IMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN LA GESTACIÓN. ESTADO DEL ARTE

Laura Lucia González Angarita

TRABAJO DE GRADO

Presentado como requisito para optar al título de

NUTRICIONISTA DIETISTA

Directora MARIA SILVIA BOHORQUEZ F.

PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA FACULTAD DE CIENCIAS

CARRERA DE NUTRICION Y DIETETICA Bogotá, D.C. Mayo de 2014.

NOTA DE ADVERTENCIA

Artículo 23 de la Resolución N° 13 de Julio de 1946

“La Universidad no se hace responsable por los conceptos emitidos por sus alumnos en sus

trabajos de tesis. Solo velará por que no se publique nada contrario al dogma y a la moral

católica y porque las tesis no contengan ataques personales contra persona alguna, antes

bien se vea en ellas el anhelo de buscar la verdad y la justicia”.

IMPLICACIONES DE LA OBESIDAD EN LA GESTACIÓN. ESTADO DEL ARTE

LAURA LUCIA GONZÁLEZ ANGARITA

APROBADO

______________________________________ ________________________________ Concepción Judith Puerta Bula; Bact; PhD. Martha Constanza Liévano; ND; MSc. Decana Facultad de Ciencias Directora de Carrera

AGRADECIMIENTOS

A Dios por darme fortaleza, sabiduría y salud para la realización de este trabajo y la

culminación de mi carrera.

A mis padres y hermana por apoyarme, ser un soporte y brindarme la fortaleza y confianza

para lograr mis sueños.

A mi novio por su compañía, apoyo y colaboración durante toda mi carrera. A mi abuelita,

tíos, primos, madrina y familia por creer en mí y apoyarme siempre.

A mis amigas por ser parte de este proceso, por acompañarme y ser testigo de mis triunfos,

de mis tristezas, de mis caídas y ayudarme a levantar y seguir adelante.

A la profesora Silvia Bohórquez, por la confianza depositada en mí y toda la colaboración y

tiempo dedicado en la realización de este trabajo.

A todas las profesoras de la facultad de ciencias que me apoyaron durante el tiempo de

estudio y compartieron todos sus conocimientos conmigo, fueron ejemplo de vida y me

ayudaron con sus consejos cuando los necesite.

6

TABLA DE CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 11

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................................... 12

2. OBJETIVOS ...................................................................................................................... 13

2.1 Objetivo General ........................................................................................................ 13

2.2 Objetivos Específicos ................................................................................................ 13

3. METODOLOGIA .............................................................................................................. 13

3.1 Criterios de inclusión ................................................................................................. 13

3.2 Criterios de exclusión ................................................................................................ 14

4.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN LAS

MUJERES GESTANTES .................................................................................................... 14

4.2 GENERALIDADES DE LA GESTACIÓN ................................................................... 15

4.3 CAMBIOS FISIOLÓGICOS ...................................................................................... 15

4.4 METABOLISMO MATERNO.................................................................................... 16

4.5 OBESIDAD ..................................................................................................................... 18

4.6 EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO

................................................................................................................................................ 18

4.7 COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES ........................................................ 19

4.7.1 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO......................................... 20

4.7.1.1 Pre-eclampsia .................................................................................................. 20

4.7.1.2 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG) .......................................................... 21

4.7.1.3 Trastornos hipertensivos................................................................................ 22

4.7.1.4 Síndrome metabólico ..................................................................................... 23

4.7.2 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PARTO ................................................. 24

4.7.2.1 Tromboembolismo .......................................................................................... 24

4.7.2.2 Parto pretermino ............................................................................................. 24

4.7.2.3 Parto por cesárea ........................................................................................... 25

4.7.3 COMPLICACIONES FETALES............................................................................ 25

7

4.7.3.1 Malformaciones congénitas ........................................................................... 25

4.7.3.2 Muerte intrauterina o fetal .............................................................................. 26

4.7.3.3 Macrosomia ..................................................................................................... 26

4.7.3.4 Complicaciones a largo plazo ....................................................................... 27

5. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 28

6. RECOMENDACIONES ................................................................................................... 29

7. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ............................................................................ 30

REFERENCIAS .................................................................................................................... 31

ANEXOS ................................................................................................................................ 35

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INDICE DE TABLAS

TABLA 1. Prevalencia de exceso de peso en mujeres gestantes según trimestre de

gestación y grupos de edad. ENSIN 2010…………………………………………………….…..15

TABLA 2. Cambios en los niveles de colesterol y triglicéridos durante el embarazo………17

TABLA 3. Guía de la ganancia de peso de acuerdo al IMC al inicio del embarazo………..19

TABLA 4. Clasificación de la diabetes mellitus según la OMS………………………………..22

TABLA 5. Clasificación de la asociación americana de diabetes……………………………..22

9

INDICE DE ANEXOS

ANEXO 1. Matriz de artículos consultados………………………………………………………35

ANEXO 2. Normograma de Rosso…………..……………………………………………………41

ANEXO 3. Gráfica de incremento de peso de Rosso y Mardones…………………………….42

ANEXO 4. Gráfica para evaluación de la embarazada según IMC de Atalah………………..43

10

RESUMEN

La obesidad es un problema de salud pública a nivel mundial. Este trastorno es cada vez

más común en mujeres gestantes y se asocia con diferentes riesgos antes, durante y

después del embarazo. La gestante obesa presenta complicaciones como diabetes mellitus,

aborto involuntario, hipertensión arterial, parto por cesárea, parto pretermino, preeclampsia,

síndrome metabólico y tromboembolismo. Así mismo el feto de la madre obesa tiene un

mayor riesgo de mortalidad perinatal, macrosomia y desarrollo de enfermedades a corto y

largo plazo como las enfermedades crónicas no transmisibles. Este trabajo busca identificar

las implicaciones de la obesidad en la mujer gestante sobre la salud materna y fetal

mediante una revisión de la literatura científica. Se seleccionaron 25 artículos tomados de

las bases de datos PubMed, EbscoHost, Elsiever, Wiley, ScienceDirect y SpringerLink,

publicados desde el año 2002 hasta la fecha. Las complicaciones más frecuentes descritas

en la madre son diabetes mellitus gestacional, preeclampsia, parto por cesárea y trastornos

hipertensivos y en el feto malformaciones congénitas y muerte intrauterina. La obesidad es

un factor de riesgo modificable de la gestación, siendo un predictor de varias complicaciones

que se pueden presentar tanto en la madre como en el feto, la literatura científica muestra

que el manejo más eficaz para la prevención es la dieta y el ejercicio.

ABSTRACT

Obesity is a global public health problem. This disorder is becoming more common in

pregnant women and is associated with different risks before, during and after pregnancy.

The obese pregnant has complications such as diabetes mellitus, hypertension, miscarriage

and delivery by caesarean section, preterm delivery, preeclampsia, metabolic syndrome and

thromboembolism. Likewise the fetus of the obese mother has a higher risk of perinatal

mortality, macrosomia and development of diseases in the short and long term as non-

communicable chronic diseases. This paper seeks to gather the implications of obesity in

pregnant women on maternal and fetal health through a review of the scientific literature. We

selected 24 articles taken from the databases PubMed, EbscoHost, Elsiever, Wiley,

ScienceDirect and SpringerLink, published from 2002 to date. The most common

complications described in the mother are gestational diabetes, preeclampsia, delivery by

caesarean section and metabolic syndrome and fetal congenital malformations and

intrauterine death. Obesity is a gestation modifiable risk factor, being a predictor of various

complications that can occur both in the mother and the fetus, the scientific literature shows

that more effective management for prevention is diet and exercise.

11

INTRODUCCIÓN

En Colombia la Encuesta Nacional de Situación Nutricional 2010 (ENSIN) nos muestra que

de 1927 gestantes encuestadas, el 9,8% tienen obesidad. A nivel mundial las cifras son

alarmantes, lo que ha llevado a que sea un tema que requiere ser estudiado y supervisado

en cuanto a su prevención y manejo.

La etiología de la obesidad y de las diferentes implicaciones de la misma en el embarazo es

multi-factorial: los malos hábitos alimentarios, el sedentarismo, la herencia, entre otros, son

algunos de los factores de riesgo que se relacionan con la obesidad y sus implicaciones en

la gestación.

Este trabajo se realizó mediante una revisión del estado del arte de la literatura científica. En

él se identificaron las implicaciones de la obesidad en las gestantes y en la salud materno

fetal; encontrándose que la diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos, la

preeclampsia y el parto por cesárea en la madre; la macrosomia, las malformaciones

congénitas y las complicaciones a largo plazo en el feto se relacionan directamente con esta

entidad patológica.

