IAM SSDST

IAM SSDSTIAM SSDST

Alumno Tomás ACM.Alumno Tomás ACM.

Dr Lisandro Viveros.Dr Lisandro Viveros.

Interno Medicina VI añoInterno Medicina VI año

Hospital Barros Luco – TrudeauServicio de Medicina InternaSantiago - Chile

EpidemiologíaEpidemiología

USA: USA: 1,3 millones de personas SCA SSDST, un 1,3 millones de personas SCA SSDST, un 50% de ellos con marcadores (+) de IAM.50% de ellos con marcadores (+) de IAM.

En Chile las EIC son 1era causa de En Chile las EIC son 1era causa de muerte. muerte. 2004: mueren 7967 personas, 2004: mueren 7967 personas, 49,5/100000 habitantes, 9,2% de todas las 49,5/100000 habitantes, 9,2% de todas las defunciones.defunciones.

FisiopatologíaFisiopatología

Criterios diagnósticosCriterios diagnósticos

1.- Clínica:1.- Clínica:- Dolor: - Dolor: origen cardiaco? Otro origen?origen cardiaco? Otro origen?

- Factores de riesgo coronario: - Factores de riesgo coronario: HTA, TBQ, HTA, TBQ, dislipidemia, DM, sedentarismo, antecedentes dislipidemia, DM, sedentarismo, antecedentes familiares, estrés físico/emocional.familiares, estrés físico/emocional.

- Historia CV previa: - Historia CV previa: IAM, Angina, IAM, Angina, revascularización, ECV, Enf Vasc Per, IC.revascularización, ECV, Enf Vasc Per, IC.


- Examen físico: Examen físico: HDN? IC, insuf mitral.HDN? IC, insuf mitral.

- Localizaciones atípicas del dolor: Localizaciones atípicas del dolor: abdominal alto, mandibular, hombro, abdominal alto, mandibular, hombro, interescapular.interescapular.

- Ancianos, diabéticos y mujeres Ancianos, diabéticos y mujeres postmenopáusicas: postmenopáusicas: disnea de reciente disnea de reciente comienzo, o que empeora la ya existente.comienzo, o que empeora la ya existente.


2.- ECG:2.- ECG:- Cambios evolutivos del segmento ST.- Cambios evolutivos del segmento ST.

- Depresión negativa de segmento ST - Depresión negativa de segmento ST >0,05 mV.>0,05 mV.

- Inversión onda T > 0,2 mV en 2 o + - Inversión onda T > 0,2 mV en 2 o + derivaciones continuas.derivaciones continuas.

Se recomienda: Se recomienda:

- Realizar ECG a pacientes con dolor Realizar ECG a pacientes con dolor torácico o signos sugerentes de isquemia.torácico o signos sugerentes de isquemia.

- Realiza ECG seriados (en 1 hr) cuando Realiza ECG seriados (en 1 hr) cuando ECG inicial no es dx y con sospecha de ECG inicial no es dx y con sospecha de SCASCA


3.- Biomarcadores:3.- Biomarcadores:(muestras basales, repetir a las 6 hrs)(muestras basales, repetir a las 6 hrs)- Troponinas:Troponinas: alta sensibilidad para injuria alta sensibilidad para injuria

miocárdica. Se mantienen por 14 días (cuadros miocárdica. Se mantienen por 14 días (cuadros subagudos)subagudos)

- Creatinfosfoquinasa MB:Creatinfosfoquinasa MB: en SCA SEST en SCA SEST indica IAM SSDST.indica IAM SSDST.

- CK total: sensible para necrosis miocárdica, CK total: sensible para necrosis miocárdica, inespecífico: otras patologías musculares.inespecífico: otras patologías musculares.

Otros exámenes:Otros exámenes: Descartar anemia e infecciones.Descartar anemia e infecciones. Función renal.Función renal. Función hepática.Función hepática. Coagulación.Coagulación.

Probabilidad de que síntomas sean Probabilidad de que síntomas sean 2darios a isquemia:2darios a isquemia:

altaalta intermediaintermedia bajabajaEnf coronaria conocidaEnf coronaria conocida Angina evidente h<60 a o Angina evidente h<60 a o

m<70 am<70 aDolor toracico Dolor toracico

probablemente no anginosoprobablemente no anginoso

Angina h >=60 aAngina h >=60 a

m>= 70 am>= 70 a

Angina probable en h>= 60 Angina probable en h>= 60 a o m>= 70 aa o m>= 70 a

Cambios HDN o ECG Cambios HDN o ECG durante dolordurante dolor

Pcte dolor ¿anginoso? Pero Pcte dolor ¿anginoso? Pero DM o no DM con 2 o + fact DM o no DM con 2 o + fact

de riesgode riesgo

Un factor de riesgo que no Un factor de riesgo que no sea DMsea DM

Angina varianteAngina variante Enf vascular periféricaEnf vascular periférica ECG normalECG normal

