VA CENTRAL Y TIPOS DE CATTER CANALIZACIN DE VAS VENOSAS CENTRALES 1. DEFINICIN Puncin de una vena de gran calibre, que no se puede visualizar ni palpar pero s localizar con la ayuda de determinadas indicaciones anatmicas seas, musculares o vasculares que se mantienen constantes de un individuo a otro. 2. INDICACIONES - Dificultad o imposibilidad o para canalizar un acceso perifrico. - Necesidad de infusin de frmacos irritantes, txicos, vasoactivos o soluciones hiperosmolares (nutricin parenteral). - Monitorizacin hemodinmica (PVC, PCP y gasto cardaco). - Necesidad de infusin rpida de fluidos, aunque no es indicacin por s sola en una reanimacin cardiopulmonar. - Implantacin de marcapasos temporal endocavitario. - Hemodilisis. - Acceso a tcnicas de radiologa vascular intervencionista. 3. CONTRAINDICACIONES Generales: - Ditesis hemorrgica severa, alteraciones de la coagulacin. - Infeccin local en el punto de puncin. - Trombosis del vaso elegido. - Agitacin psicomotriz. Particulares: - Va yugular interna: Ciruga o radioterapia cervical. Sndrome de vena cava superior. Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). - Va subclavia: Ciruga o radioterapia subclavicular. Neumotrax contralateral. Sndrome de vena cava superior. Reanimacin cardiopulmonar (obligara a pararla). - Va femoral: Ciruga inguinal previa. Injerto protsico femoral. 4. MATERIAL - Lavado de manos. - Bata, mascarilla, guantes, paos, gasas y gorro estriles. - Antisptico local (povidona yodada). - Anestsico local (lidocana 2%). - Jeringas de plstico (5 y 10 ml), aguja intramuscular y hoja de bistur. - Trcar, gua metlica y dilatador. - Sutura y apsito. 5. RECOMENDACIONES GENERALES La cateterizacin venosa central debe realizarse nicamente cuando los beneficios potenciales superen claramente los riesgos inherentes al procedimiento. Ha de realizarse por personal entrenado, con conocimientos de la anatoma, la tcnica, las complicaciones potenciales y que estn familiarizados con el utillaje as como con los tipos de catteres, tamaos, longitud y

puntos de insercin ms idneos. La conexin del espacio intravascular con el exterior nos obliga a trabajar con la mxima asepsia. Siempre que la situacin lo permita, debemos desinfectar la piel con alcohol o derivados yodados. En caso contrario, los catteres sern sustituidos en cuanto la situacin clnica lo permita. Para el territorio de la vena cava superior, la posicin declive ( 30) facilita la puncin y disminuye el riesgo de embolia gaseosa. Infiltrar el sitio de puncin con anestsico local. Tcnica de Seldinger: - Desde la entrada en la piel, mantener la aspiracin con la jeringa. - Una vez localizado el vaso, retirar la jeringa, manteniendo siempre la aguja inmvil hasta introducir la gua. Nunca forzar la introduccin de sta ni del catter. - Introducir la gua metlica a travs de la aguja y retirar la aguja. - Practicar una pequea incisin cutnea para introducir y retirar el dilatador a travs de la gua metlica. - Introducir el catter venoso central a travs de la gua - Retirar la gua metlica. - Para evitar la embolia gaseosa, mantener permanentemente ocluida la luz de catter. 6. CONTROL DE LA POSICIN Y FIJACIN Tras la colocacin del catter son necesarias algunas maniobras para confirmar la correcta posicin del mismo: - Reflujo de sangre maniobra inmediata que asegura la situacin intravascular. - Control radiolgico. La fijacin debe ser rigurosa y cuidadosa. Se har lo ms cerca posible del orificio cutneo de entrada. 7. COMPLICACIONES La incidencia oscila entre 8 y 15% de todos los intentos en situacin de emergencia. a) Ligadas a la puncin: - Fallo en la canalizacin (5-10%). - Neumotrax (1-6%). Puede aparecer de inmediato o retrasarse ms de 48 horas. - Puncin arterial: sobre todo en la puncin de la yugular por va posterior. - Puncin del conducto torcico. - Embolia gaseosa. - Lesiones nerviosas. b) Ligadas al catter: - Perforacin. - Trayectos aberrantes: sospechar ante ausencia de reflujo, infusin lenta o dolor cervical o torcico. Confirmacin radiolgica. - Complicaciones spticas. - Trombosis. - Sndrome de Pinched-off: malfuncin intermitente del catter con evidencia radiolgica de compresin del mismo entre la primera costilla y la clavcula. - Arritmias. - Malfuncin. - Miscelnea: rotura catter, extravasacin, desalojamiento, erosin cutnea, migracin de la punta, embolismo areo, flebitis no infecciosa. 8. VAS DE ABORDAJE

VA VENOSA YUGULAR INTERNA Se prefiere la vena yugular interna derecha ya que presenta una anatoma ms predecible y mayor porcentaje de xitos que la izquierda. Topografa: discurre entre los dos haces del esternocleidomastoideo (ECM) y en situacin posterolateral en

relacin a la cartida interna. La principal referencia es el tringulo de Sdillot, formado por los dos vientres del msculo esternocleidomastoideo y la clavcula.

Posicin del enfermo: decbito supino y Trendelenburg.

Existen tres posibles accesos: Va anterior: punto de puncin en la interseccin de una lnea horizontal que pasa por el borde superior del cartlago tiroides y una lnea verticaldelimitada por el borde anterior del ECM. Dirigir la aguja con un ngulo de 50 hacia abajo, atrs y afuera, tangente a la cara posterior del ECM. Va media: desde el vrtice de tringulo de Sdillot, palpar el latido carotdeo y puncionar 1-2 cm lateral, dirigiendo la aguja con 45 hacia lamamila homolateral. Va posterior: a dos traveses de dedo sobre la clavcula, puncionar en el borde posterior del vientre posterior del ECM dirigiendo la aguja hacia lafosita supraesternal.

VA VENOSA SUBCLAVIA Topografa: recorre un trayecto por debajo de la clavcula, por encima de la 1 costilla, delante de la arteria subclavia. Facilita la localizacin la traccin del brazo del lado a puncionar en direccin caudal. Posicin del enfermo: decbito supino y Trendelenburg, con los brazos a lo largo del cuerpo y la cabeza girada al lado opuesto al de la puncin. Punto de puncin: 1 cm por debajo del borde inferior de la clavcula en la unin del tercio externo con el medio. Dirigir la aguja en direccin a la fosita supraesternal.

VA VENOSA FEMORAL Eleccin en caso de urgencia o reanimacin cardiopulmonar. Topografa: trazar una lnea imaginaria desde la espina iliaca anterosuperior a la snfisis pbica. La arteria femoral se encuentra en la unin del tercio medio e interno y la vena queda 1-2 cm medial a la arteria. Posicin del paciente: decbito supino y con la extremidad inferior extendida y en discreta abduccin de cadera. Punto de puncin: 1 cm por dentro de la arteria y dos traveses de dedo por debajo del ligamento inguinal, dirigiendo la aguja hacia arriba con un ngulo de 45.

VENA BASLICA Puncin en la flexura del codo con el brazo en abduccin. Especial indicacin en casos de alteraciones de la coagulacin y en pacientes que toleran mal el Trendelenburg.

