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II

Biomicroscopía ultrasónica en tumores intraoculares del segmento anteriorAntonio Piñeiro Ces1 Silvia Méndez Martínez1 Manuel Bande Rodríguez1 María Santiago Varela1 María Pardo Pérez2

Francisco Ruiz-Oliva Ruiz1

María José Blanco Teijeiro1

1. Unidad de Retina Quirúrgica y Tumores Intraoculares del Adulto (URQTIA) Servicio de Oftalmología Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Universidade de Santiago de Compostela

2. Grupo Obesidómica Laboratorio de Endocrinología Molecular y Celular Complexo Hospitalario Universitario de Santiago Santiago de Compostela

055

Potente control de la PIO Respeto por la superficie ocular

1er latanoprost s in conservantes

C O M P R O M E T I D O S C O N E L G L A U C O M A

REDUCCIÓN DE LA PIO ELEVADA EN GLAUCOMA DE ÁNGULO ABIERTO E HIPERTENSIÓN OCULAR

EFICACIA y TOLERANCIA SE UNEN

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2016

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Biomicroscopía ultrasónica en tumores intraoculares del segmento anterior

Índice

Biomicroscopía ultrasónica. Origen y fundamentos ................................. 4

Lesiones quísticas, pseudotumorales, del iris y cuerpo ciliar .................. 6 Diagnóstico de las lesiones quísticas del iris .......................................... 6 Signos biomicroscópicos (BMC) ........................................................ 6 Signos de biomicroscopía ultrasónica (BMU) ..................................... 6 Signos en tomografía óptica de coherencia del segmento anterior (AS-OCT) .......................................................................................... 7 Clasificación de los quistes del iris ......................................................... 7 Quistes primarios del iris .................................................................... 7 Quistes secundarios del iris ............................................................... 9 Quistes parasitarios ........................................................................... 10 Quistes asociados a tumores ............................................................. 10

Lesiones melanocíticas del iris ................................................................ 11 Pecas de iris o efélides ......................................................................... 11 Nevus de Ota ....................................................................................... 11 Nevus de iris ........................................................................................ 12 Técnicas de diagnóstico de los nevus de iris ...................................... 14 Diagnóstico diferencial del nevus de iris ............................................. 17 Melanoma de iris .................................................................................. 17 Técnicas de diagnóstico de los melanomas de iris .............................. 18 Diagnóstico diferencial de melanoma de iris ....................................... 20

Melanomas de cuerpo ciliar ..................................................................... 23 Técnicas de diagnóstico en los melanomas de cuerpo ciliar ................... 23 Imagen por BMC ............................................................................... 23 Imagen por BMU .............................................................................. 23 Imagen por AS-OCT .......................................................................... 24

Melanomas coroideos periféricos ............................................................. 26 Imagen por BMU .................................................................................. 26

Bibliografía .............................................................................................. 27

2016

-III05

5

AS-OCT: tomografía óptica de coherencia del segmento anteriorBMC: biomicroscopíaBMU: biomicroscopía ultrasónicaEPI: epitelio pigmentario del iris

Abreviaturas utilizadas en esta publicación:Hz: hertziosKHz: kilohertziosPAAF: punción-aspiración con aguja finaPIO: presión intraocular

4

Biomicroscopía ultrasónica. Origen y fundamentos

La ecografía es una técnica de diagnóstico por imagen que consiste en la emisión de ultrasonidos y posterior obtención y análisis de los ecos, una vez que las ondas sonoras entran en contacto con las diferentes estructuras tisulares (interfases acústicas).

Los ultrasonidos son ondas sonoras con una frecuencia superior a los 20 KHz (20.000 Hz), no audibles por el oído humano. Los ultrasonidos se generan mediante transductores, basados en material piezoeléctrico, cuya función fundamental es convertir la energía eléctrica en energía mecánica-ultrasónica. Así, producen ondas ultrasónicas mediante ciclos sucesivos de contracción-expansión que sufren estos materiales cuando se les aplica un campo eléctrico.

Desde mediados del siglo xx la ecografía fue una de las primeras técnicas de diagnóstico por imagen aplicadas en oftalmología. Aporta signos distintos, y a la vez complementarios, a la exploración óptica del globo ocular (oftalmoscopia y/o exploración del segmento anterior del globo ocular mediante lámparas de hendidura). Las ondas ultrasónicas (8-15 MHz) se propagan longitudinalmente a través de los medios oculares, y al atravesarlos, parte de los ultrasonidos se reflejan hacia la fuente emisora en forma de ecos. Estas señales pueden ser recogidas y presentadas en un monitor en forma de líneas continuas de diferentes alturas (ecografía modo A) y/o en forma de puntos en una escala de grises (ecografía en modo B).

En 1956 Mundt y Hughes emplearon la ecografía por primera vez en oftalmología, en concreto para el estudio de tumores intraoculares (melanomas)1. A partir de ese momento rápidamente se fue desarrollando, tanto técnicamente como en el conocimiento de signos ecográficos propios de distintas enfermedades oculares2-5. Casi cuatro décadas después, la biomicroscopía ultrasónica (BMU) surgió en Canadá, a partir de una colaboración entre la oftalmología y la ingeniería. Consiste en una variación de la ecografía oftalmológica convencional, que aporta imágenes ecográficas de alta resolución del segmento anterior del globo ocular al emplear frecuencias muy altas de los ultrasonidos (50-100 MHz). Así, Pavlin y colaboradores introdujeron el uso de la BMU en muchas patologías del segmento anterior del globo ocular: tumores, uveítis, glaucoma, así como en estudios preoperatorios y postoperatorios de cirugías del segmento anterior del globo ocular6-7. Desde ese momento y hasta la actualidad, la BMU se considera una técnica de diagnóstico fundamental para la valoración de tumores del segmento anterior del globo ocular, sobre todo los originados en la úvea, campo de la oftalmología que constituye el objetivo principal de este trabajo.

Para una correcta exploración con BMU es importante conocer bien las características básicas del sistema ecográfico que se utiliza. Así mismo, en la

5

exploración se debe conocer también la anatomía e histopatología básica de los tejidos oculares que se van a explorar.

Para llevar a cabo esta técnica de exploración por imagen se debe colocar al paciente en decúbito supino e instilar una gota de anestésico tópico en el ojo que va a ser explorado. En general, la técnica de BMU no es de contacto y en la exploración la sonda está separada de la superficie ocular por suero o lágrimas artificiales densas (carbómeros). Actualmente se dispone de nuevas formas de exploración en BMU, en las cuales la sonda ecográfica va envuelta en un recipiente flexible y relleno de agua destilada, que puede ser aplicado directamente sobre la superficie ocular (ClearScan®).

Las imágenes deben obtenerse siempre haciendo que los ultrasonidos emitidos por la sonda entren de forma perpendicular a la superficie ocular para así obtener líneas ecográficas de alta resolución. Pueden llevarse a cabo proyecciones de BMU: • Longitudinales o verticales (aquellas que son las paralelas a los meridianos). • Transversas u horizontales (aquellas perpendiculares a los meridianos). • Axiales (girando la sonda sobre el ápex corneal).

6

Lesiones quísticas, pseudotumorales, del iris y cuerpo ciliar

Los quistes primarios de iris y cuerpo ciliar son una entidad infrecuente. Sin embargo, es importante realizar un cuidadoso diagnóstico diferencial entre estas lesiones y los tumores de iris y cuerpo ciliar, puesto que pueden llevar a un error diagnóstico y, por tanto, retrasos en el tratamiento de las lesiones malignas.

Shields et al.8-10 desarrollaron una clasificación para los quistes de iris, según su etiología y edad de aparición.

Tabla 1. Clasificación de los los quistes de iris

1. QUISTES PRIMARIOS 2. QUISTES SECUNDARIOS

• Quistes del epitelio pigmentario del iris

- Centrales (pupilares)

- De la zona media

- Periféricos

- Disgregados

· Cámara anterior

· Cámara vítrea

• Quistes del estroma del iris

- Congénitos

- Adquiridos

• Epiteliales

- Postquirúrgicos

- Postraumáticos

• Quistes perlados

• Quistes inducidos por fármacos

3. QUISTES PARASITARIOS

4. QUISTES SECUNDARIOS A TUMORES INTRAOCULARES

• Meduloepitelioma

• Melanoma uveal

Diagnóstico de las lesiones quísticas del iris A pesar de que la sospecha de una lesión quística iridiana comienza con el examen con biomicroscopía en lámpara de hendidura (BMC), siempre es necesario llevar a cabo pruebas de imagen específicas, biometría ultrasónica (BMU), para su diagnóstico correcto11-13.

