I. INTRODUCCION...inadecuadas de alimentación, así como repetidos procesos de enfermedades...

Evaluación de Impacto del Programa de Complementación Alimentaria para Grupos de Mayor Riesgo

Consorcio MAXIMIXE – INSTITUTO CUANTO

I. INTRODUCCION

El problema de la desnutrición

El estado nutricional es el resultado de la interacción de una amplia gama de condiciones sociales y económicas, y constituye un indicador muy sensible del nivel general de desarrollo. En el Perú, a pesar que durante los últimos años se produjeron mejoras relativas en algunos factores relacionados a la nutrición, éstos aún condicionan y determinan altas cifras de desnutrición, particularmente entre los niños de las zonas más pobres del país.

El círculo vicioso malnutrición/infección sigue siendo un problema muy serio; y la desnutrición endémica crónica, junto a las deficiencias en micronutrientes, constituyen los problemas nutricionales más graves: malnutrición proteino-energética, trastornos causados por carencia de yodo, anemia ferropénica y carencia de vitamina A.

La malnutrición proteino-energética incluye una serie de trastornos, caracterizados principalmente por el retraso del crecimiento, el cual es sólo una manifestación más de un síndrome de afectación general del desarrollo físico y mental. Este tipo de desnutrición afecta de modo más grave a los lactantes y niños pequeños, debido a sus elevadas necesidades energéticas y proteicas, y a su particular vulnerabilidad a las infecciones. La mayoría de estudios demuestran que el retardo del crecimiento se produce en los primeros 2-3 años. Una vez presente, permanece de por vida1.

Entre sus causas se incluyen la ingestión alimentaria insuficiente (en cantidad y calidad) y las enfermedades infecciosas, que con frecuencia van unidas. No obstante, las raíces más profundas de este problema se encuentran en la pobreza extrema. En general, la mayoría de los niños que padecen desnutrición, nacen y se desarrollan en un ambiente sin higiene y que ofrece muy pocos estímulos psicosociales y educativos.

La carencia de yodo produce el bocio, cretinismo, deficiencia mental y defectos neuromotores, además de incrementar la tasa de abortos y mortalidad perinatal, retardo en el crecimiento y maduración infantil comprometiendo la función intelectual. Algunos de estos daños pueden ser irreversibles si la deficiencia se da en la gestación y/o en la lactancia. Esta carencia es común en zonas andinas y en la selva del Perú.

La anemia por deficiencia de hierro es un daño nutricional distribuido en el ámbito nacional. Afecta principalmente a los menores de 2 años y las mujeres gestantes. La primera causa puede es la deficiencia de hierro; pero también está asociada a la falta de ácido fólico, vitamina A y B12, así como a infecciones por malaria o parásitos. Entre los factores determinantes en el caso de los niños, está la inadecuada ingesta de alimentos como dietas diluidas y una limitada frecuencia de alimentación diaria tanto en variedad, calidad y cantidad que no incluye alimentos que contienen hierro.

La anemia por deficiencia de hierro tiene profundos efectos negativos sobre la salud y el desarrollo. En los niños, algunas de las consecuencias funcionales incluyen retraso en la capacidad cognitiva, retardo en el aprendizaje, problemas en la capacidad intelectual y de concentración; retardo en el desarrollo psicomotor (problemas de coordinación, equilibrio, conductas retraídas y vacilantes que reducen su capacidad de relacionarse con el medio ambiente y conocer su entorno), bajo rendimiento escolar y reducida actividad física.

1 Mercedes de Onís. Organización Mundial de la Salud. Global Database on Child Growth and Malnutrition. Doc. WHO/NUT/97. 4. Ginebra: World Health Organization, 1997.

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Por último, los efectos de la deficiencia de vitamina A están relacionados a problemas oculares como la xeroftalmia y ceguera nocturna; y a mayor incidencia de infecciones, particularmente diarreicas y respiratorias.

Los problemas nutricionales originados por la deficiente ingesta de alimentos de manera prolongada, son principalmente causados por el bajo poder adquisitivo de la población que no logra acceder a una suficiente cantidad y calidad de alimentos. A ello se suman el desconocimiento del valor nutritivo de los alimentos y prácticas inadecuadas de alimentación, así como repetidos procesos de enfermedades infecciosas que limitan la utilización de los nutrientes.

Sin embargo, alrededor de esta síntesis de factores condicionantes y determinantes de la desnutrición, hay una multiplicidad de otros que producen relaciones sinérgicas, tales como las políticas económicas, las fuentes diversas de ingresos familiares, precios de los alimentos, gastos en alimentación, producción de alimentos propios a escala familiar, tamaño de la familia, tenencia de tierra, actitudes culturales, distribución intrafamiliar de los alimentos, lactancia materna, oferta y utilización de los servicios de salud y saneamiento, higiene ambiental, etc., lo cual supone enfrentar el problema desde diversos niveles de intervención debido a la naturaleza compleja del estado nutricional2.

Respuesta del Ministerio de Salud al Problema de la Desnutrición

El Ministerio de Salud (MINSA) ha realizado múltiples esfuerzos para diseñar políticas y programas dirigidos a superar el problema nutricional en el Perú. Sin embargo, estos esfuerzos estuvieron limitados por la escasez de recursos, por problemas de diseño técnico, por la falta de interacción de los diversos programas y de los sectores involucrados, entre otros aspectos.

Muchos programas estuvieron restringidos al apoyo alimentario, al tratamiento de enfermedades o deficiencias de micronutrientes, o a la educación nutricional, priorizando así uno u otro componente, además de realizar intervenciones aisladas trayendo como consecuencia la inadecuada selección de beneficiarios, duplicación de acciones, errores en el tipo de alimento ofertado, problemas en la gestión, etc. Su debilidad en la mayoría de casos fue la falta de continuidad en la capacitación en nutrición y en el seguimiento al uso de la ración3.

En el marco de la Reforma de Sector Salud se crearon el Proyecto 2000 y el Proyecto de Salud y Nutrición Básica, que dentro de sus objetivos de mejora de calidad y cobertura de la atención en salud, incluyeron el área de nutrición como un aspecto importante a desarrollar en la atención integral.

En 1997 se crea el Programa Nacional de Prevención de Deficiencias de Micronutrientes (PREDEMI), a partir del Programa Nacional de Erradicación de Desórdenes por Deficiencia de Yodo (PRONEDDI), para enfrentar esta problemática4..

2 I. Beghin, Miriam Cap y Bruno Dujardin. Guía para Evaluar el Estado de Nutrición, de OMS 1989, Publicación Científica N° 515. Modelos Hipotéticos Causales de Desnutrición.3 Ponce R., Stecher A. Programas Alimentarios de Emergencia. Experiencias y Criterios. Convenio FOVIDA-IDEAS. Lima, Perú. 1990. 4 Ponce R., Stecher A. Programas Alimentarios de Emergencia. Experiencias y Criterios. Convenio FOVIDA-IDEAS. Lima, Perú. 1990.

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En 1998 todos los programas de la Dirección General de Salud de las Personas (DGSP), así como los institutos descentralizados como el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN), y otros proyectos especiales del MINSA, establecen las prioridades programáticas de la malnutrición.

La atención y promoción de la nutrición se enmarca en los Lineamientos de Política en Salud 1995-2000 del MINSA y en los lineamientos propuestos en el Plan Nacional de Alimentación y Nutrición 1998- 2000 (PNAN), que plantean disminuir la anemia nutricional en niños menores de cinco años en situación de extrema pobreza a menos del 28,5%; y la desnutrición crónica en los menores de 5 años a menos del 18%.