En Colombia las cifras de obesidad han ido aumentando considerablemente y la prevención

de la misma es de gran importancia para que las mujeres en edad reproductiva no sufran

algún riesgo al momento de quedar en embarazo, razón por la cual se considera que la

mejor forma de prevenir la presencia de alguna de las complicaciones durante el mismo es

iniciar el embarazo con un Índice de Masa Corporal (IMC) normal y con buenos hábitos

alimentarios acompañados de actividad física.

12

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La obesidad hoy en día es uno de los grandes problemas de salud pública que existe en el

mundo y así mismo la prevalencia en las mujeres embarazadas ha ido aumentando

considerablemente. En el Reino Unido, Estados Unidos y Canadá hacia 1990 la prevalencia

era de un 10% y para el año 2011 esta cifra se había duplicado (Marco, Flores, Ma, &

Almanza, 2011). En Chile según la última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 del

MINSAL (Ministerio de Salud), la prevalencia observada de la obesidad en mujeres

gestantes fue del 21% (Barrera & Germain, 2012).En Colombia, según la ENSIN 2010, de

las 1927 gestantes encuestadas, el 34,6% presenta algún grado de exceso de peso, de las

cuales el 9,8% tienen obesidad (ENSIN, 2010).

La obesidad durante la gestación constituye un factor de riesgo de morbi-mortalidad materno

fetal debido a las diferentes complicaciones que se asocian a esta condición. Entre las

principales complicaciones que presenta la gestante obesa se encuentran el aborto

involuntario, la pre-eclampsia, el tromboembolismo, la diabetes gestacional, los trastornos

hipertensivos, el síndrome metabólico, el parto pretermino y también una mayor probabilidad

de parto por cesárea. En cuanto al feto se incluyen complicaciones como la muerte

intrauterina, las anomalías congénitas, la macrosomia y el impacto negativo que tiene la

obesidad sobre la salud de la madre y el feto a corto y largo plazo.

El aumento de la prevalencia de gestantes obesas en nuestra población, obliga a que

profesionales de la salud como las nutricionistas dietistas, los médicos generales y

especialistas y las enfermeras conozcan las implicaciones que tiene la obesidad en la salud

materno – fetal, con el fin de realizar una intervención oportuna y de calidad a las gestantes

con riesgo de obesidad y así mismo dar a conocer las medidas preventivas.

13

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo General

Identificar las implicaciones de la obesidad en las gestantes en la salud materno -

fetal mediante una revisión del estado del arte.

2.2 Objetivos Específicos

Describir los cambios metabólicos y fisiológicos en la madre gestante.

Determinar las implicaciones de la obesidad en la mujer gestante.

Determinar las implicaciones de la obesidad de la mujer gestante, sobre el desarrollo

del feto a corto y largo plazo.

3. METODOLOGIA

Se realizó una revisión bibliográfica de artículos de investigación en idioma español e/o

inglés, publicados a partir del 2002 hasta la actualidad en libros y revistas tales como

American Journal of Obstetrics & Gynecology, Obstetrics & Gynecology, International Journal

of Obstetrics & Gynecology, Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, American

College of Obstetricians and Gynecologists The Journal of Nutrition, The American Journal of

Clinical Nutrition, British Journal of Nutrition, American Dietetic Association, The Journal of

Clinical Endocrinology & Metabolism, Endocrine Reviews y Revista Médica de Chile. La

búsqueda se realizó a través de las bases de datos como PubMed, EbscoHost, Elsiever,

Wiley, ScienceDirect y SpringerLink. Las palabras claves utilizadas en la búsqueda fueron

obesity, pregnancy, implications, metabolism, gestational diabetes, lifestyle y weight gain. Se

seleccionaron 25 artículos, que incluyen temas como cambios fisiológicos, metabolismo,

complicaciones maternas, complicaciones fetales y obesidad en el embarazo en general. Se

realizó una matriz con toda la información recopilada de cada uno de los artículos

consultados. Los artículos se clasificaron por tema y tipo de estudio (Ver Anexo 1).

3.1 Criterios de inclusión

Estudios publicados en revistas internacionales a partir del 2002 hasta el 2014 en el idioma

inglés y/o español.

14

3.2 Criterios de exclusión

Aquellos estudios publicados en años anteriores al 2002, en un idioma diferente al inglés o

español.

4. MARCO TEÓRICO

4.1 PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DEL SOBREPESO Y OBESIDAD EN LAS MUJERES

GESTANTES

La obesidad hoy en día es un problema de salud pública que afecta a gran parte de la

población mundial. Según la OMS para el 2008, 1400 millones de adultos (de 20 años en

adelante) tenían sobrepeso; de los cuales 300 millones de mujeres eran obesas. En el año

2010, más de una de cada 10 personas de la población adulta mundial eran obesas. En

Colombia, según la ENSIN 2010, “más de la mitad de la población de 18 a 64 años presento

algún grado de exceso de peso (51,2%), del cual el 16,5% se encuentra en obesidad”

(Familiar, 2010). La obesidad en las mujeres embarazadas tiene un impacto a corto y largo

plazo sobre la salud materno fetal. Las cifras encontradas en el mundo son alarmantes, en el

Reino Unido, Estados Unidos y Canadá hacia 1990 la prevalencia era de un 10% y para el

2011 esta cifra se había duplicado (Marco, Flores, Ma, & Almanza, 2011). En Chile según la

última Encuesta Nacional de Salud 2009-2010 del MINSAL (Ministerio de Salud), la

prevalencia observada de la obesidad en mujeres gestantes es del 21% (Barrera & Germain,

2012).En Colombia, según la ENSIN 2010, de las 1927 gestantes encuestadas, el 34,6%

presentan algún grado de exceso, de las cuales el 9,8% tienen obesidad (ENSIN, 2010). En

la tabla 1 se observa la prevalencia de exceso de peso en mujeres gestantes según

trimestre de gestación y grupos de edad.

15

TABLA 1. PREVALENCIA DE EXCESO DE PESO EN MUJERES GESTANTES SEGÚN

TRIMESTRE DE GESTACIÓN Y GRUPOS DE EDAD. ENSIN 2010

CARACTERÍSTICAS

N°

EXCESO DE PESO

SOBREPESO OBESIDAD TOTAL EXCESO DE PESO

% % %

TOTAL 1927 24,8 9,8 34,6

Trimestre de gestación

I 301 19,0 *9,2 28,3

II 1014 27,1 8,2 35,3

III 612 23,7 12,6 36,3

Edad embarazada (años)

13-18 367 12,4 **1,2 13,6

19-24 695 22,9 *6,8 29,7

25-30 504 33,0 14,5 47,5

31-36 255 28,9 18,7 47,6

37-49 106 *29,8 *14,1 44,0 Las semanas de gestación se calcularon multiplicando los meses de embarazo por 4,3 y redondeando al entero más cercano a Número total sin ponderar No es correcto calcular los porcentajes a partir de los “n” presentados en esta tabla; estos se calculan a partir de una muestra compleja en la cual se tienen en cuenta ponderaciones de casos y etapas de diseño (*) Coeficiente de variación igual o mayor a 20% y menor a 30%, la precisión es “Regular” y por lo tanto debe ser utilizadas con precaución (**) Coeficiente de variación igual o mayor a 30%, la precisión es muy baja

Fuente: ENSIN 2010

4.2 GENERALIDADES DE LA GESTACIÓN

El embarazo, para la Organización Mundial de la Salud (OMS), “comienza cuando termina la

implantación, que es el proceso que inicia cuando se adhiere el blastocito a la pared del

útero (unos 5 o 6 días después de la fecundación), entonces este, atraviesa el endometrio e

invade el estroma. El proceso de implantación finaliza cuando el defecto en la superficie del

epitelio se cierra y se completa el proceso de nidación, comenzando entonces el embarazo.

Esto ocurre entre los días 12 a 16 tras la fecundación” (Guerrero, Cabrera, Rodríguez, &

Castellanos, 2012). Después de la concepción el embarazo dura de 38 a 40 semanas y se

cuenta a partir del primer día de la fecha de la última regla (Brown, 2011).

4.3 CAMBIOS FISIOLÓGICOS

Durante el periodo de gestación se presentan diversos e intensos cambios fisiológicos en la

madre en respuesta a los estímulos fisiológicos del feto, para garantizar el desarrollo y

crecimiento del mismo. Durante este periodo la mayoría de órganos, aparatos y sistemas del

cuerpo sufren cambios anatómicos y funcionales. El útero sufre diferentes cambios en

16

cuanto a su forma, tamaño y posición; la ovulación cesa y las paredes vaginales cambian en

función de la preparación para el momento del parto (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, &

Wenstrom, 2006).

