ihalados mx

5/16/2018 ihalados mx - slidepdf.com

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Los anestésicos inhalados constituyen uno de lospocos grupos de medicamentos que en la actualidad

son usados clínicamente sin un conocimiento pleno desus mecanismos de acción



CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACOINHALATORIO IDEAL

• - Un olor agradable y efecto no irritante que permita una inducción

inhalatoria suave y placentera

• - Un bajo coeficiente de partición sangre/gas que permita unarápida inducción y despertar de la anestesia, así como un ajusterápido de la profundidad de la misma

• - Sus efectos cardiopulmonares tienen que ser mínimos ypredecibles

• - Que su concentración de acción sea la adecuada para un usoefectivo en altas concentraciones de oxígeno



CARACTERÍSTICAS DEL FÁRMACOINHALATORIO IDEAL

• - Ausencia de toxicidad sistémica y metabolismo

• - Sus efectos centrales neurológicos serán reversibles ycon ausencia de actividad excitatoria

• - Estable a la luz, no inflamable y no explosivo

• - Estable en cal sodada y no corrosivo

• - Deberá tener un precio razonable



MOMENTO HISTORICO PARA LA ANESTESIOLOGIA1846 MORTON, 1° DEMOSTRACIÓN ETERIZACIÓN



CLORURO DE ETILO, ETHER

1930’A’40s ETILENO, CICLOPROPANO

HALOTANO SINTETIZADO IN 1951 INTRODUCIDO EN

LA CLINICA EN 1956. SEGUIDO DE LA APARICION DE

METOXIFLUORANO

1960 APARECE EL ENFLUORANO Y EL ISOFLUORANO

EN 70’S. METOXYFLUORANO ES DESCONTINUADON.T.

SEVOFLUORANE, EN1990 EN JAPON.

DESFLUORANE EN U.S. IN 1992.



Xenon

La concentración alveolar mínima es de 71% y es más potente

que el óxido nitroso. El Xe es un agente inhalatorio con efecto

analgésico y anestésico. No se metaboliza en el organismo y sueliminación es por vía pulmonar. Se recomienda su

administración en sistemas de inhalación de flujos bajos o

cerrados, o bien, con una tecnología más avanzada, el reciclaje de

este gas. Todas las ventajas que presenta el Xe, hacen de este gas,

un agente anestésico inhalado muy prometedor en procedimientos

anestésicos en el futuro.



Xenon: Un avance en la anestesiología

en el tercer milenioRev Med Hosp Gen Mex 2001; 64(4): 225 - 233.

El xenón (Xe) es un gas inerte descubierto en 1898 por Ramsay y

Travers como residuo de la evaporación de los componentes del aire

líquido. Se encuentra en muy baja concentración en la atmósfera, por

lo que su obtención es muy costosa. En 1951, se utilizó por primera

vez como anestésico. El Xe tiene mínimos efectos hemodinámicos, y

el coeficiente de partición sangre/gas más bajo de todos los agentesanestésicos inhalados que se conocen, con inducción y recuperación

muy rápida de la anestesia.



Oxido Nitroso Metoxifluorano

Enfluorano

NT



F C C BrF C C Br

F HF H

F ClF Cl

H C O C C FH C O C C F33

H HH H

F C FF C F33

F C O C C FF C O C C F

F F FF F F

H Cl FH Cl F

F C O C C FF C O C C F

F F FF F F

H H FH H F

halothane

Isofluorano DESFLUORANO

SEVOFLUORANO



INHALADOS Y RECEPTORES

INHALADO

RECEPTORES EXITADORESSEROTONINA Ac.COLINAGLUTAMATO

RECEPTORES INHIBIDORESGABA

GLICINA

CELULA

MEMBRANAHIPERPOLARIZADA

NA Y K



ANESTESIA

TEORIA UNITARIAEORIA MULTISITIOS

COEFICIENTE ∆ ACEITE /GAS



T L

Ca

Isoforano

Inhalados

EtomidatoKetaminaPropofol

N



NEUROTRANSMISIONEXITATORIA

INHIBITORIA

AMNESIA

CENTROS SUPERIORES

INMOVILIDADMEDULA ESPINAL

ANESTESIA

La hipótesis del receptor proteico postula que los receptores proteicosen el SNC son responsables del mecanismo de acción de los

anestésicos inhalatorios



Posibles sitios de acciónPosibles sitios de acción

Receptores operadospor :