El Plan Nacional de Nutrición y Alimentación propone una intervención integral y concertada entre el gobierno, el sector privado y la cooperación internacional. Para ello se plantea la conformación de paquetes básicos de atención que integren aspectos de Nutrición– alimentación– salud y educación. Este Plan está presidido por Programa Nacional de Apoyo Alimentario (PRONAA).

El paquete básico de atención integral del PNAM está referido a intervenciones en inmunizaciones, enfermedad diarreica, infecciones respiratorias, planificación familiar y salud reproductiva; y programas de alimentación. Los aspectos relacionados con nutrición y educación nutricional se han desarrollado limitadamente. Los conocimientos en alimentación-nutrición están muy ligados a programas de complementación alimentaria y se han restringido a la forma de uso de los productos que se otorgan sin incidir en la utilización y combinación con otros productos disponibles en el hogar.

Actualmente existe la Secretaría Técnica de Políticas Alimentaria y Nutricional (STPAN), para coordinar, concertar y articular esfuerzos para enfrentar el problema de la desnutrición y la anemia como parte del Plan Nacional de Nutrición y Alimentación.

Por último, cabe destacar la estrategia planteada por el PSNB5, integrada a las acciones de salud pública para el menor de 2 años y la gestante, a través del control periódico y normado del crecimiento y desarrollo para el niño y del control prenatal de la gestante. Este Proyecto ha identificado una serie de problemas relacionados a los programas de nutrición y las estrategias correspondientes para superarlos.

Como es evidente, el sector salud no cuenta con los recursos, ni la capacidad operativa ni técnica para actuar sobre la dimensión de seguridad alimentaria directamente, por lo que es indispensable actuar en coordinación con otros sectores.

Los Programas de Apoyo Alimentario

Durante los últimos quince años los grandes programas de ayuda alimentaria en el Perú, a excepción del PACFO, estuvieron sustentados en donaciones provenientes de agencias internacionales. Entre los organismos bilaterales más importantes destaca la Agencia Internacional de Desarrollo de Estados Unidos (USAID), y entre los multinacionales, el Programa Mundial de Alimentos (PMA) y la Comunidad Económica Europea (CEE); otros países que brindaron su apoyo con alimentos, aunque en menor escala, fueron los Países Bajos, Canadá, República Federal Alemana y Argentina6.

5 Proyecto Salud y Nutrición Básica. Pagina www.minsa.gob/psnb

6 Ponce R., Stecher A. Programas Alimentarios de Emergencia. Experiencias y Criterios. Convenio FOVIDA-IDEAS. Lima, Perú. 1990.

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http://www.minsa.gob/psnb



Estas donaciones de alimentos fueron canalizadas a través de entidades gubernamentales y de Organismos No Gubernamentales de Desarrollo (ONG). Inicialmente, los alimentos procedentes del PMA y de la CEE, fueron distribuidos por el Ministerio de Agricultura. Sin embargo, a partir de 1990 el PMA brinda su ayuda a través de la ONG CARITAS-Perú, mientras que la CEE mantiene una relación directa con el gobierno.

La USAID canalizó su ayuda principalmente por medio de cuatro ONG: CARITAS-Perú, Agencia Adventista de Ayuda al Desarrollo (ADRA), CARE-Perú y el desaparecido Servicio Evangélico Peruano de Ayuda Social (SEPAS); por el lado gubernamental, lo hizo a través del Ministerio de Salud. La USAID ha sido el mayor contribuyente en el apoyo de alimentos al país: en el período 1991-1995, su aporte representó alrededor del 72% del total de la ayuda internacional en alimentos (645.3 millones de dólares).

Desde 1991 hasta 1993, hubo una tendencia creciente en la donación de alimentos, sin embargo, a partir de ese año, comienza a disminuir progresivamente. En esta etapa, las ONG establecen acuerdos con el Instituto Nacional de Salud (INS) del Ministerio de Salud, para que una de sus dependencias, el Centro Nacional de Alimentación y Nutrición (CENAN) lleve a cabo los programas de nutrición7. Otras organizaciones también han contribuido con alimentos, ayuda técnica y financiera para mejorar el estado nutricional de la población más pobre del Perú, como la ONG PRISMA, la Organización Panamericana de Salud (OPS) y UNICEF.

Desde 1992, la mayor parte de donaciones de alimentos provenientes de las agencias internacionales, otorgadas directamente al gobierno, han sido administradas por el Programa Nacional de Apoyo Alimentario (PRONAA).

Este panorama sucinto sobre las agencias internacionales donadoras de alimentos y su relación con las instituciones peruanas, permite apreciar la diversidad de los contribuyentes y los canales a través de los cuales se ha realizado el reparto de alimentos.

Cabe destacar que la mayor parte de estas donaciones han sido otorgadas al usuario final por medio de una variedad de programas de alimentación y nutrición, cada uno de los cuales ha estado sujeto a políticas, estrategias y aspectos operativos distintos.

Los Programas de Alimentación y Nutrición han servido para paliar la escasez de recursos alimentarios de los más pobres, sin embargo, pocas veces lograron evitar la desnutrición de los grupos objetivo, no sólo debido a su multicausalidad, sino que con frecuencia se cometieron errores de diseño y estrategia, además de haber sido politizados en diversos períodos, generalmente por las autoridades locales de los gobiernos de turno.

Por otro lado, ha habido muchos programas que paradójicamente terminaron perjudicando a los niños más pobres, pues las familias reasignaron el gasto familiar, reduciendo la ingesta de alimentos de los niños beneficiarios aumentando así los niveles de desnutrición.

7 Entre 1991-1995 el Ministerio de Salud puso en marcha tres programas de alimentación complementaria: Programa de Apoyo Nutricional para Familias de Alto Riesgo (PANFAR) ejecutado por la ONG PRISMA, donde los beneficiarios fueron mujeres embarazadas, infantes y niños pre-escolares; Programa de Desarrollo Integral con Apoyo de Alimentos (PRODIA II), a cargo de la ONG CARE y PRONAA, orientado a los usuarios de Comedores Populares; y Programa de Apoyo Nutricional Materno Infantil (PAMI), llevado a cabo por el PRONAA, el Ministerio de Educación y el CENAN, dirigido a mujeres embarazadas, infantes y niños pre-escolares.

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Existe abundante información internacional acerca de los riesgos de no contar con un diseño cuidadoso de los programas sociales que incorporen la reacción de las familias a la ayuda que se les otorga. Al respecto, ha sido frecuente encontrar en el campo a comunidades que han rechazado el tipo de alimentos donados por ser foráneos y no estar acostumbrados a su consumo; o debido a los prejuicios generados sobre la existencia de sustancias esterilizantes en su contenido. En estos casos, los alimentos donados terminaron siendo vendidos o alimentando a los animales.

Otro aspecto que con mucha frecuencia se ha presentado es la falta de consideración de los aspectos culturales de la población respecto a la distribución de los alimentos al interior de la familia. Es común además, que en algunas comunidades campesinas se priorice la atención de los niños mayores en desmedro de las niñas y de los hijos menores, por razones basadas en creencias particulares relacionadas al valor de la vida. Este y otros aspectos que recaen en el campo antropológico, han sido muchas veces subestimados u obviados trayendo como consecuencia limitaciones en el diseño y aplicación de programas de nutrición.

En resumen, la información disponible respecto la evaluación de los programas de alimentación y nutrición sugiere que, con escasas excepciones, no han logrado cumplir sus objetivos.

El PACFO

En este contexto conviene ubicar al Programa de Complementación Alimentaria para Grupos en Mayor Riesgo (PACFO), debido a que en su diseño e implementación ha tomado en cuenta los aspectos restrictivos señalados en los párrafos anteriores. Por lo tanto, se pretende situar en un plano distinto al de otros programas similares, al haber considerado experiencias anteriores de aciertos y errores.

