IENCIAS SOCIALES, MEDICINA PREVENTIVA Y …hist.library.paho.org/Spanish/EMS/6921.pdf · La...

Educ Med Salud, Vol. 20, No. 2 (1986)

C IENCIAS SOCIALES, MEDICINAPREVENTIVA Y FORMACIONMEDICA, VENEZUELA'

Maria Helena Jaén2 y Tirsis Quezada 2

INTRODUCCION

El objetivo inicial del trabajo que se presenta a continuación, esla realización del diagnóstico de la situación de la Cátedra de MedicinaPreventiva y Social y de la ensefianza de las asignaturas con contenido socialdentro de la Escuela de Medicina Luis Razetti.

En la descripción de los antecedentes 3 del problema que aquí seestudia se tienen en consideración los hechos sociales, políticos y económicosque han ocurrido en América Latina en los últimos 30 años y su repercusiónen todos los ámbitos del campo de la salud. Las implicaciones de esos hechos,entre otras cosas se ponen de manifiesto en: 1) las características del perfilsalud-enfermedad de los países de América Latina; 2) los cambios en la ense-ñanza de la medicina, y 3) la conceptualización del proceso. También seha considerado el conjunto de actividades (reuniones, seminarios, etc.) pro-ducto de la situación antes señalada, que ha llevado a la revisión de laenseñanza de la medicina en general, y de la medicina preventiva y socialen particular; además, se examina el papel que han tenido las cienciassociales en la educación médica (1-1 7).

En este trabajo solo se destacarán las necesidades que se hanpuesto de relieve, producto de la situacióm anterior, de la discusión de lasreuniones, seminarios y otras actividades de educación médica, de las cualesse derivan conclusiones muy similares en cuanto a ejes de análisis, definiciónde problemas, conclusiones y resultados. Por todo lo expuesto cabe señalar

' Versión condensada del documento Ciencias Sociales, Medicina Preventiva y FormaciónMédica en la Escuela de Medicina Luis Razetti: Universidad Central de Venezuela. SituaciónActual, presentado como proyecto libre de investigación del curso de Doctorado, febrerode 1985.

2 Universidad Central de Venezuela, Centro de Estudios del Desarrollo, Caracas, Venezuela.3 Para una información detallada sobre los antecedentes resumidos en este trabajo remitase al

trabajo original "Ciencias Sociales, Medicina Preventiva y Formación Médica en la Escuelade Medicina Luis Razetti. (UCV): Situación Actual". CENDES, febrero de 1985.

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Ciencias socialesy medicina preventiva / 161

la necesidad de formar un médico general, con formación integral y conconocimiento y conciencia de los problemas de salud predominantes en elpaís; es decir, "el médico que el país necesita", y con una formación tal,que le permita incorporarse en los servicios de salud vigentes. El efecto deestos hechos ha sido también similar, ya que ha dado las normas y de algunamanera estandarizado el desarrollo "oficial" (planteamiento de objetivos,definición del currículo y de asignaturas, etc.) de la educación médica enAmérica Latina y el Caribe, y ha tenido cierta incidencia en los programasde las universidades.

En 1964 se creó en la Universidad Central de Venezuela, elDepartamento de Medicina Preventiva y Social de la Escuela de MedicinaLuis Razetti; además, se incorporaron como asignaturas en la carrera delmédico el ciclo básico de las ciencias sociales. Anteriormente, en 1827, laenseñanza de la medicina preventiva se limitaba a una asignatura, denomi-nada Higiene Particular y Pública. En 1896, continuó el sistema de unasola asignatura relativa al tema, denominada Higiene Pública y Privada,que luego (en 1936) se llamó Higiene y Medicina Social. En 1967, el régimende estudios todavía era anual, pero la situación, en cuanto a la medicinapreventiva, cambió y se incorporan tres asignaturas de medicina preventivay social en el transcurso de la carrera. Luego en 1978, para establecer elmétodo semestral y crear el ciclo básico, se dictan dos cursos de "cienciassociales y de la conducta" en este, y a nivel profesional, cinco cursos de "medi-cinas preventiva y social", distribuidos a lo largo del ciclo profesional (10).

Los avances realizados en las últimas décadas en lo referente ala relación salud-sociedad, han sido teóricamente incorporados a la ense-ñanza de la medicina en la Escuela Luis Razetti, a través de la creación delDepartamento de Medicina Preventiva y Social antes mencionado y poralgunas formas de "prácticas" en la comunidad. Ahora bien, surgen algunosinterrogantes:

1 ¿Corresponde el marco conceptual de la facultad de medicinacon la política nacional y la situación de salud en Venezuela?

2 ¿La creación del Departamento y Cátedra de Medicina Preventivay Social surge como parte de un nuevo concepto del proceso desalud y por ende del papel del médico en formación?

3 ¿El modelo de currículo vigente es coherente con este nuevo con-cepto de la medicina?

Creemos que proporcionar respuestas a estos interrogantes en unmomento en que las facultades de medicina del país y en particular, laFacultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela, están inmer-sas en un proceso de revisión y rediseño curricular, constituiría un aporteimportante, tanto en lo referente a la propia definición del médico, comodel papel que desempeñan las ciencias sociales y la medicina preventiva ysocial en la educación del médico.

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CONSIDERACIONES METODOLOGICAS

La situación descrita anteriormente, y en especial las preguntas,que creemos son comunes a otros departamentos de medicina preventivay social, nos obliga a volver a estudiar detenidamente, y en forma crítica,el esquema analítico predominante hasta el momento en el análisis de lafunción de la Medicina Preventiva y Social en la formación médica, asícorno las variables que median entre el marco general (común a casi todoslos trabajos revisados) y los aspectos propiamente operativos de la enseñanzade la medicina preventiva y social y de las ciencias sociales en las escuelasde medicina.

