I. DISPOSICIÓNS XERAIS CONSELLERÍA DE …DOG Núm. 131 Martes, 14 de xullo de 2015 Páx. 29229...

DOG Núm. 131 Martes, 14 de xullo de 2015 Páx. 29229

ISSN1130-9229 Depósito legal C.494-1998 http://www.xunta.es/diario-oficial-galicia

I. DISPOSICIÓNS XERAIS

CONSELLERÍA DE TRABALLO E BENESTAR

ORDE do 26 de maio de 2015 pola que se aproba o modelo de informe social para a área da inclusión (ISI) e a súa utilización no ámbito da Comunidade Autónoma de Galicia.

A Lei 13/2008, do 3 de decembro, de servizos sociais de Galicia, mediante a que se crea o actual sistema galego de servizos sociais, establece no seu artigo 3 que entre os seus obxectivos está o de «facilitarlles alternativas, recursos e itinerarios de integración social a aquelas persoas que se atopan en situación ou en risco de exclusión social». Cómpre salientar que o sistema se crea sobre a base, expresada, no seu artigo 5, do reco-ñecemento ás persoas dun dereito de acceso a prestacións e servizos sociais en «función da valoración obxectiva das súas necesidades». Esa vinculación entre valoración e dereito de acceso é un aspecto fundamental que atravesa toda a lei e o seu posterior desenvol-vemento.

O marco xeral da Lei 13/2008 é aplicado e completado, para as prestacións específicas relacionadas co obxectivo da inclusión social na Lei 10/2013, do 27 de novembro, de in-clusión social de Galicia. Efectivamente, conforme o seu artigo 2, «os dereitos declarados e regulados nesta lei recoñeceranse a aquelas persoas que o sistema galego de servizos sociais, creado pola Lei 13/2008, do 3 de decembro, de servizos sociais de Galicia, valore como persoas en situación ou risco de exclusión social». Máis en concreto, de acordo co artigo 36 da citada Lei de inclusión social de Galicia, será a traballadora ou traballador so-cial de referencia, integrado nos servizos sociais comunitarios de titularidade municipal, a persoa profesional responsable de incorporar ao expediente administrativo o informe social coa valoración do caso, informe que ten carácter preceptivo.

Pola súa vez, o Decreto 99/2012, do 16 de marzo, polo que se regulan os servizos so-ciais comunitarios e o seu financiamento, expresa, como característica esencial destes, a de ser a garantía «do dereito de acceso universal ao sistema de servizos sociais nos termos recoñecidos no artigo 5 da Lei 13/2008, de servizos sociais de Galicia». O decreto incorpora expresamente, como dereitos das persoas usuarias, o de teren asignada unha persoa profesional de referencia que asegure a coherencia da intervención e establece, no seu artigo 8.d), que é unha función básica dos ditos servizos a «valoración técnica» das situacións individuais e familiares. Esa función queda estruturada no citado decreto dentro

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



do «programa de valoración, orientación e información» (artigo 9.1), que é de prestación inescusable en todas as administracións locais titulares destes servizos, e que inclúe a rea-lización da «valoración e o diagnóstico social das demandas da cidadanía» (artigo 12.1.b).

Mediante a presente orde apróbase un modelo de informe social para a área da inclu-sión (ISI), entendida como a área do sistema galego de servizos sociais que se ocupa da prevención e a atención ás persoas en risco ou situación de exclusión: persoas percep-toras de rendas mínimas de inserción, persoas sen fogar, persoas inmigrantes, persoas emigrantes retornadas, vítimas de violencia de xénero, persoas da comunidade xitana, ou calquera outra persoa, minoría ou colectivo que se atope nunha situación social de vulne-rabilidade.

Dáselle continuidade desta maneira á aprobación, con anterioridade, dun modelo de informe social unificado para a área de dependencia, discapacidade e promoción da auto-nomía persoal, mediante a Orde do 1 de abril de 2013 (DOG do 10 de abril).

O novo modelo de informe social para a área da inclusión (ISI) procura a racionalización e mellora da coordinación entre os diferentes suxeitos que interveñen nos procedementos administrativos para o acceso ás diversas prestacións e servizos na área da inclusión so-cial. Facilita ademais o traballo profesional, cun triplo obxectivo:

– Homoxeneizar os criterios para a recompilación e a organización da información que se reflicte no informe social.

– Recoller a información necesaria para a xestión dos diferentes servizos e prestacións, servindo á vez de base para a comunicación e a coordinación interprofesional e interinsti-tucional.

– Reducir ao máximo as valoracións subxectivas en favor dunha información o máis obxectiva posible, obxectividade que só se consegue cunha descrición clara e exhaustiva das dimensións e indicadores que se deben ter en conta coas súas correspondentes cate-gorías descritivas, para garantir que cada profesional se basea nas mesmas dimensións e categorías de medición.

Deste xeito, preténdese facilitar un instrumento normalizado que recolla a información básica, pero suficientemente ampla para lograr unha perspectiva global da situación das

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



persoas e máis da súa unidade familiar e do seu contorno, así como das súas necesidades e potencialidades e da súa rede de apoio social e institucional.

Así mesmo, este modelo ISI tamén busca mellorar a coordinación entre as persoas profesionais e entre as institucións que, no marco do sistema galego de servizos sociais, participan na prevención e na atención das persoas en risco ou situación de exclusión. Por este motivo, xa na súa elaboración contouse cun grupo de traballo, constituído para o efecto, representativo dos principais axentes implicados na súa posterior utilización, o que posibilitou incorporar a experiencia do persoal técnico que traballa no ámbito dos servizos sociais, en xeral, e da inclusión social, en particular.

O modelo ISI elabórase, ademais, coa perspectiva de habilitar proximamente un formato electrónico. A súa implantación favorecerá, non só unha estandarización e consecuente mellora do tratamento da información, senón que contribuirá de maneira substancial a fa-cilitar a planificación dos servizos. Para acadar estes obxectivos prevése a súa integración cos sistemas de información precedentes e actualmente operativos, de maneira especial co SIUSS (Sistema de Información de Usuarios de Servizos Sociais).

Finalmente, xunto co modelo ISI, apróbase tamén mediante a presente orde o seu ma-nual, que inclúe a descrición sucinta de cada un dos seus puntos, e que deberá utilizarse como apoio, tanto para intentar manter un enfoque integral, como para precisar que a información recollida neste documento se corresponde cos resultados da aplicación dun instrumento de valoración que conta coa validez necesaria.

Correspóndelle á Consellería de Traballo e Benestar, como órgano superior da Adminis-tración xeral da Comunidade Autónoma ao que lle compete a planificación, ordenación e coordinación do sistema galego de servizos sociais, de conformidade co Decreto 42/2013, do 21 de febreiro, polo que se establece a estrutura orgánica da Consellería de Traballo e Benestar, e tendo en conta o Decreto 227/2012, do 2 de decembro, polo que se fixa a estru-tura orgánica da Vicepresidencia e das consellerías da Xunta de Galicia, e a Lei 13/2008, do 3 de decembro, de servizos sociais de Galicia, aprobar o dito modelo de informe social para a área da inclusión (ISI), coa finalidade de avanzar un paso máis de cara á mellora do sistema galego de servizos sociais, a través da posta en marcha de novos instrumentos e da implementación de novas medidas e solucións técnicas orientadas a facilitar a xestión dos seus recursos e a mellorar a súa eficacia e eficiencia.

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



De conformidade co disposto na Lei 16/2010, do 17 de decembro, de organización e fun-cionamento da Administración xeral e do sector público autonómico de Galicia, o proxecto, logo da audiencia ás entidades, foi informado polos órganos competentes en materia de impacto de xénero, orzamentos, tecnolóxico e funcional, así como polo Consello Galego de Benestar Social e publicado na páxina web da Consellería de Traballo e Benestar.

En virtude do exposto, no exercicio das atribucións que teño conferidas polo arti-go 34.6 da Lei 1/1983, do 22 de febreiro, de normas reguladoras da Xunta e da súa Presidencia, e mais no Decreto 227/2012, do 2 de decembro, polo que se fixa a estrutura orgánica da Vicepresidencia e das consellerías da Xunta de Galicia e o Decreto 42/2013, do 21 de febreiro, polo que se establece a estrutura orgánica da Consellería de Traballo e Benestar

RESOLVO:

Artigo 1. Aprobación do modelo de informe social para a área da inclusión (ISI)

A presente orde ten por obxecto aprobar o modelo de informe social para a área da in-clusión (ISI) no ámbito da Comunidade Autónoma de Galicia, de acordo co formato oficial e co manual de uso que se publica na páxina web da Consellería de Traballo e Benestar (http://www.xunta.es/traballo-e-benestar –portal de benestar–) .

