Importancia y .clasificación del dolor facial

Dr. Eduardo Padrós Serrat

¿Por qué es importante estudiar el dolor facial? Para poder establecer un diagnóstico y tratamiento apropiados de las estructuras craneofaciales, es necesario conocer bien las diferentes armaduras susceptibles de dar este tipo de síntoma en la extremidad cefál ica. Pero este estudio es dificil, ya que existen multitud de estructuras anatómicas en la zona (figura n, y además porque influyen en él a veces algunos mecanismos de dolor referido, aspectos psicológicos, etc... Asimismo diferentes pacientes pueden percibir su dolor de forma muy distinta, aunque el estímulo doloroso sea de magnitud idéntica. Por todo ello, se aconseja que para tratar con éxito el dolor facial, nos valgamos del trabajo en equipo que incluya, en función del dolor que padezca el paciente, al odontólogo/estomatólogo general, al ortodoncista, al odontopediatra, al fisioterapeuta , al endodoncista, al otorri· ,lolaringólogo, al periodoncista, al neurólogo, al psicólogo, al psiquiatm, al cirujano maxilofacial , etc..

Para manejar con éxito este tipo de pacientes, conviene poder .diferenciar el origen de los distintos tipos de dolores.

Se considera que las estructuras sensibles al dolor en la región craneofacial son: - todas las porciones extracraneales, y - en el espacio intracraneal:

• partes de la duramadre y de la piamadre, • los senos venosos y sus afluencias inmediatas, • las arterias de la duramadre, • las arterias cerebrales basales, y • los nelvios con aferencias sensitivas(l)

En realidad, el propio cerebro no es sensible al dolor.

Básicamente, los dolores pueden producirse en la región craneofacial por presión o tracción en las estructuras intracra­neales, sobre roda cuando hay distensión de las arterias extracerebrales, intracraneales, o por problemas en la porción extracraneal de la cabeza.

Los nervios que transmiten la sensibilidad de esta zona se organizan ele forma especialmente compleja, Junto con el uigémino, nervio especialmente importante al eva luar el dolor

facial, otros pares craneales deben ser valorados al considerar la conducción del estímulo doloroso de la cavidad oral.

Los humanos poseemos una fina y profunda sensibilidad para el dolor y como la ca ra tiene un significado especial en nuestro entorno social, este dolor suele ser más valorado que el de otras panes del cuerpo,

El dolor de cabeza, de la cara, de la boca y del cuello tiene un significado especialmente emocional para los pacientes, desde todos los puntos de vista. Los dolores funcionales del complejo craneofacial representan prácticamente un tercio de los dolores funcionales, y , junto con la parología lumbar funcional , son los más frecuentes.

Figura 1. Representación esquemática de los pares cunea les en sus rdm:as sensitiva (roja) y motora (azul).

Clasificación del dolor facial El dolor facial puede clasificarse en función del tiempo de evolución, en función de las necesidades de tratamiento farmacológico, o en función de la procedencia. En la siguiente tabla se muestran .los diferentes tipos de dolor facia.l (modificada por Peñarrocha (1).

-

- Dolor secundario a anomalíás en la modulación nerviosa de la zona afectada

• Sintomáticas -Poslraumáticas

-Esenciales -Sintomáticas + Abceso

DOLOR PSíQUICO, FUNCIONAL O sOMÁTICO YNO • NEUR6GENO

- Algias faciales atípicas, sin patología orgánig¡ que las justifique

- Glosodinia o síndrome de la boca ardiente (sobre todo en mujeres después de la ­menopausia)

-lnfecciosas (herpes ypbstherpéticas) -Compresión tumoral y vasqular .,Esclerosis múltiple •••: : -­-Neuropatía trigemirÍalbenig~a . .

periamigdalino +Tumor periamigdalino .

EN FUNCIÓN DEL TIPO DE DOLOR Y SU TRAlAMIENTO FARMACOLÓGICO

DOLOR Dolor mucosoDolor facial AG UDO-SUBAGUDO Dolor dental BENIGNO • Dolor pulpar

EN FUNCIÓN DEL TIEMPO DE EVOLUCIÓN

DOLOR AGUDO

DOLOR CRÓNICO

Tipos de dolor en función de las necesidades de tratamiento farmacológico.