Por otro lado existen cambios fisiológicos según la etapa del embarazo; durante la primera

mitad del embarazo (0-20 semanas) se hace referencia a los cambios anabólicos, ya que

establecen la capacidad que tiene el cuerpo para liberar las cantidades necesarias y óptimas

de sangre, oxígeno y nutrientes al feto en el tiempo de gestación restante. Dentro de los

cambios anabólicos se encuentra el aumento del volumen sanguíneo (incremento del 20%,

elevación del 50% en el volumen del plasma y edema) y mayor gasto cardiaco por la

elevación de la frecuencia cardiaca y el volumen de latidos, el aumento de depósito de

grasa, nutrientes y glucógeno hepático, el crecimiento de algunos órganos maternos, el

aumento del apetito y la ingesta de alimento, la disminución de la tolerancia al ejercicio y el

aumento de los niveles de hormonas anabólicas. Durante la segunda mitad (20 semanas o

más) se hace referencia a los cambios catabólicos, en los que prevalecen los depósitos de

energía y nutrientes, y la capacidad de liberarlos; dentro de estos cambios se encuentran la

movilización de depósitos de grasa y nutrientes, aumento de los niveles de producción de

glucosa, triglicéridos y ácidos grasos en sangre y disminución de depósitos de glucógeno

hepático, aceleración del metabolismo en ayuno, incremento de la tolerancia al ejercicio y

aumento de los niveles de hormonas catabólicas. Otros cambios importantes que se deben

tener en cuenta son los cambios que ocurren en cada uno de los sistemas del cuerpo; en el

sistema respiratorio hay un aumento del volumen de flujo de aire inhalado y exhalado y del

consumo de oxigeno; en el sistema digestivo se da un aumento del tiempo de tránsito

gástrico e intestinal, náuseas y vómito, acidez estomacal y estreñimiento; en el sistema

urinario se presenta un aumento del índice de filtración glomerular, una elevación de la

conservación de sodio y de la eliminación de nutrientes en la orina y mayor riesgo de

infección en el tracto urinario; en el sistema inmunitario se da una inmunidad restringida y un

aumento del riesgo de infección del tracto urinario y reproductivo y en el sistema hormonal

existen secreciones placentarias de grandes cantidades de hormonas necesarias para

apoyar los cambios fisiológicos del embarazo (Brown, 2011).

4.4 METABOLISMO MATERNO

Durante el embarazo se generan ciertos cambios en el metabolismo materno y en los

requerimientos de nutrientes necesarios para el crecimiento fetal. Según Butte, N; Wong, W;

et al.; durante el embarazo la tasa metabólica basal aumenta en promedio 10.7 + 5.4

kcal/por semana de gestación. El metabolismo de los carbohidratos, cambia en pro de la

disponibilidad de glucosa por parte del feto. Durante la primera mitad del embarazo hay un

17

aumento en la producción de insulina y se da la conversión de glucosa en glucógeno y grasa

mediados por la progesterona y los estrógenos de forma directa o indirecta; hacia la

segunda mitad del embarazo, el aumento de los niveles de HCS (somatotropina coriónica

humana) y prolactina inhiben esta conversión. Esto conlleva a una mayor utilización de las

grasas para la obtención de energía. Estos cambios hacen que hacia el tercer trimestre del

embarazo se presente una ligera intolerancia a los carbohidratos y que los niveles de

glucosa en ayuno disminuyan debido a un aumento necesario en la utilización de glucosa

por el crecimiento acelerado del feto. Sin embargo, las mujeres embarazadas después de la

ingestión de glucosa pueden presentar hiperglicemias e hiperinsulinemias prolongadas

(Brown, 2011) (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, & Wenstrom, 2006).

En relación con el metabolismo de proteínas se conoce que éstas junto con el nitrógeno son

indispensables para la síntesis de nuevos tejidos maternos y fetales. El mayor requerimiento

se da a través de una disminución en la excreción de nitrógeno y una reserva de los

aminoácidos; sin embargo, se debe tener en cuenta que los requerimientos materno fetales

se cubren con la ingesta de la madre durante el periodo de gestación (Brown, 2011). Parte

de las proteínas se agregan al útero, a las mamas principalmente en sus glándulas y a la

sangre como hemoglobina y proteínas plasmáticas (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, &

Wenstrom, 2006).

En cuanto a los lípidos, su concentración aumenta en plasma junto con la de las

lipoproteínas y las apolipoproteínas. Los niveles de triglicéridos aumentan al máximo, al

punto que pueden triplicar los de una mujer que no está embarazada, las lipoproteínas de

baja densidad (LDL) aumentan al máximo alrededor de la semana 36, las lipoproteínas de

alta densidad (HDL) aumentan hacia la semana 25; sin embargo, después disminuyen hasta

la semana 32 y se mantienen constantes hasta el término (Cunningham, Leveno, Bloom,

Hauth, & Wenstrom, 2006) (Brown, 2011). Lo descrito anteriormente es utilizado por la

placenta para la síntesis de esteroides y para la formación de nervios y membranas celulares

del feto. En la tabla 2 se observan los cambios en los niveles de colesterol y triglicéridos

durante el embarazo.

TABLA 2. CAMBIOS EN LOS NIVELES DE COLESTEROL Y TRIGLICERIDOS DURANTE

EL EMBARAZO

Trimestre

Colesterol mmol/L

Triglicéridos mmol/L

1 5,78 1,19

2 6,88 1,32

3 8,14 2,58

Sin embarazo 5,11 0,80 Fuente: Brown, J. E. (2011). Nutrición en las diferentes etapas de la vida (3ra ed.). Mexico: McGraw-Hill.

18

Durante el embarazo las demandas del feto pueden duplicar los requerimientos

nutricionales, se dan continuos y pequeños cambios que afectan directamente el

metabolismo de los nutrientes. El cuerpo de la madre debe estar preparado para estos

cambios y la mejor forma de ello es que se encuentre en un estado nutricional óptimo y que

sus hábitos durante el embarazo sean saludables; el tener un IMC por encima del normal

implica que estos cambios metabólicos y fisiológicos se alteren aún más y los riesgos de

morbimortalidad materna y fetal aumentan (Cunningham, Leveno, Bloom, Hauth, &

Wenstrom, 2006).

4.5 OBESIDAD

La obesidad es un trastorno o desorden metabólico que se caracteriza por la acumulación

excesiva de grasa. La obesidad antes y durante la gestación constituye un factor de riesgo

en la salud materna y fetal, trayendo consigo implicaciones en su salud. La obesidad antes

de la gestación puede traer consigo problemas de fertilidad como: el síndrome de ovario

poliquístico, las menstruaciones irregulares, el hiperandrogenismo, la oligo-/amenorrea y la

anovulación crónica. Por otro lado es probable que pueda ejercer un impacto negativo sobre

las técnicas de reproducción asistidas (Sirimi & Goulis, 2010).

La gestante obesa puede presentar diferentes complicaciones; las asociadas al embarazo, y

las asociadas al parto. Además, La obesidad materna genera riesgos para el feto a corto y

largo plazo (Vallejo, 2012).

Para determinar la obesidad en la gestante, se debe realizar una valoración nutricional,

donde a través del peso, la talla y las semanas de gestación se pueda determinar el estado

nutricional de la madre. Con el peso y la talla se obtendrá el IMC, siendo el método más

utilizado hoy en día; clasificándose como obesidad a aquellas que tienen un IMC mayor o

igual a 30 kg/m2 antes del embarazo o al inicio del mismo. A medida que avanza el

embarazo se tendrá en cuenta la ganancia de peso recomendada según las semanas de

gestación y con las gráficas de Rosso & Mardones y Atalah se podrá determinar el estado

nutricional de la gestante.

4.6 EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN NUTRICIONAL DURANTE EL EMBARAZO

Las mujeres en estado de embarazo requieren de una valoración nutricional completa desde

el inicio hasta el final del mismo, teniendo en cuenta los parámetros antropométricos,

bioquímicos, clínicos y dietéticos. Hacia 1985, Francisco Mardones y Pedro Rosso publican

en Chile un estudio realizado sobre la gráfica de incremento de peso para embarazadas, con

19

el fin de evaluar el estado nutricional (peso y talla) en los controles prenatales (Rosso, 1985).

Esta metodología utiliza un nomograma que permite realizar el cálculo del porcentaje de

peso/talla con base al peso y la talla de la mujer (Ver Anexo 2) y una gráfica de incremento

de peso, donde se proyecta el porcentaje hallado en el nomograma y las semanas de

gestación (Ver Anexo 3). En esta gráfica se define obesidad cuando el porcentaje peso/talla

al inicio del embarazo se encuentra en 120 o más y al final por encima de 134. En 1997,

Atalah E, Castillo C, Castro R; publican el estudio que dio origen a la construcción de una

gráfica para evaluar el estado nutricional de la embarazada según el IMC donde se relaciona

el IMC respecto a las semanas de gestación. Es importante recalcar que el IMC se

determina con el peso actual de la gestante según la semana de gestación sobre la talla al

cuadrado por lo tanto no es comparable los IMC de una mujer no embarazada con el de una

embarazada (Ver Anexo 4). En la gráfica de Atalah la obesidad se define al inicio del

embarazo cuando el IMC es igual o mayor a 30 kg/m2 y al final es igual o mayor a 33 kg/m2.

