Implementación de protocolo de lavado quirúrgico de manos en el hospital de ... · 2019-08-12 ·...

Implementación de protocolo de lavado quirúrgico de manos en el hospital de clínicas en san

Lorenzo Paraguay

Yender Fernando Cote Méndez

Sharon Juliana Díaz Hurtado

María Camila Laverde Aguirre

Universidad de Santander (UDES)

Facultad de ciencias de la salud

Hospital de Clínicas en San Lorenzo Paraguay

Instrumentación Quirúrgica

Bucaramanga

2018

PROTOCOLO DE LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO

2

Implementación de protocolo de lavado quirúrgico de manos en el hospital de clínicas en san

Lorenzo Paraguay

Yender Fernando Cote Méndez

14021054

Sharon Juliana Díaz Hurtado

14022008

María Camila Laverde Aguirre

14022013

Proyecto de grado presentado como requisito para optar el título de instrumentador

quirúrgico

Lyda victoria Rueda Hernández

Docente Asesor

Universidad de Santander (UDES)

Facultad de ciencias de la salud

Hospital de Clínicas en San Lorenzo Paraguay

Instrumentación Quirúrgica

Bucaramanga

2018


2


3

Tabla de contenido

RESUMEN ..................................................................................................................................... 6

ABSTRACT .................................................................................................................................... 8

Introducción .................................................................................................................................... 9

1. Planteamiento del problema ...................................................................................................... 11

2. Pregunta de Investigación ......................................................................................................... 14

3. Objetivos ................................................................................................................................... 15

4. Justificación .............................................................................................................................. 16

5. Marco Teórico ........................................................................................................................... 19

5.1. Generalidades ......................................................................................................................... 19

5.2. Historia del Lavado de Manos ............................................................................................... 19

7. Aspectos Epidemiológicos ........................................................................................................ 24

7.1. Infección Nosocomial ............................................................................................................ 25

7.2. Microbiota de la Piel Normal ................................................................................................. 26

8. Soluciones Antisépticas ............................................................................................................ 27

9. Consecuencias del Incumplimiento de las Prácticas Recomendadas de Higiene de las Manos.

................................................................................................................................................... 31

10. Tipos de Lavado de Manos. .................................................................................................... 32

11. Factores que Inciden en el Incumplimiento de la Técnica de Lavado de Manos. .................. 37


4

12. Antecedentes ........................................................................................................................... 39

13. Marco Conceptual ................................................................................................................... 43

14. Glosario ................................................................................................................................... 46

15. Marco Metodológico ............................................................................................................... 49

15.1. Tipo de Investigación ........................................................................................................... 49

15.1.3 Población y Muestra .......................................................................................................... 49

16. Discusión de Resultados ......................................................................................................... 51

17. Aspectos Administrativos ....................................................................................................... 53

18. Cronograma de Actividades .................................................................................................... 54

19. Consideraciones Éticas ........................................................................................................... 55

20. Conclusiones ........................................................................................................................... 59

21. Bibliografía ............................................................................................................................. 60

ANEXOS ...................................................................................................................................... 65


5

Lista de anexos

Anexo 1. Protocolo de lavado de manos quirúrgico en Hospital de clínicas San Lorenzo . ... 66

Anexo 2. Afiches lavado de manos. ......................................................................................... 73

Anexo 3. Evidencias: socialización de protocolo..................................................................... 74


6

RESUMEN

Título: Implementación de protocolo de lavado quirúrgico de manos en hospital de clínicas en

san Lorenzo Paraguay.

Autores: Yender Fernando Cote Méndez, Sharon Juliana Díaz Hurtado, María Camila Laverde

Aguirre.

Palabras claves: Lavado de manos, asepsia, desinfección, protocolo, higiene de manos,

infecciones nosocomiales.

Descripción

El presente trabajo se realizó en el Hospital de clínicas de San Lorenzo -Paraguay en la

unidad de cirugía. La muestra se constituyó por el personal de salud perteneciente al área

quirúrgica, los objetivos fueron encaminados a implementar un protocolo de lavado de manos

establecido por la OMS al personal del área de cirugía quienes realizan procedimientos de alto

riesgo de transmisión cruzada enmarcados en los más altos estándares de calidad según

normatividad. Para lograr alcanzar los objetivos propuestos, fue necesario realizar una búsqueda

manual y automática de artículos en revistas científicas del sector salud.

La búsqueda automática en bases de datos Scielo y Google Académico, el cual es de suma

importancia para prevenir las enfermedades infecciosas y aplicando la técnica correcta de lavado

de manos se ha demostrado la reducción de las infecciones nosocomiales. Este estudio fue

descriptivo observacional, ya que permite adquirir información por medio de la observación

directa de la técnica usada para el lavado de manos. Se observó que en el servicio de cirugía no

existe un protocolo estipulado para el lavado de manos quirúrgico, donde especifique su paso a

paso y tiempos correctos para poder aplicar la técnica correcta de lavado de manos.


7

De esta manera se pudo concluir que con la implementación del protocolo de lavado de manos

quirúrgico al personal asistencial disminuye la contaminación cruzada en el Hospital de clínicas

en San Lorenzo – Paraguay.


8

ABSTRACT

Title: Implementation of protocol of surgical washing hands at hospital of clinics in San Lorenzo

Paraguay.

Authors: Yender Fernando Cote Méndez, Sharon Juliana Díaz Hurtado, María Camila Laverde

Aguirre.

Key words: hand washing, asepsis, disinfection, protocol, hand hygiene, nosocomial infections.

Description:

This work was done at Hospital de Clínicas de San Lorenzo -Paraguay at surgical unit. The

sample was make of health staff belonging at surgical area, the objetives were set to implement a

protocol of washing hands settled down by OMS to surgical staff whose perform high risk

procedures of cross transmission frammed at the highest quality standars according to rules.

To reach the proposed objectives was necessary to perform a search manual and automatic of

articles at scientific magazines of health area. The automatic search at database Scielo y

Academic Google, which is highly important to avoid infectious diseases and applying the

correct technique of washing hands it’s been prove the reduction of nosocomial infections. This

study was descriptive observational because allows to get information thorough direct

observation of the technique used for washing hands. It was observed that in surgical service

there is not a protocol for surgical washing hands, where lies step by step and corretc timing to

apply the correct technique of washing hands.

The conclusion was that if we implement a protocol of surgical washing hands to assit staff it

will decrease the croos pollution at Hospital de clínicas en San Lorenzo – Paraguay.


9

Introducción

El lavado de manos es una de las maneras más efectivas para prevenir enfermedades

infecciosas, las cuales son la principal causa de mortalidad infantil. Con esta medida se podría

reducir a casi la mitad de las muertes y evitar una cuarta parte de defunciones por infecciones

respiratorias agudas.

La higiene de las manos es lo más importante para el auto cuidado, que tanto una persona

común como el trabajador en salud, pueden hacer para prevenir una infección que podría causar

daño y hasta derivar en la muerte. La OMS propone seis maneras fundamentales para que los

centros de atención de salud puedan mejorar la higiene de las manos y detener la propagación de

enfermedades trasmisibles: Utilización de desinfectantes para las manos, capacitación y

educación del personal sobre la forma de proceder correctamente.

En los últimos años se han multiplicado los esfuerzos por mejorar la adhesión al lavado de

manos de los profesionales sanitarios como medida fundamental para la mejora de la seguridad

del paciente. Sin embargo, no siempre esta medida tan simple y elemental es cumplida en la

forma adecuada y frecuencia necesaria para eliminar los microorganismos que las manos podrían

tener, trasmitiéndoles enfermedades a otros y a nosotros mismos.

Aunque el lavado de las manos es una medida higiénica elemental para todos los individuos

de la comunidad, esta medida se hace indispensable e ineludible en los hospitales y en otros

ambientes sanitarios. Diversos hospitales en todo el mundo han aplicado estrategias para

conseguir que el personal de salud realice un cuidadoso lavado de manos de acuerdo con

protocolos establecidos en razón que esta simple practica constituye el pilar fundamental en la

lucha contra las infecciones nosocomiales. Efectivamente, las manos del personal de Salud son el

principal vehículo de contaminación exógena de las infecciones, relacionado incluso con la


10

dispersión de gérmenes por tanto la higiene de las manos se constituye en una de las prácticas de

antisepsia más importantes.

El descubrimiento del lavado de las manos como una medida higiénica capaz de eliminar los

microorganismos presentes en las manos ocurrió en la primera mitad del siglo XIX y su historia

está llena de controversias, injusticias, olvidos y negaciones. Los médicos que hablaron por

primera vez del lavado de manos antes y después de examinar a un paciente, no fueron

reconocidos de inmediato por su brillante aporte a la humanidad, para algunos incluso el

reconocimiento por su descubrimiento llegó tarde; vivieron solos y olvidados.


11

1. Planteamiento del problema

El lavado de manos es una herramienta simple, económica e importante procedimiento que

tienen los profesionales de la salud para prevenir las infecciones intrahospitalarias, las cuales

representan un importante problema en el ámbito sanitario.

