III Taller sobre Malalties Emergents

Actualització en Hepatitis C. L'experiència a presons

Dr. Andrés MarcoPrograma VIH/SIDA y Programa Hepatitis ViralesCentre Penitenciari d’HomesBarcelona

Barcelona, 15 de febrero de 2013

La Hepatitis C en prisiones HOY

2

1- Saiz de la Hoya- P, Marco A, García-Guerrero J, Rivera A, Prevalhep Study Group. Hepatittis C and B in Spanish prisons. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011; 30: 857-62.2- Bruguera M, Forns X. Hepatitis C en España. Med Clin (Barc). 2006; 127:113-7.

22,7%

0

5

10

15

20

25

30

Prisiones España

1,6-2,6%

Tiempo en días

6000500040003000200010000

Sero

co

nve

rsió

n

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

“n” total=2377media seguimiento: 1540,9 días/paciente“n” SCV= 117

Tasa de Incidencia: 1,17 por 100 pa;

Marco A, Gallego C, Blanco XR, Blanco RM, Marín E, Argüelles MJ, et al. Cálculo de la seroincidencia del VHC en presos de Barcelona mediante determinaciones analíticas repetidas durante un período de veinte años (P-128). Madrid: XXXVIII Congreso AEEH, 2013.

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1992-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2011

p<0,0001

Tasa de incidencia de infección por VHC en los reclusos del CP Quatre Camins por periodos anuales(1992-2011)

Tasa media: 1,17 por 100 pa

2,57

1,78

0,780,59

Marco A, Gallego C, Blanco XR, Blanco RM, Marín E, Argüelles MJ, et al. Cálculo de la seroincidencia del VHC en presos de Barcelona mediante determinaciones analíticas repetidas durante un período de veinte años (P-128). Madrid: XXXVIII Congreso AEEH, 2013.

Incidencia de infección por VHC en presos de Quatre Camins VS población España

■ España■ Internos de QC

1. Anónimo. Series temporales anuales [Internet]. Madrid: Instituto de Salud Carlos III. [Acceso 22 enero de 2013]. Disponible en: http://www.isciii.es/jsps/centros/epidemiologia/seriesTemporalesAnuales.jsp

2. Marco A, Gallego C, Blanco XR, Blanco RM, Marín E, Argüelles MJ, et al. Cálculo de la seroincidencia del VHC en presos de Barcelona mediante determinaciones analíticas repetidas durante un período de veinte años (P-128). Madrid: XXXVIII Congreso AEEH, 2013.

1,46 por 100.0001

590 por 100.0002

Variables Bivariate analysis* Multivariate analysis**

Infectionn (%)

p value

p value

Hazard Ratio (95% CI)

Age group• 20-29• 30-39• 40-49• ≥ 50 years

6 (1.5)68 (7.0) 28 (4.8)15 (3.5)

0.91

Spanish origin• Yes• No

99 (7.8)18 (1.6)

<0.001 0,0072.05 (1.21-3.57)

Race or ethnicity • Caucasian• Gypsy• Maghreb• Other

92 (6.5)10 (10.1)10 (1.8)5 (1.7)

0.002 NS

History of IDU• Yes• No

65 (38.7)52 (2.4)

<0.001 <0.0017.90 (5.26-11.89)

HIV infection• Yes• No

19 (41.3)98 (4.2)

<0.001 0.011.96 (1.15-3.36)

HbsAg

• Yes• No

5 (8.1)99 (4.9)

0.21

TOTAL 117 (4.9)

Variables associated with HCV infection. Bivariate and multivariate analysis.

Long-rank test*. Cox regression**.

Marco A, Gallego C, Blanco XR, Blanco RM, Marín E, Argüelles MJ, et al. Cálculo de la seroincidencia del VHC en presos de Barcelona mediante determinaciones analíticas repetidas durante un período de veinte años (P-128). Madrid: XXXVIII Congreso AEEH, 2013.

Tiempo en días

6000500040003000200010000

Sero

co

nvers

ión

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Población UDI

Tasa de Incidencia: 6,66 por 100 pa (n=65)

Marco A, Gallego C, Blanco XR, Blanco RM, Marín E, Argüelles MJ, et al. Cálculo de la seroincidencia del VHC en presos de Barcelona mediante determinaciones analíticas repetidas durante un período de veinte años (P-128). Madrid: XXXVIII Congreso AEEH, 2013.

Tiempo medio de SVC en UDI

5

3,3

3,4

0 2 4 6 8 10

Marco A

Roy E

Hagan H

Años1. Hagan H et al. Hepatitis C virus infection among injection drug users: survival analysis of time to seroconversion.