Artigo 2. Procedementos de referencia relativos á xestión de programas e servizos da área da inclusión social

1. O modelo de informe social ao que se refire o artigo anterior será o de referencia en todos os procedementos na área da inclusión social, sinaladamente en canto aos seguin-tes:

a) BS618D Solicitude de axudas de inclusión social (AIS);

b) BS626F Solicitude de renda de inclusión social de Galicia (Risga);

c) Calquera outro procedemento relativo á xestión dos programas, servizos e presta-cións da área da inclusión social, incluídos os relativos á atención e integración de persoas

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



inmigrantes, á atención e asesoramento ás persoas e familias en risco ou situación de de-safiuzamento da súa vivenda habitual, así como o asesoramento, atención e orientación a mulleres en situación de especial vulnerabilidade, nomeadamente as vítimas da violencia de xénero.

2. Así mesmo, o devandito modelo de informe social será o de referencia para o acceso á rede de recursos de atención ás persoas en risco ou situación de exclusión que depen-den do Consorcio Galego de Servizos de Igualdade e Benestar e, con carácter xeral, para o acceso aos servizos sociais comunitarios de atención ás persoas en risco ou situación de exclusión.

Artigo 3. Presentación do modelo de informe social

1. O modelo de informe social aprobado mediante esta orde deberá achegarse, se é o caso, en cada un dos procedementos administrativos citados no artigo anterior, segundo o que se dispoña na súa normativa de referencia e, por regra xeral, será emitido polo/a traballador/a social dos servizos sociais comunitarios municipais do domicilio da persoa solicitante.

2. Non obstante, non será necesario achegar un novo modelo de informe social para a área da inclusión cando non transcorrese un ano desde a última vez que se incorporase un informe idéntico a calquera dos procedementos referidos, sempre que non se producise unha variación das circunstancias descritas no informe social orixinario. Neste suposto será o órgano responsable da tramitación quen deberá reclamarlle o informe social á uni-dade administrativa que corresponda.

3. En todo caso, o órgano responsable da tramitación poderá, en calquera momento, solicitar de oficio a presentación do informe social para os efectos de comprobar ou actua-lizar a información necesaria.

Disposición derradeira. Entrada en vigor

Esta orde entrará en vigor o día seguinte ao da súa publicación no Diario Oficial de Galicia.

Santiago de Compostela, 26 de maio de 2015

Beatriz Mato Otero Conselleira de Traballo e Benestar

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



INFORME SOCIAL PARA A ÁREA DA INCLUSIÓN (ISI)

DATOS DA/DO TRABALLADORA/OR SOCIAL QUE EMITE O INFORMENOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO Nº DE COLEXIADO/A

ENTIDADE/ORGANISMO

TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 FAX ENDEREZO ELECTRÓNICO

MOTIVO DO INFORMEMOTIVO DO INFORME

OUTROS TRÁMITES INICIADOS

DATA DE EMISIÓN DO INFORME (DÍA/MES/ANO)

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN DA PERSOA INTERESADANOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF/NIE/PASAPORTE

TIPO DE VÍA NOME DA VÍA NÚMERO BLOQUE ANDAR PORTA

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 ENDEREZO ELECTRÓNICO

SEXO ESTADO CIVIL DATA DE NACEMENTO (DÍA/MES/ANO)

PAÍS DE NACEMENTO NACIONALIDADE 1 NACIONALIDADE 2

HISTORIA SOCIAL PREVIA

I.1. SITUACIÓN LEGAL (capacidade xurídica)MODIFICACIÓN XUDICIAL DA CAPACIDADE

Representante legal/titor/a Curador/a Gardador/a de feito

NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF/NIE/PASAPORTE

TIPO DE VÍA NOME DA VÍA NÚMERO BLOQUE ANDAR PORTA

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

TELÉFONO 1 TELÉFONO 2 ENDEREZO ELECTRÓNICO

PARENTESCO/RELACIÓN (para os tres casos anteriores)

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



II. SITUACIÓN RESIDENCIAL DA PERSOA E UNIDADE DE CONVIVENCIAII.1. DATOS DE EMPADROAMENTOEMPADROAMENTO NO CONCELLO

Si.

Non.

Data de empadroamento: Tempo total:

Motivo:

EMPADROAMENTOS ANTERIORES (só no caso de que non cumpra requisitos de empadroamento no concello actual para o recurso solicitado):

CONCELLO DATA DE ALTA DATA DE BAIXA TEMPO DE EMPADROAMENTO

II.2. SITUACIÓN RESIDENCIAL DE PERSOAS ESTRANXEIRAS EN ESPAÑA

NOME DA PERSOA (incluír para o resto da unidade de convivencia) SITUACIÓN EN ESPAÑA

PERSOA SOLICITANTE

11 Residencia temporal por circunstancias excepcionais de arraigo, protección internacional, razóns humanitarias, colaboración con autoridades, seguridade nacional ou interese público.

DOCUMENTACIÓN ACREDITATIVA DA PERSOA ESTRANXEIRA

RÉXIME COMUNITARIO RÉXIME XERAL

NOME DA PERSOA (incluír para o resto da unidade de

convivencia)

Rexistro Central Persoas Estranx.

Certificado de residencia

permanente cidadán/á da UE

Tarxeta de familiar de

cidadán/á da UE

Tarxeta de residencia

permanente de familiar de

cidadán/á da UE

Tarxeta de identificación de persoa estranxeira

(TIE)

Pasaporte/ visado

PERSOA SOLICITANTE

OBSERVACIÓNS: sobre a situación residencial (p. ex. cambio domicilio por motivos de seguridade, etc. Ver manual).

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



III. ÁREA CONVIVENCIAL E FAMILIARIII.1. COMPOSICIÓN DA UNIDADE DE CONVIVENCIATIPO DE FAMILIA

NOME DA PERSOA (incluír para o resto da unidade de convivencia)

DNI/NIE/PASAPORTE

DATA DE NACEMENTO SEXO PARENTESCO/RELACIÓN ESTADO CIVIL

PERSOA SOLICITANTE

NOME DA PERSOA AUSENCIA DO DOMICILIO (1)

(incluír para o resto da unidade de convivencia) TEMPO DE AUSENCIA MOTIVO DE AUSENCIA

PERSOA SOLICITANTE

NOTAS: (1) Cubrir só en caso de ausencia do domicilio dalgunha das persoas da unidade de convivencia.

OBSERVACIÓNS: ver manual.

SINALE O QUE CORRESPONDA: A información referida nesta epígrafe relativa á composición da unidade de convivencia:

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



III. ÁREA CONVIVENCIAL E FAMILIAR (continuación)III.2. SITUACIÓN RELACIONAL NA UNIDADE DE CONVIVENCIAPARA GRUPO DE CONVIVENCIA CON VÍNCULO FAMILIAR E/OU AFECTIVO CONVIVENCIAL

PARA GRUPO DE CONVIVENCIA INSTITUCIONAL OU DE ESTABLECEMENTO COLECTIVO

PARA PERSOAS SEN ALOXAMENTO

OBSERVACIÓNS: por ex. en relación coa situación relacional na unidade de convivencia, especialmente no caso de existir unha deterioración das relacións ou desaxuste/conflito. Ver manual.

III.3. PERSOAS CON OBRIGA LEGAL DE PRESTACIÓN DE ALIMENTOS (fóra da unidade de convivencia)Nota: recolleranse todas as persoas con obriga legal de prestación de alimentos segundo o artigo 143 do Código civil, e que non forman parte da unidade de convivencia, tanto se teñen posibilidades reais como non (cónxuxe, ascendentes, descendentes e irmáns/ás; excónxuxe, no caso de procedencia de pensión compensatoria). Corresponde á/ao profesional valorar na área económica do informe se hai ou non posibilidades reais de prestación de alimentos.