El comité en la implementación de las guías de ganancia de peso durante el embarazo del

Instituto de Medicina de Estados Unidos pública unas pautas que tienen en cuenta la

ganancia de peso de acuerdo al IMC con que la madre inicia el embarazo y las

recomendaciones de ganancia de peso según el IMC de la madre antes del embarazo

(Tabla 3). La ENSIN 2010 determinó la condición del estado nutricional de las gestantes

utilizando la metodología de IMC para embarazadas del doctor Atalah. Actualmente la

secretaria de salud de Bogotá utiliza las gráficas de Rosso Mardones.

TABLA 3: GUÍA DE LA GANANCIA DE PESO DE ACUERDO AL IMC AL INICIO DEL

EMBARAZO

IMC antes del embarazo

Recomendación ganancia total (kg)

Velocidad de ganancia en el 2do y 3er trimestre (gramos/semana)

Bajo peso < 18.5 12.7 – 18 450

Normal 19.5 – 24.9 11 – 15.9 450

Sobrepeso 25 – 29.5 6.8 – 11 270

Obesidad > 30 5 – 9 230 Fuente: Anne Brown Rodgers and Ann L. Yaktine, Rapporteurs. (2013). Committee on Implementation of the IOM Pregnancy Weight Gain Guidelines; Board on Children, Youth, and Families; Food and Nutrition Board; Institute of Medicine; National Research Council.

4.7 COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES

La obesidad antes y durante la gestación constituye un factor de riesgo en la salud materna

y fetal. La obesidad antes de la gestación puede traer consigo problemas de fertilidad;

siendo el síndrome de ovario poliquístico, las menstruaciones irregulares, el

20

hiperandrogenismo, la oligo-/amenorrea, la anovulación crónica, algunas de las posibles

causas de ello. Por otro lado, es probable que pueda ejercer un impacto negativo sobre las

técnicas de reproducción asistidas (Sirimi & Goulis, 2010).

La obesidad durante la gestación conlleva a las diferentes complicaciones maternas y fetales

que se pueden presentar durante el transcurso de la misma. Las gestantes que antes de

quedar embarazadas ya se encontraban en obesidad, al momento del embarazo están más

propensas a una ganancia mayor de peso lo que las hace más vulnerables a presentar

cualquier tipo de complicación.

4.7.1 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO

4.7.1.1 Pre-eclampsia

“La preeclampsia es un trastorno multisistémico de causa desconocida que es único en el

embarazo humano. Se caracteriza por la respuesta vascular anormal al implante de la

placenta, que se asocia con un aumento de la resistencia vascular sistémica, aumento de la

agregación plaquetaria, la activación del sistema de coagulación, y disfunción de la célula

endotelial” (Baha Sibai, 2005). Este trastorno se manifiesta en la madre con hipertension y

proteinuria y en el feto, restriccion del crecimiento fetal, disminucion del liquido amniótico y

oxigenación anormal. Varios estudios sugieren que las gestantes que desarrollan este

trastorno, más adelante pueden tener complicaciones cardiovasculares. Cuando se presenta

una preeclampsia severa se pueden presentar complicaciones en la madre como

desprendimiento de la placenta, síndrome de coagulopatia diseminada, edema pulmonar,

insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática o hemorragia, entre otros. Sin embargo

también se presentan complicaciones neonatales como parto prematuro, restriccion de

crecimiento fetal, hipoxia-lesión neurológica, muerte perinatal y morbilidad cardiovascular a

largo plazo. Para diagnosticar este trastorno se tiene en cuenta la presencia de hipertension

arterial asociada con proteinuria; definiendo hipertensión como una presion arterial de

140/90 mmHg en al menos dos ocasiones en un rango de 4 a 6 horas despues de la semana

20 de gestación y proteinuria como la excreción de 300 mg o más de proteínas cada 24

horas. En las gestantes obesas es muy importante que los controles de la presion sanguinea

sean precisos, incluyendo la posición del brazo, la calibracion de los equipos, el tamaño del

manguito, entre otros (Baha Sibai, 2005).

La relación entre la obesidad en el embarazo y la preeclampsia aún no es clara; sin

embargo, se cree que la fisiopatología de la preeclampsia está relacionada con la obesidad

ya que existen estudios que indican que el tejido adiposo puede promover la inflamacion a

21

traves del reclutamiento de los macrófagos, sufrir necrosis y expresar altos niveles de

citoquinas pro-inflamatorias (Factor de Necrosis Tumoral-alfa, interleucina-6, Proteina

Quimitactica de Monocitos; entre otros). Este estado proinflamatorio es el que se ha

relacionado con la preeclampsia (Aghamohammadi, 2011).

4.7.1.2 Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

La obesidad en el embarazo antecede la DMG, Shin Y. Kim, Lucinda England, et al. en su

estudio encontraron que la prevalencia de DMG según la clasificación del IMC fue de 5.5%

en las obesas y 11.5% en las extremadamente obesas y los porcentajes de DMG atribuibles

al sobrepeso, la obesidad y la obesidad extrema fueron de 15.4%, 9.7% y 21.1%

respectivamente.

La diabetes Mellitus Gestacional se define como un trastorno en el cual se presenta una

intolerancia a la glucosa durante la gestación y se produce cuando hay una deficiencia en la

función pancreática para superar el estado diabetogénico que se da en un embarazo normal.

Hacia el segundo trimestre de gestación se da una resistencia a la insulina como respuesta

fisiológica del embarazo para que la madre pueda suministrarle al feto los nutrientes

necesarios para su desarrollo y crecimiento; cuando la gestante presenta DMG, la

resistencia a la insulina aumenta modificando el medio intrauterino y acelerando el

crecimiento del feto, llevando a un posible riesgo de macrosomia. “Esta resistencia a la

insulina se deriva de ciertos factores tales como alteraciones en la hormona de crecimiento y

secreción de cortisol (antagonistas de la insulina), el lactógeno placentario humano (el cual

se produce por la placenta y afecta el metabolismo de los ácidos grasos y la glucosa,

promueve la lipólisis, y disminuye el consumo de glucosa), y la secrecion de insulinasa (la

cual es producida por la placenta y facilita el metabolismo de la insulina)”. Existen dos

métodos de clasificación de la diabetes en el embarazo, el primero es la clasificacion de la

OMS (Tabla 4) y el segundo es el de la Asociacion Americana de Diabetes (Tabla 5)

(Gilmartin & Repke, 2008).

Algunos de los factores de riesgo asociados a la DMG son: la edad de la gestante >25 años,

un IMC >25 kg/m2, antecedentes de hijos macrosómicos, antecedentes familiares de DM,

antecedentes de intolerancia a la glucosa, glucosuria, ganancia de más de 20 kg durante el

embarazo, síndrome de ovario poliquístico, antecedentes de abortos espontáneos, peso bajo

al nacer para la edad gestacional (<p10) o alto (>p90) y origen étnico de riesgo alto de

obesidad y DM (García, 2008).

Algunas de las complicaciones de la DMG son el aumento de las infecciones urinarias,

riesgo de pielonefritis, bacteriuria asintomática y preeclampsia (Gilmartin & Repke, 2008).

22

TABLA 4. CLASIFICACIÓN DE LA DIABETES MELLITUS SEGÚN LA OMS

Diabetes mellitus tipo 1

De mecanismo inmunitario

Idiopática

Diabetes mellitus tipo 2

Otros tipos específicos de diabetes

Defectos genéticos de la función de las células B de los islotes

Defectos genéticos de la acción de la insulina

Enfermedades del páncreas exocrino

Endocrinopatías

Diabetes inducida por fármacos o productos químicos

Infecciones

Formas infrecuentes de diabetes

Otros síndromes genéticos

Diabetes mellitus gestacional Fuente: http://whqlibdoc.who.int/publications/2003/9241590483_spa.pdf

TABLA 5. CLASIFICACIÓN DE LA ASOCIACIÓN AMERICANA DE DIABETES

3 formas de intolerancia a la glucosa

Diabetes tipo I: destrucción inmunológica del páncreas

Diabetes tipo II: resistencia de las células pancreáticas

Gestacional: una intolerancia a la glucosa que no se había presentado previamente antes del embarazo

Fuente: Asociación Americana de Diabetes

A pesar que el IMC pre-gestacional es un predictor de la diabetes mellitus gestacional, hasta

el momento no se ha demostrado el papel de la ganancia de peso gestacional como un

predictor de esta condición. “Anna Marie Siega-Riz describe un estudio (Saldaña et al.,

2005) en el cual se examinó la relación entre el aumento de peso y la intolerancia a la

glucosa durante el embarazo mediante el seguimiento de la ganancia de peso hasta el

momento en que se diagnostica la diabetes gestacional; los resultados mostraron que la

proporción de aumento de peso fue mayor para las mujeres con diabetes gestacional si se

compara estadísticamente con las mujeres con tolerancia a la glucosa normal” (Weight,

2007).