En cada formación social concreta, la educación (en este caso laeducación médica) cumple con el papel de reproductor de la organizaciónsocial establecida, y ello se plasma en la transmisión y preservación de lasprácticas específicas dominantes. Es por ello que consideramos que la prác-tica médica imperante, producto de la forma particular de organizacióndel Estado venezolano, condiciona el tipo de saber vigente que se produciráen la capacitación de recursos humanos en salud, y muy particularmenteen el caso de la capacitación médica.

Sin embargo, entendemos que la relación entre organizaciónsocial y educación es contradictoria, y que la educación es un campo quepresenta procesos particulares que proporcionan la posibilidad de construirnuevas opciones. Todos los trabajos revisados aceptan, de una u otra forma,el planteamiento, las diferencias están tanto en la interpretación del métodocomo en las opciones propuestas.

En la interpretación de este proceso, una de las líneas de análisisrecogida, por gran parte de los trabajos revisados, es la necesidad de cohe-rencia entre la enseñanza de la medicina y las políticas de salud de lospaíses; además, esta coherencia debe reflejarse en la formación del médicode acuerdo con las necesidades que requiere el país; ya que el médico alacabar su formación debe ser capaz de incorporarse en los servicios desalud del Estado (9 y 12).

Otra línea de pensamiento es la que dirige sus acciones a latransformación del contenido curricular en función de propuestas interna-cionales o nacionales, recogiendo algunos elementos de políticas nacionales,pero concentrándose en el propio diseño curricular (8).

Finalmente, se ha identificado una tercera línea, quizás la mássistemática y trabajada, tanto por organismos internacionales (OPS) comopor asociaciones (FEPAFEM-AVEFAM) y escuelas de medicina, que sepodría resumir grosso modo, como el esfuerzo por vincular los aspectosexternos (políticas, necesidades del país, etc.) con los aspectos internos dela formación médica (currículo), por medio de la estrategia de integracióndocente-asistencial. Es decir, el método de docencia realizado a través delos servicios (del estado) lo que permitiría: a) que el estudiante de medicina

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se ponga en contacto con la realidad nacional; b) que se vincule con losservicios, es decir, con las realidades políticas del país expresadas a travésde ellos; c) resolver parcialmente a las universidades las condiciones dedocencia y de explosión de la matrícula estudiantil, y d) adiestrar en eltrabajo como alternativa pedagógica.

Implícitas en las tres grandes liíneas de análisis que se han descritose encuentran las categorías siguientes: estructura economicosocial; políti-cas; estado; poder, etc. Podría representarse el conjunto de trabajos en elsiguiente esquema: factores externos (formación economicosocial, políticas,práctica médica dominante); factores internos (metodología, currículo, ho-rarios), etc. Entre ambos, está la integración docente asistencial; donde losfactores externos determinan los internos y se admite una interrelaciónentre ellos que no queda casi nunca explicada.

Como se señaló al principio, al realizar la revisión de los documen-tos de los cuales se extraerían las categorías para el marco teórico, de maneraque nos permitiera analizar y diagnosticar la situación actual de la enseñanzade la medicina preventiva y social, encontramos que el diagnóstico ya hasido realizado tanto a nivel internacional (13) como nacional (10).

El problema ya ha sido debatido suficientemente, y aún más, sehan definido liíneas internacionales para mejorar la situación. Lo que llamala atención de manera significativa es que de acuerdo con los estudios reali-zados, en 1985, nos encontramos prácticamente en la misma situación de1972, cuando García publica La Educación Médica en la América Latina(13), coincidiendo por lo menos en los siguientes aspectos: a) respecto de ladeterminación social de la práctica médica y del condicionamiento del saberpor la práctica; b) respecto de la necesidad de coherencia entre la formaciónmédica y las políticas nacionales, y entre la formación médica y las necesi-dades del país; c) respecto de la necesidad de "incorporar" las cienciassociales y la medicina preventiva y social a la enseñanza de la medicina ysu desvinculación con las demás asignaturas del currículo; d) respecto dela necesidad de la integración docente/asistencial como forma de vincularal estudiante con la realidad y los servicios; e) finalmente, la coincidenciamayor del conjunto de esfuerzos realizados, es que no se ha llegado agrandes resultados.

La situación de la medicina preventiva y social y las cienciassociales es la misma que dio origen hace 15 años a las evaluaciones diagnós-ticas, reuniones, recomendaciones, etc. que ya hemos mencionado. Y loque es todavía peor, se siguen generando las mismas necesidades de discu-sión y de transformación que en aquella época. ¿Dónde están las dificultadespara la accción?

A nuestro juicio, hay varios aspectos que no se han tratado (o selo ha hecho de manera superficial) en los trabajos revisados, que permitiríandar un giro al análisis de la situación, y a las propuestas de transformación.

En primer lugar, creemos que debe hacerse hincapié en la nece-

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sidad de que haya una coherencia entre la formación médica y las políticasnacionales. Sin embargo, a los fines de este análisis, se entiende por políticacomo una "propuesta de distribución del poder" (18), que se exp:resa enla estrategia con que se llevará a cabo (18), y eso constituiría el marco másgeneral de este trabajo..

En segundo lugar, si se parte de la base que la relación entre losfactores internos de la formación médica y los factores internos de la misma(12), no es mecánica, existe por tanto, la posibilidad de hacer viable lamedicina preventiva y social en el conjunto del saber y de la práctica médica.Y, si además entendermos el poder en salud corno lo definen Testa et al.(18) como tres tipos de poder (técnico, administrativo y político), donde elprimero se entiende como "la capacidad de generar, acceder y manejarinformación de distintas características", entonces el estudio de la medicinapreventiva y social, su coherencia y su papel, analizado a través de la cate-goría poder técnico, podría adquirir nuevas dimensiones.

