IMPLANTE COCLEAR Y OTRAS PROTESIS AUDITIVAS

IMPLANTABLES

OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CÍRUGIA DE CABEZA Y CUELLODR. ALAN BURGOS PÁEZ

Residente de Tercer año

INTRODUCCION

Estimuladores de células ciliadas

externas

Estimuladores Neurales

Celulas ciliadas insuficientes para

estimulación acústica pero con población neural

preservada

Células ciliadas externas residuales. Audición

residual

Activan el sistema auditivo aumentando la energía acústica al

oido interno

Auxiliar auditivoImplantes de oído medio

Implantes osteointegrados

Colocados en el lumen coclear, en la proximidad de fibras nerviosas.

Implantes coclearesImplantes mediocerebrales

Implantes auditivos en Tallo

Implante auditivo de tallo Pacientes con nervio auditivo ausente o no responde a estimulación Electrodos se colocan en la superficie del núcleo coclear en el tallo cerebral

en la unión pontomedular en el foramen de Luschka

Implante mediocerebral Actualmente en investigación Núcleo coclear no responde a estimulación por insulto quirúrgico o patológico

IMPLANTES COCLEARES Aparato diseñado para convertir sonido ambiental en

impulsos eléctricos con múltiples electrodos situados en la proximidad del Nervio coclear.

La mayoría de los pacientes con HNS preservan función de fibras

nerviosas auditivas

Mejoría en la calidad de vida

Integración social

Candidatos a implante coclear

Seguimiento postquirúrgico

Antecedentes Historicos

Alessandro Volta. Finales del siglo 18. Primer estimulador eléctrico de OI. Djourno y Eyries. Primer implante intralaberintico en 1957 William House. 1957. articulo de Djouno y Eyries Hose y Doyle. 1960. Experimentaron con estimulación eléctrica en oído

medio House realizo estimulación en promontorio y vestíbulo en pacientes con

estapedectomia. 1970. Multiples experimentos. 1978. Cochlear Corp. Australia. Primer implante 2000. Implante bilateral 2005. Implante coclear sin componente externo.

Principios de la estimulación eléctrica del sistema auditivo.

Diseño actual del implante coclear:

Aparato externo Micrófono Procesador del habla Pieza de la cabeza

Aparato implantado Estimulador-recibidor Electrodos

El micrófono detecta el sonido y transmite la información a un procesador de señal.

El procesador filtra la información para la partición de la señal acústica y las múltiples frecuencias

Decodificación de la información en señal eléctrica Procesamiento y amplificación de la señal Codificación temporal en estudio.

Bases patológicas para el éxito

El implante coclear resulta en perdida residual de la audición: Por trauma intracoclear por cocleostomia Inserción de los electrodos, Disrupción del potencial endococlear Reacción de cuerpo extraño

Selección del pacienteContraindicaciones

ABSOLUTAS

RELATIVAS

Ausencia coclear (Aplasia de Michel)Ausencia Nervio coclear

Enfermedad de Oído Medio activaRiesgo anestésico severo

Hipoacusia residual severa Poca tolerancia a riesgo quirúrgico

Información y ajustar expectativas Asesoría y consejo psicológico Hacer entender al paciente seguimiento y

expectativas

En estados unidos, se separan los criterios para adultos y niños.

ADULTOS Mayores de 18 años con Hipoacusia moderada a profunda Sin contraindicaciones medicas Mínimo beneficio con auxiliares auditivos (típicamente definido como puntaje

de reconocimiento de frases <40-50% correcto en la mejor condición asistida)

NIÑOS PRELINGUALES 12 meses de edad Ganancia limitada con amplificadores Entre mas pronto se implante, es mejor. Indicación muy temprana: Meningitis con osificación inminente

Los criterios de selección son cambiantes, conforme la tecnología y estudios avanzan.

Criterios para implante coclear en niñosNiños de 12 a 24 meses de edad Niños de 25 meses a 17 y 11 mesesPérdida auditiva bilateral profunda Pérdida auditiva bilateral profundaFalta de desarrollo de habilidades auditivas y mínimo beneficio de la audición con auxiliar auditivo (documentado por cuestionario a los padres)

Falta de desarrollo de habilidades auditivas y mínimo beneficio de la audición con auxiliar auditivo (puntajes de reconocimiento del habla <30% correcto)

Sin contraindicaciones médicas Sin contraindicaciones médicasInscripción a una terapia de programa de educación enfatizando el desarrollo auditivo

Inscripción a una terapia de programa de educación enfatizando el desarrollo auditivo

Imagen de hueso temporal en implante coclear.