CUIDADOS Y MANTENIMIENTO DEL CATTER VENOSO CENTRAL (CVC) Definicin: Conjunto de actividades que realiza la enfermera ante el paciente portador de acceso venoso central. Objetivos: Mantener un acceso central permeable. Prevenir infecciones. Equipo: Batea/carro de curas. Paos estriles. Contenedor de material punzante. Materiales: Solucin desinfectante alcohlica para las manos. 1 par de guantes no estriles. 1 par de guantes estriles. Apsitos estriles transparentes. Gasas estriles. Solucin antisptica. 2 jeringas de 5-10cc. Bolsa residuos. Heparina sdica diluida (preparado comercial). Suero salino fisiolgico. 3 obturadores. Material necesario para fuidoterapia. Registros de enfermera.

Procedimiento: Realizar higiene de manos Preparar el material necesario. Preservar la intimidad del paciente. Informar al paciente del procedimiento a realizar. Solicitar su colaboracin. Cuidados de mantenimiento de catter: Guantes estriles y campo estril para insercin, los cambioes de apsito y cura del punto de puncin, cambios de sistemas de infusin y desconexiones del circuito de perfusin. Cambios de apsito: Colocar al paciente en la posicin adecuada. Cambiar el apsito cada 48 horas si es de gasa o cada 3-4 das los apsitos transparentes o cuando est manchado, hmedo o despegado. Preparar campo y material estril. Cuidados punto puncin: Vigilar el punto de puncin observando que no exista signos de infeccin cada vez que se utilice y cada 24 horas. Lavar el punto de puncin con gasa estriles empapadas en suero fisiolgico desde dentro hacia fuera y desinfectar con solucin antisptica. Dejar secar 2 minutos. Observar diariamente los signos y sntomas asociados con infeccin locar o sistmica. Cambios sistemas de infusin y conexiones: Envolver las conexiones en gasa impregandas en solucin antisptica. Evitar en la medida de los posible las desconexiones y limitar el uso de las llaves de 3 pasos. Cambiar el sistema cada 48 horas si es fluidoterapia y cada 24 horas si es nutricin parenteral total. Cuando se cambie el catter, desinfectar la conexin /obturadores con solucin antisptica antes de su utilizacin y despus. Cambiar los obturadores por otros estriles cada vez que se retiren del catter.

Mantenimiento de la permeabilidad del catter venoso central: Lavado con suero salino fisiolgico al 0,9% cada vez que se use y a continuacin. Heparinizar con 5ml de 20 Ul/ml cada una de las luces que no se utilicen cada 24 horas y cuando se utilicen intermitentemente para administrar medicacin y hemoderivados. Restringir las extracciones de sangre, si se hace, lavar la luz tras la extraccin. En el catter Hickman: CAMBIO DE APSITO: Ducha diaria, retirando el apsito o cambio cada 48-72 horas o cuando est sucio o despegado. Limpiar la zona con gasas estriles empapadas en suero fisiolgico, desde dentro hacia fuera. Limpiar con povidona yodada el lugar de salida y tapar con apsito limpio (gasas y esparadrapo hipoalrgico) SELLADO DEL CATTER: Se har cada 5 das. Poner guantes estriles Limpiar con povidona yodada el obturados Introducir 3-5 cc de la solucin heparinizada por cada va del catter Antes de retirar la aguja del tapn, pinzar el catter para prevenir el reflujo sanguneo y la formacin de cogulos. Cambiar el obturador una vez al mes o cada 5 punciones. Desechar el material punzante en el contenedor destinado para ello. Recoger el material. Dejar al paciente en una posicin cmoda. Retirarse los guantes. Realizar lavado de manos. Registrar en la documentacin de enfermera: el procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y respuesta del paciente. Observaciones: Si se encuentra resistencia al infundir la solucin de lavado o solucin heparinizada no forzar. Asegurar la inmovilidad del catter segn el mtodo ms cmodo para el paciente Extremar las medidas de asepsia. NOTA IMPORTANTE: Recordar siempre que los cuidados de las vas centrales han de realizarse en condiciones de esterilidad total, para evitar las infecciones que en esa zona pueden ser muy peligrosas.

MONITOREO DE LAS PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR. CATTER DE SWAN-GANZ INDICACIONES PARA LA CATETERIZACION DE LA ARTERIA PULMONAR. No existen reglas absolutas que definan la necesidad de un catter de Swan-Ganz. Generalmente se indica en pacientes en los que las presiones cardiopulmonares, los flujos y los volumenes circulantes requieren un manejo preciso e intensivo. Los objetivos teraputicos basados en la informacin obtenida son: - mejorar el gasto cardaco y la oxigenacin tisular. - aliviar o prevenir las anormalidades pulmonares como el edema pulmonar de tipo cardiognico. Podemos nombrar tambin : - evaluacin de la funcin cardiovascular y respuesta a la terapia en pacientes con: - infarto de miocardio complicado. - shock cardiognico. - insuficiencia cardiaca congestiva severa ( miocardiopata, pericarditis constrictiva. - alteraciones estructurales agudas (ruptura del septum ventricular).- disfuncin del ventrculo derecho. - lesiones valvulares (regurgitacin mitral aguda). - taponamiento cardaco. - monitoreo perioperatorio del paciente de ciruga cardiovascular. - toda clase de shocks severos y prolongados. Evaluacin del estado pulmonar y respuesta a la teraputica en pacientes con: - edema pulmonar cardiognico o no cardiognico. - insuficiencia respiratoria aguda. - hipertensin pulmonar para diagnstico y tratamiento.