Signos biomicroscópicos (BMC) • Se suelen observar pequeñas elevaciones de la cara anterior del iris. • Cuando son pupilares, se pueden analizar sus características mediante

visualización directa.• Cuando se localizan en media periferia, se puede observar también el margen

de las lesiones con una lente de tres espejos y máxima dilatación pupilar12. • En ocasiones, los quistes secundarios serosos y los quistes que flotan

libremente se pueden observar como masas traslucidas en cámara anterior.

Signos de biomicroscopía ultrasónica (BMU) La BMU, a diferencia de la tomografía de coherencia óptica de segmento anterior (AS-OCT), obtiene imágenes de hasta unos 4-5 mm de profundidad,

7

sin tener interferencias secundarias al pigmento del epitelio pigmentario del iris (EPI), que permiten:• Estudiar estas lesiones en su totalidad con buena resolución.• Analizar los bordes de la lesión, incluido el posterior.• Valorar las relaciones con sus estructuras vecinas. • Estudiar los patrones de reflectividad interna, que pueden ser útiles en el

diagnóstico diferencial14.

Signos en tomografía óptica de coherencia del segmento anterior (AS-OCT)La AS-OCT muestra en este tipo de patologías la deformación estructural del iris, pero dado que su longitud de onda no es capaz de atravesar la barrera del EPI, el estudio de las estructuras retroiridianas no es factible. Sin embargo, al ser más accesible en las consultas generales de oftalmología, tiene utilidad para el seguimiento de las complicaciones secundarias a los quistes, ya que permite el estudio del ángulo y el diagnóstico de patologías asociadas11-15:• Glaucoma de ángulo abierto.• Glaucoma de ángulo cerrado.• Configuración en iris plateau.• Crecimiento epitelial en la cámara anterior postraumático.

Clasificación de los quistes del iris Quistes primarios del irisLos quistes primarios del iris tienen una etiología desconocida. Se piensa que son consecuencia de un defecto en el desarrollo neuroectodérmico y suelen caracterizarse por un crecimiento lento9.

a. Los quistes del epitelio pigmentario del iris son debidos a la separación de las dos capas epiteliales del EPI, con un contenido seroso claro en su interior. Son estructuras globulares, en un 90 % son unilaterales y de color marrón oscuro, que se pueden transiluminar debido a su contenido seroso. • Imagen en BMC: (fig. 1A) pueden

localizarse en16: - El borde pupilar (3 %), visualizándose fácilmente sin dilatación.

- La zona media del iris (21 %), en cuyo caso requieren dilatación para su diagnóstico, donde fácilmente pueden simular un melanoma de cuerpo ciliar, que es su principal diagnóstico diferencial.

- La periferia del iris (73 %), en cuyo caso los quistes periféricos son difíciles de ver incluso con dilatación. Hasta un tercio de los quistes periféricos pueden ser multilobulados o múltiples, lo que altera

Figura 1A. Paciente varón de 15 años de edad que en la exploración oftalmoló-gica se le detectó una elevación del plano correspondiente al iris en ambos ojos. En la fotografía del segmento anterior se puede detectar esta elevación en cuadrante temporal del OI.

8

la morfología del ángulo en forma de pseudo iris plateau o iris plateau secundario. Si esto se extiende en más de 180° se puede dar un glaucoma de ángulo cerrado.

- Es posible, aunque infrecuente, que se separen del EPI (3 %) y floten de forma libre en la cámara anterior o en el cuerpo vítreo (< 1 %).

• Imagen en BMU: se pueden observar como quistes de pared fina de alta reflectividad con un contenido anecogénico en su interior. La ausencia de reflectividad interna permite un sencillo diagnóstico diferencial con lesiones sólidas (tumorales o no) (fig. 1B). La BMU permite también descartar la presencia de múltiples quistes o quistes multilobulados en casos de iris plateau, que puedan asociarse a glaucoma. En estos casos, la apariencia en BMU es diferente, pues poseen paredes ligeramente más gruesas, son más numerosos y suelen ser bilaterales.

b. Los quistes del estroma del iris constituyen alrededor de un 15 % de los quistes primarios de iris. Suelen ser congénitos y se pueden observar desde los primeros meses de vida, aunque frecuentemente se manifiestan en la juventud. Están formados por tejido del EPI dentro del estroma iridiano. Dicho tejido se puede configurar en forma de vesículas, que pueden protruir hacia la cámara anterior. Estos quistes pueden crecer y romperse, lo que da lugar a iritis secundaria, dolor y glaucoma. En recién nacidos, los quistes congénitos pueden manifestarse en las primeras semanas de vida y producir fotofobia y buftalmos. En estos casos, el pronóstico visual puede ser malo, ya que se requieren múltiples cirugías para evitar la ambliopía. En adolescentes tienen un curso más benigno y sólo necesitan tratamiento quirúrgico un 25 % de los casos17.• Imagen en BMC: las vesículas tienen una superficie lisa, con una masa

translúcida en el estroma del iris (fig. 2A y 2B), y, ocasionalmente, se pueden apreciar detritus en el interior17.

Figura 1B. BMU: proyecciones verticales a las 2 y 4 horas del OI. Se detectan quistes en sulcus, múltiples y de paredes finas. Cierre angular focal y no completo. El cuerpo ciliar es normal.

9

• Imagen en BMU: se encuentran en el estroma, desplazando el estroma normal del iris (figs. 2C y 2D).

Quistes secundarios del iris Los quistes secundarios del iris son también lesiones vacías, secundarias a una etiología reconocible, como un traumatismo perforante, tras cirugía de segmento anterior o por un uso prolongado de agentes mióticos.

a. Los quistes epiteliales son más comunes. Suelen ser solitarios y unilaterales. Son producidos secundariamente a la invasión de tejido corneal o de la conjuntiva en el iris o cámara anterior. Pueden aumentar de tamaño en fases iniciales y después estacionarse. También pueden alterar la estructura endotelial o del ángulo, lo que da lugar a descompensación corneal, glaucoma y uveítis secundaria. • Imagen en BMC: suelen ser translúcidos, con un contenido seroso. Se

puede ver la conexión con la puerta de entrada de la herida traumática. • Imagen en BMU: estos quistes se visualizan de manera redondeada o

elíptica, con paredes gruesas de reflectividad media y una cavidad anecogénica. En ocasiones se pueden ver septos en su interior o partículas flotando en la cavidad quística13.

b. Los quistes perlados son pequeños quistes de inclusión derivados de las células epiteliales corneales o de la conjuntiva en el estroma del iris. Como resultado, desarrollan un contenido seroso amarillento que contiene queratina y células descamadas. Suelen ser unilaterales y solitarios. Estos quistes se deben resecar para evitar un glaucoma mucogénico18.

A

C D

B

Figura 2. A. Paciente varón de 75 años de edad que previo a cirugía de catarata se le detectó una lesión negruzca en raíz iridiana nasal inferior del OD. B. Fotografía de mayor aumento en la que pueden detectarse restos de fibras iridianas C y D. Imágenes de BMU en proyecciones vertical (C) y horizontal (D). Se pone en evidencia el quiste estromal del iris, con un cierre angular completo asociado. El cuerpo ciliar adyacente es normal.

10

• Imagen en BMC: son pequeñas lesiones aparentemente sólidas, opacas y de color blanquecino, localizadas en el estroma del iris y que pueden no aparentar una relación anatómica con el traumatismo perforante. Incluso se han visto casos con una pestaña en cámara anterior derivada de la inclusión de un folículo piloso al humor acuoso tras el traumatismo.

• Imagen en BMU: dan una imagen de reflectividad media. En la BMU se puede observar una disposición de la pared en tres capas de tejido12,17: - La capa externa, que tiene reflectividad intermedia y se corresponde con la capa epitelial del quiste.

- La capa intermedia, que se corresponde con la degeneración de las células epiteliales, el moco y los detritos.

- La capa interna, que es una capa hiperreflectiva que se corresponde con los detritos de la queratina y la cristalización del colesterol derivado de estas células de queratina18.

c. Los quistes secundarios a fármacos, como los derivados de un uso prolongado de mióticos o prostaglandinas. • Imagen en BMC: suelen manifestarse como múltiples quistes pequeños a

lo largo del borde pupilar. • Imagen en BMU: permite el estudio de los quistes en el borde pupilar o

flotando libremente en la cámara anterior19, así como descartar otras masas asociadas.

Quistes parasitariosLos quistes parasitarios en vítreo se pueden ver en la cisticercosis20. Pueden no ofrecer clínica inicial, aunque con el tiempo provocan una iritis con hipopion. Es importante realizar el diagnóstico diferencial con el meduloepitelioma, que también puede producir quistes en cámara anterior y glaucoma neovascular. La retinosis pigmentaria y la retinosquisis también entran dentro del diagnóstico diferencial. • Imagen BMC: estos quistes suelen ser no pigmentados y presentar una

imagen lisa, de forma pedunculada o sésil. Se puede ver la fibrina o el Tyndall si existe inflamación en la cámara anterior.