Identificar etiología de hipoacusia

Definir anatomía quirúrgica

Identificar potenciales

complicaciones o secuelas por la

cirugía

Identificar factores negativos que

afecten el pronostico del uso

del aparato.

Identificar anomalías del

desarrollo

RM vs TC

RESONANCIA MAGNETICA Deficiencia del nervio coclear Dimensión del CAI Obstrucción del lumen del Oído

interno (Fibrosis) Alteraciones de SNC

(Schwannoma, EVC, Enf. Desmielinizante)

TOMOGRAFIA Grado de obstrucción

laberíntica (Calcificación) Apertura coclear Localización nervio facial Anatomía ósea de oído interno

A-C .Partición IncompletaA) has absent Internal divisions

B)has apical fusion with a present lnterscalar septum(called Mondlnl type when the vestibular aqueduct Is

enlarged) (C) Is X-llnked stapes deaf

D-F. Hipoplasia coclear(D) Is bud-like hypoplasia(E) Is cystic hypoplasia

{F) Is a cochlea with less than two turns

G).There Is noInternal Differentiation of the labyrinth Into vestibular and

cochlear compartments

Cirugía para implante coclear

Setup

Anestesia general 1-2 Horas de cirugía Confirmar oído medio limpio Monitoreo del nervio facial de rutina Antibióticos preoperatorios 30 minutos antes de la

incisión de piel Cefalosporina 1ra generación: S. Pneumoniae, H.

Influenzae, Pseudomona

Preparación

Posición supina y exposición de región postauricular

Anestesia local con vasoconstrictor en región postauricular

Incisión Relación del implante

con piel

Abordaje quirúrgico

Abordaje de mastoidectomia estándar Receso facial se abre ampliamente Se visualiza el nervio facial sin exponerlo El nicho de la ventana redonda se identifica Localizado posterior al N. de Jacobson en el promontorio coclear

1-2 mm inferior a la ventana oval

Clocleostomia

Abrir la escala timpánica Minimizar el trauma colateral a

estructuras Nicho de la ventana Cocleostomia Inserción de electrodos. Corroboración de electrodos

CONSIDERACIONES QUIRÚRGICAS ESPECIALES

Malformaciones de oído interno(10-20%) Predisposición a Gusher de liquido cefalorraquídeo Entrar a la cóclea a través de una pequeña fenestra y empaquetar

firmemente el electrodo la cocleostomía con fascia

Obstrucción coclear, por meningitis, Enfermedad autoinmune del oido, otitis media con laberintitis o trauma.

Otitis media activa. Contraindicación para implante coclear Puede causar Laberintitis supurativa, meningitis y osificación.

Complicaciones

Poco frecuentes Se pueden evitar en gran medida por la planificación

preoperatoria cuidadosa y una técnica quirúrgica meticulosa.

Entre las complicaciones más comunes están relacionados con la incisión, el colgajo postauricular y el nervio facial.

Reacción de cuerpo extraño.

COMPLIACIONES

MENINGITIS Y RECEPTORES DE IMPLANTE COCLEAR.

Durante las primeras experiencias con la implantación coclear, la meningitis después de la implantación era extremadamente rara.

Factores de riesgo identificados relacionados al incremento de la incidencia de meningitis son la edad joven, displasia coclear, anormalidades del hueso temporal y el uso de sistemas de electrodos de dos partes.

La importancia del empaquetamiento cuidadoso de los sitios de la cocleostomía con un sello de tejidos blandos para prevenir que las bacterias entren al oído interno y espacios intracraneales han sido enfatizados.

La FDA ha enfatizado el uso de la vacunación contra meningitis

Dispositivos osteointegrados

Principios de la conducción ósea

El hueso, como el aire, puede conducir el sonido por medio de oscilaciones controladas codificadas.

En un oído normal, el oído recibe señales sonoras por mecanismos de conducción al oído medio

Los líquidos cocleares pueden recibir información sonora transmitida directamente a través de vibraciones del cráneo.

Indicaciones.

