GERIATRIATEMA:

INCONTINENCIA URINARIAMartínez Pozo Benjamín

García Miranda Claudia Susana Bustamante Ramirez Estefania Gabriela

Chávez Tlacuatl Jose LuisMonroy García Ana Alicia

UPAEP

INCONTINENCIA URINARIA

INCONTINENCIA URINARIA

DEFINICIÓN:ES UNA ALTERACIÓN FRECUENTE,

DESTRUCTORA Y CON POSIBILIDAD DE CAUSAR DISCAPACIDAD EN LA POBLACIÓN GERIÁTRICA.

PÉRDIDA INVOLUTARIA DE ORINA EN CANTIDAD O FRECUENCIA SUFICIENTE PARA REPRESENTAR UN PROBLEMA SOCIAL, DE SALUD O AMBOS.

INCONTINENCIA URINARIA

1/3 de las mujeres de edad avanzada 15-20% de los varones de edad

avanzada

5-10% viven en comunidad tiene incontinencia > 1 vez a la semana o usan protección contra accidentes urinarios.

Incontinencia urinaria

INCONTINENCIA URINARIA

020406080

HOMBRES MUJERES

INCONTINENCIA URINARIA GERIÁTRICA

Incidencia de incontinencia urinaria

% d

e in

cid

en

cia

INCONTINENCIA URINARIA

Posibles efectos adversos de la incontinencia urinaria:

Salud física

Lesión cutánea

Infecciones

urinarias recurrent

es

Caídas

Salud psicológica

Aislamiento Depresión Dependen

cia

¿TIENE USTED PROBLEMAS CON SU VEJIGA?¿HA TENIDO ALGUNA VEZ FLUJO DE ORINA EN

FORMA INVOLUNTARIA?¿HA USADO ALGUNAS VEZ TOALLAS

ABSORBENTES COMO PROTECCIÓN EN CASO DE FLUJO DE ORINA?

Consecuencias sociales

Estrés

Familia, amigos y personas que cuidan

del paciente

Predisposición a

institucionalización

Costos económicos

Provisiones

Toallas absorbentesSondas…

Lavandería

Empleados

Enfermeras Ayudantes domésticos

Tratamiento de las

complicaciones

CAUSAS Y TIPOS DE INCONTINENCIA

Causas básicas

UROLÓGICASNEUROLÓGICASYATRÓGENAS/AMBIENTALES

FUNCIONALES/PSICOLÓGICAS

EDAD:

Disminuye la capacidad

vesical

Incrementa la orina residual

Incrementa la orina residual

Más frecuentes las

contracciones vesicales

involuntarias

80% de los pacientes geriátricos incontinentes

5-10% de las mujeres mayores

1/3 de los varones ancianos

EDAD:

Vaginitis y uretritis atrófica, que originan disuria y urgencia

Partos, cirugías y músculos sin acondicionamiento previo

Menor presión de resistencia

del flujo vesical

INCONTINENCIA POR

ESFUERZOINFECCIÓN URINARIA INCONTINENCIA

POR URGENCIA

Disminución en la velocidad del flujo urinario e inestabilidad motora del detrusor

•INCONTINENCIA:•- URGENCIA•- DERRAME

Factores que causan o contribuyen a la incontinencia…

Alteraciones que afectan las vias urinarias inferiores Infección de vías urinarias (sintomática con frecuencia, urgencia, disuria…)Vaginitis/uretritis atróficaPostprostatectomía

Impacción fecal

Efectos secundarios farmacológicos

Factores que causan o contribuyen a la incontinencia…

Aumento de la producción de orina Metabólico: hiperglucemia, hipercalcemiaConsumo excesivo de líquidos

Sobrecarga volumétrica Insuficiencia venosa con edemaInsuficiencia cardiaca congestiva

Deterioro en la capacidad o disposición para llegar al inodoroDelirio

Factores que causan o contribuyen a la incontinencia…

Deterioro en la capacidad o disposición para llegar al inodoroDelirioEnfermedad crónica, lesión o sujeción que interfiere con la movilidadPsicológica

INCONTINENCIA URINARIA EN EL ADULTO MAYORUPAEP

Importantes efectos en la salud física, bienestar psicosocial y costos sanitarios.

Contribuye a aparición de lesiones dérmicas e infecciones.

Conlleva a frustración, depresión, aislamiento social.

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

ESTRUCTURALES. Disminución de tejido Colágeno en la vejiga, alterando

capacidad mecánica y contráctil. Disminución de tono de Músculo estriado voluntario

(Piso pélvico, Esfínter Externo), principalmente en mujeres.