En el mundo, al menos uno de cada cuatro pacientes ingresados en servicios de cuidados

intensivos contraerá una infección durante su estancia en el hospital. En los países en

desarrollo esta proporción puede duplicarse debido a que el sistema de salud por falta de

promoción y prevención de las enfermedades que pueden ocasionar no tener un adecuado

procedimiento en el lavado de manos se enfoca más en atender una población más enferma y

no tiene en cuenta estas infecciones por falta de recursos humanos y técnicos, la carga que

representan las infecciones relacionadas con la atención sanitaria es aún más importante,

refleja que, en países como México, Canadá y Brasil, las tasas de infecciones nosocomiales

van desde 3% hasta 25%. (Boyce & Pittet, 2002)

Existen pocas publicaciones basadas en la evidencia con estudios aleatorios y estandarizados

que demuestran que la higiene en los servicios de salud disminuye el riesgo de adquirir

infecciones, no obstante, existen múltiples evidencias que demuestran que los usos correctos de

medidas higiénicas disminuyen la morbilidad y mortalidad por infecciones nosocomiales desde

el siglo XIX. Un ejemplo de ello es Ignaz Semmelweis (1818-1865) quien se preocupó por la

alta tasa de mortalidad entre las parturientas por fiebre puerperal.

El problema de las infecciones y la importancia de la higiene de manos afecta a cientos de

millones de personas en todo el mundo y es un gran problema mundial para la seguridad del

paciente. Tanto a nivel del país como del centro de salud, la carga de infecciones es significativo,

aunque puede ser difícil de cuantificar en este momento.


12

En general, y por su propia naturaleza, las infecciones tienen una causalidad múltiple

relacionada con los sistemas y procesos de prestación de servicios sanitarios, así como a las

limitaciones políticas y económicas sobre los sistemas de salud y de los países. También reflejan

el comportamiento humano condicionado por numerosos factores, incluida la educación. Sin

embargo, la adquisición de la infección y, en particular la infección cruzada de un paciente a

otro, en muchos casos pueden prevenirse mediante la adhesión a las prácticas simples de lavado

de manos.

La higiene de manos es considerada como la principal medida necesaria para reducir

infecciones. Aunque la acción de la higiene de las manos es simple, la falta de cumplimiento

entre los trabajadores de la salud continúa siendo un problema en todo el mundo. Sin

embargo, la higiene de manos no es un nuevo concepto dentro de la atención de la salud y

muchos centros de salud de todo el mundo ya tienen políticas bien establecidas, llevando a

cabo programas regulares de formación en este ámbito, realizando capacitaciones y

estableciendo un protocolo para el adecuado lavado de manos. Cada vez más, se están

realizando acciones encaminadas a fortalecer dichos programas, entre ellas la inclusión de

soluciones de lavado a base de alcohol en el lugar de atención médica y otras relacionadas.

Sin embargo, las acciones a largo plazo siguen siendo difíciles de mantener, y muchas

instalaciones en todo el mundo aún no han comenzado a abordar la mejora en la higiene de las

manos de forma sistemática. Esto se debe a numerosas dificultades, especialmente a la

infraestructura y a la escases de recursos necesarios. (OMS, 2009)

Para contribuir a la resolución de este problema es necesario disponer de datos que nos

permitan caracterizar epidemiológicamente este evento y documentar el registro de casos de

infecciones hospitalarias y comunitarias. Es necesario entonces identificar la situación actual de


13

la práctica del lavado de manos frente a la presencia de enfermedades infectocontagiosas y su

respectiva asociación.


14

2. Pregunta de Investigación

¿Está establecido un protocolo de lavado de manos social y quirúrgico en el Hospital de

clínicas en San Lorenzo – Paraguay?


15

3. Objetivos

3.1. Objetivo general.

Implementar el protocolo de lavado de manos establecido por la OMS, al personal del

área quirúrgica quienes realizan procedimientos de alto riesgo de transmisión cruzada en

marcados en los más altos estándares de calidad según normatividad.

3.2. Objetivo de pasantía.

Adquirir conocimientos y experiencias en la ejecución de la práctica de profundización,

realizando las distintas tareas asignadas por los docentes encargados durante el periodo de la

pasantía, aplicando el conocimiento teórico- práctico para enfrentar el campo laboral y así

obtener el mejor desarrollo asumiendo las responsabilidades que se esperan como futuro

instrumentador quirúrgico.

3.3. Objetivos específicos.

Diseñar y socializar el protocolo de lavado de manos establecido por la OMS ante el

personal del área quirúrgica quien lo ejecutara.

Generar estrategias educativas encaminadas al cambio de conducta para la adherencia

del lavado de manos del personal del área quirúrgica en el Hospital de Clínicas.

Realizar seguimiento a las actividades establecidas en el protocolo con el fin de verificar

la adherencia y cambio conductual.


16

4. Justificación

“Las infecciones asociadas a la atención sanitaria constituyen en todo el mundo un grave

problema de Seguridad del paciente.” (Pittet & Donaldson, 2006, p. 135)

Afecta a millones de personas

Complica la atención a los pacientes

Con efectos de muerte o discapacidad

Favorece la aparición de resistencias a los antibióticos

Generan gastos añadidos.

“La higiene de manos es la medida más importante para evitar la transmisión de gérmenes y

prevenir las infecciones asociadas a la asistencia sanitaria.” (OMS, 2005)

La Atención Primaria está experimentando continuos cambios en cuanto a la oferta

sanitaria, aumentando su cartera de servicios proporcionando atención y cuidados cada vez

más complejos y técnicos, muchos de ellos tradicionalmente realizados en el ámbito

hospitalario. Factores como las preferencias de los pacientes a permanecer y ser tratados en su

casa, los avances en tecnología, así como de sostenibilidad y eficiencia de los servicios, han

contribuido a este cambio. Tradicionalmente se ha considerado que el riesgo para las

infecciones en Atención Primaria es bajo, sin embargo, hay una ausencia de investigaciones

que apoyen esta asunción y según se realizan más procedimientos invasores en este ámbito,

los trabajadores y los pacientes de este entorno de atención están en riesgo de desarrollo y

transmisión de infecciones. (NICE, 2003)


17

“Las infecciones asociadas a cuidado constituyen un grave problema de seguridad del

paciente debido a que favorece la aparición de resistencia a los antibióticos, aumentando los

efectos adversos, los días de hospitalización y generando discapacidad e inclusive la muerte.”

(OMS, 2005)

“Debido al aumento de los procedimientos asistenciales invasivos en la atención al paciente el

riesgo de desarrollar infecciones es mayor.” (NICE, 2003)

Aunque la implementación de programas refuerza el cambio en el comportamiento, es

necesario reconocer los factores motivacionales que permiten el cumplimiento de medidas de

prevención de las infecciones, es así como, los reconocimientos de los factores cognitivos

individuales en el lavado de manos ayudan al diseño de estrategias de promoción efectivas.

(Pessoa et al, 2005, p. 305)

“Una de las limitaciones importantes para cuantificar la efectividad del lavado de manos es

que, aunque es una medida ampliamente reconocida, es pobremente practicada.” (Larson, 1994,

p. 88)

Debido a que el personal de salud tiene contacto permanente con los pacientes, deben realizar,

cada vez que efectúa algún tratamiento, el lavado de manos rutinario, técnica que es fundamental

para evitar las infecciones cruzadas y crea hábitos de higiene.

“Las políticas del lavado de manos en las instituciones prestadoras de salud permiten un nivel

razonable de precaución en el control de infecciones asociadas al cuidado” (Kelen, 1991, p. 151)


18

Sin embargo, la sola imposición de las políticas no asegura el éxito en el cambio de

comportamiento del personal de salud hacia el lavado de manos

Por lo anterior, se hace indispensable identificar los conceptos y el ejercicio del profesional

de la salud, sobre el lavado de manos, médico ya que, al hacerlo, se podrán elegir estrategias que

refuercen los conocimientos y prácticas presentes o mejoren los mismos si fuese necesario.

Radica la importancia de este trabajo en que puede usarse como base fundamental para la

planificación de la educación permanente al personal de salud y es trascendente porque sus

resultados pueden ser extrapolados a otros servicios donde se brinden cuidados a los pacientes o

se asistan procedimientos efectuados a los mismos.


19

5. Marco Teórico

5.1. Generalidades

Permanentemente nuestras manos están en contacto con suciedad y fuente de infección, y sin

tener noción de las repercusiones, las llevamos a la boca, los ojos, la piel y a otros pacientes.

Tocamos con las mismas manos el picaporte de la puerta, el estetoscopio, la lapicera, el baja

lenguas, la camilla, y a la totalidad de la superficie corporal de nuestros pacientes que concurren

a los servicios de salud para ser atendidos y tratados; quienes lo que menos esperan es contraer

una infección en nuestro ámbito.

La limpieza es el proceso de separación ya sea por medios mecánicos y/o físicos, de los

desechos depositados en las superficies inertes que constituyen un soporte físico y nutritivo del

microorganismo. El agente básico es el detergente. Su objetivo es la eliminación física de

materia orgánica y de la contaminación de los objetos. La antisepsia se entiende como el

conjunto de acciones realizadas para eliminar los microorganismos patógenos presentes en un

medio. Si un medio séptico quiere convertirse en aséptico, es necesaria la eliminación de los

microorganismos patógenos. El término esterilización se refiere a la eliminación de todas las

formas de vida, incluidas las esporas (formas más resistentes de vida) mediante procedimientos

físicos o químicos.

5.2. Historia del Lavado de Manos

El descubrimiento del lavado de las manos como una medida higiénica capaz de eliminar los

microorganismos presentes en las manos ocurrió en la primera mitad del siglo XIX y su historia

está llena de controversias, injusticias, olvidos y negaciones. Los médicos que hablaron por


20

primera vez del lavado de manos antes y después de examinar a un paciente, no fueron

reconocidos de inmediato por su brillante aporte a la humanidad, para algunos incluso el

reconocimiento por su descubrimiento llegó tarde; vivieron solos y olvidados. Por la importancia

que hoy en día se le concede al lavado de manos y por el desconocimiento de su historia, se

considera que esta debe difundirse para tenerla siempre presente.