Epidemiology 2004;15:543-9. 2. Roy E et al. Hepatitis C virus incidence among young street-involved IDUs in relation to injection experience. Drug Alcohol

Depend 2009;102:158-61.3. Marco A, et al. Cálculo de la seroincidencia del VHC en presos de Barcelona mediante determinaciones analíticas

repetidas durante un período de veinte años (P-128). Madrid: XXXVIII Congreso AEEH, 2013.

UDI no presos UDI presos

Hernández-Fernández T, Arroyo JM. Rev Esp Sanid Penit 2010; 12: 86-90 47

Prevalencia de VHC en la población reclusaen el periodo 1993-2009 en España

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1992-1995 1996-2000 2001-2005 2006-2011

p= 0,33

8,5

7,0

3,75

7,97

Incidencia de infección por VHC en los reclusos UDI del CP Quatre Camins por periodos anuales(1992-2011)

p=0,33

Marco A, Gallego C, Blanco XR, Blanco RM, Marín E, Argüelles MJ, et al. Cálculo de la seroincidencia del VHC en presos de Barcelona mediante determinaciones analíticas repetidas durante un período de veinte años (P-128). Madrid: XXXVIII Congreso AEEH, 2013.

Conductas de riesgo relacionadas con la inyección en UDI de Cataluña.

31,5

55,2

0

10

20

30

40

50

60

Compartió jeringas Compartió la cuchara o front/backloading

n=748Últimos 6 meses

Folch C, Casabona J, Brugal MT, Majó X, Meroño M, Espelt A, et al. Perfil de los usuarios de drogas por vía parenteral que mantienen conductas de riesgo relacionadas con la inyección en Cataluña. Gac Sanit 2012; 26:37-44.

%

Planteamiento ante el recluso con infección por

el VHC

• Insistir en la abstinencia de alcohol

• Plantear vacunaciones

• Evitar fármacos hepatotóxicos

• Estudiar la hepatopatía

• Si infectado por el VIH, diseñar TARGA más idóneo

• Valorar tratamiento de la hepatopatía

• Tratamiento de la HCC, si procede

• Seguimiento

Perfil epidemiológico del paciente con Hepatitis C en prisiones catalanas

• Prevalencia de diferentes gradosde fibrosis (diagnóstico medianteFibroscan®):

o F0: 9.8 %o F1: 48.8 %

o F2: 17,1%,

o F3: 17,1%o F4: 7,3%

Marco, A, da Silva A, Ortiz J, Solé C, Roget M, Sarriera C, et al. Rev EspSalud Pública 2010; 84: 421-429

� Prevalencia de genotipos del VHC:o G1/4: 74,2%

o G2/3: 25,8%

F3-F4:24,4%

Prevalencia de UDI, trastorno de la personalidad y otros aspectos descriptivos de los pacientes tratados en el

estudio PERSEO

24,9

61,4

58,6

42,2

25,3

72,3

79,1

0 20 40 60 80 100

G1

VIH+

TP

UDI

CV ≥ 400.000 UI

Fibrosis ≥ 3*

(*): Medida mediante PBH o FibroScan y/o índice FORNS>6,9 y/o índice APRI>1,5.

Marco A et al. Estudio Perseo. Prevalence of personality disorder in Spanish penitentiary population. Sub analysis of PERSEO study. Amsterdam, 48th EASL, (PO 2308), 2013.

n=249;

G1 y/o G4

15

Tiempo de diagnóstico, según coinfección por VIH, en presos tratados de Hepatitis C. Estudio “PERSEO”

n=249; 25,3% VIH+

█ Coinfectados █ Monoinfectados █ Total

0

5

10

15

20

25

Monoinfectados Coinfectados Total

Marco A et al. Estudio Perseo. Prevalence of personality disorder in Spanish penitentiary population. Sub analysis of PERSEO study. Amsterdam, 48th EASL, (PO 2308), 2013.