Hiperplasia Benigna de Próstata. Baja de Estrógenos: Defectos tróficos en epitelio Vesical

y uretral.

CAMBIOS EN EL ENVEJECIMIENTO

FUNCIONALES. Disminución de la máxima presión uretral. Disminución de la máxima presión de cierre uretral. Menor longitud de la uretra funcional. Disminución de la capacidad vesical. Disminución de la contractilidad vesical. Menor habilidad para posponer la micción. Incremento del residuo vesical postmiccional. Incremento de las contracciones involuntarias no inhibidas

del Músculo detrusor.

PROBLEMAS RELACIONADOS

Impactación Fecal

Enf. Alzheimer

Lesiones Medulares Menopausia

Enf. Parkinson

Diabetes

Hiperplasia benigna de próstata

PROBLEMAS REVERSIBLES

Impactación Fecal

Impactación Fecal

DificultadMovilidad

DificultadMovilidad

UretritisVaginitis Atrófica

UretritisVaginitis Atrófica

Depresión

Depresión

Medicamentos

Medicamentos

Infección UrinariaAguda

Infección UrinariaAguda

TIPOS DE INCONTINENCIA

I. URGENCIAI. URGENCIA

I. U ESFUERZO

I. U ESFUERZO

I. U REBOSAMIENTO

I. U REBOSAMIENTO

I. U FUNCIONAL

I. U FUNCIONAL I. U MIXTAI. U MIXTA

INCONTINENCIA POR URGENCIA

Inestabilidad del Músculo Detrusor de la vejiga (hiperactividad).

Provoca Pérdida de Orina en grado variable, asociado con Urgencia miccional y Nicturia.

Presente en uno de cada 4 adultos mayores de 65 años. Asociado con Enf. Cerebrovacular, Parkinson, Esclerosis

Múltiple, Alzheimer, etc. Puede ser causado por Infección Urinaria, HBP, Litiasis

Vesical, Tumores, Impactación fecal, etc.

INCONTINENCIA DE ESFUERZO

Asociada a alteraciones anatómicas del Piso Pélvico en el ángulo entre el Cuello vesical y la Uretra de la mujer.

Salida involuntaria de orina al aumento de presión intraabdominal (ejm. Toser, reír, realizar un esfuerzo).

Es el tipo de incontinencia más frecuente en la mujer. Asociada con Multiparidad, tabaquismo, operaciones

pélvicas, obesidad, menopausia. Rara en el varón, asociada a cirugía de próstata

INCONTINENCIA POR REBOSAMIENTO

Escape intermitente de orina cuando la presión abdominal supera a la uretral.

Asociada a Obstrucción Urinaria. Existe resíduo vesical patológico.

Obstrucción de salida de orina, o pobre contracción de Detrusor.

Presenta dolor pélvico, se suele encontrar Globo Vesical. Principalmente en varones con Hiperplasia Prostática

severa.

INCONTINENCIA FUNCIONAL

Algunos autores no la consideran como una verdadera incontinencia, pues no hay una alteración del sistema genitourinario.

Causada por factores ajenos a éste, que impiden el acceso al baño en forma adecuada.

Trastornos en la movilidad, demencias, patologías osteoarticulares, insuficiencia cardiaca, dificultad respiratoria o barreras arquitectónicas.

Muy frecuente en el anciano, pero el diagnóstico ha de ser establecido por exclusión, ya que el hecho de tener limitación física o mental, no implica necesariamente su presencia.

INCONTINENCIA MIXTA

Combinación entre los tipos de incontinencia descritos. Principalmente entre I. por Urgencia e I. por Esfuerzo. Debe tenerse en cuenta la presencia de enfermedades

crónicas, limitaciones funcionales, polimedicación y aspectos emocionales en el anciano.

EVALUACION Y DIAGNOSTICO

Anamnesis: Directa o Indirecta. Posición en la que pierde orina, frecuencia, uso de pañales,

asociación con incontinencia fecal. Antecedentes: Enfermedades asociadas (D. mellitus,

deterioro intelectual, limitación funcional, Intervenciones quirúrgicas, etc).

Uso de medicamentos para otras patologías.

EVALUACION Y DIAGNOSTICOExamen Clínico: Debe incluir examen Neurológico, abdominal y

Genitourinario.