Garth (2002) afirma que "Los hospitales son la puerta a la muerte para las parturientas".

Haciendo alusión a la gran mortalidad de mujeres que hacían uso de estas instituciones para

dar a luz. En Francia en el año 1870, se reporta que un hospital fue llamado la casa del crimen

por el impresionante número de mujeres que morían en las salas de maternidad, donde la

causa de las muertes era la enfermedad llamada fiebre puerperal. (Laval, 2010, p. 228)

Un ejemplo claro del desconocimiento de las más elementales medidas de asepsia y

antisepsia se encuentra en el libro Práctica endodóntica del doctor Louis I. Grossman, en el

cual se hace referencia a que antes de 1865 no era raro ver a los cirujanos asentando el

escalpelo en sus botas, poco antes de entrar al salón de operaciones, asegurándole el filo

necesario para realizar las incisiones, maniobra típica de barberos de aquellos tiempos, pero

que nos desconcierta grandemente al saber que lo hacían cirujanos −por supuesto, visto desde

la perspectiva de los conocimientos actuales sobre la infección la esterilización, la asepsia y

antisepsia−. Grossman también nos reseña como el más famoso cirujano de Norteamérica, en

los años 1860, el doctor Samuel D. Gross solía decir a sus alumnos que les había enseñado, a

pedido de las autoridades, cuanto se conocía sobre antisepsia, en cuanto a su opinión no creía

que esta valiera un comino. (Grossman, 1981, p. 228)


21

La insalubridad de los hospitales y el desconocimiento de los médicos de qué era lo que

causaba la infección en los pacientes operados eran los ingredientes perfectos para que la

mayoría de las cirugías terminaran con la muerte del paciente. Médicos, enfermeras, químicos y

científicos entre los que podemos citar a Holmes, Semmelweis, Lister, Nightingale, Pasteur,

Koch, Finlay entre otros muchos, luchaban directa o indirectamente contra la infección y la

muerte de pacientes en los hospitales, tratando de buscar la solución a este gran problema.


22

6. Hospital de clínicas San Lorenzo-Paraguay

El Hospital de Clínicas, llamado inicialmente el Hospital de Caridad fue inaugurado el 14 de

octubre de 1877 cuando la Junta Económica Administrativa de la ciudad (equivalente en la

actualidad a la Municipalidad), constituye una comisión directiva que tendría a su cargo la

organización y sostenimiento del mismo. El hospital funcionaba en un local donde hoy se

encuentra el actual Hospital Militar, hasta que en 1880, con la llegada desde Buenos Aires de las

Hermanas Hijas de la Caridad de San Vicente de Paúl, quienes juntamente con las damas de la

Sociedad de Beneficencia del Paraguay; deciden dotar al Hospital de Caridad de un edificio

propio. La inauguración del Hospital fue marcada para el 19 de julio de 1894, día de San Vicente

de Paúl.

La primera vinculación del Hospital con la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional

de Asunción fue en 1889, tras la asignación de un galpón situado en el fondo del Hospital San

Vicente de Paúl a los estudiantes para que pudieran realizar disecciones anatómicas. En 1902 se

empiezan a dictar allí las primeras clases y al año siguiente fue habilitada la primera sala de

operaciones.

Entre 1920 y 1926, llegan los profesores europeos contratados, quienes iniciaron una

verdadera transformación en la enseñanza de la Facultad y el Hospital. En 1927 se vota la Ley

1910 por la cual se afecta al servicio Clínico de la Facultad de Ciencias Médicas, el Hospital

Nacional y sus anexos. Desde ese momento la Institución comienza a ser conocida como el

Hospital de Clínicas.


23

6.1 problemática observada en el hospital de clínicas San Lorenzo-Paraguay.

Se observa diferentes falencias que presenta el hospital de clínicas san Lorenzo – Paraguay ,

en el área de cirugía puesto que se evidencia la falta de asepsia y antisepsia al momento de

realizar un procedimiento quirúrgico debido a estos factores se ve afectada la seguridad del

paciente llegando a causar altos riesgos de infecciones cruzadas y posteriormente muerte o

discapacidad.

El personal que integra el equipo quirúrgico desconoce la universalidad del lavado de manos

quirúrgico establecido por la OMS.

6.1.1 Incumplimientos analizados:

Falta de capacitación sobre la importancia del lavado de manos quirúrgico.

Fallo del tiempo estipulado por la OMS al momento de realizar el lavado de manos

quirúrgico.

Omisión al no retirar elementos de alto foco de contaminación como (anillos, pulseras,

cadenas entre otros).

Desconocimiento del paso a paso durante el lavado de manos quirúrgico.

6.1.2 Aspectos por mejorar:

Realizar capacitaciones y socializar el lavado de manos estipulado por la OMS al

personal del área quirúrgica.

Reglamentar un protocolo del lavado de manos.

Actualizar al personal del área asistencial sobre las medidas de asepsia y antisepsia en el

área quirúrgica.


24

7. Aspectos Epidemiológicos

Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria se producen en todo el mundo y

afectan tanto a los países desarrollados como a los de escasos recursos. Estas infecciones

contraídas en el entorno sanitario se encuentran entre las principales causas de muerte y de

incremento de la morbilidad en pacientes hospitalizados; representan una carga considerable

tanto para el paciente y su familia como para la salud pública. Una encuesta de prevalencia

realizada bajo los auspicios de la OMS en 55 hospitales de 14 países que representaban a

cuatro regiones de la OMS (Asia Sudoriental, Europa, Mediterráneo Oriental y Pacífico

Occidental) reveló que, en promedio, el 8,7% de los pacientes hospitalizados contraen

infecciones nosocomiales. En cualquier momento, más de 1,4 millones de personas en el

mundo padecen complicaciones infecciosas relacionadas con la atención sanitaria. En los

países desarrollados la incidencia de infecciones nosocomiales oscila en alrededor del 10% de

los pacientes ingresados a unidades hospitalarias; este porcentaje se incrementa hasta un 25%

en países en vías de desarrollo. (OMS, 2005, p. 9)

Cada año alrededor de 12 millones de niños en diferentes países mueren antes que cumplan

su quinto año de vida. Siete de diez de estas muertes son por 8 enfermedades respiratorias (la

mayoría neumonía), diarrea, malaria o malnutrición o una combinación de estas condiciones.

(Gupta et al, 2007, p. 471)

Globalmente alrededor de 2.4 millones de muertes, las que son más frecuentes en niños,

pueden ser prevenidas (4.2% de todas las muertes) anualmente si todos practicaran una

apropiada higiene de manos. El lavado de manos con jabón reduce el riesgo de diarreas,


25

enfermedades respiratorias y de la piel, que son la principal causa de muerte. (Bartram, J.;

Cairncross, S., 2010, p. 7)

7.1. Infección Nosocomial

Las Infecciones nosocomiales, también llamadas infecciones hospitalarias, son infecciones

que se desarrollan dentro de una unidad hospitalaria; aparecen en los pacientes a las 48 a 72

horas luego de su ingreso a un hospital de agudos y que, a la vez, son provocadas por

microorganismos multirresistentes adquiridos durante la hospitalización. Cuando se trata de

infecciones virales, se debe tener en cuenta los períodos de incubación para su desarrollo intra

y extra hospitalario; en caso de infecciones bacterianas, se considera nosocomial desde las 48

horas después del ingreso hasta 72 horas posteriores al egreso. (Secretaria de salud, 1997)

Muchos factores promueven la infección entre pacientes hospitalizados: inmunidad

disminuida entre pacientes; la variedad cada vez mayor de procedimientos médicos y de

técnicas invasores que crean las rutas de la infección potenciales; y la transmisión de bacterias

fármaco-resistentes entre las poblaciones de pacientes del hospital, donde las prácticas pobres

del control de la infección pueden facilitar la transmisión. (WHO, 2002, p. 4)

Importancia del Lavado de Manos

“El lavado de manos es una de las maneras más efectivas y económicas para prevenir

enfermedades infecciosas, las cuales son causa de mortalidad en la población.” (Lorna et al,

2005, p. 42) “Con esta medida se podría reducir casi la mitad de las muertes” (Also &

Cairncross, 2003, p. 275); “es la más importante para prevenir las infecciones nosocomiales, aun

cuando ésta no ha sido suficientemente reconocida para dar atención en salud.” (Larson, 1994, p.

251)


26

El lavado de manos es la práctica de antisepsia, prevención y control de infecciones más

antigua, sencilla e importante que debe realizar el personal de salud en todas las unidades de

atención, ya que las manos son el principal vehículo de contaminación exógena de la

infección nosocomial para minimizar la transmisión de infecciones entre los pacientes y

personal; entre unos pacientes y otros; o entre un personal y otro. (Ferrer & Almirante, 2007,

p. 365). El uso de guantes no sustituye el lavado de manos en ninguno de los casos. Las

bacterias presentes en la piel se encuentran principalmente en la capa córnea, pero también

pueden estar presentes en otros estratos e incluso en los conductos y glándulas sudoríparas.