Finalmente, es preciso analizar aquí el papel del estudiante demedicina en su proceso de formación, ya que la práctica médica en Vene-zuela está cada vez más restringida al egresado, pues le ofrece un númeromenor de posibilidades de incorporarse al trabajo. Esta situación se harácada vez más difícil de sostener, a pesar de que el estudiante podría conver-tirse en un apoyo importante en la construcción de la viabilidad de cambiosal interior de la formación médica, que sin ignorar los aspectos externos,consoliden un espacio de poder que abra nuevos horizontes en el estudiodel proceso salud-enfermedad y además en la función de la medicina pre-ventiva y social en la formación médica.

ANALISIS

Políticas de salud, práctica y formación

Análisis de coherencia. Con objeto de iniciar el análisis de larelación (coherencia) entre las políticas de salud del estado y la formaciónmeédica, se revisaron los lineamientos del VI Plan de la Nación en el sectorsalud, como expresión de las políticas; así como el estado de los servicios,fundamentalmente de los privados, como la estrategia de puesta en marchade dicha política.

En el caso de la formación médica, se tomará como marco con-ceptual (políticas) sus objetivos; y su estrategia será la estrategia curricularque siguen (programa, contenido, número de créditos por asignatura, etc.).

Es decir, que la política general de salud para el quinquenio 1981-1985, se define como:

"La modificación significativa de la magnitud y estruc-tura de la morbilidad y mortalidad del país... con el


propósito de contribuir sustancialmente al mejora-miento efectivo de la condición socioeconómica de lapoblación, y, en consecuencia, al desarrollo de lanación" (19).

El diagnóstico de la salud del país, que sustenta formalmente ala definición de estas políticas, se basó en: indicadores demográficos, pato-logías más frecuentes, organización y funcionamiento de los servicios ygasto en salud. Los principales objetivos (19) planteados para el quinquenioseñalado son, entre otros:

1 Proporcionar a la población una prestación de servicios de saludaccesible, integral, haciendo hincapié en la medicina preventiva,de alta calidad y que sea la misma para todos.

2 Fomentar, desde su concepción, una población cualitativamentemejor y disminuir la incidencia de la mortalidad perinatal e in-fantil.

3 Actualizar y profundizar el conocimiento epidemiológico de lasalud de la población.

4 Llevar a cabo un desarrollo adecuado y un mantenimiento efi-ciente de una infraestructura física que responda a los objetivosdel sector.

5 Aumentar la eficacia y eficiencia del gasto estatal en salud.

No obstante, si bien las políticas "explícitas" del VI Plan dirigensus acciones a los objetivos antes mencionados, la realidad de las accionescontradicen totalmente dichas intenciones. Así pues parecería que las polí-ticas del VI Plan no son más que un discurso tendiente al necesario consensode la democracia, y que la verdadera política (como forma de distribucióndel poder) se hace patente en las estrategias de acción, siendo estas las queconsolidan el poder de los diversos actores sociales.

Este sistema tiene manifestaciones concretas en la realidad; sinembargo, en la práctica la situación de salud de la población ha seguido endeterioro progresivo: la malaria ha tenido un resurgir significativo; hay unaumento leve de la mortalidad infantil en el período 1980-1983; la enteritisy otras enfermedades diarreicas siguen siendo problemas prioritarios desalud, etc. (20). En relación con los servicios, se observa que además de unclaro deterioro en la calidad de la atención (21,22), el presupuesto percápita destinado a los mismos, ha mostrado una tendencia a disminuir, yasí también el número de camas ha seguido la misma tendencia (cuadros1-5) (11); incluso, los hospitales se han visto en la necesidad de cobrar porun servicio estipulado como gratuito para la población.

En lo referente a la formación médica, los documentos más re-cientes de la Facultad de Medicina de la Universidad Central de Venezuela

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(14) definen los objetivos generales de dicha facultad, que se resumen acontinuación:

1 Formar al personal necesario,... para la integración y eficienciadel equipo de salud, indispensable para el eficiente funciona-miento del sistema de salud.

2 Promover, f-ormular y realizar investigación básica, clínica, epi-demiológica y biomédica y en sus aspectos sociales....identificarproblemas de salud de la comunidad.

3 Participar en la planificación, coordinación y desarrollo de laspolíticas de salud, para garantizar integración entre los organis-mos planificadores, dispensadores y formadores de recursos.

4 Formar personal docente y de investigación de alta sensibilidadsocial.

5 Mejorar la formación científica, técnica y social de los egresados através de educación continua, posgrados y labores de extensión.

6 Promover el análisis de los problemas educativos.... para formu-lar alternativas a la formacióm del personal... y evaluar el cumpli-miento de los objetivos.

7 Velar por los valores éticos y morales de la Facultad.

Por otra parte, si se examina en forma más específica al médicoegresado, las características del mismo (15), "necesarias para la eficiencia delsistema de salud", son las siguientes:

1 Incorporarse a grupos interdisciplinarios... para lograr una aten-ción integral.

2 Estar dotado de sólidos principios.3 Efectuar actos médicos para el individuo, la familia y la comuni-

dad en sus aspectos bio-psico-sociales.4 Prestar atención de primer nivel.

CUADRO 1. Camas de hospitalización por cada1 000 habitantes, Venezuela, 1963 y 1973.

Camas por 1 000 habitantes

Año Total Públicas Privadas

1963 3,46 3,03 0,431973 3,06 2,60 0,46

Fuente: Castellanos, P. L. Notas sobre el Estado y laSalud en Venezuela (I I).


CUADRO 2. Camas de hospitalización en Venezuela.

Año Total Públicas Privadas

1963 28 484 24 954 (87,6%) 3 530 (12,4%)1973 34 530 29 268 (84,8%) 5 262 (15%)1976 36 163 30 133 (83,3%) 6 030 (16,7%)1981a 42 031 32 016 (76,2%) 10 015 (23,8%)

a Datos actualizados.Fuente: Castellanos, P.zuela (1 ).