• Imagen en BMU: los quistes de la cisticercosis son móviles. En ocasiones se puede reconocer la cabeza del parásito protruyendo en la pared del quiste.

Quistes asociados a tumoresTienen una especial relevancia al poder retrasar su correcto diagnóstico y, con ello, su tratamiento. Es importante recordar que diversos tumores, como el meduloepitelioma o los tumores melanocíticos del iris o cuerpo ciliar, pueden mostrar imágenes quísticas21.

11

Lesiones melanocíticas del iris

Las lesiones melanocíticas del iris están presentes en un amplio porcentaje de la población. Se clasifican en tres tipos, que se especifican a continuación.• Las pecas iridianas o efélides están presentes hasta en un 60 % de la

población y no tienen potencial maligno22. • Los nevus iridianos se encuentran en el 5 % de la población y pueden alterar

la arquitectura del estroma iridiano23. El nevus es el tumor más frecuente del iris y su potencial de malignización es bajo. Una forma especial es el nevus de Ota, con distintos riesgos de malignización.

• Los melanomas de iris representan el 3-10 %24-28 de todos los melanomas uveales y son la enfermedad maligna primaria de iris más frecuente. La mayor parte de ellos derivan de lesiones melanocíticas preexistentes en el estroma (nevus).

La biomicroscopía (BMC) y la biomicroscopía ultrasónica (BMU) son fundamentales en la documentación de estas lesiones. • El registro fotográfico de la BMC permite valorar el aspecto y el crecimiento

de la lesión, al igual que permite medir de una forma bastante precisa los límites de la misma.

• La BMU ofrece imágenes de alta resolución (50 MHz), que posibilitan29-31: - Realizar medidas más precisas de la lesión, tanto de diámetros como alturas.

- Estudiar sus relaciones con las estructuras circundantes, incluidas las posteriores, y valorar si existe infiltración oculta.

- Analizar su reflectividad interna con una definición cuasi anatomo-patológica.

Diversos grupos de investigación han intentado identificar factores clínicos y biomicroscópicos predictivos de crecimiento32-36. Dado que no existe un signo clínico patognomónico para el diagnóstico diferencial de las lesiones pigmentadas de iris, el reto reside en valorar el conjunto de características de estas lesiones para predecir de forma fiable su comportamiento, especialmente en las lesiones de pequeño tamaño.

Pecas de iris o efélidesLas pecas están causadas por un aumento en la pigmentación de la capa anterior de melanocitos, sin un aumento del número de los mismos y sin alteración en la arquitectura iridiana, ni engrosamiento, ni formaciones nodulares23,37. La BMU permite comprobar la normalidad del estroma subyacente. Tanto el espesor como la reflectividad del estroma son normales.

Nevus de OtaEl nevus de Ota afecta predominantemente al sexo femenino, haciéndose evidente en la adolescencia o juventud. Suele ser unilateral y asociarse a afectación cutánea en los territorios de la primera y/o segunda rama del trigémino ipsilateral. Se puede observar aumento de la pigmentación en la

12

epiesclera, esclera, úvea y conjuntiva, además de una hiperpigmentación difusa del iris, que da lugar a una heterocromía de iris. El ángulo también presenta una hiperpigmentación llamativa, que puede asociarse a hipertensión ocular y glaucoma38-39. Existe también mayor riesgo de melanoma de úvea, así como de melanoma orbitario e intracraneal, por lo que precisan un seguimiento continuo. En BMU tienden a caracterizarse por un aumento importante de la reflectividad estromal (fig. 3A, 3B y 3C).

Nevus de irisLos nevus de iris son neoplasias melanocíticas benignas. Afectan al 2-6 % de la población caucásica23,27 y representan aproximadamente el 60 % de las lesiones sólidas de iris. Están compuestos por melanocitos del estroma iridiano sin características citológicas de malignidad. Suelen ser clínicamente aparentes en la pubertad o juventud32,40, por lo que su prevalencia aumenta con la edad. Así, Shields et al.40 encontraron que los nevus de iris representan: • El 25 % de todas las lesiones de iris en la infancia.• El 36 % de las lesiones de iris en los adultos jóvenes. • El 47 % de las lesiones de iris en las personas de edad media o ancianos.

A

C

B

Figura 3. A. Nevus de Ota: se detecta una pigmentación más fuerte en el cuadrante inferior del iris. B. se detecta una dispersión de melanina epiescleral en el mismo globo ocular. C. BMU de un nevus de Ota. Se detecta un aumento de reflectividad difusa del estroma iridiano en el área afectada.

13

El nevus de iris típico es una lesión pigmentada, plana o ligeramente sobreelevada, carente de vasos y muy bien delimitada del resto del estroma. Se localiza en las capas superficiales del iris, sobre todo en los cuadrantes inferiores, debido a una mayor exposición solar. Su diámetro no suele sobrepasar los 4 mm, y por lo general no afecta al borde pupilar ni a la malla trabecular, por lo que no suelen producir alteraciones en la forma de la pupila ni glaucoma secundario. Sin embargo, existe una amplia variabilidad morfológica en estas lesiones benignas en cuanto a localización, extensión y coloración.

Una configuración más atípica es el nevus en sector, en el que el pigmento se extiende desde el borde pupilar hasta la raíz del iris. Los nevus difusos, caracterizados por ocupar más de un cuadrante del iris, pueden interpretarse como formas frustradas de melanocitosis ocular-nevus de Ota, o formar parte del síndrome de Cogan-Reese.

Por lo general, alrededor de un 2-5 % de los nevus sospechosos muestran crecimiento a los 5 años del diagnóstico, evolucionando a un melanoma de bajo grado32,34,41. Determinados signos asociados al crecimiento indican posible potencial maligno, como por ejemplo:• Pupila irregular.• Afectación angular.• Catarata secundaria focal.• Quiste secundario.• Configuración de la lesión en tapioca.• Extensión escleral adyacente. • Crecimiento documentado importante (el crecimiento de la lesión de por sí no

tiene que ser considerado signo de malignidad; los nevus de iris pueden presentar un crecimiento típico lento a lo largo del tiempo. Sin embargo, un crecimiento importante documentado suele ser el principal indicador de malignidad).

Shields et al.32 redactaron una regla nemotécnica simple, muy similar a las del diagnóstico diferencial de los nevus cutáneos y nevus coroideos, para facilitar el diagnóstico y seguimiento de estas lesiones, donde se engloban las características de riesgo de transformación de nevus de iris a melanoma. Se denomina la regla ABCDEF, donde representan:

Tabla 2. Regla nemotécnica simple

A Age young Edad joven

B Blood Sangre

C Clock hour inferior Horas de reloj inferiores

D Diffuse Difuso

E Ectropion Ectropion uveal

F Feathery margin Margen del tumor impreciso

14

Además, se sabe que la siembra tumoral a la superficie anterior del iris o al ángulo, la presencia de vasos nutricios o la formación nodular son signos importantes de malignidad.

Los nevus de iris no sólo conllevan riesgo de transformación a melanoma, sino que pueden servir como marcadores para fenotipos con predisposición a melanoma de úvea en general, al igual que aquellos con nevus cutáneos42. Las características fenotípicas asociadas a lesiones melanocíticas de iris son43-47:• Los ojos claros.• Un fenotipo cutáneo pobremente pigmentado o con facilidad para sufrir

quemaduras ante la exposición solar.• Un arco ciliar poco prominente que permita una mayor exposición solar del

globo ocular46.• Los nevus comunes o atípicos cutáneos.