NOME E APELIDOS NIF/NIE/PASAPORTE DATA DE NACEMENTO SEXO

PARENTESCO/RELACIÓN LUGAR DE RESIDENCIA SITUACIÓN RELACIONAL NACIONALIDADE















CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



III. ÁREA CONVIVENCIAL E FAMILIAR (continuación)III.3. PERSOAS CON OBRIGA LEGAL DE PRESTACIÓN DE ALIMENTOS (fóra da unidade de convivencia) (continuación)OBSERVACIÓNS: incluír a información que se considere relevante neste punto e que non resulte posible incluír no cadro anterior. Ver manual.

SINALE O QUE CORRESPONDA: Situación da unidade convivencial en relación co dereito de alimentos entre familiares

A información referida nesta epígrafe relativa ás persoas con obriga de prestar alimentos

III.4. MENORES NA UNIDADE CONVIVENCIALNOTA: cubrir epígrafe III.4 só en caso de existencia de menores na unidade de convivencia.PERSOA/S QUE EXERCE/N DE COIDADORA/S PRINCIPAL/IS DOS/DAS MENORES (1)

Nai Pai Titor/a: Gardador/a de feito:

(1) Selección múltiple só para nai/pai, cando existe unha repartición equilibrada de coidados/responsabilidades (especificar quen).

GRAO DE ATENCIÓN DAS NECESIDADES BÁSICAS DA/DO MENOR (A)

NOME E APELIDOS DAS/DOS MENORES NECESIDADES BÁSICAS NAI PAI TITOR/A GARDADOR/A DE FEITO

MENOR 1 Alimentación

Vestiario

Hixiene persoal

Aspectos médicos

Aspectos educativos

Necesidades afectivas


Vestiario

Hixiene persoal

Aspectos médicos

Aspectos educativos



Vestiario

Hixiene persoal

Aspectos médicos

Aspectos educativos



Vestiario

Hixiene persoal

Aspectos médicos

Aspectos educativos



Vestiario

Hixiene persoal

Aspectos médicos

Aspectos educativos


CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



III. ÁREA CONVIVENCIAL E FAMILIAR (continuación)III.4. MENORES NA UNIDADE CONVIVENCIAL (continuación)(A) Grao de atención das necesidades básicas do/da menor 01. Atende de forma adecuada todas as necesidades da/do menor. 02. Está pendente da/do menor pero non atende todas as súas necesidades ou faino de forma inadecuada. 03. Non asume en absoluto a atención das necesidades da/do menor.

MEDIDAS DE PROTECCIÓN DE MENORES APLICADAS E EN VIGORMENOR

1MENOR

2MENOR

3MENOR

4MENOR

5

Non procede (por non ser necesarias)

Menor en Apoio Gabinete de orientación familiar (GOF)

situación técnico (1) Mediación familiar

de risco Puntos de encontro familiar

Programa de integración familiar (PIF)

Atención de día

Programa de avaliación e tratamento terapéutico

Programa de intervención ambulatoria con adolescentes

Programa de inserción sociolaboral MENTOR

Programas de apoio socioeducativos e de tempo libre

Programa de educación e apoio familiar ss.ss comun.básicos

SAF

Outros. Especificar:

Asunción de Acollemento familiar

garda (2) Acollemento residencial

Menor en Tutela Acollemento familiar

situación de Acollemento residencial

desamparo Adopción

NOTA: (1) Sinalar tipo de apoio. Marcación múltiple, é dicir, pódese seleccionar máis dunha opción. (2) Asunción de garda: logo de solicitude do/da pai/nai.

OBSERVACIÓNS: incluír neste punto a información que non resultase posible incluír nos cadros anteriores en relación aos/ás menores. Ver manual.

III.5. SITUACIÓNS DE VIOLENCIA NA UNIDADE CONVIVENCIAL

III.5.1. VIOLENCIA DE XÉNEROVÍTIMA

TIPO DE VIOLENCIA (selección múltiple)

1. Física 2. Psicolóxica 3. Económica 4. Sexual e abusos sexuais 5. Acoso sexual

6. Trata de mulleres e nenas con fins de explotación sexual 7. Outras. Especificar:

O PRESUNTO AGRESOR EN RELACIÓN COA VÍTIMA É O SEU

CONVIVENCIA CO PRESUNTO AGRESOR

TEMPO DE RELACIÓN DURACIÓN DO MALTRATO

EXISTE CONSTANCIA DALGUNHA DENUNCIA CONTRA O PRESUNTO AGRESOR? ORDEN DE PROTECCIÓN OU MEDIDAS CAUTELARES

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



III. ÁREA CONVIVENCIAL E FAMILIAR (continuación)III.5. SITUACIÓNS DE VIOLENCIA NA UNIDADE CONVIVENCIAL (continuación)

III.5.1. VIOLENCIA DE XÉNERO (continuación)

SENTENZA

1. Absolutoria 2. Condenatoria 3. Pendente

DATA MEDIDAS DE PROTECCIÓN EN VIGOR

ACREDITACIÓN DA SITUACIÓN DE VIOLENCIA DE XÉNERO (selección múltiple)Certificación da orde de protección ou da medida cautelar, ou testemuño ou copia autenticada pola secretaria ou polo secretario xudicial da propia orde de protección ou da medida cautelar.Sentenza de calquera orde xurisdicional que declara que a muller sufriu violencia en calquera das modalidades definidas na dita lei.

Certificación e/ou informe dos servizos sociais e/ou sanitarios da Administración pública autonómica ou local.

Certificación dos servizos de acollida da Administración pública autonómica ou local.

Informe do ministerio fiscal que indique a existencia de indicios de violencia.

Informe da Inspección de Traballo e da Seguridade Social.

Calquera outra que se estableza regulamentariamente.

Especificar:

Foi vítima de violencia de xénero con anterioridade (en mans doutra persoa agresora)?

OBSERVACIÓNS: información non incluída, p. ex. denuncias anteriores, sobreseimento, ordes de protección que xa non están en vigor, situación en caso de non haber aínda sentenza, sobre a acreditación ou non da situación de violencia...

DENUNCIADO CONDENADO

III.5.2. VIOLENCIA DOMÉSTICAVÍTIMA

TIPO DE VIOLENCIA (selección múltiple)

1. Física 2. Psicolóxica 3. Social 4. Económica 5. Sexual

6. Outras. Especificar:

A PERSOA PRESUNTA AGRESORA, EN RELACIÓN COA VÍTIMA, É O SEU/SÚA

CONVIVENCIA COA PERSOA PRESUNTA AGRESORA

TEMPO DE RELACIÓN DURACIÓN DO MALTRATO

CURSOU OU TEN CURSADA DENUNCIA CONTRA A PERSOA PRESUNTA AGRESORA ORDEN DE PROTECCIÓN OU MEDIDAS CAUTELARES

SENTENZA

1. Absolutoria 2. Condenatoria 3. Pendente

DATA MEDIDAS DE PROTECCIÓN EN VIGOR

ACREDITACIÓN DA SITUACIÓN DE VIOLENCIA DOMÉSTICA (selección múltiple)Orde de protección xudicial ou medida cautelar.

Informe do ministerio fiscal que indique a existencia de indicios de que a persoa está sendo obxecto de violencia.

Sentenza condenatoria sobre a persoa agresora.

Certificación e/ou informe dos servizos sociais da Administración autonómica ou local ou dun centro de acollida indicando a situación.

Calquera outra que se estableza regulamentariamente.

Especificar:

DENUNCIADO/A CONDENADO/A

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



III. ÁREA CONVIVENCIAL E FAMILIAR (continuación)III.5. SITUACIÓNS DE VIOLENCIA NA UNIDADE CONVIVENCIAL (continuación)

III.5.2. VIOLENCIA DOMÉSTICA (continuación)OBSERVACIÓNS:

III.5.3. OUTRO TIPO DE VIOLENCIATIPO DE VIOLENCIA (selección múltiple)

1. Acoso escolar (Bullying) 2. Acoso laboral (Mobbing) 3. Trata de persoas (1) 4. Ciberacoso (Cyberstalking)

5. Ciberacoso escolar (Cyberbullying) 6. Outras. Especificar:

VÍNCULO DA PERSOA PRESUNTA AGRESORA COA VÍTIMA

DURACIÓN DA RELACIÓN DURACIÓN DA VIOLENCIA

DENUNCIA

VÍTIMA

CONVIVENCIA/COMPARTE ESPAZO COA PERSOA PRESUNTA AGRESORA

OBSERVACIÓNS:

CONSTATACIÓN DA SÚA COOPERACIÓN COAS AUTORIDADES NA INVESTIGACIÓN DO DELITO (2)

NOTAS: (1) Excepto os casos de trata de mulleres e nenas con fins de explotación sexual que se debe incluír como violencia de xénero. (2) Só no caso de persoas vítimas de explotación sexual-laboral en redes de trata de seres humanos.