(Villavicencio & Ochoa, 2006, p. 9)

Un editorial del British Medical Journal señala lo infrecuente y esporádico que es el

lavado de manos entre los profesionales. Aunque los médicos estiman que se lavan las manos

antes de inspeccionar a un paciente en un 73% de las ocasiones, la frecuencia observada es de

sólo el 9%. (Echevarría, Sarmiento, & Osores, 2006)

7.2. Microbiota de la Piel Normal

A modo de introducirnos en el tema haremos un repaso de la morfo fisiología de la piel…”

siendo esta el mayor órgano del cuerpo humano actúa como barrera protectora que aísla al

organismo del medio que lo rodea, protegiéndolo y contribuyendo a mantener íntegras sus

estructuras, al tiempo que actúa como sistema de comunicación con el entorno. Se distinguen

tres capas principales que, de superficie a profundidad son la epidermis (capa más superficial

de la piel), la dermis (segunda línea de defensa contra los traumatismos, provee las vías y el

sostén necesario para el sistema vascular cutáneo y constituye un enorme depósito potencial

de agua, sangre y electrolitos) y la hipodermis (capa subcutánea de la piel, está constituida por


27

tejido conectivo laxo). Se divide en residente (es la flora comensal de la piel y que juega un

rol importante en la resistencia a la colonización bacteriana, está constituida por gérmenes no

patógenos como: Staphylococcus epidermidis, Difteroides y Propionibacterium) y transitoria

(es la flora que está compuesta por gérmenes contaminantes, recientemente adquiridos de

pacientes colonizados o infectados; se multiplican fácilmente en las superficies de la mano y

pueden sobrevivir por largo tiempo si no hay una adecuada higiene de manos, comprenden

fundamentalmente gérmenes patógenos hospitalarios como: entero bacterias, bacilos

Gramnegativos, Staphylococcus aureus y levaduras)...” (Tortora & Grabowski, 2002, p. 143)

8. Soluciones Antisépticas

Se utilizan los antisépticos para: • Preparar la piel, la vagina o el cérvix antes de un

procedimiento clínico • Lavarse quirúrgicamente • Lavarse las manos en situaciones de alto

riesgo, tal como antes de un procedimiento invasivo o de contacto con usuarios que tengan

alto riesgo de infectarse (p.ej. los recién nacidos o los usuarios inmunosuprimidos).

(Echevarría, Sarmiento, & Osores, 2006)

Los antisépticos no se usan para con la materia inerte, tales como el instrumental y las

superficies. Los antisépticos están hechos para reducir o destruir los microorganismos de la

piel o de las membranas mucosas sin hacerles daño a los tejidos. (Alvarez, 1997, p. 121)

Los antisépticos aquí mencionados, son los que están en venta en nuestro país y los que

han demostrado ser de utilidad para el lavado de manos:


28

Alcoholes. El efecto antimicrobiano de los alcoholes está relacionado con la

desnaturalización de las proteínas. Tienen excelente actividad bactericida contra la mayoría de

las bacterias vegetativas gram positivas y gram negativas, y buena actividad contra el bacilo de la

tuberculosis. Actúan también con algunos hongos y virus, incluyendo el virus sincitial

respiratorio, hepatitis B y H.I.V. La actividad virucida del alcohol sólo fue demostrada en

estudios in vitro, el significado de esta actividad para prevenir la transmisión de los virus en el

cuidado de la salud es desconocida.

Utilización de los alcoholes:

Sin adición de otros productos: “Para antisepsia de piel en inyecciones, preparación

quirúrgica del enfermo y lavado quirúrgico del personal sanitario, ya que producen un rápido

descenso del número de microorganismos en tiempos cortos.” (Voss & Widmer, 1997, p. 205)

Diversos estudios han demostrado que son, incluso, superiores al lavado con clorhexidina y

povidona yodada y se pueden aplicar sin cepillado, por lo que se erosiona menos la piel en

lavados repetidos, pero carecen de la acción residual de la clorhexidina. (Ferrer & Almirante,

2007, p. 365)

Con adición de otros antisépticos/desinfectantes se utilizan para antisepsia de piel en

urgencias, desinfección del campo quirúrgico del enfermo y de las manos del equipo

quirúrgico, con acción residual mayor que povidona yodada y similar o mayor que

clorhexidina. También se han aplicado como sustitución o complemento del lavado de manos

en clínica entre pacientes. El alcohol es raramente tóxico, y aplicado sobre la piel es uno de

los antisépticos más seguros. En concentraciones apropiadas provee la más rápida y excelente

reducción en el conteo de la flora microbiana de la piel. Los alcoholes son efectivos para el


29

lavado quirúrgico de las manos y también para el lavado seco de manos del personal de salud.

(Kaplan & McGuckin, 1986, p. 408)

La piel no debe dejarse mojada con alcohol, se debe continuar la fricción hasta que la mano

se sienta seca. Otra desventaja del alcohol es que es volátil e inflamable y, por lo tanto, debe

almacenarse cuidadosamente a temperaturas que no excedan los 21º C, y en envases con tapa.

(Arévalo et al, 2003, p. 20)

Gluconato de clorhexidina (G.C.). El efecto antimicrobiano del G.C. es causado por

disrupción de la membrana de la célula microbiana. Si bien es de amplio espectro, tiene más

efectividad para gérmenes gram positivos que para gram negativos. La acción contra el bacilo

de la tuberculosis es mínima; no es fungicida e in vitro mostró actividad contra algunos virus

como el citomegalovirus, H.I.V., el Herpes simple y la influenza. La significación de esta

actividad en prevenir la transmisión de virus al personal de salud es desconocida. El grado de

toxicidad del G.C. es bajo, aún utilizado en la piel de neonatos. Es tóxica cuando se la instila

en el oído medio y produce daño de córnea cuando se la instila en los ojos.

Aplicaciones. Antisepsia de la piel en solución acuosa al 4% con base detergente para el

lavado corporal pre quirúrgico del paciente y lavado de manos quirúrgico. También y en

solución acuosa al 5% para antisepsia del campo quirúrgico.

“Se ha valorado su uso en antisepsia del cordón umbilical y, si bien, se ha demostrado muy

efectiva al reducir la colonización bacteriana, alarga el tiempo de desprendimiento y aumenta la

colonización ulterior.” (Romero, 1999, p. 23) Aunque uno de sus usos es la higiene bucal, no se

suele emplear, excepto si va unida a edulcorantes potentes, pues es muy amarga.

“Entre el 2 y el 4% mostró buena efectividad; formulaciones con menor concentración tienen

un efecto antimicrobiano más débil.” (Del Piano, Riquelme, Casado, & Álvarez, 2006, p. 35).


30

Iodóforos (I.). Los productos que contienen yodo y son utilizados en preparaciones para

el lavado de manos antiséptico y quirúrgico son los iodóforos. Los iodóforos son complejos que

consisten en yodo y un (carrier) tal como la Polivynilpyrrolidona (PVP o povidona). Esta

combinación aumenta la solubilidad del yodo y le provee un reservorio de yodo. El término

"yodo libre" significa la cantidad de yodo en la solución, y "yodo disponible" indica exento de

reservorio de yodo. La concentración de yodo libre es el mayor factor químico y microbiológico

en la actividad de los iodóforos. Una solución de iodopovidona al 10% contiene 1% de yodo

disponible y libera (yodo libre) para proveer un nivel a equilibrio de aproximadamente 1 ppm

(parte por millón). Se recomiendan niveles de yodo libre para los antisépticos de 1 a 2 mg/l. Los

niveles de yodo libre inferiores a 1 ppm se asociaron con contaminación durante la fabricación.

(Alvear, Ramon, & Reinoso, 2008, p. 30)

Aplicaciones. Preferentemente para antisepsia de piel y mucosas para operaciones,

heridas, vaginitis, flebitis, prevención de la gangrena, cuidados intensivos e, incluso, en

peritonitis y pericarditis. Lavado del equipo quirúrgico y del enfermo. No tiene poder remanente.


31

9. Consecuencias del Incumplimiento de las Prácticas Recomendadas de Higiene de las

Manos.

La mayor parte de las defunciones y del sufrimiento causados por las infecciones

relacionadas con la atención sanitaria pueden evitarse. Existen ya prácticas baratas y sencillas

para prevenirlas. Sin embargo, el cumplimiento de las normas de higiene de las manos es muy

escaso en todo el mundo, por lo que los gobiernos deberían velar por que el fomento de dicha

higiene reciba la atención y los fondos suficientes para que resulte eficaz. (Pittet et al, 2000, p.

1307)

Hace años que se dispone de medidas para prevenir las infecciones relacionadas con la

atención sanitaria. Lamentablemente, por diversas razones no se han aplicado; una de ellas es la

deficiente formación y observancia en materia de prácticas de higiene de las manos de eficacia

demostrada. La falta de medidas de control de las infecciones favorece la propagación de los

microorganismos patógenos, que puede ser especialmente importante en los brotes epidémicos, y

los establecimientos sanitarios actúan a veces como multiplicadores de la enfermedad, lo cual

repercute en la salud tanto hospitalaria como comunitaria. La aparición de infecciones

potencialmente mortales, como el síndrome respiratorio agudo severo (SRAS), las fiebres

hemorrágicas víricas (infecciones por los virus del Ébola y de Marburgo) y el riesgo de una

nueva pandemia de gripe subrayan la necesidad urgente de aplicar prácticas eficaces de control

de las infecciones en la atención de salud.


32

10. Tipos de Lavado de Manos.

10.1. Lavado de manos higiénico o rutinario.

Material:

Jabón cosmético.

Toalla de papel.

