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Comunidad de Madrid

1.- Datos del autor y titular de los derechos:

2.- Datos de el/la representante:

3.- Medio de notificacin:

{ Deseo ser notificado/a de forma telemtica (slo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemticas de la Comunidad de Madrid) { Deseo ser notificado/a por correo certificado

Tipo de va Nombre va N

Piso Puerta CP Localidad Provincia

4.- Datos de la obra:

A cumplimentar por la Administracin N solicitud M- /20

Fecha Hora y minuto de presentacin

Autores: { Uno { Varios Indicar cuntos: (Se incluirn en el modelo A3) Autor N:

{ Anonimato {

Seudnimo

{

Con anonimato

{

Sin anonimato

Denominacin seudnimo

Parte de la obra de la que es autor:

Porcentaje en los derechos de explotacin NIF/NIE Apellidos Nombre/Razn social Nacionalidad Pas de residencia Direccin: Tipo de va Nombre de va N Piso Puerta CP Localidad Provincia Correo electrnico Fax Telfono fijo Telfono mvil

NIF/NIE Apellidos

Nombre Correo electrnico

Fax Telfono fijo Telfono mvil

Ttulo Clase de obra

Solicitud de Inscripcin en el Registro de la Propiedad Intelectual

Etiqueta del Registro

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Comunidad de Madrid 5.- Documentacin requerida:

TIPO DE DOCUMENTO Se aporta en la solicitud Autorizo

Consulta (*) Aportado con

anterioridad(**)Documento acreditativo de la identidad del autor. { { {Documento acreditativo de la identidad del representante, en su caso.

{ { { Documento acreditativo de la inscripcin de la entidad en el Registro competente donde figure inscrita, expedido como mximo 15 das naturales anteriores a la fecha en que se inste la solicitud, debiendo expresar la denominacin, cdigo de identificacin fiscal, domicilio, representacin, objeto y vigencia de la Entidad (1).

{

{

(*) Autorizo a la Comunidad de Madrid a recabar los datos relativos a los documentos seleccionados, eximindome de la necesidad de aportarlos, de acuerdo con lo establecido en el artculo 6.2.b) de la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos. (**) En caso de que el documento hubiese sido presentado con anterioridad a esta solicitud, y no quisiera aportarlo nuevamente, deber indicarse la fecha y el nmero de solicitud en que se incluy el citado documento o cualquier otro dato que permita su localizacin por esta Administracin:

N de solicitud Fecha Otros datos

(1) Se aportar en el caso de que se trate de persona jurdica

Informacin Institucional Marque el recuadro en el caso de no estar interesado en recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid. No deseo recibir Informacin Institucional de la Comunidad de Madrid Si usted no ha marcado este recuadro, sus datos se integrarn en el fichero Informacin Institucional cuya finalidad es ofrecerle aquellas informaciones relacionadas con actuaciones y servicios de la Comunidad de Madrid, recordndole que usted podr revocar el consentimiento otorgado en el momento que lo estime oportuno. El responsable del fichero es la Direccin General de Calidad de los Servicios y Atencin al Ciudadano, ante este rgano podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

En ...a..... de.... de

El plazo mximo para resolver el procedimiento iniciado con la presente solicitud y efectuar la notificacin correspondiente es de seis meses, segn el artculo 24 del Reglamento del Registro de la Propiedad Intelectual, aprobado por Real Decreto 281/2003, de 7 de marzo. Transcurrido dicho plazo sin que se haya dictado resolucin expresa, se entender estimada la solicitud, de acuerdo con lo dispuesto en el artculo 43 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Rgimen Jurdico de las Administraciones Pblicas y el Procedimiento Administrativo Comn, segn redaccin dada por la Ley 4/1999, de 13 de enero. Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en los ficheros Proc de inscripciones en el RTPI y Proc. de publicidad registral RTPI cuya finalidad es la recepcin, liquidacin, tramitacin de solicitudes de inscripcin de derechos y las diversas formas de publicidad registral en el Registro Territorial de la Propiedad Intelectual de la Comunidad de Madrid, y podrn ser cedidos a personas fsicas o jurdicas, al Registro Central, a los Registros Territoriales, en su caso, as como a Juzgados y Tribunales que igualmente as lo soliciten, en las condiciones previstas en la Ley. El responsable de los ficheros es el rgano que figura en este documento, ante l podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin, todo lo cual se informa en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

FIRMA

DESTINATARIO

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Comunidad de Madrid

Instrucciones de cumplimentacin de la solicitud Este impreso se cumplimentar cuando el/los autores y el/los titulares de los derechos sea/n la/s misma/s persona/s.

