Identificaciónde agentes patógenosyfactores de riesgo en niños menores de 5años con diarrea persistente, en el Institutode Salud del Niño

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Autores: JuanMedina F.;1.2LuisMarochoCh.;1.2CarlosSevillaA.;2EstherValencia8.;2Alina HuizaF.;21InstitutoEspecializadodeSaluddelNiño,MinisteriodeSalud2 InstitutodeMedicinaTropical"DanielA. Carrión",FacrJltaddeMedicina,UniversidadNacionalMayordeSanMarcos

Introducción

Resumen

Elpresenteestudioserealizóconelobjetodeidentificarmedianteunaevaluaciónclínica,epidemiológicayde laboratorioa losagentespatógenosy factoresderiesgode ladiarreapersistenteenniñosconedadescomprendidasentre3 mesesy 5 años,queacudieronpordichaenfermedada losconsultoriosexternosdel InstitutoEspecializadode SaluddelNiñodeLima-Perú,desdefebrerohastadiciembredelaño2002.

Deltotal deniños(n=71)participantesenelestudio,sehallóunsoloagentepatógenoenochocasos(11,2%);dosdeloscualesfueronlos agentesbacterianos:Shigellaflexneri(uncaso)y Escherichiacolíenteropatógeno(uncaso)y losseisrestantesfueronenteroparási-tospatógenos:Giardialamblia(doscasos),Cryptosporidiumsp(trescasos)yStrongyloidesstercoralís(uncaso).

Losposiblesfactoresde riesgoidentificadosson:en primertérmino,el cambiode unadietahabitual(67,6%)a unadietacon:1.Disminucióno ausenciadegrasasen ladieta.2. Restricciónde fibras(no consumode menestras).3. Ingestade bebidasazucaradas("aguadegelatina");ensegundotérmino,el usodeantibióticosenniñoscondiarreasinpresenciadesangre(67,3%).

Palabrasclaves:Agentes,patógenos,niños,diarrea,persistente.

L OSepisodiosdediarreaconduraciónde 14díasomásse conocencomodiarreapersistente,segúndefiniciónestablecidapor la OMS,existiendouna

relacióncausalentredicho procesoy el incrementode lamortalidady retardodel crecimiento.'EnLima-Perú,porejemplo,aunquesólo entre el 3 y el 5% de las diarreasque sufren los niños duran 14 díaso más, la mitad de

las muertesrelacionadascon diarreaocurreen niñoscondiarreapersistente.2

Existenestudiosdediarreapersistenteendiferentespaísesque demuestranla presenciade gérmenescomoShigellaen Bangladesh,3Salmonellano typhien Colombia,4Escheri-chiacolíenteroagregativa.5

Enel Instituto de Saluddel Ni.ño(ISN)duranteel año 2001, se atendieron212 pacientesen losconsultoriosexternosconel diagnósticodediarreapersistente.6

Enel Perú,se disponede escasainformaciónconrelacióna presenciadeagentespatógenosy facto-resderiesgo enniñoscondiarreapersistente.

Elpresenteestudiotienecomoobjetivosla identi-ficacióndeagentespatógenosy factoresde riesgode la diarreapersistenteen niños menoresde 5años,atendidoseneIISN.

Material y métodos

Elpresenteestudioesdetipotransversaly descrip-tivo.

Poblaciónde estudio. Secaptaronniños queacudierona los consultoriosexternosdel ISN,condiarreapersistente,definidacomotres o másdeposicioneslíquidaso semilíquidasdurante 24horas,conunaduraciónde 14díaso más.

Seelaboróunaficha clínico-epidemiológica,en laquese registrarondatos relativosa edad, sexo,lugarde procedencia,duraciónde la diarrea,sig-nosy síntomas,tipo de aportede leche,iniciodelaablactancia,mantenimientode la dietahabitual,usode antibióticosy/o antiparasitarios,episodiossimilaresprevios,gradode instrucciónde los pa-dres,gradode hacinamiento,suministrode agua,presenciadeserviciodedesagüe,sistemade refri-geracióny resultadosdeestudiosmicrobiológicosyparasitológicos.