Canales de calcioCanales de sodioCanales de potasio

Receptor nicotínicopara acetilcolina:

Complejo glutamato-N- D-metil aspartatoMecanismos

gabaérgicos

Canales operados por glicina:

Mecanismos queinvolucren a la“Proteína G"



CEREBRO

ALVEOLOS

SANGRE

ESCASO METABOLISMO

Farmacocinética de los InhalatoriosLa farmacocinética de los anestésicos volátiles describe su

captación, distribución, metabolismo y eliminación



Calculo del consumo deOxigeno

BRODY 1942 : CORRELACION LOGARITMICA

Kg¾ (10) = CONSUMO DE O2 MET.

Kg¾ (10) (8) = CONSUMO DE CO2

NO: BRODY X 2 GASTO CARDIACO. NO : BRODY X 5 REQUERIMIENTOS BASALES DE

LIQUIDOS



CONCEPTO

LA TASA DE CAPTACION DE UN ANESTESICO INHALADO

ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL AL TIEMPO

√ TIEMPO



La presión parcial alveolar rige la

presión parcial del anestésico en todoslos tejidos del cuerpo



C.A.M -POTENCIA.Desflurano 6.3 %Enflurano 1.68 %

Halothano 0.74 %Isoflurano 1.15 %Óxido nitroso 104 %

Sevoflurano 2.0 %

FACTORES QUE MODIFICAN LA CAM



FACTORES QUE MODIFICAN LA CAM

DISMINUYEN LA CAMValores promedio de diferentes autores

AUMENTAN LA CAM

Opiodes en altas dosis 60% Recien nacidos – 20 años 20%

Opiodes a dosis moderadas 5% Inducción enzimatica leve 10%Pentothal 5% Inducción enzimat. Severa 20%

Benzodiacepinas 20% Hipertermia 5% por cada °c

Oxido nitroso 40 - 60%

Embarazo 20%Clonidina 30%

Edad (40-60 años) 20%

Gerontes 20-30%

lfa metil dopa 30%

Beta bloqueantes 30%

Hipotensión

Hipotermia



MAC

GASTO CARDIACO

COEFICIENTE DE SOLUBILIDADAGENTE

F: CAM X λS/G X Q ( GASTO CARDIACO).77 x 1.3 X 2.4 X peso KG x .75 (10) X 2 = ml vapor



Rendimiento de vapor

1. Ocupa mayor volumen

2. Ej.agua 1336 veces mas

3. Inhalatorios apox 200 veces mas.

1 ml halotano 227 cc a 20 gC

1 ml enflorano 196.8 cc a 20 gC1 ml isoforano 196.8 cc a 20 gC

22410/ 122.18 =183.4Dalton / P.M.

293 X183.4=196.8 CC

273



Metabolismo y eliminación de los anestésicos inhalatoriosLas enzimas microsomales responsables para el metabolismo están localizadas

en el hígado y riñones.

La estimación del metabolismo en el cuerpo humano es del

20 % para el halotano,2.5% para el enflurano,0.2 % para el isoflurano,

3 al 5 % para el sevoflurano0.1 % para el desflurano0% para el óxido nitroso.

0% Xenón



CaracterCaracterí í sticas Fsticas Fí í sicas de los Anestsicas de los AnestéésicossicosHalogenadosHalogenados

HalotanoHalotano IsofluranoIsoflurano SevofluranoSevoflurano DesfluranoDesflurano

P. EbulliciP. Ebullición Gón GCC 50.250.2 48.548.5 58.558.5 23.523.5

P. Vapor kPaP. Vapor kPamm Hgmm Hg 32.5332.53

24424431.8631.86239239

21.3321.33160160

88.5388.53664664

λλ S/GS/G 2.32.3 1.41.4 0.60.6 0.40.4Estable enEstable enCal SodadaCal Sodada SiSi SiSi NoNo SiSi

CAM en OCAM en O22 0.7 %0.7 % 1.2 %1.2 % 2.0 %2.0 % 6.0 %6.0 %



Respiración Depresión Dosis dependiente Xe > E > I > S > D > H > N2O

FrecuenciaRespiratoria

+ + ~ + + ~ -

Volumen Corriente -- -- --- -- -- ~ +

Bronquios Dilatación Dosis Dependiente, abolición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica

IntestinoUtero y Músculo

Relajaciónuterina

Dilatación delintestino

Ningunadilatación del

intestino

Disminución delFlujo Hepático

Relajación del músculo, potenciación de la relajación del músculo.

Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano O. Nitroso Xenón



CEREBRAL

Cerebral Anestesia y analgesia, disminución de la tasa metabólica y los requerimientos de oxígeno

Halotano Enflurano Isoflurano Desflurano Sevoflurano NO2 Xenón

Flujo Sanguíneo ++++ +++ ++ ++ ++ + Nada

Presión IntraCraneana

++++ +++ ++ ++ ++ + Nada

FSC/PIC +++ ++ + + + + Nada

Convulsiones Estallidos - EEG EEGplano

é



Efectos de los anestésicos sobre elEfectos de los anestésicos sobre elFSC e índice metabólico cerebralFSC e índice metabólico cerebral

Lenz et al. Anesthesiology. 1999;91:1720;Lenz et al. Anesthesiology. 1999;91:1720;Drummond JC, Patel PM. En:Drummond JC, Patel PM. En:

Miller RD. Anesthesia. 2000:695.Miller RD. Anesthesia. 2000:695.

IsofluranoIsofluranoDesfluranoDesflurano

SevofluranoSevoflurano

⇑⇑

⇑⇑

⇑⇑

⇓⇓ ⇓⇓

⇓⇓ ⇓⇓

⇓⇓ ⇓⇓

SíSí SíSí

SíSí

VasodilataciónVasodilatacióncerebralcerebraldirectadirectaCMROCMRO22FSCFSC Agente Agente



HalotanoHalotano EnfluranoEnflurano IsofluranoIsoflurano DesfluranoDesflurano SevofluranoSevoflurano O. NitrosoO. Nitroso XenónXenón

CardioVascular

Depresión Dosis Dependiente Ningún efecto

Inotropismo -- --- - - - - Ningún efecto

Cronotropismo - (nodoSA) + ++ ++++ ++ ~ Ningún efecto

Arritmia +++ + + ~ ~ ~

RVS ~ --- ---- --- -- ~ Ningún efecto

PAM ~ -- --- -- -- ~ Ningún efecto

Coronario ~ ~ Dilatación ~ Ningún efecto

Efectos Cardio - Vasculares



Frecuencia cardiacaFrecuencia cardiaca

Cahalan et al. Anesth Analg. 1991;73:157; Malan et al. Anesthesiology. 1995;83:918;Stevens et al. Anesthesiology. 1971;35:8; Weiskopf et al. Anesth Analg. 1991;73:143.

95

85

75

65

60

70

80

90

0 1,0 2,0

Frecuenciacardiaca

(lpm)

MAC

Isoflurano-O2

Sevoflurano-O2

Desflurano-O2

Desflurano-N2O



Cahalan et al. Anesth Analg. 1991;73:157; Malan et al. Anesthesiology. 1995;83:918;Stevens et al. Anesthesiology. 1971;35:8; Weiskopf et al. Anesth Analg. 1991;73:143.

Resistencia vascular sistémicaResistencia vascular sistémica

1400

1200

1000

800

600

400

RVS

(dyne •s • cm-5)

MAC1,00 2,0

Isoflurano-O2

Sevoflurano-O2

Desflurano-O2

Desflurano-N2O



Riñon

Una hidratación adecuada para

mantener en el intraoperatorio una

diuresis entre 0,5 y 2 ml/kg/hora, con

una densidad cercana a los 1,015minimiza este efecto y previene

oligurias postoperatorias que podrían

retrasar la excreción de drogas que seeliminan por esa vía.

ÁDespolarizante Diacetilcolina Muy rápido Ultracorta



FÁRMACOS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES:

Tipo Estructura

química

Inicio de acción Duración

Succinilcolina

Rocuronio

Vecuronio

Pancuronio

Atracurio

Cisatracurio

Mivacurio

pNo despolarizanteNo despolarizanteNo despolarizanteNo despolarizante

No despolarizanteNo despolarizante

DerivadoesteroideoDerivadoesteroideo

DerivadoesteroideoBencilisoquinolona BencilisoquinolonaBencilisoquinolona

y p

Rápido

IntermedioLento

IntermedioLento

Intermedio

Intermedia

IntermediaLarga

IntermediaIntermedia-Larga

Corta

Mililit d A tMililit d A téé i Li Líí id i FGFid i FGF



Mililitros de AnestMililitros de Anestéésico Lsico Lí í quido a varios FGF,quido a varios FGF,necesarios para mantener una Concentracinecesarios para mantener una Concentracióónn