Exámenes Auxiliares: Examen de Orina. Ecografía Vesical o vesico prostática: Medición de Residuo

Posmiccional. Otros Estudios: Eco Pélvica, Urodinamia

Johnson TM 2nd, Ouslander JG. Urinary incontinence in the older man. Med Clin North Am.1999;83(5):1247-1266.

MANEJO

Medidas generales (aplicables a todos los pacientes)

- Medidas higiénicas y dietéticas (evitar sustancias excitantes, adecuar el ritmo de vaciamiento vesical, modificar el patrón de ingesta líquida, ingesta de fibra, corregir estreñimiento, etc.). - Modificación del hábitat y del entorno (evitar barreras ambientales, adaptar el retrete, disponer de sustitutivos del retrete). - Otros factores (modificación fármacos, motivación, movilidad). - Medidas paliativas (Pañales absorbentes, colectores externos).

MANEJO Técnicas de modificación de conducta (en todos los

pacientes) Dependientes del propio paciente

- Ejercicios del suelo pélvico (incontinencia de esfuerzo): Ejercicios de Kegel: Pretenden reforzar la musculatura del suelo pélvico para mejorar la presión intrauretral. - Reentrenamiento vesical (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): pretende readquirir un hábito miccional alterado y aumentar la capacidad vesical, con alargamiento progresivo de las micciones. - Bio-feedback (pacientes con incontinencia de urgencia o mixta): persigue los mismos objetivos, utilizando para ello diferentes tipos de estímulos.

Dependientes de los cuidadores del paciente - Entrenamiento del hábito miccional: los cuidadores estimulan para la micción, a intervalos variables, tratando de lograr un reflejo condicionado. - Micciones programadas: los cuidadores tratan de que el paciente orine a intervalos fijos, tratando de lograr un reflejo condicionado.

MANEJO

Otros tratamientos Preventivo:

- Dieta hipocalórica y rica en fibra: reducción del peso y evitar estreñimiento. - Evitar café, alcohol, e ingesta excesiva de líquidos antes de acostarse. - Educar a pacientes con factores de riesgo: ancianos, obesos, multíparas, postmenopaúsicas, inmovilizados, estreñidos, medicados, demencia, diabetes mellitus, esclerosis múltiple, y pacientes con hipertrofia prostática o cirugía previa para la IU. - Controlar el uso de fármacos que favorezcan la IU. Ojo con los diuréticos, particularmente los de asa.

Terapia conductual: Vaciado intermitente de vejiga. Reentrenamiento vesical. Evitar u optimizar el uso de sonda vesical.

INTERVENCIONES CONDUCTUALES

Existen diversos tipos de que intervenciones conductuales para el tratamiento de la incontinencia urinaria, es importante distinguir entre los procedimientos que dependen del paciente en los que la meta es recuperar un patrón normal de micción y continencia, en los procedimientos que dependen de la persona que brinda atención y que suelen usarse en casos de discapacidad funcional, el objetivo principal es mantener seco al paciente y al ambiente.

Los ejercicios de Kegel para la musculatura pélvica forman parte esencial de las intervenciones conductuales que dependen del paciente

Consiste en contracciones y relajaciones repetidas de los músculos del piso pélvico.

Para realizarlo se pide al paciente que interrumpa la micción a fin de obtener un sentido de los músculos que se están utilizando

O Se solicita a la paciente que oprima los dedos del explorador durante el examen vaginal

MANIOBRAS

• La mayoría de las acciones requieren desarrollar resistencia gradual a este nivel, una vez que se aprenden los ejercicios deben practicarse muchas veces al día (hasta 40 veces por día) y es importante que se utilicen en situaciones de la vida diaria que pueden precipitar la incontinencia, por ejemplo al toser, al escuchar el agua correr

• En ocasiones se recurre a estimulación eléctrica como auxiliar en la identificación y el adiestramiento de los músculos pélvicos, esta técnica también puede ser útil al suprimir las contracciones involuntaria de la vejiga que se relacionan con la incontinencia por urgencia.

Otras formas de intervenciones que dependen del paciente incluyen el adiestramiento y el readiestramiento de la vejiga.adiestramient

o

Requiere instrucciones, ejercicios de los músculos

pélvicos

Estrategias para mantener la urgencia y el

uso periódico de registros sobre

la micciónReadiestramiento vesical

Es similar

a la discipli

na vesical que se usa con

éxito

En el tratamiento de incontinencia de urgenci

a de mujeres jóvenes

El objetivo de las intervenciones que dependen de la persona que brinda atención es prevenir los episodios de incontinencia mas que recuperar los patrones normales de vaciado y la continencia completa.

