Implicaciones anestésicas en la paciente embarazada con cardiopatia.

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CARDIOPATIA Y EMBARAZO

ANESTESIA -CARDIOPATIA EMBARAZO Rodrigo A. Molina G. Residente de anestesiologa.CAUSA MAS FRECUENTE DE MUERTE INDIRECTA EN EL EMBARAZO

ANESTESIOLOGO DEBE DESEMPEAR UN PAPEL PROTAGONICO

Cambios Hemodinmicos durante el embarazo

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PospartoAumenta el GC un 60-80% por:Descompresin de la vena cava inferior.Transferencia de sangre del tero contrado.Primeros 4 das de puerperio situacin de alto riesgo en embarazada cardipata.Valores normales del GC retornan a las 2 semanas de puerperio.

Otros hallazgos comunesPulso saltatorio3er ruidoTaq. SinusalEdema perifericoSoplo suave mesosistolicoRelacionados con el cambio de posicin del coraznLatidos ectpicos auriculares/ventricularesAcortamiento P-R y Q-TDesviacin del ejeOnda q en DIII o AVRInfra S-T o T- en precordiales anteriores

ANTICOAGULACION WarfarinaHeparinas

ANTIAGREGACION PLAQUETARIAAspirinaClopidogrelVALVULOPATIAS - IMAExisten tres momentos de especial riesgo de descompensacin, ya sea por aumento o por disminucin brusca de los volmenes que deber manejar un ventrculo insuficiente.

El primero de ellos es al final del 2 trimestre (entre las 28 y 32 semanas de gestacin), que corresponde al perodo de mayor expansin de volumen plasmtico;

El segundo es durante el trabajo de parto y parto, en que durante las contracciones uterinas se produce flujo de sangre desde la circulacin teroplacentaria hacia el sistema cava, con el consiguiente aumento del dbito cardaco en 15- 20%El tercer perodo clave corresponde al del puerperio precoz, ello porque una vez producido el alumbramiento e iniciada la retraccin uterina, se libera la obstruccin mecnica de la vena cava con aumento del retorno venoso, asociado a lo cual existe un aumento de la resistencia vascular sistmica, y un rpido flujo de sangre desde la circulacin tero-placentaria, cambios todos que debern ser manejados por el corazn.

En este perodo pueden ocurrir tambin episodios de hipovolemia, secundarios a sangrado genital de cuanta elevada (inercia uterina, retencin de restos placentarios y desgarros del canal blando)

VALORACIN PREANESTSICA

Que debemos conocer??Disminuir la morbi-mortalidad derivada de la ciruga y del acto anestsico.

Preservar la funcionalidad de dos pacientes ( madre - Feto )

Garantizar calidad tecnicocientfica en la atencin.Valoracin preanestsicaOBJETIVOS

1. CLASE FUNCIONAL

2. FACTORES DE RIESGO

Hipertensin arterial pulmonar primaria o secundaria. Sndrome de Eisenmenger. Sndrome de Marfan con dilatacin de la raz artica. IAM durante el embarazo. Estenosis artica severa. Disfuncin ventricular severa. Miocardiopata dilatada. Miocardiopata periparto previa.Estenosis mitral severa

3. Clasificacin de las cardiopatas durante el embarazo segn el riesgo materno Prtesis mecnica.Cardiopatas cianticas no corregidas sin hipertensin arterial pulmonar.Coartacin artica no corregida.Estenosis artica no severa.Estenosis pulmonar severa.Sndrome de Marfan sin dilatacin de la raz artica.Estenosis mitra

Cardiopatas congnitas corregidas sin defecto ni disfuncin residual.Cortocircuitos izquierda-derecha sin hipertensin pulmonar.Insu. mitral o artica moderada o severa asintomticas y sin disfuncin ventricular izquierda.Estenosis pulmonar moderada.Prtesis biolgicas sin disfuncin residual.Vlvula artica bicspide.IAMAlto riesgo: >5% mortalidadRiesgo intermedio: 1-5% de mortalidadBajo riesgo: inferior al 1%.17

CARDIOPATAS QUE CONTRAINDICAN EL EMBARAZO

PEOR PRONOSTICO

Aproximadamente el 98% de las cardipatas que se embarazan presentanClase funcional (CF) I o II (segn la NYHA).la mayora de ellas el embarazo cursar sin inconvenientes y con una mortalidad de aprox 0.4%. De aquellas con capacidad funcional III o IV, la mayora sufrirdescompensacin o agravamiento de su cuadro durante el embarazo, sealndose para ellas cifras de mortalidad entre el 6-10%.

Pero.Pacientes CF I y II, manejo obsttrico habitual en cuanto a interrupcin y va de parto.Pacientes CF III y IV, deben ser hospitalizadas a las 37 semanas para esperar inicio espontneo de trabajo de parto hospitalizada.

No existe contraindicacin absoluta al partovaginal en la cardipata

Prevenga riesgo de ingreso de burbujas de aire especialmente en ductus art. persistente.

Evite cambios bruscos de resitencias vasculares.

Evite causales de incremento en tension pulmonar (hipoxia, hipercarbia, acidosis).

Analgesia obsttrica.

GENERALIDADES DE MANEJOVa de parto definida con el grupo multidisciplinario

Asegure adecuada analgesia , colocar catter temprano

Evite factores hipotensivos.

Evite espinal de inyeccin nica.

En caso de vasopresores el indicado es la Fenilefrina

Nivel adecuado para el manejo.

GENERALIDADES DE MANEJO

OXITOCINA

Estas administrando la dosis q no genera cambios significativos ?

No ventajas con dosis arriba de 5 UI en cesrea electiva.Cesrea Trabajo de parto.3UI Dosis bolo.20UI/L Mantenimiento(125ml/hra).Vol. 107,No.1, January 2006 Obstetrics and Gynecology.

Sarna MC. Anesth Analg 1997;84:753-8.

Se puede evitar la OXITOCINA dosis inicial, por MASAJE UTERINOY administrar Oxitocina en infusin continua 5 UI/hora

TIPO DE ANESTESIA

www.anesthesia-analgesia.org December 2010 Volume 111 Number 6

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OXIGENO POR DISPOSITIVO DE ALTO FLUJO

MONITORIA BASICA

LINEA ARTERIAL. Mtodos dinmicos

CVC: pasar vasopresores, inotropicos

SWAN GANZ??

ERGOTICOS ESTAN CONTRAINDICADOSPaciente de 42 aos quien presenta un IMA en la semana 10 del embarazo, Stent , manejo con ASA 100mg da + Clopidogrel 75 mg da por 3 meses, y ahora recibe solo aspirina 100 mg da. Semana 37 llega para atencin del parto. Tipo de ANESTESIA ?

Paciente de 30 aos quien estenosis mitral con colocacin de vlvula mecnica, Warfarina 5 mg da, embarazo de 36. Hospitalizada, hacen cambio de Warfarina por heparina sdica, ultima dosis hace 6 hr. Tipo de ANESTESIA ?

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