El PACFO se inicia en el año 1994 bajo la dirección del INS, en el marco del Programa de Mejora del Gasto Social Básico, priorizando los departamentos con mayor depresión económica y alta prevalencia de desnutrición crónica, siendo los departamentos de Ayacucho, Apurimac, Cusco, Huancavelica y Puno los seleccionados para su ejecución. En el año 2001 se incorpora al departamento de Ancash, donde el INS y FONCODES desde 1995 venían desarrollando un programa similar al PACFO; y en el 2002 se inicia en Cajamarca. Actualmente, el PACFO es ejecutado por el CENAN.

El objetivo del PACFO es contribuir a mejorar el estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses de edad que habitan en los departamentos más pobres del país, a través de la atención integral de salud, la cual incluye: entrega de un alimento de alta calidad nutricional, la papilla o yapita, que cubre el 30% de los requerimientos diarios de energía, proteínas y grasas, el 60% de vitaminas y minerales, a excepción de hierro, vitamina A y Vitamina C que deben ser cubiertas al 100%; educación alimentario nutricional; orientación sobre prácticas de higiene; vigilancia nutricional; y facilitación del acceso a los servicios de salud (inmunizaciones, prevención, control y atención de daños a la salud, etc.). La familia con la olla familiar debe aportar el 70% de requerimientos calóricos y el 40 % de micronutrientes.

En 1997, la Contraloría General de la República realizó una Auditoría de Gestión al PACFO cuyos resultados revelaron limitaciones en el cumplimiento de su objetivo central, es decir, mejorar el estado nutricional y prevenir la desnutrición crónica en los niños menores de 3 años.

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Los niveles de desnutrición global y crónica, se explicaron por el elevado porcentaje de dilución de la papilla, la incorrecta distribución intrafamiliar, la alta prevalencia de diarrea, y la falta de conocimientos de las madres sobre alimentación y nutrición infantil. Sin embargo, hubo logros: el porcentaje de desnutrición global para 1997 en el trapecio andino fue de 24.5% en el grupo de 6 a 36 meses, mientras que, según ENDES 96, la desnutrición global en esta misma área y grupo de edad fue de 33.7%. Es decir, hubo una velocidad de disminución de la desnutrición global de 9.2% al año. Asimismo, PACFO 97 encontró 48.5% de desnutrición crónica y ENDES 96, 78.3% indicando una tendencia general decreciente de desnutrición (29.8%).

Se comprobó que el 29.3% de madres agregaban una mayor cantidad de agua de la recomendada en la preparación de la papilla con el fin de que alcanzara para todos sus hijos, impidiendo así que el niño objetivo recibiera un alimento que cubriera sus demandas nutricionales; en el 58% de hogares donde había más de un niño menor de cinco años, la madre se veía obligada a repartir la papilla entre ellos; la disminución de la capacidad inmunológica relacionada a la desnutrición y el descuido de las madres en la preparación de los alimentos (asociado a la falta de saneamiento básico), condicionaba la presencia de enfermedades diarreicas en un 30% de niños.

Se constató que la capacitación a las madres sobre alimentación y nutrición, presentaba serias dificultades en la metodología de enseñanza, por lo que muchas de ellas (37.5%) tenían un deficiente conocimiento en la preparación de la papilla, uso de alimentos complementarios, higiene en su preparación y cuidados durante la enfermedad de sus hijos. El 94.5% de encuestados recibieron la papilla oportunamente en la cantidad estipulada8.

En conclusión, los resultados de esa evaluación indicaron la necesidad de reforzar los mecanismos operativos relacionados con la capacitación y distribución intrafamiliar del alimento, a fin de mejorar los efectos esperados del Programa en la mejora del estado nutricional de los niños; además, los datos obtenidos y los procedimientos de control llevados a cabo, determinaron que a pesar de las limitaciones encontradas en algunos procesos, hubieron importantes logros debidos a la intervención del PACFO en el período 1996-1997.

Durante el año 2002, se han establecido los siguientes lineamientos de política y objetivos para el PACFO: potenciar la capacitación en aspectos de nutrición y alimentación; Integrar al beneficiario a la red de atención integral de salud; optimizar el acceso y uso de los programas y del seguro integral de salud; fortalecer el control de calidad de alimentos del programa; y brindar un alimento inocuo y de alta calidad nutricional específico para niños de 06 a 36 meses en las zonas de mayor pobreza y riesgo nutricional del país.

Para el desarrollo de PACFO se cuenta con los siguientes componentes: logística alimentaria; supervisión; control de calidad de los alimentos; capacitación en alimentación, nutrición, gestión e inspección; atención integral de salud; y evaluación de impacto. Estos componentes están bajo responsabilidad del INS, CENAN, Direcciones Regionales de Salud y la Red de Establecimientos de Salud de los departamentos donde se ejecuta el Programa.

8 Informe de Contraloría General de La República 1997 – Reuniones Técnicas CGR –INS.

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Es necesario determinar el impacto del PACFO para establecer su viabilidad en esta etapa en que será trasferido al PRONAA, considerando que se destinan importantes recursos provenientes del Tesoro Público para su ejecución, más aún, teniendo en cuenta que la gran mayoría de programas sociales presentan problemas en su diseño y en los sistemas de monitoreo – supervisión y evaluación de impacto, por lo que siempre existe el riesgo de no lograr sus objetivos. En todo caso, resulta importante identificar las limitaciones y aciertos para alimentar a los equipos gerenciales con información relevante para mejorar su desempeño.

La finalidad de la evaluación de impacto del PACFO es contar con información analizada que contribuya a la toma de decisiones relacionadas a la continuidad del programa en su diseño actual o realizar los cambios necesarios para lograr sus objetivos.

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II. OBJETIVOS DEL ESTUDIO

A. Objetivo General

Evaluar el Programa de Complementación Alimentaria para Grupos de Mayor Riesgo (PACFO) incluyendo los niveles de ejecución y gestión del Programa en el ámbito regional o local; sus resultados en el estado nutricional y de salud de los niños de 6 a 36 meses de edad identificando los cambios atribuibles al programa en el consumo alimentario y en el acceso a los servicios de salud.

B. Objetivos Específicos

1. Evaluar los resultados, los procesos y la gestión del PACFO:

Los resultados a través de los siguientes indicadores:

o Indicadores Antropométricos (peso talla, talla edad, peso edad)o Indicadores Bioquímicos (niveles de hemoglobina y prevalencia de anemia)o Cantidad Promedio y Calidad Nutricional de la ración consumido.o Aporte Nutricional de la ración consumida en la ingesta dietaria del niño.o Dilución intrafamiliar de la ración.o Morbilidad por enfermedades diarreicas e infecciones respiratorias agudas.o Cobertura de inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo, uso de los

servicios de salud incluyendo el Seguro Integral de Salud.

Los procesos a través de los siguientes indicadores:

o Porcentaje de raciones distribuidas con relación a lo programado.o Porcentaje de insumos locales y regionales en la elaboración de raciones.o Aceptabilidad de la ración entregada.o Porcentaje de promotores capacitados por el Programa que se desempeñan

adecuadamente en las acciones del Programa.o Porcentaje de madres de beneficiarios, con conocimientos, actitudes y

prácticas, adecuadas en relación a la salud y nutrición de sus hijos.o Nivel de satisfacción de las madres usuarias del programa.

La gestión considerando los siguientes aspectos:

o Sistematización de los cambios realizados al programa y su evolución: modalidad de adquisición de alimentos, proceso de transferencia al PRONAA.

o Identificación de barreras en la implementación del Programa.o Evaluación de la gestión administrativa, central, regional y local.o Evaluación de la focalización, filtración y superposición con otros programas.

2. Describir las tendencias en el estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses en los ámbitos del PACFO y aplicar modelos predictivos que permitan inferir su aporte.

3. Identificar los cambios en el estado nutricional y de salud atribuibles al PACFO mediante estudio descriptivo multivariado, estudio serie de tiempo y caso control.

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III. ASPECTOS METODOLOGICOS DEL ESTUDIO

Este informe se ha basado en diversas fuentes de información: datos provenientes directamente de las madres de los niños beneficiarios (encuesta); registros de las actividades y documentos de gestión del PACFO; conversaciones con funcionarios y trabajadores del Programa a nivel central y local; y publicaciones oficiales del Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI).

A. Ámbito del estudio

El estudio abarca los siete departamentos donde se implementa el PACFO, teniendo como referencia la población usuaria del mismo, como se muestra en la Tabla N° 1:

TABLA Nº 1: AMBITO DEL ESTUDIO

DEPARTAMENTO POBLACION USUARIA

Ancash (incluido Huanuco) 42,263Apurímac 29,853Ayacucho 47,195Cajamarca 82,752Cusco 68,274Huancavelica 35,340Puno 59,055

TOTAL 364,732

B. Métodos de recolección de información

Para recoger los datos durante la visita de campo, se diseñaron y utilizaron un conjunto de cuestionarios, que permitieron procesar las principales variables del estudio. Se realizaron entrevistas a los funcionarios PACFO a nivel central y a los encargados de los establecimientos de salud (centros y puestos) a nivel local; se revisaron diversos registros relacionados a los beneficiarios, reparto de papilla, almacenes, y otros relativos a la gestión. Además, se consideró la información de fuentes secundarias sobre indicadores antropométricos para comparación.

C. Instrumentos de recolección de información

Los instrumentos utilizados para recoger las variables del estudio se enumeran a continuación (Anexo N° 1):

4. Encuesta PACFO (incluye información sobre hogares, mediciones de salud y datos antropométricos, y datos acerca de conocimientos, actitudes y prácticas sobre alimentación, nutrición y salud).

5. Encuesta de consumo familiar6. Fichas de acopio de información sobre evaluación de la gestión y focalización

(costos operativos, conservación del producto, volumen de distribución y financiamiento, beneficiarios 1994-2002, población objetivo 1994-2002, metas de cobertura 1994-2002).

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D. Organización para el acopio de datos

La organización para recoger datos fue basada en los siguientes aspectos:

1. Instalación y funcionamiento del equipo responsable del acopio y centralización de los datos para su posterior procesamiento y análisis.

2. Capacitación a los encuestadores y los entrevistadores para la encuesta PACFO.3. Capacitación y estandarización de encargados de la encuesta de consumo4. Capacitación y estandarización de encargados de las mediciones antropométricas.5. Validación de instrumentos en una prueba piloto.

E. Enfoque metodológico y metodología

1. Evaluación de resultados

Para evaluar los resultados (efectos e impacto) del PACFO se desarrollaron tres tipos de estudio:

o Estudio descriptivo con análisis multivariado.o Estudio de serie de tiempoo Estudio caso control

Estudio descriptivo con análisis multivariado

Este estudio permite disponer de información del estado actual del cumplimiento de objetivos o de logro de resultados del PACFO. En este estudio el estado nutricional y de salud constituyen las variables dependientes y la utilización del complemento PACFO (papilla), la distribución del complemento, la dieta principal del niño, la capacitación de las madres y la capacitación y participación de promotores de salud constituyen las variables independientes.

En el Diagrama N° 1, se muestran las variables del estudio, y en la Tabla N° 2, la manera como fueron operacionalizadas.

DIAGRAMA Nº 1VARIABLES DE ESTUDIO

PromotoresCapacitadores

Distribución Complemento

Alimentario PACFO

Educación Alimentaria y en Salud de las

Madres

Utilización de Complemento

PACFO

Acceso a Serviciosde Salud

Estado Nutricional

Estado de Salud

Variables Dependientes

Variables Independientes

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TABLA N° 2OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

RESULTADOS PACFO

EFECTOS IMPACTO

VARIABLES INDICADORES VARIABLES INDICADORES

Acceso a servicios de salud

o Cobertura de inmunizaciones

o Cobertura de control de crecimiento y desarrollo

o Utilización del SISo Utilización de servicios de

salud

Situación de salud

o Tasa de morbilidad por EDAo Tasa de morbilidad por IRA

Aporte nutricional

PACFO

o Cantidad promedio de ración consumida

o Calidad nutricional de ración*

o % del aporte energético de ración PACFO en dieta diaria niño

Estado nutricional

o % niños con retardo del crecimiento (TE)

o % niños con desnutrición global (PE)

o % niños con desnutrición aguda (PT)

o % niños con anemia nutricional**

o % niños con avitaminosis A* Se realizó el análisis bromatológico de la (papilla).** Para la determinación de hemoglobina se utilizó el HemoCue.

Se identificaron asociaciones estadísticamente significativas entre las variables independientes y dependientes, para lo cual se utilizó el análisis multivariado, el cual posee la propiedad de poder enfrentar a diferentes variables o factores independientes, juntas, (asociadas o no a covariables) con una o más variables dependientes.

Estudio de series de tiempo

Existiendo la dificultad de no disponer de un momento cero (o diagnóstico basal) del estado nutricional de salud de los usuarios del PACFO, se utilizó para efecto del análisis de serie de tiempo información secundaria correspondiente a los mismos departamentos de los estudios disponibles y las ENDESS 1996 y 2000 y del estudio actual que permitió obtener información del último trimestre del 2002 (Diagrama N° 2)

DIAGRAMA Nº 2ESTUDIO DE SERIE DE TIEMPO

Donde “O” es la observación o medición y “X” la intervención evaluada.

Este estudio combina la información primaria obtenida mediante el estudio descriptivo con la información secundaria de otras fuentes.

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Las conclusiones de este estudio son referenciales porque no siempre coinciden las poblaciones en estudio, pero su realización permite tener una aproximación de resultados atribuibles al PACFO en el estado nutricional. Con la información obtenida, se analizó mediante modelo predictivo cuál hubiera sido la evolución del estado nutricional sin la presencia del PACFO, identificándose la brecha atribuible al programa.

Estudio caso control

El estudio anterior se complementó con un estudio caso control para explorar mejor los efectos atribuibles al PACFO.

DIAGRAMA Nº 3VARIABLES DE ESTUDIO

Donde “O” es la observación o medición y “X” la intervención evaluada y “R” la asignación aleatoria de los grupos de estudio comparables.

El grupo experimental y el grupo de control se seleccionaron entre la población de niños de 6 a 36 meses en una zona con similares niveles de pobreza y donde hay y no hay usuarios del PACFO. Las técnicas e instrumentos a utilizarse son las mismas que para el estudio descriptivo con análisis multivariado.

2. Evaluación de procesos

Los procesos de trabajo en el PACFO están orientados a lograr que el complemento alimentario llegue con oportunidad a los usuarios, así como facilitar el acceso de sus usuarios a los servicios de salud. La evaluación de proceso trata de identificar los principales problemas en su desarrollo, como figura en el Diagrama N° 4 y Tabla N° 3.

