FALLA CARDIACA CRÓNICAFALLA CARDIACA CRÓNICAFALLA CARDIACA CRÓNICAFALLA CARDIACA CRÓNICA

Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud

Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias GrauJefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Graumiércoles, 12 de abril de 2023

Dr. Freddy Flores MalpartidaCARDIÓLOGO

Hospital III Emergencias Grau – EsSALUD Maestría en Docencia e Investigación en Salud

Jefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias GrauJefe de la Unidad de Capacitación del Hospital Emergencias Graumiércoles, 12 de abril de 2023

CURSO PRE-RESIDENTADO 2014 CURSO PRE-RESIDENTADO 2014 FEDERACIÓN MÉDICA PERUANAFEDERACIÓN MÉDICA PERUANA

CURSO PRE-RESIDENTADO 2014 CURSO PRE-RESIDENTADO 2014 FEDERACIÓN MÉDICA PERUANAFEDERACIÓN MÉDICA PERUANA

Crisis de Salud Pública: Hospitalización x IC se ha triplicado en últimos 25 años

NHLBI. Morbidity and Mortality: 2000 Chartbook on Cardiovascular, Lung, and Blood Diseases. Geneva: World Health Organization; 1996.

Ho

spit

aliz

acio

nes

/100

,000

hab

.

19700

50

100

150

200

250

1975 1980 1985 1990 1995

Año

> 65 años

45-64 años

“Estado en el cual el corazónEstado en el cual el corazón

Es incapaz de mantener un gastoEs incapaz de mantener un gasto

Cardiaco adecuado para losCardiaco adecuado para los

Requerimientos metabólicos y elRequerimientos metabólicos y el

Retorno venosoRetorno venoso"

E. Braunwald

DEFINICIÓN

Falla cardiaca (HF) es un síndrome complejo que resulta de una alteración en la función o en la estructura del llenado ventricular, o en la fracción de eyección(FE)

Las manifestaciones cardinales son disnea, fatiga, intolerancia al ejercicio, retención de líquidos.

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

Factores de Riesgo

• HTA:– Factor único modificable más importante– >25% de Norteamericanos son hipertensos– Tratamiento disminuye el riesgo de FC en un 50%

• DM– Aumento el riesgo de falla– Afecta descenlaces

• Síndrome metabólico– > 20% de los > 20 años – > 40% de los > 40 años

• Enfermedad ateroesclerótica

HTA(USA)

Circulation. 2013;127:e6-e245

Prevalencia de DM(USA)

Circulation. 2013;127:e6-e245

Pregunta N° 1

1. ¿Cuál es la principal causa de falla cardiaca?

a) HTA

b) DM

c) Valvulopatías

d) Isquémica

e) Arritmias

Otras causas de falla cardiaca

• Cardiomiopatías dilatadas• Endocrinológicas

– Cardiomiopatía diabética– Acromegalia– Obesidad– Enfermerdad tiroidea

• Tóxicos– Cardiomiopatía por alcohol– Cardiomiopatía por cocaína– Cardiotoxicidad por

antineoplásicos

• Taquicardiomiopatía• Miocarditis

• Takotsubo• Amilodosis• Sarcoidosis cardiaca• Cardiomiopatía por sobrecarga de

hierro• Cardiomiopatía periparto• Enfermedades del tejido conectivo• Miocarditis de hipersensibilidad• Miocarditis

– Virales– Chagas– VIH

FACTORES DESENCADENANTES

Son muchos y variados, pero se pueden clasificar de la siguiente forma:

1. El incumplimiento terapéutico.

2. Situaciones en las que aumentan las necesidades metabólicas.

Las Infecciones: Sobre todo las que cursan con fiebre, taquicardia, hipoxemia, etc.

Anemia Hipertiroidismo Embarazo Excesos físicos: Dietéticos (sal, alcohol), Ambientales

(humedad y calor excesivos) y emocionales.

FACTORES DESENCADENANTES

3. Arritmias: Sobre todo la fibrilación auricular.4. Miocarditis5. Endocarditis infecciosa6. Mal control de la HTA7. Infarto Agudo de Miocardio8. Tromboembolismo pulmonar9. Medicamentos e Interacciones

Medicamentosas.10. Reagudizaciones de otras enf.: EPOC,

IRC, Hepatopatía Crónica.

FACTORES DESENCADENANTES

FORMAS CLINICAS

Derecha o izquierda

Aguda o crónica

Retrograda o anterograda

GC alto o bajo

Sistólica o diastólica

Derecha o izquierda

Aguda o crónica

Retrograda o anterograda

GC alto o bajo

Sistólica o diastólica

La Clínica en general:

Se debe a la intolerancia al ejercicio (disnea, fatiga)

y una retención hidrosalina (edemas).