4.7.1.3 Trastornos hipertensivos

Durante la gestación se presentan dos desordenes relacionados, la hipertensión arterial y la

preeclampsia, las diferencia es que “la hipertensión gestacional se define como la nueva

aparición de la hipertensión que se desarrolla más allá de 20 semanas de gestación, y la

preeclampsia se define como la nueva aparición de la hipertensión y proteinuria que se

23

desarrolla más allá de 20 semanas de gestación”; los dos desórdenes difieren en la

severidad (Callaway & Mclntyre, 2009).

La obesidad se puede relacionar en varios aspectos con los trastornos hipertensivos, ya que

está asociada con el aumento del gasto cardiaco y la resistencia vascular sistémica. El gasto

cardiaco aumenta debido a que se genera un aumento en la sangre circulante que causa un

incremento en la frecuencia cardiaca. Por otro lado, se genera una disfunción endotelial,

causando más estrechez en los vasos sanguíneos; esto sumado al aumento de la

resistencia vascular periférica contribuye a un incremento de la presión sanguínea. A todo lo

anterior hay que adicionarle que los adipocitos liberan angiotensinógenos que a través de la

vasoconstricción y la retención de fluidos generan un aumento de la presión arterial;

además de que a raíz de la resistencia a la insulina generada por el embarazo y acrecentada

por la obesidad, hay una mejor reabsorción renal de sodio y una mayor actividad del sistema

nervioso simpático que contribuye a la hipertensión arterial (Callaway & Mclntyre, 2009).

Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH, et al. en su estudio

concluyeron que la incidencia de la hipertensión en el embarazo era mayor en la mujeres

con obesidad y obesidad mórbida con un 10,2% y un 12,3% respectivamente, en

comparación con las gestantes de IMC normal las cuales representaban un 4,8% (Yu &

Robinson, 2006).

4.7.1.4 Síndrome metabólico

Se define como el “conjunto de alteraciones metabólicas y cardiovasculares que están

relacionadas con la resistencia a la insulina y la obesidad abdominal”. Se diagnostica a

través de los criterios establecidos en el Panel III de Tratamiento de Adultos (ATP III) del

Programa Nacional de Educación sobre el colesterol de Estados Unidos, con la presencia de

más de tres de ellos. En él se tienen en cuenta la obesidad abdominal (perímetro de la

cintura en hombres >102 cm, mujeres >88 cm), los niveles de triglicéridos (hombres y

mujeres >150 mg/dl), niveles de HDL (hombres <40 mg/dl y mujeres <50 mg/dl), la presión

arterial (hombres y mujeres >130/>85 mmHg) y la glicemia en ayunas (hombres y mujeres

>110 mg/dl). El síndrome metabólico junto con la obesidad tiene un factor en común y es la

resistencia a la insulina, ya que ésta se encuentra relacionada con el IMC y es un marcador

del efecto metabólico de la obesidad (Gallo, Lopez, Fernandez, Hurtado, & Valverde, 2010).

Cada una de las complicaciones de la obesidad nombradas anteriormente están

relacionadas con el síndrome metabólico y la enfermedad cardiovascular; trayendo consigo

un alto riesgo de morbimortalidad materna y fetal. Vale la pena aclarar que por los cambios

hormonales y metabólicos de la gestante los niveles sanguíneos de la mayoria de las

24

lipoproteinas aumentan drasticamente junto con los niveles plasmáticos de triglicéridos y las

lipoproteinas del colesterol. Hacia el tercer trimestre del embarazo se presentan cambios en

los lípidos de la sangre normales y por ello no se recomienda una vigilancia de estos durante

el embarazo (Brown, 2011). Sin embargo, aunque en el embarazo los niveles de las

lipoproteínas y de triglicéridos se alteran es importante tener en cuenta que esto sumado a la

obesidad puede ser de gran riesgo para la madre, siendo la obesidad otro predictor de

síndrome metabólico y aumentando el riesgo de enfermedad cardiovascular poniendo en

riesgo la vida de la madre y el feto (Gallo, Lopez, Fernandez, Hurtado, & Valverde, 2010).

4.7.2 COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PARTO

4.7.2.1 Tromboembolismo

El embarazo está asociado con un aumento en el riesgo de Tromboembolismo venoso,

atribuyéndose la mayor parte de este riesgo a la hipercoagulabilidad fisiológica del embarazo

(Davies, 2011). En las gestantes obesas este riesgo es aún más alto, tanto por los cambios

normales que se generan durante el embarazo como por las implicaciones que trae consigo

la obesidad. El Tromboembolismo es una de las principales causas de morbi-mortalidad

materna en el mundo occidental. Linsay Robertson and Ian Greer en su estudio refieren que

el mayor riesgo de Tromboembolismo venoso está asociado con trombofilias hereditarias, ya

que éstas subyacen a varios desórdenes trombóticos en el embarazo. Sin embargo, es

importante aclarar que la trombofilia no solo puede ser de origen hereditario, sino también

congénito.

4.7.2.2 Parto pretermino

El parto pretermino se define como el parto de un recién nacido antes de la semana 37 de

gestación, es la principal causa de morbilidad neonatal y mortalidad infantil, aumentando el

riesgo a medida que disminuye la edad gestacional. La obesidad aumenta el riesgo de parto

prematuro en parte a través de los trastornos relacionados con la obesidad materna,

incluyendo la preeclampsia. Se cree que la obesidad puede estar relacionada con la

infección y la inflamación, siendo una posible consecuencia del parto pretermino en

gestantes obesas (Sven Cnattingius, 2013).

25

4.7.2.3 Parto por cesárea

Uno de los riesgos que se pueden presentar durante el embarazo en gestantes obesas es el

parto por cesárea y varios estudios lo demuestran. Chu, Kim, Schmid, et al. en un meta-

análisis incluyeron 33 estudios que les permitieron concluir que el riesgo estimado de un

parto por cesárea es de dos y tres veces mayor entre los obesos y severamente obesos

respectivamente, en relación con las gestantes con peso normal. Por otro lado Berendzen &

Howard realizaron un estudio en el cual evaluaron la asociación entre la tasa de parto por

cesárea y el IMC, en el cual concluyeron que hubo un aumento en la tasa de partos por

cesárea en las mujeres con sobrepeso, obesidad y obesidad mórbida.

4.7.3 COMPLICACIONES FETALES

La obesidad materna puede traer como consecuencia algunas implicaciones en el feto y

éstas pueden trascender en la vida del bebé a lo largo de su vida, tanto en la niñez como en

la vida adulta. Algunas de las complicaciones descritas son: un mayor riesgo de

malformaciones congénitas, muerte intrauterina, macrosomia, complicaciones a largo plazo y

desarrollo de enfermedades en la adultez tales como síndrome metabólico con algunos

constituyentes: obesidad y diabetes (Vallejo, 2012) (Shaikh, Robinson, & Teoh, 2010) (Sirimi

& Goulis, 2010).

4.7.3.1 Malformaciones congénitas

La obesidad tiene ciertas implicaciones tanto en la madre como en el feto, una de ellas es el

desarrollo de malformaciones congénitas; siendo la principal causa de muerte fetal y

mortalidad infantil. Katherine J. Stothard, Peter W. Tennant, Ruth Bell, et al. realizaron una

revisión sistemática y meta-análisis en el cual refieren que las probabilidades de tener una

enfermedad del tubo neural, una anomalía del tabique, un embarazo afectado por una

atresia anorectal o hidrocefalia aumentan significativamente en las madres obesas. Watkins,

M. L., Rasmussen, S. A., Honein, M. A., et al. en su estudio refieren que se confirmó que sí

existe una asociacion entre la espina bífida y la obesidad materna antes del embarazo y así

mismo se encontró una relación entre onfalocele, defectos cardíacos y mútiples alteraciones

en los hijos de mujeres obesas.

26

4.7.3.2 Muerte intrauterina o fetal

La muerte fetal hace referencia a la muerte de un feto en cualquier momento del embarazo.

Es una de las complicaciones más comunes. En el mundo alrededor de 3.2 millones de

bebés nacen muertos cada año y el 97% de estos casos se presentan en países en

desarrollo. Sin embargo, es importante tener en cuenta que hay casos que no se reportan y

pueden aumentar esta cifra (Fouzia, Waseem, & Nabeela, 2011). Son varios los factores

que se relacionan con la muerte intrauterina como preeclampsia, placenta previa,

enfermedad materna, exceso de peso de la madre; entre otros.

Kristensen J., Vestergaard M., Wisborg K., et al. realizaron un estudio de cohorte en el cual

buscaban evaluar la asociación entre el IMC pre gestacional y el riesgo de muerte

intrauterina y muerte neonatal. La población estudio fue de 24,505 embarazadas de las

cuales 10.5% estaban en sobrepeso y 3.9% en obesidad.