III.6. PERMANENCIA DALGUNHA PERSOA DA UNIDADE CONVIVENCIAL NALGÚN CENTRO OU PROGRAMA

NOME E APELIDOS CENTRO/PROGRAMA (A) (selección múltiple)

PERSOA SOLICITANTE

(A) Centro/Programa: 01. Albergues 08. Centro penitenciario 02. Centro de atención social continuada 09. Centro de menores 03. Centro de acollida de mulleres: 10. Centro psiquiátrico 03.01. Centro de emerxencia 11. Centro/programa de atención a persoas con problemas de drogodependencias 03.02. Casa de acollida 12. Centro/programa de atención a persoas con problemas de alcoholismo 03.03. Vivenda tutelada 13. Centro/programa de atención a persoas con outros problemas de adicción 04. Punto de encontro familiar 14. Programa de atención a vítimas de malos tratos e/ou agresións sexuais 05. Centro de día 15. Servizo de atención a persoas reclusas 06. Centro residencial 16. Outros. Especificar 07. Centro ocupacional

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



III. ÁREA CONVIVENCIAL E FAMILIAR (continuación)III.7. ORGANIZACIÓN DA VIDA COTIÁ NA UNIDADE DE CONVIVENCIA (ver manual)AUTOCOIDADO

ALIMENTACIÓN

HIXIENE PERSOAL DO GRUPO DE CONVIVENCIA

ORGANIZACIÓN DA VIDA COTIÁ PARA O MANTEMENTO DE HÁBITOS, HORARIOS E RUTINAS

TAREFAS DOMÉSTICAS

TAREFAS DE COIDADO E OUTRAS RESPONSABILIDADES FAMILIARES

OBSERVACIÓNS: información significativa non recollida anteriormente sobre a área convivencial familiar.

IV. ÁREA DE VIVENDAIV.1. CARACTERÍSTICAS XERAIS DA VIVENDATIPO DE VIVENDA

(No caso código 9. Sen domicilio: indicar onde pasa a noite e con que frecuencia; mobilidade territorial e posible cronicidade. Ver manual)

RÉXIME DE POSESIÓN

CUSTE MENSUAL DO ALUGUEIRO PORCENTAXE DO CUSTO MENSUAL SOBRE OS INGRESOS

% (custo mensual da vivenda x 100/ingresos mensuais da ud. de convivencia)€

IV.2. EQUIPAMENTOEQUIPAMENTO E SUBMINISTRACIÓNS DISPOÑIBLES (marcar todos dos que se dispoña)

1. Auga corrente 2. Auga quente 3. Electricidade

4. Gas 5. Teléfono fixo ou móbil 6. Internet

7. Retrete 8. Calefacción total 9. Calefacción parcial (estufas)

10. Ascensor 11. Ducha/baño 12. Instalacións básicas de cociña

13. Frigorífico 14. Lavadora automática 15. Elementos de protección. Especificar: (1)

VALORACIÓN DO EQUIPAMENTO DA VIVENDA

VALORACIÓN DAS SUBMINISTRACIÓNS DISPOÑIBLES (luz, auga, electricidade, gas, telefonía…)

(1) Elementos de protección: alarma de intrusos, detección de incendios, gas, auga...

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



IV. ÁREA DE VIVENDA (continuación)IV.3. CONDICIÓNS DE HABITABILIDADENÚMERO DE CUARTOS (1) Nº DE PERSOAS SUPERFICIE ÚTIL (m2) METROS CADRADOS POR PERSOA (2) (m2/persoa)

OCUPANTES DA VIVENDA

VALORACIÓN DAS CONDICIÓNS DE HABITABILIDADE (selección múltiple)1. Ameaza ruína

2. Barreiras arquitectónicas no acceso. Describir:

3. Barreiras arquitectónicas na vivenda. Describir:

4. Deteriorada (pingueiras, humidade...) 5. Falta ventilación 6. Falta iluminación natural

7. Inadecuada distribución e utilización do espazo (3) 8. Aceptable

ESTADO HIXIÉNICO

MANTEMENTO

NOTAS: (1) Contabilízanse todos os espazos susceptibles de converterse en dormitorio. (2) Cálculo de metros cadrados por persoa: superficie útil en metros cadrados/número de persoas da unidade de convivencia. (3) Espazos cos que contan, distribución dos espazos en relación a cada membro da familia, espazos para a intimidade, para o estudo, para o descanso...

IV.4. ESTABILIDADEPERSOAS ALOXADAS EN VIVENDA OU ALOXAMENTO PARTICULAR - FAMILIAR E ALOXAMENTO COLECTIVO NON INSTITUCIONAL

PERSOAS EN ALOXAMENTO COLECTIVO INSTITUCIONAL

PERSOAS SEN ALOXAMENTO

IV.5. CONTORNO DA VIVENDAÁMBITO DA VIVENDA ACCESO A SERVIZOS E RECURSOS TRANSPORTE PÚBLICO TRANSPORTE ADAPTADO

VALORACIÓN DO CONTORNO/HÁBITAT PARA A INCLUSIÓN SOCIAL VALORACIÓN DA ZONA (1)

ACCESIBILIDADE, BARREIRAS NO CONTORNO

NOTAS: (1) Mantemento adecuado do espazo público, vía pública, xardíns, sinalización do tráfico, mantemento de edificios e vivendas, presenza de redes sociais e identificación de grupo, seguridade cidadá...

IV.6. DISPOÑIBILIDADE DE VIVENDA OU ALOXAMENTO PARTICULAR FAMILIAR POR PARTE DAS PERSOAS EN ALOXAMENTO COLECTIVO INSTITUCIONALDISPOÑIBILIDADE DUNHA VIVENDA OU DUN ALOXAMENTO PARTICULAR FAMILIAR

CONDICIÓNS DE HABITABILIDADE DA VIVENDA OU DO ALOXAMENTO DISPOÑIBLE (cubrir só se dispón ou podería dispoñer dunha vivenda ou dun aloxamento particular familiar)

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



IV. ÁREA DE VIVENDA (continuación)OBSERVACIÓNS: información significativa non recollida anteriormente sobre a área de vivenda e para o caso de solicitude de AIS. Ver manual.

V. ÁREA PERSOALNOME E APELIDOS DAS PERSOAS DA UNIDADE DE CONVIVENCIA

Nota: téñase en conta que os puntos seguintes só se deben cubrir para as persoas maiores de 18 anos, exceptuando algún casos (ver manual).

Persoa 1 (P-1) PERSOA SOLICITANTE

Persoa 2 (P-2)

Persoa 3 (P-3)

Persoa 4 (P-4)

Persoa 5 (P-5)

Persoa 6 (P-6)

Persoa 7 (P-7)

Persoa 8 (P-8)

V.1. COMPETENCIAS E HABILIDADES SOCIAIS

P-1 Habilidades básicas de interacción e comunicación (1)

Asertividade

Habilidade para a resolución de conflitos (2)

Competencias cognitivas básicas (3)


Asertividade




Asertividade




Asertividade




Asertividade




Asertividade




Asertividade




Asertividade



CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



V. ÁREA PERSOAL (continuación)NOTAS: (1) Ter en conta aspectos como a capacidade para formular preguntas, manter unha conversación, dar as grazas, presentarse, practicar escoita activa... (2) Ter en conta aspectos como o afrontamento con enfado, a resolución non agresiva de conflitos, o autocontrol, control de impulsos, a actitude para negociar... (3) Ter en conta aspectos como: a comprensión e expresión da linguaxe, a capacidade de memoria, a capacidade para manter a atención e concentración, habilidades de auto observación e determinación de necesidades propias; capacidade de analizar con realismo a súa situación...