La clasificación propuesta es una modificación de la de Mahan y AJling presentada en 1991(3)

• Dolor subagudo benigno: Dura pocos días o semanas. Como ejem­plos, debeIÍamos señalar el dolor de una pulpitis aguda, el periodontal de una abceso periapical agudo, o el de una parotiditis aguda . Se puede tratar con analgésicos como el paracetamol en dosis de 650 mg. El tratamiento definitivo debe incluir, además, procedimientos encaminados a resolver la inflamación.

• Dolor agudo-subagudo maligno: Este dolor resulta del crecimiento de un tumor con lesión tisular y nerviosa en la periferia de la lesión. El dolor es frecuentemente el indicativo del crecimiento del tumor. Puede ser controlado con dosis adecuadas de parace tamol con codeína o incluso con narcóticos.

EN EUNCIÓN DEL ORIGEN DEL DOLOR

DOLOR sOMÁTICO

DOLOR NEUR6GENO (neuralgias)

Duración inferior a 6 meses Mecanismo defensivo útil Diagnóstico defmido Tratamiento eficaz Produce ansiedad Provoca incapacidad temporal

Duración superior a 6 meses Mecanismo defensivo inútil Mecanismo de enfrentamiento insuficiente Diagnóstico difícil Tratamiento de éxito limitado Produce depresión Provoca incapacidad permanente

- Dolor superficiál (ectodermo)

- Dolor profundo • Dolor dental • Jaqueca de la mitad inferior (mesodermo y endodermo) • Dolor perLodontal • Arteritis de la temporal

• Dolor glandular • Enfermedad coronaria • Sinusitis maxilar _. Odontalgia átípica

- Dolor asociado con Trigémino: Facial:

• Hipersensibilidad dentinaria(2)

Dolor periodontal Dolor glandular Dolor postoperatoio • Dolor yatrogénico • Dolor en la cirugía del tercer molat2l

DOLOR AGUDO-SUBAGUDO Dolor canceroso MAIlGNO

DOLOR RECURRENTE Dolor vascular AGUDO

DOLOR CRÓNICO Dolor masticatorio Dolor neurógeno

• Dolor recurrente agudo: Dura días o semanas, dejando períodos de semanas o meses sin molestias. Aquí se incluyen los dolores vasculares y los procesos inflamatorios recurrentes de la articulación craneomandibular. En estos casos, el tratamiento farmacológico es difíc il de plantear y evaluar.

• Dolor crónico: Dura más de seis meses. Aquí se incluyen los dolores masticatorios provocados por problemas de las articulaciones tem­poromandibulares (ATM) (4) (figura 2) y los neurógenos. Pueden ser ll evaderos o no llevaderos al incapacitar seriamente la calidad de vida. En estos casos, el tratamiento inicial puede ser el paracetamol a dosis de 650 mg y, si no es su ficiente , la asociación paracetamol con codeína, entre Olros.

Si las algias se diagnostican y se tratan a tiempo muchas veces se evita que los procesos agudos o recurrentes agudos se transformen en crónicos, y, a menudo, que los crónicos no se transformen en insoportables.

AJgunas veces acuden a nuestras consultas pacientes con dolor facial intratable: Padecen el denominado dolor facial atípico, cuya localización no sigue apropiados trayectos neu rales o vasculares. Además no responden a anomalías orgánicas que lo justifiquen ni a factores psíquicos anormales. Se diagnostica tras la exploración exhaustiva por todos los profesionales de un equipo de trabajo sobre dolor facial (\)

lesiones del sistema • Esenciales -Neuralgia de! geniculado o del - intermediarionervioso, sobre todo del -Típica

Glosofaríngeo:sistema aferente -Atípica

craneomandibular • Síndromes de disfunción • Trastornos dolorosos no ­

disfuncionales

Dolor de orige~ local Dolor de origen vascular Dolor masticatorio • Dolor mucoso • Cefa1ea. en racimos • Artropatías