SVR with regards to risk factors

0

20

40

60

80

Coinfección Genotipo RNA>850-000 UI DOT

Sí

No

48,1

67,71-4

2-3

56,3

72,5

53,7

73,6

Sí

No

60,6

65,9Sí

No

63,5

Total

Saiz de la Hoya P, Portilla J, Marco A, Garcia-Guerrero J, Faraco I, Antón J, et al. Directly observed therapy for chronic hepatitis C: a randomized clinical trial in the prison setting. J Gastroenterol Hepatol (in press)

p<0,05 p<0,05 p<0,05 NS

Randomized clinical trial. 25 prisons. n= 244 (109 DOT y 135 no-DOT)

Eficacia del tratamiento de la HCC con Eficacia del tratamiento de la HCC con InterferonInterferon PegiladoPegilado mmáás s

RibavirinaRibavirina en presos de Cataluen presos de Cataluñña (2002a (2002--2008)2008)

513

398

338

0

100

200

300

400

500

600

Tratados RFT RVS

RVS (ITT): 65,9%RVS (TR): 73%

ITT: intención de tratar. TR: Tratamiento realizadoMarco A et al. Sevilla: Congreso SESP (abstract M11), 2010

Sólo el 9,6% de los casos discontinuó el tratamiento. La recaída en el consumo de drogas fue la única

variable predictiva de discontinuación.

1

6761

0

20

40

60

80

100

SV

R R

ate

(%

)

55

T12PR24

69

79 81

24s

Prove 1 - 2

79

T12PR48

48s

Prove 1

69

75

350 350

T8 T12 PR 24-48

24-48s

Advance

72

540

T 8-12PR 24-48

24-48s

Illuminate

368

BPR24/48

24/48s

Sprint 2

66

366

BPR48

48s

PR48

48s

36-46

Controles

Telaprevir Boceprevir SOC

Eficacia del tratamiento de la Hepatitis C G1

63

368 366

Ventajas e inconvenientes del tratamiento triple

• Ventajas

1. Incremento notable de la eficacia

2. Posibilidad de acortar el tratamiento a 24 semanas

• Inconvenientes

1. Incremento de los efectos adversos (rash, anemia, leucopenia,

disgeusia)

2. Manejo más complejo (nuevas reglas de parada, más visitas,

aparición de resistencias…)

3. Cumplimiento más difícil (muchas pastillas, con comidas, cada 8 o 12

horas)

4. Numerosas interacciones con estatinas, antiarrítmicos, FARV,

ansiolíticos/antidepresivos, inmunosupresores…)

5. Coste económico muy elevado

Hepatitis C virus reinfection among prisoners with

sustained virological response after treatment for

chronic hepatitis C.

Marco A1, Esteban JI2, Solé C3, da Silva A4, Ortiz J5, Roget M5, Sarriera C1, Teixidó

N3, Guerrero RA6, Caylà JA7.

Health Services of Barcelona Men’s Penitentiary Centre, Barcelona1, Liver Unit, Internal Medicine

Hospital Universitari Vall d'Hebron, Institut de Recerca (VHIR), Barcelona2, Health Services of Brians

1 Penitentiary Centre, Barcelona3, Health Services of Quatre Camins Penitentiary Centre,

Barcelona4, Consorci Sanitari Hospital of Terrassa, Barcelona5, Health Area. Department of Justice.

Government of Catalonia6, and Epidemiology Service of the Public Health Agency of Barcelona,

CIBER Epidemiología y Salud Pú́blica (CIBERESP)7, Spain.

Objective:

We estimated HCV reinfection rate and its associated risk

factors in inmates with chronic hepatitis C who had achieved

sustained virological response (SVR) after completing

combination therapy while in prison.

VariableTotal

N = 119 (%)ReinfeccióN = 9 (%)

No reinfecctóN = 110 (%)

P valor

Edat : anys ± mitja 33,3±6,3 29,9±4,6 33,6±6,3 0,051

Home; N (%) 116 (97,5) 9 (100) 107 (97,3) 0,79

Nats a Espanya 114 (95,8) 8 (88,9) 106 (96,4) 0,33

VIH 18 (15,1) 3 (33,3) 15 (13,6) 0,13

Antecedents UDI* 96 (80,7) 9 (100) 87 (79,1) 0,13

Tractament amb metadona 47 (39,5) 1 (11,1) 46 (41,8) 0,06

Algun factor de risc per a reinfecció 24 (20,2) 5 (55,6) 19 (17,3) 0,01

> 1 factor de risc per a reinfecció 5 (4,2) 2 (22,2) 3 (2,7) 0,04

UDI durant o després del tractament 12 (10,1) 5 (55,6) 7 (6,4) <0,001

Tatuatges durant o despés del tractament

10 (8,4) 1 (11,1) 9 (8,2) 0,55

Conductes sexuals de risc durant o després del tractament

7 (5,9) 2 (22,2) 5 (4,5) 0,08

Característiques dels pacients

*UDI: ús drogues per via intravenosa.