Criteriosde exclusión.Niñosmenoresde3 me-

sesy mayoresde 5 años,losque recibieronanti-bióticoso antiparasitariosdentrode las 72 horaspreviasa la tomade la muestrafecal,condefectosanatómicosintestinales,condefectosenzimáticosometabólicosespecíficos,con inmunodeficienciapri-mariao enteropatíasautoinmunes,con alteracio-nesendocrinológicas,conenfermedadinflamatoriaintestinale intoleranciasdietariasespecíficas(en-fermedaddegluten).

VIERNES MÉDICO

antiIJarasitarios

fue unamuestradeheces(aproximadamente10gramos)enun recipienteestéril.

Recolecciónde la muestra.Larecoleccióndela muestra

de hecesseefectuó,entodosloscasos,bajodosmodalida-des:paraelestudiomicrobiológicofue medianteunhisopa-dorectalmantenidoenel mediodetransportedeCaryBlair;parael estudioparasitológicoy el examencoprofuncional

Lasmuestrasfueronenviadasa los laboratoriosde bacte-

riologíay parasitologíadel Institutode MedicinaTropical

IAntibiótico IDiarreacon Diarreasin

sangre sangre1. Cotrimoxazol 3 42. Ácidonalidíxico 1 23. Nifuroxacida,cotrimoxazol 14. Nifuroxacida,furazolidona5. Eritromicina,metronidazol

amikacina,amoxicilinael.6. Furazolidona,ácidonalidíxico 1 17. Cotrimoxazol,ácidonalidíxico 2 18. Furazolidona,cotrimoxazol 3 49. Furazolidona,amikacina, 2

cotrimoxazol10. Cotrimoxazol,amikaina,

diaren,cloranfenicol,furazolidona

11. Amikacina 112. Cotrimoxazol,amoxicilina 1 213. Cotrimoxazol,cloranfenicol, 1

mebendazol14. Furazolidona 315. Cotrimoxazol,metronidazol 116. Amoxicilina 217. Gentamicina18. Furazolidona,metronidazol19. Azitromicina,lincomicina,

claritromicina20. Duracef,cotrimoxazol,nistatina21. Cefradina22. Cotrimoxazol,albendazol,

nitazoxanida23. Furazolidona,cotrimoxazol,

quantrel24. Bismuto,ceftriaxona,amikacina25. Ampicilina26. Amikacina,cotrimoxazol27. Mebendazol,metronidazol28. Cotrimoxazol,nitrofurantoína29. Cloranfenicol,cotrimoxazol,

mebendazolTOTAL

53

"DanielA. Carrión"de la UniversidadNacionalMayordeSanMarcos.

Estudiomicrobiológico.Paraelaislamientodebacteriaspatógenas,las muestrasse cultivaronen mediosde MacConkey,Salmonella-Shigella(SS)y de diferenciaciónbioquí-micapara la identificacióny se procedióa realizarel anti-biogramaporel métodode discodifusiónde KirbyBauer,aplicandolossiguientesantibióticos:Ácidonalidíxico,ampi-cilina,ciprofloxacina,cloranfenicol,cotrimoxazol,eritromici-na,furazolidonay gentamicina.

Enel presenteestudionosepudoteneraccesoa lastécni-casde aislamientoe identificacióndeEscherichiaColiEnte-

roagregativa(ECEA),quetambiénse reportacomoagentecausalde diarreaspersistentes,segúnestudiosefectuadosenotrospaíses.

Elexamenparasitológicofue realizadomediantelosméto-dos convencionales:examendirecto(suerofisiológicoy lu-gol)y concentraciónporsedimentaciónrápidaencopa,mo-dificadopor Lumbreras,empleándosepara la observaciónmicroscópicaobjetivosde 1° Y40X.Seprepararonfrotisdehecesquefueroncoloreadosmediantela técnicadecolora-ciónde KinyounparalabúsquedadeCoccidiosintestinales(Cryptosporidium,Cyclosporae Isospora).ParalabúsquedadeMicrosporidiaenheces,seprepararonfrotisfinos(20uL)quefueronteñidoscon la coloracióndeWeber,a partirdelasmuestrasconservadasenformolall 0%.

Serecolectaron71muestrasdehecesquefueronsometidasal estudiobacteriológicoy parasitológicocorrespondiente.

ParaelanálisisestadísticoseempleóelSoftwareEstadísticoS.P.S.S.V. 10.

Resultados

Poblaciónde estudio

Enel presenteestudioparticiparon71 pacientes,teniendoun promediodeedadde 16,38mesesy un predominiodelsexomasculino(66,2%).El 91,5% de pacientesprocedióde losdistritosde la provinciadeLima.