Evaluacin de requerimiento de fludos en pacientes con: - trauma multisistmico severo. - grandes quemados. - sepsis. Monitoreo perioperatorio de pacientes quirrgicos con patologas sistmicas que deben someterse a procedimientos quirrgicos extensos e importantes. Evaluacin de pacientes obsttricas con eclampsia, complicada con hipertensin refractaria, oliguria y/o edema pulmonar. CONTRAINDICACIONES Y CONSIDERACIONES ESPECIALES. No existen las contraindicaciones absolutas. Sin embargo, el monitoreo hemodinmico invasivo no se justifica en el caso que la patologa del paciente no puede ser modificada o corregida con medicacin. Las contraindicaciones relativas incluyen: 1.- Pacientes con coagulopatas severas o terapia tromboltica, por el riesgo de hemorragia durante y despus del acceso venoso. 2.- Pacientes con vlvulas tricspides protsicas, porque el catter puede daarlas o causar su mal funcionamiento. De cualquier manera la mayora de los reemplazos valvulares tricuspdeos se realizan con vlvulas biolgicas. 3.- Pacientes con marcapasos endocrdicos, porque el catter de Swan Ganz puede alterar la ubicacin del mismo o anudarse alrededor de l. 4.- Pacientes con una enfermedad vascular severa, por la presencia de vasos sanguneos tortuosos. La anormalidad de las paredes vasculares sistmicas y/o pulmonares tambin implican un alto riesgo de dao o ruptura de las mismas. 5.- Pacientes con hipertensin pulmonar por la incidencia de ruptura de la arteria pulmonar, que es mayor en aquellos vasos distendidos y friables, o en aquellos que presentan altas presiones pulmonares. 6.- Pacientes con una deficiencia importante en el sistema inmunolgico como en el caso de: embarazo, falla renal, sndrome de inmunodeficiencia adquirida o congnita por el aumento del riesgo de sepsis asociada a catter. 7.- Pacientes que estn en lugares que no cuentan con profesionales entrenados en la colocacin del catter, en la interpretacin y manejo de las presiones intravasculares y datos hemodinmicos. Una consideracin especial en la colocacin de este tipo de catteres son los pacientes con una hipotensin sistmica severa o un bajo gasto cardaco. La disminucin del flujo sanguneo a travs del corazn derecho, hace difcil el desplazamiento y la adecuada ubicacin del catter. En estos pacientes, es necesario mejorar el estado circulatorio con aportes de volumen o con medicacin inotrpica. En otros casos es necesario la colocacin de este catter bajo control radioscpico. TIPOS DE CATETERES DE ARTERIA PULMONAR. Los catteres de arteria pulmonar estn disponibles en varios tamaos, ya se utilizen para pacientes peditricos o adultos. Su longitud vara entre 60 y 110 cm de longitud y con calibres de 4.0 a 8.0 French. Los volmenes de inflado del baln van de 0,5 a 1,5 ml. y el dimetro de los mismos de 8 a 13 mm. El material con el que estn hechos es cloruro de polivinilo, flexibles a temperatura ambiente y ms aun a temperatura corporal. El catter presenta marcas cada 10 cm, stas consisten en bandas estrechas de color negro de 1 a 4, o sea de 10 a 40 cm, la marca de los 50 cm es una banda ms gruesa que las anteriores y despus de sta se van agregando bandas finas nuevamente para los 60, 70, 80 y 90 cm, esto ayuda a determinar la ubicacin de la punta del catter con aproximacin una vez que se inserta. Actualmente la disponibilidad de catteres es sumamente amplia: hay catteres de dos lumenes, el de cuatro ,que es el que se usa ms frecuentemente, hay catteres de 5 lumenes ( tienen una va proximal adicional para administracin de fluidos ) y el catter de fibra ptica que mide continuamente la saturacin de sangre venosa mixta. Tambin est el que tiene incorporados 5 electrodos que se pueden utilizar para marcapasear al paciente o el que tiene un lumen adicional para la introduccin de un catter marcapasos temporario y aquel que puede calcular la fraccin de eyeccin del ventrculo derecho por medicin de los volmenes de fin de sstole y fin de distole. En la actualidad se cuenta con un catter que informa continuamente sobre el gasto cardaco por termodilucin. El catter de Swan-Ganz de cuatro lmenes, que es el ms utilizado para el paciente adulto, se presenta en tamaos de 5 y 7 French. La va distal recorre la longitud del catter y se abre en la punta del mismo. Esta va distal mide las presiones de arteria pulmonar y la de capilar pulmonar enclavado. Se pueden obtener muestras de sangre venosa mixta por esta va cuando la punta del catter est posicionada en la arteria pulmonar. No se debe administrar ningn tipo de soluciones hiperosmolares o drogas por esta va, ya que la infusin de

este tipo de soluciones en la arteria pulmonar puede causar daos o reacciones tisulares severas. La va que permite el inflado del baln termina dentro de ste. La va proximal termina en un orificio que se abre aproximadamente a 30 cm de la punta del catter. Esta va se ubica en la aurcula derecha cuando la punta del catter se encuentra en la arteria pulmonar. La va proximal se puede utilizar par medir las presiones en la aurcula derecha, administrar lquidos intravenosos y electrolitos, algn tipo de medicamentos, tomar muestras de sangre de la aurcula derecha e inyectar las soluciones para determinar el gasto cardaco por termodilucin. La va proximal no debera usarse para infundir drogas vasoactivas y/o inotrpicas, mientras se realizan las mediciones por termodilucin, ya que el paciente recibira de este modo minibolos de medicamentos cardiovasculares altamente activos en cada determinacin de gasto cardaco. La va del termistor, tiene una cuerda termosensible, que termina aproximadamente a 4 5 cm. de la punta del catter. La porcin terminal de sta cuerda, se ubica en una arteria pulmonar principal, cuando el catter est correctamente ubicado. La conexin de sta va del catter con una computadora de volumen minuto, permite determinar el gasto cardaco despus de la inyeccin de una solucin fra por la variacin de la temperatura de la sangre. MTODOS PARA LA INSERCION DEL CATETER DE SWAN-GANZ: SITIOS DE ACCESO VASCULAR. No existe un mtodo o sitio ideal para la insercin de este tipo de catteres. Estos estn determinados por la experiencia personal del profesional y por las caractersticas del paciente. Entre ellas nombraremos: edad, estructura corporal, existencia de zonas de trauma o quemaduras, tiempo estimado de permanencia del catter, circunstancias clnicas como: anormalidades de perfusin y/o coagulacin, anticoagulacin, hipertensin pulmonar severa, lo que influir en el procedimiento. El acceso venoso a travs de la diseccin de una vena, es poco usado actualmente, salvo que se trate de pacientes infantiles. El sistema ms utilizado es el percutneo, a travs de la tcnica de Seldinger. Despus de la localizacin de la vena a utilizar, se coloca a travs de sta puncin inicial una cuerda-gua, sobre sta se ubica un introductor, se retira la cuerda y se coloca posteriormente el catter de arteria pulmonar. Esta tcnica se utiliza para las venas centrales, ya sea interna yugular o subclavia. Si la insercin es dificultosa, se aconseja utilizar otra va de acceso para evitar las complicaciones por la excesiva manipulacin de un solo vaso. ACCESO VENOSO CENTRAL : SUBCLAVIA. VENTAJA -Fcilmente accesible -Fcil mantencin de una curacin estril. -Movimientos libres del brazo y del cuello. -Escasa posibilidad de desplazamiento del catter. -Escasa posibilidad de trombosis por el flujo sanguneo elevado. DESVENTAJAS: -Riesgo de embolia area. -Riesgo de puncin o laceracin de la arteria subclavia. -Riesgo de hemorragia importante ya que no se puede aplicar compresin en la zona. -Neumotrax. -Lesin del nervio frnico o braquial. -Riesgo de perforacin traqueal. -Riesgo de perforacin del manguito del tubo endotraqueal. -Riesgo de complicaciones en aquellos pacientes con ciruga previa en el rea subclavia, enfisema, ARM, especialmente con PEEP. ACCESO VENOSO CENTRAL: YUGULAR INTERNA. VENTAJAS: -Acceso directo a la vena cava superior y aurcula derecha. -Sitio seguro para la ubicacin del catter. -Menor posibilidad de desplazamiento del catter. -El flujo sanguneo rpido disminuye la posibilidad de complicaciones trombticas. -Menor incidencia de puncin o laceracin arterial o neumotrax si se compara con la va subclavia. DESVENTAJAS: -Riesgo de embolia area. -Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida. -Riesgo de puncin de la trquea o del manguito del tubo endotraqueal. -Riesgo de neumotrax, mayor en la vena yugular interna izquierda que en la derecha.