Técnicas de diagnóstico de los nevus de irisLa mayor parte de los nevus de iris, por el hecho de ser de tamaño pequeño y no presentar características de riesgo, no precisan tratamiento. Sin embargo, precisan un seguimiento adecuado mediante su análisis clínico, fotografía y BMU. Suelen ser revisados por largos períodos de tiempo y sólo se plantea la realización de pruebas más invasivas cuando aparecen signos clínicos de riesgo o un crecimiento demostrable. Las imágenes, tanto en BMC como en BMU, son unas herramientas muy importantes en el manejo de estas lesiones:• Para el diagnóstico diferencial entre tumor y pseudotumor.• Para el seguimiento seriado y la documentación del crecimiento.• Para monitorizar la respuesta al tratamiento.

a. Imagen por BMC Todas las características publicadas por Shields et al.32, en su regla ABCDEF, son características valorables de forma clínica mediante la visualización directa de la lesión y la documentación fotográfica. Son signos clínicos fácilmente detectables por cualquier oftalmólogo sin la necesidad de pruebas de imagen sofisticadas. Las revisiones periódicas con análisis fotográfico de la lesión pueden ser suficientes en las lesiones de claro aspecto benigno.

b. Imagen por BMU Mientras el seguimiento clínico y fotográfico de las lesiones nos permite valorar sus cambios superficiales, la ecografía nos permite añadir la dimensión de profundidad y grado de infiltración tisular. La BMU tiene una mejor definición y precisión en el estudio de los tumores de iris, con lo que ofrece grandes ventajas frente a la ecografía convencional, siempre que se detecte por completo el borde posterior de la lesión48. Pavlin et al.49 han sido los primeros en estudiar las lesiones del iris y del cuerpo ciliar mediante BMU y han hallado diferentes signos típicos que ayudan en el diagnóstico diferencial:• Placa superficial: consiste en una placa hiporreflectiva superficial en el

plano de la lesión, acompañada de un engrosamiento difuso del iris

15

subyacente. Se debe a la disposición de las células tumorales puras en forma compacta en la superficie del iris, que se traduce ecográficamente en un patrón de baja reflectividad superficial de unas 50-150 µm. Las células del estroma tienen una celularidad menos compacta, lo que da una imagen de engrosamiento iridiano difuso más hiperreflectivo. Esta imagen tiene correspondencia con la anatomía patológica, donde se demuestra esta disposición celular en los nevus de iris (fig. 4A y 4B).

• Patrones morfológicos: - Patrón en rueda: se observa en nevus pequeños y periféricos. Consiste en una imagen de engrosamiento moderado del iris en su periferia, asociada a un combamiento anterior periférico. La contracción de la placa superficial eleva el iris periférico, utilizando la raíz del iris como polea para la tracción. Para ser considerado nevus benigno de iris, el engrosamiento iridiano no debe sobrepasar la raíz del mismo (fig. 5A y 5B).

- Patrón en ratón: se observa en nevus pequeños y centrales. Consiste en el engrosamiento fusiforme del iris simulando la forma de un ratón de perfil. Al no existir un punto de anclaje, la tracción de la placa superficial se puede ver reflejada como ectropión uveal (fig. 6A, 6B, 7A y 7B).

- Patrón de engrosamiento difuso: se relaciona con lesiones extensas y difusas. Valorar la división entre el tejido tumoral y el iridiano puede ser difícil en estos casos, incluso con la ayuda de la BMU.

- Apariencia en pegote: algunas lesiones muestran en la imagen de la BMU una forma irregular, como de una masa adherida e independiente del iris, con bordes bien definidos entre la lesión y el tejido no tumoral.

A B

Figura 5. A. Nevus de iris periférico de límites precisos. Se trata de un iris de coloración clara y pecas aisladas, más bien localizadas en el cuadrante inferior. B. En la BMU del mismo caso se encuentra un patrón en rueda del nevus de iris periférico: combamiento anterior.

A B

Figura 4. A. Nevus de iris amelanótico que afecta al cuadrante nasal inferior del OD del paciente. Los límites son imprecisos y provoca un pequeño ectropión uveal. No se detectan vasos asociados. Este caso fue seguido durante diez años sin mostrar cambios significativos. B. BMU del caso anterior, proyección vertical a las 4:30 horas. Se detecta un engrosamiento del estroma iridiano, con una clara placa superficial. Se puede observar que la línea EPI y el cuerpo ciliar correspon-diente son normales.

16

Estas lesiones, al estar tan bien delimitadas, pueden ser medidas de forma separada del resto de la arquitectura iridiana. Sin embargo, se deben realizar también mediciones del grosor total (del iris y la lesión), ya que sus límites con el estroma del iris no es necesario que estén tan bien definidos a lo largo de su evolución.

- Masas pedunculadas: son lesiones cuya base tiene menor diámetro que la cima en los cortes transversales de la BMU.

- Forma de botones de cuello de camisa o champiñón: consiste en una imagen similar a la de los tumores coroideos que rompen la membrana de Bruch. El significado de este signo en los tumores de iris no está todavía bien estudiada.

c. Tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT).Múltiples estudios31,50-52 tratan de comparar las imágenes conseguidas con AS-OCT y las de BMU, dada la mayor accesibilidad de la OCT en la mayoría de los centros oftalmológicos. La AS-OCT utiliza luz infrarroja para el análisis de las estructuras oculares. Su principal ventaja es su facilidad de uso, ya que no precisa la inmersión en medio acuoso para su realización. El inconveniente principal es la incapacidad de atravesar medios pigmentados, como el epitelio pigmentado del iris (EPI) o la lesión tumoral. Los ultrasonidos de alta frecuencia, como en la BMU, sí son capaces de penetrar entre 4 y 5 mm sin importar la cantidad de pigmento que contenga la lesión; por lo tanto, es fundamental en los casos en los que exista una duda razonable sobre la malignidad de la lesión11. La AS-OCT podría ser de utilidad para el seguimiento ambulatorio de los nevus pequeños y poco pigmentados51. Sin embargo, la mayor parte de los estudios defienden la BMU para el seguimiento de las lesiones31,50,53.

A B

Figura 6 (arriba). A. Se trata de un nevus en sector, que tracciona ligeramente del borde pupilar. No hay ectropión uveal ni se visualizan vasos asociados. B. En la BMU se puede ver claramente que la masa iridiana afecta sólo al iris, no al cuerpo ciliar, y tiene una morfología similar a la denominada de ratón.

Figura 7 (abajo). A. Un caso de nevus de iris similar al anterior, donde los límites del tumor son más impreci-sos y provoca una mayor tracción sobre la pupila. En este caso tampoco se detecta vascularización de la masa, pero sí hay ectropión uveal. B. BMU del mismo caso. Se ve un patrón parecido de ratón y la conservación de la línea EPI y del cuerpo ciliar.

A B

17

Tabla 3. Comparativa entre biomicroscopía ultrasónica (BMU) y tomografía óptica de coherencia del segmento anterior (AS-OCT)

BMU AS-OCT

Funcionamiento Ultrasonido Láser

Ventajas Permite valorar todos los bordes de la lesión

Permite estudiar la afectación del ángulo, el cuerpo ciliar y el cristalino, y valorar la estructura del EPI

Más accesible

Manejo más cómodo y rápido

Inconvenientes Al necesitar inmersión en medio acuoso, no resulta cómoda en la práctica clínica diaria

No consigue estudiar bien la coroides periférica

No permite visualizar el margen posterior de la lesión

No permite estudiar detenidamente las relaciones de la masa con las estructuras vecinas

Utilidad Fundamental en lesiones sospechosas y malignas

Útil en todos los casos

Lesiones pequeñas, superficiales, poco pigmentadas y claramente benignas

Diagnóstico diferencial del nevus de irisDentro del diagnóstico diferencial de los nevus de iris, no sólo entra su transformación a melanoma, sino otras variantes de los nevus y otro tipo de tumoraciones como:• Efélides o pecas de iris.• Neurofibromatosis tipo 1, en la que el iris suele contener varias

pigmentaciones focales nodulares o difusas denominadas nódulos de Lisch, son lesiones pigmentadas característicamente bilaterales que se asocian a otras manifestaciones oftalmológicas.

• Síndrome de Cogan-Reese, que se caracteriza por la presencia de múltiples nódulos pequeños, unilaterales, hiperpigmentados, de aspecto pedunculado, con una distribución focal o difusa en la superficie del iris.

• Nevus de Ota.• Melanoma de iris.

Melanoma de irisLos melanomas de iris representan el 3-10 % de todos los melanomas uveales24-28 y constituyen la enfermedad iridiana maligna primaria más frecuente. La edad de presentación suele ser entre los cincuenta y sesenta años y no afecta más a un sexo que al otro. La mayor parte de ellos derivan de lesiones melanocíticas preexistentes en el estroma iridiano (nevus). Suelen desarrollarse en el área peripupilar; la siguiente zona en frecuencia es la intermedia y, por último, la periférica. El cuadrante inferior es el más frecuentemente afectado, seguido del temporal, el nasal y finalmente el superior, probablemente debido a una menor exposición a la radiación solar. Los melanomas de iris suelen ser diagnosticados tempranamente por su buena visualización. La mayoría son melanomas de células fusiformes y con bajo riesgo de enfermedad metastásica. Debido a esto, la tasa de mortalidad de los melanomas de iris es baja, en torno a un 4-8 %54.

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El diagnóstico de los melanomas de iris puede ser difícil sin la ayuda de las pruebas de imagen o diagnóstico anatomopatológico, dado que ningún signo es de por sí patognomónico.