La duraciónpromediode la diarreafue de 21,07 días.Con respectoa las manifestacionesclínicasmásdestaca-bles,puedeseñalarsequela pérdidaponderalocurrióenel70,4%; la fiebreestuvopresenteenel 64,8%;losvómitos,enel 55,7%;enel 50,7%seobservóel rechazode ladietayel 35,2%presentósangreen lasheces.

Unarevisiónde la historianutricionalrevelóqueel 29,6%de todoslos pacientesinició la ablactanciaantesde los 6

mesesy que4 (50%)de los8 niñosmenoresde 6 meseseranalimentadosconlactanciamaternaexclusivamente.

Asimismo,se observóel cambiode la dietahabitualen el67,6% de pacientesa otra que presentabalas siguientescaracterísticas:

1. Disminucióno ausenciadegrasas2. Restriccióndefibras(noconsumodemenestras)3. Ingestadebebidasazucaradas("aguadegelatina")

Delos 71 pacientescondiarreapersistente,53 recibierontratamientoantibióticoy/oantiparasitario(74,64%)y 18norecibieronningúntratamiento.El67,39%(31)depacientescondiarreapersistentequenopresentósangreenheces,sele indicóunantibióticoy/o antiparasitario,observándoseelusode20esquemasterapéuticosdistintos.Enlospacientescondiarreapersistentey sangrado,seutilizaronantibióticosy/o antiparasitariosenel 86,37%(22)Y 16esquemastera-péuticos(Cuadro1).

Enel 23,9% de lasviviendasde los pacientesse observóhacinamiento;25,4% no contabacon serviciosde agua;29,6%carecíadelserviciodedesagüey desistemasde re-frigeraciónel 42,3%.

Elantecedentedeunepisodiosimilarprevioestuvopresenteenel 7% de loscasos.

Enrelaciónal gradode instrucción,sóloel 11,3% de lospadresy el 9,9%de lasmadresteníaninstrucciónprimaria.

EstudiomicrobiológicoSóloenelll ,2% de loscasosseidentificóunagentepató-geno,yaseabacterianoo parasitario.

LasbacteriasaisladasalestudiomicrobiológicofueronShigellaflexnerienuncaso,siendoresistentea cotrimoxazoly sensi-blealácidonalidíxico,ampicilina,ceftriaxona,cloranfenicol,gentamicina,eritromicina,furazolidona;enotrocaso,seais-ló Escherichiaco/ienteropatógena,sensiblea losantibióticosmencionados.

LainvestigaciónparasitológicareportóelhallazgodeGiardialambliaendoscasos(Figura1), Cryptosporidiumsp(Figura2) entresy Strongyloidesstercoralis(Figura3) enuno.Nosedetectóesporosde Microsporidiaen los frotis coloreadosconla tincióndeWeber.

EstudiocoprofuncionalLamuestrade hecesde un pacientedemostróunpHácidocon sustanciasreductoraspositivas,mientrasque 11 pa-cientessólopresentaronunpHácido,locual podríaindicarintoleranciaa la lactosaenel 16,9%(12/71)depacientes.

. .

---Figura 1. Quiste de Giardialamblia.

Figura2. OoquistedeCryptosporidium.

.. ,..J. . "~J,

(/'

Discusión

Existeunaasociacióncausalentrediarreapersistente,in-crementode la mortalidady el retardodelcrecimiento.'Ennuestroestudio,unade lasmanifestacionesclínicasobser-

(v 1E R N E S 11 M É DIe o J

vadasfue la pérdidaponderalen el 70,4% de lospacien-tes,queasociadoa la edad,queenpromediofue de 16,38meses,nospermitedestacarla importanciadeestapatolo-gía,ya queafectaen unaetapacrucialen la cualalgunosórganosy sistemasestáncompletandosudesarrollosiendo,por lo tanto, másvulnerables,comoesel casodel sistemanervioso.

