Ictericia neonatal
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ICTERICIA NEONATAL
Dr. Mario Herrera CastellanosNeonatólogo
Hospital Roosevelt
Ictericia Neonatal: Fisiología El RN normal produce 6 a 8 Mg.
de bilirrubina por kg de peso en 24 hrs. (2,5 veces la producción del adulto)
75-80% por catabolismo de la hemoglobina.
Un gramo de Hb produce 35 mg de bilirrubina
Ictericia Neonatal: Fisiología
Los principales sitios de producción de BBSS son el Hígado y el Bazo. Pero Cualquier otro tejido con Macrófagos puede producirla
Ictericia Neonatal: Fisiología El 75 % de la degradación de la
hemoglobina. Otras fuentes HEM incluyen:
MIOGLOBINA, CITOCROMOS, TRIPTOFANO PIRROLASA, y PEROXIDASAS. Y de la ERITROPOYESIS INEFECTIVA.
Ictericia Neonatal: Fisiología La bilirrubina es transportada en
la sangre de forma libre o ligada a la albúmina. (99%)
Esta Bilirrubina es LIPOSOLUBLE > Reacción indirecta de Van Den Berg
En el Hígado se une a las Proteínas Y y Z, Glutatión Transferasa.
Ictericia Neonatal: Fisiología En el Retículo E. L se conjuga con
el ACIDO GLUCORONICO (UDP Glucoronil Transf.) MONOGLUCORONIDO DE BILIRRUBINA
Otras Transferasas en la Membrana Hepatocito (DIGLUCORONIDO)
Ictericia Neonatal: Fisiología La bilirrubina conjugada es
excretada por la bilis al intestino Aquí sufre degradación por las
glucoronidasas bacterianas Circulación enterohepática Paso de BBSS a Urobilinógeno y
Estercobilina
Ictericia no conjugada
Ictericia Fisiológica Ictericia por producción aumentada
Ejemplo: Hemólisis inmune Ictericia por captación o
conjugación disminuidas Ejemplo: Sx de Clijer Najar
Ictericia Fisiológica
Se inicia entre el 5to y 7mo día Los Valores no superan los 12 mg/dL Los valores empiezan a declinar a la
semana Es causada por imnadurez del
sistema de conjugación y excresión
Criteros que descartan Ictericia Fisiológica Ictericia en las 1ras 24 horas BBSS que aumentan >5 mg/dl x día BBSS >12.9 mg/dL en RN a término
y 15 mg/dL en el prematuro BBSS directa > 1.5 mg/dL Ictericia por más de 1 sem en el RN
a término y 2 sem en el prematuro
Ictericia x Lactancia Materna Se inicia después del 3er día Los niveles continuan elevándose
en vez de disminuir Puede superar 25 mg % al final de
la segunda semana Niveles caen entre 1 y 4 meses Es un diagnóstico de exclusión
Ictericia x Lactancia Materna Se produce la presencia de ácidos
grasos no esterificados de cadena larga, 5-β pregnano-3, 20-β-diol
Inhiben copetitivamente la actividad de la Glucoronil Transferasa
La leche materna también contiene β glucoronidasas
Ictericia no Fisiológica Isoimunización Rh y de Grupo Defecto hereditario de los eritrocitos Hemólisis adquiridas Extravasación sanguínea Aumento de Circulación
Enterohepática Otros: Hipotiroidismo, Galactosemia,
FQ, HMD, Gilbert, Cliger Najar
Enfermedad Hemolítica
Producida por el paso de anticuerpos maternos que lesionan los eritrocitos fetales
Dirigida a antígenos específicos Es la causa más común de
hemólisis en la etapa neonatal
Isoimunización Rh 50% Coombs directo +, no anemia,
hemólisis mínima 25% Hemólisis e ictericia
significativa, anemia moderada 25% Hemólisis severa, mortinatos
o Hidrops Fetalis. Requieren medidas de emergencia al nacer.