Elevación o depresión ST al Elevación o depresión ST al menos 1 mmmenos 1 mm

Depresión del ST entre 0,05 Depresión del ST entre 0,05 y 1mmy 1mm

Inversión simétrica T en Inversión simétrica T en varias precordvarias precord

Inversión onda T de al Inversión onda T de al menos 1 mm en deivaciones menos 1 mm en deivaciones

con R predominantecon R predominante

Ondas T planas o invertidas Ondas T planas o invertidas < a 1mm en derivaciones < a 1mm en derivaciones

con R predominantecon R predominante

Altos e intermedio Altos e intermedio hospitalización hospitalización

Bajos Bajos evaluación unidad dolor torácico y evaluación unidad dolor torácico y observación, monitorización con ECG y observación, monitorización con ECG y marcadores de necrosis según protocolo.marcadores de necrosis según protocolo.

Pacientes sin signos de enfermedad antigua: Pacientes sin signos de enfermedad antigua: dar alta y solicitar pruebas de provocación de dar alta y solicitar pruebas de provocación de isquemia en foma ambulatoria.isquemia en foma ambulatoria.

Estratificación del riesgo de Estratificación del riesgo de presentar eventos adversospresentar eventos adversos

AltoAlto

Estratificación del riesgoEstratificación del riesgo

ModeradoModerado

BajoBajoCuando no presenta características de alto ni moderado.Cuando no presenta características de alto ni moderado.

Puntuación del 1-7.Puntuación del 1-7. Bajo: 0-2 Bajo: 0-2 Moderado: 3-5Moderado: 3-5 Alto:6-7Alto:6-7

TratamientoTratamiento

Medidas GeneralesMedidas Generales• • Hospitalizar en Unidad Coronaria o UTI a los Hospitalizar en Unidad Coronaria o UTI a los

pacientes de alto o mediano riesgo.pacientes de alto o mediano riesgo.

• • Reposo absolutoReposo absoluto

• • Alivio del dolor: morfina 2-3 mg ev, repetir en 5 Alivio del dolor: morfina 2-3 mg ev, repetir en 5 min si es necesario, min si es necesario,

• • Oxigenoterapia O2 por naricera, 2-3 litros por Oxigenoterapia O2 por naricera, 2-3 litros por min.min.

TratamientoTratamiento

Medidas EspecificasMedidas EspecificasLa ultima revisión de la Sociedad Europea de Cardiología La ultima revisión de la Sociedad Europea de Cardiología

plantea 4 categorías de tratamiento:plantea 4 categorías de tratamiento:

• • Agentes anti isquemicosAgentes anti isquemicos

• • Agentes anti coagulantesAgentes anti coagulantes

• • Agentes anti plaquetariosAgentes anti plaquetarios

• • Revascularización coronariaRevascularización coronaria

Anti isquémicosAnti isquémicos

• • Betabloqueadores:Betabloqueadores: Disminuyen el consumo de O2 al Disminuyen el consumo de O2 al disminuir la Fc y la PA. Se indican V.O, llevando la Fc en reposo a disminuir la Fc y la PA. Se indican V.O, llevando la Fc en reposo a 50-60 lpm.50-60 lpm.

..

• • Nitroglicerina:Nitroglicerina: Droga de elección en la fase aguda del Droga de elección en la fase aguda del tratamiento, dado el alivio rápido de la isquemia. Se utiliza E.V, tratamiento, dado el alivio rápido de la isquemia. Se utiliza E.V, titulando la dosis según los síntomas hasta la desaparición del titulando la dosis según los síntomas hasta la desaparición del dolor evitando la hipotensión.dolor evitando la hipotensión.

• • Bloqueadores de Calcio:Bloqueadores de Calcio: Vasodilatadores, algunos de los Vasodilatadores, algunos de los cuales tienen efecto bradicardizante. ¿Efecto en la sobrevida? cuales tienen efecto bradicardizante. ¿Efecto en la sobrevida? fármacos de elección en la angina vasoespastica.fármacos de elección en la angina vasoespastica.

Anti coagulantesAnti coagulantes Heparina no fraccionada (HNF):Heparina no fraccionada (HNF): Actúa Actúa

indirectamente a través de la Antitrombina III. Se usa en BIC y indirectamente a través de la Antitrombina III. Se usa en BIC y requiere ajustes según TTPK (llevarlo a 1,5-2,5 su valor basal).requiere ajustes según TTPK (llevarlo a 1,5-2,5 su valor basal).

Heparina de bajo peso molecular (HBPM):Heparina de bajo peso molecular (HBPM): Actúan inhibiendo el factor Xa y en menor medida inactivan Actúan inhibiendo el factor Xa y en menor medida inactivan directamente la trombina. S.C. La duración del tratamiento con directamente la trombina. S.C. La duración del tratamiento con Heparinas en angina inestable e infarto sin elevación del ST debe Heparinas en angina inestable e infarto sin elevación del ST debe ser de 48 a 72 hrs. ser de 48 a 72 hrs.