Losfactoresderiesgoencontradosennuestroestudio,comola ausenciade la lactanciamaternaexclusiva(12,5%),elusode metronidazol(4,2%)y episodiospreviosde diarrea(7%), coincidencon losprincipalesfactoresdescritosen laliteratura.7

Cuatro mecanismosfisiopatológicospodríanexplicarporqué algunosepisodiosde diarrease hacenprolongadosopersistentes,siendoéstos:a. Laocurrenciadeuneventosecundarioduranteunepiso-

dio agudo .b. Lapersistenciadeunenteropatógenoespecíficoc. Lademoraen la recuperacióndespuésdeunainfección

agudad. Episodiosmúltiplesde infecciónsintiempoparala recu-

peraciónentreellos8

A losmecanismosenunciadospuedensumarseotrosfacto-resqueposiblementetenganqueverconlaevolucióndeuncuadrodediarreaagudaa persistente.Enestetrabajodes-tacandoshechosimportantes;el primero,guardarelaciónconel cambiode la dietahabitual(67,6%decasos)a unadietacarentedegrasas,ausenciadefibrasy conunexcesi-vo consumode bebidasazucaradas,siendola mayorpartedevecesindicacionesformuladasporel médicotratante,locualcontradicelo recomendadoporlaAcademiaAmericanadePediatríay laOMS/OPS,cuyasestrategiasdeatencióndelosproblemasprevalentesde la infancia(AIEPI)estánorien-tadasa no alterarla dietahabitualadecuadaparala edaddel niñoduranteel episodiode diarrea;el segundohechoesel usodeantibióticosen niñoscondiarreassin presen-cia de sangre(67,3%), describiéndoseen nuestrotrabajohasta20 esquemasde tratamientosdiferentes(Tabla 1),lo cualtambiénse contraponeal consensode no iniciareltratamientoantibióticoempírico,en niñoscondiarreassinpresenciadesangre.9

Lasdiarreasdisentéricasparecenjugarun rol importanteeneldesarrollodelasdiarreaspersistentes,al cualpodríacon-tribuir el usoinadecuadode antibióticos.lOEnestetrabajosehanidentificadohasta16esquemasterapéuticosconan-timicrobianosy/o antiparasitarios(Tabla1).

Dadala recomendaciónquela eleccióndel antibióticoparael tratamientoempíricodeunadiarreadisentéricadebeba-

..- --

sarseen el conocimientoactualizadodelperfilmicrobiológi-coprevalenteenunalocalidady desu gradodesensibilidada losantimicrobianos,el usode 16esquemasterapéuticosdistintosobservadoen el presentetrabajo,pondríaen evi-denciaun rnanejoarbitrariodelasdiarreasdisentéricas.

Enun trabajoanterior,reportamosa ShigellafIexnericomoel principalagentecausaldediarreadisentéricaenhecesdeniñosmenoresde 5 años,atendidosen ISN,cuyoperfildesensibilidaderade 100%paraácido-nalidíxico,ceftriaxonay ciprofloxacina.11

Enrelaciónal reportedeagentespatógenosbacterianos,sibien ha sidosóloen doscasos,resultaimportantedebidoque puedeexplicarla diarreapor su persistencia,comoenel casodel pacienteconSh.flexnerique no habíarecibidoningúntratamiento,a pesarde presentardeposicionesconmocoy sangre.

Lanecesidaddeidentificaralenteroparásitopatógenocomoel agenteetiológicode diarreapersistente,antesde iniciaruntratamientoantiparasitario,seevidenciaporlapresenciade S.stercoralisque requiereun tratamientoespecíficoconThiabendazol,G.lambliaconMetronidazoly Cryptosporidium

quea lafecha,nocuentaconuntratamientofarmacológicoefectivo(Tabla1).

Conclusiones

1. Elporcentajede aislamientoe identificaciónde agentesenteropatógenos:Escherichiacolienteropatógeno,Shige-lIaflexneri,Giardialamblia,Cryptosporidiumsp,Strongyloi-desstercoralisen niñoscon diarreapersistente,fue de11,2%.

I

~

2. Losfactoresde riesgoqueseasocianconmayorfrecuen-ciaa la persistenciadediarreason:el cambiode ladietahabitualyelusoinadecuadodeantibióticosy/oantipara-sitariosduranteunepisodioagudodediarrea.

(*) TrabajoFinanciadoporel ConcejoSuperiordeInvestigacióndela UniversidadNacionalMayordeSanMarcos-2002

Agradecimientos

A laDireccióndeInvestigacióndelInstitutoEspecializadodeSaluddel Niño,en la personadellng. EstadísticoArmandoBarrientos,por sucolaboracióneneldesarrollodelpresentetrabajo.

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