Aún no se tiene claridad del proceso biológico mediante el cual se da una relación entre la

obesidad y la muerte intrauterina; sin embargo, se ha tenido en cuenta la relación entre la

obesidad y el riesgo de diabetes mellitus y trastornos hipertensivos; ya que son

complicaciones que se establecen como factores de riesgo de muerte fetal (Chu, y otros,

2007). El autor Fretts, R. C. en su artículo sobre la etiología y le prevención de la muerte

intrauterina refiere que debido al aumento de peso de la madre, no permite percibir los

movimientos fetales tan fácil como en una madre delgada y que esto podría impedir una

intervención médica oportuna en dado caso que se esté presentando alguna complicación y

no se pueda corroborar de forma rápida y a tiempo.

4.7.3.3 Macrosomia

Por macrosomia se entiende el desarrollo del cuerpo a tamaño exagerado (peso al nacer

igual o mayor a 4000 gramos), debido a diversas causas y constituyendo una condición de

riesgo tanto para la madre como para el feto (Lamarque, López, & Suárez, 2013). La

macrosomia puede estar influenciada por diferentes factores, como genéticos y ambientales;

sin embargo, los de mayor prevalencia son los ambientales, entre los cuales se incluyen el

exceso de peso en la madre y los cambios metabólicos relacionados con el mismo, como la

diabetes mellitus. El exceso de peso antes del embarazo y la ganancia de peso durante el

mismo son determinantes del crecimiento fetal (Salvatore, y otros, 2014). La asociación entre

la obesidad materna y la macrosomia fetal en varios estudios se ha relacionado con la

obesidad y la resistencia a la insulina ya que alteran la función placentaria, la cual aumenta

la disponibilidad de glucosa, ácidos grasos libres y aminoácidos para el feto. La

27

hiperglucemia materna conlleva a una hiperglucemia fetal generando una

hipertrofia/hiperplasia del páncreas fetal y una hiperinsulinemia, y es la insulina la que tiene

un efecto directo en la división celular generando un crecimiento fetal excesivo; es decir,

macrosomia fetal (Sirimi & Goulis, 2010) (Olmos, y otros, 2012).

Salvatore A., Montico M. et al. realizaron un estudio prospectivo con 14.109 mujeres, de las

cuales 14,5% tenían sobrepeso y el 29,1% ganaron más peso de lo recomendado. Los datos

extraídos de esta muestra mostraron que el ; siendo de 10,4% en mujeres con sobrepeso y

15,7% en mujeres con obesidad.

4.7.3.4 Complicaciones a largo plazo

La obesidad no solo trae consecuencias para la madre, también trae serias implicaciones

para el feto tanto en la vida intrauterina, como en la niñez y en la edad adulta. Existen varios

factores que influyen en la presencia de estas implicaciones a lo largo de la vida del hijo de

la madre obesa; unos genéticos, otros ambientales.

Los factores genéticos están relacionados con la epigenética, la cual “hace referencia a los

patrones hereditarios de la expresión de los genes que se mantienen estables y que

suceden sin que haya cambios en la secuencia de ADN” (Villares & Moral, 2008). La

literatura evidencia que la alteración de la impronta genómica puede relacionarse con la

presencia de diferentes enfermedades en los adultos como la obesidad, el síndrome

metabólico y las enfermedades cardiovasculares. El código epigenético es aquel que da la

pauta para que los genes se expresen en un tejido específico y a determinado momento

dando lugar al fenotipo y generando así las diferencias de unos con otros. Todo lo anterior

también se puede ver afectado por los factores ambientales; ya que aunque los genes son

un marcador de lo que será el feto; los factores ambientales como pequeños cambios en la

alimentación de la madre durante la gestación influirá en la expresión de los genes al

presentarse una alteración en sus marcas epigenéticas dando lugar a variables fenotípicas

de gran importancia en su descendencia; “el ambiente intrauterino y la alimentación de la

materna tienen un gran impacto en cuanto a la predisposición de la descendencia de

desarrollar obesidad en la edad adulta” (Villares & Moral, 2008). Los cambios epigenéticos

permanentes del genoma se pueden presentar por dietas frecuentes que influyen en la

remodelación de la cromatina y la metilación del ADN, la que normalmente es la que

conlleva al silenciamiento de un gen y a la expresión de genes vecinos dada por la

organización de las histonas por su acetilación o metilación alternado el acceso al ADN para

que pueda transcribirse, siendo una posible razón del porque algunas personas disminuyen

28

el riesgo de enfermedades crónicas con cambios en el estilo de vida y sus hábitos a

diferencia de otras que presentan más dificultades para evitarlas. Algunos de los

oligoelementos que pueden influir en los cambios epigenéticos son el selenio, el zinc, el

arsénico, el níquel o el hierro (Villares & Moral, 2008).

Por otro lado se encuentra un fenómeno denominado programación fetal, en el cual los

cambios a los que está expuesto el feto en el ambiente conducen a cambios en su estructura

física, su fisiología y metabolismo, a esto hay que sumarle que a medida que él bebe va

creciendo, va adquiriendo hábitos que adicionados a sus antecedentes genéticos aumenta

aún más el riesgo de contraer enfermedades de la madre o comorbilidades asociadas (Sirimi

& Goulis, 2010).

Campoy, C., Martín-Bautista, E., et al. realizaron un modelo de estudio prospectivo

observacional en el cual establecieron 4 grupos, cada uno de 30 madres gestantes. Su

objetivo era obtener mayor conocimiento del desarrollo del tejido adiposo fetal y la influencia

de los factores genéticos, dietéticos y ambientales sobre el riesgo a largo plazo de padecer

obesidad; concluyendo que la etapa fetal y los primero años de vida son periodos críticos ya

que se establecen las bases moleculares, genéticas y metabólicas que posteriormente van a

condicionar el desarrollo o no de ciertas enfermedades.

5. CONCLUSIONES

Durante el embarazo se generan diferentes cambios metabólicos y fisiológicos en

pro del desarrollo y crecimiento del feto. Estos cambios se pueden exacerbar por la

presencia de la obesidad, trayendo consigo el desarrollo de complicaciones como la

diabetes gestacional, los trastornos hipertensivos, la preeclampsia y el síndrome

metabólico.

Cada una de las complicaciones de la obesidad en la gestación se relacionan entre

sí; se asocian a diferentes factores de riesgo como la genética, los hábitos

alimentarios, los estilos de vida y el sedentarismo. La presencia de tan solo una

comorbilidad puede conllevar al desarrollo de otras y sumado a los cambios

fisiológicos y metabólicos que ocurren durante el embarazo y a la obesidad de la

madre pueden repercutir en la salud materna y fetal, aumentando el riesgo de morbi

– mortalidad.

Las complicaciones fetales se relacionan directamente con las comorbilidades de la

madre; una madre que inicia el embarazo con sobrepeso u obesidad, es una madre

29

que ya se encuentra en riesgo y que está poniendo en riesgo a su hijo debido a que

una madre obesa durante el embarazo tendrá una alta probabilidad de tener hijos

con malformaciones congénitas o macrosómicos.

La obesidad es un factor de riesgo modificable, que al ser prevenida puede evitar el

desarrollo de varias complicaciones en la madre y el feto. La mayoría de los estudios

demuestran que la intervención más eficaz es la dieta.

Se requiere que los nutricionistas o profesionales de la salud tengan un

conocimiento adecuado del manejo de las gestantes obesas teniendo en cuenta la

ganancia de peso, la evaluación del estado nutricional y la intervención nutricional.

6. RECOMENDACIONES

Iniciar el embarazo con un óptimo estado de salud; es decir, con un IMC pre -

gestacional normal, con buenos hábitos alimentarios, con una rutina de actividad

física o ejercicio, lo cual le compensará todos los cambios que durante el embarazo

se presentan y ayudará a que el crecimiento y desarrollo del feto sea el adecuado

evitando algún tipo de complicación o presencia de riesgo tanto en la madre como

en el feto.

Se recomienda establecer guías de manejo nutricional para la gestante obesa.

Los nutricionistas y profesionales de la salud deben brindar mayor educación a las

mujeres en edad fértil y a las gestantes, acerca de la importancia de iniciar un

embarazo en óptimas condiciones de salud; es decir, el embarazo debe ser

planeado, permitiendo prevenir cualquier tipo de complicación durante el mismo; por

lo cual se recomiendan programas de promoción y prevención de la salud en este

grupo etáreo.

Fomentar estilos de vida saludables haciendo énfasis en la actividad física y una

nutrición balanceada desde los primeros años de vida y la adolescencia, con el fin

de prevenir a largo plazo la presencia de obesidad y las comorbilidades asociadas.