ACCESO VENOSO CENTRAL : FEMORAL. VENTAJAS: -Fcilmente accesible. -Es uno de los sitios con el que los mdicos estn ms familiarizados. -Facilidad de insercin en pacientes aosos, con venas subclavias o yugulares tortuosas. DESVENTAJAS: -Aumento en la posibilidad de infecciones por la proximidad de zona inguinal, contraindicado en pacientes con sepsis abdominal -Dificultad para mantener una curacin en condiciones ptimas. -Dificultad de localizacin en pacientes obesos. -La trombosis de la vena femoral es un factor de alto riesgo en el tromboembolismo pulmonar (especialmente en pacientes con estados de hipercoagulacin). -Necesidad de inmovilizar la pierna, aumento en el posibilidad de desplazamiento del catter, especialmente si el paciente est con excitacin sicomotriz. ACCESO VENOSO PERIFRICO : YUGULAR EXTERNA. VENTAJAS: -Fcilmente accesible, especialmente en nios, por su localizacin superficial. -Riesgo mnimo de puncin de la arteria cartida o neumotrax. DESVENTAJAS: -Puede haber cierta dificultad para el pasaje del catter, en ocasiones puede ser necesario usar una gua J para atravesar la zona de unin a las venas centrales. -Riesgo de puncin o laceracin de la arteria cartida. -Riesgo de ingresar a la vena axilar. -El flujo sanguneo es de flujo menor, por lo que aumenta el riesgo de trombosis. -Riesgo de neumotrax. -Dificultad de mantener una curacin estril, especialmente si el paciente tiene una traqueostoma. ACCESOS VENOSOS PERIFRICOS : VENAS CEFLICA O BASLICA. VENTAJAS: -No hay riesgo de neumotrax o hemorragia importante. -Control ms fcil de la hemorragia en caso de coagulopatas o anticoagulacin. DESVENTAJAS: -Localizacin dificultosa en pacientes obesos o con edema importante. -La mayora de las veces el procedimiento debe hacerse por diseccin, ya que el acceso percutneo puede ser dificultoso. -La estasis sangunea en la vena utilizada predispone a la trombosis. -Mayor riesgo de sepsis. -El avance del catter puede ser dificultoso. -El dimetro de la vena puede no ser suficiente para contener el catter. -El brazo debe ser inmovilizado para evitar el desplazamiento del catter. -El espasmo venoso puede dificultar el pasaje del catter. -El desplazamiento del catter es ms frecuente. COMPLICACIONES Hay dos tipos de complicaciones con los dispositivos de acceso vascular: las que ocurren poco tiempo despus de colocarlos, los peligros a largo plazo que dependen de la duracin y la manipulacin del catter. .1Complicaciones a corto plazo Sangrado Infeccin Ritmo cardaco anormal La insercin del catter puede alterar el ritmo cardaco, pero esto es, por lo general, slo temporal. El problema se reconoce con facilidad durante el procedimiento y se trata cambiando la posicin del catter. Puncin de la arteria En raras ocasiones el catter entra en una arteria en vez de en una vena; en estos casos, hay que sacar el catter . .2 Complicaciones a largo plazo Infeccin tarda Los grmenes que con mayor frecuencia producen infeccin del cateter son los que colonizan piel y mucosas. Se utilizan los siguientes conceptos de infeccin relacionada con catter

Catter colonizado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n inferior a 15 Unidades Formadoras de Colonias (UFC) Catter infectado: aislamiento de microorganismos en el segmento distal en n igual o superior a 15 UFC sin sintomatologa sistmica asociada. Infeccin local: presencia de dos o ms de los siguientes signos y sntomas en el punto de insercin del catter: dolor, eritema, inflamacin, exudado purulento o cordn venoso palpable. Sepsis relacionada con catter: Aislamiento de microorganismos en el segmento distal del catter en n igual o superior a 15 UFC en cultivo semicuantitativo, con hemocultivo y cultivo de conexin y/o piel positivos para el mismo microorganismo, en presencia de sntomas generales (pico febril o sndrome febril mantenido) y sin evidencia de otro foco infeccioso. Sepsis probablemente relacionada con catter: aislamiento de microorganismos en la conexin y/o piel del orificio de entrada, con hemocultivo positivo al mismo germen, con cultivo del segmento distal del catter negativo y con un sndrome sptico que se soluciona dentro de las 48 horas siguientes a la retirada del catter Los catteres multilumen tienen mayor riesgo de infeccin de ah que sea muy importante la asepsia en la insercin y manipulacin Rotura del catter Un agujero o rotura del catter puede causar una fuga de lquido. La rotura de catteres dentro del cuerpo es rara, y una radiografa de trax la revelar y permitir hacer ciruga para sacar el fragmento roto. Desplazamiento accidental del catter Si el catter no se enrolla y pega firmemente a la piel, puede salirse Aire dentro del catter Esto es una emergencia que puede causar dolor de pecho o dificultad para respirar. Oclusin del catter Balance de liquidos

Cuando eliminan la cantidad correcta de lquidos en exceso, los riones sanos mantienen lo que conocemos como balance de lquidos corporales. En las mujeres, el contenido de lquidos es de alrededor de 55% del peso total. Los riones mantienen estas proporciones balanceando la cantidad de lquido que sale del cuerpo contra la cantidad que entra en el cuerpo. Los lquidos entran en nuestros cuerpos de lo que bebemos y de los alimentos con alto contenido de lquidos, como las sopas. Si bebemos demasiados lquidos, los riones sanos eliminan el exceso de lquidos y producimos mucha orina. Si no bebemos mucho lquidos, los riones retienen lquidos y no

producimos mucha orina. El lquido tambin sale del cuerpo a travs del sudor, la respiracin y las heces. Si el clima es caliente y perdemos lquidos a travs del sudor, los riones no producirn mucha orina. Cuando sus riones fallan, es difcil a mantener este balance y puede presentar sntomas de sobrecarga de lquidos. Sera necesario que cuide su dieta y lo que bebe para mantener el balance de lquidos. Es el registro exacto de la cantidad de lquidos administrados y eliminados por cualquier va. Objetivos:

Mantener un control del balance hidroelectroltico del paciente Permitir modificaciones en el manejo mdico del paciente de acuerdo con su estado hemodinmico Advertir posibles complicaciones teniendo en cuenta la condicin de cada paciente.

Precauciones:

Conocer de antemano la medida en centmetros de vasos, tazas y dems recipientes utilizados en el hospital Tener en cuenta la cantidad de lquidos no cuantificados en deposiciones, exudado de heridas y registrarlo como apreciacin

Avisar cuando exista un balance negativo Evitar que los frascos se rebosen Los frascos de drenaje deben permanecer por debajo del nivel del paciente Cambiar de venoclisis de ser posible cada 24 horas

Equipos:

Hoja de control de lquidos Recipientes y frascos graduados Lpicero Historia clnica

Descripcin: Hacer el encabezamiento de la hoja con los datos de identificacin del paciente, anote la fecha y la hora de iniciacin del control de lquidos y posteriormente, la hora correspondiente a la administrcin de lquidos durante el turno y as sucesivamente en cada turno. Controle y anote en la hoja de lquidos ingeridos y eliminados de la siguiente manera:

Anote la fecha correspondiente Anotar la hora de administracin de lquidos y de eliminacin de 0 a 24 horas En la cantidad recibida, se debe registrar en centmetros cbicos lo que se suministra por va oral , parenteral o sonda, teniendo en cuenta la utilizacin de una sola casilla En control de materia fecal colocar la aproximacin, cuando la deposicin es lquida, si es deposicin normal anotarla como 1 deposicin normal En cantidad de orina se anotas en centmetros cbicos y se debe especificar cuando es por sonda En cantidad de vomito anotar cantidad aproximada en centmetros cbicos

Sutotalizar las cantidades eliminadas e ingeridas al finalizar cada turno de enfermera . Precauciones:

Cuando un paciente tiene sonda vesical debe eliminar por hora, mnimo 1mL/kg/hora de lo contrario informar al mdico Cuando no se observe drenaje a travs de la sonda vesical, antes de determinar que el paciente est en anuria se debe revisar la permeabilidad de la sonda que no este acodada, que este bien instalada lavar con solucin salina. DRENAJES QUIRRGICOS DEFINICION: - SISTEMA DE ELIMINACION O EVACUACION DE COLECCIONES SEROSAS, HEMATICAS,