Técnica:

Duración 1 minuto. Mojar las manos y los dedos. Enjabonarse frotando todos los espacios

interdigitales y uñas. Aclarar con abundante agua. Secado con toalla de papel. Cerrar el grifo con

otra toalla de papel.

10.2. Lavado antiséptico asistencial.

Material:

Jabón antiséptico: Povidona jabonosa/ Clorhexidina jabonosa.

Toalla de papel.

Técnica:

Duración 1 minuto. Mojar las manos y los dedos. Enjabonarse frotando todos los espacios

interdigitales y uñas. Aclarar con abundante agua. Aplicar nuevamente antiséptico. Aclarar con

abundante agua. Secado con toalla de papel. Cerrar el grifo con otra toalla de papel.

10.3. Lavado de manos quirúrgico.

Material:

Jabón antiséptico: Povidona jabonosa/Clorhexidina jabonosa.

Toalla desechable estéril.

Técnica de lavado:


33

Técnica de lavado de manos quirúrgico: primer tiempo.

Posiciónese frente al lavado, con el tapabocas bien colocado y los elementos de protección

personal acomodados.

A. Humedezca los brazos hasta el codo

Los lavamanos quirúrgicos en su parte superior o inferior tienen un control con el cual abre el

grifo y se gradúa la intensidad de caída del agua, este control puede ser activado por rodilla,

control de luz infrarroja, control por foto celda o activación con el pie.

“Evite mojarse o salpicarse el peto o ropa de mayo”

B. Toma de solución antiséptica

Mojar las manos, se toma la medida indicada de agente antiséptico (10 a 15cc), el cual se

extiende por las manos y se distribuye por encima del antebrazo.

C. Friccione palma con palma

Realice fricciones uniendo las dos palmas de manera enérgica.

D. Palma y dorso

Frote las superficies de la palma y el dorso, cada superficie debe recibir fricciones de diez a

quince segundos.

E. Espacios interdigitales y dedos

Realice fricciones, con la mano contra lateral, en los espacios interdigitales por la parte

interior y exterior palma con dorso. En los dedos el lavado debe ser circular por cada uno de los

dedos, realice lo mismo en la otra mano.


34

F. Antebrazo y codo

Se realiza una fricción en forma circular y sin devolverse por el antebrazo hasta 5cm por

encima del codo, este proceso se debe realizar despacio, ejecute el mismo proceso en el otro ante

brazo.

G. Uñas

Para la limpieza de uñas utilice la uña izquierda para limpiar la derecha, manteniendo la

relación uña-uña, esta limpieza debe ser exhaustiva.

H. Primer enjuague

Mantenga los brazos hacia arriba y empiece a enjuagar desde las manos hasta los codos, tenga

cuidado de no contaminarse con el tubo o su alrededor, esta actividad se realiza en cada brazo

por separado y se enjuaga durante el tiempo que sea necesario para retirar el agente antiséptico.

Técnica de lavado de manos quirúrgico: segundo tiempo.

Aplique nuevamente cantidad suficiente de solución antiséptica.

A. Friccione palma con palma


B. Palma y dorso

Frote las superficies de la palma y el dorso, cada superficie debe recibir fricciones de diez a quince

segundos.

C. Espacios interdigitales y dedos

Realice fricciones, con la mano contralateral, en los espacios interdigitales por la parte interior y

exterior palma con dorso. En los dedos el lavado debe ser circular por cada uno de los dedos, realice lo

mismo en la otra mano.


35

D. Mitad del antebrazo

Continúe frotando desde la muñeca hasta la mitad del antebrazo con movimientos circulares, SIN

devolverse, realice lo mismo en cada antebrazo.

E. Segundo enjuague

Mantenga los brazos hacia arriba y enjuague desde las manos hasta los codos, sin devolverse, tenga

cuidado de no contaminarse con su alrededor, realice este enjuague en cada brazo por separado y

enjuague hasta retirar el agente antiséptico.

Técnica de lavado de manos quirúrgicas: tercer tiempo.

Aplique nuevamente cantidad suficiente de solución antiséptica.

Friccione palma con palma


Palma y dorso

Frote las superficies de la palma y el dorso, cada superficie debe recibir fricciones de diez a quince

segundos.

Espacios interdigitales y dedos

Realice fricciones, con la mano contralateral, en los espacios interdigitales por la parte interior y

exterior palma con dorso. En los dedos el lavado debe ser circular por cada uno de los dedos, realice lo

mismo en la otra mano.

Mano y muñeca

Continúe frotando las manos hasta la muñeca.


36

Tercer enjuague

Mantenga los brazos hacia arriba y enjuague desde las manos hasta los codos, sin devolverse, tenga

cuidado de no contaminarse con su alrededor, realice este enjuague en cada brazo por separado y

enjuague hasta retirar el agente antiséptico.

10.4. Aspectos por observar en el lavado de manos.

Se recuerda que la posición correcta consiste en mantener manos más altas que los brazos.

La apertura y cierre del grifo debe ser de codo o pedal, para evitar manipulaciones después del

correcto lavado de manos.

Las manos deben secarse perfectamente, ya que la humedad es un medio de cultivo excelente

para los microorganismos.

Las uñas se deben llevar cortas y sin barniz.

Durante toda la jornada de trabajo, las manos deben estar libres de anillos, pulsera, ya que en

estos lugares se acumula una mayor cantidad de microorganismos y su eliminación resulta

difícil. (Vélez, 2003, p. 233)


37

11. Factores que Inciden en el Incumplimiento de la Técnica de Lavado de Manos.

11.1. Factores de riesgo al no tener un adecuado lavado de manos de acuerdo al Sr.

Romero et al, 2005.

Trabajar en cuidados intensivos.

Lavabos automáticos.

Actividades con alto riesgo de

transmisión cruzada.

Falta de personal o congestión.

Frecuente necesidad de la higiene de

las manos por hora de atención a

pacientes. (Romero et al, 2005)

11.2. Factores de incumplimiento de acuerdo al Sr. Kozier & Erb, 2003.

• Productos para el lavado de las manos

que causan irritación y sequedad.

• Lavabos escasos o mal situados.

• Falta de jabón, papel o toallas.

• A menudo demasiado ocupado o con

poco tiempo.

• El paciente debe tener prioridad.

• La higiene de las manos interfiere la

relación entre el profesional sanitario y el

paciente.

• Bajo riesgo de contraer infecciones.

• contagiadas por los pacientes.

• Uso de guantes o creencia de que dicho

uso hace innecesaria la higiene de las

manos.

• Desconocimiento de las directrices y los

protocolos.

• No pensar en ello, olvidarlo.

• Ausencia de modelos de actuación por

parte de colegas o superiores.

• Escepticismo respecto a la utilidad de la

higiene de las manos.


38

• Desacuerdo con las recomendaciones.

• Falta de información científica acerca del

impacto real de una mejor higiene de las

manos en las tasas de infecciones

asociadas a la atención sanitaria.

(Kozier & Erb, 2003)

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Fecha de aprobación

12. Antecedentes

Durante generaciones, el lavado de manos con agua y jabón se ha considerado una medida de

higiene personal.

“Los patógenos asociados al cuidado de la salud pueden ser recuperados no sólo de heridas

infectadas o purulentas, sino también de áreas normales frecuentemente colonizadas.”(Bertone,

Fisher, & Mortensen, 1994, p. 315)

Las áreas perineal e inguinal son, por lo general, las más densamente colonizadas; sin

embargo, la axila, el tronco y las extremidades superiores, incluyendo las manos, también son

colonizados con frecuencia. El número de organismos, por ejemplo S. aureus, Proteus

mirabilis, Klebsiella spp. y Acinetobacter spp. presentes en áreas intactas de la piel de ciertos

pacientes puede variar desde 100 a 106 / cm2. Las personas con diabetes, los pacientes

sometidos a diálisis por insuficiencia renal crónica y aquellos con dermatitis crónica son más

propensos a tener áreas de piel intacta colonizadas por S. aureus. (Bibel, Greenberg, & Cook,

1975, p. 1062)

Debido a que aproximadamente 106 de las escamas de la piel que contienen microorganismos

viables se derraman diariamente de la piel normal, los camisones de los pacientes, la ropa de

cama, los muebles cercanos a la cama y otros objetos del ambiente inmediato del paciente puede

ser contaminados fácilmente con la flora de este. Dicha contaminación es particularmente

propensa a ser causada por estafilococo o enterococo, resistentes a la desecación. Los datos

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respecto a los tipos de actividades de cuidado del paciente que resultan en la transmisión de la

flora de este a las manos del personal son limitados. (Garner, 1996, p. 53)

“En el pasado se intentó estratificar las actividades de cuidado del paciente en los más

propensos a causar la contaminación de las manos,” (Fox, Langner, & Wells, 1974, p. 74) pero

dichos esquemas de estratificación nunca fueron validados mediante la cuantificación del nivel

de contaminación bacteriana que ocurrió. Las enfermeras pueden contaminar sus manos con 100-

1.000 UFC de Klebsiella spp. durante actividades “limpias,” por ejemplo, levantando un

paciente, tomando el pulso, la presión sanguínea o la temperatura oral; o tocando la mano,

hombro o ingle. (Casewell & Phillips, 1977, p. 13)