30

7. PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN

Este trabajo es la pauta para incentivar en otras estudiantes la continuación en la

investigación de los diferentes temas que se relacionan con la obesidad en la gestación, del

tratamiento adecuado para este grupo etáreo y de los métodos de prevención que deberían

existir en pro de la salud materna y fetal; razón por la cual dejo mi trabajo a disposición de

cualquier persona interesada en su continuación, para que el propósito del mismo se logre.

Es un tema amplio que aún requiere de la realización de varios estudios que permitan no

solo demostrar la prevalencia de la obesidad en las gestantes sino también la presencia de

las complicaciones materno-fetales, el manejo adecuado por parte de los nutricionistas

dietistas y los profesionales de la salud (siendo este diferente al de una gestante con un IMC

normal), y los posibles métodos o programas de prevención.

31

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http://www.nap.edu/catalog/11817.html

34

Weiss JL, Malone FD, Emig D, Ball RH, Nyberg DA, Comstock CH. (2004). Obesity,

obstetric complications and cesarean delivery rate a population based screening study.

Am J Obstet Gynecol. Vol 190: 1091–7.

Yu, C., & Robinson, T. T. (2006, Octubre). Obesity in pregnancy. An International

Journal of Obstetrics and Gynaecology. Vol 113(10): 1117-1125.

35

ANEXOS

ANEXO 1. MATRIZ DE ARTÍCULOS CONSULTADOS

No. Revista Título del Artículo Autor Año País IdiomaTipo de

EstudioObjetivo Conclusión

1Revista Médica

Clínica Las Condes.

Obesidad y

Embarazo.

Barrera, C., & Germain,

A. 2012 Chile Español

Revisión de la

literatura

Identificar los diferentes

riesgos de la obesidad en el

embarazo

La obesidad esta asociada con

complicaciones como aborto espontáneo,

deiabetes gestacional, hipertensión

gestacional, preeclampsia, parto

prematuro, muerte intrauterina,

macrosomia fetal y mayor tasa de

cesareas.

2British Medical

Journal

Effects of

interventions in

pregnancy on

maternal weight and

obstetric outcomes:

meta-analysis of

randomised

evidence.

Thangaratinam, S.,

Rogozińska, E., Jolly,

K., Glinkowski, S.,

Roseboom, T.,

Tomlinson, J. W., y

otros.

2012 Reino Unido Inglés Metanálisis 44 estudios

Evaluar los efectos de las

intervenciones dietéticas y

estilo de vida en el

emabarazo sobre el peso

materno y fetal para

cuantificar los efectos de

estas intervenciones sobre

los resultados obstétricos.

Entre las intervenciones realizadas, las

que se basan en la dieta son las más

eficaces y se asocian con una reducción

en la ganacia de peso materno y mejora

los resultados obstétricos.

3Seminars in Fetal &

Neonatal Medicine

Management of

maternal obesity

prior to and during

pregnancy

Shaikh, H., Robinson,

S., & Teoh, T. 2010 Reino Unido Inglés

Revisión de la

literatura

Describir e identificar las

diferentes complicaciones de

la obesidad en el embarazo y

el posible tratamiento

La dieta y el ejercicio juegan un papel

importante en el manejo de la obesidad

en el embarazo y la prevención de sus

complicaciones

4

An International

Journal of Obstetrics

and Gynaecology

Obesity in

pregnancy.

CKH Yu, TG Teoh & S.

Robnson2006 Reino Unido Inglés

Revisión de la

literatura

Describir los cambios

metabólicos y las

complicaciones

maternofetales en la gestante

obesa.

La obesidad en el embarazo es un

predictor de obesidad en el futuro y

comúnmente se relaciona con el desarrollo

de hipertensión crónica, dislipidemia y

diabestes melltus tipo II.

ANEXO 1

Matriz de Articulos Consultados

TEMA: OBESIDAD EN EL EMBARAZO

N

No. Art.

36

No. Revista Título del Artículo Autor Año País IdiomaTipo de

EstudioObjetivo Conclusión

5 HealthMED Journal. Maternal obesity and

preeclampsia. Azar Aghamohammadi 2011 Irán Inglés

Comparativo

Descriptivo250

Identificar los efectos de la

obesidad en el primer

trimestre del embarazo de las

maternas con pre-eclampsia

con un IMC > 30

La obesidad en las mujeres embarazadas

es un factor de riesgo que puede

ocasionar efectos perinatales adversos. El

estudio mostro que hubo un aumento

significativo en la tasa de hipertension

inducida por el embarazo y la diabetes

gestacional en las gestantes obesas en

comparación con las que tenian IMC

normal.

6Medicina Interna de

México.

Diabetes Mellitus

Gestacional. García, C. G. 2008 México Español

Revisión de la

literatura

Analizar los factores que

intervienen en el desarrollo de

la diabetes mellitus

gestacional.

Los factores de riesgo mas importantes

para presentar diabetes gestacional son la

mayoria de edad de la madre, familiares

de primer grado con diabetes y un IMC

pregestacional alto.

7Reviews in Obstetrics

& Gynecology.

Gestational Diabetes

Mellitus.

Gilmartin, A. & Repke,

S. H. 2008 EE.UU. Inglés

Revisión de la

literatura

Identificar los factores de

riesgos y los criterios de

diganóstico de la Diabetes

Mellitus Gestacional.

La detección, el diagnóstico y el

tratamiento temprano de la hiperglicemia

disminuye las posibles complicaciones de

la madre y el feto.

8 Hypertension in

Pregnancy

Obesity and the

Hypertensive

Disorders of

Pregnancy.

Leonie Kaye Callaway,

Michael O’Callaghan,

& H. David McIntyre

2009 Reino Unido InglésRevisión de la

literatura

Revisar la evidencia

epidemiológica que sustenta

que las consecuencias de la

obesidad conducen

directamente a desordenes

hipertensivos del embarazo, y

tambien examinar los

posibles mecanismos que

sustentan esta relación.

En cuanto a la relacion de la obesidad y la

hipertension se cree que dada la

preexistencia de la disfunción endotelial

los trastornos hipertensivos del embarazo

se pueden desarrollar más rápido en

pacientes obesos.

PREECLAMPSIA

TEMA: COMPLICACIONES ASOCIADAS AL EMBARAZO

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS

N

No. Art.

37

No. Revista Título del Artículo Autor Año País IdiomaTipo de

EstudioObjetivo Conclusión

9

Clínica e investigación

en ginecología y

obstetricia

Síndrome metabólico

en obstetricia

J.L. Gallo, M.A.Díaz-

López; J.Gómez-

Fernández, F.Hurtado,

J.C.Presa & M.

Valverde

2010 España EspañolRevisión de la

literatura

Revisar las características

que tiene el síndrome

metabólico en la obstetricia,

así como describir el manejo

en la gestante obesa.

Se pone en evidencia que hay una alta

tasa de complicaciones en el embarazo

asociadas a la presencia del SM. Por otra

parte, el embarazo en la gestante obesa

debe considerarse siempre como de alto

riesgo.

10Human Reproduction

Update

Maternal metabolism

and obesity:

modifiable

determinants of

pregnancy outcome

Scott Nelson, Phillippa

Matthews & Lucilla

Poston

2010 Reino Unido InglésRevisión de la

literatura

Identificar los factores que

influyen en la obesidad

materna y el metabolismo

materno.

La obesidad materna requiere de

intervenciones eficaces en pro de mejorar

los resultados del embarazo.

11Seminars in

perinatology

Thromboembolism in

the Obese Pregnant

Woman.

Fiona Liston, Gregory

Davies 2011 Canadá Inglés

Revisión de la

literatura

Evaluar y cuantificar los

factores de riesgo del

tromboembolismo en la

gestante obesa.

La gestante obesa debe considerarse en

riesgo de tromboembolism venoso, debido

al síndrome de hipercoagulabilidad del

empbarazo, el aumento de las

comorbilidades y un mayor riesgo de

complicaciones obstétricas.

12

Current Opinion in

Obstetrics and

Gynecology.

Thromboembolism in

pregnancy.

Linsay Robertson and

Ian Greer2005 Reino Unido Inglés

Revisión de la

literatura

Describir la prevalencia de

efectos trombofílicos y la

asociación con el

tromboembolismo venoso y

las conisderaciones

especiales para el manejo.

Las estimaciones de riesgos asociados

con trombofilia adquirida necesitan ser

determinados através de nuevos estudios.

13Journal of American

Medical Association

Maternal Obesity and

Risk of Preterm

Delivery.

Sven Cnattingius

Eduardo Villamor

Stefan Johansson Anna-

Karin Edstedt Martina

Persson Anna-Karin

Wikström & Fredrik

Granath

2013 Suecia InglésEstudio de

Cohorte 1.857.822

Determinar la asociación

entre el IMC al inicio del

embarazo y el riesgo de parto

prematuro según la edad

gestacional.