-- -Gelocatil

Figura 2. A: Imagen del cóndilo y disco articular B: Imagen que muestra además inserciones musculares y ligamentos

Tipos de dolor en función de la procedencia

• Dolor somático: Resulta de la estimulación de receptores neIViosos que recogen infonnación en un área determinada, como consecuencia de una alteración física o química de sus estructuras tisulares. Estos impulsos son recibidos y transmitidos por componentes nOlmales del sistema nemoso. Se consideran dos subtipos:

a) Debido a acontecimientos externos, que implica la piel , dura poco, es localizable por el paciente, conseguir paliado es posible y tiene el sistema neNioso intacto.

b) Debido a acontecimientos internos, que no suele implicar la piel, dura más, no es localizable por el paciente, la retirada es imposible y tiene el sistema neNioso intacto. Éste se puede dividir en dolor superficial, si el estimulo procede del ectodenno, yen profundo, si la aferencia parte del mesodermo o del endodermo .

• Dolor neurógeno: Se asocia con lesiones del sistemas nervioso, especialmente con el sistema aferente, y es causado por alteraciones de los filetes nerviosos que ineNan una determinada zona, sin que existan problemas en los tejios del tal área que produzcan la estimulación dolorosa.

En él, la piel está implicada a menudo (el dolor se localiza en el territorio de inervación cutánea y mucosa); la localización de la causa puede ser errónea o imposible; el dolor es prolongado, pudiendo durar años o toda la vida; la retirada es imposible, y el sistema neIVioso no está intacto (los mecanismos de conducción y modulación nerviosa pueden estar alterados).

• Dolor no-somático y no-neurógeno: También se conoce como dolor funcional o psíquico. No es el resultado de una estimulación nociceptiva, ni de una alteración neural. Se atribuye a causas psíquicas. También puede resultar de la intensificación de origen psicógeno de un dolor somático o neurógeno, o incluso de la manifestación de una psiconeurosis. Estos dolores se han denominado algias faciales atípicas, de las que ya hemos hablado antes. En este capítulo se incluye una afección muy importante por su frecuencia, que provoca importantes molestias a los pacientes que lo sufren: se trata de la glosodinia o síndrome de la boca ardiente. Su etiología es disculida y aún no está clara, y el tratamiento se basa en fármacos contra la ansiedad y la depresión, ya que esta entidad se suele asociar con alteraciones psíquicas y se presenta más en mujeres después de la menopausia. El dolor no está localizado, no sigue trayectos neIViosos, y el tratamiento con anticonvulsivos no es eficaz, a diferencia de lo que sucede en el dolor neurógeno(6).

Bibliografía (1). Peñarrocha M. Dolo/' orofacial. Etiología, diagnóstico y tratamiento. Barcelona: Ed. Masson, 1997. (2). Bascones A, Manso FJ. Dolororofacial: Diagnóstico y tratamiento. Madrid: Ed. Avances SL,1997. (3). Mahan PE, Alling Che. Facial Pain. Philadelphia: Lea and Febiger, 1991. (4). Witzig jW, Spahl TJ. Ortopedia maxilofacial: Clínica y aparatología. Vol. 3: Articulación Temporomandibular. Barcelona: Salvat Ed., 1994. (5). Peñarrocha M, Alfaro A, Bagán ]V, MUian MA. Evaluación del paciente con dolor facial. Rev Actual Estomatol Esp 1987; 369:15-26. (6). Zegarelli DJ. Burning mouth: An analysis of 47 patiens. Oral Su/'g Oral Med Oral Pa/bol 1984; 58: 34-38.