En otro estudio se cultivaron manos de enfermeras que habían tocado la ingle de pacientes

densamente colonizados con P. mirabilis; 10-600 UFC/mL de este organismo se recuperaron de

muestras provenientes del enjuague de guantes de las manos de las enfermeras. Recientemente,

otros investigadores estudiaron la contaminación de las manos de los trabajadores de la salud que

involucraban contacto directo con la herida del paciente, cuidado del catéter intravascular,

cuidado del tracto respiratorio y el manejo de las secreciones. Para el cultivo de bacterias se

usaron placas con impresiones digitales; el número de bacterias recuperadas de las huellas

digitales variaba de 0 a 300 UFC. Los datos de este estudio indicaban que el contacto directo con

el paciente y el cuidado del tracto respiratorio eran más propensos a la contaminación de los

dedos del personal de cuidados. El bacilo Gram negativo registró 15% de aislamientos y un 11%

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para S. aureus. La duración de la actividad de cuidado del paciente se asoció fuertemente con la

intensidad de la contaminación bacteriana de las manos de los trabajadores de la salud. Los

trabajadores de la salud pueden contaminar sus manos con bacilo Gram negativo, S. aureus,

Enterococcus sp o Clostridium difficile al realizar “procedimientos limpios” o al tocar áreas

intactas de la piel de pacientes hospitalizados. (Ojajarvi, 1980, p. 193)

Además, el personal al cuidado de infantes con infecciones de virus respiratorio sincitial

(VRS) han adquirido el VRS al llevar a cabo ciertas actividades, por ejemplo, alimentación

del infante, cambio de pañales y al jugar con ellos. El personal que tuvo contacto sólo con

superficies contaminadas con la secreción del infante también contrajo el VRS al contaminar

sus manos con el VRS e inocular su mucosa oral o conjuntiva. Otros estudios han

documentado también que los trabajadores de la salud pueden contaminar sus manos o

guantes al tocar objetos inanimados en las habitaciones de los pacientes. (Scott & Bloomfield,

1990, p. 271)

Ninguno de los estudios concernientes a la contaminación de las manos del personal

hospitalario se diseñó para determinar si la contaminación resultó en transmisión de patógenos a

pacientes susceptibles.

“Otros estudios han documentado la contaminación de las manos de los trabajadores de la

salud con patógenos potencialmente asociados al cuidado de la salud, pero no relacionaron sus

hallazgos con el tipo específico de contacto precedente con un paciente.”(Larson, 1994, p. 76)

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Por ejemplo, antes de que el uso de guantes se hiciera común entre los trabajadores de la salud,

15% de las enfermeras que trabajaba en una unidad de aislamiento portaba una media de 1 x 104

UFC de S. aureus en sus manos. De las enfermeras que trabajaban en un hospital general, 29%

tenía S. aureus en sus manos, mientras que 78% de las que trabajaba en un hospital de pacientes

dermatológicos tenía el mismo microorganismo en sus manos. Similarmente, 17%-30% de las

enfermeras portaban bacilo Gram negativo en sus manos.

Un estudio encontró niveles más bajos de colonización en las manos del personal en una

unidad neuroquirúrgica, con un promedio de 3 UFC de S. aureus y 11 UFC de bacilo Gram

negativo. Cultivos seriales revelaron que 100% de los trabajadores de la salud portaban bacilo

Gram negativo al menos una vez y 64% portaba S. aureus al menos una vez. (Maki, 1978, p.

80)

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13. Marco Conceptual

Antisepsia. “es el proceso que, por su baja toxicidad, se utiliza para la destrucción de

microorganismos presentes sobre la superficie cutáneo-mucosa. Este término tampoco implica la

destrucción de todas las formas de vida. Existen agentes como los alcoholes que son antisépticos

y desinfectantes a la vez” (Pittet et al, 2000)

Esterilización. “es el proceso mediante el cual se alcanza la muerte de todas las formas de

vida microbianas, incluyendo bacterias y sus formas esporuladas altamente resistentes, hongos y

sus esporos, y virus. Se entiende por muerte, la pérdida irreversible de la capacidad reproductiva

del microorganismo” (Laval, 2010)

Flora residente. “compuesta por microorganismos adaptados a cada nicho ecológico en

particular, capaz de unirse a los receptores cutáneo-mucosos de la zona, instalarse y multiplicarse

en los mismos, permaneciendo allí por largo tiempo y desarrollando una relación de

comensalismo o mutualismo con el huésped. No es sobre esta que actúa fundamentalmente el

lavado de manos rutinario, ni es la gran responsable de colonizaciones cruzadas dentro del

hospital” (Romero et al, 2005)

Flora transitoria. “incluye microorganismos que llegan adheridos a desechos orgánicos, que

se depositan sobre la superficie cutáneo-mucosa, pero no están necesariamente adaptados a las

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condiciones ambientales zonales, no se unen a los receptores, ni son capaces de sobrevivir en el

lugar en forma prolongada” (Pittet & Donaldson, 2006)

Formaldehido (formol). “se utiliza en forma gaseosa o líquida. En su estado gaseoso se usa

para desinfectar ambientes, muebles y artículos termolábiles. En estado líquido (formalina), se

obtiene comercialmente en solución al 37%, y se utiliza para conservar tejidos frescos y, para

inactivar virus en la preparación de vacunas, ya que interfiere poco en la actividad antigénica

microbiana” (Ferrer & Almirante, 2007)

Fricción de las manos. “aplicar un antiséptico para manos para reducir o inhibir la

propagación de los microorganismos sin necesidad de una fuente exógena de agua ni del

enjugado o secado con toallas u otros instrumentos” (Allegranzi & Pittet, 2009)

Hexaclorofenol. “es un derivado halogenado con gran acción bactericida, fundamentalmente

sobre bacterias Gram (+), sobre todo Streptococcus sp y Staphylococcus sp posee acción

persistente, hasta el punto de que su máxima acción bactericida se manifiesta luego de varios

días de 10 uso consecutivo” (Pittet, 2009)

Higiene de manos. “término genérico referido a cualquier medida adoptada para la limpieza

de las manos con un preparado de base alcohólica o lavado con agua y jabón-, con el objetivo de

reducir o inhibir el crecimiento de microorganismos en las manos” (Sax et al, 2007)

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Infección. “invasión y multiplicación de microorganismos patógenos en un tejido o en una

parte del cuerpo que, mediante diversos mecanismos celulares o tóxicos pueden posteriormente

ocasionar una lesión tisular y convertirse en enfermedad” (Boyce & Pittet, 2002)

Procedimiento limpio/aséptico. “cualquier actividad de asistencia que entraña un contacto

directo o indirecto con mucosas, piel no intacta o un dispositivo médico invasivo. Durante este

procedimiento no debe transmitirse ningún germen” (Larson, 1994).

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14. Glosario

Contaminación: Existencia de microorganismos patógenos sobre superficie de objetos

inanimados.

Descontaminación: Su objetivo es disminuir la carga microbiana de los artículos dejándolos

seguros para su manipulación. El término se aplica a artículos contaminados durante la atención

de pacientes o por contacto con fluidos corporales o materia orgánica presente en artículos

contaminados. La descontaminación se logra a través de la eliminación de la materia orgánica

con métodos de limpieza estandarizados.

Desinfección: Es la destrucción de formas vegetativas de microorganismos en objetos

inanimados y no necesariamente esporas. Se realiza por métodos químicos o físicos.

Desinfectante: Germicidas que pueden ser utilizados en las superficies ambientales y de los

artículos médicos, es decir, eliminan los microorganismos que se encuentran en superficies

inanimadas.

Esterilización: Es la eliminación completa de toda forma de vida microbiana y sus formas de

reproducción incluyendo las esporas. Puede conseguirse a través de diferentes tipos de métodos:

Físicos, químicos o gaseosos.

Flora transitoria: Organismos que se han adquirido recientemente por el contacto con otra

persona u objeto. Se adquieren a través del contacto con los pacientes o personal infectados o

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colonizados o con las superficies contaminadas. Los organismos varían y dependen de su origen.

E coli, Pseudomonas aeruginosa, Serratia sp, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae y

Enterococcus sp se encuentran temporalmente en manos de los trabajadores de la salud. Estos

organismos sobreviven en la piel por varios periodos (desde unos minutos hasta varias horas o

días).

Lavado social: Se define como un frote breve de todas las superficies de las manos con

jabón, seguido de enjuague al chorro de agua. Su objetivo es remover la suciedad.

Lavado clínico: se define como un frote breve y enérgico de todas las superficies de las

manos con una solución anti microbiana, seguido de enjuague al chorro de agua. Busca remover

la suciedad, el material orgánico y disminuir la concentración de la flora transitoria, adquirida

por contacto reciente con pacientes o fómites.

Sanitización: La higienización se define como un frote breve con una solución antiséptica a

partir de alcohol y emolientes, buscando destruir los microorganismos de la flora bacteriana

transitoria, adquiridos recientemente por contacto directo con pacientes, familiares o fómites y

disminuir la flora residente. Siempre y cuando las manos se encuentren limpias y sin

contaminación con material orgánico.

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Lavado quirúrgico: se define como un frote enérgico de todas las superficies de las manos

hasta los codos con una solución antimicrobiana, seguido de enjuague al chorro de agua. Busca

eliminar, la flora transitoria y disminuir la concentración de bacterias de la flora residente.

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15. Marco Metodológico

15.1. Tipo de Investigación

15.1.1. Nivel de investigación. Según (Sampieri, Hernández, & Baptista, 2000) el estudio

desarrollado es de tipo Descriptiva, ya que “Los estudios descriptivos ofrecen la posibilidad de

hacer predicciones, aunque sean incipientes, buscando especificar propiedades, características y

rasgos importantes de cualquier fenómeno que se analiza, describe tendencia de un grupo o

población.”