Existe una asociación entre el sobrepeso

y la obesidad materna y el parto

prematuro, lo cual genera grandes

complicaciones a largo plazo para la salud

del lactante.

SÍNDROME METABÓLICO

TEMA: COMPLICACIONES ASOCIADAS AL PARTO

TROMBOEMBOLISMO

PARTO PRETERMINO

N

No. Art.

38

No. Revista Título del Artículo Autor Año País IdiomaTipo de

EstudioObjetivo Conclusión

14 Obesity reviews.

Maternal obesity and

risk of cesarean

delivery

Chu, S. Y., Kim, S. Y.,

Schmid, C. H., Dietz,

P. M., Callaghan, W.

M., & Curtis, J. L.

2007 EE.UU. Inglés Metanálisis 33 estudios

Estimar cuantitativamente la

asociación de un mayor

riesgo de parto por cesárea

entre mujeres con sobrepeso

u obesidad en comparación

con mujeres de peso normal.

El sobrepeso y la obesidad durante el

embarazo se consideran un factor de

riesgo que incrementa la presencia de

partos por cesárea, independiente de la

existencia de otras complicaciones de la

obesidad.

15 Tenesse Medicine

Association Between

Cesarean Delivery

Rate and Body Mass

Index.

Howard, J. B. 2013 EE.UU. InglésEstudio de

Cohorte 2235

Evaluar la asociación entre la

tasa de partos por cesárea y

el IMC

El aumento del IMC, además de ocasionar

el aumento de la tasa de partos por

cesárea, también se asocia con la

presencia de complicaciones como los

trastornos hipertensivos y diabetes.

16 Am J Obstet Gynecol.

Obesity, obstetric

complications and

cesarean delivery

rate a population

based screening

study.

Joshua L. Weiss,

Fergal D. Malone,

Danielle Emig; Robert

H. Ball; David A.

Nyberg; Christine H.

Comstock; George

Saade; Keith

Eddleman, Suzanne M.

Carte, Sabrina D.

Craigo; Stephen R.

Carr & Mary E. D´Alton

2004 EE.UU. Inglés

Estudio

Multicéntrico

prospectivo

16102

Determinar si existe una

asociación entre la obesidad

y las complicaciones

obstétricas y el parto por

cesárea.

La obesidad es un factor de riesgo que no

interfiere en las complicaciones

obstétricas, pero si está significativamente

asociada con el aumento en la tasa de

parto por cesárea.

PARTO POR CESAREA

N

No. Art.

39

No. Revista Título del Artículo Autor Año País IdiomaTipo de

EstudioObjetivo Conclusión

17Journal of American

Medical Association

Maternal Overweight

and Obesity and the

Risk of Congenital

Anomalies.

Katherine J. Stothard,

Peter W. Tennant, Ruth

Bell & Judith Rankin

2009 Reino Unido Inglés

Revisión

Sistemática de

la Literatura y

metanálisis

57 artículos

Evaluar la evidencia actual de

la asociación entre el exceso

de peso materno y las

anomalías congénitas.

El estudio confirma que la obesidad

materna aumenta el riesgo de una serie de

anomalias congenitas, incluyendo

defectos del tubo neural, anomalías

cardiovasculares, paladar hendido,

hidrocefalia y alteraciones por reducción

de las extremidades.

18 Pediatrics

Maternal Obesity and

Risk for Birth

Defects.

Watkins, M. L.,

Rasmussen, S. A.,

Honein, M. A., &

Moore, L. D.

2003 EE.UU. InglésCasos y

Controles 330

Explorar la relación de varios

defectos de nacimiento,

comparardolos con estudios

anteriores.

Se evidención que existe una asociación

entre la obesidad materna y la presenca

de onfalocele y defectos cardíacos.

19The Professional

Medical Journal

Obstetric outcomes;

Subsequent to

stillbirth in the first

pregnancy.

Fouzia, Y., Waseem,

T., & Nabeela, S. 2011 Pakistán Inglés

Estudio

Prospectivo de

Cohorte

100

Comparar las mujeres que

tuvieron en el primer

embarazo una muerte fetal

con las mujeres que tuvieron

un recién nacido vivo en el

primer embarazo.

La mayoría de las mujeres que ha

presentado muerte fetal, en el siguiente

embarazo tienen un recién nacido vivo, sin

meabrgo son un grupo de alto riesgo con

una mayor incidencia de resultados

adversos y neonatales.

20

American Journal of

Obstetrics and

Gynecology

Etiology and

prevention of stillbirth Fretts, R. C. 2005 EE.UU. Inglés

Revisión

Sistemática de

la literatura

113 estudios

Determinar las causas de

muerte fetal y la opinión

clínica acerca de las

estrategias de prevención.

El final del embarazo se asocia con un

mayor riesgo de muerte fetal, por lo que se

requiere de un control médico estricto para

evaluar el crecimiento fetal

21Journal of Obstetrics

and Gynaecology.

Pre-pregnancy

weight and the risk of

stillbirth and neonatal

death

Kristensen, J.,

Vestergaard, M.,

Wisborg, K., &

Secherc, U. K.

2005 Dinamarca InglésEstudio de

Cohorte 24505

Evaluar la asociación entre el

IMC pregestacional con el

riesgo de muerte fetal y

muerte neonatal y sus

respectivas causas.

La obesidad materna presenta el doble de

riesgo de muerte fetal y neonatal, por lo

cual se requieren intervenciones públicas

para prevenir la obesidad en mujeres

jóvenes.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS

MUERTE INTRAUTERINA O FETAL

COMPLICACIONES FETALES

N

No. Art.

40

No. Revista Título del Artículo Autor Año País IdiomaTipo de

EstudioObjetivo Conclusión

22 MEDISAN

Macrosomía fetal en

madres no

diabéticas.

Caracterización

mínima.

Lamarque, A. S.,

López, V. P., &

Suárez, A. M.

2013 Cuba Español

Estudio

Retrospectivo

Transversal

Casos y

Controles

535

Identificar los diferentes

factores de riesgo de la

macrosomia que afectan a la

madre y su hijo.

Los factores de riesgo identificados fueron

la edad materna, hijos macrosómicos en

partos previos, edad gestacional al parto,

sexo del neonato y tipo de parto.

23

The Journal of

Obstetrics and

Gynaecology

Research

Gestational diabetes

and pre-pregnancy

overweight: Possible

factors involved in

newborn macrosomia

Pablo Olmos, Gisella

Borzone, Roberto

Olmos, Caludio

Valencia, Felipe Bravo,

María Hodgson,

Cristián Belmar, José

Poblete, Manuel

Escalona & Bernardita

Gómez

2012 Chile InglésEstudio

Correlacional251

Estudiar los efectos del

control de la glucemia, el IMC

pregestacional y el aumento

de peso gestacional por

semana en la frecuencia de

hijos macrosómicos.

Un buen control de la glicemia en

pacientes con diabetes mellitus

gestacional no es suficiente para reducir la

macrosomia; por lo tanto es importante

que las pacientes con sobrepeso y

obesidad deben ser tratados antes de

quedar en embarazo.

24BMC Pregnancy and

Childbirth

The role of

gestational diabetes,

pre-pregnancy body

mass index and

gestational weight

gain on the risk of

newborn

macrosomia: results

from a prospective

multicentre study

Salvatore Alberico,

Marcella Montico,

Valentina Barresi,

Lorenzo Monasta,

Caterina Businelli,

Valentina Soini, Anna

Erenbourg, Luca

Ronfani & Gianpaolo

Maso

2014 Italia InglésEstudio de

Cohorte 14109

Evaluar el papel

independiente del IMC

pregestacional, el aumento

de peso gestacional y la

diabetes gestacional en el

riesgo de macrosomia.

La obesidad materna, el aumento de peso

excesivo durante el embarazo y la

diabetes deben ser considerados como

factores de riesgo independientes para la

macrosomia neonatal; por otro lado es de

gran importancia evaluar y monitorizar

cuidadosamente las tres variables.

25 Hormones Obesity in pregnancySirimi, N., & Goulis, D.

G. 2010 Grecia Inglés

Revisión de la

literatura

Realizar una revisión de las

complicaciones y el manejo

en gestantes obesas, antes,

durante y después del

embarazo.

La obesidad materna constituye un alto

riesgo para la salud de la madre y el feto

cuy impacto aumenta con el grado de

obesidad

MACROSOMIA

COMPLICACIONES A LARGO PLAZO

N

No. Art.

41

ANEXO 2. NORMOGRAMA DE ROSSO

42

ANEXO 3. GRÁFICA DE INCREMENTO DE PESO DE ROSSO Y MARDONES

43

ANEXO 4. GRÁFICA PARA EVALUACIÓN DE LA EMBARAZADA SEGÚN IMC DE

ATALAH

Fuente: Atalah E., Castillo C., Castro R.