientovesicala bajapresiónde los pacientescon disinergiavesico-esfinteriana,aunqueaún precisade serestudiadoa mayor escalacon estudiosrandomizadosa doble ciego.Su efecto reversible,además,permite emplearlocomo evaluaciónprevia a la cirugía sobreel esfínterexterno.

COMPLICACIONES UROLOGICAS EN EL LESIONADO MEDUlAR

1. DISREFLEXIA AUTONOMICA

Cuandoexisteunalesión porencimadel nivel DEI (salidadel nervioesplácnicomayor) estímuloscomo la distensiónvesical o el cateterismouretralpuedenprecipitarunacuadrodisautonómicoconsistenteen vaso-dilatación y sudoraciónporencimadel nivel lesional (rubor facial, con-gestiónnasal,etc.) asociadoa hipertensiónarterialseveracon cefaleaybradicardiareflejapudiendosermortalporhemorragiaintracraneal.Poreso en estospacientesse debemonitorizarla tensiónarterialal hacermanipulacionesurológicas.

En casode que seproduzcaestecuadrosedeberáterminarde inme-diato la manipulaciónurológica,evacuarla vejiga mediantecateterismo,ysepodráaplicarun tratamientofarmacológicohipotensorcon 10 mg. denifedipino sublingual, 1 mg. intravenosode clorpromacinao 5 mg. intra-venosode fentolamina.En los casosrefractariossepodrárealizaranes-tesiaespinal.Deformaprofilácticaantesde la manipulaciónsepodrárea-lizar un bloqueoalfa-adrenérgico,comola aplicaciónduranteeldíapreviode 30 mg. de fenoxibenzaminaen doso tres tomas.

2. INFECCIONURINARIA

Es la complicaciónmásfrecuenteen estospacientes.Se ve favore-cido por la presenciade reflujo, ectasiaurinaria,hipercalciuriay litiasis,evacuacióny alteracióndel ritmo intestinal, residuoo el empleode cate-terismo.Generalmentesonproducidasporenterobacteriasentrelas quedestacanProteus,E. coli y Klebsiella,y por Pseudomonas.Clínicamentesepuedenmanifestarcomo bacteriuriasasintomáticas,fiebre monosín-tomática, pielonefritisy shockséptico.La epididimitis puedeproducirse

372 EJ. JiménezI-’enick, E. HernándezHortelano,J. Moreno Sierra,L. Resel Estévez

en un 20-25%de los pacientescon vejiga neurógenadebido a infecciónvesicalcrónica o uretritis secundariaa cateterismos.El mejor trata-miento es una buenaprevenciónconsistenteen cateterismosintermi-tenteslo másasépticoposible,cultivos de orina periódicosy tratamientoprecoz.

3. LITIASIS

Estáfavorecidapor las infeccionesproducidasporgérmenesdesdo-bladoresde urea,la ectasiaurinariay la hipercalciuriaproducidapor ladescalcificaciónóseasecundariaal encamamientoprolongadoquesufrenestospacientes.Afectaa un 7-10%de los pacientescon vejiga neu-rógena.

4. REFLUJOVESICO-URETERAL

Se produceen un 13-23% de las vejigasneurógenassobretodo en veji-gasneurógenasporlesión por encimadel centrosacro.Se puedeprodu-cir porvadosfactores:

1. Secundarioa infeccionesde la paredvesical con edemade paredque afectanal trígono.

2. La hipótesisde Hutch hablade una trabeculaciónvesical con for-mación de divertículosyuxtameatalesque anula mecanismosdedefensanormalesparael reflujo.

3. La atoníadel detrusory de los músculosdel suelode la pelvisproduciríaunaalteraciónde la disposiciónanatómicade la vejigacon disminucióndel trayectointramuraldel uréter.

4. Los aumentosde presionesintravesicalesduranteel llenado yvaciado miccionalbien por falta de acomodacióno bien por obs-táculo al vaciado (disinergiavesicoesfinteriana)puedenproducirreflujo o agravarun reflujo preexistente.

SegúnDwoskin y Perlmutterlos reflujos sepuedenclasificar en cua-tro grados:

— Grado1: relleno exclusivodel uréterinferior.— GradoII: relleno ureteraly pielocalicialcon dilatación leve dc los

cáliceso sin ella.

Incontinenciaurinaria y lesión medulartraumática 373

— Grado III: relleno ureteraly pielocalicial con amputaciónde loscálicesy dilatación mínima-moderadade pelvis renal.

— GradoIV: dilataciónmáximacon tortuosidadesdeluréter.

El tratamientoen los grados1 y II consistiráen el controlde las infec-cionesy disminuir la presión duranteel vaciadovesicalevitandola mic-ción con prensa,realizandocateterismosvesicalesintermitentes,utili-zandoalfa-bloqueantesen las disinergiasdel esfínterinternoo relajantesmuscularesen las del esfínterexterno,y en caso de fracasorecurrir amaniobrasquirúrgicastipo miocapsulotomiao esfinterotomiaexternaendoscópicao reimplantaciónureteral.En caso de los reflujosgradosIIIy IV el tratamientoserealizarácon las medidasanteriormenteexpuestasvalorandola realizaciónde esfinterotomías,reimplantesureterales,ente-rocistoplastiasde ampliaciónabocandolos uréteresa la neovejigao rea-lización de una derivaciónurinaria (ureteroiliostomiacutáneatipo Bric-ker) parasalvaguardarla función renal.

6. URETEROHIDRONEFROSIS

Generalmenteproducidaspor hiperpresiónvesical, por infección opor litiasis, ocurrennormalmentede forma tardíay muchasvecesdeforma insidiosa. Debe sertratadacon premurapara que no aboquenaunainsuficienciarenal.

5. ALTERACIONES URETRALES

En los pacientescon vejiga neurógenaportadoresde cateterismodesondapermanenteo cateterismosintermitentesno sonraraslas compli-cacionesuretralesconsistentesen uretritis,abscesosparauretrales,este-nosisde uretra,divertículosy fístulasuretrales.

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