DX: CLÍNICA

SÍNTOMAS

DISNEA

Aumento de la presión

intrapulmonar.

DISNEA PAROXISTICA NOCTURNA

ORTOPNEA:

FATIGA Y DEBILIDAD

EDEMAS: Sobrecarga de fluidos.

ANOREXIA, DISCONFORT GI: Congestión venosa por sobrecarga de volumen.

DX: CLÍNICA

SIGNOS Crepitantes: Pueden estar

ausentes, pero el fluido se acumula en el intersticio: disminuye difusión y reserva ventilatoria.

IY: Presión de llenado.

RHY Auscutación del S3 Hepatomegalia Arritmias

Pregunta N° 2

1. ¿El Dx. Clínico de falla cardiaca se realiza mediante?

a) Dos criterios mayores

b) Un criterio mayor y 3 menores

c) 5 criterios menores

d) Todas las anteriores

e) Ninguna

DIAGNÓSTICO

•Criterios mayores:

–Dísnea paroxística nocturna

–Ingurgitación yugular

–Reflujo hepatoyugular positivo

–Cardiomegalia

–Tercer ruido

–Edema agudo de pulmón

•Criterios mayores:

–Dísnea paroxística nocturna

–Ingurgitación yugular

–Reflujo hepatoyugular positivo

–Cardiomegalia

–Tercer ruido

–Edema agudo de pulmón

DIAGNÓSTICO

•Criterios menores–Edema en tobillos

–Tos nocturna

–Disnea en ejercicio

–Hepatomegalia

–Derrame pleural

–Cap. vital reducida a 1/3

de lo normal

–Taquicardia (>120 lpm)

•Criterios menores–Edema en tobillos

–Tos nocturna

–Disnea en ejercicio

–Hepatomegalia

–Derrame pleural

–Cap. vital reducida a 1/3

de lo normal

–Taquicardia (>120 lpm)

•Mayor o menor:

Pérdida de peso > 4.5 Kg.

En 5 días de tratamiento.

Rev Esp Cardiol 2004;57(12):1170-8

DIAGNÓSTICO: Ex. Aux. y Laboratorio

Los exámenes que se practican en el paciente con Falla Cardiaca son de dos tipos:

1. Los encaminados a diagnosticar la CAUSA INICIAL de la enfermedad

2. Los que permiten demostrar la MAGNITUD DEL DAÑO en el corazón y el grado de deficiencia del órgano.

DIAGNÓSTICO: Ex. Aux. y Laboratorio

1. G-U-Cr, Electrolitos , Hemograma,

2. Rx Tórax

3. EKG

4. Ecocardiograma

5. PEG

6. Gammagrafía

7. Arteriografía coronaria…

Pregunta N° 3

1. ¿Según la clasificación de falla cardiaca es falso que el estadio C presente?

a) Síntomas y signos

b) Se puede usar digitálicos y diuréticos.

c) Alteraciones estructurales

d) Se usa IECA, betabloqueadores, antagonistas de aldosterona.

e) Es refractario al tratamiento

N Engl J Med 2010;362:228-38

CLASIFICACIÓN (NYHA)

Clase I La actv. física normal no causa fatiga, palpitaciones,

disnea o dolor anginoso

Clase II Ligera limitación de actividad física

Clase III Marcada limitación de actividad física

Clase IV Incapacidad para realizar cualquier actividad física

sin molestias

CLASIFICACIÓN CLASIFICACIÓN DE FALLA CARDIACADE FALLA CARDIACA

AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY & THE AMERICAN HEART ASSOCIATION:

FALLA CARDIACA ESTADIO A: elevado riesgo sin anormalidades estructurales.

FALLA CARDIACA ESTADIO B: anormalidades estructurales sin síntomas

FALLA CARDIACA ESTADIO C: anormalidades estructurales con síntomas alguna vez

FALLA CARDIACA ESTADIO D: síntomas refractarios al tratamiento.

DEFINICIONES

2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure

PREDICTORES PRONOSTICOS

•EDAD

•ETIOLOGIA

•CAPACIDAD DE EJERCICIO

•CONSUMO DE O2

•VARIABLES HEMOINAMICAS

•CLASE FUNCIONAL

•ESTABILIDAD

•TAMAÑO CARDIACO

•ARRITMIAS VENTRICULARES

•FRAC. DE EYECCION

•NORADRENALINA PLASMATICA

•HIPONATREMIA

Emplearon datos del ADHERE(Acute Decompensated Heart Failure National Registry)

Desarrolaron un modelo de estratificación del riesgo

Datos de 263 hospitales en USA

JAMA. 2005;293:572-580

JAMA. 2005;293:572-580

MANEJO Y MANEJO Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DEDEFALLA FALLA

CARDIACACARDIACA

N Engl J Med 2003;348:2007-18.