Shields et al.55 postularon una serie de criterios diagnósticos clínicos de melanoma de iris. Se basan en la presencia de al menos tres de las siguientes características asociadas a una masa pigmentada de al menos 1 mm de altura y 3 mm de diámetro basal:• Vasculatura prominente.• Ectropion de iris y distorsión pupilar.• Catarata secundaria en sector.• Glaucoma secundario (PIO > 24 mmHg), glaucoma melanomalítico: la

elevación de la PIO se encuentra en un 7-30 % de los pacientes con melanoma de iris56. Según Shields et al.55, el mecanismo para el aumento de la PIO es la infiltración tumoral de la malla trabecular con bloqueo de la salida del humor acuoso. El problema radica en que la cirugía de glaucoma en estos casos está contraindicada, porque podría aumentar el riesgo de metástasis28. Un seguimiento exhaustivo para plantearse escisión del tumor de forma precoz permite eliminar el origen del pigmento y evitar una trabeculectomía posterior u otros procesos quirúrgicos28,56.

• Crecimiento documentado: las lesiones con un diámetro basal mayor de 3 mm son de altamente sospechosas.

Así, estos autores28 proponen la realización de una biopsia escisional precoz basándose en: • El tamaño de la lesión.• La vascularidad prominente del tumor. • La siembra local del tumor. • El aumento de la presión intraocular. • La presencia de complicaciones relacionadas con el tumor, como el hipema o

la heterocromía.

Técnicas de diagnóstico de los melanomas de irisa. Imagen por BMC

Las características de malignidad pueden ser fácilmente observadas en la fotografía del segmento anterior. Sin embargo, la fotografía es insuficiente para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento del paciente con melanoma de iris, tanto tras resección quirúrgica como tras radioterapia.

b. Imagen por BMU Las exploraciones seriadas mediante BMU permiten la documentación objetiva del crecimiento de la lesión, la identificación de sus márgenes y de la posible extensión al cuerpo ciliar, así como el análisis de los cambios en su estructura interna11,31,34-35,50,57-59 (fig. 8A, 8B, 8C, 9A, 9B y 9C).

La gran resolución de las imágenes de la BMU todavía no ha conseguido ser suficientemente precisa como para conseguir definición celular.

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Sin embargo, diversos estudios33,57-59 han encontrado una cierta correlación anatomopatológica entre los típicos patrones ecográficos y las diferentes densidades celulares. Así, se ha demostrado que la estructura interna de la masa en la BMU tiende a ser diferente según el tipo celular del tumor57: • Las células epitelioides se disponen de una manera poco compacta

en relación con el tejido circundante (con una densidad celular baja), por lo que producirán múltiples señales acústicas que darán una apariencia hiperecogénica superficial en la BMU.

• En cambio, las células fusiformes, por su disposición más cohesiva (densidad celular alta), muestran un patrón hipoecogénico.

Gracias a la BMU, hoy se sabe que hasta un 93 % de los melanomas de iris poseen una vasculatura intrínseca interna prominente, no observable clínicamente57. Además, la BMU permite observar la diferencia entre los dos tipos de patrones vasculares tumorales60: • Los vasos de gran calibre, con paredes más hiperecogénicas y

señales hipoecogénicas en el lumen del vaso. • Los vasos de pequeño calibre, con apariencia de puntos

hiperecogénicos en una matriz moderadamente ecogénica de células tumorales.

A

C

B

A

C

B

Figura 8 (izquierda). A. Melanoma de iris que afecta al cuadrante inferior, con límites imprecisos, importante ectropión uveal y extremo superior de crecimiento (el paciente había percibido la progresión de este extremo). No se detectan vasos asociados. B y C. BMU del caso anterior, en proyecciones horizontal y vertical. Aunque se detecta claramente en ambas proyecciones una línea hipoecogénica bajo superficie de la masa y se ve que afecta sólo al iris, no al cuerpo ciliar, tiene una estructura interna irregular con una reflectividad de tendencia baja-media.

Figura 9 (derecha). A. Melanoma iridiano con gran tracción sobre pupila y ectropión uveal, vascularización asociada y límites de extensión imprecisos (a pesar del contraste entre coloración tumoral e iridiana). B y C. En la BMU se detecta una gran irregularidad de los límites de la masa, una ruptura-infiltra-ción de la línea EPI y una gran sospecha de infiltración del cuerpo ciliar.

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Los signos ecográficos que sugieren especialmente un peor pronóstico en masas melánicas iridianas son las que se especifican a continuación.• La infiltración del EPI60: la disrupción de la línea hiperreflectiva del EPI es

un signo de maliginidad de la lesión, imposible de detectar mediante observación con lámpara de hendidura.

• La presencia de extensiones del tumor hacia el cuerpo ciliar: se pueden observar como un cambio en la reflectividad normal del cuerpo ciliar asociado al tumor iridiano. Las implicaciones terapéuticas de este hallazgo son importantes a la hora de ofrecer un pronóstico, ya que aumenta el riesgo de metástasis, y a la hora de manejar quirúrgicamente el tumor o de calcular la dosis de radioterapia necesaria.

c. Punción Aspiración con Aguja Fina (PAAF) Algunas características de los nevus de iris, tanto en BMC como en BMU, se superponen con las del melanoma de iris, lo que hace difícil el diagnóstico diferencial. Shields et al.61 consideran la PAAF como un método de confirmación diagnóstica seguro y eficaz, ya que consigue una adecuada cantidad celular para el diagnóstico en el 99 % de las lesiones, sin extensión del tumor a lo largo del tracto de la aguja, ni otros efectos secundarios clínicamente relevantes. Otros estudios rondan cifras similares y con una buena correspondencia patológica y clínica62-63. Otros autores, en cambio, defienden que la PAAF en el iris puede ser imprecisa por la alta heterogeneidad de las lesiones en muestras de pequeño tamaño y por los riesgos inherentes a cualquier procedimiento invasivo intraocular64.

Diagnóstico diferencial de melanoma de iris• Melanoma en anillo

El melanoma en anillo del segmento anterior es una entidad rara y puede ser considerada una variante del melanoma difuso. Representa el 0,3 % de los melanomas uveales65-69. Se define como un melanoma de cuerpo ciliar que afecta al menos a 180° del mismo. Puede ser debido a un crecimiento difuso de un melanoma a lo largo del cuerpo ciliar, afectando también a sus estructuras vecinas. Se suele presentar como un glaucoma unilateral que en la gonioscopia demuestra infiltración de las estructuras angulares. El diagnóstico puede ser difícil si no se realiza una gonioscopia comparativa bilateral. Otros hallazgos sugestivos de melanoma en anillo son los vasos centinela, el ectropión uveal, la presencia de una masa multilobulada, la heterocromía de iris, el bloqueo de la luz asimétrica por transiluminación y la catarata. La BMU en los pacientes con heterocromía y glaucoma es un test imprescindible. Se puede observar una masa medible en altura y longitud con vascularidad interna67-69. Estas lesiones suelen ser agresivas, con metástasis en un 52 % de las lesiones a los cinco años del tratamiento68.

• MelanocitomaLos melanocitomas son lesiones benignas compuestas por células poliédricas densamente pigmentadas. Son lesiones raras, más frecuentes en pacientes con altos niveles de melanina. Se presentan en la tercera década de la vida y son ligeramente más frecuentes en el sexo femenino. La mayoría de

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los melanocitomas tienden a ser lesiones estables y no causan síntomas o complicaciones, aunque en algunos casos pueden crecer, cavitarse o dispersar pigmento al ángulo iridocorneal70. Pueden simular un melanoma uveal, que causa hipema y corectopia, que se extiende a esclera o causa glaucoma refractario al tratamiento (glaucoma melanocitomalítico75). Un melanocitoma sospechoso puede ser observado para valorar el crecimiento. Si se documentasen los cambios en el tamaño, es imprescindible descartar la presencia concomitante de un melanoma, ya que hay estudios que han demostrado el crecimiento del melanoma en el lecho de un melanocitoma38-39,71-72.

• Adenoma y adenocarcinoma del epitelio pigmentario del irisEl adenoma y el adenocarcinoma del cuerpo ciliar son tumores muy raros, que normalmente se diferencian del melanoma sólo por el estudio anatomo-patológico. El adenoma se debe sospechar ante un tumor amelanótico del cuerpo ciliar. Signos típicos del adenocarcinoma son la transiluminación positiva y la presencia de signos inflamatorios y uveítis. La BMU muestra una moderada-alta reflectividad interna con poca o ninguna penetración en la úvea12,31,35 (fig. 10A y 10B).