L. Notas sobre el Estado y la Salud en Vene-

CUADRO 3. Incremento de camas por sector público y privadode Venezuela, 1963-1981.

Incremento Incremento Incrementototal privadas públicas

1963-1973 6 046 1 732 (28,7%) 4 314 (71,3%)1973-1976 1 633 768 (47,0%) 865 (53,0%)1976-1981 5 868 3 985 (67,9%) 1 883 (32,1%)

a Datos actualizados.Fuente: Castellanos, P. L. Notas sobre el Estado y la Salud en Venezuela(1 l).

CUADRO 4. Camas de hospitalización por cada1 000 habitantes, Venezuela, 1963-1981.

Camas por 1 000 habitantes

Año Públicas Privadas Total

1963 3,03 0,43 3,461973 2,60 0,46 3,061976 2,44 0,48 2,921981a 2,0 0,6 2,7

a Datos actualizados.Fuente: Castellanos, P. L.Salud en Venezuela (1 1).

Notas sobre el Estado y la


CUADRO 5. Camas hospitalarias del InstitutoVenezolano de Seguros Sociales según tipo deadministración, Venezuela, 1974.

.Tipo de administración Número %

Camas propias 2 593 35,2Camas contratadas

Sector Plblico 1 602 33,5Sector Privado 3 177 66,5

Subtotal 4 779 100 64,8

Total decamas 7 372 100

Fuente: Castellanos, P. L. Notas sobre el Estado y la Saluden Venezuela (1 1).

5 Dominar los procedimientos de diagnóstico, prevención y reha-bilitación de las enfermedades más frecuentes en el campo de lasalud.

6 Poseer las destrezas para solucionar las emergencias más frecuen-tes en el campo de la salud.

7 Utilizar los métodos experimentales, clínicos y epidemiológicospara investigar problemas de salud de individuo y de comunidad.

8 Actualizarse permanentemente.9 Conocer losi factores sociales, económicos, políticos y culturales

que determinan el estado de salud-enfermedad para enfrentarlosy transformarlos.

10 Conocer la situación de salud y la organización de los sistemas deatención medica, a fin de integrarse a ellos.

11 Conciencia de la responsabilidad social de la profesión.12 Conciencia de que el logro de los objetivos, planes y programas

dependen (le la acción coordinada de los organismos de las áreasde investigación, planificación, servicios y formación.

Cuando se procede a analizar la relación existente (coherencia)entre las políticas de salud del país (representadas en el VI Plan de laNación), y las políticas de la Facultad de Medicina de la UCV, puede obser-varse que dicha relación se presenta en varios niveles:

a En un primer nivel, el discurso de salud del VI Plan de la Naciónes retomado de forma significativa por lo que son los objetivosgenerales dle la Facultad de Medicina (coordinar las acciones;fortalecer los servicios; centrarse en la prevención, etc.) y pode-


mos decir que existe un alto grado de coherencia entre el "dis-curso" del Estado y el "Marco Conceptual" de la Facultad.

b En un segundo nivel podemos identificar también un alto gradode coherencia entre dicho marco conceptual y la situación desalud del país expresada en el "discurso oficial", cuando se señalaque el médico debe saber atender los problemas de salud másfrecuentes de la población (puntos 5 y 10 de "características delmédico egresado").

c En un tercer nivel encontramos también un notable grado decoherencia entre el marco conceptual y los servicios de salud delestado (puntos 10 y 12, "características del médico egresado").

Estrategia de distribución del poder. Cuando superamos el aná-lisis del Marco Conceptual de la Facultad de Medicina ("las políticas": eldiscurso) y nos adentramos en el análisis de la "Estrategia Curricular", comola verdadera forma en que se hace operativo ese marco conceptual, sepresenta una situación con una diferencia muy marcada en relación con eldiscurso. Los tres niveles de coherencia, antes descritos se revierten y laestrategia curricular es altamente coherente con el estado de los servicios,caracterizado por un fortalecimiento de los servicios privados. Las relacionesde coherencia antes descritas, quedan expresadas en el cuadro 6.

CUADRO 6. Coherencia entre políticas de salud, formación ypráctica médica.

Universidad

Marco conceptual Estrategia curricularEstado de la Facultad de de la Facultad de

Medicina "Discurso" Medicina "Estrategia"

Pol ticasVl Plan de la Nación XX"Discurso"

Situación de salud X"Discurso"

Servicios estatales"Estrategia" XX Xa

Servicios privados - XX"Estrategia"

a Se contempla a traves de la integración docente asistencial.X = Contemplado.XX= Muy coherente.-= No contemplado.


La alta coherencia a nivel de estrategias se explica por la formaen que está organizado el currículo, que hace gran hincapié en el contenidocdirigido fundamentalmente a la formación de un médico biólogo, individua-lista, con escaso conocimiento de la realidad de salud y aun de los propiosservicios (10).

Parecería (y de hecho lo hemos encontrado) que si la coherenciadiscurso-discurso es muy alta, la coherencia estrategia-estrategia lo es aúnmás. El egresado es un individuo competente para vincularse a la prácticaindividualista-privada, y su paso por los servicios se limita al programa deinternado rotatorio de pregrado, donde se pretende lograr la integracióndocente-asistencial. La situación "real" de esta integración en la Escuela deMedicina Luis Razetti, de acuerdo con el análisis de los documentos y dealgunas entrevistas realizadas 4 dista mucho de ser un medio de enseñanzaa través de los servicios.