Alveolar igual a la CAM a los 30 y 60 minutos deAlveolar igual a la CAM a los 30 y 60 minutos de

AnestesiaAnestesia

L/min F.G.F. 0.2 1.0 2.0 4.0 6.0Halotano

30 min60 min

3.0 4.1 5.4 8.0 10.5

4.6 6.5 9.0 13.9 18.8Isoflurano

30 min60 min

4.0 5.8 8.0 12.3 16.7

6.3 9.6 13.9 22.3 30.7Sevoflurano

30 min60 min

3.3 6.3 10.1 17.6 25.24.9 10.9 18.2 33.0 47.8

Desflurano30 min

60 min

6.7 14.8 25.0 45.2 65.4

10.1 26.1 46.0 85.8 125.7



Sevoforano solo tiene 6 casos reportadoshasta 2002

Administrar dantroleno sódico IV 2,5 mg/kg(infundir en 15 minutos).

2 mg/kg cada 4 ó 6 horas, o bien unaperfusión de 7,5 a 10 mg/kg en 24



Agente Coeficiente Presión de vapor Punto de ebullición CAM Pungenciasangre/gas mm Hg (20°C)

Halotano 2.40 240 50.20 .77 MínimaEnflurano 1.91 175 56.51 .68 ModeradaIsoflurano 1.41 238 48.51 .15 ModeradaDesflurano 0.42 669 23.5 6.00 Fuerte

Sevoflurano 0.69 170 58.5 2.05 Mínima

Propiedades fisicoquímicas de los anestésicos halogenados

C í b l / NE TE CO NH L DO



Anestesicos en Cirugía Ambulatoria/ ANESTESICOS INHALADOS

AGENTE EFECTOS INDESEABLES

Halotano Pungencia: MINIMA. Cardiodepresor: ++++; sensibilidad a Adrenalina: ++++.

Hipotensión por ↓del G.C, Hipotérmia. Sedación prolongada, Náusea y Vómito.HEPATOTOXICIDAD

Etrano Pungencia: MODERADA. Cardiodepresor: ++, ↓de las RVPS: ++ / Hipotensión.

Crísis Convulsivas. Calosfrios: ++. Náusea y Vómito.

IsoFluoranoPungencia: MODERADA. Cardiodepresor: +, Estimulación Simpática al ↑su

concentración. Taquicardia, ↓de las RVPS: +++. Sensibilidad Adrenalina: +.

Mareo, Náusea y Vómito.

SevoFluorano Pungencia: MINIMA. Cardiodepresor; +, ↓de las RVPS: ++. No estmulación Simpática.

Menor incidencia de Náusea y Vómito. Menor potencia. Amnesia ++Nefrotoxicidad humana: no comprobada, no recomendado en Nefrópatas.

DesFluorano Pungencia: ALTA ALTA: irritación laríngea, salivación, Laringoespasmo. Cardiodepresor: +,

↓de las RVPS: ++, Estimulación Simpática. Cefalea, Mareo, Náusea y Vómito.Menor potencia. Amnesia: ++.

Oxido Nitroso Náusea y VómitoNáusea y Vómito: popular en EUA, uso Controversial: N2O + Opioides ↑↑N/V.



Sevoflurano y Absorbedores deCO2

LOS ABSORBEDORES DE BIÓXIDO DECARBONO (CAL SODADA Y BARALYME)

INTERACTÚAN CON EL SEVOFLURANO YPUEDEN PRODUCIR EXPERIMENTALMENTE

5 PRODUCTOS DE DEGRADACIÓN,LLAMADOS COMPUESTOS :

A, B, C, D, y E.Clínicamente el único compuesto importante es el

A, el cual es el fluorometil-2,2-difluoruro-1-(trifluorometil) vinil éter, ya que esta sustanciapuede ocasionar lesión tubular



FLORURO INORGANICOSEVOFLURANE VERSUS ISOFLURANE FOR MAINTENANCE OF ANESTHESIA:

ARE SERUM INORGANIC FLUORIDE ION CONCENTRATIONS OF CONCERN?M E Goldberg, J Cantillo, G E Larijani, M Torjman, D Vekeman and HSchieren

Camden, New Jersey, USA Abstract from Anesthesia and Analgesia 82 (6) 1268-1272 1996