15.1.2. Diseño de investigación. El diseño fue de carácter Observacional, ya que se sustenta en

el uso de técnicas que permiten al investigador adquirir información por medio de la observación

directa y el registro de fenómenos, pero sin ejercer ninguna intervención (dejando libres a los

observados).

15.1.3 Población y Muestra

Estudiantes de Instrumentación quirúrgica quienes desarrollaron su pasantía en el hospital de

clínicas en San Lorenzo - Paraguay realizando una búsqueda bibliográfica para fortalecer el

lavado de manos en la institución.

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15.1.3.1. Técnicas e instrumentos de recolección de datos.

Se realizó una búsqueda manual y automática de artículos en revistas científicas del sector

salud. La búsqueda automática en bases de datos Scielo y Google Académico se realizó a partir

de las palabras clave: nosocomial, lavado de manos, riesgo, seguridad e higiene.

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16. Discusión de Resultados

(Coelho, Silva, & Faria, 2011) en su estudio en el ámbito de la infección hospitalaria,

encontraron que el 48% de los profesionales no practicaban un correcto lavado de manos. La

muestra de este estudio fue compuesta por 18 (36%) enfermeros, 29 (58%) técnicos de

enfermería y 3 (6%) auxiliares de enfermería. Considerando que la proporción de técnicos de

enfermería para enfermeros generalmente es mayor en los establecimientos de salud terciarios en

Brasil y que hay una normativa del gobierno de este país para la extinción de la categoría auxiliar

de enfermería, los números presentados son justificables.

Como resultados, evidenciamos que 98% de los profesionales siempre la realizan y 2% la

realizan a veces. De esa forma, según la literatura, constatamos que los entrevistados se muestran

implicados con la realización de esta medida y con la reducción de la propagación de las

infecciones relacionadas a la asistencia.

Sin embargo, cuando se cuestionó acerca de cómo realizar la higiene, sólo 26% de los

profesionales la describen y de manera sucinta. Se concluye que, aunque los profesionales

conocen la importancia de lavarse las manos, dicen realizarla con frecuencia durante el proceso

de atención con los pacientes y para llevar a cabo efectivamente la técnica, se evidencia baja

adhesión al procedimiento lo cual se observa la necesidad de fortalecer los conceptos en la

formación y la actualización de los procedimientos.

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(Perez et al, 2011) en su estudio de Higiene de las manos: conocimientos de los profesionales

y áreas de mejora, señalan la existencia de importantes lagunas de conocimiento en los

profesionales. A nivel global, las mayores deficiencias de conocimiento se encuentran en

aquellos aspectos relacionados con los conceptos de la higiene de las manos, por ejemplo: con

las situaciones en las que la higiene de las manos previene la transmisión de microorganismos a

pacientes o al personal sanitario. También, existen importantes áreas de mejora en la formación

sobre las técnicas, por ejemplo, sobre las ventajas o inconvenientes de utilizar preparados de base

alcohólica frente al lavado con agua y jabón.

Su objetivo fue analizar los conocimientos sobre la higiene de las manos de los profesionales

del Sistema Sanitario Público Andaluz (España) mediante encuestas. Las preguntas con

porcentajes de respuestas correctas más bajos son las referidas a la prevención, mediante la

higiene de las manos, de la transmisión de microorganismos después de la exposición al paciente

y aquellas relacionadas con la utilización de preparados de base alcohólica. Se obtuvo un modelo

de 7 clases latentes. Principales diferencias socio demográficas: los profesionales con

conocimientos más bajos suelen ser hombres, jóvenes y no sanitarios; el haber recibido

formación previa no discrimina a los que presentan excelentes conocimientos. Se concluyó que

la revisión de los programas de formación en higiene de las manos es necesaria para mejorar los

conocimientos sobre aspectos conceptuales de la transmisión de microorganismos a través de las

manos.

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17. Aspectos Administrativos

Recursos

Recursos humanos.

Responsables del proyecto (3)

Asesores (2)

Colaboradores (3)

Recursos materiales. Escritorios, sillas, hojas bond, cuadernillos, lápices, lapiceros,

reglas, borradores, computador, otros.

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18. Cronograma de Actividades

BJETIVOS ACTIVIDADES EVIDENCIA

ABRIL MAYO

SEMANA

1

SEMANA

2

SEMANA

3

SEMANA

4

SEMANA

1

SEMANA

2

SEMANA

3

SEMANA

4

Adquirir

conocimientos y

experiencias en la

ejecución de la

práctica de

profundización

Preparación del tema X X X X

Elaboración marco

teórico

X

Generar

estrategias

educativas

encaminadas al

cambio de actitud

en la adherencia a

normas de lavado

de manos

Redacción de

protocolo

Protocolo de

lavado de manos

social y

quirúrgico en

hospital de

clínicas San

Lorenzo

X X

Implementar el

protocolo de

lavado de manos

estipulado por la

OMS

Dar a conocer el

protocolo de lavado

de manos

Capacitación X

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19. Consideraciones Éticas

Según la Resolución 8430 de 1993 declaro que:

La investigación consideró un riesgo mínimo, puesto que fue un estudio descriptivo que

empleó el registro de fuentes bibliográficas a través de revistas científicas y motores de

búsqueda, lo cual permitió identificar errores en el procedimiento del lavado de manos.

Los procedimientos de la investigación fueron efectuados por personas calificadas y

competentes. La responsabilidad del estudio recae en la investigadora principal, quien dispone de

los recursos técnicos y científicos para llevar a término la investigación. No se presentaron

dilemas irresolubles de conflicto de intereses para los investigadores. Ninguno de los

participantes fue sometido a intervenciones experimentales; ni el incumplimiento de lavado de

manos implicó amonestaciones laborales; tampoco implicó erogaciones económicas extras para

los participantes ni una inversión exagerada de su tiempo. Cada individuo que participó en el

presente estudio lo hizo de manera voluntaria.

Fortalezas

Buenos programas y campañas de salud

Adecuada estructura organizacional para la toma de decisiones

Alta capacidad en personal funcionario

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Alianzas entre la entidad y escuelas formativa lo que contribuye al desarrollo del personal

con alta calificación

Contar siempre con disposición en recursos humanos para atender las diferentes

emergencias que se pudiesen presentar.

Promover con el adecuado lavado de manos contribuye a disminuir el riesgo de

enfermedades

Debilidades

Bajas campañas publicitarias

No cuenta con una estrategia para mantener o atraer nuevos afiliados

Escasa implementación del lavado de manos en las diferentes áreas de cuidado humano

Inapropiada aplicación de las normas de bioseguridad en manipulaciones de alto riesgo

Desconocimiento real de las consecuencias por la desaplicación de la higiene personal

Limitaciones encontradas a través de un proceso de observación directa en la elaboración

del proyecto.

El periodo de tiempo de la implementación, ya que genera conciencia es un proceso a largo

plazo, pero a su vez este es el primer paso para cumplirlo

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La falta de actualización en capacitaciones y entrenamientos del lavado de manos en áreas

quirúrgicas lo que conllevan a un incumplimiento por desconocimiento.

Aspectos por Mejorar

Garantizar un desarrollo sostenible a través del conocimiento en salud como calidad de

vida.

Publicar mensajes alusivos a la prevención de enfermedades a través de un correcto

lavado de manos.

Supervisar oportunamente al equipo de salud de la adecuada aplicación de las normas de

bioseguridad e higiene personal.

Generar conciencia a través de campañas, charlas o actividades dinámicas que generen

una actitud de cuidado propio y comunitario

El adecuado tiempo empleado a la hora de realizar el lavado de manos en áreas

quirúrgicas o de alta complejidad

Capacitar a todo el personal asistencial y administrativo de la clínica acerca del adecuado

y correcto lavado de manos según el protocolo establecido.

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Producto Esperado

Lograr la adherencia al protocolo establecido en la IPS para el adecuado y correcto lavado de

manos con sus 5 momentos, al personal del área quirúrgica hospitalaria con el fin de disminuir

la tasa infecciones intrahospitalarias y costos.

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20. Conclusiones

Socializar y capacitar al personal de salud según el protocolo de lavado de manos

definido en el hospital de clínicas con el fin de aclarar conceptos generando cambios

conductuales en la organización y cumplimiento de la normatividad.

Implementar el protocolo de lavado de manos quirúrgico al personal asistencia lo que

permite disminuir la contaminación cruzada en el hospital de clínicas san Lorenzo –

Paraguay.

Promover a través de diferentes estrategias la adecuada higiene en el lavado de manos

quirúrgico, ya que reduce el riesgo de contraer infecciones asociadas a la atención

sanitaria. Esta acción sigue siendo la medida primordial para reducir la incidencia y la

propagación de los microorganismos resistentes a los antimicrobianos.

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ANEXOS

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Anexo 1. Protocolo de lavado de manos quirúrgico en Hospital de clínicas San Lorenzo.

Protocolo de lavado de manos quirúrgico en el hospital de clínicas San Lorenzo-

Paraguay

1. OBJETIVO

Implementar el protocolo de lavado de manos establecido por la OMS, al personal del área

quirúrgica quienes realizan procedimientos de alto riesgo de transmisión cruzada en

marcados en los más altos estándares de calidad según normatividad.

1.1 OBJETIVO DE PASANTÍA.

Adquirir conocimientos y experiencias en la ejecución de la práctica de profundización, realizando

las distintas tareas asignadas por los docentes encargados durante el periodo de la pasantía,

aplicando el conocimiento teórico- práctico para enfrentar el campo laboral y así obtener el mejor

desarrollo asumiéndolas responsabilidades que se esperan como futuro instrumentador quirúrgico.