PURULENTAS O GASEOSAS, DESDE LOS DIFERENTES ORGANOS Y/O TEJIDOS AL EXTERIOR. - SE PREVIENE ASI LA POSIBLE APARICION DE INFECCIONES LOCALES O GENERALIZADAS, ASI COMO LA POSIBILIDAD DE APARICION DE FENOMENOS COMPRESIVOS SOBRE ORGANOS ADYACENTES.DRENAJES QUIRRGICOS INDICACIONES DE LOS DRENAJES: CIRUGA CONTAMINADA. POSIBILIDAD DE ACUMULOS DE LIQUIDOS INTRAABDOMINALES. ANASTOMOSIS DIGESTIVAS. POSIBILIDAD DE HEMORRAGIAS POST-CIRUGIA. FISTULAS DIGESTIVAS. COLECCIONES SEROSAS O PURULENTAS. PERITONITIS DIFUSAS. PANCREATITIS AGUDA. CIRUGA TORACICA, ETC.DRENAJES QUIRRGICOS CLASIFICACION: 1.- SEGN OBJETIVOS: PROFILACTICOS O PREVENTIVOS. TERAPEUTICOS. 2.- SEGN MECANISMO DE ACTUACION: PASIVOS: REBOSAMIENTO. PEQUEAS CANTIDADES. ACTIVOS: ASPIRACION.DRENAJES QUIRRGICOS EJEMPLOS: A.- PASIVOS: * DRENAJES SIMPLES (SIN ASPIRACION):

+ PENROSE. + CIGARILLO. + TEJADILLO. + T DE KHER (biliares). + CISTOCATH (puncin SUPRAPUBICA). B.- ACTIVOS: * DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION A BAJA PRESION): + DRENAJE DE JACKSON-PRATT. + REDON. * DRENAJES CERRADOS (ASPIRACION ALTA): + TUBO DE TORAX.JCUIDADOS: COLOCAR EN LOS LUGARES APROPIADOS PARA SU FINALIDAD. NUNCA SACAR POR LA LINEA DE INCISION, HACERLO EN CONTRAINCISION. TRAYECTO DIRECTO. FIJAR CON SUTURA NO REABSORBIBLE (seda). CONECTAR A LOS SISTEMAS DE VACIO. ORIFICIO DE SALIDA AMPLIO. CUIDADO DIARIO: + ANOTAR CARACTERISTICAS DEL FLUIDO DRENADO, COLOR, CANTIDAD, OLOR, CONSISTENCIA, ETC. + RETIRAR PASADAS LAS 24 HORAS DESPUES DEL CESE DE LA EMISION DE SUSTANCIAS DRENADAS O EN SU CASO CUANDO LA EMISION FUERE MINIMA.DRENAJES QUIRRGICOS COMPLICACIONES: INFECCIONES LOCALES Y GENERALIZADAS. ULCERAS POR DECUBITO. FISTULAS. HEMORRAGIAS.

OBSTRUCCION DEL SISTEMA DE DRENAJE. PERDIDA DEL DRENAJE POR ARRANCAMIENTO. HERNIAS O EVENTRACIONES POR EL ORIFICIO

DE SALIDA. TEMA 2: DRENAJES EN CIRUGA Presentation Transcript

1. 2. Drenajes en cirugaDiana Amrica Chvez CabreraTPICOS SELECTOS DE CIRUGA 2. INTRODUCCINNunca me he arrepentido de poner un drenaje, pero si me he arrepentido de no ponerlo1. OBJETIVO: Evacuar colecciones o prevenir su acumulacin para evitar complicaciones (infecciones)A su vez una de las complicaciones de su colocacin es proporcionar una fuente de entrada para microorganismos.

4. ABIERTOSNo conectados a ningn reservorio y no ejercen presin negativaEjemplo: PENROSE: flexible, capilaridadVentajas:Material econmicoDesventajas:No ejerce presin negativa (salida lquido por rebosamiento)Flujo bidireccional: ms riesgo de infeccin

6. CERRADOSConectados a un reservorio que se pretende mantener estril.GRAVEDADLa sonda se conecta con medios estriles a un reservorio (Cisto-Flow)Ventaja sobre sistemas abiertosDesventaja: Drenaje por rebosamiento, no ejerce presin negativaSELLO DE AGUASe usa para drenar la cavidad pleural (intervencin Qx)Mecanismo con sellos de agua o Pleurevac

7. Cisto-Flow 8. Sello de AguaPleurevac 9. DRENAJE CON MECANISMO DE ASPIRACIN CERRADALa sonda de drenaje se conecta a un reservorio que ejerce presin negativa (Sistema acorden) que aspira el lquido.Los ms utilizados, mejor capacidad de aspirado, muy costoso.DRENAJES DE IRRIGACIN/ASPIRACIN SIMULTNEASe colocan sondas con varios orificios, nos irrigan una cavidad mientras se aspira mediante un mecanismo (Gomco)Drenovac

11. Drenovac en accin 12. COMBINADOSCombinacin de sistemas abiertos y cerradosQuita la ventaja del sistema cerrado el combinarlos Drenar abscesosColocacin de una sonda por dentro de un Penrose El drenaje combina mecanismos de capilaridad y gravedad/aspiracin (Saratoga)

13. MATERIAL DE LAS SONDASLtex (Penrose)Sillastic (JacksonPratt)Menor reaccin inflamatoria de cuerpo extraoMuy suavesOtro es el mecanismo de aspiracin cerradaMuy costosoPolivinilo (Drenovac)

14. INDICACIONESTERAPUTICASDrenaje de abscesos localizadosPROFILCTICASEvitar la acumulacin de lquido y su infeccin, dehiscencias, y el desplazamiento de otras estructuras por ste.Cirugas donde los dejan de rutina: hematomas, seromas, neurociruga, tiroidectoma, colecistectomaNunca se debe dejar un drenaje con la intencin que corrija una Qx mal realizadaNo utilizar drenajes Penrose en anastomosis colorrectales (preferir las de silastic), ni para detectar fstulasEn esfago podra ser til la colocacin de Penrose

15. ABSCESOS: Para evacuar las sustancias acumuladas evitando el cierre en falso de los mismos, dejaremos que se cierre por segunda intencin para evitar reinfecciones.Cuando se suponga que la zona intervenida est infectada.LESIONES TRAUMTICAS: Cuando se origina un traumatismo hay mucho lquido extravasado, por lo que es necesario la colocacin de un drenaje.PROFILAXIS DE FUGA TRAS CIRUGA GENERAL:Tambin indica si existe riesgo de hemorragias.Cuando no es segura la anastomosis de las vsceras, por su tamao, presin, etc.TRAS CIRUGA RADICAL: Porque se pierde gran cantidad de lquido linftico y sangre, que no debe acumularse.