Isoimunización Rh: Patogenia Madre Rh negativa Feto Rh positivo Paso de eritrocitos a la circulación
materna Sensibilización al antígeno D Produción y paso de anticuerpos IgG Destrucción de eritrocitos fetales
Hemólisis de Grupo 12% de todos los embarazos 3% de Coombs directo positivo Menos de un 1%, hemólisis
significativa La más común 0 – A Anticuerpos IgM
Frote Periférico En el RH : Glóbulos rojos
nucleados, plaquetas disminuidas, granulocitos inmaduros, ocasionalmente reacción leucemoide, anemia
En de Grupo: Predominantemente Esferocitosis
Incompatibilidad de Grupos Menores
Del factor Rh: C, E No Rh: Kell, Kidd, Duffy Este es un diagnóstico de
exclusión
Manejo
Historia Clínica Examen Físico Exámenes complementarios
Laboratorios Bilirrubina total e indirecta Frote Periférico Grupo Rh, Coombs Hemoglobina y Ht Indice de Hemólisis Especiales: Descartar sepsis,
galactosemia, hipotiroidismo, etc.
Indice de Hemólisis Realizarlo con las bilirrubinas y no
con el Ht porque este tiende a elevarse en las primeras 72 hrs de vida
Bilirrubina 1 menos Bilirrubina 2 # horas entre ambas
> 0.5= hemólisis significativa
Tratamiento
Fototerapia Fotooxidación Fotoisomerización estructural
Luminirrubina Fotoisomerización configuracional
Fotobilirrubina
La Producción de Isómeros facilita su eliminación a nivel renal al hacerse más hidrosolubles
Bilirrubina 9 alfa ZZBilirrubina 9 alfa ZZ Isómeros EZ, EE, ZE
Fototerapia: Indicaciones
PESO EN GRAMOS
SIN HEMOLISIS
CON HEMOLISIS
1500 - 1999
10mg/dl 8mg/dl
2000 - 2499
12mg/dl 10mg/dl
más de 2500 Inicie a 15mg/d
Profiláctica: Todo menor de 1500 gr
Fototerapia: Complicaciones Oscurecimiento y rash cutáneo -Sx Bebé Bronceado Diarrea y distención abdominal Quemaduras en la piel Deshidratación PDA ?
Exanguinotransfusión total Los criterios deben individualizarseDependen de : La edad de aparición, Del peso del paciente y Del origen de la hiperbilirrubinemia
Exanguinotransfusión totalPESO EN GRAMOS CURSO NO
COMPLICADOCURSO COMPLICADO
Menos de 1000 10 10
1000 a 1249 13 10
1250 a 1499 15 13
1500 a 1999 17 15
2000 a 2499 18 17
2500 y más 25 20
Curso complicado incluye:Anemia (Ht menor de 45 %) Acidosis metabólica Asfixia o hipoxia Hipoglicemia, hipoproteinemiaSepsis o infección del SNCPrematurezUso de drogas que compiten por los sitios de captación de BBSS en la albúmina,
Curso complicado incluye:
Enfermedad hemolítica, especialmente con Coombs directo positivo, índice de hemólisis mayor de 0.5 Niveles de BBSS persistentemente CERCANOS a ETT, a pesar de FTT, por 2 o más muestras.
Tipo de sangre IdealMADRE NIÑO SANGRE
0 O, A, B O
A O, B, A, AB O, A, O
B O, A, B, AB O, B, O
AB A, B, AB, O O, A, B, AB
TTipo ideal es O Rh negativo no ipo ideal es O Rh negativo no sensibilizadasensibilizada
Fórmula para calculo de ETT
2 por volumen sanguíneo por kg = 2 por volumen sanguíneo por kg = Vol. a exanguinar.Vol. a exanguinar.
El volumen sanguíneo en el RN a
término es 80 ml x Kg En el RN de MBPN (< 1500 grs.), es
de 100 ml x Kg
Complicaciones de ETT Hipotermia NEC Trombosis o
embolia Arritmias PCR Sobrecarga de
volumen Hiperkalemia
Hipocalcemia Hipoglucemia Acidosis, alcalosis Trobocitopenia Lesión mecánica
de las células donadoras
Sepsis, TORCH
Tratamiento farmacológico Imunoglobulinas IV
Bloqueo de receptores FC en SRE
Fenobarbital Inductor enzimático
Estaño Porfirinas Bloqueo enzimático de Hem a
Bilirrubina