DIAGRAMA Nº 4OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

PromotoresCapacitadores


Alimentario PACFO

Educación Alimentaria y en Salud de las

Madres


PACFO

Acceso a Serviciosde Salud

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TABLA Nº 3OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES DE PROCESO

PROCESOS

VARIABLE

SINDICADORES

Distribución de raciones o % de raciones distribuidas sobre programadas

Insumos locales o % de insumos locales y regionales en raciones

Aceptación de raciones o % de madres que aceptan ración

Capacitación promotoreso % promotores capacitados o % promotores capacitados con trabajo PACFO

CAP de madreso % de madres capacitadaso % madres con CAP modificado

Satisfacción de usuarios o % de madres satisfechas con PACFO

3. Evaluación de la gestión

A continuación se describen los argumentos metodológicos para abordar el tema de la gestión, según los objetivos específicos propuestos:

Sistematización de los esquemas de adquisiciones

Se describen y califican los procesos inmersos en cada modalidad de adquisición o contratación del Programa, de acuerdo a las normas vigentes (Ley 26850 y su reglamento: Contrataciones y Adquisiciones del Estado), que establecen procedimientos y requisitos para dar la buena pro de una adquisición o contratación.

Para demostrar si el proceso, los productos y los resultados de las adquisiciones y adquisiciones del PACFO muestran un correcta y eficiente gestión, se tomaron en cuenta los siguientes criterios de evaluación: transparencia en la información a todos los postores; eficiencia en el manejo logístico; y proporción de éxito de diferentes modalidades de adquisición.

Se establecieron un conjunto de indicadores de gestión para cada criterio de calificación. El esquema metodológico se grafica en la Tabla N° 4.

Las fuentes de información fueron las siguientes:

1. Información documentaria oficial de los procesos de adquisiciones.2. Estadística de los movimientos de inventarios a nivel central y local.3. Visitas de campo a establecimientos de salud.4. Entrevista a funcionarios y beneficiarios.

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TABLA Nº 4ESQUEMA METODOLÓGICO DE LA EVALUACIÓN DE LAS DIFERENTES MODALIDADES DE

ADQUISICIONES DEL PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

MODALIDADES DE ADQUISICIÓN

CRITERIOS DE CALIFICACIÓN

EFICIENTE REGULAR INEFICIENTE

Modalidad 1

Indicadores de Proceso

Indicadores de Producto

Indicadores de Resultado

Modalidad 2

Indicadores de Proceso

Indicadores de Producto

Indicadores de Resultado

Evaluación de las características y grado de avance del proceso de transferencia del PACFO al PRONAA

Para medir el grado de avance de la transferencia del Programa de Alimentación Complementaria al PRONAA se establecieron los siguientes criterios de evaluación: recursos y ámbito de la transferencia; cronograma de la transferencia; indicadores de resultado de la transferencia. El esquema metodológico se presenta en la Tabla N° 5.

TABLA Nº 5ESQUEMA METODOLÓGICO DE LA EVALUACIÓN DEL GRADO DE AVANCE DE LA

TRANFERENCIA DEL PROGRAMA DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA AL PRONAA

TRANSFERENCIACRITERIOS DE CALIFICACIÓN


Recursos sujetos a transferencia

Definición Operativa del ámbito de transferencia

Cumplimiento del programa de transferencia

Indicadores de Resultado de la transferencia


1. Reuniones de coordinación (actas, oficios y otros relacionados).2. Entrevista con miembros de las comisiones de transferencias.

Evaluación de la gestión administrativa Central y Local del PACFO

A cada nivel del CENAN se ha establecido funciones, recayendo las funciones de conducción y supervisión al nivel central y de control en el ámbito regional. El ámbito local es básicamente ejecutor de planes, programas y directivas.

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Los criterios de calificación para la evaluación de este aspecto fueron los siguientes: calificación de los recursos humanos e infraestructura; costos administrativos del programa; financiamiento y flujos financieros; y cumplimiento de normas de control internos y directivas del CENAN.

El esquema metodológico se presenta en la Tabla N° 6.


1. Información oficial sobre programación y ejecución presupuestal.2. Información sobre calificación de funcionarios a nivel central y local.3. Entrevista con miembros de las comisiones de transferencias.

TABLA Nº 6ESQUEMA METODOLOGICO PARA EVALUACIÓN DE LA GESTIÓN CENTRAL,

REGIONAL Y LOCAL

UNIDAD DE EVALUACIÓN



Nivel CentralNivel Local

Recursos humanos e infraestructura

Costos administrativosFinanciamiento

Cumplimiento de normas

Identificación de las barreras en la implementación del Programa

Alcanzar las metas y el logro de los objetivos está limitado por un conjunto de factores que pueden estar bajo control o fuera de control, por lo que interesa detectar los principales factores bajo control que han limitado o facilitado la implementación del programa y sobre los cuales se pueden hacer cambios para potenciarlos. Los criterios de calificación han sido los siguientes: identificación y determinación de la población objetivo; mecanismos de captación de beneficiarios; y aspectos económicos y culturales de la cobertura. El esquema metodológico se presenta en la Tabla N° 7.

TABLA Nº 7IDENTIFICACIÓN DE BARRERAS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA

UNIDAD DE EVALUACIÓN


MUY RESTRICTIVAS

POCO RESTRICTIVAS

NO RESTRICT.

Nivel CentralNivel Local

Población ObjetivoMecanismos de

captaciónRestricciones económicas y

culturales.


1. Información oficial sobre talleres de evaluación anual del Programa.2. Entrevista con funcionarios locales.

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Evaluación de la Focalización: filtración y subcobertura

Para evaluar la focalización fueron tomados en cuenta tres criterios: eficiencia en la focalización; filtraciones y costos administrativos. Un método es eficiente en focalización si permite minimizar la subcobertura de la población objetivo (Error Tipo I), que es la probabilidad de excluir a los individuos que debieran estar incluidos en el programa.

Las filtraciones están relacionadas a la participación en el programa de la población no objetivo (Error Tipo II), se mide como la probabilidad de incluir gente que debiera ser excluida.

La focalización y la reducción de las filtraciones tienen tras de sí costos administrativos que permiten lograrlos. Normalmente el logro de mayor cobertura trae consigo mayor filtración de gente que debiera ser excluida, por lo tanto, existe un trade-off entre el costo de la filtración y el costo administrativo de controlarlo (Tabla N° 8).

Para el caso del PACFO, se ha medido el nivel de pobreza individual de una muestra representativa de beneficiarios, con el propósito de evaluar el grado de filtraciones del programa.

De la experiencia internacional se ha podidos constatar que hay un limitado número de variables que discriminan adecuadamente los niveles de pobreza. En la Tabla N° 8, se presenta un conjunto de variables utilizado por los sistemas de identificación de beneficiarios en Chile, Colombia y Perú.

En el caso del PACFO se ha recogido la ficha utilizada por el Seguro Integral de Salud del Ministerio de Salud. La determinación de elegibilidad de un individuo depende de la cantidad de puntos que se atribuye a su familia. Se estableció límites críticos para asociarlos a las categorías socioeconómicas utilizadas por cada sistema.

Superposición con otros programas.

Los programas de apoyo a la nutrición infantil son diversos, como por ejemplo, los comedores populares, el programa “Vaso de Leche” y el Programa de Alimentación Complementaria entre otros que hacen que varias instituciones públicas e incluso instituciones privadas y ONG’s tengan el mismo objetivo.

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TABLA Nº 8VARIABLES UTILIZADAS POR EL CAS, SISBEN Y SIU(*)

PARA CALIFICACIÓN DE POSTULANTES EN ZONAS RURALES

MÓDULO VARIABLES DESCRIPCIÓN - ALTERNATIVAS CAS SISBEN SIU

Vivienda

ParedMaterial predominante en las

paredes de las viviendaX X X

PisoMateriales predominantes en los

pisos de la viviendaX X X

TechoMateriales predominantes en el

techo de la viviendaX X X

Servicios

Tipo de alumbrado de la vivienda (principal)

X

Disponibilidad de agua X X

Disponibilidad de Servicios Higiénicos

X X

Recojo de basura X

Hacinamiento Índice de hacinamiento X X X

Activos

CombustibleTipo de combustible para cocinar

(principal)X

Artefactos

Tiene TV Color X X

Tenencia de refrigerador X X

Tenencia de calefacción X X

Educación

Años Estudio Jefe Familia (o del que más gana)

X

Estudio promedio de personas de 12 años ó más

X

OcupaciónCategoría Ocupacional más alta de

la parejaX

Casa Propiedad de la residencia X

IngresosIngreso de la Familiar per cápita X X

Ratio ingreso per cápita versus ingreso mínimo

X

SEGUROTiene seguridad social y tamaño de

la empresaX

Demográfico Miembros

Número total de miembros en el hogar

X

Número de miembros menores de 4 años

X X

Número de miembros menores de de 5 a 14 años

X X

Fuente: GRADE (1999), Velez, Castaño y Deutsch (1998), y Ministerio de Planificación y Cooperación-Chile (2000)(*) Comités de Asistencia Social-CAS – Chile. Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales - SISBEN – Colombia. Sistema de Identificación de Usuarios – SIU - Perú

El problema, sin embargo, no es que el objetivo sea común, sino que los medios y las metas sean semejantes y recaigan sobre la misma población en tiempo y lugar, todo lo

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que configura un desperdicio de recursos cuando se duplican esfuerzos. En ese sentido, en la presente evaluación se ha buscado explorar los diferentes programas desarrollados relacionados al apoyo nutricional de niños entre 6 meses y 3 años en las zonas de intervención del PACFO. Se ha medido: el monto de recursos estimados de duplicación de gastos; las metas de cobertura con población duplicada; y las metas de cobertura y subcobertura de los diferentes programas.


1. Información financiera oficial del Programa de Alimentación Complementaria.2. Informes sobre los diferentes programas de apoyo nutricional a niños.

F. Definiciones del estudio

A continuación se describen los siguientes conceptos básicos propuestos para el desarrollo del estudio:

o Modelo causal de desnutrición para la evaluacióno Relación entre planificación, monitoreo y evaluacióno Resultados: impacto y efectoso Alimentación complementaria (papilla) o Focalización

1. Modelo causal de desnutrición para la evaluación

Una evaluación válida es el fundamento a partir del cual pueden elaborarse y/o rediseñarse las intervenciones y los programas para mejorar el estado nutricional. Esta evaluación debe orientarse por un modelo causal que explique el estado nutricional y de salud, sus principales determinantes y la contribución de los programas alimentarios y nutricionales. En el análisis del estado nutricional se pueden identificar9:

Factores causales inmediatos: se relacionan principalmente en el individuo por la interacción entre la ingestión inadecuada de alimentos y las enfermedades, que tiende a crear un círculo vicioso, ya que cuando el niño es desnutrido, la resistencia a las enfermedades disminuye y al contraer una enfermedad su desnutrición empeora.

Factores causales subyacentes, relacionados a su vez con:

o Atención inadecuada a mujeres y niños:

- Desnutrición materna durante la gestación.- Bajo peso al nacer.- Inadecuada inmunización.- Baja prevalencia de lactancia materna exclusiva.- Introducción precoz e inadecuada de alimentación complementaria.- Alimentación inadecuada durante los episodios de diarrea.- Baja calidad de los alimentos en micro nutrientes. - Escasa cobertura de los Servicios de Salud Materno Infantil.

9 Determinantes del estado de salud y nutrición de niños menores de 5 años en situación de pobreza, Paraguay el 2000/01. Marta Cristina Sanabria, MSc.

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o Inseguridad alimentaria en el hogar:

- Inadecuada producción de alimentos para el autoconsumo, - Inadecuado acceso a los alimentos, falta de programas comunitarios de

seguridad alimentaria

o Escasez de servicios sanitarios y falta de acceso a agua potable, preparación de alimentos en condiciones no higiénicas.

Factores causales básicos: producidos por una débil estructura económica y política, falta de inversión en programas de educación, salud y nutrición, inadecuada educación, falta de recursos humanos capacitados para ejercer liderazgo y una gerencia moderna que contemple la participación comunitaria.

La importancia de un modelo causal radica en que proporciona una visión global del estado nutricional y sus determinantes, y ayuda en la elección de los datos, facilitando su análisis e interpretación.

El modelo causal propuesto se ha construido asumiendo el estado nutricional como variable dependiente y a partir de allí desagregar analíticamente los factores que pueden tener un rol causal (Diagrama N° 5).

El esquema básico parte de asumir que el estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses está determinado por el consumo de alimentos y de su utilización biológica. Las medidas antropométricas se utilizan como indicadores de resultados que reflejan el resultado final de todos los factores que repercuten en la situación nutricional.

El modelo causal en la presente evaluación, incluye los factores directamente vinculados a la intervención y referencialmente las condiciones sociosanitarias, ya que se parte del presupuesto que éstas son comunes a los departamentos estudiados, seleccionados en base a su situación de pobreza comparable o similar.

El consumo de alimentos de los niños de 6 a 36 meses está determinado o influenciado por el consumo de alimentos de la familia, la distribución de alimentos al interior de la familia, los que a su vez dependen de la compra de alimentos y de las donaciones (complemento alimentario).

La utilización biológica de los alimentos depende de la calidad del alimento ingerido (energías y proteínas) el que está determinado por los conocimientos, actitudes y prácticas de las madres para combinar adecuadamente los alimentos. Asimismo la utilización biológica depende del estado de salud, aunque este último factor se considera causa y efecto del déficit del estado nutricional. El estado de salud depende adicionalmente a las condiciones de pobreza (situación social y sanitariamente vulnerable) del acceso a los servicios de salud.

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DIAGRAMA Nº 5MODELO CAUSAL PARA LA EVALUACIÓN DEL PACFO

Estado Nutricional

Estadode Salud

Consumo de Alimentos

Utilización Biológicade Alimentos

Consumo deAlimentos Familiar

Distribución deAlimentos en

Familia

Combinaciónde Alimentos

(calidad)


PACFO


Alimentario PACFO

Educación Alimentaria y en Salud de Madres

Acceso a Servicios de Salud

Promotores

Capacitadores

Gestión PACFO

Pobreza (Situación Social y

Sanitaria Vulnerable)

Comprade

Alimentos

GESTION

PROCESO

RESULTADOS

2. Relación entre planificación, monitoreo y evaluación

La relación sistémica entre la planificación, el monitoreo y la evaluación, que se ha desarrollado, se presenta en Diagrama N° 6.

DIAGRAMA N° 6RELACIÓN SISTÉMICA ENTRE EVALUACIÓN, MONITOREO Y SUPERVISIÓN

Diagnóstico Retroalimentación

Productos /Metas de Ejecución /

Actividades

Planificación

Insumos

Objetivos / Metas de Impacto

Impacto

Monitoreo

Evaluación

Avance

Instrumentos Indicadores

Reportes Informes

De Monitoreo y evaluación de impacto de proyectos de desarrollo. Pait, S y Flit, S.

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3. Resultados: impacto y efectos

En la evaluación de resultados es importante diferenciar efectos de impacto. Los efectos se refieren a aquellos resultados directamente atribuibles al PACFO; mientras que el impacto está relacionado con los resultados a los cuales el PACFO contribuye.

El impacto se ha medido a través de la mejora del estado nutricional y de salud de los niños entre 6 y 36 meses, que no sólo depende de los alimentos complementarios; los efectos se han medido a través del aporte nutricional (en cantidad y calidad) de la ración distribuida por el PACFO. 4. Alimentación complementaria (papilla)

El objetivo central del PACFO, el contribuir a mejorar el estado nutricional de los niños de 6 a 36 meses de edad. Este objetivo se pretende alcanzar a través del aporte de un alimento complementario altamente nutritivo, de la capacitación de las madres en alimentación y nutrición y de la atención integral de salud.

Si las estrategias del PACFO fueran llevadas a cabo de manera idónea, aun así no garantizarían el buen estado nutricional de los niños beneficiarios. Es decir, no basta con que el aparato logístico entregue la papilla periódica y oportunamente, que las madres la preparen correctamente, que sepan combinar los alimentos para obtener el mayor contenido calórico asimilable, ni que los niños tengan facilidad para atenderse en los establecimientos de salud, si la comida principal de los niños contiene menos del 70% de sus requerimientos diarios de energía. Es por eso que, medir las calorías que aporta la comida principal de estos niños se hace indispensable para establecer su importancia en la dieta. Cualquier niño cuya comida principal aporte menos del 70% de sus demandas calóricas estará en riesgo de desnutrición o será desnutrido, ya que la papilla sólo aporta el 30%.

Como se sabe, la desnutrición es el resultado de un extenso conjunto de factores, muchos de los cuales son comunes en las zonas pobres del país; se pueden asumir como comunes, por las pocas diferencias que existen, el nivel de ingresos de las familias campesinas condicionado por el escaso desarrollo del agro y los bajos precios de los productos agrícolas, el deficiente saneamiento ambiental que es motivo de una alta prevalencia de enfermedades diarreicas, bajo nivel educativo, aspectos culturales, lactancia materna, etc.

Para medir los aportes del PACFO al estado nutricional de los niños beneficiaros, se ha estudiado la asociación entre los factores que tienen mayores posibilidades de variar tales como aporte calórico en la comida principal, preparación adecuada de la papilla, dilución intrafamiliar de la papilla, educación de la madre en alimentación y nutrición, prevalencia de enfermedades respiratorias y digestivas, aporte de otros alimentos donados y acceso a servicios de salud,

5. Focalización

Los principales tipos de focalización son tres: categórica, individual y autoselección. La aplicación más frecuente de focalización categórica es la focalización geográfica, basada en que los pobres están a menudo concentrados en algunas zonas; siempre existen algunos islotes de pobreza en zonas más ricas y algunos hogares en buena situación económica en zonas generalmente pobres. En general, mientras más pequeña es la unidad geográfica utilizada, más correcta es la focalización, pero esto obviamente implica mayor costo.

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La Focalización Individual consiste en verificar si un individuo presenta los atributos que lo califiquen como parte de la población objetivo. Algunos criterios utilizados para verificar los atributos del individuos son el test de sus recursos económicos (means testing) y los de los recursos económicos representativos (proxy means test).

El método de focalización Prueba de Recursos Económicos (Means test) consiste en verificar el nivel de sus recursos verdaderos del candidato. Por lo general, este método es más recomendable para países desarrollados que a países en desarrollo por los problemas de información .

El método de focalización Prueba de Recursos Económicos Representativos (Proxy Means Test) se basa en atributos individuales o familiares del postulante, su vivienda y sus activos, las que están altamente correlacionadas con el nivel de bienestar del postulante. Además, de ser necesario el costo de verificación es sustantivamente más baja que para el test de recursos económicos, por lo que, puede ser implementado antes o después de implementado el programa.

G. Selección de sujetos (muestra)

1. Unidad de análisis

Es el niño de 6 a 36 meses, beneficiario del PACFO, residente en alguno de los departamentos del ámbito del Programa durante el año 2002; ademá, se consideran otras unidades de análisis para la evaluación de procesos, tales como proveedores, ración alimenticia, madre de beneficiario, establecimiento de salud, entre otras.

Cabe señalar que como las unidades de análisis deben ser investigadas desde diferentes perspectivas y con variados instrumentos, ello exige muestras de diferente magnitud.

El esquema general considerar a los hogares como unidades muestrales, permitiendo de manera directa e indirecta la ubicación de diferentes unidades de análisis, y posteriormente la selección de una sub muestra para realizar la encuesta de consumo.

2. Criterios de inclusión

Niños de 6 a 36 meses que se encuentren registrados en las listas de beneficiarios del PACFO, en cualquiera de los siguientes 7 departamentos en el año 2002 o antes: Apurimac, Ancash (incluyendo una provincia de Huanuco), Ayacucho, Cusco, Cajamarca, Huancavelica y Puno.

3. Criterios de exclusión

Niños que se encuentran registrados en las listas del PACFO, pero que en el momento de la encuesta han pasado los 36 meses de edad; niños que no se figuran en los registros del PACFO.

4. Cobertura geográfica

El Programa de Complementación Alimentaría, para el presente año, atendió a 7 departamentos considerados de mayor riesgo. A los efectos del diseño muestral cada uno de ellos constituirá un dominio geográfico de inferencia de la presente investigación.

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5. Niveles de inferencia

Son los ámbitos para los cuales se calcularán las estimaciones muestrales. Los departamentos que tendrán esta categoría son Ancash (incluyendo una provincia de Huanuco), Apurímac, Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancavelica y Puno.

6. Unidades de muestreo

Unidades Primarias de Muestreo (UPM):

Serán denominadas así, los distritos geo – políticos del país donde se aplica el Programa y que conforman los dominios establecidos. Desde el punto de vista muestral se considera que el dominio (departamento) esta formado por un conjunto de conglomerados (distritos), con una clara delimitación geográfica.

Unidades Secundarias de Muestreo (USM):

En esta categoría se consideran a los establecimientos de salud adscritos al Programa, con prescindencia del nivel operativo que los caracterice.

Cada UPM se visualiza como un conjunto de USM´s con límites de influencia perfectamente identificables.

Unidades Terciarias de Muestreo (UTM):

Forman esta categoría los hogares particulares cuya vivienda se ubica en el ámbito de influencia de una USM y se encuentre inscrito y participando del PACFO.

Se dispuso de un listado completo y actualizado de los hogares para satisfacer las condiciones establecidas para las USM´s seleccionadas.

Unidades Cuaternarias de Muestreo (UCM):

Son los infantes de 6 a 36 meses de edad, que residen en un hogar inscrito y participante (que por lo menos una vez durante el 2002 hayan recibido la ración) del Programa de Complementación Alimentaría.

En cada hogar seleccionado se entrevistaron a las madres de todos los infantes que cumplieron con los criterios de inclusión.

7. Marco muestral

Constituido por el listado de las Unidades de Muestreo, con sus correspondientes características, para las diferentes etapas consideradas en el diseño. Su finalidad ha sido facilitar la individualización y ubicación de dichas unidades.

El marco muestral está basado en el listado actualizado de los niños beneficiarios.

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8. Diseño muestral

La presente investigación ha empleado una muestra probabilística, multietápica e independiente en cada dominio de estudio.

Se dice probabilística en tanto aplica y respeta las reglas de selección aleatoria.

Se denomina multietápica debido a la selección en cascada de diferentes unidades de muestreo en cada etapa del diseño. La selección independiente garantiza manejar eficientemente los niveles de confiabilidad deseados y los errores máximos permitidos.

En todas las etapas la selección ha sido será sistemática, en algunos casos con probabilidad proporcional al tamaño y en otros con ordenación según las dimensiones de la unidad. Todo ello para lograr que la muestra sea autoponderada, para todos los niveles de inferencia.

La gran ventaja de la muestra autoponderada es que, para computar promedios, porcentajes e índices, se puede tratar a los datos de la muestra de la misma forma que si procedieran de un censo.

9. Tamaño de la muestra

Para la determinación de la cantidad de unidades de muestreo a seleccionar, y frente a la carencia de investigaciones estrictamente equivalentes, se han utilizado los estimados de encuestas nacionales y otras realizadas en ámbitos similares al presente estudio. Se analizaron diferentes escenarios, dentro de las exigencias de los términos de referencia, y para dos variantes fundamentales: la de características cualitativas y las cuantitativas.