16. CONTRAINDICACIONESPeritonitis generalizadaSlo se usa para irrigar o lavar en el Postoperatorio, o para establecer una fstula controladaUna herida limpia se podra convertir en una limpia-contaminada por el slo hecho de dejar un drenaje

17. COMPLICACIONESActivacin de reaccin inflamatoria a cuerpo extraoCierre de luz disminucin drenajeAumentan riesgo de infeccin Flujo bidireccionalFormacin de hematoma en presencia del drenajeNunca sustituyen una buena hemostasiaCon el paso de das los drenajes duros pueden erosionar vsceras y vasosUsarlos de material suave, slo los das necesariosAspirados fuertes causan necrosisMantener aspiracin de baja presin

18. Contacto directo de un drenaje y una fstula puede perpetuarla o retardar su cierreAlrededor de la salida del drenaje hay secrecin amarillentaNo siempre es sugestivo de infeccinCambiar apsitos y mantener herida limpiaSe puede fracturar en el momento de retirarloAmpliando herida en la piel por donde sale el tuboSe puede picar en el momento de suturar para cerrar la aponeurosis y se fragmentara al sacarloPuede no haberse fijado bien y deslizarse dentro de la cavidad.Se pueden formar hernias inmediatas o tardas en el sitio de incisin para el drenaje

19. RETIROPROFILCTICOSEn cuando haya cumplido su objetivoCriterios:Cantidad en 24 horas de 25-50 ccCaractersticas: serohemtico/serosoTERAPUTICOS (Abscesos)Control clnico de la sepsis por el estado del pacienteControl temperatura y disminucin de

leucocitosisGasto mnimo por drenajeEvidencia radiolgica de resolucin del abscesoFistulografa, estudios de imagenRetirarlo poco a poco, girndolo, traccionndolo un par de centmetros al da.Tambin se puede cambiar por sondas ms delgadas. INTRODUCCIN En este captulo, vamos a ver las partes que los componen, los diferentes tipos de tubos endotraqueales y cnulas de traqueotoma, el material de que estn realizados, las diferencias que hay entre ellos. DEFINICIN Los Tubos Endotraqueales (TET) y las Cnulas de Taqueostoma son vas areas artificiales que se utilizan para mantener permeable la va area superior, impidiendo que la lengua la obstruya para proporcionar al paciente una adecuada ventilacin y oxigenacin y para controlar la secreciones. Tubo Endotraqueal o Es un tubo que se introduce a travs de las fosas nasales o de la boca. Va ms utilizada para manejar la va area a corto plazo. Cnula de Traqueotoma o Es un tubo ms pequeo que el endotraqueal, que se introduce a travs de la traqueotoma para evitar que esta se cierre y permitir la ventilacin o respiracin del paciente. Esta va se utiliza en pacientes que van a necesitar largos periodos de intubacin o en situaciones en la que esta no est indicada. TUBOS ENDOTRAQUELES Partes de un tubo endotraqueal (Fig.1) o Los tubos endotraqueales se dividen en dos partes: el adaptador de 15mm que facilita la conexin al respirador, bolsa de resucitacin o al tubo en T segn las necesidades en cada situacin, y el tubo propiamente dicho. En el tubo pueden existir otros dos elementos como son el baln de inflado del neumo y la vlvula antiretorno de inflado. o El tubo tiene la punta atraumtica, a lo largo de todo el tubo hay una lnea de contraste radiopaca con escala, que permite ver si la posicin del tubo en la traquea es la deseada. Fig.1 Partes de un TET Tipos de tubos o Los tubos los podemos diferenciar de varias maneras: o Tamaos (segn el dimetro interno del tubo)(Fig. 2) Este va a depender de la edad del nio, en el mercado hay tamaos desde 2mm para neonatos hasta el 7.5 8 mm para adolescentes, siendo iguales que los de adulto. Hay varios mtodos para elegir el tamao adecuado, pero el ms fcil es: Neonatos muy prematuros o de bajo peso: 2, 2.5, 3 mm Recin nacidos a trmino y lactantes menores de 6 meses: 3.5 mm Lactante entre 6 meses y 1 ao: 4 mm Mayores de 1 ao se usa la frmula: TET= 4 + (edad en aos / 4)

Fig. 2 TET de distintos tamaos Material del que estn hechos (Fig..3) o PVC transparente o Silicona Fig. 3 TET de Silicona (arriba) y PVC Con neumo o no o Los tubos con neumo son de PVC transparente (Fig. 4)

Fig. 4 TET con y sin neumo Reforzados o no (Fig. 5 y 6 ) o Los reforzados poseen un refuerzo interior para evitar que se acoden, es similar a un muelle que se extiende a lo largo de todo el tubo. o Se utilizan en situaciones especiales, como en intervenciones masilo faciales, en intervenciones en las que la posicin del paciente sea prono. o Los reforzados son de PVC transparente y los podemos encontrar con y sin neumo.

Fig. 5 y 6 TET reforzados Los distintos tubos los podemos encontrar en todos los tamaos. (Fig. 7) Fig. 7 Todos los tipos de TET que hay.

CNULA DE TRAQUEOTOMA Partes de una cnula de traqueotoma (Fig. 8) o En las cnulas de traqueotoma podemos diferenciar las siguientes partes: La cnula que se introduce en traquea para permitir mantener abierta esta y as poder ventilar

Una base alrededor de la cnula que permite mediante dos orificios, uno a cada extremo, sujetar mediante una cinta, la cnula al cuello del paciente y as, adaptarse lo mejor posible a la piel y evitar posibles fugas de aire En la cnula podemos tener segn tenga esta o no, la vlvula antirretorno del inflado del baln del neumo. En el fiador, conocido como macho, encontramos una punta atraumtica y una cabeza que nos permite extraerlo de la cnula hembra una vez que esta se ha insertado en la traquea.

Fig. 8 Partes de una cnula de traqueotoma. Tipos de cnulas (Fig. 9) o Las cnulas de traqueotoma que se utilizan en neonatologa y pediatra, son todas de silicona, al igual que los TET, podemos encontrar cnulas con o sin neumo y de distintos tamaos, estos son igual que los TET, para saber cual el es adecuado en cada situacin la calculamos como los TET. Fig. 9 Cnula de traqueotoma con baln y sin l

DIFERENCIAS ENTRE TET Y CNULA DE TRAQUEOTOMA La principal diferencia que hay entre ellos son las indicaciones ya que los TET estn indicados para periodos cortos y las Cnulas para periodos largos de intubacin. La cnula de traqueotoma, tiene un dimetro mayor, es menos curvo y es ms corto con lo cual ofrece menos resistencia a la entada del aire, es ms fcil de respirar, es mejor tolerado por el nio y permite comer. Intubacin endotraqueal 1.- DEFINICIN La intubacin consiste en introducir un tubo o sonda en la traquea del paciente a travs de las vas respiratorias altas. Dependiendo de la va de acceso que escojamos, tenemos dos tipos de intubacin: nasotraqueal: a travs de las fosas nasales. Suele utilizarse en intubaciones programadas (anestesia, dificultad respiratoria en aumento...) orotraqueal: a travs de la boca. Por lo general se utiliza en intubaciones dificultosas o de urgencia (reanimacin cardio pulmonar (R.C.P.)), ya que es la ms rpida. El objetivo de este procedimiento es mantener la va area permeable, estableciendo una va segura de comunicacin y entrada de aire externo hasta la traquea. Para esto, el extremo distal del tubo debe quedar aproximadamente a 1-2 cms de la carina, de modo que el aire pueda llegar adecuadamente a ambos bronquios. 2.1.- DIFERENCIAS ANATMICAS DEL PACIENTE PEDITRICO Hay una serie de caractersticas que diferencian a los pacientes peditricos de los adultos. Los nios no son adultos en miniatura, ya que su morfologa anatmica y su fisiologa estn en proceso de cambio. Hasta los dos aos de edad, se producir un descenso rpido de las estructuras de la va area superior, que debemos tener en cuenta. Despus sufrir pocos cambios hasta la pubertad, momento en el que se produce el paso a la etapa adulta. Los recin nacidos y lactantes tienen la cabeza ms grande, su cuello es ms corto y la lengua es ms grande en proporcin con una boca pequea. La cara es ms ancha y aplanada (lo cual dificultar el ajuste de una mascarilla facial, por ejemplo). Los orificios y conductos nasales son ms estrechos, de forma que existe mayor riesgo de obstruccin. La epiglotis es ms alta, ms anterior y flexible, ms grande y tiene forma de U; se proyecta hacia atrs con un ngulo de 45, de modo que a veces es necesario levantarla con la hoja recta del laringoscopio para poder ver la glotis. La laringe es ms estrecha, ms corta, alta y anterior. En cuanto a la traquea, es ms corta, los cartlagos son fcilmente depresibles, y encontramos la estrechez mxima a nivel del cartlago cricoides en nios menores de 8 aos. Esto cambiar con la pubertad, donde encontraremos la zona ms estrecha a nivel de las cuerdas vocales, como en el adulto. En el nio las cuerdas vocales son ms sensibles, y responden inmediatamente a los estmulos, hay mayor riesgo de sufrir edema de glotis. Adems, la frecuencia respiratoria es mayor, oscila entre las 30-60 respiraciones por minuto segn la edad, lo cual nos har ms difcil la ventilacin con bolsa autoinflable. En cuanto a los recin nacidos prematuros, presentan inmadurez del centro respiratorio y sus estructuras y funciones tambin. Los msculos respiratorios son ms dbiles, los cartlagos ms blandos y los alveolos son inmaduros. La piel es ms fina y casi transparente, con lo cual es ms fcil lesionarla. 2.2.-INDICACIONES Podemos resumirlas en: Obstruccin de la va area superior (cuerpo extrao, aspiracin de meconio, traumatismos, secreciones...)