V.2. DINAMISMOS VITAIS

P-1 Autoestima, autoconfianza

Exercicio de responsabilidade

Actitudes relacionadas coa resiliencia






















V.3. DESENVOLVEMENTO PERSOAL, INFORMACIÓN E USO DO SISTEMA DE SERVIZOS SOCIAIS

P-1 Conciencia da situación na que se atopa

Motivación para o cambio

Información da realidade social e cultural

Información e uso dos servizos sociais e outros sistemas de protección social













CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



V. ÁREA PERSONAL (continuación)V.3. DESENVOLVEMENTO PERSOAL, INFORMACIÓN E USO DO SISTEMA DE SERVIZOS SOCIAIS (continuación)

















OBSERVACIÓNS

VI. ÁREA ECONÓMICAVI.1. UNIDADE DE CONVIVENCIA

VI.1.1. INGRESOS MENSUAIS

TITULAR DO INGRESO PROCEDENCIA DOS INGRESOS (A) (1) PREVISIÓN (2) IMPORTE/MES (€) (3)

PERSOA SOLICITANTE

TOTAL

NOTAS: (1) Incluír todos os códigos que apliquen segundo as categorías de procedencia dos ingresos (selección múltiple). (2) Se o ingreso ten unha duración limitada previsible, indicar o nº de meses que restan ata a supresión. (3) No caso de ingresos descontinuos indicar unha media. (A) Procedencia dos ingresos (selección múltiple) 01 Rendas do traballo (nómina, activid. profesional…) de carácter continuo. 02 Rendas do traballo (nómina, activid. profesional…) de carácter descontinuo. 03 Prestación por desemprego. 04 Pensión contributiva. 05 Pensión non contributiva. 06 Prestacións sociais (ingr. que dependen do sistema de protección social público). 07 Bens arrendados (urbanos e/ou rústicos). 08 Xuros de capital mobiliario. 09 Actividades irregulares. 10 Rede primaria familiar e/ou non familiar. 11 Pensión compensatoria ou alimentaria a menores. 12 Outros. Especificar.

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VI. ÁREA ECONÓMICA (continuación)VI.1. UNIDADE DE CONVIVENCIA (continuación)

VI.1.2. GASTOS MENSUAIS (1)

GASTOS ORDINARIOS GASTOS EXTRAORDINARIOS (C)(2)(3) IMPORTE/MES (€)

MENSUAIS (A) (2) ANUAIS OU NON PERIÓDICOS (B) (2) (3)

NOTAS: (1) Inclúese nesta táboa a suma dos gastos da unidade de convivencia. Aclararase no punto de observacións, ao final desta área, se unha persoa individualmente asume un gasto (por exemplo, un préstamo ou unha débeda coa Administración...), aínda que sempre se deberá computar conxuntamente na unidade de convivencia. (2) Incluír todos os códigos que apliquen segundo as categorías de procedencia dos gastos (selección múltiple). (3) Ratearase o seu importe dividindo a contía total do gasto entre 12 meses. (A) Procedencia dos gastos ordinarios mensuais (selección múltiple) 01 Hipoteca/aluguer. 02 Gastos comunidade. 03 Consumos de luz, auga, gas... (ratear/mes). 04 Outros gastos ordinarios mensuais. Especificar.

(B) Procedencia dos gastos ordinarios anuais ou de carácter non periódico (selección múltiple) 01 Tributos . 02 Seguros. 03 Outros gastos ordinarios anuais ou de carácter non periódico. Especificar.

(C) Procedencia dos gastos extraordinarios (selección múltiple) 01 Tratamento médico . 02 Dentistas. 03 Axudas técnicas. 04 Matrícula ensinanzas. 05 Reparación de vivenda e/ou electrodomésticos (revisión caldeira...). 06 Material escolar. 07 Outros gastos extraordinarios. Especificar.

VI.1.3. SITUACIÓN PATRIMONIAL (ACTIVOS E DÉBEDAS POR NON PAGAMENTO)

VI.1.3.1) ACTIVOS

TITULAR ACTIVOS (A) (1) VALOR (€) (2)

PERSOA SOLICITANTE

TOTAL

NOTAS: (1) Incluír todos os códigos que apliquen segundo as categorías de activos (selección múltiple). (2) Valor líquido/valor estimado de mercado (axustado á realidade). No caso de valores patrimoniais procedentes de bens urbanos ou rústicos (terreos, vivendas, prazas de garaxe…) indicar o valor catastral destes bens (tanto dos arrendados coma os que están sen arrendar). Os posibles arrendamentos xa se consideran na táboa de ingresos. (A) Activos (selección múltiple) 01 Vivenda propia. 02 Segunda e terceira vivendas. 03 Terreos e prazas de garaxe alleas á vivenda. 04 Vehículo propio. 05 Segundo e terceiros vehículos. 06 Legados pendentes de liquidación/usufrutos. 07 Aforros en contas correntes ou investimentos a un prazo menor dun ano. 08 Plan de pensións (indicar prazo recuperación). 09 Investimentos financeiros cun prazo superior a un ano. 10 Outros. Especificar.

VI.1.3.2) DÉBEDAS POR NON PAGAMENTO

TITULAR CONCEPTO (A) (1) DÉBEDA TOTAL (€) (2) XUROS (€) (3)

PERSOA SOLICITANTE

TOTAL

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VI. ÁREA ECONÓMICA (continuación)VI.1. UNIDADE DE CONVIVENCIA (continuación)

VI.1.3.2) DÉBEDAS POR NON PAGAMENTO (continuación)NOTAS: (1) Incluír todos os códigos que apliquen segundo as categorías. (2) Cantidade total debida = débeda + xuros de demora. No caso de débedas conxuntas, da unidade de convivencia, sinalarase a parte proporcional que lle corresponde a cada persoa. (3) Xuros de demora acumulados. (A) Concepto débedas (selección múltiple) 01 Non pagamento aluguer. 02 Non pagamento cotas préstamos hipoteca. 03 Non pagamento cotas outros préstamos (persoal, tarxetas de crédito…). 04 Non pagamento de comunidade. 05 Non pagamento de subministracións. 06 Débedas coa Axencia Tributaria e/ou coa Seguridade Social. 07 Outros. Especificar (por exemplo, débedas con outras persoas físicas, ás que se lles piden cartos para pagar débedas contraídas).

VI.1.4. VALORACIÓN XERALNota: cubrir tendo en conta a unidade de convivencia no seu conxunto e seleccionar a opción que mellor se adapte ás características desta.VALORACIÓN DA CAPACIDADE ECONÓMICA

VALORACIÓN DA ORGANIZACIÓN DOS GASTOS/ORZAMENTO

VI.2. PERSOAS CON OBRIGA LEGAL DE PRESTACIÓN DE ALIMENTOSSinalar os datos económicos: ingresos mensuais, gastos mensuais e situación patrimonial (ver manual).

Valoración profesional das posibilidades reais de prestación de alimentos por parte das persoas con obriga legal. Ver manual.

Observacións: información significativa non recollida anteriormente sobre a área económica.

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VII. ÁREA FORMATIVO-LABORALNOME E APELIDOS DAS PERSOAS DA UNIDADE DE CONVIVENCIA


Persoa 2 (P-2)

Persoa 3 (P-3)

Persoa 4 (P-4)

Persoa 5 (P-5)

Persoa 6 (P-6)

Persoa 7 (P-7)

Persoa 8 (P-8)

VII.1. EDUCACIÓN-FORMACIÓN-CAPACITACIÓN

VII.1.1. NIVEL DE ESTUDOS

NIVEL FORMATIVO ACADADO ESTUDOS EN CURSO ESTUDOS SEN HOMOLOGAR

P-1

P-2

P-3

P-4

P-5

P-6

P-7

P-8

ANALFABETISMO FUNCIONAL (1)

PERSOA (2) PERSOA PERSOA PERSOA PERSOA

(1) Sinalar cun “x” dentro do recadro se algunha das persoas da unidade de convivencia está nunha situación de analfabetismo funcional entendida esta como a incapacidade da persoa para utilizar a súa capacidade de lectura, escritura e cálculo de forma eficiente nas situacións habituais da vida; por exemplo: cubrir unha solicitude para un posto de traballo, entender un contrato, seguir unhas instrucións escritas, ler un artigo nun diario, interpretar os sinais de tráfico, consultar un dicionario ou entender un folleto cos horarios do autobús. (2) Identificar a/as persoa/s na dita situación utilizando os códigos de cada persoa que figuran ao inicio de área (P-1, P-2, ...).