Nombre del medicamento: be!ocalll \'ooelna. \;omposlclon cualltallva ycuanti­tativa: Por comprimido: Paracetamol (D.C.I.I. 325 m9; Codeina fosfato hemidrato. 15 m9; EXCIpiente, c.s. Forma farmacéutica: Comprimidos. Datos clínicos: Indica­ciones terapéuticas: Tratamiento Sintomático del dolor de cualquier etlologia de Intensidad moderada: dolores postoperatorios y del postparto. dolores reumáticos. lumbago. torticohs. ciáticas. neuralgias. dolores musculares. dolores de la menstrua­Ción. cefaleas. odontalgias. dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febnles. Posologia y forma de administración: La posologia debe ajustarse a la Intensidad de los sintomas dolorosos ya la respuesta del paciente, pudiéndose redUCir la dosITlcación amedida que vaya desapareciendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al dia. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatlnlna <10 mVmlnl administrar cada 8 horas. Contraindicaciones: Hlpersenslbihdad conocida aalguno de sus componen­tes. Función hepática o renal gravemente atterada. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica y ataques agudos de asma. No administrar amenores de 12 años. Adver­tencias y precauciones especiales de empleo: Como sucede con todos los analgésiCOS no deberá ser administrado durante periodos de tiempo muy prolonga­dos En pacientes con trastomos de la función hepática y/o renal, anemia, alecciones cardiacas o pulmonares crónicas se evaluará la relaCión beneficio·riesgo de su uso continuado. El efecto de depresión respiratorio de la codeina puede manifestarse en presencia de lesiones intracraneales. obien que las reacciones adversas que puede prodUCir enmascaren el curso clinlco de pacientes con traumatismo craneal. En tratamientos prolongados, por su contenido en cOdeina, existe el riesgo potencial. aunque menor que con otros agonistas opiáceos. de que algunos sujetos desarrollen dependenCia ylo tolerancia. Los sUjetos alcohólicos crónicos y las personas de edad avanzada odeblhladas parecen ser más sensibles alos efectos yreacciones adversas de este medicamento. Se informará a los deportistas que este medicamento por contener codeina puede establecer una reacción positiva en los tesis practicados en los controles antldopaJe. Interacciones con otros medicamentos y otras formas de interacción: Paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol. Por su contenido en Paracetamol, el consumo habitual de alcohol puede aumentar la probabilidad de que se produzcan lesiones hepáticas. Estas leSiones pueden también producirse con la administración conjunta de medicamentos hepatotóxicos o induc· tores de enzimas hepátiCOS. El alcohol también puede potenciar el efeclo depresivo de la codeina. Si fuera necesaria la administración conjunta de Gelocatil Codeina con medicamentos depresores del SNC deberá reducirse la dOSIS. ya que puede incrementarse el efecto del depresor o de la codeina. En pacientes que están reCibiendo anticoagulantes orales puede administrarse ocasionalmente como anal­gésico de elección. Embarazo y lactancia: Por su contenido en codeina, sólo deberia administrarse durante el embarazo y la lactancia si el beneficio lustifica el riesgo potencial del tratamiento. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar maquinaria: Por su contenido en cOdeina, puede verse disminuida la capacidad de atención. por lo que deberá tenerse en cuenta a la hora de conducir, utilizar maquinaria o realizar otras tareas que podnan entrañar cierta peligrOSidad. Reacciones adversas: Hepatotoxlcidad con dosis altas yen lratamlenlos prolonga­dos. Ocasionalmente estreñimiento. náuseas y somnolencia. Raramente puede aparecer una reacción alérgica caracterizada por erupciones cutáneas, urticaria, prurito. que desaparecen al suspender el tratamiento. Excepcionalmente alteraCiones hematológlcas como neutropenia o leucopema. Sobredosificación: Paracetamol: Se conSidera sobredOSIS de paracetamolla ingestión de una sola toma de más de 6 g en adultos y más de 100 mg por kg de peso en niños. Pacientes