• Tumores metastásicosLas metástasis son los tumores intraoculares más frecuentes. Las localizaciones más frecuentes de las metástasis en el globo ocular son: la coroides (88 %), el iris (9 %) y el cuerpo ciliar (2 %)12,27,29,55,73. Las metástasis ocurren más frecuentemente por tumores primarios de mama en mujeres y pulmón en varones. Típicamente ya existe una historia previa de estas enfermedades, pero hasta en un 32 % de los casos la metástasis ocular es la forma de presentación de un cáncer no diagnosticado74. En estos pacientes se deben descartar tumores en pulmón o en mama, y si son negativos valorar el tracto gastrointestinal, hígado, tiroides y testículos. Las metástasis concomitantes en cerebro o en pulmón también son frecuentes, por lo que estaría indicada la asociación de pruebas de imagen en estas localizaciones.

Las metástasis de iris se presentan típicamente en BMC como lesiones nodulares de coloración rosácea-amarillenta, solitarias o multifocales.

A B

Figura 10. A. Durante la cirugía de catarata de esta paciente se detectó una masa en iris-cuerpo ciliar caracterizada por el color blanquecino y la presencia de vasos. No impidió terminar la cirugía correctamente. El aspecto es el correspondiente a un adenoma de iris-cuerpo ciliar. En el postoperatorio se llevó a cabo una BMU. B. En la BMU se detectó una gran masa ciliar que infiltraba la parte posterior del estroma iridiano, infiltrando la línea EPI. La estructura interna era regular. El hallazgo era compatible con adenoma-adenocar-cinoma de cuerpo ciliar.

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Pueden asociarse a hipema, uveítis anterior o pseudohipopion. La BMU puede demostrar reflectividad interna alta y estructura interna irregular75. El pronóstico de supervivencia tras el diagnóstico de una metástasis de úvea anterior es pobre (fig. 11A, 11B y 11C).

A C

B

Figura 11. A. Masa iridiana amelanótica con vascularización intrínseca en paciente que debutó con un glaucoma agudo de mala respuesta al tratamiento tópico. El paciente era un varón de 70 años, ya diagnosticado de un cáncer de pulmón. Se trata de una metástasis iridociliar única del tumor primario. B y C. BMU en proyección vertical (12B) y horizontal (12C). Se puede observar una gran masa de coroides, cuerpo ciliar e iris, de límites imprecisos y estructura interna muy irregular. Además, se puede observar cómo infiltra la línea EPI, contacta con el cristalino y no se puede alcanzar mediante esta técnica el ápex intraocu-lar de la lesión.

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Melanomas de cuerpo ciliar

Los tumores de cuerpo ciliar se encuentran en un área del globo ocular muy difícil, o imposible, de valorar mediante una exploración oftalmoscópica y/o en lámpara de hendidura (en midriasis farmacológica máxima), excepto en aquellos casos con grandes crecimientos hacia la cavidad vítrea. Sin embargo, estas lesiones pueden ser fácilmente evaluadas mediante la BMU, ya que esta técnica de diagnóstico por imagen tiene múltiples funciones:• Permite la diferenciación entre los tumores de cuerpo ciliar con infiltración

del iris periférico de los tumores que afectan exclusivamente al iris (factor pronóstico importante en el caso del melanoma uveal). Un tumor iridiano periférico, que afecta al ángulo, con frecuencia no se puede clasificar como tumor puro del iris o tumor mixto de cuerpo ciliar-iris sólo por sus características en la lámpara de hendidura o mediante gonioscopia. Si el componente de cuerpo ciliar es pequeño, hasta la oftalmoscopia indirecta con dilatación amplia o la ecografía convencional podría pasar por alto este componente. La BMU ofrece imágenes claras de esta zona de transición y puede ayudar en la determinación de la porción del tumor que afecta al cuerpo ciliar. Esto con frecuencia puede ser la base para reclasificar un tumor como de origen de iris o cuerpo ciliar, dependiendo de la cantidad relativa de tumor en cada estructura.

• Ayuda a establecer la línea divisoria entre los tumores de cuerpo ciliar y los tumores coroideos periféricos.

• Ofrece información sobre los patrones de estructura y reflectividad interna del tumor, que son útiles en los diagnósticos diferenciales.

• Detecta los límites posteriores y laterales de los tumores de cuerpo ciliar, lo cual puede ser una información muy valiosa si se contemplan procedimientos quirúrgicos como la iridociclectomía. Además, es posible identificar estas lesiones aun mostrando bajas elevaciones (algo que no es posible en la ecografía convencional, que sin embargo debe llevarse a cabo en aquellos casos en los que los tumores presentan elevaciones superiores a los 4 mm)76.

Técnicas de diagnóstico en los melanomas de cuerpo ciliar

Imagen por BMCFrecuentemente pueden alcanzar un tamaño significativo antes de ser reconocidos clínicamente en la lámpara de hendidura. Con el crecimiento pueden ocasionar catarata y subluxación del cristalino, que provocan distorsión visual debido al astigmatismo inducido, además de signos externos, de los cuales los más importantes son la presencia de vasos epiesclerales dilatados (vaso centinela) y la extensión extraocular.

Imagen por BMULos tumores del cuerpo ciliar tienden a ser de reflectividad media y en ocasiones presentan estructura interna irregular.

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Practicando cortes verticales y horizontales puede determinarse la localización, el tamaño y los límites del tumor. Aunque la resolución de las imágenes no reconoce la delimitación de la masa tumoral en la célula, el cambio de reflectividad permite determinar con precisión el límite entre el tumor y el tejido sano. Así, es importante contar con capacidad para definir los límites de los tumores de cuerpo ciliar en caso de considerar la cirugía. El margen anterior es generalmente evidente. El margen posterior es generalmente perceptible mediante un cambio en el perfil y con frecuencia mediante un cambio en la reflectividad del tumor a cuerpo ciliar normal77. Los márgenes laterales se pueden definir manteniendo el eje de la sonda horizontal al limbo y evaluando el cambio de tejido tumoral a estructuras normales de cuerpo ciliar.

La BMU tiene la capacidad de detectar y seguir tumores de pequeño tamaño en el cuerpo ciliar. Si por el pequeño tamaño del tumor se decide no actuar, los controles periódicos con BMU permitirán conocer si el tumor crece o se mantiene estacionario (figs. 12A, 12B, 12C, 13A, 13B, 13C, 14A, 14B y 14C).

Imagen por AS-OCTComo se ha comentado, en tumores pigmentados de iris, la profundidad de imagen ofrecida por la AS-OCT es limitada, pudiéndose visualizar sólo el margen anterior de la lesión, por lo que su principal aplicación en este campo serían tumores hipopigmentados o pigmentados de pequeño tamaño.

A C

B

Figura 12. A. Melanoma de iris en el que se detectan límites imprecisos de extensión lateral, tracción de la pupila y, sobre todo, la presencia de vasos intratumorales y el crecimiento en el endotelio corneal B y C. BMU verticales y horizontales que muestran la masa, donde se pone de manifiesto su irregularidad tanto en el contorno como en la estructura interna. Hay además un cierre angular extenso y una clara y extensa infiltración del cuerpo ciliar. Probablemente se trata de un melanoma de cuerpo ciliar que se ha extendido al iris.

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Figura 13. A. Melanoma de iris muy pigmentado que afecta casi a un cuadrante completo (inferior). Se detecta una clara tracción de la pupila. No se pueden localizar vasos, probablemente por la gran cantidad de pigmentación. Asimismo, hay un gran cierre angular con crecimiento en contacto con endotelio corneal. Este paciente ya presentaba un glaucoma melanomalítico sin respuesta al tratamiento tópico. B y C. BMU verticales y horizontales del caso. Se detecta una masa grande con importante cierre angular y afectación del cuerpo ciliar. La estructura interna es bastante regular.

Figura 14. A. Melanoma iridiano amelanótico con vasos intratumorales muy finos. Se detecta en el cuadrante superior de una paciente con iris claros. La paciente fue consciente de esta lesión por un glaucoma de difícil control con tratamiento tópico. B y C. BMU de la masa que revelan una afectación importante del cuerpo ciliar, con un cierre angular muy amplio y un crecimiento en contacto con el endotelio corneal. La reflectividad interna era media-baja y tenía una estructura bastante regular.

A

C

B

A

C

B

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Melanomas coroideos periféricos

La evaluación de tumores coroideos por BMU actualmente está limitada a los tumores en una posición lo bastante periférica como para poder examinar como mínimo su parte más anterior. Para valorar un tumor coroideo, debe colocarse la sonda BMU directamente sobre la base del tumor, pues la penetración no alcanza la posibilidad de atravesar la cavidad vítrea. A menudo es difícil diferenciar tumores de origen coroideo anterior que afectan al cuerpo ciliar de los tumores que tienen su origen en el cuerpo ciliar. La BMU ayuda en esta diferenciación definiendo claramente la región del cuerpo ciliar.

