III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

III CURSO DE FORMACIÓN PROGRAMA ITERA

La conexión con AP: La Enfermera de Enlace y la Enfermera Gestora de Casos

Lola Mendoza García de Paredes, Enfermera de Enlace SAP Litoral de Barcelona, ICS.

SAP Litoral de Barcelona, ICS


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SAP LITORAL DE BARCELONA

SAP Litoral de Barcelona, ICS 3


UIC-UBA

ENFERMERA DE ENLACE

CSMC

TRABAJADORA SOCIALREHABILITACIÓN

DOMICILIARIA

GESTORA DE CASOS

ENFERMERA UIC



COORDINACIÓN CON ENFERMERA DE UIC:

Reunión diaria con la enfermera del equipo de Insuficiencia cardíaca para comentar los pacientes y las necesidades detectadas.

Valoración del paciente que no es tributario de seguimiento en Hospital de día de Insuficiencia cardíaca. (Test Barthel, Braden, Barber, criterios de complejidad, etc).

Asistencia a las reuniones semanales del equipo multidisciplinar de IC.

Mantener contacto con Enfermera de Hospital de día de IC y con Enfermera de Telemedicina.

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ENFERMERA DE ENLACE

•ENFERMERA DE ATENCIÓN PRIMARIA

•DETECTA/CAPTA PACIENTES EN SITUACIÓN DE COMPLEJIDAD CLÍNICA Y/O DEPENDENCIA, EN EL HOSPITAL DE REFERENCIA.

•PLANIFICA EL ALTA DEL PACIENTE AL DOMICILIO.

•COORDINA CON EL EAP DE REFERENCIA Y CON LA GESTORA DE CASOS (COMPLEJOS).

•COMUNICA LAS ALTAS DE HOSPITAL DE DÍA QUE REQUIERAN UN SEGUIMIENTO MÁS ESTRECHO POR AP.•SE EVITAN PÉRDIDAS DE CASOS Y DEMORAS EN LA ATENCIÓN DEL PACIENTE/FAMILIA.



COMUNICACIÓN UIC-UBA

Comunicación del ingreso y alta del paciente a través de la Hª Clínica (e-CAP).

Inclusión del alta médica y de enfermería en la Historia del Paciente. (confidencialidad). Se establece una relación bidireccional.

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COMUNICACIÓN UNIDAD DE INSUFICIENCIA CARDIACA-CENTRO DE SEGUIMIENTO DE ENFERMEDADES CRÓNICAS (CSMC)

Aceptación del seguimiento telefónico por el Paciente/cuidador.

Derivación por mail incluyendo los datos del paciente, EAP,

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COORDINACIÓN CON TRABAJADORA SOCIALPersonas con riesgo social:Persona con dependencia que vive solo o con

cuidador con capacidad limitada de soporte.

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Coordinación con la Trabajadora Social del hospital que realizará un valoración social y buscará un recurso alternativo coordinado con la trabajadora social de Atención Primaria.

Relación bidireccional.



REHABILITACIÓN DOMICILIARIA

Si al realizar la valoración del paciente consideramos que éste se podría beneficiar de una rehabilitación en su domicilio, nos ponemos en contacto con el centro rehabilitador que le corresponda por zona y se gestiona el recurso antes del alta.

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ENFERMERA GESTORA DE CASOS:

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GESTIÓN DE CASOS

•Proceso de colaboración.•Valora, planifica, aplica, coordina, monitoriza y evalúa opciones y servicios necesarios para satisfacer las necesidades de salud de la persona•Articula la comunicación y los recursos disponibles que promueven resultados de calidad y costo-efectivos.

OBJETIVO DE LA GC:Velar para que la persona consiga los objetivos marcados en su plan de cuidados.

Coordinación con los diferentes profesionales implicados en el proceso.

Movilización de los recursos necesarios para garantizar una atención integral y continuada que resuelva las necesidades de paciente y su cuidador.



CRITERIOS DE DERIVACIÓN A GESTIÓN DE CASOS:

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•Paciente no tributario a seguimiento en Hospital de Día de IC.

•3 ó más visitas a UCIAS en los últimos 12 meses.

•2 ó más ingresos hospitalarios no planificados.

•Polimedicación.

•Pluripatología.

•Paciente terminal.

•Paciente con riesgo social.


III CURSO DE FORMACIÓN PRGRAMA ITERA

OPERATIVA EGC CON PACIENTES CON IC:

•Asistencia a sesión equipo IC.

•Búsqueda estrategia para el seguimiento del caso.

•Visita al paciente antes del alta.

•Contacto con equipo asistencial del paciente en AP.

Visita domiciliaria:•Valoración entorno del paciente•Priorización del cumplimiento terapéutico.•Control PA.•Control del peso, dieta.•Valoración de la piel•Descanso, control de líquidos•Hábitos tóxicos•Actividad física•Posibles causas que provoquen estrés o ansiedad al paciente.

Valoración del cuidador, se priorizará:•Sobrecarga•Soporte familiar•Se facilitará el teléfono y mail de contacto para resolver posibles dudas.

Paciente estabilizado: seguimiento por su enfermera referente de AP



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UTAC

GESTORAS DE CASOS

ENFERMERA DE ENLACE

DAN SERVICIO A PERSONAS EN SITUACIÓN DE COMPLEJIDAD DURANTE SU TRAJECTORIA SANITARIA Y/O SOCIOSANITARIA

• FACILITA LA CONDUCCIÓN DEL USUARIO POR EL CIRCUITO ASISTENCIAL.

•TRABAJA EN DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES.

• HACE POSIBLE LA BIDIRECCIONALIDAD, LA CONTINUIDAD Y LA ATENCIÓN INTEGRADA E INTEGRAL DE LOS PACIENTES MÁS COMPLEJOS EN LA COMUNIDAD.

• BUSCA MEJORAR LA CALIDAD DE VIDA DE LA PERSONA.

• EVITA HOSPITALIZACIONES INNECESARIAS.

COORD. ENFERMERÍA

TRABAJADORA SOCIAL

SOPORTE ADM.

UNIDAD TERRITORIAL DE ATENCIÓN A LA COMPLEJIDAD


94% coord EEx: 78 años60% mujeresFE: 49%


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SAP Litoral de Barcelona, ICS 16

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