The elimination half-life of serum fluoride ion was 21.6 h

FLUORIDE-INDUCED NEPHROTOXICITYFACT OR FICTION [German]

M Nuscheler, P Conzen, D Schwender and K Peter Munich, Germany

Abstract from Anaesthesist 45 (Supplement 1) S32-S40 1996



HEPATITIS

Como consecuencia del uso de halotano es uncuadro clínico caracterizado por eosinofilia,fiebre e ictericia que aparece alrededor de unasemana después de la anestesia De los

halogenados que se utilizan en la actualidad,el halotano es el que más se metaboliza. Sóloalrededor del 85% se excreta por pulmóninmodificado; el 15% restante sufre

biotransformación por acción del citocromoP450 y el sistema retículo endoplásmaticohepático.



RIESGOS LABORALES



La exposición profesional a AI dependecuantitativamente de la utilización de sistemasadecuados de extracción de gases junto con sistemasde ventilación que produzcan un número suficientede renovaciones, que se cifra en un mínimo de 10intercambios de aire por hora en la sala de

opera-ciones . Por este motivo, debe considerarsecomo personal expuesto AI al personal que realiza sutrabajo en dependencias cercanas a aquellas En lasque se utilizan dichas sustancias, siempre que no

haya sistemas adecuados de extracción de gases o



EPIDEMIOLOGIA

Todos estos trabajos no se sistematizaron hasta

1967 con el estudio epidemiológico de Vaissmansobre 303 anestesistas soviéticos, asociando al usode AI con cefaleas, irritabilidad, alteraciones delsueño, disminución del apetito y de la resistencia al

alcohol. Observó también una alta inciden-ciadeabortos espontáneos entre las mujeres anestesistas.



Valor límite ambiental para exposición diaria(VLA-ED), es el valor límite de laconcentración media, medida o calculada deforma ponderada con respecto al tiempo,para la jornada laboral real y referida a una

jornada estándar de 8 horas diarias.

EXPOSICIÓN CON MOTIVO DEL TRABAJOPROFESIONAL.

Ó



EXPOSICIONES SUBAGUDAS O CRÓNICAS.

Disminución de la síntesis de Timidina

El óxido nitroso reacciona con la vitamina B12 yoxida el cobalto de la misma inactivando laenzima Metionina Sintetasa que precisa B12 comoco-enzima.

La clínica asociada a la oxidación de la vitaminaB12 es similar a la de la anemia perniciosa, con

hematopoyesis megaloblástica ya que Gormsen yLassen, en los años 50 documentan casos deaplasia medular



•Se aprecia una depresión de las respuestasimnunológicas.

•Se han encontrado anomalías neuropsíquiarticasen adultos con déficit de cobalamina. En esossujetos, la administración de vitamina B12 producemejora en sus alteraciones psiquiátricas.

•Se han descrito incrementos temporales de transaminasas,ictericia e incluso cirrosis hepática en personal de quirófano. Unestudio de 1997 pone de relieve ciertos cambios funcionales enel hígado de trabajadores expuestos a gases anestésicosdurante años (aumento de la bilirrubina indirecta, aumento dealanina-aminotransferasa y aumento de la aspartato-aminotransferasa).

EXPOSICIONES SUBAGUDAS O CRÓNICAS



VLA-ED ppm -mg/m 3

HALOTANO 50 -410

ENFLUORANO 75 -575

ISOFLUORANO 50 -

383



Monitorización biológica.

Halotano : Acido trifluoroacético en sangre: Setoma como límite oficial por el DeutscheForschungsgemeinschaft (1987) un nivelmáximo de 2,5 mg/l (en una muestra tomada al

final de la exposición laboral, al final de lasemana de trabajo).



Isofluorano: el isofluorano inalterado en orina hasido propuesto como indicador biológico deexposición, con un valor límite de 18nmol/l de

orina, correspondiente a un límite ambiental de 2ppm. La muestra de orina debería recogerse al finalde la exposición de 4 horas en sujetos con la vejigavacía al comienzo de la exposición.

Sevoforano : 25 nmol/l 2ppm


Monitorización biológica




Óxido nitroso en orina:

– 13 g/l (orina recogida tras 4 horas de exposición),correspondiente a una exposición ambiental de 25ppm.

– 127 /l (orina recogida tras 4 horas de exposición),correspondiente a una exposición ambiental de 50ppm.

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