en tratamiento con barbitúricos oalcoholismo crónicos. pueden ser más susceptibles ala loxicidad de una sobredosis de paracetamol. La slntomatologia por sobredosIS Incluye mareos, vómitos. pérdida del apetno, ictericia, fallo renal por necrosis tubular aguda. dolor abcominal. Los signos hepáticos graves, aSOCiados al paracetamol. se manifiestan generalmente apartir del tercer dia después de su Ingestión. El periodo en el que el tratamiento ofrece mayor garanlia de eficacia se encuentra dentro de las 12 horas siguientes ala ingestión de la sobredosis. Codeína: La sintomatologia por sobredosis incluye, cefalea. zumbido de oidos, Visión borrosa. somnolenCia extrema que progresa aestupor y coma, flaCidez musculo-esquelética. piel fria y húmeda. y en algunas ocasiones bradicardia ehipotensión. En caso de sobredosiflcación grave se puede prodUCir apnea. colapso circulatorio yparo cardiaco El tratamiento de una sobredo­sificaclón consiste inicialmente en aspiración y lavado gástrico. carbón activo por via oral para eliminar el medicamento no absorbido yalcalinización de la orina. preferen­temente con bicarbcnato SodlCO ynormalIZar la kalemia. La sobredosis de paraceta· mol se tratará administrando Intravenosamente. adOSIS adecuadas, N-acelileisteina. Si se manifiesta una insuficiencía renal se practicara hemodlallsls. En paralelo. se controlará la respiración. restableciendo el intercambiO resplratono a traves de una via aérea permeable yventilación aSistida ysi se mamfiesta la depreslon resplratona que puede provocar la codeina se administrará naloxona. Propiedades farmacoló­gicas: Propiedades farmacodinámicas: Gelocatil Codeina combina la acción analgésica periférica del paracetamol con los efectos analgésicos de acción central de la codeína. El paracetamol presenla también una actiVidad antipirética mientras que la codeina destaca por su efecto antnusigeno. Propiedades farmacocinéticas: Paracetamol ycodeina se absorben rápida ycasi completamente. no siendo relevante su unión a las proleinas plasmáticas la semivida biológica oscila entre 1 y 4 horas para el paracetamol yde 2.5 a 4 horas para la codeina. El volumen de distnbuclón es de 0.9 Vkg para el paracelamol y3.6 Vkg para la codelna. Parace!amol ycodeina . se metabol!zan en el higado ysus melabolilos Sij excrelan por la orina. Un 9095% del paracetamol se conjuga con ácido glucur6nlco aCldo su~únco. cls!elna yacido mercaplúnco; alrededor del 3% 12-5%1 puedeexcrelarse inalterado. Respocto a la codeina, aproximadamente un 10% se desmetila a mortlna. lo cual puede explicar pa~e de su efecto analgésiCO Datos preclinicos sobre seguridad; El paracelamol, adosis terapéuticas. no presenta efectos tóxicos y únicamente adOSIS muy elevadas causa necrosis hepática en animales y humanos. Igualmente, aniveles de dOSIS muy alias. el paracetamol causa hematogloblnemla y hemohsls oxidativa en perros y gatos y muy rara vez en humanos. La codeina. a dOSIS terapéuticas, no eVidencia signos de toxicidad. No eXiste informaCión sobre la posibilidad de que cause efeclos teratógenos o carcinogénlcos. Datos farmacéuticos: Relación de excipientes: Dióxido de silicio. celulosa polvo. estcaralo magnéSICO, almidón de maiz. Incompa­tibilidades: No se conocen. Periodo de validez: Caducidad 2 años. Precauciones especiales de conservación: No las recUlere. Naturaleza y contenido del recipien­te: 20 comprimidos envasados en láminas de alumlnlo-pohellleno. Instrucciones de uso/manipulación: Se recom\€nda no exlraer el comprimido de su envoltorio hasta el momento de su administración. Nombre o razón social ydomicilio permanente o sede social del titular de la autorización: Labcratorios GELOS. SA. CI Joan XXIII. 10 - 08950 Esplugues de Uobregat (Barcelonal. Numero de autorización de comercialización: N' de registro 61757. N° de codlgo naCional 666479. Fecha de aprobación/revisión del texto: Juho 1997. Presentación y PVP IVA4 N.M.: Caja con 20 comprimidos. 342.-Ptas. Condiciones de prescripción y dispensación:Con receta medica. Financiable por la Segundad Social.