Ausencia de reflejos protectores de la va area (depresin respiratoria producida por anestesia, traumatismo craneoenceflico...) Necesidad de aplicar ventilacin mecnica con presin positiva (prematuridad entre 25-28 semanas, por dficit de desarrollar alveolar y del sufactante, patologas como bronquiolitis, enfermedades neuromusculares...) Elegiremos la va oral o nasal para introducir el tubo en determinadas circunstancias: Orotraqueal: intubacin de emergencia o obstruccin de las fosas nasales (estenosis o atresia de coanas, plipos...) o obstruccin de la nasofaringe (tumores, hipertrofia de adenoides...) o sospecha de fractura de base de crneo o ditesis hemorrgica moderada-severa Nasotraqueal: o traumatismo facial severo con dificultad para abrir la mandbula o rotura de lengua o quemaduras graves de la cavidad bucal La intubacin endotraqueal, sea cual sea la va de acceso, es el mtodo ms eficaz para mantener abierta la va area, y adems, asegura una adecuada ventilacin y aporte de oxgeno al paciente, disminuye el riesgo de distensin gstrica y aspiracin pulmonar, permite administrar algunos frmacos durante la reanimacin cardiopulmonar (mientras se consigue una va venosa), facilita la aspiracin de secreciones y si fuera necesario, aplicar presin positiva al final de la espiracin (PEEP). Adems, durante la reanimacin cardiopulmonar, facilita la sincronizacin entre masaje cardiaco y ventilacin. 2.- PROCEDIMIENTO Siempre que sea posible, es recomendable realizar la intubacin de forma programada, de modo que tengamos todo el material preparado y el personal adecuado, para disminuir as el tiempo que dura el procedimiento y las complicaciones. Debe ser realizada al menos por dos personas como mnimo. 2.1.-MATERIAL En el lugar en que se vaya a realizar la intubacin (ya sea en la calle o en un hospital) debemos disponer de: fuente de oxgeno con caudalmetro mascarilla facial transparente y bolsa autoinflable del tamao adecuado (Amb R). (ver punto 3.1.1.) goma conectora de la fuente de oxgeno y el baln autohinchable cnula orofaringea (GuedelR) del tamao adecuado (ver 3.1.2) aparato de aspiracin o vaco con manmetro de presin sondas de aspiracin del tamao adecuado (ver 3.1.3. y Tabla 3)) goma de conexin entre las sondas de aspiracin y el sistema de vaco guantes estriles y no estriles mango de laringoscopio (comprobar la existencia y funcionamiento de las pilas) palas de laringoscopio del tamao adecuado (comprobar el funcionamiento de la bombilla): rectas y curvas (ver 3.1.4. y Tabla 4)) lubricante (tipo SilkosprayR) tubo endotraqueal con o sin baln del tamao adecuado (ver 3.1.5. y Tabla 5) dos tubos endotraqueales ms: uno de un nmero mayor y otro menor al anterior fiador, estilete o gua: le da rigidez al tubo endotraqueal, lo cual facilita la intubacin cuando sta se prevee difcil o la persona es inexperta. Es recomendable lubricar el fiador antes de introducirlo a travs de la luz del tubo endotraqueal para facilitar posteriormente su extraccin. Nunca debe sobrepasar el orificio distal del tubo (tambin llamado ojo de Murphy), de hecho, debe quedar aproximadamente 1 cm antes del final del tubo, para evitar lesiones en la va respiratoria. pinzas de Magill, que servirn para guiar el tubo en la intubacin nasotraqueal esparadrapo, venda o sistema fijador parches protectores de piel (tipo ConfeelR, AllevinR...) medicacin de intubacin : si es posible, se tendr cargada y preparada previamente. Si no es as, debera estar situada en un lugar apropiado, conocido por el personal y accesible. 2.1.1.-Eleccin y Tipos de Mascarillas Faciales y Bolsa Autoinflable Es recomendable que la mascarilla no sea opaca, para poder visualizar el color de la piel del nio y la aparicin de secreciones, y de reborde acolchado.