Datos del autor. El autor podr solicitar la inscripcin de derechos con annimo o con seudnimo. En el supuesto de que solicite seudnimo deber hacer constar su denominacin, indicando si lo desea con o sin anonimato. En el caso de que haya pluralidad de autores y titulares adems de rellenar el impreso A3, deber indicarse la parte de la que es autor y el porcentaje de los derechos de explotacin sobre la obra. Datos de el/la representante La representacin podr realizarse en documento pblico o privado, si bien en este ltimo caso, la firma de quien la otorgue deber estar legitimada por Notario o funcionario del Registro.

Medio de Notificacin: La opcin de Notificacin telemtica requiere estar dado de alta, de forma previa a la presentacin de esta solicitud, en el servicio de notificaciones telemticas disponible en Administracin Electrnica de la Comunidad de Madrid. En caso de notificacin por correo certificado, ser obligatorio cumplimentar todos los campos del bloque: nombre va, nmero, cdigo postal, localidad, provincia.

TLATENCION_CAB: Atencin! Este formulario puede ser cumplimentado electrnicamente e impreso para su entrega oficial. Para rellenar un campo site el puntero del ratn en el espacio correspondiente. Una vez haya cumplimentado el impreso, imprmalo para proceder posteriormente a su entrega.CDIMPRESO: 41F1NMVERSION: 2ITAUT_SOLI:

NMAUT_SOLI: NMNUM_SOLI: BOT_LIMPIAR_RADIOS: ITFIRM_SOLI:

ITSEU_SOLI:

TLSEU_SOLI: TLPART_SOLI: TLPORC_SOLI: CDDOCIDENT_INTER: TLAPELLIDOS_INTER: TLNOMBRE_INTER: TLNACI_SOLI: TLPAIS_SOLI: TLTIPOVIAL_INTER: TLNOMVIAL_INTER: TLNUMVIAL_INTER: TLPISO_INTER: TLPUERTA_INTER: CDPOSTAL_INTER: DSMUNI_INTER: DSPROV_INTER: TLEMAIL_INTER: TLFAX_INTER: TLTELF_FIJO_INTER: TLTELF_MOVIL_INTER: CDDOCIDENT_REPRE: TLAPELLIDOS_REPRE: TLNOMBRE_REPRE: TLMAIL_REPRE: TLFAX_REPRE: TLTELF_FIJO_REPRE: TLTELF_MOVIL_REPRE: ITTIPONOTIFICA_NOTIF:

TLTIPOVIAL_NOTIF: TLNOMVIAL_NOTIF: TLNUMVIAL_NOTIF: TLPISO_NOTIF: TLPUERTA_NOTIF: CDPOSTAL_NOTIF: DSMUNI_NOTIF: DSPROV_NOTIF: TLTIT_OBRA: TLCLA_OBRA: TLDIRGEN_CAB: Registro Territorial de la Propiedad Intelectual

TLCONSEJ_CAB: CONSEJERA DE PRESIDENCIA, JUSTICIA Y PORTAVOCA DEL GOBIERNO

IT_ICDA_CDISFWS01:

IT_ICDA_CDISFWS01_1:

ITINSC_DOCU:

TLNUM_DOCU: TLFEC_DOCU: TLOTROS_DOCU: TLLOCFIRMA_PIE: DDFECHA_PIE: 06MMFECHA_PIE: enero AAFECHA_PIE: 2016TLCONSEJ_PIE: Consejera de Presidencia, Justicia y Portavoca del GobiernoTLDIRGEN_PIE: Registro Territorial de la Propiedad IntelectualBOT_LIMPIAR: BOT_IMPRIMIR: BOT_GUARDAR: ITINF_INSTITUCIONAL: