I. Métodos de inyección El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y...

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I. Métodos de inyección El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso. Solución fisiológica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000 Alcohol Polidocanol Cianoacrilato Trombina Taponamiento Vasoconstricción Necrosis - trombosis “ trombosis química “ trombosis fisiológica ”

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I. Métodos de inyección

El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo y posteriormente, según la sustancia empleada, tendrá un efecto vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del vaso.

Solución fisiológica Adrenalina 1 : 10.000 Adrenalina 1 : 20.000

Alcohol Polidocanol

Cianoacrilato

Trombina Fibrina

Taponamiento

Vasoconstricción

Necrosis - trombosis

“ trombosis química ”

“ trombosis fisiológica ”

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I. TERAPIA DE INYECCIÓN

Ninguna solución es superior a otra en la terapia de inyección

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II. Métodos térmicos

Se basan en la aplicación de calor para el logro de la hemostasia.

De contactoElectrocoagulación monopolar

Electrocoagulación bipolar BI-CAP Heater probe Gold probe

No contactoLaser

Argón plasma

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OBJETIVO: a 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

Es poco utilizada para terapia endoscópica hemostática porque:

Tiene riesgo de perforación

Recurrencia de sangrado por adhesión de la sonda al tejido

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OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

BIPOLAR

MULTIPOLAR (BICAP)

GOLD PROBE

HEATER PROBE

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OBJETIVO: A 60° c. las proteínas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR CONTACTO

BIPOLAR

MULTIPOLAR (BICAP)

GOLD PROBE

HEATER PROBE

DIEULAFOY CON SANGRADO ACTIVO

TRATAMIENTO CON BI CAP

ANGIODISPLASIA – TRATAMIENTO CON

GOLD PROBE O HEATER PROBE

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OBJETIVO: A 60° c. las proteinas coagulan y producen contracción del vaso sangrante

II. TERAPIA ENDOSCÓPICA TÉRMICA

TERMOCOAGULACIÓN POR NO CONTACTO

La Coagulación por Argón Plasma (APC), es una técnica de electro coagulación por no contacto en la que la corriente alterna monopolar de alta frecuencia, actúa sobre los tejidos, una vez que el impulso eléctrico es transportado por medio de gas argón ionizado.

LASER DE ARGON

LASER Nd: YAG

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III. Métodos mecánicos

Hemoclips

Bandas elásticas

Endoloops

Suturas mecánicas

OBJETIVO: Estrangular el vaso sangrante por acción mecánica

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III. TERAPIA ENDOSCÓPICA MECÁNICA

PEDICULO DE POLIPO

DIEULAFOY

HEMOCLIPS

BANDAS ELASTICAS

ÚLCERAS DIEULAFOY

ENDOLOOP O LAZO

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Hemoclips

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Colocación de Hemoclips

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Hemoclips

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Ligadura endoscópica (Banding)

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Endoloop

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¿CUÁL PROCEDIMIENTO SE DEBE APLICAR A DETERMINADA LESIÓN?

• TIPO DE LESION

• DISPONIBILIDAD METODO TERAPÉUTICO

• EXPERIENCIA ENDOSCOPISTA

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Hemorragia digestiva alta no varicosa

Terapéutica Endoscópica

En caso de resangrado se recomienda una segunda endoscopia y tratamiento endoscópico.

La cirugía se reserva para el fracaso del segundo tratamiento endoscópico.

Lau JYW . Endoscopic retreatment compared with surgery in patients with recurrent bleeding after initial endoscopic control of bleeding ulcers.

New England Journal of Medicine 1999

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Valorar de acuerdo a severidad

La ingesta oral precoz no parece influir negativamente en la evolución de la hemorragia causada por lesiones con riesgo moderado de recidiva (Mallory y ulcera Forrest IIc y III)

En los pacientes con lesiones de alto riesgo de recidiva mantener ayuno ouna ingesta líquida las primeras 24 horas para no interferir con una endoscopia terapéutica o cirugía

INDICACIONES DESPUÉS DE ENDOSCOPIA

Dieta:

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HDA no Varicial RESUSCITACIÓN ENDOSCOPIA

FORREST Ia, Ib, IIa, IIb

ALGORITMO

HEMOSTASIA ENDOSCOPICA

IBP (IV) X 72 Hs.

ALTA TEMPRANA

FORREST IIC, III

ERRADICACION H pylori

AINE

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ALGORITMO

ULCERA SANGRANTEVaso visible

Sangrado activo

Endoscopia terapéutica

15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia terapéutica

Hemostasia permanente 2a Recidiva H.

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ALGORITMO

ULCERA SANGRANTEVaso visible

Sangrado activo

Endoscopia terapéutica

15% - 20% Recidiva H.

2a Endoscopia terapéutica

Hemostasia permanente 2a Recidiva H.

Cirugía

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VALORACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL SANGRADO

Pacientes de bajo riesgo

Pacientes de alto riesgo

PRONOSTICO ROCKALL Y COL

Es importante categorizar a los pacientes en el momento de ingreso

Estratificar pacientes en categorías de alto y bajoriesgo de resangrado y muerte en base a criterios clínicos, usando escalas de pronostico disponibles que orienten en la evaluación.

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SCORE DE RIESGO ROCKALL DE RESANGRADO Y MUERTE

Variable 0

1 2 3

Edad <60 60-79 >80

Shock No shock Taquicardia Hipotensión

PA Sistólica >100 >100 < 100

PULSO <100 > 100 >100

COMORBILIDAD NO C. Isquémica ICC

EPOCDIABETES

Enf.neurolog.Anticoagulación

Insuf. Renal, Insuf.

HepáticaNeoplasia

diseminada

DIAGNOSTICOENDOSCOPICO

Sin lesión

Mallory

Los otros diagnosticos

Malignidad delTubo digestivo alto

ESTIGMAS SANGRADO RECIENTE

NingunoMancha reciente

H. ActivaSangre

Vaso visibleCoagulo

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Cálculo del índice de pronostico de Rockall

Riesgo bajo < 2 Riesgo intermedio 3 – 4 Riesgo alto > 5

Un score total de menos de 3 está asociada con un excelente pronósticoUn score mayor de 8 está asociado con un gran riesgo de muerte.Score 0 – 2 Mortalidad < 1%Score > 8 Mortalidad 41%

Clasificar los pacientes en categorías de bajo y alto riesgo de sangrado y muerte en base a criterios clínicos y endoscópicos. Deben utilizarse escalas de pronóstico disponibles

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OTROS FACTORES DE INFLUENCIA SOBRE LA SEVERIDAD DE LA H.D.A. NO VARICOSA

TAMAÑO ULCERA

> 2 CENTIMETROS

LOCALIZACION DE

LA ULCERA

Hemorragia digestiva grave:

*Descenso significativo del hematocrito

*Cambios en los signos vitales

*Shock hemorrágico

*Hematemesis o hematoquecia abundante

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Hemorragia digestiva de origen oscuro.

Hemorragia sin diagnóstico etiológico cuando se han realizado al menos una colonoscopia y una endoscopia digestiva alta técnicamente adecuadas.

Dos formas de manifestación:– Oculta: sangre oculta en heces positiva o

anemia ferropénica.– Manifiesta: melenas o hematoquezia.

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Hemorragia de origen oscuro.Exploraciones diagnósticas.

RADIOLÓGICAS:

Tránsito intestinal.

Enteroclisis convencional.

TAC y RMN enteroclisis.

Arteriografía.

MEDICINA NUCLEAR:

Gammagrafía con Tc99 para divertículo de Mecke.

Gammagrafía con hematíes marcados.

ENDOSCOPICAS:

Enteroscopia por sonda.

Enteroscopia de pulsión.

Enteroscopia bidireccional.

Cápsula enteroscopia.

Enteroscopia de doble balón.

Enteroscopia asistida por laparoscopia.

Enteroscopia intraoperatoria.

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Hemorragia de origen oscuro.Tránsito intestinal.

• Rendimiento diagnóstico bajo, inferior al 10 ó 15% y sólo detecta lesiones tumorales o estenosis.

• Indicado:– Sospecha de

enfermedad de Crohn.– Síntomas obstructivos.

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Hemorragia de origen oscuro.Enteroclisis.

• Sensibilidad en torno al 30% para lesiones tumorales o con efecto masa.

• Indicado:– Síntomas obstructivos.– Cuando las

exploraciones endoscópicas resulten incompletas.

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Hemorragia de origen oscuro.TAC y RMN enteroclisis.

• Útiles en lesiones tumorales, sensibilidad próxima al 60%.

• De elección para el estadiaje, especialmente del tumor carcinoide.

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Hemorragia de origen oscuroArteriografía abdominal.

• Como promedio puede detectar y tratar el 40% de las hemorragias digestivas bajas activas.

• La rentabilidad aumenta si se realiza inmediatamente después de una gammagrafía con hematíes marcados positiva

• Hasta un 10% de complicaciones: hematomas, disecciones aórticas, infartos intestinales.

• Si es negativa puede dejarse colocado un introductor y repetir en caso de recidiva.

• Existen técnicas de provocación con anticoagulantes.

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CENTELLOGRAFIA

Utiliza GR marcados con Tc 99Requiere 0.1-0.5 ml/min.Imágenes intermitentes desde los 30’

hasta 24hsUbica áreas de sangrado y no sitios con

precisión

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