Por el contrario, pese al alto número de acuerdos interinstitucio-nales, suscritos para la realización de actividades de integración docente-asis-tencial, y a la no definición de la misma en dichos acuerdos, nos encontramosque la Escuela Razetti no tiene un programa de integración docente-asisten-cial, un marco conceptual de la misma, ni siquiera una definición específica.De hecho, nos enfrentamos con múltiples interpretaciones de la integracióndocente-asistencial, pero en la práctica lo que prevalece como definición,y que sirve como indicador para evaluar si esta se realiza o no, es la parti-c:ipación del personal asistencial en la docencia,. Es decir, que el criterio esfundamentalmente docente, y en la realidad, las actividades de integracióndocente-asistencial, nc responden a un proyecto sobre el tema en cuestión,así como tampoco a las necesidades de salud de la población y menos aún,a las acciones necesarias para transformarlas, sino más bien son una expre-sión de las necesidades de práctica de las diferentes asignaturas. La integra-ción docente-asistencial surge en la Escuela Razetti como respuesta a lasnecesidades de la misma ante el crecimiento vertiginoso de la matrícula enlos últimos 20 años, y debido a la imposibilidad de seguir utilizando el1Hospital Universitario para un número tan alto de alumnos; no obstante,a pesar de eso, no responde a un proyecto que cuente con una sólida baseteórica.

El análisis detallado del "médico" que se forma como productodel currículo vigente, está expuesto claramente por Díaz Polanco (10). Nose va a exponer aquí dicho análisis, sino destacar, a nuestro juicio, dosasuntos fundamentales: si existe integración docente-asistencial, en la me-dida en que el médico que se forma, lo hace en las competencias que necesi-

4 Entrevista con el Dr. G. Calcaño y la Dra. Marta de Gonzáles, 1984, y documentos sobre elestado actual de la Integración docente-asistencial en cinco Facultades de Ciencias de laSalud en Venezuela, 1984.


tará al incorporarse en la práctica médica predominante en el país, lapráctica privada (es lo que hemos definido como alta coherencia estrategia-estrategia).

Es más, creemos que existe una clara coherencia en los discursosoficiales (Estado-Universidad)-con función de "control social" en base alconcenso-y entre las acciones-"estrategias" de ambos-como formas dedistribución de poder. Donde no hay coherencia es entre discurso y acciónen el interior de cada uno de ellos, pero el análisis y discusión de este puntono es el objeto del presente trabajo.

Medicina preventiva y social: dinámica interna

La discusión hasta ahora planteada sobre la relación entre laspolíticas de salud y la universidad (su marco conceptual y estructura curri-cular) (cuadro 6) sienta las bases para el análisis de la dinámica internavigente en la cátedra de Medicina Preventiva y Social. Nuestra hipótesispara explicar esta dinámica, es que la cátedra reproduce el discurso, esdecir la política enunciada a nivel del Estado y de la universidad, al mismotiempo que se "aleja" de los "verdaderos" problemas de salud (tomandocomo problemas el "discurso" del Ministerio de Sanidad y Asistencia Social,y por tanto, del esfuerzo de profundizar el conocimiento y el método nece-sario para ello.

Para realizar el análisis de la dinámica interna de la cátedra serevisaron tanto los documentos utilizados, como los que resultaron de las"Jornadas para el proceso de análisis y rediseño del plan de Estudios delas Escuelas de Medicina, Area Medicina Preventiva y Social" (16), así comolos programas de la cátedra (en los que están definidos los contenidos,número de créditos, etc.) (23).

El análisis del documento "Guía de discusión para establecer lascompetencias del egresado de la Escuela de Medicina, Area Medicina Pre-ventiva y Social", muestra que a pesar del desarrollo teórico alcanzado sobrela concepción del proceso salud-enfermedad (2,5,6), el marco teórico vi-gente en la cátedra sigue estando fundamentado en un enfoque ecologistadel proceso de salud-enfermedad. Es decir, al parecer, no se ha tratado deanalizar un nuevo concepto del proceso salud-enfermedad y así, se observaque se sigue analizando fundamentalmente como una historia natural dela enfermedad y no como una historia social de la misma.

Esta situación se expone en otras partes del mismo documento;así, cuando se discute la necesidad de que el estudiante "conozca y valorela distribución y magnitud de los problemas de salud en Venezuela" seidentifican algunas de las categorías de personas (exclusivamente edad ysexo), lugar y tiempo (epidemiología descriptiva), pero se omite el análisisdel esquema epidemiológico en función de categorías de tipo social (porejemplo: grupos de población; método de trabajo; marginalidad; clase so-

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cial, etc.). Sin embargo, en el documento "relato final" (resultado del tallerdonde participaron docentes de la Escuela Vargas y Razetti) se mencionanotras categoría, tales como indicadores demogríáf-icos y de desarrollo y algu-nos aspectos de la clase social y la salud.

Las limitaciones en una nueva conceptualización del proceso sa-lud-enfermedad se hacen también evidentes, cuando se trata de encontrarcompetencias comunes en las cuatro áreas identificadas en el documento(promoción y prevención; administración y planificación; diagnóstico desalud e investigación). Nos encontramos que el "discurso" no tiene en algu-nos casos expresiones prácticas ni siquiera a nivel de la propia declaraciónde competencias. Así, a pesar de que se habla de que el egresado debe sercapaz de identificar las variables estructurales, sociales..., cuando se identi-fican las competencias asociadas a la función de administración, planifica-ción y educación, señalando la necesidad que el egresado maneje la "docu-mentación médica", no se incluyen documentos con referencias a datossobre saneamiento ambiental, educación, nutrición, etc., que son fundamen-tales para la "identificación" de las variables antes mencionadas.

Cuando se hace una información cruzada sobre las competenciasdel egresado en las cuatro áreas ya mencionadas, con los datos que ofrecenlos programas (contenidos y asignación de créditos por materia) se obtienenalgunos hallazgos interesantes. A saber:

La asignatura que tiene mayor número de créditos es la referentea administración, que de hecho lleva el título de "Administración Sanitaria";siendo muy significativo que es la asignatura que reproduce el modelo admi-nistrativo del Ministerio. No se pretende negar la necesidad de una integra-cion entre la docencia en Medicina Preventiva y Social y las actividades desa-rrolladas por el Ministerio.