Imagen por BMULa imagen ecográfica de estas lesiones es una masa sólida de reflectividad media y estructura interna regular. En ocasiones se observan espacios quísticos y desprendimientos de retina exudativos en los márgenes del tumor, similares a los descritos en la ecografía ocular convencional78. La BMU también puede detectar vías de exteriorización escleral del melanoma.

Además, estas características pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial, de forma similar al uso de las características acústicas de la ecografía ocular convencional (fig. 15A, 15B y 15C).

A B

C

Figura 15. A. Segmento anterior normal de un paciente de 70 años en el cual se detectó mediante oftalmoscopia binocular indirecta una masa coroidea en extrema periferia inferior B. En el examen ecográfico de 10 MHz se detectaba una masa coroidea en periferia inferior, de morfología nodular y reflectividad interna media, con estructura regular, pero con límites (tanto laterales como de altura) difíciles de establecer. C. Montaje de la BMU realizada sobre el meridiano de las 6 h. Se detecta y perfila correctamente una masa coroidea que infiltra el cuerpo ciliar en el meridiano de las 6h, correspondiente a un nevus-melanoma de coroides con infiltración del cuerpo ciliar.

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NOMBRE DEL MEDICAMENTO: Monoprost 50 microgramos/ml colirio en solución en envase unidosis. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA: 1 ml de colirio contiene 50 microgramos de latanoprost. Una gota contiene aproximadamente 1,5 microgramos de latanoprost. Excipientes con efecto conocido: 1 ml del coli-rio en solución contiene 50 mg de hidroxiestearato de macrogolglicerol 40 (aceite de ricino polioxil hidrogenado). Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección Lista de excipientes. FORMA FARMACÉUTICA: Co-lirio en solución, en envase unidosis. La solución es ligeramente amarilla y opalescente. pH: 6,5-7,5 Osmolalidad: 250-310 mosmol/kg. DATOS CLÍNICOS: Indicaciones terapéuticas: Reducción de la presión intraocular ele-vada en pacientes con glaucoma de ángulo abierto e hipertensión ocular. Posología y forma de administra-ción: Posología recomendada en adultos (incluidos pacientes de edad avanzada): La dosis terapéutica recomen-dada es de una gota en el (los) ojo(s) afectado(s) una vez al día. El efecto óptimo se obtiene si Monoprost se administra por la noche. La dosificación de Monoprost no debe exceder más de una vez al día, ya que se ha de-mostrado que una administración más frecuente reduce el efecto de disminución de la presión intraocular. Si se olvida de administrar una dosis, el tratamiento debe continuar con la administración de la siguiente dosis de la forma habitual. Población pediátrica: No se dispone de datos con Monoprost. Forma de administración: Vía oftál-mica. Al igual que ocurre con cualquier otro colirio, se recomienda comprimir el saco lagrimal a la altura del can-to medial (oclusión puntal) durante un minuto, con el fin de reducir una posible absorción sistémica. Esto debe realizarse inmediatamente después de la instilación de cada gota. Las lentes de contacto se deben retirar antes de la aplicación de las gotas, y se debe esperar al menos 15 minutos antes de volver a colocarlas. En el caso de estar utilizando más de un medicamento tópico oftálmico, dichos medicamentos se deben administrar con un in-tervalo de al menos cinco minutos. Un envase unidosis contiene suficiente cantidad de colirio para tratar ambos ojos. Para un solo uso. Este medicamento es una solución estéril que no contiene conservantes. La so-lución contenida en un envase unidosis debe utilizarse para el tratamiento del (de los) ojo(s) afectado(s) inmedia-tamente tras su apertura. Dado que no se puede mantener la esterilidad tras la apertura del envase unidosis, tras la administración debe eliminarse inmediatamente el líquido sobrante. Los pacientes deben ser instruidos: para evitar el contacto de la punta del gotero con el ojo o párpados, para utilizar el colirio en solución inmediatamente tras la primera apertura del envase unidosis y a desecharlo tras su uso. Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo o a cualquiera de los excipientes incluidos en la sección Lista de excipientes. Adver-tencias y precauciones especiales de empleo: Latanoprost puede cambiar gradualmente el color de los ojos al aumentar la cantidad de pigmento marrón en el iris. Antes de comenzar el tratamiento se debe informar a los pacientes de la posibilidad de un cambio permanente en el color del ojo. El tratamiento unilateral puede resultar en una heterocromía permanente. Este cambio en el color de los ojos se ha observado fundamentalmente en pa-cientes con iris de coloración mixta, es decir, azul-mar-rón, gris-marrón, verde-marrón o amarillo-marrón. En en-sayos realizados con latanoprost se ha observado que el comienzo del cambio tiene lugar normalmente durante los ocho primeros meses de tratamiento, raramente du-rante el segundo o tercer año, y no se ha observado más allá del cuarto año de tratamiento. La velocidad de pro-gresión de la pigmentación del iris disminuye con el tiem-po y se estabiliza a los cinco años. No se han evaluado los efectos del incremento de la pigmentación más allá de los cinco años. En un ensayo abierto, sobre la seguri-dad de latanoprost a 5 años, el 33% de los pacientes de-sarrolló pigmentación del iris (ver sección Reacciones ad-versas). El cambio de color del iris es muy ligero en la mayoría de los casos y con frecuencia no se observa clí-nicamente. La incidencia en los pacientes con iris de co-loración mixta oscilaba entre un 7% y un 85%, observán-dose la incidencia más alta en los pacientes con iris amarillo-marrón. Este cambio no se ha observado en los pacientes que presentan un color de ojos azul homogé-neo. En los pacientes con un color de ojos gris, verde o marrón homogéneo este cambio se ha observado sólo ra-ramente. El cambio en el color de los ojos se debe a un aumento del contenido de melanina en los melanocitos del estroma del iris y no a un aumento en el número de melanocitos. Normalmente la pigmentación marrón pre-sente alrededor de la pupila se extiende concéntrica-mente hacia la periferia de los ojos afectados, pero el iris entero o parte del mismo puede adquirir un color más marrón. Una vez interrumpido el tratamiento, no se ha observado un incremento posterior de la pigmentación mar-rón del iris. En los ensayos clínicos realizados hasta la fecha, este cambio no se ha asociado con ningún síntoma ni alteración patológica. Los nevus y las pecas del iris no se han visto afectados por el tratamiento. En los ensayos clínicos realizados no se ha observado una acumulación de pigmento en la malla trabecular, ni en ninguna otra parte de la cámara anterior. En base a la experiencia clínica obtenida durante 5 años, no se ha demostrado que el incremento de la pigmentación del iris produzca alguna secuela clínica negativa, por lo que el tratamiento con latanoprost puede continuar en el caso de que siga produciéndose una pigmentación del iris. No obstante, los pa-cientes deben ser monitorizados regularmente y si la situación clínica así lo aconseja, el tratamiento con latano-prost deberá ser interrumpido. Existe una experiencia limitada relativa al uso de latanoprost en los casos de glau-coma de ángulo cerrado crónico, de glaucoma de ángulo abierto en pacientes pseudofáquicos y de glaucoma pigmentario. No existe experiencia sobre la utilización de latanoprost en glaucoma inflamatorio y neovascular, en condiciones de inflamación ocular o en glaucoma congénito. Latanoprost ejerce muy poco efecto o ningún efecto sobre la pupila, pero no existe experiencia en los casos de ataques agudos de glaucoma de ángulo cerrado. Por consiguiente, en estos casos se recomienda utilizar latanoprost con precaución, hasta que se disponga de una mayor experiencia. Existen datos limitados sobre la utilización de latanoprost durante el periodo peri-operatorio de la cirugía de cataratas. Latanoprost debe utilizarse con precaución en estos pacientes. Latanoprost debe utili-zarse con precaución en los pacientes con antecedentes de queratitis herpética y debe evitarse su uso en los ca-sos de queratitis activa por herpes simplex y en pacientes con antecedentes de queratitis herpética recurrente asociada específicamente con los análogos de las prostaglandinas. Se han notificado casos de edema macular (ver sección Reacciones adversas) principalmente en los pacientes afáquicos, en los pacientes pseudofáquicos con rotura de cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, o en pacientes con factores de ries-go conocidos para desarrollar edema macular cistoide (tales como retinopatía diabética y oclusión venosa retinia-na). Latanoprost debe utilizarse con precaución en pacientes afáquicos, en pacientes pseudofáquicos con rotu-ras en la cápsula posterior o con lentes intraoculares de cámara anterior, o en pacientes con factores de riesgo conocidos de desarrollar edema macular cistoide. En los pacientes con factores de riesgo conocidos de predis-posición a la iritis y a la uveítis, latanoprost puede utilizarse pero con precaución. La experiencia en pacientes con asma es limitada, pero en la experiencia postcomercialización se han notificado casos de exacerbación de asma y/o disnea. Por lo tanto, hasta que se disponga de suficiente experiencia, los pacientes asmáticos deben ser tratados con precaución, ver también la sección Reacciones adversas. Se ha observado una decoloración de