Temps de seguiment: 170.5 a ( màxim 1630 dies ; 1,4 ± 0,3 a)

Risk Behavior

10,1

4,2

5,9

8,4

(*): during or after treatment

20,1

Dies (RVS-RVS final o reinf)

2000150010005000

Pro

bab

ilid

ad1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

N =119

“n” reinfections = 9

Probability of HCV reinfection 3.5 years after treatment-induced SVR for the entire cohort.

Days after susteined viral response

Pro

babi

lity reinfection rate in our study was 5.27 cases per 100 py

Nº Cas Edat Sexe UDIInfecció

VIHMMT

NO de factors de risc

Dies a reinfecció

RNA-VHC (IU)*

genotipusVHC pre-tractament

genotipus VHC reinfecció

1 27 M Si Si No 0 3781.28x106 3 1

2 27 M Si No Si 1 1604.4x105 1 3

3 32 M Si No No 0 10957.5x105 2 1

4 36 M Si No No 0 12231.84x106 1 3

5 24 M Si No No 2 5885,26x105 2 1

6 29 M Si No No 3 2672,9x105

1 1

7 28 M Si Si No 1 3321,259x106 1 3

8 38 M Si No No 1 7161,09x103 1 3

9 28 M Si Si No 0 8922,3x106 2 Desconegut**

Característiques dels pacients amb reinfecció per VHC.

UDI: ús dedrogues per via intravenosaPMM: programa de manteniment de metadona* Primera determinació en el moment de la reinfecció** Sortida en llibertat

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Bivariate and multivariate analysis of risk factors for HCV reinfection after treatment-induced SVR

IDU: Injecting drug use; MMT: Methadone maintenance treatment; RBP: Risk behaviour practice

33.01

1,64

5,277,19

13,41

18,50

02,57

6,25

37.71

No IDU MMT Non-relapsingIDU

All IDU ever Tattoing HIV infected

High-risksex

IDU relapseafter Rx

≥ 2 RBP

Overall incidence rate

Variables Análisis Bivariante* Análisis Multivariante**

Reinfección n (%)

Valor “p” Valor “p” Hazard Ratio (IC 95%)

Grupos de edad•<40•≥ 40 años

9 (8,9)0 (0)

0,16

Sexo• Hombre• Mujer

9 (7,8)0 (0)

0,67

Español• Sí• No

8 (7,0)1 (20,0)

0,07

Tratamiento con metadona• Sí• No

1 (2,1)8 (11,1)

0,25

Antecedente UDI• Sí• No

9 (9,4)0 (0)

0,07

Infección por VIH• Sí• No

3 (16,6)6 (5,9)

0,01 0,01 9,95 (1,73-57,34)

Sexo de riesgo***• Sí• No

2 (28,6)7 (6,2)

0,14

UDI durante o después del tratamiento• Sí• No

5 (41,7)4 (3,7%)

<0,001 <0,001 12,47 (2,90-53,71)

Práctica de tatuajes***• Sí• No

1 (10)8 (7,3)

0,57

Prácticas de riesgo• <2• ≥ 2

7 (6,1)2 (40)

<0,001 0,03 7,47 (1,19-46,89)

Variables associated with reinfection. Bivariate and multivariate analysis.

Test long-rank*. Regresión de Cox**. Durante o después del tratamiento de la hepatitis***

A modo de conclusión

• La población penitenciaria presenta una prevalencia de infección por VHC muy alta,

aunque ésta se ha reducido mucho en los últimos años.

• La incidencia de la infección afecta, sobre todo, a UDI. Muchos de los nuevos UDI

continúan efectuando prácticas de riesgo de infección.

• En muchos presos, sobre todo coinfectados por VIH, la infección fue adquirida hace

muchos años y en estos casos el riesgo de enfermedad hepática avanzada es elevado.

• El perfil epidemiológico del recluso tratado de HCC en España es el de un UDI (>70%),

con G1 (>50%), con TP (> 70%), coinfectado por el VIH en una cuarta parte de los casos,

con CV elevada (60%> 400.000 UI) y con fibrosis avanzada (≥ F3) en el 25% de los casos.

• La RVS obtenida en los presos tratados es muy buena, presumiblemente porque la

adherencia al tratamiento es muy alta.

• No obstante, algunos UDI tratados continúan con prácticas de riesgo de infección

durante o después del tratamiento y se reinfectan tras obtener RVS. Es recomendable

implantar medidas preventivas no sólo en el momento del diagnóstico sino también

durante y después del tratamiento.