Lógicamente las características cualitativas son menos exigentes y por tanto se verán beneficiadas en cuanto a la precisión a obtener.

Respecto de las cuantitativas y en términos generales, las cifras finales fueron calculadas suponiendo que el máximo error permitido en las estimaciones debería ser 10% y el nivel de confianza el 95 %.

Para la ejecución de los cálculos se ha considerado las siguientes formulas matemático – probabilísticas:

T * CVX = [ ------------- ]

E

n = X * X * EfD

Donde los símbolos representan lo siguiente:

T = Coeficiente de la Normal asociado al 95 % de confianzaCV = Coeficiente de Variación del puntaje z para peso / tallaE = Error máximo permitido en las estimacionesX = Calculo intermedioEfD= Efecto del diseño, originado en el empleo de conglomeradosn = Tamaño de muestra (expresado en número de beneficiarios)

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Las fórmulas anteriores fueron refinadas para considerar los efectos de la no respuesta que se presenta en la conducción de la mayoría de encuestas, así como para expresarlas en términos de hogares beneficiados. Los resultados finales de los hogares y beneficiarios entrevistados se presentan en la Tabla N° 9.

TABLA Nº 9TAMAÑO DE MUESTRA POR DEPARTAMENTOS

DEPARTAMENTOTOTAL

BENEFICIARIOSBENEFICIARIOS A

SELECCIONARHOGARES A

ENTREVISTAR

Ancash 44,497 263 245

Apurímac 29,853 471 457

Ayacucho 47,195 403 371

Cajamarca 87,752 256 240

Cusco 68,274 469 442

Huancavelica 35,340 476 462

Puno 59,055 527 503

10. Métodos de Selección

Se iniciaron efectuando una selección sistemática de distritos dentro de cada nivel de inferencia, aplicando la técnica PPT, es decir con probabilidad proporcional al tamaño (numero de beneficiarios) en el distrito. Para asegurar mayor representatividad se realizó una ordenación de los distritos, según a la provincia a la que pertenecen.

Se continuó, dentro de cada distrito elegido, con la selección sistemática de establecimientos de salud, previa ordenación por tamaño, lo cual implicó intrínsicamente una estratificación que aporta precisión.

El paso siguiente fue la aplicación de un procedimiento de selección de hogares que permitió cubrir la cuota señalada.

En cada hogar seleccionado se entrevistó (medidas antropométricas, indicadores bioquímicos, y otros) a todos los infantes de entre 6 y 36 meses de edad. El hogar también permitió obtener la muestra de madres a ser entrevistadas, es decir valorar el nivel de conocimiento, actitudes y practicas en relación a la salud y nutrición de sus hijos, entre otros.

En los establecimiento de salud, se realizaron las observaciones relativas a las raciones distribuidas respecto de las programadas y otros procesos.

Finalmente la muestra de hogares sirvió para obtener la sub muestra en la cual se aplicó la encuesta de consumo.

11. Sub Muestreo

La encuesta de consumo, demandó la ejecución de por lo menos 44 encuestas por dominio, es decir que en total sumaron 410 entrevistas, que por su extensión y delicadeza, fueron realizadas con precisión.

La distribución de la sub muestra por dominios se revela en la Tabla N° 10.

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TABLA Nº 10SUB MUESTRA POR DEPARTAMENTOS

DEPARTAMENTOHOGARES A

ENTREVISTARSUB MUESTRA

Ancash 245 62

Apurímac 457 58

Ayacucho 371 65

Cajamarca 240 60

Cusco 442 61

Huancavelica 462 60

Puno 503 44

En el Anexo N° 2 se presenta el esquema formal del diseño muestral.

H. Plan de análisis de datos

1. Orientación del análisis

El análisis se organizó en función a las interrogantes que quiere responder la evaluación: ¿se han cumplido los resultados planteados por el PACFO? ¿cuánto de la mejora en el estado nutricional puede ser atribuido al PACFO? ¿cómo se desarrollaron los procesos de trabajo? ¿cuáles fueron sus principales problemas? ¿cómo se desarrolló la gestión? ¿cuáles fueron sus principales problemas?.

2. Elaboración del plan de tablas

Se procedió a elaborar un plan de cuadros que respondieron a los objetivos de la investigación.

3. Procesamiento de datos

Se utilizaron los paquetes estadísticos SPSS para la construcción de la base de datos y para el análisis multivariado y las inferencias estadísticas; el epi info para procesar los datos antropométricos; y un software específico para procesar los datos de la encuesta de consumo.

I. Operación de campo

Se constituyeron 21 equipos de trabajo de campo. Cada equipo o ruta de trabajo fue conformada por un conjunto de distritos colindantes o lo más cercano posible, lo que permitió optimizar el desplazamiento del equipo, tratando de minimizar los tiempos de desplazamiento. Así mismo permitió hacer uso adecuado de las carreteras o vías de comunicación del departamento.

Dada la magnitud de la carga de trabajo y a la dispersión de los distritos seleccionados, el trabajo de campo tuvo una duración de 30 días calendarios.

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1. Tareas del personal de campo:

Las tareas fueron divididas de la siguiente manera:

Encuestadora:

- Encuesta a hogares a beneficiarios.- Medición Antropométrica a niños menores de 3 años- Aplicación del test de hemoglobina y Yodo.- Mantener su equipo limpio y en buen estado. Supervisora:

- Coordinación con el establecimiento de salud.- Obtención del listado de beneficiarios.- Selección de la muestra - Evaluación e los establecimientos de salud.- Encuesta de consumo.- Supervisión de mediciones y test.- Supervisión y control de Equipos.

2. Mecánica para la operación de campo:

- El equipo de campo se constituyó en su primer distrito de trabajo y coordinó con el establecimiento de salud, la obtención del listado de beneficiarios. Se seleccionaron al azar entre 6 y 10 hogares; el supervisor coordinó y averiguó la ubicación de los 4 establecimientos, donde realizaron la misma coordinación arriba mencionada.

- El supervisor evaluó la información PACFO disponible en el establecimiento de salud.

- Los encuestadores visitaron los hogares seleccionados donde explicaron el motivo de su visita y luego de aceptada la entrevista, aplicaron el cuestionario. Al terminar el cuestionario, realizaron las mediciones antropométricas en los niños menores de 3 años y el test de hemoglobina y yodo.

- El supervisor realizó la encuesta de consumo en uno de los hogares beneficiarios que fueron seleccionados y entrevistados por su equipo.

- Estos 4 pasos arriba mencionados se realizaron para cada distrito seleccionado.

- El material llegado a la sede central (Lima) fue inventariado y entregado a la unidad de Critica – Codificación, la cual asignó los códigos o claves numéricas a la información preparándola para el ingreso de datos.

3. Rutas de trabajo

De acuerdo al planteamiento establecido se consideraron las rutas de trabajo que se presentan en la Tabla N° 11:

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TABLA Nº 11RUTAS DE TRABAJO DE CAMPO

DEPARTAMENTON°

ENCUESTASN°

DISTRITOSN° DE EST. DE SALUD

PERSONAL NECESARIO

SUP ENC

Ancash 233 12 60 1 4

Apurímac I 227 6 30 1 4

Apurímac II 227 6 30 1 4

Ayacucho I 168 7 35 1 4

Ayacucho II 167 5 25 1 2

Cajamarca 185 12 60 1 4

Cusco I 212 7 35 1 4

Cusco II 212 5 25 1 4

Huancavelica I 227 6 30 1 4

Huancavelica II 228 6 30 1 4

Puno I 310 7 35 1 4

Puno II 309 5 25 1 4

TOTAL 2708 84 420 12 46

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I. INTRODUCCION...inadecuadas de alimentación, así como repetidos procesos de enfermedades...

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