Esta integración es necesaria, pero la enseñanza de la medicinapreventiva y social debe trascenderla. Así por ejemplo, las "acciones de laepidemiología" en los países de América Latina (léase Venezuela) respon-den fundamentalmente a la vigilancia epidemiológica y vacunación; es decir,"nro existe una práctica epidemiológica real y efectiva" (24).

Si se tiene en cuenta que la enseñanza de la epidemiología orientasu práctica por el modelo del Ministerio, se da por supuesto que esto limitael desarrollo de sus coritenidos como disciplina científica con objeto propiode estudio.

Creemos, parafraseando a Stepan (25) ("la trampa de la cienciaaplicada") que la cátedra de Medicina Preventiva y Social (por las razonesmencionadas) ha caído en la "trampa de los servicios" lo que se ha revertidoy se revierte en contra del desarrollo científico del conjunto de disciplinasque la componen. La dinámica señalada sugiere que la cátedra defina comopropios los problemas de salud que se señalan en el discurso del Ministerioy no los "problemas reales de salud de la población", por lo que reproduce


el "discurso del Estado y de la Universidad", limitando la creación y profun-dización del conocimiento en el campo de la salud pública.

Sin embargo, dentro de la cátedra se manifiesta interés por eldesarrollo de la epidemiología como ciencia. De hecho, en los documentosrevisados aparece el área investigación y la asignatura "Medicina Preventivay Social III" que, aunque con un solo crédito, comprende un programacompleto, con objetivos generales y específicos, contenidos bien delimitados,sistema de evaluación, etc. Se impone la necesidad de evaluar con nuevoscriterios las demás asignaturas de la Cátedra de Medicina Preventiva ySocial, a fin de promover el desarrollo de "poder técnico" que ejercidodesde adentro, permita construirle viabilidad a la posibilidad de cambiosen la función de la medicina preventiva y social en la formación médica.

CONCLUSIONES

Los resultados del análisis del problema, nos mueven a una seriareflexión acerca del destino de la mayoría de las propuestas de los trabajosque se han realizado hasta ahora en el campo de la educación médica y lasalud. La tendencia general está enfocada hacia la necesidad de formar unmédico coherente con las políticas de salud del país, capaz de incorporarseen los servicios de salud del Estado; y que además, mediante la integracióndocente-asistencial, se vincule temprano en los servicios, y conozca los pro-blemas de salud de la población.

Hasta ahora se ha tendido a analizar las relaciones de coherencia,creyendo que a través de ellas (por ejemplo: integración docente-asistencial)se puede promover la transformación de la educación médica. A nuestrojuicio, esa coherencia existe, pero entre las características de la enseñanzade la medicina, y una práctica predominantemente orientada por los inte-reses de mercado y de "control social", y no por las necesidades de saludde la población; además, a ello contribuye la enseñanza de una medicinapreventiva y social "desenfocada teórica y metodológicamente" (24).

Es como consecuencia de esto, que planteamos una línea alterna-tiva para la propuesta de transformación, definida. sobre la base de tresprincipios generales: a) las políticas emanadas del gobierno se consideranun "discurso" dirigido a la obtención de consenso social y las estrategiasson verdaderas formas de distribución del poder; b) el poder es un "prin-cipio organizativo del comportamiento social que puede ser técnico, admi-nistrativo y político" (18) y, c) la relación entre los factores externos de laformación médica y los factores internos de la misma no es mecánica, porlo que es posible hacer viable la incidencia de la medicina preventiva ysocial en el conjunto del saber y de la práctica médica.

Estos principios generales han guiado nuestro estudio y funda-

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mentan nuestros lineamientos generales para una propuesta de transforma-ción. Veamos:

* Las consideraciones metodológicas de este trabajo nos muestrancomo dentro del sector salucl, basándose en las "estrategias" esta-blecidas, los servicios del Ministerio de Sanidad y Asistencia Socialrepresentan un subsector con una expresión cada vez menor del"poder político", a medida que los demás subsectores se han idofortaleciendo, especialmente el privado. Algo similar sucede anivel del "poder administrativo", que lo ha ido perdiendo, a medi-da que va disminuyendo el peso del gasto en salud dentro del pre-supuesto nacional.

* Si como hemos identificado en la parte del análisis, la Cátedra deMedicina Preventiva y Social tiene como principal sustento losservicios de salud del Ministerio, entonces se añade a eso la falta depoder, de vigencia, a medida que vincula al médico con una reali-dad decadente y fundamentada en una práctica epidemiológicalimitada a la "vigilancia epidemiológica y vacunación" (24). Si,así también existe poco desarrollo científico de sus contenidos(24) entonces hay una acción desde adentro que refuerza la caren-cia de poder.

* Por otra parte, si se acepta que la formación del médico queegresa de la Escuela Razetti corresponde y es coherente (discurso-discurso; estrategia-estrategia) con las políticas y estrategias anivel gubernamental, entonces la enseñianza de la medicina pre-ventiva y social cumple adecuadamente con su función (con el quese le asigna en esta situación); de hecho, es parte de la estrategiapara la reproducción y consolidación del poder.