Inhibidores directos de la Trombina:Inhibidores directos de la Trombina: Su acción no Su acción no requiere de la antitrombina III. No han demostrado claramente ser requiere de la antitrombina III. No han demostrado claramente ser mejores y con un perfil de seguridad similar a la combinación mejores y con un perfil de seguridad similar a la combinación heparina+ terapia anti agregante plaquetaria. Entre las más heparina+ terapia anti agregante plaquetaria. Entre las más conocidas están Hirudina, Bivalirudina, Argatroban.conocidas están Hirudina, Bivalirudina, Argatroban.

Anti agregantes Anti agregantes plaquetariosplaquetarios Acido Acetil Salicilico (AspirinaR)Acido Acetil Salicilico (AspirinaR) Fármaco de elección. Fármaco de elección.

Inhibe irreversible la COX-1. Reducción de un 22%muerte CV, IAM o ACV. Inhibe irreversible la COX-1. Reducción de un 22%muerte CV, IAM o ACV. Se debe iniciar apenas se diagnostica un SCA en una dosis de 160-325 mg Se debe iniciar apenas se diagnostica un SCA en una dosis de 160-325 mg a masticar y luego mantener una dosis entre 80 – 325 mg a permanencia.a masticar y luego mantener una dosis entre 80 – 325 mg a permanencia.

Clopidogrel (PlavixR)Clopidogrel (PlavixR) Inhibidor de la agregación plaquetaria por Inhibidor de la agregación plaquetaria por ADP. Útil en todo SCA independiente de la estrategia de tratamiento. Se ADP. Útil en todo SCA independiente de la estrategia de tratamiento. Se administra en una dosis de carga de 300 mg y luego 75 mg al dia como administra en una dosis de carga de 300 mg y luego 75 mg al dia como dosis de mantención.dosis de mantención.

Inhibidores de los receptores IIb/IIIa de las Inhibidores de los receptores IIb/IIIa de las plaquetas.plaquetas. Actúan bloqueando estos receptores en la superficie Actúan bloqueando estos receptores en la superficie plaquetaria con lo que impide la formación de puentes de fibrina entre ellos. plaquetaria con lo que impide la formación de puentes de fibrina entre ellos. Pueden ser Ac monoclonales (abciximax), inhibidores peptidicos (tirofiban), Pueden ser Ac monoclonales (abciximax), inhibidores peptidicos (tirofiban), Inhibidores no peptídicos (eptifibatide).Junto con Aspirina y heparina Inhibidores no peptídicos (eptifibatide).Junto con Aspirina y heparina reducen la incidencia de infarto y muerte en los pacientes con angina reducen la incidencia de infarto y muerte en los pacientes con angina refractaria que serán sometidos a tratamiento intervencional percutáneo. refractaria que serán sometidos a tratamiento intervencional percutáneo. Dado su alto costo se reservan para los pacientes de alto riesgo.Dado su alto costo se reservan para los pacientes de alto riesgo.

La La terapia tromboliticaterapia trombolitica no esta indicada en los no esta indicada en los pacientes con AI/IAMSEST dado que no ha pacientes con AI/IAMSEST dado que no ha demostrado ventajas respecto a la terapia demostrado ventajas respecto a la terapia standard y aumentan el riesgo de infarto.standard y aumentan el riesgo de infarto.

Revascularización Revascularización coronariacoronaria

Para el Para el estudio del árbolestudio del árbol coronario coronario para establecer las para establecer las necesidades y posibilidades de reperfusiónnecesidades y posibilidades de reperfusión..

Estrategias: Estrategias: Invasiva inicial o temprana:Invasiva inicial o temprana: coronariografía. coronariografía.

Pacientes de ato riesgo.Pacientes de ato riesgo. Invasiva selectiva o guiada por isquemia:Invasiva selectiva o guiada por isquemia: ante ante

fracaso tto médico o frente a demostración de fracaso tto médico o frente a demostración de isquemia con estudio no invasivo se realiza isquemia con estudio no invasivo se realiza coronariografía. Requiere valoración de bomba y test coronariografía. Requiere valoración de bomba y test de provocación de isquemia.de provocación de isquemia.

- Educación calidad de vida.Educación calidad de vida.

- Estatinas: efecto antiinflamatorio - Estatinas: efecto antiinflamatorio independiente de niveles de colesterol. independiente de niveles de colesterol. Indicación precoz en dosis 80 mg/día Indicación precoz en dosis 80 mg/día (meta LDL < 70 mg/dL)(meta LDL < 70 mg/dL)

Manejo Post AltaManejo Post Alta

Al tto médico se puede incorporar IECA Al tto médico se puede incorporar IECA si hay deterioro de función ventricular, en si hay deterioro de función ventricular, en pacientes con mayor riesgo como HTA y pacientes con mayor riesgo como HTA y DM.DM.

Educación sobre su patología. Educación sobre su patología. Reconocimiento síntomas. Control.Reconocimiento síntomas. Control.

FinFin

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