TRATAMIENTO

Actualmente las medidas no sólo estan destinadas a aliviar los síntomas sino que se

debe prevenir la progresión de la enfermedad y disminuir la morbi-mortalidad.

1. ETIOLÓGICO

Lo primordial como en todos los casos es tratar el problema de fondo, en este caso existe dos entidades las cuales llevan a una disfunción ventricular o falla cardiaca y cuyo manejo mejora significativamente el pronóstico en estos pacientes: Enfermedad coronaria y valvulopatias.

2. RECOMENDACIONES GENERALES

NO FARMACOLOGICOS: Educación del paciente y su familia Actividad social y empleo Viajes Vacunaciones Dieta Tabaco Alcohol Ejercicio físico

Eichhorn E. Clin Cardiol NA 4 : 749-764, 1998

TRATAMIENTO TRATAMIENTO ANTINEUROHUMORALANTINEUROHUMORAL

• Atenuar el remodelado patológico, y la

progresión de la misma modificando la biología

del corazón insuficiente

• Mejorar la función cardiaca, cuya disfunción

perpetúa la activación neurohumoral.

• El bloqueo antineurohumoral básico es la

inhibición de los sistemas adrenérgico y renina

angiotensina aldosterona.

3. FARMACOLÓGICO

ESTUDIOS QUE RESPALDAN LA TERAPIA FARMACOLÓGICA

INSUFICIENCIA CARDIACA CRONICA: EVIDENCIA

Son terapia de primera línea en IC, con o sin molestias : Todas las clases funcionales-estadíos B-D

Estudio Año Fármaco Red Mort Seguimiento

CONSENSUS I 1987 Enalapril 31% 1 a

V-HeFT II 1991 Enalapril 33.6% 4 a

SOLVD 1990 Enalapril 16% 3 a

SAVE 1991 Captopril 19% 5 a AIRE 1991 Ramipril 27% 18m

IECA

SOLVD PreventionSOLVD Prevention(enalapril)(enalapril)

CLASCLASEE I I CLASE IVCLASE IV

SOLVD Treatment (enalapril)SOLVD Treatment (enalapril)V-HeFT II (enalapril)V-HeFT II (enalapril)

CONSENSUSCONSENSUS(enalapril)(enalapril)

CLASE IICLASE IICLASE IIICLASE III

CAPTOPRIL

Antagonistas del receptor ATAntagonistas del receptor AT11

AT1

AT2

Ang II

VasoconstricciónActivación NADPH oxidasaActividad promotora de crecimiento

VasorelajaciónActivación NOS IIILiberación BK endógenaModulador del crecimiento

Endotelio disfuncional Endotelio funcional

The Seventh Report of The Joint national Committe of Prevention, Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Pressure. The JNC 7 Report. JAMA, May 21 2003 Vol 289. Nº 19

ELITE II

Val-HeFT

CHARM

Losartán vs Captopril

Valsartán-IECA y B bloq

Candesartán-IECA

Captopril < mortNS

Sólo, mort NSCombinado, deletéreo

Disminuye mortal.Rehospitaliz.

ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE AII

Recomendaciones generales

Reducir la dosis en caso de hipovolemia. Cuidado con hiperpotasemia. Cuidado con complicaciones renales. No en gestación. No en estenosis bilateral de arteria renal. Cuidado en insuficiencia renal o hepática SEVERAS. Efecto se logra en 1 semana, máximo 3-6 semanas.

BETABLOQUEADORES

• Indicado en todas las clases funcionales, y estadíos B-D: Compensados

• Coadyuvante a terapia con IECA y diuréticos

• En pacientes con disfunción ventricular izquierda luego de IM

Tiempo (meses)30 60

1.0

0.5

Sobrevida

NA <400 pg/ml

NA 400-800 pg/ml

NA > 800 pg/ml

Cohn J: N Engl J Med 1984;311:819-23

NA : SEVERIDAD Y PREDICTIVIDAD

BLOQUEANTES ADRENERGICOS

Estudio Año Fármaco Red Mort Seguim

US Carvedilol 1996 Carvedilol 65% 1 a

MERIT-HFI 1997 Metoprolol 39% 1 a

CIBIS II 1999 Bisoprolol 34% 1.3 a

COPERNICUS 2000 Carvedilol 35% 1.2 a

SENIORS 2006 Nevibolol

BLOQUEANTES ADRENERGICOS

0

-1

-2

-3

-4

-5

-6

-7

Inicio 6 m 12 m 18 m

NS

P<0.002

Enalapril

Carvedilol

Carvedilol + Enalapril

Remme WJ. Cardiovasc Drugs Ther 15 : 69-77, 2001

BLOQ. ADRENERGICOS - IECA

Estudio CARMEN : Carvedilol + IECA en IC leve demuestran disminuír el

remodelado patológico

CAPRICORN(carvedilol)