la piel periorbitaria, procediendo la mayor parte de las notificaciones de pacientes japoneses. La experiencia dis-ponible hasta la fecha, muestra que la decoloración de la piel periorbitaria no es permanente, habiendo revertido en algunos casos en los que se mantuvo el tratamiento con latanoprost. Latanoprost puede cambiar gradualmente las pestañas y el vello del párpado del ojo tratado y zonas circundantes; estos cambios incluyen el incremento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad de pestañas y del vello palpebral, así como crecimien-to desviado de las pestañas. Los cambios en las pestañas son reversibles una vez se interrumpe el tratamiento. Monoprost puede producir reacciones en la piel porque contiene hidroxiestearato de macrogolglicerol (aceite de ricino polioxil hidrogenado). No hay disponibles actualmente estudios de seguridad a largo plazo con este exci-piente. Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción: No se dispone de datos defi-nitivos de interacción con otros medicamentos. Se han notificado elevaciones paradójicas de la presión intraocu-lar tras la administración oftálmica concomitante de dos análogos de prostaglandinas. Por ello, no se recomienda el uso de dos o más prostaglandinas, análogos de prostaglandinas o derivados de prostaglandinas. Fertilidad, embarazo y lactancia: Embarazo: No se ha establecido la seguridad de este medicamento en la utilización en mujeres embarazadas. Este medicamento posee efectos farmacológicos potencialmente peligrosos que pueden afectar al desarrollo del embarazo, al feto o al neonato. Por consiguiente, Monoprost no debe administrarse du-rante el embarazo. Lactancia: Latanoprost y sus metabolitos pueden excretarse en la leche materna, por lo que Monoprost no se debe administrar a mujeres en periodo de lactancia, o bien la lactancia deberá ser interrumpi-da. Fertilidad: No se ha detectado que latanoprost tuviera ningún efecto en la fertilidad masculina ni femenina en estudios realizados con animales. Efectos sobre la capacidad para conducir y utilizar máquinas: No se han efectuado estudios respecto al efecto de este medicamento sobre la capacidad para conducir. Como ocurre con otros colirios, la instilación de gotas oftálmicas puede producir visión borrosa transitoria. Los pacientes no deben conducir o utilizar máquinas hasta que esa situación se haya resuelto. Reacciones adversas: La mayoría de las reacciones adversas están relacionadas con el sistema ocular. En un estudio abierto de seguridad de lata-noprost a 5 años, el 33% de los pacientes desarrolló pigmentación del iris (ver sección Advertencias y precau-ciones especiales de empleo). Otras reacciones adversas oculares son, por lo general, transitorias y ocurren con la administración de la dosis. Las reacciones adversas se clasifican según su frecuencia, de la siguiente forma: muy frecuentes (≥1/10), frecuentes (≥1/100, <1/10), poco frecuentes (≥1/1.000, <1/100), raras (≥1/10.0000, <1/1.000) y muy raras (<1/10.000). Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos de que se dispone). Infecciones e infestaciones: Frecuencia no conocida: Queratitis herpética. Trastornos oculares: Muy fre-

cuentes: Aumento de la pigmentación del iris; hiperemia conjuntival de leve a moderada, irritación ocular (escozor, sen-sación de arenilla, prurito, dolor y sensación de cuerpo ex-traño); cambios en las pestañas y el vello del párpado (incre-mento de la longitud, del grosor, de la pigmentación y de la cantidad) (la mayoría de los casos se notificaron en población japonesa). Frecuentes: Erosiones epiteliales puntiformes tran-sitorias, generalmente asintomáticas; blefaritis; dolor ocular. Poco frecuentes: Edema palpebral; ojo seco; queratitis; visión borrosa; conjuntivitis. Raros: Iritis/uveítis (la mayoría de notifi-caciones procedentes de pacientes con factores concomi-tantes predisponentes); edema macular; edema y erosiones corneales sintomáticos; edema periorbitario; crecimiento des-viado de las pestañas, que en algunos casos provoca irrita-ción ocular; hilera accesoria de pestañas situadas sobre la abertura de las glándulas de Meibomio (distiquiasis). Fotofo-bia. Muy raras: Cambios periorbitales y de los párpados que dan lugar a una mayor profundidad del surco del párpado. Frecuencia no conocida: Quiste del iris. Trastornos del siste-ma nervioso: Frecuencia no conocida: Cefalea, mareo. Tras-tornos cardiacos: Muy raros: Agravamiento de la angina en pacientes con enfermedad preexistente. Frecuencia no cono-cida: Palpitaciones. Trastornos respiratorios, torácicos y me-diastínicos: Raros: Asma; exacerbación de asma y disnea. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Poco frecuente: Erupción cutánea. Raros: Reacción localizada en la piel de los párpados; oscurecimiento de la piel de los párpados. Trastor-nos musculoesqueléticos y del tejido conjuntivo: Frecuencia no conocida: Mialgias, artralgias. Trastornos generales y alte-raciones en el lugar de administración: Muy raros: Dolor torá-cico. Notificación de sospechas de reacciones adversas: Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervi-

sión continuada de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notifi-car las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de Uso Humano: https//: www.notificaram.es. Sobredosis: Aparte de la irritación ocular y de la hiperemia conjun-tival, no se conocen otros efectos adversos oculares debidos a una sobredosis de Monoprost. La siguiente infor-mación puede ser útil en caso de ingestión accidental de Monoprost: Un envase unidosis contiene 10 microgra-mos de latanoprost. Más del 90% se metaboliza por efecto de primer paso a través del hígado. La perfusión intravenosa de 3 microgramos/kg en voluntarios sanos produjo concentraciones plasmáticas medias 200 veces superiores a las obtenidas durante el tratamiento clínico, sin inducir síntomas, pero una dosis de 5,5 -10 micro-gramos/kg causó náuseas, dolor abdominal, vértigo, fatiga, sofoco y sudoración. En monos, el latanoprost se ha administrado por perfusión intravenosa en dosis de 500 microgramos/kg como máximo, sin producir efectos im-portantes sobre el sistema cardiovascular. La administración intravenosa de latanoprost a monos se ha asociado con la aparición de broncoconstricción transitoria. Sin embargo, en pacientes con asma bronquial moderada que recibieron una dosis de latanoprost tópico siete veces superior a la dosis clínica de Monoprost, no se indujo broncoconstricción. En caso de sobredosis con Monoprost, el tratamiento debe ser sintomático. DATOS FARMA-CÉUTICOS: Lista de excipientes: Hidroxiestearato de macrogolglicerol 40, sorbitol, carbómero 974P, macrogol 4000, edetato de disodio, hidróxido de sodio (para ajuste del pH), agua para preparaciones inyectables. Incom-patibilidades: No procede. Periodo de validez: 2 años en el embalaje exterior. Tras la primera apertura del sobre: utilizar los envases unidosis dentro de los 7 días siguientes. Tras la primera apertura del envase unidosis: utilizar inmediatamente y desechar el envase unidosis después de utilizarlo. Precauciones especiales de conservación: Conservar por debajo de 25°C. Para las condiciones de conservación tras la primera apertura del medicamento, ver sección Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase: Cajas que contienen 1, 2, 6 o 18 sobres (polietileno/aluminio/copolímero o polietileno/aluminio/poliéster), que contienen cada una 5 envases unidosis (LDPE) con 0,2 ml solución de colirio en solución. Las presentaciones contienen 5 (1x5), 10 (2x5), 30 (6x5) o 90 (18x5) envases unidosis. Puede que solamente estén comercializados algunos tamaños de envase. Precauciones especiales de eliminación y otras manipulaciones: Ninguna especial. TITULAR DE LA AU-TORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: LABORATOIRES THEA. 12 RUE LOUIS BLERIOT. 63017 CLERMONT-FERRAND CEDEX 2. Francia. FECHA DE LA REVISIÓN DEL TEXTO: 07/2014. CONDICIONES DE DISPENSA-CIÓN: MEDICAMENTO SUJETO A PRESCRIPCIÓN MÉDICA. Reembolsable por el Sistema Nacional de Salud. PRESENTACIÓN Y PRECIO: Caja con 30 unidosis - PVP (IVA): 15,61€.

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