Imagen 1: Posicin mascarilla facial El tamao de la mascarilla (cuadro 1) debe ser aquel cuyo borde superior apoye sobre el puente nasal del nio, sin tapar los ojos y cubriendo por completo nariz y boca, y cuyo borde inferior apoye sobre surco mentoniano. Si se elige una mascarilla de tamao mayor o menor no lograremos una adecuada ventilacin y podemos causar adems un traumatismo facial. Existen mascarillas redondas (generalmente usadas para prematuros y recin nacidos, o lactantes de bajo peso) y triangulares (utilizadas en lactantes, nios y adolescentes). Las bolsas autohinchables van conectadas a la goma que sale del caudalmetro de oxgeno, que debe estar abierto al mximo. El tamao tambin es importante, ya que el volumen de aire que envan al nio debe ser adecuado a su capacidad pulmonar (Cuadro 1). Un volumen excesivo prodra causar barotrauma, y un volumen pequeo no conseguira una oxigenacin adecuada. Tabla 1: Tamao de bolsa y mascarilla autoinflables (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal) 2.1.2.-Eleccin de la cnula orofaringea La cnula orofaringea sirve para desplazar la parte posterior de la lengua hacia delante, impidiendo as que obstruya la va area. La cnula adecuada ser aquella cuya longitud vaya desde los incisivos superiores (o centro de la enca en lactantes) hasta el ngulo mandibular.(ver Tabla 2). Un tamao inapropiado puede no lograr su objetivo o incluso, desplazar la lengua hacia atrs. Se recomienda su uso cuando el paciente est inconsciente, para facilitar la ventilacin con mascarilla. No debe usarse en nios conscientes, ya que puede estimular el reflejo nauseoso. En nios mayores se introduce igual que en adultos, con la concavidad hacia arriba, hasta tocar el paladar blando, y seguidamente se rota 180 y se desliza tras la lengua. En nios pequeos y lactantes, se introduce con la convexidad hacia arriba, es decir, hacindola coincidir con el paladar, y deslizndola hasta el final de la lengua. Tabla 2: Tamao de la cnula farngea (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal) 3.1.3.-Eleccin de las sondas de aspiracin Antes de proceder a introducir el tubo endotraqueal, es preciso aspirar secreciones de nariz, boca, faringe y traquea. Utilizaremos una sonda de longitud y calibre adecuados, con el fin de disminuir el riesgo de lesin de la mucosa, y llegar a la zona que pretendemos aspirar. La presin de succin no debe ser superior a los 80120 mmHg en nios pequeos, para lo cual necesitamos un manmetro que la regule. Tabla 3: Tamao de las sondas de aspiracin (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal) 2.1.4.-Eleccin de la Pala de Laringoscopio Las palas peditricas pueden ser rectas o curvas y de diferente medida (Tabla 4 e Imagen 2). Las palas rectas se utilizan en lactantes pequeos y prematuros, ya que por sus caractersticas anatmicas, con la pala recta se deprime o calza mejor la epiglotis, visualizando mejor la glotis. Con la pala curva es ms difcil deprimirla, y lo que suele ocurrir es que se sobrepasa. Las palas curvas se utilizan en nios, adolescentes y adultos, y con el extremo de la pala se alcanza la vallcula. Imagen 2: Juego de palas de laringoscopio Tabla 4: Tamao de las palas de laringoscopio (recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal.3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal) 2.1.5.-Eleccin del Tubo Endotraqueal El tubo endotraqueal debe ser de un material hipoalergnico y flexible, preferiblemente transparente para poder ver a su travs la existencia de secreciones o sangre. Es adems recomendable que tenga marcas numricas para conocer la longitud del tubo que introducimos en la traquea y valorar as posteriormente si ste se ha movido. Existen distintos modelos de tubos en el mercado: Portex, hecho de material no irritante, flexible, con grabado de escala centimtrica para facilitar la colocacin y Cole, hecho de material no irritable, flexible, que no posee escala centimtrica pero tiene un engrosamiento el tubo que hace tope con la glotis. Tambin tenemos tubos balonados y no balonados (Imgenes 3 y 4). El baln o neumotaponamiento no es aconsejable en nios, ya que dado que la zona ms estrecha de la traquea infantil se sita en el cartlago cricoides, el uso de un tubo balonado podra lesionarlo. En general, los tubos menores del n 4,5 no disponen de baln. En el caso de que decidamos utilizarlo, es recomendable emplear tubos cuyo volumen de neumotaponamiento sea grande y ejerzan poca presin sobre la mucosa, para reducir as el riesgo de lesin. Imagen 3: Tubo endotraqueal sin baln Imagen 4: Tubo endotraqueal

El tamao del tubo viene indicado por el dimetro interno de la luz. Debemos elegir el tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias frmulas para decidir el nmero adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo dimetro interno sea igual al del dedo meique del nio, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las circunstancias. La estimacin ms recomendada es la siguiente, con algunas variaciones (Tabla 5): prematuros y de bajo peso segn tabla de pesos: 2,5-3,5 en nios recin nacidos a trmino y lactantes de menos de 6 meses: 3,5 lactantes entre 6 meses y 1 ao: 4 nios mayores de 1 aos: 4 + (edad en aos / 4) El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1-2 cms por encima de la carina, de modo que podamos ventilar ambos bronquios. Para saber cuntos centmetros debemos introducirlo en un procedimiento orotraqueal tenemos las siguientes frmulas: Lactantes: Centmetros(cms) a introducir = n tubo x 3 >2 aos: Centmetros(cms) a introducir = 12 + (edad/2) N Tubo Cms a introducir por EDAD Y/O PESO Endotraqueal boca 3kg 9-10 3,5-4 R.N y < 6 meses 10-12 6-12 meses 4 12 1-2 aos 4-4,5 13-14 N tubo x 3 2-5 aos 14-16 4 +(edad / 5-8 aos 16-18 4)(aos) > 8 aos 18-22 Tabla 5: Eleccin del tubo endotraqueal y longitud a introducir(recogido del Manual de Reanimacin Cardiopulmonar Avanzada Peditrica y Neonatal. 3 ed. Grupo Espaol de Reanimacin Cardiopulmonar Peditrica y Neonatal) 2.2.-MEDICACIN DE INTUBACIN Antes de iniciar la intubacin, habr que comprobar la existencia de una catter venoso permeable, y de no ser as, habr que canalizar una va venosa por la que infundiremos los frmacos. Se recomienda la preparacin al menos de dos dosis de cada frmaco por si la intubacin no se consigue al primer intento y fuera preciso repetir la pauta. Los frmacos utilizados en la intubacin se pueden clasificar en tres grupos principales. Por orden de administracin, estos seran: 1 Atropina 2 Anestesia-sedacin-analgesia 3 Relajacin 1) ATROPINA: se utiliza casi siempre, para disminuir el riesgo de bradicardia refleja al estimular la va area. Puede no administrarse en caso de taquicardia importante. 2) ANESTESIA-SEDACIN-ANALGESIA: se utilizan los frmacos anestsicos y sedantes para reducir la agitacin y la sensacin de intranquilidad que produce esta tcnica. Es recomendable asociar un analgsico en la intubacin, ya que la laringoscopia puede ser dolorosa. Dentro de los frmacos anestsicos y sedantes encontramos: Benzodiacepinas como el midazolam, diazepam o clonacepan (con efecto ansioltico e hipntico) Barbitricos como el tiopental o el fenobarbital (efecto sedante e hipntico) Anestsicos como la ketamina (con distinto efecto analgsico, sedante o hipntico segn la dosis) La eleccin depender del estado del paciente (Tabla 6): Tabla 6: anestsicos-sedantes de eleccin segn patologa Los analgsicos que se utilizan con ms frecuencia son la ketamina y el fentanilo: Ketamina: se emplea en tcnicas de induccin rpida y cuando hay hipotensin, hipovolemia o broncoespasmo Fentanilo: usado en situacin de normotensin, normovolemia, insuficiencia cardiaca o hipertensin pulmonar 3) RELAJANTE MUSCULAR: su funcin es relajar la musculatura respiratoria y facilitar la ventilacin mecnica o manual con bolsa autoinflable. Es imprescindible siempre sedar y analgesiar al nio previamente,

ya que de otro modo, el nio estar despierto, con dolor y consciente, pero totalmente bloqueados sus msculos. Hay dos grupos de relajantes musculares: Despolarizantes: succinilcolina No despolarizantes: vecuronio, rocuronio y atracurio Encontraremos una serie de situaciones en las que estar contraindicado el uso de unos u otros (ver Tabla 7). Tabla 7: contraindicaciones de uso de relajantes musculares FRMACO ATROPINA INDICACIONES DOSIS TIEMPO DURACIN (mg/kg) INICIO(min) (min) Si no hay 0,010,5 30-90 contraindicacin 0,02(minima0,1 y mxima ) Hipovolemia Hipotensin Fallo cardiaco Broncoespasmo Hipertensin pulmonar Status epilptico Inestabilidad hemodinmica Induccin rpida Status epilptico Hipertensin intracraneal Induccin rpida Hipotensin Broncoespasmo 0,1-0,3