• La creación de hábitos implica un programa de visitas al baño o micciones inducidas que se modifica de acuerdo con el patrón de micciones e incontinencia del paciente.

• En algunas personas pueden ser útiles las técnicas coadyuvantes para inducir la micción, por ejemplo: dejar correr agua de la llave, palpar la parte interna del muslo o golpear la región supra púbica y facilitar el vaciamiento completo de la vejiga (inclinarse hacia el frente al termino de la micción)

• El uso de micción inducida en pacientes seleccionados después de una prueba de 3 días garantiza la calidad de vida.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

• En muchos pacientes los fármaco son muy efectivos , sobre todo en caso de incontinencia por urgencia o esfuerzo. El medicamento puede prescribirse con varias intervenciones conductuales.

• En la incontinencia por urgencia, se usan fármacos con efectos anticolinérgicos y relajantes del musculo liso vesical, estos agentes pueden tener efectos secundarios ya sean sistémicos o molestos sobre todo boca seca y pueden precipitar retención urinaria en algunos pacientes.

• Los varones con cierto grado de obstrucción del flujo de salida, los diabéticos y las personas con alteración de la contractilidad vesical tienen mas riesgo de desarrollar retención urinaria.

• Los pacientes con Alzheimer requieren seguimiento en caso de delirio inducido por el fármaco, siendo esto poco usual.

• La oxibutinina que se inicia con la mitad de la dosis recomendada usual no tiene los efectos potencialmente graves en la presión sanguínea y la conducción cardiaca de la imipramina.

• En la incontinencia por esfuerzo el tratamiento farmacológico incluye una combinación de agonistas alfa y estrógeno,. La farmacoterapia es apropiada para los pacientes motivados que tienen grados leves a moderados de incontinencia por esfuerzo y sin contraindicaciones para estos medicamentos.

• El tratamiento farmacológico para la incontinencia crónica por derrame a base de un agonista colinérgico o un antagonista adrenérgico alfa solo es eficaz en raras ocasiones.

• El betanecol puede ser útil cuando se administra por vía subcutánea durante un periodo breve en pacientes con problemas persistentes de contractilidad vesical, después de la lesión por distención excesiva, pero rara vez es eficaz cuando se administra por VO.

• Los bloqueadores adrenérgicos alfa pueden ser útiles para aliviar los síntomas relacionados con la obstrucción, pero no son eficaces en el tratamiento a largo plazo de incontinencia por derrame.

CIRUGIA• La cirugía debe considerarse en mujeres de edad avanzada

con incontinencia por esfuerzo que sigue siendo molesta aun después de los intentos terapéuticos no quirúrgicos, además de mujeres con un grado importante de prolapso pélvico.

• Todas las mujeres que se consideran candidatas para el tratamiento quirúrgico deben someterse a una evaluación minuciosa. Incluyendo pruebas uro dinámicas, antes de proceder a la intervención.

• Después de la cirugías tal vez haya retención urinaria, pero suele ser transitoria y puede tratarse con sondeo supra púbico durante un lapso breve .

• En pacientes varones con incontinencia por esfuerzo relacionada con trastornos del esfínter debido a una cirugía transuretral previa pueden beneficiarse con la implantación quirúrgica de un esfínter urinario artificial.

SONDAS Y CUIDADO CON SONDAS Se usan 3 tipos básicos de sondas y procedimientos de

sondeo para el tratamiento de incontinencia urinaria: • sondas externas• sondeo rígido intermitente • sondeo crónico permanente

Los pacientes con sondas externas solo deben usarse para el tratamiento de incontinencia incorregible en varones sin retención urinaria y con dependencia física extrema.

El sondeo intermitente sirve de auxiliar en el tratamiento de pacientes con retención urinaria e incontinencia por derrame debido a una vejiga sin contractilidad.

El autosondeo intermitente también es factible en pacientes externas funcionales, dispuestas y capaces de colocarse la sonda a si misma.

CONCLUSIONES

La I. U es altamente prevalente en el adulto mayor. Es factor de morbimortalidad.

Es fundamental la evaluación clínica del tipo de incontinencia, tomando en cuenta diversos problemas asociados.

El Tratamiento Conservador es un elemento valioso sobre todo en pacientes con edad avanzada.

El Manejo farmacológicodebe ser utilizado con criterio teniendo en cuenta los efectos adversos, los cuales se exacerban en el anciano.

GRACIAS

BIBLIOGRAFÍA

GERIATRÍA CLÍNICA; KANE ROBERT; CAPÍTULO SIETE: INCONTINENCIA.