Class IClass I Class IVClass IV

US Carvedilol (carvedilol)CIBIS II (bisoprolol)

MERIT-HF (metoprolol)

COPERNICUS(carvedilol)

Class IIClass IIClass IIIClass III

Packer, AHA 2000Packer, AHA 2000

ALDOSTERONA

A pesar del tratamiento con IECA o ARA II, los pacientes con falla cardiaca presentan niveles elevados de aldosterona.

MECANISMO: ESCAPE DE ALDOSTERONA Vía hormona adrenonorticotropa Vía endotelina Secreción dependiente de potasio Disminución del clearence de aldosterona

EFECTOS DELETEREOS DE ALDOSTERONA

Perdida de potasio y magnesio Disfunción de baroreceptores Disminuye la recaptación de NE Riesgo de arritmias Fibrosis

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA

RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE) 1999

ESPIRONOLACTONA 25mg/d por 24 meses CF III-IV, FE <0.35 Terapia basal: IECA, BB, diuréticos y digoxina Disminución:

Mortalidad general (30%)Mortalidad CV (31%)Hospitalización por IC (35%)

Mejoramiento de CF

RALES (THE EFFECT OF SPIRONOLACTONE ON MORBIDITY AND MORTALITY

IN PATIENTS WITH SEVERE HEART FAILURE)

N. Engl. J Med. 1999:341:709-17

Pos IM Luego de 7 días Eplerenone 43 mg/d (bloqueador selectivo de

aldosterona) o placebo Terapia basal:IECA, ARA II, BB, diuréticos, estatinas,

aspirina. Reducción:

Mortalidad general (15%) Mortalidad u hospitalización por causa CV (13%) Muerte súbita ( 21%)

Mejor resultado en grupo que recibía IECA, ARA II y betabloqueo

EPHESUS 2003

BLOQUEADORES DE RECEPTORES DE ALDOSTERONA

VASODILATADORES

Nitratos Nitroprusiato de Sodio Hidralazina Inhibidores ECA, Enalaprilato BNP: Nesiritide Antagonistas Receptor Endotelina: Tezosentan Oxido Nitrico ?, Endopeptidasas ?

Rev Esp Cardiol 2003;56(9):873-9

BLOQUEO NEUROHORMONAL• Inhibidor ECA• β.Bloqueadores• Antagonistas de la Aldosterona• ARA II• Otros: - Vasopeptidasas? - Vasopresina? - TNF?

Terapia Genética Anti-Remodelamiento• Quirúrgico• Mecánico• Eléctrico ( Resincron.)• Stem Cell

ESTRATEGIAS PARA PREVENIR/

REVERTIR PROGRESION IC

PREVENCION

PROGRESION

REVERSION

IC

ESTADIO D

ASISTENCIA VENTRICULAR ASISTENCIA VENTRICULAR

TRANSPLANTETRANSPLANTE

TRANSPLANTE: Esperanza para unos POCOS

• El Número de donantes está disminuyendo

• 2500 transplantes cardiacos al año aproximadamente

• Muchos estados co-morbidos excluyen a candidatos

• Dispositivos de Asistencia Ventricular, Qx Reducción, y cardiomioplastía aún sin resultados óptimos en la práctica clínica

United Network for Organ Sharing (UNOS), scientific registry data.

23 10 22 57

719

2107

2361 2294 2340 2234

0

500

1000

1500

2000

2500

68 70 75 80 85 90 95 97 98 99

Años

Num

ero

de

Tra

nsp

lant

es

Pacientes con IC requieren Terapia Médica Optima!

Respuesta a la pregunta N° 1

1.- ¿Cuál es la principal causa de falla cardiaca?

a) HTA

b) DM

c) Valvulopatías

d) Isquémica

e) Arritmias

Respuesta a la pregunta N° 2

2.- ¿El Dx. Clínico de falla cardiaca se realiza mediante?

a) Dos criterios mayores

b) Un criterio mayor y 3 menores

c) 5 criterios menores

d) Todas las anteriores

e) Ninguna

Respuesta a la pregunta N° 3

3.- ¿Según la clasificación de falla cardiaca es falso que el estadio C presente?

a) Síntomas y signos

b) Se puede usar digitálicos y diuréticos.

c) Alteraciones estructurales

d) Se usa IECA, betabloqueadores, antagonistas de aldosterona.

e) Es refractario al tratamiento