VII.1.1.A. SÓ PARA PERSOAS QUE NON SABN OU ESTÁN APRENDENDO A LER E ESCRIBIR, OU QUE SABEN PERO NON TEÑEN ESTUDOS (categorías 01 e 02 de A-nivel formativo acadado e 01 de B-estudos en curso)NIVEL DE ALFABETIZACIÓN BÁSICA (LECTO-ESCRITURA)


Asina

Le

Escribe

(1) Identificar a/as persoa/s na dita situación utilizando os códigos de cada persoa que figuran ao inicio de área (P-1, P-2, ...).

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VII. ÁREA FORMATIVO-LABORAL (continuación)VII.1.1.B. SÓ PARA PERSOAS ESCOLARIZADAS DE 16 ANOS DE IDADE OU MENOS (1)MENOR 1

Rendemento escolar

Absentismo escolar

Integración escolar

MENOR 2

Rendemento escolar

Absentismo escolar


MENOR 3

Rendemento escolar

Absentismo escolar


MENOR 4

Rendemento escolar

Absentismo escolar


MENOR 5

Rendemento escolar

Absentismo escolar


(1) O número de identificación dos/Das menores coincidirá co número adxudicado na epígrafe III.4. MENORES NA UNIDADE CONVIVENCIAL.

VII.1.2. OUTRA FORMACIÓN (para o emprego, competencias clave, preformación e outras) (1)

(2) NOME ACCIÓN FORMATIVAHORAS

LECTIVAS ENTIDADE FORMADORA ESTADO

P-

P-

P-

P-

P-

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VII. ÁREA FORMATIVO-LABORAL (continuación)VII.1.2. OUTRA FORMACIÓN (continuación)(1) No caso de persoas estranxeiras en España é imprescindible cubrir toda a información da táboa, especialmente o número de horas lectivas e a entidade formadora. (2) Identificar a/as persoa/s na dita situación utilizando os códigos de cada persoa que figuran ao inicio de área (P-1, P-2, ...).

CERTIFICADO DE PROFESIONALIDADE (2)

P-

P-

P-

P-

P-

VII.1.3. ACCESO, COÑECEMENTO E USO DAS NOVAS TECNOLOXÍAS

ACCESO ÁS NOVAS TECNOLOXÍAS COÑECEMENTO E MANEXO DAS NOVAS TECNOLOXÍAS

INTERNET/CORREO-E OFIMÁTICA A NIVEL USUARIO

P-

P-

P-

P-

P-

P-

P-

P-

VII.1.4. COÑECEMENTO DE IDIOMAS

IDIOMAS LINGUA MATERNA NIVEL ORAL NIVEL

ESCRITO ACREDITACIÓN

Galego

P-1 Castelán



Galego

P-2 Castelán



Galego

P-3 Castelán



Galego

P-4 Castelán



Galego

P-5 Castelán



Galego

P-6 Castelán



Galego

P-7 Castelán



CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VII. ÁREA FORMATIVO-LABORAL (continuación)

Galego

P-8 Castelán



VII.1.4. COÑECEMENTO DE IDIOMAS (continuación)

VII.2. LABORAL-RECURSOS PERSOAIS PARA O EMPREGO

SITUACIÓN EN RELACIÓN Á ACTIVIDADE ECONÓMICA (1) OCUPACIÓN

P-1

P-2

P-3

P-4

P-5

P-6

P-7

P-8

(1) Elixir categoría no primeiro despregable, subcategoría no segundo despregable e, se é o caso, especificar a subcategoría 08.07 no campo aberto.

EXPERIENCIA LABORAL-PROFESIONAL (1)

SECTOR DE ACTIVIDADE (3) TEMPO DE EXPERIENCIA CONDICIÓNS CONTRACTUAIS (4)

P-

P-

P-

P-

P-

P-

(1) Cubrir só para as persoas da unidade de convivencia que teñan experiencia. A idea é reflectir nas seguinte columnas un balance xeral da experiencia profesional da persoa, sen ter que detallar todos e cada un dos postos ocupados/traballos realizados. (2) Identificar a/as persoa/s na dita situación utilizando os códigos de cada persoa que figuran ao inicio de área (P-1, P-2, ...). (3) Sinalar o/s sector/es nos que teña maior experiencia. (4) Indicar a opción predominante na vida laboral da persoa.

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VII. ÁREA FORMATIVO-LABORAL (continuación)VII.2.A. SÓ PARA PERSOAS OCUPADAS

(1) PREVISIÓN PARA MANTER O EMPREGO CONDICIÓNS LABORAIS (2)

P-

P-

P-

P-

P-

P-

(1) Identificar a/as persoa/s na dita situación utilizando os códigos de cada persoa que figuran ao inicio de área (P-1, P-2, ...). (2) Campo aberto para completar a/o profesional en relación ao horario, ao tipo de contrato, horas de traballo, salario, ás condicións de traballo - precario, economía mergullada... – grao de satisfacción –axústase ás súas capacidades, aos seus gustos, aos seus obxectivos–, asume os seus compromisos e responsabilidades laborais...

VII.2.B. SÓ PARA PERSOAS EN SITUACIÓN DE DESEMPREGOCOÑECEMENTO DO MERCADO LABORAL

HABILIDADES PARA A BUSCA DE EMPREGO (2) ACTITUDE E MOTIVACIÓN ANTE A BUSCA DE EMPREGO

P-

P-

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VII. ÁREA FORMATIVO-LABORAL (continuación)VII.2.B. SÓ PARA PERSOAS EN SITUACIÓN DE DESEMPREGO (continuación)

P-

P-

P-

(1) Identificar a/as persoa/s na dita situación utilizando os códigos de cada persoa que figuran ao inicio de área (P-1, P-2, ...). (2) Habilidades para a busca de emprego: toma de decisión, comunicación, planificación...

Observacións: información non recollida sobre a área formativo-laboral (p. ex. datos de interese sobre a evolución da persoa nos aspectos formativos e laborais ata chegar ao momento actual).

VIII. ÁREA DE SAÚDE E SOCIOSANITARIA

VIII.1. DATOS BÁSICOS SANITARIOS

COBERTURA SANITARIA ASISTENCIA SANITARIA DA SEGURIDADE SOCIAL

P-1

P-2

P-3

P-4

P-5

P-6

P-7

P-8

NOME E APELIDOS DAS PERSOAS DA UNIDADE DE CONVIVENCIA (ver manual)


Persoa 2 (P-2)

Persoa 3 (P-3)

Persoa 4 (P-4)

Persoa 5 (P-5)

Persoa 6 (P-6)

Persoa 7 (P-7)

Persoa 8 (P-8)

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VIII. ÁREA DE SAÚDE E SOCIOSANITARIA (continuación)VIII.2. SITUACIÓN DA SAÚDE

AUTOPERCEPCIÓN DO ESTADO SAÚDE (1)

EXISTENCIA DE DISCAPACIDADE/ENFERMIDADE

P-1

P-2

P-3

P-4

P-5

P-6

P-7

P-8

(1) Sinalar como autovalora a persoa o seu propio estado de saúde. (2) Máis dunha das situacións anteriores, sen que exista un dominio dunha sobre outra.

SÓ PARA PERSOAS CON ALGÚN TIPO DE DISCAPACIDADE/ENFERMIDADE (códigos do 2 ao 12 no indicador “Existencia de discapacidade/enfermidade”)

(1) DIAGNÓSTICO MÉDICO PROGNÓSTICO MÉDICO

P-

P-

P-

P-

P-

(1) AFECTACIÓN AO DESENVOLVEMENTO DA VIDA COTIÁ O ESTADO DE SAÚDE DIFICULTA A SÚA ACTIVIDADE LABORAL

P-

P-

P-

P-

P-


CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VIII. ÁREA DE SAÚDE E SOCIOSANITARIA (continuación)VIII.3. ATENCIÓN SANITARIA E TRATAMENTO

(1) NECESIDADE DE ATENCIÓN SANITARIA NECESIDADE DE TRATAMENTO SEGUIMENTO DO TRATAMENTO PRESCRITO

P-

P-

P-

P-

P-


VIII.4. DISCAPACIDADE, DEPENDENCIA, INCAPACIDADE E ADICCIÓNS (1)

P-

RECOÑECEMENTO DE DISCAPACIDADE %

VALORACIÓN DA SITUACIÓN DE DEPENDENCIA

SITUACIÓN DE INCAPACIDADE LABORAL Data

CONDUTAS ADICTIVAS

P-




CONDUTAS ADICTIVAS

P-




CONDUTAS ADICTIVAS

P-




CONDUTAS ADICTIVAS

P-




CONDUTAS ADICTIVAS

SÓ NO CASO DE PRESENTAR CONDUTAS ADICTIVAS QUE LLE XERAN DIFICULTADES (códigos 03 e 04 no indicador de condutas adictivas)


Indicar tipo de adicción (campo de texto aberto)

Recoñece a adicción (2)

Adscrito/a á comunidade terapéutica, unidade de día ou programa de deshabituación (2)

(1) Identificar a/as persoa/s na dita situación utilizando os códigos de cada persoa que figuran ao inicio de área (P-1, P-2, ...). (2) Só en caso afirmativo, marcar no recadro. Do contrario, deixalo baleiro.