* Es por eso que existe una necesidad apremiante de identificarpropuestas que ofrezcan diferentes opciones, de manera quepermitan, por medio de los hechos, ir construyendo la viabilidadpara que la cátedra "gane espacio" en el proceso de transforma-ción a través del "ejercicio" de un poder fundamentalmentetécnico. El poder político y administrativo es eminentementeexterno; el poder técnico puede ganarse desde adentro, en estecaso, con el desarrollo de la epidemiología y de la medicina socialcomo disciplinas científicas con líneas propias de investigación

* Se pretende y se busca no la coherencia sino la reconceptuali-zación del proceso salud-enfermedad que, fundamentada en elfortalecimiento de las diversas disciplinas que integran la medi-cina preventiva y social ("poder técnico"), podría incidir en laenseñanza médica vigente y, a largo plazo, en la práctica médica.Creemos que estamos en una situación favorable, tanto por losesfuerzos que realiza la cátedra para fortalecer la enseñanza de la


"Investigación en Epidemiología" a nivel del ciclo profesionalMedicina Preventiva y Social (MPS III), como por las condicionesque tienen que afrontar los futuros egresados de las Facultades deMedicina, ante una situación privativa y de corporativismo de lasalud de la población.

A fin de promover el desarrollo de las asignaturas del área comodisciplinas científicas, con objetivos propios de estudio y líneas específicasde investigación, que respondan no solo a las necesidades de los serviciossino también a las necesidades propias, como disciplinas científicas, se pro-ponen desarrollar las siguientes actividades:

1 Nueva conceptualización del problema salud-enfermedad comoun proceso intrinsicamente social, donde lo social deja de ser unadesviación sociológica y económica que complementa el análisisde salud, para ocupar su papel en la distribución y determinaciónsocial del proceso salud-enfermedad.

2 Plantear el problema de la cátedra definiendo como eje centralde la misma, la salud y no la enfermedad.

3 Superar la simple reproducción de los programas del Ministeriode Salud y Asistencia Social, para fortalecerlos mediante la inves-tigación y transformarlos, pudiendo salir, de esa manera, de la"trampa de los servicios".

4 Actualizar la práctica docente con los recientes avances de lamedicina social.

5 Promover la discusión científica dentro de la cátedra, a fin delograr su desarrollo interno.

6 Realizar una educación continua del personal docente, utilizandoun currículo actualizado en medicina social y de la investigación.

7 Promover la realización de investigaciones en materia de epide-miología (producción de conocimiento) y la difusión de las mismas(logro de audiencia) (27,28), tanto por parte del personal docen-te, como por los estudiantes.

Luego de esbozar algunas de las líneas que pensamos podríanestimular la definición de una propuesta de viabilidad a la incidencia de laCátedra de Medicina Preventiva y Social en la formación médica en laEscuela Razetti, queremos concluir reforzando la idea que estamos en elmomento de la acción. Quisimos que este trabajo se ubicara dentro de esalínea; es en sí una propuesta. Creemos, y así lo hemos expuesto, que es elmomento de ser eficaces basándose en el desarrollo y el ejercicio de unpoder técnico; nos parece que es necesario ser oportunos, tanto para refor-zar lo que se está haciendo dentro de la cátedra, como para movilizar algrupo estudiantil.

Reconocemos la acción de los factores externos, pero creemos y

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esperamos que a través; de una acción sostenida desde adentro, la Cátedrade Medicina Preventiva y Social de la Escuela Razetti, podría ir ganandoespacio en el proceso de transformación esperado en relación a su incidenciaen el saber y en la práctica médica.

RESUMEN

En este trabajo se resalta la importancia de la medicina preventivay social en la carrera de medicina. Los autores presentan un estudio basadoen el análisis de la función que tienen estas asignaturas y estudian principal-mente la Escuela de Medicina Luis Razetti, Universidad Central de Vene-zuela.

Aducen que, en realidad, el médico egresado, tal y como hoy seestudia la carrera, no está preparado para enfrentarse con las necesidadesverdaderas del país. El objetivo de la capacitación médica es formar personalcapaz de integrarse con eficacia en el funcionamiento de los sistemas desalud; realizar investigaciones e identificar problemas de salud de la comu-nidad; planificar políticas de salud, y formar personal docente con sensibi-lidad social, de manera de formar un médico coherente con las políticasde salud del país. Aunque se ha debatido y estudiado mucho sobre el temaen la práctica se ha hecho poco.

Los autores exponen sus puntos de vista afirmando que las uni-versidades deben preparar los currículos de las facultades de medicinateniendo en cuenta las necesidades de los países y haciendo hincapié en lamedicina preventiva y social.

REFERENCIAS

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11 Castellanos, P. L. Notas sobre el esta-do y la salud en Venezuela. Cuader-nos Nos. 156-158. Sociedad Venezo-lana de Planificación. Planificación deSalud. Caracas, Imprenta Universita-ria. Universidad Central de Venezue-la, abril de 1982.

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13 García, J. C. La Educación Médica en laAmérica Latina. Publicación Científicade la OPS 255. Washington, D.C., Or-ganización Panamericana de la Salud,1972.

14 Universidad Central de Venezuela.Facultad de Medicina. Objetivos Ge-nerales de la Facultad de Medicina.Documento aprobado por el Consejode Facultad de Medicina, celebradoen sesión extraordinaria en abril de1982, Caracas.

15 Universidad Central de Venezuela.Facultad de Medicina. Característicasdel' médico egresado de la Facultadde Medicina. Universidad Central deVenezuela. Documento aprobadopor el Consejo de Facultad de Medi-

cina celebrado en sesión extraordina-ria en abril de 1982, Caracas.

16 Universidad Central de Venezuela.Facultad de Medicina. Guión de dis-cusión para establecer las competen-cias del egresado de las Escuelas deMedicina. Area Medicina Preventivay Social. Relato final del Area: Medi-cina Preventiva y Social. Caracas, octu-bre de 1984.

17 Testa, M. Enseñar medicina. Caracas,1985. Documento mimeografiado.

18 Testa, M., Díaz Polanco, J., Golfeld,R., Vera, S. et al. Estructura de podei-en el sector salud. Centro de Estudiosdel Desarrollo (CENDES). Universi-dad Central cle Venezuela, 1984.