1.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

Diseñar y socializar el protocolo de lavado de manos establecido por la OMS ante el

personal del área quirúrgica quien lo ejecutara.

Generar estrategias educativas encaminadas al cambio de conducta para la adherencia

del lavado de manos del personal del área quirúrgica en el Hospital de Clínicas.

Realizar seguimiento a las actividades establecidas en el protocolo con el fin de verificar

la adherencia y cambio conductual.

2. ALCANCE

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Aplicable para todo el personal del hospital que realice cualquier tipo de procedimiento del área

quirúrgica.

3. JUSTIFICACION

Un buen lavado de manos eficiente puede contribuir a disminuir el riesgo de enfermedades,

aportando un alto nivel de seguridad para el trabajador, el paciente y todo el personal del hospital.

4. MARCO CONCEPTUAL

Iodóforos (I.)

Los productos que contienen yodo y son utilizados en preparaciones para el lavado de manos

antiséptico y quirúrgico son los iodóforos.

Jabón antimicrobial

Jabón que contiene un agente antiséptico. Estas sustancias químicas matan bacterias y microbios,

pero no son más eficaces que otros tipos de jabón o detergente para desactivar los virus y también

matan bacterias no patógenas.

Agente Antiséptico

Sustancia antimicrobial que al ser aplicada en la piel reduce el número de la flora microbiana, eje:

el alcohol clorhexidina, cloro e iodóforos.

Detergente Son compuestos que poseen una acción limpiadora. Ellos están compuestos de ambos parte

hidrófilas y lipídicas que pueden estar dividas en cuatro grupos: aniónico, catiónico, anfotérico y

no iónico

Soluciones antisépticas

Se utilizan los antisépticos para: • Preparar la piel, la vagina o el cérvix antes de un procedimiento

clínico • Lavarse quirúrgicamente • Lavarse las manos en situaciones de alto riesgo, tal como antes

de un procedimiento invasivo o de contacto con usuarios que tengan alto riesgo de infectarse (p.ej.

los recién nacidos o los usuarios inmunosuprimidos.

https://es.wikipedia.org/wiki/Bacteria

https://es.wikipedia.org/wiki/Virus

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Alcoholes

El efecto antimicrobiano de los alcoholes está relacionado con la desnaturalización de las

proteínas. Tienen excelente actividad bactericida contra la mayoría de las bacterias vegetativas

gram positivas y gram negativas, y buena actividad contra el bacilo de la tuberculosis.

Gluconato de clorhexidina (G.C.)

El efecto antimicrobiano del G.C. es causado por disrupción de la membrana de la célula

microbiana. Si bien es de amplio espectro, tiene más efectividad para gérmenes gram positivos

que para gram negativos

Preparación pre quirúrgica de la piel del paciente:

Una rápida acción de amplio-espectro, y una preparación antiséptico- que persiste que

substancialmente reduce el número de microorganismos en piel intacta.

Lavado de manos antiséptico o lavado de manos los trabajadores del área de la salud:

Una preparación conteniendo antiséptico diseñada para el uso frecuente; esta reduce el número de

microorganismos en piel intacta a un nivel de base inicial después del lavado adecuado, enjuague

y secado; es de amplio espectro, de acción rápida, y si es posible, persistente.

Fricción de manos quirúrgico

Una preparación que contiene antiséptico- que reduce substancialmente el número de

microorganismos en piel intacta; es de amplio-espectro, de acción rápida, y persistente.

5. MARCO LEGAL

DECRETO N° 14.390/92

Por el cual se aprueba el reglamento general técnico de seguridad, higiene y medicina en el trabajo.

El presidente de la república del Paraguay decreta:

Artículo 1°: apruébese el texto del reglamento general técnico de seguridad, higiene y medicina en

el trabajo, presentado por la dirección de higiene y seguridad ocupacional, dependiente de la

subsecretaría de estado del trabajo y seguridad social del ministerio de justicia y trabajo.

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Artículo 2°: las disposiciones del reglamento general técnico de seguridad, higiene y medicina en

el trabajo son obligatorias en todo el territorio de república.

Artículo 3° la subsecretaría general del ministerio de justicia y trabajo autenticará el texto del

reglamento general técnico de seguridad, higiene y medicina en el trabajo; el cual forma parte de

este decreto.

Artículo 4° comuníquese, publíquese y dese al registro oficial.

6. ENFOQUE DE RIESGO

Aunque la mayoría de personas no le den demasiada importancia y subestimen su

importancia, lavarse las manos es una de las medidas higiénicas más importantes que podemos

adoptar en nuestro día a día. Según Unicef, realizar este hábito después de ir al baño, antes de

preparar o manipular alimentos, después de toser o estornudar ayudaría a reducir en más del 40%

los casos de enfermedades diarreicas y casi en un 25% los casos de infecciones respiratorias.

De esta forma, enfermedades tan habituales en las sociedades desarrolladas económicamente como

diarreas, gripe, catarro, pie de atleta, meningitis, bronquiolitis, infecciones en diversas partes del

cuerpo u otras patologías menos frecuentes como enfermedades venéreas, hepatitis, el cólera o las

fiebres tifoideas son sólo algunas de las consecuencias de, en muchos casos, descuidar la higiene

de nuestras manos. Esto es todavía más importante en el caso de los niños, víctimas propicias de

los millones de gérmenes que aprovechan la deficiente higiene para propagar multitud de

enfermedades

6.1 Paciente: Presentar Infecciones asociadas a la atención en salud secundaria a la no realización

de este proceso.

6.2 Trabajador: Relacionados con Bioseguridad y Salud Ocupacional

6.3 Entorno: Contaminación microbiológica por no cumplimiento del protocolo.

7. PROCEDIMIENTO

7.1Técnica de lavado de manos quirúrgico:

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TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO, PRIMER TIEMPO

1. Posiciónese frente al lavado, con el tapabocas bien colocado y los elementos de

protección personal acomodados.

2. HUMEDEZCA LOS BRAZOZ HATA EL CODO

Los lavamanos quirúrgicos en su parte superior o inferior tienen un control con el cual abre

el grifo y se gradúa la intensidad de caída del agua, este control puede ser activado por

rodilla, control de luz infrarroja, control por fotocelda o activación con el pie.

“Evite mojarse o salpicarse el peto o ropa de mayo”

3. TOMA DE SOLUCIO ANTISEPTICA.

Mojar las manos, se toma la medida indicada de agente antiséptico (10 a 15cc) , el cual se

extiende por las manos y se distribuye por encima del antebrazo.

4. FRICCIONE PALMA CON PALMA


5. PALMA Y DORSO

Frote las superficies de la palma y el dorso, cada superficie debe recibir fricciones de diez

a quince segundos.

6. ESPACIOS INTERDIGITALES Y DEDOS

Realice fricciones, con la mano contralateral, en los espacios interdigitales por la parte

interior y exterior palma con dorso. En los dedos el lavado debe ser circular por cada uno

de los dedos, realice lo mismo en la otra mano.

8. ANTEBRAZO Y CODO

Se realiza una fricción en forma circular y sin devolverse por el antebrazo hasta 5cm por

encima del codo, este proceso se debe realizar despacio, ejecute el mismo proceso en el

otro ante brazo.

9. UÑAS

Para la limpieza de uñas utilice la uña izquierda para limpiar la derecha, manteniendo la

relación uña-uña, esta limpieza debe ser exhaustiva.

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10. PRIMER ENJUEGUE

Mantenga los brazos hacia arriba y empiece a enjuagar desde las manos hasta los codos,

tenga cuidado de no contaminarse con el tubo o su alrededor, esta actividad se realiza en

cada brazo por separado y se enjuaga durante el tiempo que sea necesario para retirar el

agente antiséptico.

TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO, SEGUNDO TIEMPO

1. Aplique nuevamente cantidad suficiente de solución antiséptica.



3. PALMA Y DORSO


a quince segundos.




de los dedos, realice lo mismo en la otra mano.

5. MITAD DEL ANTEBRAZO

Continúe frotando desde la muñeca hasta la mitad del antebrazo con movimientos

circulares, SIN devolverse, realice lo mismo en cada antebrazo.

6. SEGUNDO ENJUAGUE

Mantenga los brazos hacia arriba y enjuague desde las manos hasta los codos, sin

devolverse, tenga cuidado de no contaminarse con su alrededor, realice este enjuague en

cada brazo por separado y enjuague hasta retirar el agente antiséptico.

TÉCNICA DE LAVADO DE MANOS QUIRÚRGICO, TERCER TIEMPO

7. Aplique nuevamente cantidad suficiente de solución antiséptica.



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9. PALMA Y DORSO


a quince segundos.




de los dedos, realice lo mismo en la otra mano

11. MANO Y MUÑECA

Continúe frotando las manos hasta la muñeca.

TERCER ENJUAGUE

Mantenga los brazos hacia arriba y enjuague desde las manos hasta los codos, sin

devolverse, tenga cuidado de no contaminarse con su alrededor, realice este enjuague en

cada brazo por separado y enjuague hasta retirar el agente antiséptico

8. BIBLIOGRAFIA

Alvarez, E. (1997). Infecciones en Pediatría. Colombia: McGraw Hill.

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Anexo 2. Afiches lavado de manos.

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Anexo 3. Evidencias: socialización del protocolo.

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