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



VIII. ÁREA DE SAÚDE E SOCIOSANITARIA (continuación)VIII.5. VALORACIÓN XERAL DA XESTIÓN DA SAÚDE DENTRO DA UNIDADE DE CONVIVENCIAMarcar a opción que mellor defina a unidade de convivencia:

En xeral, hai unha xestión axeitada da saúde das persoas que integran a unidade convivencial, tramitan de maneira autónoma as citas médicas e revisións periódicas, e acátanse sempre ás prescricións e recomendacións médicas.En xeral, hai unha xestión aceptable da saúde das persoas que integran a unidade convivencial. Acátanse as prescricións e recomendacións médicas, pero non se cumpren de maneira estable e habitual sen o apoio dun axente externo.En xeral, a xestión da saúde das persoas da unidade convivencial é deficiente e inestable. Non acoden ao centro sanitario nin aceptan a responsabilidade de seguir as recomendacións e prescricións médicas. Non obstante, aceptan a toma da medicación e acudir ao médico, por suxestións do axente externo.A xestión da saúde das persoas que integran a unidade convivencial é moi deficiente, con comportamentos que entrañan certo risco para o seu benestar; non acode ao centro sanitario, nin acepta tomar medicación.

Observacións: ver manual.

IX. ÁREA SOCIAL E RELACIONAL

IX.1. APOIO SOCIALREDE DE APOIO SOCIAL

PERSOA/ENTIDADE (indicar nome da entidade ou persoa que presta apoio) RELACIÓN

LUGAR RESID. PERSOA/LOCALIZ. ENTIDADE TIPO DE APOIO

P-1

P-2

P-3

P-4

P-5

P-6

NOME E APELIDOS DAS PERSOAS DA UNIDADE DE CONVIVENCIA


Persoa 2 (P-2)

Persoa 3 (P-3)

Persoa 4 (P-4)

Persoa 5 (P-5)

Persoa 6 (P-6)

Persoa 7 (P-7)

Persoa 8 (P-8)

Nota: téñase en conta que os puntos seguintes só deben cubrirse para as persoas maiores de 18 anos, exceptuando algún casos (ver manual).

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



IX. ÁREA SOCIAL E RELACIONAL (continuación)IX.1. APOIO SOCIAL (continuación)

P-7

P-8

Valoración xeral da rede de apoio social

1. Conta con redes de apoio no seu medio; de relacións e de fortes vínculos afectivos.

2. Persoa con escasas redes de apoio, escasas relacións e vínculos afectivos ou existencia destes fóra do contorno no que reside.

3. Persoa con escasas redes de apoio: apoio limitado ou intermitente ou só en momentos críticos

4. Carece de redes primarias de apoio social e de vínculos afectivos.

Carácter das relacións sociais fóra do núcleo convivencial

1. As relacións fóra do núcleo convivencial son adecuadas para o seu desenvolvemento persoal.

2. Os vínculos persoais non son adecuados e a súa mellora pasa por unha modificación na conduta dalgún dos membros implicados nas relacións.

3. As relacións son inadecuadas e a mellora pasa pola ruptura dos vínculos.

Estabilidade das relacións sociais fóra do núcleo convivencial

1. As relacións existentes son estables e continuadas.

2. Mantéñense vínculos máis ou menos estables, maioritariamente no seu ámbito.

3. As relacións son inestables ou practicamente inexistentes.

Relacións co grupo de iguais. Capacidade e habilidades para relacionarse de ti a ti con persoas que, nun contexto determinado, adquiren o seu mesmo rol (veciñanza, outros pais e nais do colexio, compañeiros/as de clase...)

1. Establecemento sen problemas de relacións con persoas que, en contextos determinados, adoptan o seu mesmo rol.

2. Existencia de problemas puntuais para establecer relacións con persoas que, en contextos determinados, adoptan o seu mesmo rol.

3. A miúdo xorden problemas para establecer relacións con persoas que, en contextos determinados, adoptan o seu mesmo rol e cando logra establecelas, acostuman a ser asimétricas.

4. Non se establecen relacións con persoas que, en contextos determinados, adoptan o seu mesmo rol.

Percepción subxectiva da situación relacional

1. Persoa que se sente querida, acompañada e apoiada.

2. Séntese algo soa, con pouco apoio.

3. Séntese soa, non querida e non acompañada.

P-1 P-2 P-3 P-4 P-5 P-6 P-7 P-8

IX.2. ACEPTACIÓN SOCIAL E CONVIVENCIA COTIÁ COMUNITARIA

Convivencia cotiá comunitaria

1. Aceptación no seu ámbito, sen problemas de rexeitamento.

2. Ten dificultades ocasionadas por situacións de rexeitamento no seu ámbito.

3. Ten problemas ocasionados por situacións de rexeitamento no seu ámbito.

Aceptación social e estigmatización na comunidade

1. Adecuada aceptación social no territorio. Pertence a colectivo ou grupo non estigmatizado.

2. Baixa aceptación social no territorio. Pertence a colectivo ou grupo estigmatizado, aínda que á persoa non se identifica como pertencente a este.

3. Baixa ou nula aceptación social no territorio. Pertence a colectivo ou grupo estigmatizado. Identifícase como pertencente a este.

P-1 P-2 P-3 P-4 P-5 P-6 P-7 P-8

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



IX. ÁREA SOCIAL E RELACIONAL (continuación)IX.3. PARTICIPACIÓN SOCIAL

Información sobre os recursos de participación social

1. Información adecuada e suficiente sobre servizos e recursos de participación social.

2. Información inadecuada ou insuficiente sobre servizos e recursos de participación social.

3. Carece de información sobre servizos e recursos de participación social.

Realiza actividades vinculadas ao desenvolvemento das relacións sociais e vida social en redes formais (asociación de veciñanza, movementos sociais, relixiosos, políticos, sindicais...)

1. Si, realiza actividades sociais de forma habitual en redes formais.

2. Si, esporadicamente realiza este tipo de actividades.

3. Non realiza actividades que desenvolven a súa vida social en redes formais.

Participa en actividades vinculadas ao desenvolvemento das relacións sociais en redes informais (festas, cultos, costumes populares, cuadrillas...)

1. Forma parte de varias redes informais.

2. Forma parte de poucas redes informais.

3. Non forma parte de redes informais, realiza actividades en solitario evitando o contacto e interacción.

Arraigo comunitario

1. Arraigo, existencia de lazos permanentes coa comunidade.

2. Debilidade no arraigo.

3. Desarraigo, falta de lazos permanentes coa comunidade.

P-1 P-2 P-3 P-4 P-5 P-6 P-7 P-8

IX.4. OCIO E TEMPO LIBRE

Dispoñibilidade e aproveitamento do tempo libre

1. Ten tempo libre e aprovéitao.

2. Ten tempo libre pero non o aproveita para realizar actividades de ocio.

3. Non ten tempo libre.

Conveniencia e adecuación ás actividades propias do grupo de iguais

1. Realiza actividades de ocio acordes aos seus gustos, intereses e á etapa vital na que se atopa e en ningún caso entrañan condutas de risco para o seu desenvolvemento persoal e social.

2. Realiza actividades de ocio que non entrañan condutas de risco aínda que non sempre son acordes ás propias do seu grupo de pertenza.

3. Realiza actividades de ocio que a miúdo entrañan condutas de risco e que non son acordes ás propias do seu grupo de pertenza.