Hipoacusia conductiva Pacientes con oído atresico Fallo a osiculoplastia Otorrea crónica supurativa Trastornos conductivos de difícil manejo Sordera unilateral

Aspectos biológicos

Se necesita una reserva coclear minima Gap de 30 db en frecuencias de 500, 1000, 2000 y 4000 hz Implantes de titanio, se pueden valorar su colcoacion con TC y RM

Dispositivos actuales

BAHA ( Bone Anchored Hearing System) Consiste en: Procesador de sonido, Contrafuerte, implante de titanio El procesador de sonido recoje las señales con un micrófono, la amplifica

y las convierte en oscilaciones controladas. El Contrafurte o conector, une el procesador de sonido con el implante osteointegrado.

El implante de titanio se coloca detrás de la oreja, transmitiendo la información al cráneo.

Requiere adecuada osteointegracion

Candidatos para BAHA

Hipoacusia conductiva Hipoacusia mixta Sordera unilateral

Procedimiento quirúrgico

El lugar del implante es generalmente 50-55 mm del canal de oido externo y la línea horizontal con la punta del pabellón auricular.

Multiples incisiones se pueden utilizar La incisión vertical ha sido la mas utlizada Se diseca por capas Se reseca el periostio y se fresa hueso Se realiza un agujero de 3 mm, seguido por 4 mm ( a 2000 rpm) Se coloca el implante de titanio y se fija El procesador de sonido se inicia a las 12 semanas postquirúrgicas

Complicaciones

Reacción de cuerpo extraño Infección Sobrecrecimiento óseo Necrosis de piel Falla de la osteointegracion es rada.

Implantes de oído medio activos

Introducción

Implantes de oído medio activos convierten la información acústica en oscilaciones controladas, que pueden ser transmitidos a la cadena osicular o directamente a los fluidos del oído interno.

Ventaja principal: Libre de aparato externo Indicaciones: Hipoacusia mixta o conductiva Vibrant Soundbridge. 1er dispositivo implantado en 1996.

Principios de estimulación coclear u osicular directa Auxiliares auditivos: Reciben la energía

acústica directamente por un micrófono y la procesan y la amplifican estimulando la MT.

IOMA: convierten la señal sonora en señal eléctrica y luego en oscilación mecánica para amplificar al vibración de las estructuras del oido medio. O interno.

Transductor

Materiales piezoeléctricos Amplificación de cristal, cerámica

Materiales Electromagneticos Material ferromagnético Genera un campo magnético causando oscilaciones

Candidatos

Alternativa primaria para auxiliares auditivos Hipoacusia neurosensorial leve a moderada con

discriminación intacta Algunas marcas, incluyen hipoacusia severa Criterios en constante cambio Hipoacusia mixta, Conductiva

Abordaje quirúrgico

Requiere la colocación del transductor en la cadena osicular o en la ventana redonda.

Mastoidectomia con un abordaje amplio al receso facial Receso óseo en área postauricular Incisión de piel adaptada al aparato Periodo largo de curación por semanas, antes de la activación Mismas complicaciones ya mencionadas.

Implante auditivo SNC

Convierte sonido ambiental en impulsos eléctricos por unelectrodo situado en la proximidad del nucleo coclear en tallo cerebral

Funciona similar al nervio coclear Indicado en pacientes con ausencia del N. coclear,

NF2, Tumores del N. acústico bilaterales. Resultados variables.

Antecedentes

Primer Implante colocado por William E. Hitselberger y William House en 1979. en un paciente de NF2.

Se desarrollo con las bases del implante coclear

Organización tonotopica

Indicaciones

Ausencia de Nervio coclear NF2 causando afectación bilateral (Única aprobada

por la FDA) Aplasia coclear Fractura bilateral temporal con disrupción coclear Malformación de Oído medio severo Osificación densa secundario a meningitis Valorar implante coclear previamente.

Abordaje quirúrgico

Abordaje por Craneotomía posterior (Translaberintica o retrosigmoidea) En caso de NF2, resección del neuroma acústico. Monitoreo facial, 9, 10, 11 Receso lateral del 4to ventrículo (Lushka) lugar de colocación

Complicaciones

Inusuales Asociadas al abordaje de fosa posterior y resección

del neuroma Sangrado, infección, daño al N. facial, EVC, Fuga LCR,

Muerte.