19 Venezuela. Ministerio de Sanidad yAsistencia Social. VI Plan de la Nación1981-1985. Sector Salud y Nutrición.Caracas, 1981.

20 Organización Panamericana de la Sa-lud. Nariativo del país. Venezuela.Caracas, febrero de 1984. Docu-mento mimeografiado.

21 Venezuela. Ministerio de Sanidad yAsistencia Social, IVEPLAN YCORDIPLAN. Simposio sobre "Pla-nificación Estratégica en Salud". E.Carnevali, coordinador, Caracas, oc-tubre de 1984.

22 Venezuela. Oficina Central de Coordi-nación y Planificación de la Presidenciade la República (CORDIPLAN). VIIPlan de la Nación. 1984-1988. Linea-mientos Generales. Documento presen-tado al Congreso. Caracas, noviembrede 1984.

23 Universidacl Central de Venezuela. Fa-cultad de Medicina. Escuela Básica:Programas de la Cátedra de CienciasSociales y de la Conducta I y II. EscuelaRazetti: Programas de la Cátedra deMedicina Preventiva y Social. MPS I-II-III-IV y V. Caracas, 1984.

24 Romero, A., Teruel, J. A., Castellanos,P. L., Breihl, J., Rocha Carvahlheiro,J. y Rodríguez, M. Nuevos enfoquessobre el concepto y uso de la epidemio-logía. Grupo de Consulta. Sosua, Re-pública Dominicana. Abril de 1982.


25 Stepan, N. Beginnings of Brazilian Sci-ence. The Oswaldo Cruz Institute atManguinhos. New York, Science F[is-tory Publications, 1981.

26 Jaén, M. H. Una propuesta metodoló-gica para la recolección de informaciónsobre la investigación en salud en Ve-nezuela. CENDES. Caracas, febrero de1985. Documento mimeografiado.

27 Venezuela. Consejo Nacional de Inves-tigaciones Científicas y Tecnológicas(CONICIT). Dirección de Política

Científica y Tecnológica. Dirección deRegistro y Evaluación. Directorio deCientificos y Tecnólogos. 1980. Caracas,1983.

28 Venezuela. Consejo Nacional de Inves-tigaciones Científicas y Tecnológicas(CCONICIT). Dirección de PolíticaCientífica y Tecnológica. Dirección deRegistro y Evaluación. Catálogo de Pro-yectos de Investigación. VI Encuesta Na-cionrial. Caracas, 1983.

SOCIAL SCIENCES, PREVENTIVE MEDICINE, AND MEDICALTRAINING. VENEZUJELA

Summary

The subject of this paper is the importance of preventive andsocial medicine in medical education; it presents a study based on an exami-nation of the function of these subjects with particular reference to the LuísRazetti School of Medicine.

The authors assert that, in the present state of medical education,the new physician is unprepared to deal with the country's real needs. Thepurposes of the medical school are to turn out personnel who can mesheffectively into the operations of health systems, to do research and identifyhealth problems ofí the community, to participate in the framing of healthpolicies, and to train teaching staff who are socially aware and thus in tunewith the country's health policies. Despite much discussion and study ofthe subject, little has been done in practice. The authors state their viewsand assert that the universities must draw up the curricula for their medicalschools with an eye to the needs of the countries and with emphasis onpreventive and social medicine.

CIENCIAS SOCIAIS, MEDICINA PREVENTIVA E FORMACÁOMÉDICA, VENEZUELA

Resumo

Nesse trabalho ressalta-se a importancia da medicina preventivae social no curso de medicina. Os autores apresentam um estudo baseado na


análise da funçáo dessas matérias e estudam principalmente a Escola deMedicina Luís Razetti, Universidade Central da Venezuela.

Na realidade o médico que segue os estudos do curso atual náoestá preparado para enfrentar as necessidades verdadeiras do país. O ob-jetivo da habilitaáao médica é formar pessoal capaz de integrar-se com eficá-cia no funcionamento dos sistemas de saúde, realizar pesquisas e identificarproblemas de saúde da comunidade, planejar políticas de saúde e formarpessoal docente com sensibilidade social, de maneira que o exercício damedicina seja coerente com as políticas de saúde do país.

Embora se tenha estudado e debatido muito sobre o tema, naprática pouco se fez. Os autores expóem seus pontos de vista afirmandoque as universidades devem preparar os currículos das faculdades de me-dicina levando em conta as necessidades dos países e insistiendo na medicinapreventiva e social.

SCIENCES SOCIALES, MÉDECINE PREVENTIVE ET FORMATIONMEDICALE, VENEZUELA

Résumé

On fait ressortir dans cette étude l'importance de la médecinepréventive et sociale dans la carriére médicale. Les auteurs se fondent surune analyse de la fonction que remplissent ces disciplines et étudient prin-cipalement l'Ecole de Médecine Luis Razetti, Université Central de Vene-zuela.

Ils font valoir qu'en réalité, le médecin diplomé qui a suivi lescours de formation á la profession médicale tels qu'ils sont dispensésaujourd'hui, n'est pas en mesure de faire face aux besoins véritables dupays. L'objet de la formation médicale est de former un personnel capablede s'insérer avec efficacité dans le fonctionnement des systémes de santé,de faire des recherches et d'identifier les problémes de santé de la collecti-vité, de planifier les politiques de santé, et de former un personnel enseig-nant sensible au contexte social, de maniére á former un médecin dont leprofil est compatible avec les politiques de santé nationales.

Bien que ce sujet ait été débattu et étudié á perte de vue, on n'apas fait grand chose dans la pratique. Les auteurs exposent leurs points devue, affirmant que les universités doivent préparer les programmes d'étudesde facultés de médecine en tenant compte des besoins du pays et en insistantsur la médicine préventive et sociale.

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