4. Non ten tempo libre ou non o aproveita para realizar actividades de ocio.

P-1 P-2 P-3 P-4 P-5 P-6 P-7 P-8

Observacións: ver manual

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



X. VALORACIÓNSX.1. VALORACIÓN TÉCNICA DA SITUACIÓN OU RISCO DE EXCLUSIÓN SOCIAL (artigo 3 da Lei 10/2013 )

Situacións de obrigado cumprimento

Ausencia ou déficit grave de recursos económicos. SI NON

Situación de desemprego. SI NON

Concorrencia doutros factores de exclusión

Está nunha situación de cargas familiares non compartidas. SI NON

Está en proceso de rehabilitación social, como resultado dun programa de deshabituación de substancias adictivas ou de calquera outra adicción que produza efectos persoais e sociais de natureza semellante.

SI NON

Ten a condición de muller vítima de violencia de xénero. SI NON

É unha persoa vítima de violencia doméstica. SI NON

Ten unha discapacidade valorada superior ao 33 %. SI NON

É inmigrante ou emigrante retornado. SI NON

Procede dunha institución de protección ou reeducación de menores. SI NON

Procede de cumprimento de pena nunha institución penitenciaria. SI NON

É unha persoa sen fogar ou habitar nunha infravivenda. SI NON

Pertence a unha minoría étnica. SI NON

Esta en proceso de abandono do exercicio da prostitución ou é vítima de explotación sexual-laboral en redes de prostitución ou de trata de persoas.

SI NON

Ten a condición de persoa transexual ou estar en proceso de reasignación sexual. SI NON

Outro que, ponderado polos servizos sociais comunitarios no contexto persoal, familiar e social da persoa, condicione negativa e gravemente a súa inclusión social e laboral. Especificar (ver manual):

SI NON

X.2. DIAGNÓSTICO DE EMPREGABILIDADE (artigo 25 da Lei 10/2013)Analizados os aspectos recollidos no artigo 25 da Lei 10/2013, de inclusión social de Galicia, relativos á compatibilidade do estado de saúde coa actividade laboral (información que se extrae da epígrafe VIII.2. do informe; variable: “O estado de saúde dificulta a súa actividade laboral”), nivel de alfabetización básica (epígrafes VII.1.1. e VII.1.1.a.); especialización ou destrezas adquiridas por experiencia previa (epígrafe VII.2.; variable: experiencia laboral-profesional) e as capacidades, dispoñibilidade e actitude positiva para a adquisición das habilidades precisas para a participación nas actividades de tipo prelaboral e laboral que se establezan no convenio de inclusión adaptado ao seu caso (epígrafes: VII.1.1., VII.1.2., VII.1.3., VII.1.4., VII.2.b., Área persoal e epígrafe IX.3), CONSIDÉRASE QUE A PERSOA SOLICITANTE REÚNE AS CONDICIÓNS NECESARIAS PARA A SÚA EMPREGABILIDADE (téñase en conta que, no caso de persoas con residencia cualificada de tipo chabolista, debe constatarse a participación efectiva nun proceso de realoxamento).

SI NON

X.3. PROPOSTA DE ADECUACIÓN DA APLICACIÓN DO RECURSO/PRESTACIÓN: VALORACIÓN PROFESIONAL1. DIAGNÓSTICO SOCIAL (síntese da información significativa e valoración profesional: incluíndo antecedentes, análise dinámica, circunstancias sobrevidas que dan lugar á intervención social...).

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



X. VALORACIÓNS (continuación)X.3. PROPOSTA DE ADECUACIÓN DA APLICACIÓN DO RECURSO/PRESTACIÓN: VALORACIÓN PROFESIONAL (continuación)

2. PROGNÓSTICO (síntese de consecuencias, se non se intervén na situación persoal/familiar)

3. PROPOSTA DE INTERVENCIÓN

Acceso a servizos/prestacións Articulación de apoios institucionais e sociais

X.4. PARA PRESTACIÓN RISGAIdoneidade e procedencia da concesión da renda de inclusión social de Galicia para o logro da autonomía e integración da persoa.

SI NON

Considérase procedente o pagamento do complemento de aluguer, dado que o mantemento do contrato de arrendamento da vivenda é necesario para acadar os obxectivos establecidos no proxecto de integración social.

SI NON

Proposta de proxecto de integración social. SI NON

Acordo anexo para a integración socioeducativa dos e das menores. SI NON

Considérase susceptible de participar no tramo de inserción. En caso afirmativo: indicar as posibilidades de inserción laboral da persoa solicitante, así como os recursos adecuados que existen para tal fin no seu contorno:

SI NON

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



X. VALORACIÓNS (continuación)X.5. PARA AXUDA DE INCLUSIÓN SOCIAL, AIS.

Idoneidade e procedencia da concesión da axuda de inclusión social de Galicia SI NON

TIPOLOXÍA DA AXUDA SOLICITADAESPECIFICAR MOTIVO

CONCRETOIMPORTE

SOLICITADO (€)IMPORTE MÁXIMO QUE

SE CONCEDERÁ (€)

Vinculada ao uso da vivenda (pagamento de débedas de alugamento e conceptos similares que impidan o desafiuzamento e a perda de subministracións básicas ou que reforcen o proceso de tránsito a unha vivenda normalizada).

Vinculada á mellora da habitabilidade da vivenda habitual.

Destinada ao equipamento mobiliario básico da vivenda.

Destinada á atención de necesidades primarias de alimentación, vestido e enxoval doméstico.

Destinadas á atención sanitaria e sociosanitaria non cubertas polos sistemas públicos de saúde e de servizos sociais.

Destinadas a gastos causados por actuacións complementarias e de acompañamento vinculadas aos itinerarios de inclusión social e formación.

Destinadas a gastos extraordinarios derivados de procesos de axuste persoal, especialmente nos casos de trastornos relacionados coa drogodependencia.

FONTES DE INFORMACIÓN E METODOLOXÍA UTILIZADA PARA A ELABORACIÓN DESTE INFORME. Indicar as fontes de información e a metodoloxía utilizadas para a elaboración do informe, seleccionando na seguinte táboa o que corresponda

FONTES METODOLOXÍA OBSERVACIÓNS

Persoa solicitante

Xestión telefónica

Entrevista persoal

Outras persoas da unidade de convivencia Xestión telefónica

Entrevista persoal

Outros/as familiares


Entrevista persoal

Vivenda da persoa solicitante Visita no domicilio: observación

Outros/as profesionais dos servizos sociais

Coordinación profesional

Consulta de informes


Entrevistas/reunións

CIM Coordinación co persoal do CIM



Centro de saúde Coordinación co persoal médico



Centro educativo Coordinación co persoal docente (titores/as, orientadores/as..)



Servizo Público de emprego

Consulta de bases


Entrevista/reunións co persoal

Historia social Consulta

Bases de datos do concello Consulta

Oficina virtual tributaria Consulta

Sentenzas xudiciais Consulta

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2



FONTES DE INFORMACIÓN E METODOLOXÍA UTILIZADA PARA A ELABORACIÓN DESTE INFORME (continuación)

Informes médicos Consulta


A información achegada neste informe social serve á finalidade recollida no seu motivo, e que figura na cabeceira deste. A súa elaboración e emisión cumpre os preceptos da Lei orgánica 15/1999, do 13 de decembro, de protección de datos de carácter persoal (BOE nº 298, do 14 de decembro), e o regulamento que a desenvolve, recollido no Real decreto 1720/2007 (BOE nº 17, do 19 de xaneiro de 2008) fundamentalmente no que respecta ao deber de información e consentimento das persoas afectadas. As persoas destinatarias deste informe están obrigadas por lei a manter a necesaria confidencialidade e adoptar as medidas de seguridade oportunas para a súa protección.

SINATURA DO/DA TRABALLADOR/A SOCIAL

Lugar e data

, de de

CV

E-D

OG

: 0ah

mn2

r2-o

4m2-

lka8

-8qi

4-xf

t0uv

6y6q

p2

I. DISPOSICIÓNS XERAIS CONSELLERÍA DE …DOG Núm. 131 Martes, 14 de xullo de 2015 Páx. 29229...

Documents

Transcript of I. DISPOSICIÓNS XERAIS CONSELLERÍA DE …DOG Núm. 131 Martes, 14 de xullo de 2015 Páx. 29229...